Emergenze Anestesia e Rianimazione Generalit sull'anestesia e rianimazione Etimologia del termine del anestesia Deriva dal greco: =no =senzazione Preparazione all'anestesia Tipologie di visita che vado ad effettuare E necessario effettuare: A)Visita preoperatoria, B)Visita Anestesiologica del paziente Attivit che vengono svolte durante la visita Si effettua considerando: 1)Anamnesi 2)Esame obiettivo 3)Preparazione all'intervento 4)Valutazione dei farmaci e la sua utilit

(1) Per lo pi ricerca di: a)Alterazioni in precedenti anestesie pi b)Indagare funzionamento degli organi critici per metabolismo dei farmaci anestetici

(2) Dobbiamo ricercare alterazioni anatomiche che possono interferire con l'esecuzione del anestesia: a)Intubazione difficile, b)Condizioni della rete venosa, c)Deformit che comportano alterazioni della postura in letto operatorio per esempio scoliosi

(3) Persona con la quale viene concordata Vienne concordata con il chirurgo Ulteriori esami routinari che possono svolgersi Si possono eventualmente richiedere ulteriori esami routinari per esempio: a)Deficit respiratorio(prove spirometriche) Valutazione dell'idratazione e della sua utilita b)Per esempio valutare idrazione per evitare heart failure: Dobbiamo valutare volemia, elettroliti per esempio alterazioni frequenti in pazienti anziani con patologie croniche che assumono molti farmaci

Valutazione dei farmaci e la sua utilit Dobbiamo valutare i farmaci che assume il paziente per prevenire interazioni tra farmaci

Rischio anestesiologico

Fattori che determinano la prognosi di operazione chirurgica La prognosi di operazione chirurgica non dipende solo da patologia ma da molti fattori: Un fattore molto rilevante lo stato omeostatico del paziente in pre chirurgia Definizione del tempo anestesiologico Si intende non solo il periodo perioperatorio chirurgia ma anche la preparazione del paziente----------------------------------------------------->Talora per questa causa puo rimandarsi l'operazione chirurgica

Persona con la quale deve esserci una collaborazione per lo svolgimento della preparazione del paziente e riferimento alla sua finalita Per fare ci necessaria la stretta collaborazione con il chirurgo Ha il fine di ridurre la morbilit e la mortalit per l'operazione chirurgica

Rischio anestesiologico e la sua valutazione Rischio anestesiologico si valuta a partire da classificazione del ASA(American Society of anestesiologist)-------------------------------> Classe I:Paziente Sano Classe II:Paziente con patologia sistemica lieve Classe III:Patologia sistemica che riduce normali attivit Classe IV:Patologia sistemica invalidante che pone paziente in pericolo di vita costante Classe E:Emmergenza indipendentemenente da condizione del paziente,pi altri rilievi emersi da valutazione preoperatoria--------->Ci influenza condotta anestesiologica e operazione chirurgica

Suggerimento per la necessit del consenso in forma informato e riferimento alle sue caratteristiche

Indispensabile sottoporlo al paziente chiaro e comprensibile,va spiegato Documento con il quale viene ad essere allegato Da allegare in cartella

Premedicazione Seconda nomenclatura Preanestesia Tipologie di farmaci che vengono impiegate per anestesia Pi spesso composta da un sedativo analgesico pi eventuale associazione con anticollinergico Per ottenere: 1)Un effetto ansiolitico 2)Riduzione delle secrezioni orofaringee 3)Riduzione dei riflessi vegetativi eventuali 4)Riduzione della reazioni anafilattiche

Caratteristiche importanti del farmaco fattori che li determinano 1)Tipologia di Farmaco 2)Dose 3)Via di somministrazione Vanno personallizati in base: a)All'et b)Alla patologia associata c)Tipo di intervento chirurgico Altre categorie di farmaci che vengono associati

A questi si associano spesso farmaci gastroprotettori----------------->Gastropatia da stress)

