1. Apa hubungan usia, jenis kelamin, tempat tinggal pada kasus?

2. Bagaimana mekanisme pucat dan distensi abdomen pada kasus?

a. Pucat

Kelainan genetik (delesi pada gen yang mengkode protein globin di kromosom 11

atau 16) Tidak terbentuknya salah satu atau kedua rantai globin Rantai β tidak

terbentuk peningkatan relative rantai α rantai α berikatan dengan rantai γ membentuk

HbF (α2γ2) peningkatan HbF mengendap di membran (Heinz bodies) RBC

mudah dihancurkan Penurunan jumlah hemoglobin (oksigenasi ke perifer berkurang)

pucat

b. Distensi abdomen

Eritrosit abnormal membran eritrosit lebih rapuh hemolisis meningkat

hemoglobin bebas yang meningkat diambil oleh hati dan limpa hepatosplenomegali

Kelainan genetik (delesi pada gen yang mengkode protein globin di kromosom 11

atau 16) Tidak terbentuknya salah satu atau kedua rantai globin Rantai β tidak

terbentuk peningkatan relative rantai α rantai α berikatan dengan rantai γ membentuk

HbF (α2γ2) peningkatan HbF mengendap di membran (Heinz bodies) RBC

mudah dihancurkan (di hati, limpa, dan sistem retikuloendotelial lain) peningkatan kerja

hati dan limpa hepatosplenomegali

3. Physical Examination:

Compos mentis, anemis (+), wide epicantus prominent upper-jaw

HR :124xmnt, RR :37xmnt, TD: 100/70 mmHg, Temp : 36,7oC

Heart and Lung : within normal limit

Abdomen : Hepatic enlargement ¼ x ¼, Spleen : Schoeffner III

Extremities : pallor palm of hand. Others: normal

Growth retardation

4. Apa interpretasi dan mekanisme abnormal?

Pemeriksaan Kasus Nilai Normal Interpretasi

Keadaan umum:

- Kesadaran

- Anemis

Compos mentis

(+)

Compos mentis

(-)

Normal

Pucat

- Morfologi

wajah

Wide epicanthus

prominent upper-

jaw

Tidak ada Wide

epicanthus

prominent upper-

jaw

Ekspansi massive sumsum

tulang wajah

Vital sign:

- HR

- RR

- TD

- Temp

124 x/menit

37 x/menit

100/70 mm/Hg

36,7˚C

65-110

20-25

95-110/60-75

36,5-37,5

Takikardi

Takipneu

Normal

Normal

Heart and lung Within normal

limit

Normal Normal

Abdomen:

- Hepar

- Spleen

Enlargement ¼ x

¼

Schuffner III

Tidak ada

pembesaran/tidak

teraba

Tidak teraba

Hati bagian kanan membesar

¼ garis khayal dari umbilicus

– arcus costae

Hati bagian kiri membesar ¼

garis khayal dari umbilcus –

processus xiphoideus

Hepatomegali

Splenomegali

Ekstremitas:

- Telapak tangan Pucat Kemerahan/tidak

pucat

Anemia

Retardasi

Pertumbuhan

Abnormal

Mekanisme Abnormal

a. Anemis

Kelainan genetik (delesi pada gen yang mengkode protein globin di kromosom 11

atau 16) Tidak terbentuknya salah satu atau kedua rantai globin Rantai β tidak

terbentuk peningkatan relative rantai α rantai α berikatan dengan rantai γ membentuk

HbF (α2γ2) peningkatan HbF mengendap di membran (Heinz bodies) RBC

mudah dihancurkan Penurunan jumlah hemoglobin (oksigenasi ke perifer berkurang)

pucat

b. Wide epicanthus, prominent upper-jaw

Sumsum tulang pipih adalah tempat memproduksi sel darah. Tulang muka adalah

salah satu tulang pipih, Pada thalassemia karena tubuh selalu kekurangan darah, maka

pabrik sel darah daiam hal ini sumsum tulang pipih akan berusaha memproduksi sel darah

merah sebanyak-banyaknya. Karena pekerjaannya yang meningkat maka sumsum tulang

ini akan membesar, pada tulang muka pembesaran ini dapat dilihat dengan jelas dengan

adanya penonjolan dahi, jarak antara kedua mata menjadi jauh, tulang pipi menonjol.

