Dirençli Gram Negatif Bakteri İnfeksiyonlarında ... · Polimiksin dirençli, karbapenem...

Doç.Dr. Onur KAYA

Süleyman Demirel Üniversitesi

Tıp Fakültesi

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

Dirençli Gram-negatif Bakteri İnfeksiyonlarında

Antibiyotik Tedavisi

Gr

Duyarlı

Gram-negatif patojenler

Dirençli E.coli

TEM

SHV Serin β-laktamazlar

Dirençli E.coli, P.aeruginosa,

Klebsiella spp.

AcrAB

blaSHV

blaTEM

AmpC tipi β-laktamazlar Dirençli E.coli, P.aeruginosa,

Klebsiella spp., Enterobacter spp.

Acinetobacter baumannii

CTX-M 15

VIM

IMP

NDM-1

Porin defektleri

Gram-negatif Bakterilerde Direnç

ESKAPE

Enterococcus faecium

Staphylococcus aureus

Klebsiella pneumoniae

Acinetobacter baumannii

Pseudomonas aeruginosa

Enterobacter spp.

Rice LB. J Infect Dis 2008; 197(8):1079-81.

3. derecede öncelikli: Orta

Yeni antibiyotik(ler) gerekli

2. derecede öncelikli :Yüksek


1. derecede öncelikli: Kritik


MDR

XDR

PDR

Magiorakos et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18:268-81.

≥3 antibiyotik grubunda en az 1 ilaca direnç

≤2 hariç, tüm gruplarda en az 1 ilaca direnç

Tüm antibiyotik gruplarında direnç

Sorun Nedir?

Tedavi seçenekleri ?

Maliyet

Mortalite-morbidite

Çözüm

Kombinasyon stratejileri

Sinerji

Farmakokinetik/farmakodinamik özellikler

Eski antibiyotikler

Antimikrobiyal yönetim

Karbapenem Direnci

s

4

A.baumannii, K.pneumoniae, P.aeruginosa

39 makale, 15 bildiri

1054 izolat

Checkerboard, Time-kill, E-test

AAC 2013; 57 (10):5104-11.

Etken Sinerji

A.baumannii %77

K.pneumoniae %44

P.aeruginosa %50

Kolistin

Polimiksin duyarlı ve dirençli suşlar Rifampisin, ampisilin-sulbaktam, sulbaktam, doripenem,

imipenem, meropenem, tigesiklin, seftazidim, vankomisin, teikoplanin, linezolid, doksisiklin, levofloksasin tobramisin, seftobiprol, azitromisin

Chequerboard, Time-kill, E-test

70 makale, 31 bildiri

Polimiksin + karbapanem, polimiksin + glikopeptid sinerjik

Karbapenem ve rifampisin ile kombinasyonlarında kolistin dirençli suşlarda sinerjik, kolistin direnci gelişimini önler

Kolistin +

Meropenem

Tigesiklin

Sulbaktam

Rifampisin

Fusidik asit

Meropenem MİK ≤32 mg/L ise sinerji √

Fusidik asit ve rifampisin kombinasyonları √√

PLOS One 2016;

27 merkez, retrospektif

XDR-A.baumannii kan dolaşımı infeksiyonu

Kolistin monoterapisi (37 olgu)

Kolistin+karbapenem (102 olgu)

Kolistin + sulbaktam (69 olgu

Kolistin + diğer atb. (24’ü tigesiklin, toplam 43 olgu)

Primer sonlanım 14. günlük sağkalım

Kombine Monoterapi

214 (%) 36 (%)

14 gün sağkalım 146 (68.2) 20 (55.5)

Tam yanıt/kür 99 (46.3) 11 (30.6)

Kısmi yanıt 68 (31.8) 16 (44.4)

Yanıtsız 47 (22) 9 (25)

Mikrobiyolojik eradikasyon 171 (79.9) 20 (55.6)

Kol+KAR Kol+SUL Kol+ATB

102 (%) 69 (%) 43 (%)

14 gün sağkalım 72 (70.6) 47 (68.1) 27 (62.8)

Tam yanıt/kür 50 (49) 32 (46.4) 17 (39.5)

Kısmi yanıt 28 (27.5) 23 (33.3) 17 (39.5)

Yanıtsız 24 (23.5) 14 (17.4) 9 (21)

Eradikasyon 77/95(81) 49/62(79) 32/39(82)

