Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 2012, 81 229Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 2012, 81 Permanente vorming 229

INLEIDING

Een klassiek intraveneus anesthesieprotocol bij vol-wassen paarden bestond in België tot begin 2011 uiteen goede sedatie gevolgd door inductie met een com-binatie van het spierrelaxans guaiacol glycerine ether(GGE) en het kortwerkend barbituraat thiopental. Hetblijft een eenvoudig protocol dat in het verleden bij tal-loze paarden met succes werd gebruikt voor korte in-grepen in de praktijk, zoals castratie, beperkte wond-correctie, etc. Gezien het irriterend karakter van beideproducten dient de nodige aandacht geschonken teworden aan een correcte intraveneuze toediening; ditom mogelijke trombo- en/of periflebitis te vermijden.Sinds maart 2011 is thiopental voor injectie echter nietmeer beschikbaar op de Belgische markt. Het productinvoeren vanuit het buitenland kan niet, want volgensde huidige wetgeving mag een geneesmiddel enkel uiteen andere lidstaat van de EU ingevoerd worden voorgebruik bij dieren indien het in die andere lidstaat ge-registreerd is voor diergeneeskundig gebruik. Dit is niethet geval voor thiopental. Om deze reden wordt meeren meer overgeschakeld op anesthesieprotocollen diegebaseerd zijn op dissociatieve anesthetica, al dan nietin combinatie met andere producten.

Tijdens dissociatieve anesthesie is er een onder-breking in de transmissie van signalen tussen de delenvan de hersenen die de bewuste en onbewuste functiesverzorgen. Meer specifiek is er een inhibitie van de tha-lamocorticale banen met gelijktijdige stimulatie van hetlimbisch systeem, wat resulteert in katalepsie, amnesieen analgesie (Kästner, 2007). Er is dus geen veralge-meende onderdrukking van alle hersencentra zoals bijde meeste andere algemene anesthetica (Lin, 2007).Ketamine, een typisch voorbeeld van een dissociatiefanestheticum, heeft zelfs een excitatorisch effect op de

corticocerebrale regio’s en verhoogt de activiteit op hetelektro-encefalogram (March en Muir, 2005). Een-voudig gezegd komt het erop neer dat de prikkels van-uit de periferie nog wel aankomen in de subcorticale re-gio’s, maar niet doorgegeven worden aan de (nogactieve) hersencortex, waardoor de patiënt zich niet be-wust is van zijn omgeving. Aangezien er een sterke am-nesie optreedt bij de mens, herinnert het dier zich ach-teraf hoogstwaarschijnlijk ook niet wat er gebeurd is.Omwille van het hallucinogeen effect worden dezeproducten trouwens ook misbruikt als ‘party-drug’(Gaulier et al., 2002).

Het eerst gebruikte dissociatieve anestheticum inde diergeneeskunde was fencyclidine, ook wel bekendals “angel dust” of PCP. Dit product is niet langer be-schikbaar voor klinisch gebruik. Momenteel zijn erslechts twee dissociatieve anesthetica voorhanden in dediergeneeskunde, ketamine en tiletamine, die chemischvrij nauw verwant zijn aan elkaar. In tegenstelling totketamine is tiletamine enkel verkrijgbaar in combina-tie met het benzodiazepine zolazepam, als een gelyo-filiseerd poeder. In dit artikel wordt een overzicht ge-geven van een aantal manieren waarop ketamine entiletamine voor algemene anesthesie van paarden on-der praktijkomstandigheden kunnen gebruikt worden.De protocollen die beschreven worden gebruikt, menhet beste bij paarden ouder dan zes à acht maanden.

PREANESTHETISCH ONDERZOEK

Tijdens een korte anamnese kan er onder andere ge-vraagd worden naar het eventuele verloop van de anes- thesie bij vorige operaties, bekende allergieën, de alge-mene gezondheidstoestand van het paard (ondermeer deaan/afwezigheid van respiratoire aandoeningen, zoalsrecurrent airway obstruction of orthopedische proble-

Dissociatieve anesthesie bij paarden in de praktijk

S. Schauvliege, F. Gasthuys

Vakgroep Heelkunde en Anesthesie van de HuisdierenFaculteit Diergeneeskunde, Universiteit Gent, Salisburylaan 133, 9820 Merelbeke, België

Stijn.Schauvliege@UGent.be

SAMENVATTING

Sinds thiopental van de Belgische markt is verdwenen, worden de dissociatieve anesthetica (ketamine entiletamine) steeds frequenter gebruikt voor de anesthesie van paarden onder praktijkomstandigheden. Nasedatie met een α2-agonist, eventueel gecombineerd met een opioïd, wordt de anesthesie geïnduceerd met eencombinatie van het dissociatief anestheticum en een benzodiazepine. Met ketamine bekomt men eenchirurgische anesthesieduur van 10 à 20 minuten. Tiletamine werkt wat langer maar kan resulteren in eenminder goede recovery. Indien de geplande anesthesieduur langer is (20 à 60 minuten), wordt na inductie vande anesthesie het beste overgegaan op een infuus, bijvoorbeeld met ketamine, een α2-agonist en eenspierrelaxans, de zogenaamde triple drip. Waar mogelijk gebruikt men het beste ook locoregionale anesthesie.Aangezien vele anesthetica niet geregistreerd zijn voor het gebruik bij voedselproducerende paarden, dienteen aangepaste wachttijd ingesteld te worden en moet, naargelang het product, een toedienings- enverschaffingsdocument opgemaakt of het paspoort van het paard aangevuld worden.