c. Takipneu dan takikardi

Kelainan genetik (delesi pada gen yang mengkode protein globin di kromosom 11

atau 16) Tidak terbentuknya salah satu atau kedua rantai globin Rantai β tidak

terbentuk peningkatan relative rantai α rantai α berikatan dengan rantai γ membentuk

HbF (α2γ2) peningkatan HbF mengendap di membran (Heinz bodies) RBC

mudah dihancurkan Penurunan jumlah hemoglobin (oksigenasi ke perifer berkurang)

pucat kompensasi tubuh dengan cara meningkatkan denyut nadi dan pernafasan untuk

mencukupi kebutuhan oksigen di jaringan takipneu dan takikardi

d. Hepatosplenomegali

Eritrosit abnormal membran eritrosit lebih rapuh hemolisis meningkat

hemoglobin bebas yang meningkat diambil oleh hati dan limpa hepatosplenomegali

Kelainan genetik (delesi pada gen yang mengkode protein globin di kromosom 11

atau 16) Tidak terbentuknya salah satu atau kedua rantai globin Rantai β tidak

terbentuk peningkatan relative rantai α rantai α berikatan dengan rantai γ membentuk

HbF (α2γ2) peningkatan HbF mengendap di membran (Heinz bodies) RBC

mudah dihancurkan (di hati, limpa, dan sistem retikuloendotelial lain) peningkatan kerja

hati dan limpa hepatosplenomegali

e. Retardasi pertumbuhan

Pada pasien thalasemia, terjadi destruksi dini eritrosit sehingga sumsum tulang merah

berkompensasi dengan cara meningkatkan eritropoiesis. Sumsum tulang merah terdapat

di tulang pipih seperti os maxilla, os frontal, dan os parietal. Hal ini mengakibatkan

tulang-tulang tersebut mengalami penonjolan dan pelebaran. Namun, destruksi dini sel

darah merah terus berlanjut sehingga sumsum tulang putih yang normalnya berfungsi

untuk membangun bentuk tubuh dan pertumbuhan berubah fungsi menjadi sumsum

tulang merah yang menghasilkan eritrosit. Sumsum tulang putih terdapat pada tulang-

tulang panjang seperti os tibia, os fibula, os femur, os radius, dan os ulna. Perubahan

fungsi tulang-tulang ini dari pembangun tubuh menjadi pembentuk eritrosit

mengakibatkan terhambatnya pertumbuhan pasien.

Massa jaringan eritropetik yang membesar tetapi inefektif bisa menghabiskan nutrient

sehingga menyebabkan retardasi pertumbuhan

Penimbunan besi pada pasien thalassemia dapat merusak organ endokrin sehingga

terjadi kegagalan pertumbuhan dan gangguan pubertas.

5. Bagaimana manifestasi klinis pada kasus ini?

Gejala thalassemia beta sangat bervariasi, tergantung keparahan atau kerusakan gen

yang terjadi, mulai dari tanpa gejala (seakan normal) hingga yang butuh transfusi darah

seumur hidup.

Thalassemia Mayor

Thalassemia mayor menjadi bergejala sebagai anemia hemolitik kronis yang

progresif selama 6 bulan kedua kehidupan anak. Transfusi darah reguler diperlukan pada

penderita ini untuk mencegah kelemahan yang amat sangat dan gagal jantung yang

disebabkan oleh anemia. Tanpa transfusi harapan hidup penderita tidak lebih dari beberapa

tahun.

Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarang menerima transfusi

pada waktu anemia berat, terjadi hipertrofi jaringan erotropoetik di sumsum tulang maupun

diluar sumsum tulang. Warna merah dari darah manusia disebabkan oleh hemoglobin yang

terdapat di dalam darah merah. Hemoglobin terdiri atas zat besi dan protein yang dibentuk

oleh rantai globin alfa dan rantai globin beta. Pada penderita thalassemia beta, produksi

rantai globin beta tidak ada atau berkurang. Sehingga hemoglobin yang dibentuk

berkurang. Selain itu berkurangnya produksi rantai globin beta mengakibatkan rantai

globin alfa relatif berlebihan dan akan saling mengikat membentuk suatu benda yang

menyebabkan sel darah merah mudah rusak. Berkurangnya produksi hemoglobin dan

mudah rusaknya sel darah merah mengakibatkan penderita menjadi pucat atau anemia atau

kadar Hbnya rendah.

Anemia berat menjadi nyata pada usia 3-6 bulan setelah kelahiran ketika seharusnya

terjadi pergantian dari produksi rantai γ ke rantai β.

Tabel. Gambaran Hematologi Thalassemia Mayor.

Thalassemia mayor Gambaran hematologis Ekspresi klinis Temuan

Hemoglobin

Homozigot β0 Anemia berat,

normoblatemia

Anemia Cooley Hb F > 90% Tidak

ada Hb A Hb A2

meningkat

Homozigot β+ Anisositosis,poikilositosis,

anemia sedang berat

Talasemia

intermedia

Hb A 20-40%

Hb F 60-80%

Heterozigot β0 Mikrositosis, hipokromia,

anemia ringan sampai

sedang

Mungkin

menderita

splenomegali,

ikterus

Peningkatan Hb

A2 dan Hb F

Heterozigot β+ Mikrositosis,hipokromi,

anemia ringan

Normal Peningkatan Hb

A2 dan Hb F

Penyandang tenang

β heterozigot

Normal Normal Normal

Heterozigot δβ Mikrositosis, hipokromia,

anemia ringan

Biasanya normal Hb F 5-20%

Hb A2 normal

atau rendah

Heterozigot γδβ Bayi baru lahir : anemia

hemolitik, mikrositik

normoblastemia

Bayi baru lahir :

anemia hemolitik

dengan

Normal

Dewasa : Mikrositosis,

hipokromia, anemia

ringan

splenomegali

Dewasa : Biasanya

normal

Tulang-tulang menjadi tipis dan fraktur patologis mungkin terjadi. Ekspansi masif

dari sumsum tulang maupun di muka dan tengkorak menghasilkan wajah yang khas. Muka

pucat, hemosiderosis, dan ikterus bersama-sama membentuk kesan coklat-kuning. Limfa

dan hati membesar karena hematopoesis ekstramedular dan hemosiderosis.

Sumsum tulang pipih adalah tempat memproduksi sel darah. Tulang muka adalah

salah satu tulang pipih, Pada thalassemia karena tubuh selalu kekurangan darah, maka

pabrik sel darah daiam hal ini sumsum tulang pipih akan berusaha memproduksi sel darah

merah sebanyak-banyaknya. Karena pekerjaannya yang meningkat maka sumsum tulang

ini akan membesar, pada tulang muka pembesaran ini dapat dilihat dengan jelas dengan

adanya penonjolan dahi, jarak antara kedua mata menjadi jauh, tulang pipi menonjol.

Gambar. Thalassemic facies

Penipisan korteks di banyak tulang, dengan suatu kecenderumgan terjadinya

fraktur dan penonjolan tengkorak dengan suatu gambaran ”rambut berdiri (hair on end)

pada foto Rontgen.

Gambar. Hair-on-end akibat ekspansi sumsum tulang ke dalam tulang

kortikal

Pada penderita yang lebih tua, pembesaran limfa menimbulkan rasa

ketidaknyamanan mekanis dan hipersplenisme sekunder. Limpa berfungsi membersihkan

sel darah yang sudah rusak. Selain itu limpa juga berfungsi membentuk sel darah pada

masa janin. Pada penderita thalassemia, sel darah merah yang rusak sangat berlebihan

sehingga kerja limpa sangat berat. Akibatnya limpa menjadi membengkak. Selain itu tugas

limpa lebih diperberat untuk memproduksi sel darah merah lebih banyak.