5 merkez, randomize açık etiketli

YBÜ’de yatan ve hayatı tehdit eden XDR A.baumannii

infeksiyonu olan 210 olgu

Kolistin (3x2MU/gün)

Kolistin (3x2 MU/gün) + Rifampisin (2x600 mg i.v)

Primer sonlanım 30 günde mortalite

Rifampisin MİK Tüm olgular Kol+Rif Kol

209(%) 104 (%) 105 (%)

≤16 mg/L 160 (76.2) 78 (75) 82 (78.1)

>16 mg/L 43 (20.5) 23 (22.1) 20 (19.0)

Sonuç Kol+Rif Kol p

104 (%) 105 (%)

30 gün mortalite

Evet 45 (43.3) 45 (42.9)

Hayır 59 (56.7) 60 (57.1)

30 günde inf.ilişkili ölüm

Evet 22 (21.15) 28 (26.6)

Hayır 23 (22.1) 17 (16.2)

A.baumannii eradikasyon

Evet 63 (60.6) 47 (44.8) .034

Hayır 38 (36.5) 54 (51.4)

Kolistin direnci gelişmesi 0 0

PubMed, Embase, Cochrane

29 çalışma, 2529 hasta

Kolistin + Sulbaktam + Tigesiklin en yüksek kür oranı, anlamlı değil

Mortalite açısından kombinasyon tedavileri ile kolistin monoterapileri arasında fark yok

Kolistin + Sulbaktam mikrobiyolojik kür daha yüksek

J Antimicrobial Chemother 2018; 73:22-32.

Metaanaliz

29 gözlemsel, 3 randomize (32 çalışma)

A.baumannii, K.pneumoniae

2328 hasta

IV Kolistin Kombinasyon-IV Kolistin Monoterapi

Fark yok ancak

Yüksek kolistin dozları ile kombinasyonlarda mortalite daha

az

Int J Antimicrobial Agents 2018; 51:535-47.

Bakteriyemi

A.baumannii

Yüksek doz kolistin

Asya çalışmaları

Genel olarak mortalite değişmiyor

406 olgu

Kolistin i.v (198 olgu)

(9 MU yükleme, 2x4.5 MU idame)

Kolistin i.v + meropenem 3x2 gr (i.v uzamış infüzyon)

(208 olgu)

Olguların çoğu pnömoni, bakteriyemi

312/406 (%77) A.baumannii

Kolistin monoterapi

156/198

(%79)

%43

>8 mg/L (%97)

Kombinasyon

152/208

(%73)

%45

>8 mg/L (%97)

Kombinasyon kolunda diyare

%27-%16

14 günlük klinik başarısızlık

28 günlük mortalite

Meropenem MİK

9 klinik izolat (8 bakteriyemi, 1 pnömoni)

9 kolistin dirençli

6 PDR

3 XDR

Checkerboard yöntemi

14 günlük mortalite %67

SANFORD diyor ki… A.baumannii üremesi var, antibiyogram çıkıncaya kadar ampirik tedavi

Direnç oranı <%10-15 ise

Monoterapi: Sefepim 3x2 gr i.v veya

Meropenem 4x2 gr i.v (>30 dk. İnf) veya

Meropenem 3x2 gr i.v (>3saat infüzyon) veya

Meropenem 6 gr i.v (devamlı infüzyon) veya

Amp.Sul. 4x3 gr i.v

Direnç oranı ≥%10-15 ise

Yukarıdaki ilaçlardan birisine ekle:

Siprofloksasin 3x400 mg i.v veya

Gentamisin veya tobramisin 7 mg/kg/gün i.v veya

Polimiksin B 2.5 mg/kg i.v 2 saat inf, 12 saat sonra 1.5 mg/kg (1 saat inf), idame doz 12 saatte bir

SANFORD A.baumannii tüm karbapenemlere dirençli ise:

Polimiksin B

Duyarlılık sonucuna göre aşağıdakilerden birisi

eklenebilir

Minosiklin 200 mg i.v yükleme ardından 2x100 mg

idame veya

Gentamisin veya tobramisin 7 mg/kg/gün i.v veya

Ampisilin-sulbaktam 4x3 gr i.v

SANFORD Panrezistan A.baumannii

İnfeksiyon hastalıkları konsultasyonu iste

Konsultan yok ise kombinasyon çalışmaları

Kolistin ve karbapenem dirençli ise:

Kolistin + Ampisilin-Sulbaktam + Karbapenem

Polimiksin dirençli, karbapenem dirençli, ampisilin-sulbaktam dirençli

PAP analizi

96.Saatte üçlü tedavi ile üreme yok

Polimiksin 3.3 mg/kg yükleme-1.43 mg/kg idame

Meropenem 2 gr 8 saat aralıklı, ampisilin sulbaktam 8/4 gr i.v 8 saat aralıklı

Lenhard JR et al.

