Definición Etiología - Cátedra de Endocrinología y ... · PDF...
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PANHIPOPITUITARISMO Dra. Elisa Seoane Definición : Se denomina hipopituitarismo a la alteración de la síntesis de una o varias hormonas hipofisarias y panhipopituitarismo cuando se afectan todos los ejes hipofisarios . Como consecuencia de la estrecha relación anatómica con el hipotálamo pueden coexistir defectos en la síntesis o secreción de las hormonas hipotalámicas. Etiología: Se puede deber a patologías que afectan la hipófisis o el hipotálamo. Más frecuentemente se debe a agresiones anatómicas adquiridas causadas por tumores propios de la hipófisis (adenomas) o de estructuras vecinas (craneofaringeoma, entre otros) que la invaden por proximidad o sus tratamientos como ser radioterapia del SNC y neurocirugía. Otras causas incluyen silla turca vacía, traumatismos craneales, inflamación, infiltración, lesiones vasculares que comprometen la hipófisis. Además, infrecuentemente puede ser secundaria a defectos genéticos asociados a anomalías del desarrollo craneofacial como la aplasia e hipoplasia hipofisaria y rudimentos de tejido ectópico, o constituir trastornos genéticos hereditarios por mutaciones de los factores de transcripción que determinan el desarrollo de la adenohipófisis. Clínica : En las formas congénitas el trastorno del eje tiroideo, gonadal y suprarrenal es mas grave cuanto más precoz se presente. En la adquirida depende de los ejes afectados y del grado de afectación, además de la rapidez de instauración. El orden de afectación de las trofinas suele ser el siguiente: GH, FSH y LH, TSH y ACTH cuando es por compresión. Cuando es por inflamación como en la uhipofisitis linfocitaria la afectación puede no seguir ese orden y se puede comprometer en forma aislada el eje de ACTH o TSH. El déficit de GH se manifiesta en la infancia por hipocrecimiento y en la adultez por alteración en la composición corporal, del metabolismo hidrocarbonado y lipídico, disminución de la DMO y reducción de la sensación de bienestar. El déficit de gonadotropinas ocasionará un hipogonadismo hipogonadotrópico que se manifestará en la mujer por amenorrea u oligoamenorrea, disminución de la libido, y en el hombre por disfunción sexual. En cuanto al eje tiroideo, el hipotiroidismo determinado por el déficit de TSH es característicamente sin bocio. La intensidad de los síntomas depende del grado de afectación y del tiempo que ha estado presente. Los síntomas pueden ser mas leves que en el hipotiroidismo primario. El déficit de ACTH es grave y puede amenazar la vida del paciente, sobre todo en insuficiencia aguda como en la apoplejía hipofisaria, y presentarse con hipotensión, shock, hipoglucemia, náuseas, vómitos, fatiga intensa, astenia e hiponatremia dilucional. Si el déficit se produce en forma gradual la clínica es más insidiosa y se presenta con pérdida de peso, astenia, debilidad, fatiga y náuseas. Se diferencia del Adisson por la ausencia de hiperpigmentación “ Addison blanco”, y por no comprometer la secreción de mineralocorticoides. En cuanto a la prolactina, puede existir una hiperprolactinemia acompañando el cuadro dado por una disminución de las señales inhibitorias hipotalámicas cuando existe al compromiso del tallo hipofisario. Por el contrario el déficit de prolactina es raro y sólo se manifestará en el puerperio por agalactia. En general cuando existe déficit de prolactina existe un panhipopituitarismo. La carencia de ADH produce una DI; aparece frecuentemente posterior a la cirugía de hipófisis y en las enfermedades infiltrativas. En cuanto a la clínica vinculada a la etiología: a) si se trata de un prolactinoma se manifiesta en la mujer con galactorrea y amenorrea u oligoamenorrea y en el hombre por impotencia y ginecomastia, b) si es un tumor secretor de GH con aumento de las partes acras, prognatismo, macroglosia, acrocordomas y sudoración de manos, entre otros c) si se trata de una Enfermedad de Cushing con elementos de síndrome de Cushing. En lo estructural pueden existir elementos de hipertensión endocraneana, compromiso de los PC III, IV