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COMMISSION DE LA TRANSPARENCE

AVIS

21 Juillet 2010 Examen du dossier des spécialités inscrites pour une durée de 5 ans à compter du 30 août 2005 (JO du 28 avril 2006) ARAVA 10 mg, comprimé pelliculé B/30 (CIP: 354 164-7) ARAVA 20 mg, comprimé pelliculé B/30 (CIP: 354 169-9) ARAVA 100 mg, comprimé pelliculé B/3 (CIP: 354 171-3) Laboratoire SANOFI AVENTIS léflunomide Code ATC : L04AA13 Liste I Médicament soumis à une surveillance particulière pendant le traitement. Prescription réservée aux spécialistes en rhumatologie et en médecine interne. Date de l'AMM : 02 septembre 1999 (centralisée) Date du dernier rectificatif d'AMM : 27 janvier 2010 (ajout d’un plan de gestion de risques suite à l’octroi d’une AMM générique pour léflunomide Winthrop qui a fait l’objet d’un PGR) Motif de la demande : renouvellement de l'inscription sur la liste des médicaments

remboursables aux assurés sociaux Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique

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1 CARACTERISTIQUES DU MEDICAMENT

1.1. Principe actif léflunomide

1.2. Indications « Le léflunomide est indiqué chez l’adulte : - dans la polyarthrite rhumatoïde active, en tant que traitement de fond, - dans le traitement du rhumatisme psoriasique actif. Un traitement récent ou concomitant avec un autre traitement de fond hépatotoxique ou hématotoxique (par exemple le MTX) peut entraîner un risque accru d’effets indésirables graves ; par conséquent, la mise en route d’un traitement par le léflunomide devra soigneusement évaluer ces notions de bénéfices/risques. Par ailleurs, le remplacement du léflunomide par un autre traitement de fond, sans suivre la procédure de washout, peut augmenter la possibilité de risques additifs d’effets indésirables, même longtemps après l’arrêt du léflunomide. »

1.3. Posologie «Le traitement ne doit être initié et suivi que par des médecins spécialistes ayant une bonne expérience dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde et du rhumatisme psoriasique. L'alanine aminotransférase (ALAT), ou sérum glutamopyruvate transférase (SGPT), et la numération globulaire complète, comprenant une numération et une formule leucocytaire et une numération plaquettaire, doivent être contrôlées en même temps et avec la même régularité : avant le début du traitement par le Léflunomide ; toutes les 2 semaines pendant les 6 premiers mois de traitement, et ensuite toutes les 8 semaines. Le traitement par le léflunomide doit être débuté par une dose de charge de 100 mg administrée une fois par jour pendant 3 jours. La dose d'entretien recommandée est de 10 à 20 mg de léflunomide une fois par jour pour la polyarthrite rhumatoïde. Les patients peuvent débuter à 10 ou 20 mg de léflunomide suivant la gravité (activité) de la maladie. La dose d’entretien recommandée pour les patients atteints de rhumatisme psoriasique est de 20 mg une fois par jour pour. L’effet thérapeutique commence habituellement après 4 à 6 semaines et peut s’améliorer par la suite jusqu’à 4 à 6 mois de traitement. Aucun ajustement posologique n’est recommandé chez les patients présentant une insuffisance rénale légère. Aucun ajustement de la dose n'est requis chez les sujets de plus de 65 ans. ARAVA est déconseillé chez les patients de moins de 18 ans, son efficacité et sa tolérance dans l'arthropathie idiopathique juvénile n'ayant pas été démontrées. »

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2 RAPPEL DES AVIS DE LA COMMISSION ET DES CONDITION S D'INSCRIPTION

Avis de la commission du 12 avril 2000

Avis d’inscription dans la polyarthrite rhumatoïde Le service médical rendu par ces spécialités est important. En cas d’échappement thérapeutique à tous les traitements de fond habituels, ARAVA apporte une amélioration du service médical rendu modeste de niveau III par rapport aux médicaments de comparaison. En première intention, en l’absence d’un rapport efficacité/tolérance à court terme meilleur que celui de la sulfasalazine ou MTX, et en tenant compte d’un recul limité à 2 ans, ARAVA n’apporte pas d’amélioration du service médical rendu par rapport à ces médicaments. En cas d’intolérance ou de contre-indications au MTX, cette spécialité apporte une amélioration du service médical rendu modeste de niveau III.