İnhaler Tedavi

13 çalışma

İnhaler tedavi eklenmesi mortaliteyi değiştirmemekte

Kolistin dozu düşük ise (<6MU/gün) inhaler tedavi ile mortalite daha az

J Infection 2018; 76:321-7.

Int J Antimicrobial Agents 2015; 46:603-9.

8 çalışma

İnhaler tedavi eklenmesi

mortaliteyi azaltmakta,

klinik yanıt oranları daha iyi,

mikrobiyolojik eradikasyon daha iyi

Karbapanem dirençli

Enterobacteriaceae

Polimiksin + Karbapenemler

Sinerjik

Kolistin direnci gelişimin azaltmakta

Meropenem 3x2 gr (MİK 2-8 mg/L ise)

Çok merkezli, retrospektif kohort

125 olgu: KPC (+) K.pneumoniae kan dolaşımı infeksiyonlu

30 günlük mortalite %41.6

Monoterapi mortalite %54.3 Tigesiklin

Kolistin

Gentamisin

Kombinasyon mortalite %34.1 √ Tigesiklin + kolistin

Tigesiklin + kolistin + meropenem

Tigesiklin + gentamisin

Kolistin + gentamisin

Tigesiklin + meropenem

Kolistin + meropenem

Clin Infect Dis 2012;55:943-50.

Kolistin: 6-9 MU/gün

Meropenem 3x2 gr 3 saatlik infüzyon

Gentamisin: 5 mg/kg/gün

Tigesiklin: 100 mg/gün

Meropenem MİK (mg/L) Toplam Ölenler

Sayı (%)

Sağkalanlar

Sayı (%)

1 1 0 1 (100)

2 4 0 4 (100)

4 10 2 (20) 8 (80)

8 4 1 (25) 3 (75)

≥16 17 6 (35.2) 11 (64.7)

Toplam 36 9 (25) 27 (75)

Clin Infect Dis 2012;55:943-50.

Değişken p Odds

Septik şok .008 7.17

Başlangıç tedavisinin

Uygunsuz olması .004 4.17

APACHE III skoru yüksek <0.001 1.04

Antibiyogram sonrasında

TİG + KOL + MER .01 0.11

Çok merkezli, retrospektif kohort

661 KPC (+) K.pneumoniae infeksiyonu olgusu

447 olgu kan dolaşımı infeksiyonu

214 olgu alt solunum yolu, intraabdominal, üriner

sistem inf vs.

14 günlük mortalite 225/661 (%34.1)

Duyarlılıklar

Gentamisin %82.1

Kolistin %80

Tigesiklin %77

XDR/PDR Tascini ve ark.

13 kolistin dirençli KPC (+) K.pneumoniae

Kolistin + rifampisin sinerjik

Gonzalez-Padilla ve ark. Retrospektif kohort

50 sepsis olgusu: kolistin dirençli KPC (+) K.pneumoniae

Gentamisin ile kombine edildiğinde mortalite azalıyor %20.7-%61.9

Gentamisin MİK 2 mg/L

Çift Karbapenem 8’i kan dolaşımı infeksiyonu olan 15 olgu

Ertapanem 1x1 gr + meropenem 3x2 gr infüzyon Klinik/mikrobiyolojik yanıt %80 Sinerji

%78.6 (cherkerboard)

Time-kill %85.7

18 olgu Karbapenem dirençli K.pneumoniae infeksiyonları(pnömoni, kan dolaşımı infeksiyonu, intraabdominal infeksiyon) Ertapenem (1x1 gr) + meropenem (3x2 gr) (veya

doripenem (3x500 mg)) Klinik başarı 7/18 (%39) Mikrobiyolojik başarı 11/14 (%79) Mortalite 5/18 (%28)

Olivia A et al. Clin Microbiol Infect 2016; 22:147-53.

Cprek JB et al. Antimicrob Agents Chemother 2015; 60:669-73.