230 Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 2012, 81

men). Ook de conditie van het paard kan in acht geno-men worden. Bij een dier dat nog goede sportprestatieslevert, is de kans groot dat de cardiorespiratoire func-tie voldoende is om een algemene anesthesie te on-dergaan. Ook een kort klinisch onderzoek is noodza-kelijk, met vooral aandacht voor de cardiovasculaire enrespiratoire functie. Indien afwijkingen vastgesteldworden, kan uitgebreider onderzoek aangewezen zijn.Hoewel bijvoorbeeld een bijgeruis van het hart vaakweinig klinisch belang heeft (Kriz et al., 2000), isechocardiografie meestal nodig om hieromtrent ze-kerheid te hebben. Tot slot spreekt het voor zich datelectieve chirurgie, zoals een castratie, het beste uit-gesteld wordt indien het paard algemeen ziek blijkt tezijn.

ALGEMENE PRINCIPES

De kans op complicaties of sterfte naar aanleidingvan een algemene anesthesie ligt bij het paard bedui-dend hoger dan bij andere diersoorten (Johnston et al.,2002). Om dit risico niet verder te laten stijgen, is eengoede voorbereiding erg belangrijk; of met de woordenvan Benjamin Franklin: “By failing to prepare, you arepreparing to fail.” Zo kan de anesthesieduur aanzien-lijk beperkt worden door al het nodige materiaal, in-clusief scrub, operatiemateriaal, etc. vóór de inductieklaar te leggen, het operatiegebied indien mogelijkrechtstaand reeds te scheren (eventueel na sedatie),etc. Ook de keuze van de plaats waar de ingreep zal uit-gevoerd worden, is belangrijk. Een zachte, egale, niet-glibberige ondergrond die voldoende stevigheid biedtbij het rechtstaan, in een stofvrije omgeving en ver ver-wijderd van grachten, omheiningen en andere obstakelsis ideaal.

Aan de eigenaar wordt het beste gevraagd niet al-leen kracht- maar ook ruwvoer weg te nemen gedu-rende 12 uur vóór de anesthesie. Water mag vrij ter be-schikking zijn. Er werd immers bij pony’s aangetoonddat vasten de functionele residuele capaciteit van delong significant verhoogt (McDonell en Hall, 1974).Excitatie, bijvoorbeeld door andere paarden te voede-ren of in de weide te laten terwijl het dier in kwestie opstal uitgevast wordt en zicht heeft op de andere paar-den, is uit den boze.

Het is ten stelligste aan te raden bij elke algemeneanesthesie een intraveneuze katheter te plaatsen. Ditlaat niet alleen toe om de anesthetica voor inductie enonderhoud op een veiliger manier toe te dienen, maarbiedt ook de mogelijkheid om indien nodig infuus ofnoodmedicatie te geven. Een katheter met een watgrotere diameter kan het makkelijkst geplaatst wordenna sedatie en/of met gebruik van een kleine hoeveel-heid lokaal anestheticum (bijvoorbeeld 0,5-1 mL pro-caïne 4% subcutaan).

Naast de keuze van de ondergrond is het belang-rijk voldoende aandacht te besteden aan de positie vanhet paard. Indien mogelijk is zijlig steeds te verkiezenboven ruglig, dit met het oog op een betere longfunc-tie. Drukpunten moeten vermeden worden, onder an-dere door het onderliggende voorbeen vóór het bo-

venliggende te leggen in zijlig (minder druk op deschouder en n. radialis) en te zorgen dat het paard sym-metrisch ligt in ruglig. Het halster wordt het beste ver-wijderd om facialisparalyse door de druk vanwege demetalen ringen van het halster te vermijden. Aangezienbeweging van het paard tijdens de chirurgische stimu-latie niet steeds vermeden kan worden (zeker onderpraktijkomstandigheden en met intraveneuze anesthe-tica), is het degelijk fixeren van de ledematen nodig.

Alhoewel doorgaans weinig tot geen apparatuur terbeschikking is bij ingrepen ‘te velde’, blijft monitoringtijdens de anesthesie zeer belangrijk. Eenvoudige ap-paraten, zoals een pulse-oximeter kunnen nuttig zijn,maar met de zintuigen alleen kan al erg veel informa-tie verzameld worden. Zo helpen de zintuigen zowel bijhet beoordelen van de cardiorespiratoire functie als bijhet inschatten van de diepte van de anesthesie, onderandere door het regelmatig evalueren van de frequen-tie en het ritme van de pols en ademhaling, het typeademhaling, de polssterkte, de kleur van de mucosae, decapillaire vullingstijd, de positie van het oog, de hoe-veelheid traanproductie, de ooglid- en corneareflex,de graad van spierrelaxatie, etc. Bij het palperen van depols (bijvoorbeeld ter hoogte van. a. facialis) is het han-dig te weten dat de tonus van de arterie een idee geeftover de diastolische druk en dus bijvoorbeeld laag is bijvasodilatatie of hypovolemie. De amplitude van depolsslag zelf geeft eerder een idee over het verschil tus-sen de systolische en diastolische druk, wat op zijnbeurt vooral bepaald wordt door het slagvolume vanhet hart. Daarom is de sterkte van de polsslag somsmisleidend. Bij een paard dat hypovolemisch is doorerg bloedverlies voelt de arterie op zich vaak slap aan,maar omdat het hart probeert te compenseren doorstevige contracties, voelt men vaak toch een krachtigepolsslag die echter snel terug verdwijnt (boundingpulse). Ideaal is een goed gevulde, stevig aanvoelendearterie met een krachtige polsslag die wat langer aan-houdt.