Avis de la commission du 23 juillet 2003

Demande de modification de la population cible La Commission a examiné les nouvelles données relatives à la population cible de cette spécialité mentionnée dans l’avis du 12 avril 2000 et émet l’avis suivant : La prévalence de la polyarthrite rhumatoïde est de l’ordre de 130 000 à 240 000 patients. Un traitement de fond est nécessaire dans 55% à 65%. La population relevant de l’indication pour laquelle la Commission a donné un avis favorable à l’inscription selon son avis du 12 avril 2000 est de 71 500 à 156 000 patients. 25% à 45% des patients avec un diagnostic de PR sont traités par MTX. 18% des patients traités par MTX échappent au traitement. La population des patients pour lesquels selon l’avis de la Commission du 12 avril 2000, ARAVA apporte une amélioration du service médical rendu modeste (échappement thérapeutique au traitement de fond habituel) serait comprise entre 6 000 et 19 500 patients.

Avis de la commission du 10 novembre 2004 Avis d’inscription dans le rhumatisme psoriasique. Le service médical rendu par ces spécialités est important. En cas d’échappement, d’intolérance ou de contre-indication aux traitements de fond, ARAVA apporte une amélioration du service médical rendu modeste de niveau III par rapport à l’absence de traitement.

Avis de la commission du 14 décembre 2005 Avis de renouvellement d’inscription. Le service médical rendu par ces spécialités est important.

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3 MEDICAMENTS COMPARABLES

3.1. Classement ATC (2010) L : Antinéoplasiques et Immunomodulateurs 04 : Immunosuppresseurs A : Immunosuppresseurs A : Immunosuppresseurs sélectifs 13 : Léflunomide

3.2. Médicaments de même classe pharmaco-thérapeuti que Néant

3.3. Médicaments à même visée thérapeutique Il s’agit des autres traitements de fond de la polyarthrite rhumatoïde et du rhumatisme psoriasique. Les traitements de fond de la polyarthrite rhumatoïde - spécialités à base de méthotrexate (MTX), sulfasalazine, sels d’or, azathioprine, D-

pénicillamine et tiopronine. - anti-TNFα : adalimumab (HUMIRA), étanercept (ENBREL), infliximab (REMICADE),

certolizumab (CIMZIA). - autres biothérapies : abatacept (ORENCIA), anakinra (KINERET), rituximab (MABTHERA),

tocilizumab (ROACTEMRA). Les traitements de fond du rhumatisme psoriasique - MTX, En pratique, d’autres traitements de fond ne disposant pas d’une A.M.M dans cette indication sont utilisés en particulier la sulfasalazine. - anti-TNFα : adalimumab (HUMIRA), étanercept (ENBREL), infliximab (REMICADE).

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4 ACTUALISATION DES DONNEES DISPONIBLES DEPUIS LE P RECEDENT AVIS du 14/12/2005

4.1. Efficacité

4.1.1 Polyarthrite rhumatoïde (PR)

Dans l’indication PR, le laboratoire a présenté les résultats : - d’une étude ouverte1 ayant évalué l’efficacité de l’association ciclosporine+léflunomide

(LEF) versus chacun des principes actifs en monothérapie chez 106 patients ayant une PR en échec au méthotrexate (MTX). Le critère principal d’évaluation était le pourcentage de répondeurs ACR20, ACR50 et ACR702. Après 1 an de traitement avec la ciclosporine à la posologie de 2,5 à 5 mg/kg/j (n=35) ou le léflunomide 20 mg/jour (n= 36) ou l’association de ces deux principes actifs (n = 35), aucune différence n’a été mise en évidence entre les groupes sur le critère ACR20. Une différence a été mise en évidence en faveur de l’association fixe sur les critères ACR50 et ACR70. Du fait de sa méthodologie ouverte, cette étude ne permet pas de conclure.