Olgu kontrol (1:2)

48/96 olgu karbapenem dirençli K.pneumoniae

Kan dolaşımı infeksiyonu, yumuşak doku infeksiyonu,

üriner sistem infeksiyonu

Çift Karbapenem – standart tedavi

Primer sonlanım: 28 günde mortalite

Sekonder sonlanım: Klinik kür, mikrobiyolojik erdikasyon,

vazopressör ve MV süresi, 90 günde mortalite

Değişken ÇK grubu

(n=48) (%)

Standart tedavi

grubu (n=96) (%9

p

28 günlük mortalite 14 (29.2) 46 (47.9) 0.04

90 günlük mortalite 24 (50) 58 (60.4) 0.31

Klinik kür 30 (62.5) 47 (48.9) 0.17

Mikrobiyolojik

eradikasyon

22 (50) 31 (38.3) 0.27

İnfeksiyon sonrası MV

süresi

14 (7.5-31) 11.5 (7-19) 0.16

İnfeksiyon sonrası

vazopressör süresi

10.5 (3.5-27.5) 8 (4.5-12) 0.19

28 gün mortalite ile ilgili Çok değişkenli lojistik

regresyon analizi

Değişken p Odds

SAPS II skoru <0.01 1.08

SOFA SKORU ≤0.01 1.36

Çift Karbapenem tedavisi 0.002 0.33

Bassetti M. et al. Curr Opin Infect Dis 2016; 29:583-94.

İlaç Genel/standart

doz

KDE için doz önerisi ve yorum

Meropenem 1gr/8 saat Uzamış infüzyon 2 gr/8 saat (MİK 2-8 mg/L

ise. Daha yüksek MİK değerlerinde etkili

olmayabilir)

Ertapenem 1gr/24 saat Çift karbapenem rejimlerinde 2 gr/gün düşün

Kolistin EMA: 6-9 MU

yükleme sonrası

2-3 doza

bölünmüş halde

9 MU/gün

FDA: 2.5-5

mg/kg/gün KBA

EMA dozu ağır KDE infeksiyonlarında

önerilmekte.Yükleme dozu ve devamında

yüksek doz ağır infeksiyon/şok tablosunda

olmayanlarda tartışmalı

Polimiksin B FDA: 1.5-2.5

mg/kg/gün (ikiye

bölünmüş)

Hafif infeksiyonlarda ve izolatın MİK ≤1mg/L

ise FDA dozu olasılıkla uygun; ağır

infeksiyonlarda ve izolatın MİK >4mg/L ise 2-

2.5 mg/kg yükleme dozu ardından ikiye

bölünmüş olarak 3 mg/kg/gün önerilmektedir

(tartışmalı)

Tigesiklin 100 mg yükleme

dozu ardından 50

mg/12 saat

HKP, kUSİ, KDİ veya şok tablolarında 200 mg

yükleme dozu sonrası 100 mg/12 saat olarak

vermeyi düşün

Rodriguez-Bano J et al. Clin Microbiol Rev 2018; 31(2)

İlaç Genel/standart

doz

KDE için doz önerisi ve yorum

Gentamisin,

Tobramisin

5-7 mg/kg/gün HKP veya diğer seçeneklerin olmadığı şok

durumlarında yüksek dozlar (10-15 mg/kg)

düşünülebilir, ancak toksisite riski yüksektir,

terapötik doz takibi önerilir

Amikasin 15-20 mg/kg/gün HKP veya diğer seçeneklerin olmadığı şok

durumlarında yüksek dozlar (25-30 mg/kg)

düşünülebilir, ancak toksisite riski yüksektir,

terapötik doz takibi önerilir

Fosfomisin 4 gr/6 saat –

8 gr/8 saat

Kombinasyonda kullan; yüksek sodyum yükü

Temosilin 2 gr/8-12 saat KPC (+) nadiren duyarlıdır; devamlı infüzyon

ile FK/FD düzelir

Aztreonam 1-2 gr/8 saat MBL üretenler duyarlıdır

Seftazidim 1-2 gr/8 saat OXA-48 üretenler duyarlıdır

Seftazidim-

avibaktam

2.5 gr/8 saat KPC (+) ve OXA-48 (+) sıklıkla duyarlıdır

Meropenem-

vaborbaktam

2/2 gr / 8 saat KPC (+) sıklıkla duyarlıdır


KDE infeksiyonu risk düzeyi,

tedavi tipi, duyarlılık

İlaçlar

Yüksek risk, kombinasyon tedavisi

β-laktam duyarlı (duyarlılık

sonucuna göre)