Om de benodigde hoeveelheid anesthetica (enanesthesiediepte) te verminderen, wordt waar moge-lijk het beste gebruik gemaakt van locoregionale an-esthesie: intratesticulaire anesthesie bij castraties, ge-leidingsanesthesie bij chirurgie aan de distaleledematen of het hoofd, lokale infiltratie, etc. Het isook steeds aan te raden een noodkist te voorzien vooreventuele complicaties. Nuttig zijn onder andere eentracheotube, materiaal voor noodtracheotomie, anti-dotering voor toegediende producten (bijvoorbeeldatipamezole, naloxone, flumazenil), atropine, adre-naline, doxapram, infusievloeistof (crystalloïden en/ofcolloïden) en toebehoren (katheter, infusieset), etc.

ANESTHESIEPROTOCOLLEN

Sedatie

Vooraleer de anesthesie geïnduceerd wordt, is eengoede sedatie vereist. De voornaamste producten dietegenwoordig bij paarden gebruikt worden voor seda-tie, zijn acepromazine (ACP, een fenothiazine) en de

Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 2012, 81 231

α2-agonisten. Acepromazine heeft verschillende na-delen die het product misschien minder geschikt ma-ken als enig sedativum bij chirurgische ingrepen (wei-nig betrouwbare sedatie, weinig tot geen analgesie,vasodilatatie met kans op hypotensie, daling van de he-matocriet, kans op penisprolaps en -paralyse, etc.)(Muir, 2009). Bij hypovolemische dieren en jonge veu-lens wordt het gebruik van ACP trouwens sowieso hetbeste vermeden. Toch zijn er een aantal voordelen ver-bonden aan het gebruik van een lage intramusculairedosis (bijvoorbeeld 0,02 mg/kg) 30 minuten vóór eenalgemene anesthesie. Acepromazine verlaagt de beno-digde dosis van andere sedativa en anesthetica (Do-herty et al., 1997), het vermindert de kans op catecho-laminegeïnduceerde aritmieën (Muir et al., 1975), hetkan omwille van zijn langdurig sedatief effect (Muir,2009) bijdragen tot een rustigere recovery en het ver-betert de oxygenatie en hemodynamica tijdens disso-ciatieve anesthesie bij paarden (Marntell et al., 2005).Om deze redenen is het nuttig 30 minuten voor de ei-genlijke sedatie een lage dosis (bijvoorbeeld 0,02mg/kg) acepromazine IM toe te dienen. Enige voor-zichtigheid is geboden bij (dek)hengsten. Gezien hetpenisprolaberend effect moet beschadiging van de pe-nis (bijvoorbeeld door slingerbeweging tijdens hetstappen), evenals het optreden van een erectie (bij-voorbeeld door nabijheid van merries) vermeden wor-den. Toch wordt tegenwoordig het gebruik van acep-romazine bij hengsten en ruinen niet vaak meerafgeraden, aangezien de incidentie van ernstige pro-blemen die leiden tot penisamputatie, lager zou zijn dan1 op 10 000 (Muir, 2009). Bovendien treedt er met eendergelijke lage dosis doorgaans weinig tot geen prolapsop.

De eigenlijke sedatie gebeurt het beste met een α2-agonist (bijvoorbeeld romifidine 80-120 µg/kg, deto-midine 10-20 µg/kg of xylazine 0,8-1,0 mg/kg IV).Hoewel er discrete verschillen zijn, onder andere inwerkingsduur en cardiovasculaire effecten, berust dekeuze tussen de verschillende α2-agonisten voorna-melijk op de individuele voorkeur van de dierenarts.Eventueel kan men naast de α2-agonist een narcotischanalgeticum (bijvoorbeeld butorfanol 10-20 µg/kg ofmorfine 0,1-0,2 mg/kg IV) toedienen. Doorgaans is hethierbij niet nodig de dosis van de α2-agonist aan te pas-sen. Dergelijke neuroleptanalgesie (sedativum/tran-quillizer en opioïd) verbetert de kwaliteit van de seda-tie en geeft bijkomende analgesie en is dus erg nuttigbij nerveuze paarden, rechtstaande ingrepen en pijn-lijke operaties onder algemene anesthesie. Butorfanolis een vrij kortwerkende kappa-agonist, die duidelijkhet sedatief effect van de α2-agonisten versterkt, maarslechts een beperkt en kortdurend analgetisch effectheeft (Taylor en Clarke, 2007). Morfine versterkt even-eens het sedatief effect van α2-agonisten, maar heeft alsµ-agonist in theorie vooral een krachtiger analgetischeffect, dat ook langer aanhoudt (3-4 uur) (Taylor enClarke, 2007). Voor een korte ingreep waarbij eengoede sedatie vereist is, lijkt butorfanol daarom hetmeest aangewezen, terwijl morfine kan gebruikt wor-den voor langere en pijnlijke procedures.