Categorie di farmaci in uso corrente Le categorie di farmaci in uso corrente sono: 1)Sedativo-Ipnotici 2)Analgesici oppioidi 3)Anticollinergici(atropina) 4)Gastroprotettori (1) Per esempio BDZ benzodiazepina>Ansiolitici Barbiturici:Quasi completamente in disuso Butirrofenoni Fenotiazine (2) Per esempio morfina,buprenorfina(vedi terapia del dolore) (4) Inibitori delle pompe protoniche,antagonisti dei recettori per H2

Presenza di Polifarmacoallegia da parte del paziente Se il paziente presenta polifarmaco allergia o trattamento desensibilizzante da iniziare il giorno -1 della chirurgia con antistaminici anti H1 ed eventualmente anti-H2+ cortisonici

Benzodiazepine

Benzodiazepina maggiormente usata Per esempio diazepam(Valium,Noan)->Farmaco pi usato

Effetto farmacologico provocato da Diazepam IL farmaco pi usato produce: 1)Ansiolisi 2)Sedazione 3)Amnesia Dose dipendenti Molecole simili Esistono altre molecole simili (per esempio lorazepam) Propriet fisiche delle benzodiazepine Liposolubilita Sono farmaci molto liposolubili Suggerimento per il loro assorbimento e riferimento alle possibili vie di somministrazione Vengono assorbiti rapidamente e quasi esclusivamente se somministrati dalla via orale Via intramuscolare---->Non affidabile Via endovenosa-------->Possibile

Velocit d'azione dell'diazepam rispetto all lorazepam Diazepam pi veloce come azione rispetto a lorazepam

Lorazepam pi indicato in pazienti con insufficienza epatica non severa Riferimento alla dose pi bassa somministrata agli anziani e giustificazione In anziani dosi pi basse(talora l'anziano pu agitarsi invece che sedarsi Riduzione degli effeti cardiocircolatori Dose media in preoperazione chirurgica di lorazepam e diazepam Circa 10/20mg/diazepam 2/4mg/lorazepam

Buttirofenoni Esempio tipico di butirrofenoni Per esempio deidrobenzoperidole Effetto farmacologico del deidrobenzoperidole Spesso utilizzato per le sue propriet antiemetiche

Effetti collaterali del deidrobenzoperidole Ha per effetti collaterali quali: 1)Sintomi extrapiramidali 2)Agitazione psichica 3)Ipotensione arteriosa piu 4)Bradicardia Dose farmacologica e via di somministrazione Dose endovena:

1,2-2,4 mg

Anticolinergici Esempio tipico di un anticolinergico Atropina Effetto farmacologico dell'atropina Con il fine di: 1)Trattare glaucoma(patologia oculare) 2)Blocco secrezioni orofaringee 3)Blocco reazione vagale

(2) In effetti atropina non riduce molto tale secrezione Questo fine non oggi sufficiente da solo per somministrare atropina (3) Per esempio atropina utile se intubazione si fa succinilcolina Effetto collaterale della succinilcolina Questo farmaco da bradicardia

Effetti collaterali dell'atropina Sono: 1)Riduzione del tono LES,

2)Midriasi 3)Aumento spazio morto delle vie aeree, 4)Tachicardia 5)Aumento della temperatura corporea

Se si fa con associazione:Curaro +oppioide(bradicardia talora severa:indispensabile)

Altri farmaci Antagonista recettori H2(cimetidina ranitidina), IPP(Omeprazolo,Pantoprazolo)

Scelta tecnica dei farmaci Interpretazione del termine anestesia Con il termine anestesia vienne inteso come quella condizione farmacologicamente creata che rende il paziente insensibile allo stimolo operatorio Finalit ottenute mediante anestesia Attualmente le finalit che si vogliono ottenere mediante anestesia sono: 1)Controllo coscienza, 2)Miorisoluzione, 3)Abolizione dolore, 4)Controllo riflessi pi protezione dell'equilibrio cardiocircolatorio