Tüm β-laktam antibiyotiklere dirençli

(meropenem MİK >8 mg/L), kolistin

dahil en az 2 ilaca duyarlı

Tüm β-laktam antibiyotiklere ve

kolistine dirençli, en az 2 ilaca duyarlı

PDR veya sadece 1 ilaca duyarlı

Omurga: Seftazidim-avibaktam (tercih) veya

Meropenem-vaborbaktam

Alternatif: Meropenem (MİK ≤8 mg/L ise) veya

Seftazidim veya

Aztreonam

Ek ilaç: Omurga olarak seftazimi/avibaktam veya

meropenem/vaborbaktam kullanıldıysa:

Kolistin, Tigesiklin, Aminoglikozid veya fosfomisin

(eğer omurga ilaçları orta duyarlı ise bunlardan

ikisini düşün)

Omurga: Kolistin

Ek ilaç: Tigesiklin, aminoglikozid (nefrotoksisite

riski yüksek) veya fosfomisin

Omurga: Tigesiklin veya aminoglikozid

Ek ilaç: Tigesiklin veya aminoglikozid veya

fosfomisin

Meropenem + ertapenem veya

Seftazidim-avibaktam + aztreonam; buna

Ek olarak duyarlılık sonucu veya sinerji testlerine

göre bir antibiyotik Rodriguez-Bano J et al.

Clin Microbiol Rev 2018; 31(2)

KDE infeksiyonu risk düzeyi,

tedavi tipi, duyarlılık

İlaçlar

Düşük risk, monoterapi

Duyarlılık sonucuna göre

Seftazidim-avibaktam,

Meropenem-vaborbatam,

Meropenem

Seftazidim

Aztreonam

Kolistin

Tigesiklin

Aminoglikozid


Yüksek Risk: septik şok veya kan dolaşımı infeksiyonu, INCREMENT skoru ≥8

Düşük Risk: INCREMENT skoru <8

INCREMENT SKORU

Ağır sepsis ve septik şok 5 puan

Pitt bakteriyemi skoru ≥6 4 puan

Charlson index ≥2 3 puan

Kaynak kan dolaşımı 3 puan

Uygunsuz empirik tedavi 2 puan

14 günlük mortalite

0-8 puan %18

9-13 %50

14-17 %80

ESBL, Karbapenem Dirençli

Enterobacteriaceae Risk Faktörleri

Bassetti M et al. Curr Opin Infect Dis 2016;29:583-94.

Toplum kökenli

ESBL Risk Faktörleri

Yaş >70

DM

Charlson indeksi >3

Hastaneye başvuru öyküsü

Sağlık bakım merkezinden transfer

Üriner kateter kullanımı

Tekrarlayan veya obstruktif ÜSİ

Aminnopenilisin kullanımı

Sefalosporin kullanımı

Florokinolon kullanımı

Yüksek endemik yerden seyahat

Hastane kökenli

ESBL Risk Faktörleri

Lokal prevalans, salgın

Uzun süre hastanede yatma

İnvaziv girişimler

ESBL kolonizasyonu



Karbapenem kullanımı

Hastane kökenli

KDE Risk Faktörleri

Lokal prevalans, salgın

Yaş >70

DM

Charlson indeksi >3

YBÜ

İnvaziv girişimler



Karbapenem kullanımı

Bassetti M et al. Curr Opin Infect Dis 2016;29:583-94.

Enterobacteriaceae infeksiyonu şüphesi

Ciddi infeksiyon

+

Lokal salgın/epidemiyoloji veya risk faktörleri

ESBL şüphesi KDE şüphesi

Piperasilin-Tazobaktam ±

Amikasin/gentamisin

Karbapenem

Seftolozan/Tazobaktam

Seftazidim/avibaktam

Karbapenem + Tigesiklin +Kolistin veya

fosfomisin veya gentamisin

Seftazidim/avibaktam

Seftazidim-avibaktam Enterobacteriaceae, P.aeruginosa

Acinetobacter spp., S.maltophilia MİK değerleri

yüksek, yetersiz veri

4:1 (2 gr – 0.5 gr)

Avibaktam: β-laktam olmayan β-laktamaz inhibitörü

Tek başına etkisiz

Seftazidimi serin β-laktamazlarına karşı korur

Shirley M. Drugs 2018;78:675-92.