- d’une étude observationnelle réalisée à partir d’un registre néo-zélandais de recueil de

données d’utilisation du LEF3. Les données étaient disponibles pour 244 patients suivis pendant 2 ans. La population suivie était majoritairement féminine (76,3%), l’âge moyen était de 57,4 ans, 96,1% des patients avaient une PR. Les autres pathologies étaient : le rhumatisme psoriasique (2,6%) et l’arthrite juvénile idiopathique (1,3%). Tous les patients avaient précédemment été traités par un ou plusieurs traitements de fond classiques dont le MTX ; ils ont été traités par LEF soit pour intolérance, soit pour échappement au précédent traitement de fond. Environ 30,3% des patients ont reçu le LEF en monothérapie. Les taux de maintien sous LEF ont été de 64% à 1 an et de 49,4% à 2 ans. Les raisons d’arrêts de traitement ont été les effets indésirables pour 58,1% des patients, la perte d’efficacité pour 26,9% des patients et d’autres raisons 15%.

- d’une étude observationnelle4 réalisée à Varsovie chez 78 patients atteints de PR active.

L’objectif de l’étude était de comparer l’efficacité d’un traitement par MTX, LEF et anti-TNF alpha (étanercept ou infliximab) + MTX sur l’activité de la PR. Les patients ont été traités pendant 24 semaines avec : o MTX 15 mg/semaine (n =30), o LEF 20 mg/j (n=30) ou, o Anti-TNF-α (étanercept 25 mg 2X/semaine ou infliximab 3 mg/kg aux semaines 0, 2,

6 puis toutes les 8 semaines) + MTX 15 mg/semaines (n=18). Aucun critère principal de jugement n’a été défini. Du fait de son caractère observationnel, aucune conclusion robuste en termes d’efficacité ne peut être tirée à partir des résultats de cette étude.

1G. Karanikolas et al. Combination of Cyclosporine and Leflunomide versus Single Therapy in Severe Rheumatoid Arthritis. The Journal of Rheumatology 2006; 33:3. 2 Le score ACR (American College of Rheumatology) permet d’évaluer la réponse d’un patient au traitement. Il prend en compte le nombre d’articulations douloureuses, le nombre de synovites, la douleur évaluée par le patient, l’évaluation globale par le patient et par le médecin, le statut fonctionnel et l’inflammation biologique. La réponse ACR 20 par exemple, correspond à une amélioration de 20% du nombre d'articulations gonflées et douloureuses et à une amélioration de 20% d'au moins trois des paramètres suivants : - VS ou CRP (C-Réactive Protéine) - activité de la maladie évaluée par le patient sur une EVA, - activité de la maladie évaluée par le médecin sur une EVA, - douleur évaluée sur une EVA, - indice de handicap 3 D.H.N. White et al. Leflunomide use in New Zealand. A national prospective post-marketing study. Internal Medicine Journal 39 (2009) 95-102. 4 Margaret Wislowska et al. Preliminary evaluation in rheumatoid arthritis activity in patients treated with TNF-α blocker plus methotrexate versus methotrexate or leflunomide alone. Rheumatol Int 2007; 27:641-647.

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- d’une analyse combinée5 de deux extensions ouvertes d’études dont l’objectif était d’évaluer l’évolution radiographique au-delà de 2 ans chez des patients traités par LEF sur les 824 patients inclus dans les études de phase III ayant conduit à l’AMM du léflunomide, 128 ont été inclus dans ce suivi. Les résultats de cette étude basés sur une comparaison historique : score radiologique à l’inclusion (estimé avant la mise sous Léflunomide) et score radiologique à l’évaluation finale, ne permettent pas de conclure.