y VII, alteración del campo visual con hemianopsia bitemporal por compresión del quiasma óptico y rinorraquia si se eroda el piso de la silla turca. Paraclínica : ante la sospecha de un panhipopitutarismo se deberán realizar pruebas de laboratorio para confirmar el mismo y valorar que trofinas están afectadas. En aquellos pacientes que presentan un macroadenoma se debe solicitar valoración de todos los ejes. Para déficit de GH se realiza el screening con la IGF-1 que se encuentra baja y se confirma con pruebas de estimulación como son GHRH-Arginina y la prueba de hipoglicemia insulínica. El hipotiroidismo secundario se confirma con T4 L baja en dos oportunidades. La TSH puede estar baja o normal, lo cual es inapropiado para el nivel de T4L. El hipogonadismo secundario se confirma con FSH y LH normal o baja en una paciente en amenorrea y estradiol bajo o en un hombre con testosterona baja. El hipocortisolismo secundario se confirma mediante un cortisol hora 8 < 3 ng/ml con una ACTH normal o baja. Si el cortisol basal esta entre 3-15 ng/ml se debe realizar la prueba de estímulo con 250 μg de ACTH i/m confirmándose con un cortisol a los 30 minutos < a 20 ng/ml. Esta prueba de estimulo no debe realizarse en agudo ya que se debe esperar al menos 4 semanas a que se atrofien las suprarrenales. Otra prueba que confirma el déficit de ACTH es la prueba de hipoglicemia insulínica. En aquel paciente que se confirme una insuficiencia hipofisaria se debe realizar una imagen para pesquisar la etiología del mismo. Lo estructural se valora con RNM de región selar, y campo visual computarizado. Tratamiento : El tratamiento consiste en la sustitución hormonal de la o de las hormonas deficientes. Además, el tratamiento de la causa intentando restaurar el eje o los ejes afectados. La sustitución con GH en adultos y niños con déficit de GH se realiza con GHrh. En cuanto a la sustitución de la función gonadal, en varones se utilizan derivados de la testosterona, ya sea por vía transcutánea en preparados en gel en forma diaria o i/m de liberación prolongada que se administra c/28 días o c/ 3 meses según la presentación, ajustándose según la respuesta. Antes de iniciar un tratamiento con testosterona se debe descartar cáncer de próstata mediante el PSA, ya que constituye una contraindicación para su inicio. La monitorización de la dosis se realiza con la testosterona sérica que deberá mantenerse normal para la edad. Determinar anualmente PSA, función hepática y hemoglobina, siendo la poliglobulia y el SAOS una contraindicación relativa. En cuanto a las mujeres, en las premenopáusicas se utilizarán estrógenos- progestágenos, la dosis y el tipo de estrógeno se adecuará a la edad de la paciente, siendo los más usados los contraceptivos orales en mujeres jóvenes y el valerato de estradiol a edades próximas a la menopausia. En el déficit de TSH se trata con levotiroxina sódica a una dosis que mantenga una T4 L normal. De coexistir insuficiencia supararrenal deben iniciarse siempre primero los glucocorticoides ya que la hormona tiroidea aumenta el clearance de cortisol, con lo cual existe riesgo de crisis suprarrenal. Ante la sospecha de déficit de ACTH deberá iniciarse sustitución luego de sacada sangre para su confirmación en casos graves o luego de confirmado el déficit. Esta se realiza con hidrocortisona entre 10-20 mg /día u otro corticoide a dosis equivalente, habitualmente 10 por la mañana y 5 por la tarde, simulando el ritmo circadiano endógeno. El control es clínico. Educar al paciente sobre doblar o triplicar la dosis en caso de procesos intercurrentes, y en caso de intolerancia a la vía oral recibir hidrocortisona parenteral entre 50 y 100 mg c/8-12 hs. Deberá llevar placa identificatoria. En la DI se administra desmopresina intranasal, la dosis adecuada será la que mantega al paciente asintomático, habitualmente de 15-20 μg 2 veces al día. En cuanto al tratamiento de la causa del hipopitutarismo nos referimos en cada capítulo específico. Pronóstico : en los pacientes con insuficiencia hipofisaria existe aumento de la mortalidad (x2) de origen respiratorio y cardiovascular .