Seftazidim-avibaktam

Avibaktam:

Ambler Sınıf A (TEM-1, CTX-M-15, KPC-2, KPC-3)

Ambler Sınıf C (AmpC)

Ambler Sınıf D (OXA-10, OXA-48) etkili

Ambler Sınıf B (NDM-1, IMP-1, metallobetalaktamazlar)

etkisiz


Seftazidim-avibaktam 2015 Şubat ayında FDA onayı

Komplike üriner sistem infeksiyonları/akut piyelonefrit

Komplike intraabdominal infeksiyonlar

Nozokomiyal pnömoni

Ventilatör ilişkili pnömoni

3 x 2.5 gr i.v (100 mL sıvı içinde 2 saat infüzyon)


Fosfomisin Fosfonik asit

Fosfomisin trometamol (oral)

Fosfomisin disodyum (i.v)

Hücre duvarı sentezinin erken evresinde etkili

Geniş spektrumlu (S.aureus , Enterococcus spp., S.pneumoniae, Enterobacteriaceae, P.aeruginosa vs)

Acinetobacter suşlarına karşı kolistin ile sinerjik, sulbaktam ile sinerjik

KDE izolatlarında duyarlılığı değişken

NDM-1 KDE duyarlılığı %94

12-24 gr/ gün

Diyare, hipokalemi, sodyum yüklenmesi

Thaden et al. Virulence 2017;8(4):403-16.

Plazomisin Aminoglikozid

AG modifiye eden enzimlerden etkilenmemekte KDE suşlarında Gentamisin, tobramisin, amikasine oranla

daha etkili

16S rRNA metiltransferaz

Faz III randomize çalışma (kÜSİ) Plazomisin 15 mg/kg/gün Meropenem 3x1 gr

Faz III randomize çalışma (KDİ, nozokomiyal pnömoni/VİP) Plazomisin ve kolistin, Tigesiklin veya meropenem ile

kombine Mortalite oranları %11.8-%40) Renal toksisite daha az

Eravasiklin

Sentetik florosiklin

Gram negatif türlere etkili

KDE’a karşı tigesiklinden 2-4 kat daha etkin

Komplike intraabdominal infeksiyonlar

Ertapenem-Eravasiklin (1.5 mg/kg/gün)

karşılaştırılmış

İmipenem-Relebaktam

Relebaktam avibaktama benzer şekilde non-β -laktam serin β-laktamaz inhibitörü

Enterobacteriaceae, P.aeruginosa suşlarında

imipenem etkinliği artıyor

Ancak Acinetobacter baumannii ve S.maltophilia

suşlarında imipenem etkinliği değişmemekte

Zhanel GG et al. Drugs. 2018; 78:65-98.

Meropenem-Vaborbaktam

Vaborbaktam non-β-laktam, siklik, boronik asit

bazlı β-laktamaz inhibitörü

Enterobacteriaceae türlerinde meropenem ekinliği

artıyor.

A.baumannii, S.maltophilia, P.aeruginosa’da

düzelmiyor


En iyisi önlemek

Standart el hijyeni

Temas önlemlerinin alınması gereken kolonize-

infekte olguların erken saptanması

Aktif surveyans ve izolasyon

Personel kohortu

Antimikrobiyal yönetim

Eğitim programları

Çevresel yüzeylerin temizliği

Klorheksidinli banyolar

Gelecekte Neler Var? Antimikrobiyal peptidler

Bakteriyofaj tedavileri

Anti-virulans faktörler

Fitokimyasallar

LPS inhibitörleri

Efflux pompa inhibitörleri

Bassetti M et al. Intensive Care Med 2017;43:1464-75.

Özet MDR-XDR A.baumannii infeksiyonlarında

Kolistin monoterapisi ?

Kolistin kombinasyon tedavileri ?

Heterodirenç?

İnhaler tedaviler mikrobiyolojik eradikasyonda etkili

PDR A.baumannii infeksiyonlarında

Kombinasyona devam

Hangi kombinasyon?

Karbapenem dirençli K.pneumoniae infeksiyonlarında

Meropenem MİK düzeyi önemli

Kombinasyon

Seftazidim-avibaktam

Dirençli Gram Negatif Bakteri İnfeksiyonlarında ... · Polimiksin dirençli, karbapenem...

Documents

Transcript of Dirençli Gram Negatif Bakteri İnfeksiyonlarında ... · Polimiksin dirençli, karbapenem...