Korte algemene anesthesie (maximaal 30 minuten)

Indien de geplande operatieduur vrij kort is (10 à 20minuten), kan inductie van de anesthesie met een com-binatie van een dissociatief anestheticum en een ben-zodiazepine volstaan. Ketamine wordt doorgaans ge-combineerd met midazolam (wateroplosbaar) ofdiazepam (propyleenglycoloplossing). Tiletamine isenkel verkrijgbaar in combinatie met zolazepam, alsgelyofiliseerd poeder. Verschillende dosissen zijn reedsbeschreven in de literatuur maar doorgaans wordt ke-tamine toegediend aan 2,2 mg/kg IV, in combinatie met0,06 mg/kg midazolam of diazepam IV. Het is aan teraden diazepam en ketamine niet in één spuit te men-gen maar meteen na elkaar te geven. Bepaalde bijslui-ters van ketamine vermelden trouwens expliciet datmengen van beide producten tegenaangewezen is. Decombinatie midazolam-ketamine kan wel veilig ge-mengd worden, aangezien midazolam wateroplosbaaris bij de pH van commerciële ketamineoplossingen. Ty-pisch wordt met deze combinatie een chirurgische an-esthesiediepte bereikt gedurende 10 à 20 minuten. In-dien nodig kan de anesthesieduur verlengd wordendoor een kwart (tot de helft) van de inductiedosis ke-tamine toe te dienen. Dit geeft telkens een bijkomendeanesthesieduur van 5 à 10 minuten. Gezien het korterdurend sedatief effect van xylazine is het aangewezenbij de eerste of tweede extra dosis ketamine eveneenseen extra dosis xylazine toe te dienen (kwart (tot helft)van originele sedatiedosis) indien het paard vooraf ge-sedeerd werd met xylazine. Wanneer met detomidineof romifidine wordt gewerkt, is dit niet noodzakelijk.Gezien het hallucinogeen effect van ketamine (Gaulieret al., 2002) is het niet aan te raden de anesthesie lan-ger dan 30 minuten op deze manier te onderhouden ofeen totale extra dosis ketamine van meer dan 1 à 1,5mg/kg te geven. Indien dit om een of andere reden nietvermeden kan worden, wordt het paard het beste bij-komend gesedeerd om de kans op een slechte recoveryte verkleinen; dit bijvoorbeeld met een kwart van deoriginele sedatiedosis van de α2-agonist.

De combinatie tiletamine-zolazepam is in Belgiëgeregistreerd voor het gebruik bij honden en katten enis beschikbaar als droog poeder met 250 mg zolazepamen 250 mg tiletamine per flesje. Bij paarden wordt eengezamenlijke dosis van 1 tot 1,5 mg/kg (i.e. 0,5 tot 0,75mg/kg van elk van de producten) intraveneus toege-diend bij het gesedeerde paard, wat resulteert in een ietslangere anesthesieduur (25 à 35 minuten) (Hubbell etal., 1989). De recovery is mogelijk van minder goedekwaliteit (Hubbell 2007) vergeleken met ketamine-diazepam of ketamine-midazolam. Door Marntell et al.(2006) werd trouwens in een blinde studie aangetoonddat de kwaliteit van de anesthesie en analgesie met ti-letamine en zolazepam beter is na premedicatie metacepromazine 0,035 mg/kg IM, na 30 à 45 minuten ge-volgd door een combinatie van romifidine 100 µg/kgen butorfanol 25 µg/kg IV, dan na premedicatie met ro-mifidine alleen. De kwaliteit van de inductie en reco-very werd in deze studie niet beïnvloed.

232 Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 2012, 81

TRIPLE DRIP (20-60 minuten)

Indien de geplande anesthesieduur langer is daneen twintigtal minuten, wordt de anesthesie, na de ini-tiële inductie met ketamine en midazolam of diazepamzoals hoger beschreven, het beste meteen onderhoudenmet een combinatie van producten die als infuus toe-gediend worden. Vergeleken met het herhaaldelijk toe-dienen van boli zorgt een infuus voor een meer con-stante plasmaconcentratie en diepte van de anesthesie.Men vermindert eveneens de kans op tijdelijk (te) hogeplasmaconcentraties, die eventueel toxische nevenef-fecten zouden kunnen veroorzaken. Zeer vaak wordthiervoor een combinatie van drie producten gebruikt,de zogenaamde triple drips. Typisch bestaan deze uiteen combinatie van een α2-agonist en ketamine meteen spierrelaxans, zijnde guaiacol glycerine ether(GGE) of een benzodiazepine. Talloze dergelijke com-binaties werden reeds beschreven. Een beperkt aantalvoorbeelden wordt weergegeven in Tabel 1 en 2. Door-gaans wordt aangeraden de anesthesieduur met dezecombinaties te beperken tot 45 à 60 minuten.