Suggerimento per la presenza di un anestetico ideale ad giorno d'oggi Ancora oggi non esiste anestetico ideale(ogni farmaco induce depressione all miocardico proporzionale a dose ematica)--------->Per possibile attualmente associare pi farmaci per ridurre complicanze dei singoli anestetici

Discorso sull'anestesia locoregionale ALR e la sua utilit Un'opzione possibile l'anestesia locoregionale(ALR): a)Alternativa quando rischio per anestesia generale troppo elevato b)E anche buono strumento di analgesia postoperatoria Altre tipologie di anestesia con le quali possiamo procedere Si pu procedere con: a)Anestesia inalatoria b)Anestesia endovenosa (a) Puo utilizzarsi sia per induzione del sonno sia per mantenimento anche se solo alcuni tra gli anestetici volatili oggi disponibili sono idonei perci

Peculiarit specifiche che possiede ogni agente volatile Ogni agente volatile possiede specifiche peculiarit: a)Solubilit b)Potenza del farmaco (a) Coefficiente di ripartizione sangue-gas e sangue-tessuti Influiscono sulla velocita d'azione farmaco (b) Vienne definita con M.A.C(Minima concentrazione alveolare) espressa in percentuale

Scelta dei farmaci Parametri sulla base dei quali subordinata la scelta dei farmaci subordinata a: 1)Peculiarit del farmaco pi 2)Caratteristiche del paziente pi 3)Interazione con farmaci assunti dal paziente piu 4)Tipo di ventilazione che si intende applicare

Tipologia di anestesia inalatoria applicata nella pratica quotidiana Nella pratica quotidiana anestesia inalatoria pura usata raramente----------------------------------------------------------------------->Pi spesso tecnica mista che ha il compito di provocare: 1)Incoscienza 2)Analgesia e 3)Rilassamento muscolare Tipologie di farmaci che vengono utilizzati riferimento alle vie di somministrazione preferita e alla sequenza di somministrazione Questi tre ultimi compiti vengono effetuate con tecniche endovena Si inietta in sequenza: a)Farmaco ipnoduttore b)Farmaco analgesico c)Farmaco miorilassante il bollo

Esito: 1)Mantenimento del analgesia e miorisoluzione pi 2)Stabilit neurovegetativa

Forma e via di somministrazione dei farmaci e modalit di somministrazione e riferimento ad altri composti che contribuiscono su mantenimento inalatorio della narcos e meccanismo d'azione Si ottengono con boli o infusione continua endovena su un mantenimento inalatorio della narcos con 02 e N20 usati come veicolo di un alogenato Vantaggi che derivano dall'applicazione della tecnica combinata Tecnica combinata permette: a)Di ridurre le dosi dei farmaci(percio riduce anche gli effeti collaterali)in pi b)Contribuisce alla salvaguardia dell'equilibrio cardiocircolatorio e c)Migliora modulazione dell'anestesia secondo le esigenze operatorie Tecnica TIVA(Total IV anesthesy) Via di somministrazione Totalmente endovenosa Mantenimento della coscienza Anche mantenimento abolizione coscienza

Agente somministrato e modalita di somministrazione mantenuta con infusione continua di agente riproduttore

Incannulamento di una via venosa Procedura che indispensabile a sapere e riferimento alle finalit che hanno queste procedure E indispensabile saper reperire e incanullare vene con sufficiente capacit di flusso per infusione trasfusione per monitoraggio

Parametri sulle quali dobbiamo fare attenzione Attuare facendo attenzione ad: 1)Asepsi assoluta(tricotomia pi disinfezione) 2)Cannule in materiale sintetico flessibile(non rigido per non ledere il lume del vaso)e con diametro molto minore rispetto all diametro venoso(per il rischio di tromboembolia) 3)Non infondere farmaci endotelio lesivi in vene periferiche----->Cateterizzazione centrali 4)Preferire vene periferiche di arti superiori rispetto alle vene degli arti inferiori(minor rischio di trombosi venosa profonda)

