ARTRITIS REUMATOIDE

EPIDEMIOLOGÍA

• Prevalencia: 1%• Relación 3 - 5 mujeres por cada hombre.• Sobre todo 40 - 70 años (cualquier edad).

PATOGENIA

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA:HLA DRB1, PTPN22

FACTORES AMBIENTALES:- Infecciones: VEB, CMV,

micoplasma, rubeola, parvovirus

- PROTEÍNAS CITRULINADAS (TABACO - ÚNICO FACTOR

DEMOSTRADO).

AUTOINMUNIDAD:-Linfocitos TH 1 (interferón γ)-Linfocitos TH17 (neutrófilos

y monocitos)

Infiltración LT CD4 (CD69) en sinovial (perivascular)

Citoquinas → PANNUS (fibroblastos, mastocitos y osteoclastos) proteasas

DESTRUCCIÓN ÓSEA

INMUNOSUPRESORES (METOTREXATE, LEFLUNOMIDA)

AINES, CTC

LT CD4 (+) LB → AutoAc (FR, anticitrulina)

(+) Macrófagos → Il1, Il6, TNF

ENFERMEDAD SISTÉMICA

RITUXIMAB

ANTI-TNF (INFLIXIMAB, ETANERCEPT)

CLÍNICA: ARTICULAR• SINTOMAS: Insidioso en más de la 1/2

– Malestar general– Cansancio– Dolor osteomuscular generalizado– AFECTACIÓN ARTICULAR

Las más frecuentes: -METACARPOFALÁNGICAS-INTERFALÁNGICAS PROXIMALES (IFP)-METATARSOFALÁNGICAS.-MUÑECA

Fase avanzada:

-Desviacion radial de muñeca-Desv cubital de dedos-Hiperext IFP (cisne)

-Simétrica-Predominio articulaciones pequeñas: manos y pies.-Las articulaciones afectadas están hinchadas, calientes, dolorosas y rígidas sobre todo después de inactividad-Afectación poliarticular

(tumefacción sin eritema, rigidez matutina ≥ 1h)

NÓDULOS REUMATOIDEOS

NÓDULOS REUMATOIDEOS

SUBLUXACIÓN ATLO AXOIDEA

GANGRENA DIGITAL

VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA

PIODERMA GANGRENOSO

HALLAZGOS DE LABORATORIO

Eosinofilia condiciona peor pronóstico.

HEMOGRAMA

• ANEMIA: normocítica, normocrómica de procesos crónicos.

• LEUCOCITOS NORMALES: leucocitosis en agudizaciones.

• TROMBOCITOSIS: reactante de fase aguda.

• LEUCOPENIA: en Sd de Felty (también trombopenia).

• REACTANTES DE FASE AGUDA (RFA): PCR, VSG, ceruloplasmina,

haptoglobina, α globulinas.

• LÍQUIDO SINOVIAL INFLAMATORIO: turbio, viscosidad ↓, leucos:

>5000/ul con predominio de PMN, glucosa↓, complemento ↓.La progresión de AR generalmente presenta buena correlación con elevación de RFA (PCR)

Si ↑ VSG no se corresponde con otros parámetros de actividad; pensar en otras causas (infección, vasculitis, amiloidosis secundaria)

HALLAZGOS DE LABORATORIOFACTOR REUMATOIDE•AutoAc contra la fracción Fc de la IgG.•Sensibilidad: 60-90% . Especificidad: 75-90%.•El 5% de sanos y el 20% de más de 65ª lo tienen.•Títulos ↑ asociado a peor pronóstico (gravedad agresividad,

manif. extraart)•Elevado en: LES, Sjogren, hepatopatías, lepra, sarcoidosis, TBC,

FPI, endocarditis.

Su negatividad no excluye el dx

• AC ANTI PCC (anti péptido cíclico citrulinado) o ANTICITRULINA:

•Sensibilidad (60-80%)similar al FR aunque más precoces.•Especificidad muy superior (91-98%).

• ANA: Aparecen a títulos bajos en el 10-25%.• Anti-ADN son negativos• p-ANCA y A-ANCA: positivo en 10-50%

HALLAZGOS DE LABORATORIO

AC QUE NOS INTERESAN EN AR:- FACTOR REUMATOIDE- AC ANTI CITRULINA

• FACTORES DE MAL PRONÓSTICO:•Mujeres.•Edad avanzada.•Afectación rx desde el comienzo.•FR, anti CCP, y reactantes de fase aguda muy elevados.•Nódulos reumatoides.•Persistencia del brote durante 1 año.•Nivel socioeconómico disminuido.•Afectación de más de 20 articulaciones.

• MARCADORES DE ACTIVIDAD:•VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, marcadores de

rotura del colágeno.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

1. Rigidez matutina > 1h2. Artritis de 3 o más áreas. >6 semanas3. Artritis simétrica.4. Artritis de las manos5. Nódulos reumatoides6. Factor reumatoide7. Alteraciones rx típicas (erosiones u osteopenia)

DIAGNÓSTICO CLÍNICO 4/7 CRITERIOS (ARA-antiguos)

Sinovitis en al menos una localización + exclusión de otras causas + 10 puntos en la siguiente clasificación:– Número y lugar de articulaciones afectas:

• De 4 a 10 grandes: 1 punto• De 1 a 3 pequeñas: 2 puntos.• De 4 a 10 pequeñas: 3 puntos.• Más de 10 (con al menos participación de una pequeña): 5 puntos.

– Anomalías serológicas (FR, anti CCP)• Positivos “bajos”. 2 puntos• Positivos “altos” (más de triple de lo normal): 3 puntos

– Elevación de VSG ó PCR: 1 punto.– Duración de los síntomas al menos 6 semanas: 1 punto.

DIAGNÓSTICO. CRITERIOS ARA (2010)