Au total, les nouvelles données présentées sont peu pertinentes ; elles n’apportent pas d’information nouvelle permettant de situer la place du léflunomide dans la prise en charge de la PR notamment par rapport aux anti-TNF alpha.

4.1.2 Rhumatisme psoriasique (RP) Dans l’indication rhumatisme psoriasique, aucune nouvelle donnée d’efficacité n’a été présentée. Une étude de tolérance a été fournie, elle est détaillée en rubrique 4.2 ci-après. Les résultats d’une étude observationnelle non demandée par la commission de la transparence ont été fournis (cf. annexe).

4.2. Tolérance L’exposition cumulée à ARAVA (léflunomide) dans le monde du 11 septembre 2004 au 10 septembre 2009 a été estimée à 928 179 patients-années dont 59 729 patients-année en France. L’analyse des données de pharmacovigilance disponibles depuis la commercialisation d’ARAVA a donné lieu à des modifications du RCP. Les modifications du RCP concernant la tolérance intervenues depuis le dernier avis sont présentées ci-après : - 19 septembre 2005 : modification de la fréquence des infections sévères incluant les états

septiques, de très rare à rare. - 10 janvier 2006 : ajout de vascularite cutanée nécrosante comme effet indésirable très rare. - 08 novembre 2007 : ajout de l’insuffisance rénale comme effet indésirable avec une

fréquence indéterminée. - 28 octobre 2009 : Mise à jour du chapitre Grossesse incluant les conclusions de l’étude

OTIS :« Dans une étude prospective conduite chez 64 patientes ayant débuté accidentellement une grossesse alors qu’elles étaient traitées par léflunomide, avec une exposition au léflunomide d’au plus 3 semaines après la conception, et ayant suivi une procédure d’élimination du métabolite actif, aucune différence significative (p=0,13) n’a été observée dans le taux d’anomalies structurelles majeures (5,4%) en comparaison avec les autres groupes (4,2% dans le groupe malade correspondant [n=108] et 4,2% dans le groupe de femmes enceintes en bonne santé [n=78]). » Le RCP comporte toujours une contre-indication chez les « femmes enceintes ou en âge de procréer n'utilisant pas de méthode contraceptive fiable pendant le traitement par le léflunomide et aussi longtemps que les taux plasmatiques du métabolite actif du léflunomide sont supérieurs à 0,02 mg/l. L'existence d'une grossesse devra être exclue avant la mise en route du traitement par le léflunomide. »

En ce qui concerne les cas d’hépatotoxicité, les informations rapportées dans les derniers PSUR sont conformes aux mentions du RCP. Le laboratoire a présenté les résultats d’une étude de cohorte rétrospective italienne6 dont l’objectif était d’évaluer la tolérance du léflunomide et du MTX en pratique courante chez 86 patients ayant un rhumatisme psoriasique. Les effets indésirables et les causes d’arrêts de traitements ont été évalués. A 1 an, aucune différence statistique n’a été mise en évidence

5 D. van der Heidje et al. Long term evaluation of radiographic disease progression in a subset of patients with rheumatoid arthritis treated with leflunomide beyond 2 years. Ann Rheum Dis 2004; 63: 737-739. 6 D. Malesci et al. Leflunomide in psoriatic arthritis: a retrospective study of discontinuation rate in daily clinical practice compared with methotrexate. Clinical and Experimental Rheumatology 2007; 25: 881-884

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entre les deux groupes sur le pourcentage d’arrêts de traitement liés aux effets indésirables 29,2% dans le groupe LEF vs 10,8% dans le groupe MTX (p=NS).

4.3. Conclusion Dans le cadre de sa demande de renouvellement d’inscription d’ARAVA sur la liste des spécialités remboursables, le laboratoire a fourni de nouvelles données. Ces données ne sont pas de nature à modifier le rapport efficacité/effets indésirables de ces spécialités.