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PANHIPOPITUITARISMO Dra. Elisa Seoane
Definición: Se denomina hipopituitarismo a la alteración de la síntesis de una o varias hormonas hipofisarias y panhipopituitarismo cuando se afectan todos los ejes hipofisarios . Como consecuencia de la estrecha relación anatómica con el hipotálamo pueden coexistir defectos en la síntesis o secreción de las hormonas hipotalámicas.Etiología: Se puede deber a patologías que afectan la hipófisis o el hipotálamo. Más frecuentemente se debe a agresiones anatómicas adquiridas causadas por tumores propios de la hipófisis (adenomas) o de estructuras vecinas (craneofaringeoma, entre otros) que la invaden por proximidad o sus tratamientos como ser radioterapia del SNC y neurocirugía. Otras causas incluyen silla turca vacía, traumatismos craneales, inflamación, infiltración, lesiones vasculares que comprometen la hipófisis. Además, infrecuentemente puede ser secundaria a defectos genéticos asociados a anomalías del desarrollo craneofacial como la aplasia e hipoplasia hipofisaria y rudimentos de tejido ectópico, o constituir trastornos genéticos hereditarios por mutaciones de los factores de transcripción que determinan el desarrollo de la adenohipófisis.Clínica: En las formas congénitas el trastorno del eje tiroideo, gonadal y suprarrenal es mas grave cuanto más precoz se presente. En la adquirida depende de los ejes afectados y del grado de afectación, además de la rapidez de instauración. El orden de afectación de las trofinas suele ser el siguiente: GH, FSH y LH, TSH y ACTH cuando es por compresión. Cuando es por inflamación como en la uhipofisitis linfocitaria la afectación puede no seguir ese orden y se puede comprometer en forma aislada el eje de ACTH o TSH. El déficit de GH se manifiesta en la infancia por hipocrecimiento y en la adultez por alteración en la composición corporal, del metabolismo hidrocarbonado y lipídico, disminución de la DMO y reducción de la sensación de bienestar. El déficit de gonadotropinas ocasionará un hipogonadismo hipogonadotrópico que se manifestará en la mujer por amenorrea u oligoamenorrea, disminución de la libido, y en el hombre por disfunción sexual. En cuanto al eje tiroideo, el hipotiroidismo determinado por el déficit de TSH es característicamente sin bocio. La intensidad de los síntomas depende del grado de afectación y del tiempo que ha estado presente. Los síntomas pueden ser mas leves que en el hipotiroidismo primario. El déficit de ACTH es grave y puede amenazar la vida del paciente, sobre todo en insuficiencia aguda como en la apoplejía hipofisaria, y presentarse con hipotensión, shock, hipoglucemia, náuseas, vómitos, fatiga intensa, astenia e hiponatremia dilucional. Si el déficit se produce en forma gradual la clínica es más insidiosa y se presenta con pérdida de peso, astenia, debilidad, fatiga y náuseas. Se diferencia del Adisson por la ausencia de hiperpigmentación “ Addison blanco”, y por no comprometer la secreción de mineralocorticoides. En cuanto a la prolactina, puede existir una hiperprolactinemia acompañando el cuadro dado por una disminución de las señales inhibitorias hipotalámicas cuando existe al compromiso del tallo hipofisario. Por el contrario el déficit de prolactina es raro y sólo se manifestará en el puerperio por agalactia. En general cuando existe déficit de prolactina existe un panhipopituitarismo. La carencia de ADH produce una DI; aparece frecuentemente posterior a la cirugía de hipófisis y en las enfermedades infiltrativas. En cuanto a la clínica vinculada a la etiología: a) si se trata de un prolactinoma se manifiesta en la mujer con galactorrea y amenorrea u oligoamenorrea y en el hombre por impotencia y ginecomastia, b) si es un tumor secretor de GH con aumento de las partes acras, prognatismo, macroglosia, acrocordomas y sudoración de manos, entre otros c) si se trata de una Enfermedad de Cushing con elementos de síndrome de Cushing. En lo estructural pueden existir elementos de hipertensión endocraneana, compromiso de los PC III, IV y VII, alteración del campo visual con hemianopsia bitemporal por compresión del quiasma óptico y rinorraquia si