Tempo di mantenimento dell'incannulamento di una vena periferica Vena periferica si tiene per non pi di 3-4giorni

Fenomeni che segnalano la rimozione dell'eccesso Sono: 1)Edema a monte, 2)Rossore in periago---------------------->Rimuovere l'accesso

Metodo di aumento dell'accesso venoso in chirurgia ad alto rischio In chirurgia ad alto rischio se necessario aumento l'uso di accesso venoso meglio-------------->Catetere venoso centrale(CVC)

Procedura che precede prima la manovra di inserimento del catetere venoso centrale Manovra effettuabile dopo induzione anestesiologica

Applicazione del catetere venoso centrale in anestesia locale Manovra effettuabile dopo induzione anestesiologica Se non possibile reperire vena periferica----------------------------->Catetere venoso centrale in anestesia locale Rarissimi casi oggi quasi mai preparazione chirurgica dell'accesso venoso

Utilit che possono derivare dall'inserimento del catetere venoso centrale Con il catetere venoso centrale possibile: 1)Somministrare Farmaci endoteliotossici (per esempio soluzioni ipertoniche), 2)Rilevare pressione venosa centrale(pressione atriale destra) Quest ultimo molto utile per determinare volemia e volume di portata cardiaca 3)Infondere volumi elevati

Vie d'accesso per l'incannulamento venoso centrale Esistono tre vie d'accesso: 1)Vena basilica 2)La vena giugulare interna 3)La vena succlavia

(1) Procedura Procedimento simile alla normale introduzione di accesso periferico

Lunghezza della sonda utilizzata Sonda di almeno 55-60 cm(adulto) la distanza tra piega del gomito e atrio destro Vantaggi dell'accesso attraverso la vena basilica Meglio basilica rispetto a cefalica(che ha diametro pi aumentata ed pi superficiale)perche ha meno deviazioni brusche(cefalica curva brusca quando si immette in vena ascellare)

Altre vene che possono esserci vie d'accesso per l'incannulamento venoso Altre vene che si possono incannulare devono fare capo a cava superiore(per arrivare in atrio destro)

(2) Calibro 10-12 mm Catetere Lunghezza catetere deve essere circa 15-18cm a destra e 18-22cm a sx

(3) Calibro 12-14mm Catetere Lunghezza catetere deve essere circa 15-18cm a destra e 18-22cm a sx >Esistono numerose vie di approccio alle 2 vene Tempo di permanenza del catetere in sede Catetere ostacolo all flusso irrilevante si pu lasciare in sede molto tempo(1-2 settimane)

Rischio che esiste Esiste un rischio di trombosi

Tre tecniche per l'inserimento del catetere Si procede in tre modi: 1)Puntura venosa 2)Incannulamento succlavia 3)Incannulamento giugulare interna

(1) Puntura venosa diretamente con catetere che poi si colloca in atrio destro Puntura vene con ago poi si rimuove ago e si colloca catetere Vena punta con ago di diametro elevato poi all suo interno si introduce catetere (non molto utilizzata perch: a)Punta ago pu rompere catetere, b)Punta ago in giugulare/succlavia vicino ad arteria carotide/succlavia >Pericoloso

(2) Posizione del paziente Paziente supino in leggero Trendeleburg,capo ruotato controlateralmente Suggerimento che riguarda la facilit di accesso alla succlavia sinistra rispetto alla succlavia destra Pi facile accedere succlavia sinistra rispetto destra per cause anatomiche:

Succlavia destra fa curva brusca per giungere/costituire anonima

Vie di accesso per l'incannulamento della succlavia L'accesso avienne per via sottoclaveare medialaterale sopraclaveare

(3) Quale: Preferita la destra Decorso Il decorso fino ad atrio destro praticamente rettilineo Posizione del paziente Paziente supino capo girato controlateralmente Vie d'accesso L'accesso avienne per: 1)Via perpendicolare, e 2)Via anteriore