5 DONNEES SUR L'UTILISATION DU MEDICAMENT

Données IMS DOREMA Selon le panel IMS EPPM-DOREMA (Cumul mobil annuel novembre 2009), ces spécialités ont fait l’objet de 31 000 prescriptions. Ce faible nombre de prescriptions ne permet pas l’analyse qualitative des données. On peut cependant noter que 90% des prescriptions ont concerné la polyarthrite rhumatoïde. Données de vente (source GERS) ARAVA 10 mg, comprimé pelliculé

2007 2008 2009

Officines** Collectivités* Officines** Collectivités* Officines** Collectivités*

35 841 20 280 37 412 26 520 39 790 26 880

*en nombre de comprimés

**en nombre de boîtes ARAVA 20 mg, comprimé pelliculé

2007 2008 2009

Officines** Collectivités* Officines** Collectivités* Officines** Collectivités*

116 352 34 140 115 920 41 340 115 744 36 990

*en nombre de comprimés

**en nombre de boîtes ARAVA 100 mg, comprimé pelliculé

2007 2008 2009

Officines** Collectivités* Officines** Collectivités* Officines** Collectivités*

1 157 105 816 123 578 153

*en nombre de comprimés

**en nombre de boîtes

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6 CONCLUSIONS DE LA COMMISSION DE LA TRANSPARENCE

6.1. Réévaluation du service médical rendu La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique grave et invalidante. Le rhumatisme psoriasique est une maladie chronique, qui dans certaines de ses formes, peut être grave et invalidante. Le rapport efficacité /effets indésirables de ces spécialités est modéré. Ces spécialités sont des traitements à visée symptomatique. Il existe des alternatives thérapeutiques. Ces spécialités conservent leur place comme traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde et du rhumatisme psoriasique notamment en cas d’échappement, d’intolérance ou de contre-indication au méthotrexate. Au vu de tous ces éléments, la Commission de la Transparence considère que le service médical rendu par ARAVA reste important dans les indications de l’A.M.M.

6.2. Place dans la stratégie thérapeutique La prise en charge actuelle de la polyarthrite rhumatoïde comporte la prescription d’un anti-inflammatoire d’action immédiate (AINS, corticoïdes) et d’un médicament de fond afin d’induire une rémission clinique et biologique. Le méthotrexate est le médicament de fond classique de référence de la polyarthrite rhumatoïde. La posologie maximale tolérée est de 25 mg/semaine mais doit être adaptée au contexte clinique et à la tolérance au traitement. En cas de réponse inadéquate ou de contre-indication au méthotrexate, on a recours selon la présentation clinico-biologique de la maladie et le terrain physiopathologique du malade à: - un autre traitement de fond classique en monothérapie ou ; - une association de traitements de fond classiques ou ; - un anti-TNF alpha.

Les anti-TNFα employés seuls ou en association au méthotrexate en cas de réponse inadéquate ou intolérance aux traitements de fond, y compris le méthotrexate. Ils peuvent, selon les recommandations de la HAS de 2007, être employés en première intention dans certaines formes actives et sévères de polyarthrite rhumatoïde. Cependant, selon les experts, environ 30% des patients ont une réponse inadéquate ou insuffisante aux anti-TNF à 2 ans. En cas d’échec du traitement anti-TNF, les alternatives peuvent être : - le recours à un autre anti-TNF, - le recours à une des deux biothérapies « de troisième intention » disponibles : le rituximab

(anticorps monoclonal ayant pour cible les lymphocytes B), l’abatacept (inhibiteur de la co-stimulation des lymphocytes T), le tocilizumab (anticorps monoclonal ayant pour cible l’interleukine-6). Le tocilizumab est également indiqué en deuxième intention c'est-à-dire en cas d’échec des traitements de fond classiques incluant le MTX.