Praktische voorbeeldenKetamine, GGE en een α2-agonist

Preparatie triple drip: 250 mL GGE 10% + 250 mLNaCl 0,9% + 20 mL ketamine 10% + 2,5 mL romifi-dine 1%Alternatief: 500 mL GGE 10% + 10 mL ketamine10% + 2,5 mL romifidine 1% (Deze hoeveelheden zijn voor een paard van 500 kggoed voor een anesthesie van +/- 1 uur)

Indien het paard gesedeerd wordt met xylazine ofdetomidine, kan men het beste in plaats van romifidinein de voorgaande formules, respectievelijk 25 mL xy-lazine 2% of 0,5 mL detomidine 1% gebruiken. De ge-middelde toedieningssnelheid van deze triple drip is 1mL/kg/h (voor een paard van 500 kg is dit ± driedruppels/seconde (indien twintig druppels in de infu-sieset overeenkomen met 1 mL), volgens de formule‘aantal druppels/sec = [1 mL/kg/h * lichaamsgewicht *20 druppels/mL] / [3600 sec/h]’). De snelheid (in drup-pels/sec) waaraan de triple drip toegediend wordt, hangtuiteraard sterk af van het lichaamsgewicht, maar ver-schilt ook naargelang het individueel paard, deaard/pijnlijkheid van de ingreep, de voorafgaande graadvan sedatie, eventuele excitatie, etc. Met het oog op eenbetere recovery gebruikt men het beste de laagste dosis dieresulteert in een voldoende diepe anesthesie. Richtlijnenvoor het inschatten van de diepte van de anesthesie wor-den schematisch weergegeven in Figuur 1. Aangezien ke-tamine weinig invloed heeft op de reflexen die via dekopzenuwen verlopen, is er bij een normale diepte vande anesthesie niet alleen een positieve ooglidreflex,maar knipperen de paarden meestal spontaan met deoogleden en er is ook een variabele graad van nystag-mus. Er is voldoende traanproductie en de ademhalingis doorgaans regelmatig en eerder traag. Bij een op-pervlakkiger wordende anesthesie is de ademhalingvaak wat sneller en onregelmatiger, met af en toe eenzeer diepe adembeweging. Soms is er ook een hoorbaarkreunen en slikt het paard spontaan. Het actief bewe-gen van het oor duidt op een erg oppervlakkige dieptevan de anesthesie en wordt meestal snel gevolgd doorhet bewegen van de ledematen of het hoofd en de hals.

Tabel 2. Triple/double drips op basis van een benzodiazepine.

Climazolam Midazolam Ketamine Medetomidine Referentiemg/kg/h µg/kg/h mg/kg/h µg/kg/h

80 4 10 Yamashita et al. 20070,4 6 Bettschart-Wolfensberger et al. 1996

Tabel 1. Triple drips op basis van guaiacol glycerine ether (GGE).

GGE Ketamine Xylazine Romifidine Detomidine Referentiemg/kg/h mg/kg/h mg/kg/h µg/kg/h µg/kg/h

137,5 2,75 1,375 Greene et al. 19860-60 min 120 4,8 1,2 Lin et al. 1994 Na 1e 60 min 120 2,4 0,6

110 2,2 1,1 Young et al. 199375 1,5 0,75 Muir et al. 2000100 2 1 Taylor en Clarke 2007

0-30 min 100 6,6 82,5 McMurphy et al. 2002Na 1e 30 min 50 6,6 82,5

80 3,2 32 Taylor et al. 1998100 2 20 van Dijk 1994100 2 20 Taylor en Clarke 2007

0-60 min 160 3,2 32 Taylor et al. 1995(60-90 min) 130 2,6 26 ((90-120 min )) 100 2 20

Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 2012, 81 233

Indien de anesthesiediepte onvoldoende is, kan men hetinfuus sneller toedienen of een bolus ketamine (bij-voorbeeld 0,5 mg/kg IV) geven. Het correct aanpassenvan de infusiesnelheid naargelang de diepte van deanesthesie is niet eenvoudig, maar ervaring maakt ze-ker een groot verschil. Zuurstof toedienen tijdens deanesthesie is zeker zinvol maar in de praktijk vaakniet mogelijk. Omdat het niet gemakkelijk is om tijdenshet uitvoeren van een operatie ook de diepte van de an-esthesie na te gaan en de patiënt te monitoren, is hetnuttig als een tweede persoon deze laatste taken voorzijn rekening kan nemen. Dit hoeft niet meteen een die-renarts te zijn. Mits begeleiding door de dierenarts kanook een student diergeneeskunde, of na enige opleidingzelfs een leek, een grote hulp betekenen.