se eroda el piso de la silla turca. Paraclínica: ante la sospecha de un panhipopitutarismo se deberán realizar pruebas de laboratorio para confirmar el mismo y valorar que trofinas están afectadas. En aquellos pacientes que presentan un macroadenoma se debe solicitar valoración de todos los ejes. Para déficit de GH se realiza el screening con la IGF-1 que se encuentra baja y se confirma con pruebas de estimulación como son GHRH-Arginina y la prueba de hipoglicemia insulínica. El hipotiroidismo secundario se confirma con T4 L baja en dos oportunidades. La TSH puede estar baja o normal, lo cual es inapropiado para el nivel de T4L. El hipogonadismo secundario se confirma con FSH y LH normal o baja en una paciente en amenorrea y estradiol bajo o en un hombre con testosterona baja. El hipocortisolismo secundario se confirma mediante un cortisol hora 8 < 3 ng/ml con una ACTH normal o baja. Si el cortisol basal esta entre 3-15 ng/ml se debe realizar la prueba de estímulo con 250 μg de ACTH i/m confirmándose con un cortisol a los 30 minutos < a 20 ng/ml. Esta prueba de estimulo no debe realizarse en agudo ya que se debe esperar al menos 4 semanas a que se atrofien las suprarrenales. Otra prueba que confirma el déficit de ACTH es la prueba de hipoglicemia insulínica. En aquel paciente que se confirme una insuficiencia hipofisaria se debe realizar una imagen para pesquisar la etiología del mismo. Lo estructural se valora con RNM de región selar, y campo visual computarizado.Tratamiento: El tratamiento consiste en la sustitución hormonal de la o de las hormonas deficientes. Además, el tratamiento de la causa intentando restaurar el eje o los ejes afectados. La sustitución con GH en adultos y niños con déficit de GH se realiza con GHrh. En cuanto a la sustitución de la función gonadal, en varones se utilizan derivados de la testosterona, ya sea por vía transcutánea en preparados en gel en forma diaria o i/m de liberación prolongada que se administra c/28 días o c/ 3 meses según la presentación, ajustándose según la respuesta. Antes de iniciar un tratamiento con testosterona se debe descartar cáncer de próstata mediante el PSA, ya que constituye una contraindicación para su inicio. La monitorización de la dosis se realiza con la testosterona sérica que deberá mantenerse normal para la edad. Determinar anualmente PSA, función hepática y hemoglobina, siendo la poliglobulia y el SAOS una contraindicación relativa. En cuanto a las mujeres, en las premenopáusicas se utilizarán estrógenos-progestágenos, la dosis y el tipo de estrógeno se adecuará a la edad de la paciente, siendo los más usados los contraceptivos orales en mujeres jóvenes y el valerato de estradiol a edades próximas a la menopausia. En el déficit de TSH se trata con levotiroxina sódica a una dosis que mantenga una T4 L normal. De coexistir insuficiencia supararrenal deben iniciarse siempre primero los glucocorticoides ya que la hormona tiroidea aumenta el clearance de cortisol, con lo cual existe riesgo de crisis suprarrenal. Ante la sospecha de déficit de ACTH deberá iniciarse sustitución luego de sacada sangre para su confirmación en casos graves o luego de confirmado el déficit. Esta se realiza con hidrocortisona entre 10-20 mg /día u otro corticoide a dosis equivalente, habitualmente 10 por la mañana y 5 por la tarde, simulando el ritmo circadiano endógeno. El control es clínico. Educar al paciente sobre doblar o triplicar la dosis en caso de procesos intercurrentes, y en caso de intolerancia a la vía oral recibir hidrocortisona parenteral entre 50 y 100 mg c/8-12 hs. Deberá llevar placa identificatoria. En la DI se administra desmopresina intranasal, la dosis adecuada será la que mantega al paciente asintomático, habitualmente de 15-20 μg 2 veces al día. En cuanto al tratamiento de la causa del hipopitutarismo nos referimos en cada capítulo específico.Pronóstico: en los pacientes con insuficiencia hipofisaria existe aumento de la mortalidad (x2) de origen respiratorio y cardiovascular.
Williams. Tratado de Endocrinología. 2009; 11: 240- 248S.M. Webb. Hipopituitarismos. Panhipopituitarismos. Deficiencias hipofisarias aisladas. Medicine. 2008;10(13):839-44