Place du léflunomide (ARAVA) dans la stratégie thérapeutique ARAVA conserve sa place comme traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde et du rhumatisme psoriasique notamment en cas d’échappement, d’intolérance ou de contre-indication au méthotrexate.

6.3. Recommandations de la commission de la transpa rence Avis favorable au maintien de l'inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux dans les indications et posologies de l’AMM.

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6.3.1. Conditionnement : adapté aux conditions de prescription 6.3.2. Taux de remboursement : 65%

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ANNEXE

ARAVA® (léflunomide)

Laboratoires Aventis Pharma

RESULTATS DEFINITIFS DE L’ETUDE POST-INSCRIPTION

AVIS DU GROUPE ISPEP DU 08/04/2010

1. CONTEXTE

Pour cette spécialité, la Commission de la transparence n’a pas demandé d’étude lors de son inscription au remboursement, ni en 2000 dans la polyarthrite rhumatoïde, ni en 2004 dans le rhumatisme psoriasique actif. C’est le CEPS, dans l’avenant signé avec le laboratoire Aventis Pharma le 20/09/2005, qui a demandé la réalisation d’une étude post-inscription. Le libellé de cette étude était le suivant : « L'entreprise s'engage à procéder à une étude des prescriptions d'Arava pour vérifier si les populations traitées par Arava sont conformes aux populations cibles retenues par la CT :

- patients en échappement thérapeutique au traitement de fond habituel de la polyarthrite rhumatoïde

et - patients présentant un échappement, une intolérance ou une contre-indication aux traitements de fond dans le rhumatisme psoriasique. »

Les résultats de cette étude devaient être transmis au CEPS dans l’année qui suivait la signature de l’avenant.

Après relance du CEPS en novembre 2006, le laboratoire a déposé le 06/12/2006 un synopsis d’étude à partir de la base Thalès ainsi qu’un tableau de résultats et a complété cet envoi par l’envoi d’un courrier argumentant le choix de la base Thalès ainsi que de nouveaux résultats. Ce dossier post-inscription avait été examiné en groupe ISP le 20/03/2007 et un courrier de réponse avait été adressé au laboratoire le 02/04/2007, soulignant le fait que la méthodologie de l’étude n’avait pas été validée par le groupe ISP et que les résultats ne répondaient que partiellement à la demande, notamment en l’absence de données sur le traitement antérieur des patients ainsi que sur les motifs de prescription. Les résultats montraient toutefois une utilisation dans au moins 30% des cas en 1ère ligne, contrairement à ce qui a été recommandé par la Commission de la transparence.

En février 2010, dans son dossier de renouvellement d’inscription, le laboratoire a inclus des données sur l’utilisation d’Arava®, issues d’une étude Ipsos (résultats présentés ci-dessous), de nouveau sans en avoir fait valider la méthodologie par le groupe ISPEP.

2. RESULTATS PRESENTES

2.1. Commentaires méthodologiques

Afin de pouvoir décrire les modalités de mise sous traitement par Arava®, le laboratoire a réalisé une étude rétrospective par recueil de dossiers cas-patients auprès de médecins prescripteurs d’Arava® : 80 médecins (65 rhumatologues et 15 internistes) ont été sélectionnés par tirage au sort à partir de la base ICOMED-CEGEDIM. Au total, le protocole prévoyait d’inclure 350 cas-patients actuellement traités ou ayant été traités dans les 12 derniers mois : 8 patients par médecin rhumatologue et 5 patients par médecin interniste. Cependant, devant la faible participation des internistes, le quota de patients inclus par médecin a été relevé à 10 par médecin après le début de l’étude.

Les éléments méthodologiques permettant de juger de la qualité de l’étude sont succincts. Le laboratoire, pourtant déjà averti en 2007, aurait du soumettre un projet d’étude pour validation par le groupe ISPEP avant de mettre en place l’étude.