Ketamine, midazolam en een α2-agonist

Preparatie triple drip: 500 mL NaCl 0,9% + 2,2 mg/kgketamine + 0,06 mg/kg midazolam + 80 µg/kg romi-fidine

(Deze hoeveelheid is (ongeacht het lichaamsgewicht)goed voor een anesthesie van +/- 30 à 40 minuten)

Indien het paard gesedeerd wordt met xylazine ofdetomidine kan men het beste in plaats van romifi-dine, respectievelijk 0,8 mg/kg xylazine of 10 µg/kgdetomidine gebruiken in de voorgaande formule. Degemiddelde toedieningssnelheid van deze triple dripis 750 à 1000 mL/h (ongeacht het lichaamsgewichtis dit ± vier à zes druppels/seconde met de meesteinfusiesets (indien twintig druppels in de infusiesetovereenkomen met 1 mL)). Aangezien de dosis van deanesthetica in het zakje fysiologische zoutoplossingafhankelijk is van het gewicht, is de uiteindelijke toe-dieningssnelheid (in druppels/sec) dus niet afhanke-lijk van het lichaamsgewicht. Dit is in tegenstellingmet de beschreven triple drip met GGE. Alle andererichtlijnen, inclusief hoe de diepte van de anesthesiekan ingeschat worden, zijn echter gelijk voor beidetriple drips.

Figuur 1. Richtlijnen voor het inschatten van de diepte van een triple drip-anesthesie. Er is een zekere graad van over-lapping tussen de verschillende fasen, afhankelijk van de gewenste anesthesiediepte/invasiviteit van de ingreep.

234 Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 2012, 81

Recovery na triple drip

Bij nerveuze paarden of lange ingrepen kan even-tueel lichte sedatie (bijvoorbeeld een kwart van de se-datiedosis) gegeven worden om excitatie en te snelrechtstaan te vermijden tijdens de recovery. Doorgaansis dit niet nodig na de triple drip met midazolam, we-gens de vrij hoge dosis α2-agonist in het mengsel. Bijde recovery kan het paard, indien gewenst en met denodige voorzichtigheid, geholpen worden door steun tebieden aan de staart (vooral tractie naarachter toe helpt)en eventueel ook aan het hoofd. Eens het paard rechtstaat, wordt aangeraden de paarden gedurende de eer-ste 3 à 4 uur geen voedsel aan te bieden; dit wegenskans op aspiratie van voedsel (met asfyxie/pneumonie)of slokdarmobstructie door problemen bij het slikkenen/of onvoldoende kauwen van het voedsel.

*ADMINISTRATIE VOEDSELPRODUCERENDEPAARDEN

Verschillende sedativa, anesthetica en spierre-laxantia die hierboven vermeld zijn, zijn niet geregi-streerd voor het gebruik bij voedselproducerende paar-den. Aangezien er echter geen alternatieven gere-gistreerd zijn waarmee op een veilige manier alge-mene anesthesie van paarden kan uitgevoerd worden,kan men zich beroepen op het cascadesysteem (K.B.14-12-06 Art. 231) en de zogenaamde lijst van essen-tiële substanties of ‘positieve lijst’ (EC 1950/2006).Een probleem hierbij is dat bijvoorbeeld het cascade-systeem enkel mag toegepast worden om ‘onnodig lij-den’ van het dier te voorkomen, dus blijft het steeds devraag of de ingreep noodzakelijk is om onnodig lijdenvan het dier te voorkomen. In ieder geval mag het cas-cadesysteem bij voedselproducerende paarden enkel

Figuur 2. Schematisch overzicht van de wachttijd en administratie bij het gebruik van medicatie bij paarden. (VP = voed-selproducerend, T&V = Toedienings- en verschaffingsdocument)

* Deze tekst is enkel richtinggevend. Het is aan te raden de betreffende wetgeving te raadplegen. De auteurs kunnen op basis van deze tekst in geen geval verantwoordelijk ge-

steld worden voor bijvoorbeeld ongeoorloofd gebruik van medicatie of fouten bij het bepalen van een correcte wachttijd of het bijhouden van de administratie.

Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 2012, 81 235

toegepast worden voor medicatie die opgenomen is inbijlage 1 van Verordening EU 37/2010. Dit is een lijstmet medicatie (inclusief homeopathische middelen)die toegestaan is bij voedselproducerende dieren. Dezeis te vinden op volgende URL: http://eur-lex.eu-ropa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2010:015:0001:0072:NL:PDF. Zo is ketamine wel opgenomenin deze lijst maar tiletamine en zolazepam niet. Dezelaatste twee producten kunnen dus in geen geval ge-bruikt worden bij voedselproducerende dieren. Wan-neer men het cascadesysteem toepast voor een productdat niet voor gebruik bij de betreffende (voedselpro-ducerende) diersoort geregistreerd is, is de dierenartsverantwoordelijk voor het bepalen van de wachttijd.Deze bedraagt minimaal zeven dagen voor melk en 28dagen voor vlees. Voor homeopathische middelen is dewachttijd in principe nul dagen, maar het actief be-standdeel moet vermeld zijn in bijlage 1 van boven-vermelde verordening. Het gebruik van het cascade-systeem moet door de dierenarts eveneens in eenregister bijgehouden worden, dat gedurende vijf jaarbewaard wordt en de volgende gegevens bevat: datum,gegevens eigenaar, aantal behandelde dieren, diagnose,voorgeschreven geneesmiddelen, toegediende doses,duur van de behandeling en wachttijd. In principe kandit onder de vorm van een toedienings- en verschaf-fingsdocument (T&V) bijgehouden worden. Praktischgezien betekent dit bijvoorbeeld dat bij het gebruik vanketamine een minimum wachttijd van 7 dagen voormelk en 28 dagen voor vlees moet aangehouden wor-den en dat het gebruik van ketamine gedocumenteerddient te worden in een register/T&V document.