Gambar. hepatosplenomegali pada Thalassemia

Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tua,. pubertas terlambat atau tidak

terjadi karena kelainan endokrin sekunder. Diabetes melitus yang disebabkan siderosis

pankreas mungkin terjadi. Pada kasus ini, pasien pertumbuhan pasien yang terhambat.

Pertumbuhan terhambat terjadi akibat:

a. Pada pasien thalasemia, terjadi destruksi dini eritrosit sehingga sumsum tulang merah

berkompensasi dengan cara meningkatkan eritropoiesis. Sumsum tulang merah terdapat

di tulang pipih seperti os maxilla, os frontal, dan os parietal. Hal ini mengakibatkan

tulang-tulang tersebut mengalami penonjolan dan pelebaran. Namun, destruksi dini sel

darah merah terus berlanjut sehingga sumsum tulang putih yang normalnya berfungsi

untuk membangun bentuk tubuh dan pertumbuhan berubah fungsi menjadi sumsum

tulang merah yang menghasilkan eritrosit. Sumsum tulang putih terdapat pada tulang-

tulang panjang seperti os tibia, os fibula, os femur, os radius, dan os ulna. Perubahan

fungsi tulang-tulang ini dari pembangun tubuh menjadi pembentuk eritrosit

mengakibatkan terhambatnya pertumbuhan pasien.

b. Massa jaringan eritropetik yang membesar tetapi inefektif bisa menghabiskan nutrient

sehingga menyebabkan retardasi pertumbuhan12

c. Penimbunan besi pada pasien thalassemia dapat merusak organ endokrin sehingga

terjadi kegagalan pertumbuhan dan gangguan pubertas.

Thalassemia Intermedia

Merupakan kondisi antara mayor dan minor, dapat mengakibatkan anemia berat dan

masalah lain seperti deformitas tulang dan pembengkakan limpa. Rentang keparahan klinis

pada thalassemia intermedia ini cukup lebar, dan batasnya dengan kelompok thalassemia

mayor tidak terlalu jelas sehingga, keduanya dibedakan berdasarkan ketergantungan sang

penderita pada tranfusi darah. Thalasemia intermedia jarang dijumpai. Pada varian

yang lebih berat didapatkan gangguan gangguan pertumbuhan, perubahan tulang dan gagal

tumbuh sejak awal, penatalaksaannya tidak dibedakan dengan thalassemia yang tergantung

transfuse. Pada kasus lain didapatkan pasien dengan tumbuh kembang yang baik, keadaan

yang hamper stabil dan splenomegali ringan maupun sedang. Pada pasien ini komplikasi

bisa timbul dengan bertambahnya umur. Termasuk perubahan tulang, osteoporosis

progresif sampai fraktur spontan, luka di kaki, defisiensi folat, hipersplenisme, anemia

progresif, dan efek penimbunan zat besi karena peningkatan absorpsi di saluran cerna.

Sering dijumpai gene yang bervariasi, dapat homozygote untuk thalassemia F atau A2F,

atau heterozygote campuran A2F dengan Hb lepore.

Thalassemia Minor

Kerusakan gen yang terjadi umumnya ringan. Penderitanya hanya menjadi pembawa

gen thalas-semia, dan umumnya tidak mengalami masalah kesehatan, kecuali gejala

anemia ringan yang ditandai dengan lesu, kurang nafsu makan, sering terkena infeksi dan

sebagainya. Kondisi ini sering disalah artikan sebagai anemia karena defisiensi

(kekurangan) zat besi.

Orang dengan talasemia minor telah (paling) anemia ringan (dengan sedikit

menurunkan tingkat hemoglobin dalam darah). Situasi ini dapat sangat erat menyerupai

dengan anemia kekurangan zat besi ringan. Namun, orang dengan talasemia minor

memiliki kadar besi normal (kecuali mereka memiliki kekurangan besi untuk alasan lain).

Tidak ada perawatan diperlukan untuk talasemia minor. Secara khusus, besi tidak perlu dan

tidak dianjurkan.