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Aussi, les principaux points méthodologiques suivants peuvent être relevés : - Il n’y a aucune garantie apportée quant à la représentativité des médecins inclus dans l’étude par

rapport à l’ensemble des prescripteurs potentiels d’Arava (rhumatologues, internistes, autres médecins comme les généralistes…). Par ailleurs, il manque le rationnel et les hypothèses de base qui ont conduit à inclure 65 rhumatologues et 15 internistes pour un total de 350 cas patients.

- La représentativité des cas-patients inclus n’est également pas garantie et les éléments permettant de s’assurer qu’il n’y a pas eu de sélection éventuelle des patients inclus ne sont pas intégrés au dossier.

- Les raisons pour lesquelles les effectifs de recrutement prévus des rhumatologues et des internistes n’ont pas été atteints auraient du être fournies, d’autant plus que ce point peut avoir un impact sur la représentativité des données déposées.

- Aucune information n’est fournie sur la qualité des données et les données manquantes (ce point est d’autant plus important qu’il s’agit d’un recueil rétrospectif).

- Aucune discussion ne figure sur les principaux biais inhérents à ce type d’étude (biais de sélection, d’information, de mémorisation…) qui peuvent être très nombreux au vu du protocole proposé.

- Le niveau de documentation des motivations de prescriptions en 1ère ligne hors contre-indications est faible.

2.2. Description des médecins et de leur patientèle (données déclaratives) Dans cette étude, 59 médecins ont été finalement inclus (53 rhumatologues et 6 internistes). Le sex-ratio des médecins inclus est de 2.5 et leur âge moyen de 50 ans.

Pour la polyarthrite rhumatoïde (PR), leur patientèle (données déclaratives) est d’environ 75 cas pris en charge par an, dont 17 nouveaux cas annuels (23%). 30% des médecins traitent au moins 50 cas (jusqu’à 300) par traitement de fond et 15% des médecins traitent au moins 50 cas (jusqu’à 150) par biothérapie.

Pour le rhumatisme psoriasique (RP), 25 cas seraient pris en charge par an dont 7 nouveaux cas annuels (28%). 22% des médecins traitent plus de 22 cas (jusqu’à 100) par traitement de fond et 14% des médecins traitent plus de 20 cas (jusqu’à 90) par biothérapie. 12% des patients seraient adressés par un dermatologue.

2.3. Description des patients à l’inclusion Les 397 patients inclus sont le plus souvent des femmes (70%), âgées en moyenne de 55 ans et 80% présentent une PR et 20% un RP. Le diagnostic est posé depuis 6 ans (médiane) pour la PR et 5 ans pour le RP. Les patients sont traités par Arava depuis 1 à 2 ans (médiane), à la posologie de 20 mg dans 87% des cas (12% à la posologie de 10 mg et 2% à la posologie de 30 mg). Quand un traitement antérieur avait été reçu (276 patients, soit 69.6% des cas), il s’agissait de méthotrexate dans 62% des cas. Les motifs d’arrêt principaux de ce traitement antérieur étaient l’échappement thérapeutique et les effets indésirables. A contrario, 118 patients (29.7%) n’ont pas reçu de traitement antérieur à Arava : - 16 patients (14%) car ils présentaient une contre-indication aux autres traitements - 26 patients (22%) ont eu Arava comme traitement de fond - 76 patients (64%) ont reçu Arava pour d’autres raisons. Aussi, au total, 102 patients (26% des cas) ont reçu Arava en première ligne alors qu’ils ne présentaient pas de contre-indication aux autres traitements. La prescription d’ARAVA en première intention semble concerner surtout le RP et les sujets avec un niveau d’activité « léger à modéré » de la maladie. 3. CONCLUSION

Au vu des limites méthodologiques de cette étude, dont le protocole n’a toujours pas été validé par la HAS, il est impossible de statuer sur les données présentées. On peut toutefois souligner que, comme en 2007, environ 30% des prescriptions d’Arava se ferraient en première ligne, ce qui est en contradiction avec les populations cibles définies par la Commission de la transparence.