Wanneer het cascadesysteem niet volstaat om hetdier succesvol te behandelen, onnodig lijden te voor-komen of de veiligheid van de persoon die het paardbehandelt, te verzekeren, kan een product uit de ‘posi-tieve lijst’ gebruikt worden (cf. EC 1950/2006), waaroponder andere acepromazine, morfine, midazolam endiazepam voorkomen. In dit geval bedraagt de wacht-tijd zes maanden en moet het gebruik van dit productvermeld worden in het paspoort van het paard. De‘positieve lijst’ kan gevonden worden ophttp://www.fve.org/veterinary/pdf/medicines/regula-tion_1950_2006_ec.pdf.

Een schematisch overzicht van hoe men beslist aldan niet een T&V-document op te stellen, medicatie inhet paspoort te schrijven of een correcte wachttijd tebepalen, wordt weergegeven in Figuur 2.

BESLUIT

Mits de nodige voorbereiding en aandacht voor mo-nitoring kunnen dissociatieve anesthetica op een vrij vei-lige manier gebruikt worden voor de anesthesie vanpaarden in de praktijk. Bij langer durende ingrepenwordt het beste een combinatie van producten (ondermeer triple drip) als infuus toegediend. Bij voedsel-producerende paarden moeten verschillende van de be-schreven producten in het paspoort van het paard of eenT&V-document geschreven worden en moet een wacht-tijd voor zowel vlees als melk gerespecteerd worden.

REFERENTIES

Bettschart-Wolfensberger R., Taylor P.M., Sear J.W., Bloom-field M.R., Rentsch K., Dawling S. (1996). Physiologic ef-fects of anesthesia induced and maintained by intravenousadministration of a climazolam-ketamine combination inponies premedicated with acepromazine and xylazine.American Journal of Veterinary Research 57, 1472-1477

Doherty T.J., Geiser D.R., Rohrbach B.W. (1997). Effect ofacepromazine and butorphanol on halothane minimumalveolar concentration in ponies. Equine Veterinary Jour-nal 29, 374-376

Gaulier J.M., Canal M., Pradeille J.L., Marguet P., LachâtreG. (2002). New drugs at ‘rave parties’: ketamine and pro-lintane. Acta Clinica Belgica Suppl, 41-46

Greene S.A., Thurmon J.C., Tranquilli W.J., Benson G.J.(1986). Cardiopulmonary effects of continuous intrave-nous infusion of guaifenesin, ketamine and xylazine in po-nies. American Journal of Veterinary Research 47, 2364-2367

Hubbell J.A., Bednarski R.M., Muir W.W. (1989). Xylazineand tiletamine-zolazepam anesthesia in horses. AmericanJournal of Veterinary Research 50, 737-742

Hubbell J.A.E. (2007). Horses. In: Tranquilli W.J., ThurmonJ.C., Grimm K.A. (editors). Lumb & Jones’ VeterinaryAnaesthesia and Analgesia. 4de ed., Blackwell PublishingLtd, Oxford, UK, p. 723-724

Johnston G.M., Eastment J.K., Wood J.L.N., Taylor P.M.(2002). The confidential enquiry into perioperative equinefatalities (CEPEF): mortality results of Phases 1 and 2. Ve-terinary Anaesthesia and Analgesia 29, 159-170

Kästner S. (2007). Intravenous anaesthetics. In: Seymour C.,Duke-Novakovski T. (editors). BSAVA Manual of Canineand Feline Anaesthesia and Analgesia. 2de ed., BritishSmall Animal Veterinary Association, Gloucester, UK, p.140-142

Kriz N.G., Hodgson D.R., Rose R.J. (2000). Prevalenceand clinical importance of heart murmurs in racehorses.Journal of the American Veterinary Medical Association216, 1441-1445

Lin H.C. (2007). Dissociative anesthetics. In: TranquilliW.J., Thurmon J.C., Grimm K.A. (editors). Lumb & Jones’Veterinary Anaesthesia and Analgesia. 4de ed., BlackwellPublishing Ltd, Oxford, UK, p. 301-353

Lin H.C., Wallace S.S., Robbins R.L., Harrison I.W., Thur-mon J.C. (1994). A case report on the use of guaifenesin-ketamine-xylazine anesthesia for equine dystocia. TheCornell Veterinarian 84, 61-66

March P.A., Muir W.W. (2005). Bispectral analysis of theelectroencephalogram: a review of its development anduse in anesthesia. Veterinary Anaesthesia and Analgesia32, 241-255

Marntell S., Nyman G., Funkquist P. (2006). Dissociativeanaesthesia during field and hospital conditions for ca-stration of colts. Acta Veterinaria Scandinavica 47, 1-11

Marntell S., Nyman G., Funkquist P., Hedenstierna G.(2005). Effects of acepromazine on pulmonary gas ex-change and circulation during sedation and dissociativeanaesthesia in horses. Veterinary Anaesthesia and Anal-gesia 32, 83-93

McDonell W.N., Hall L.W. (1974). Functional residual ca-pacity in conscious and anaesthetized horses. British Jour-nal of Anaesthesia 46, 802-803

McMurphy R.M., Young L.E., Marlin D.J., Walsh K. (2002).Comparison of the cardiopulmonary effects of anesthesiamaintained by continuous infusion of romifidine, guaife-

236 Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 2012, 81

nesin, and ketamine with anesthesia maintained by inha-lation of halothane in horses. American Journal of Vete-rinary Research 63, 1655-1661

Muir W.W. (2007). Anxiolytics, nonopioid sedative-analge-sics, and opioid analgesics. In: Muir W.W., Hubbell J.A.E.(editors). Equine Anesthesia, Monitoring and EmergencyTherapy. 2de ed., Saunders Elsevier, Missouri, USA, p.186-190

Muir W.W. 3rd, Lerche P., Robertson J.T., Hubbell J.A., Be-ard W., Miller T., Badgley B., Bothwell V. (2000). Com-parison of four drug combinations for total intravenousanaesthesia of horses undergoing surgical removal of anabdominal testis. Journal of the American Veterinary Me-dical Association 217, 869-873

Muir W.W., Werner L.L., Hamlin R.L. (1975). Effects of xy-lazine and acetylpromazine upon induced ventricular fi-brillation in dogs anesthetized with thiamylal and halo-thane. American Journal of Veterinary Research 36,1299-1303

Taylor P.M., Clarke K.W. (2007). Handbook of Equine Ana-esthesia. 2de ed., Saunders Elsevier, Philadelphia, USA,p. 43 en 107-109

Taylor P.M., Kirby J.J., Shrimpton D.J., Johnson C.B.(1998). Cardiovascular effects of surgical castration duringanaesthesia maintained with halothane or infusion of de-tomidine, ketamine and guaifenesin in ponies. Equine Ve-terinary Journal 30, 304-309

Taylor P.M., Luna S.P., Sear J.W., Wheeler M.J. (1995).Total intravenous anaesthesia in ponies using detomidine,ketamine and guaiphenesin: pharmacokinetics, cardio-pulmonary and endocrine effects. Research in VeterinaryScience 59, 17-23

Van Dijk P. (1994). Intravenous anaesthesia in horses byguaiphenesin-ketamine-detomidine infusion: some effects.Veterinary Quarterly 16 Suppl 2, S122-S124

Yamashita K., Wijayathilaka T.P., Kushiro T., Umar M.A.,Taguchi K., Muir W.W. (2007). Anesthetic and cardio-pulmonary effects of total intravenous anesthesia using amidazolam, ketamine and medetomidine drug combina-tion in horses. Journal of Veterinary Medical Science 69,7-13

Young L.E., Bartram D.H., Diamond M.J., Gregg A.S., Jo-nes R.S. (1993). Clinical evaluation of an infusion of xy-lazine, guaifenesin and ketamine for maintenance of ana-esthesia in horses. Equine Veterinary Journal 25, 115-119

ELANDKLAUWEN ALS GENEESMIDDEL

Elandklauwpoeder was een van de vele ‘geneesmiddelen’ die hun oorsprong vinden in het geloof dat ge-nezing kan verwacht worden van onschuldige zaken die gelijkenis vertonen met wat zich bij een zieke af-speelt, of met wat erbij te zien is. In de westerse geneeskunst werd dit volksgeloof door Paracelcus in de 16de

eeuw in een geleerde formule gegoten: het welbekende ‘similia similibus curentur’. Bij de traditionele oos-terse geneeswijzen zijn er evengoed talloze voorbeelden van te vinden. Denk aan neushoornpoeder…

Het specifieke geval van de eland was niet, zoals meestal het geval is, gebaseerd op morfologische gelij-kenissen (zoals walnoten tegen hersenaandoeningen), maar op locomotorische associaties. Men meende datde eland dikwijls aan spasmen lijdt en dat hij zich daarvan geneest door zijn klauw in het oor te steken. Ditlaat zich verklaren door de hoogst zonderlinge wijze waarop het dier zich door de zompige moerasgrondvoortbeweegt. Hij buigt de achterpoten zodanig dat de hele achtervoet uitgestrekt op de grond steunt, schuifthet lichaam naar voor door met de voorhoeven te trekken en tegelijkertijd met de sterke achterpoten te duwen.Zo ‘glijdt’ hij nogal spastisch verder over de veenvlakte.

Dit bracht de geneeskundigen ertoe de elandklauw als voorbehoed- en geneesmiddel tegen epilepsie enstuipen te aanzien. Men maakte er amuletten van en nam tot poeder gemalen klauwen peroraal in als pulvisantispasmodicus. En alsof dat nog niet erg genoeg was: in de 17de eeuw werden bedriegers betrapt die run-derklauwen als elandklauwen aan de goegemeente sleten.

Luc Devriese

Uit het verleden