Istruzioni per l'introduzione dell'ago In generale mai approfondire dare ago pi di 3-4 cm per cercare la vena

Rischio che pu presentarsi Rischio di pungere arteria o cupola pleurica Altre vie d'accesso possibile Possibile anche l'accesso da giugulare esterna

Difficile raggiungere atrio, Cateteri Cateteri molto flessibili Lunghezza Hanno una lunghezza di almeno 20-25 cm

Vena femorale Punto di accesso A partire dalla parte prossimale del triangolo di scarpa Procedure Vena femorale qui dercorre accanto ad arteria femorale >Tricotomia pi accuratissima disinfezione

Anestesia generale Tre obiettivi dell'anestesia generale e riferimento ai rispettivi farmaci usati Si prefigge 3 obiettivi: 1)Abolizione dello stato di coscienza-->(Farmaci ipnoinduttori) 2)Determinare miorisoluzione(farmaci miorilassanti) 3)Controllo dolore e riflessi neurovegetativi(Analgesici piu anestetici locali)

Classificazione dell'anestesia generale possibile claasificare anestesia generale nel modo che segue: 1)Anestesia inalatoria bilanciata 2)Neuroleptoanalgesia 3)Anestesia totalmente endovenosa 4)Anestesia Blended

Farmaci che vengono usati per ogni categoria Via di somministrazione Effeto provocato (1) Ipnoinduzione inalatoria Miorisoluzione ed analgesia per endovena (2) Per lo pi utilizzati analgesici

(3) Analgesico e curaro pi ipnoinduttore per endovena,macchina per anestesia fornisce solo 02 e aria (4) Componente analgesica effettuata per via epidurale cio blocco farmacologico dei nervi spinali

Riferimento all'obiettivo di mal del analgesia Non si parla pi di livello di analgesia(grazie alla polifarmacia si Polifarmacia anestesia): >Ottimale raggiungere il miglior grado di anestesia in ciascuna delle sue componenti (anelgesia,controllo coscienza,miorisoluzione,controllo riflessi e

stabilit cardiocircolatoria Effeto provocato dai farmaci usati per l'anestesia Si consideri inoltre che quando si fa nel miorisoluzione o quando respiro autonomo insufficiente farmaci usati per anestesia inducono depressione respiratoria

Interventi brevi e non gravi con paziente con sufficiente respirazione autonoma Talora in brevii nterventi pu essere sufficiente respirazione autonoma del paziente Se l'operazione chirurgica non grave paziente non defedato non miorilassato, Sedazione non riduce troppo la frequenza respiratoria

Apparecchio di anestesia Componenti strutturali dell'apparecchio di anestesia una macchina costituita da: 1)Un sistema pneumatico 2)Una fonte di gas freschi 3)Un vaporizzatore per alogenati

Ruolo funzionale di ogni componente (1) Permette il mantenimento di ventilazione artificiale del paziente durante mio risoluzione (2) Ossigeno e aria devono essere forniti all paziente in quantit adeguata alle

esigenze (3) Permette di immette nel circolo in modo regolato gli alogenati responsabili del mantenimento del coma farmacologico)

Circuito di collegamento della macchina con il paziente La macchina si collega con i tubi che vanno verso il paziente All paziente giunge un tubo con miscela di aria pi eventualmente protossido di azoto N2O pi o meno anestetici alogenati Tale miscela inviata ed evacuata dagli alveoli del paziente tramite sistema pneumatico

Parametri che possono essere rilevati con macchinari moderni Con macchinari moderni possibile rilevare: 1)Pressione all'interno delle vie aeree 2)Possibile anche misurare la qualita del gas espirato

(1) Per evitare danni da sovradistensione polmonare o barotrauma opaco (2) Valuto capnometria paziente e concentrazione di gas erogati

N.B>Necessario inoltre umidificare e scaldare i gas con appositi filtri

Fattori che determinano la scelta del tipo di assistenza respiratoria in anestesia

Isolamento e gestione delle vie respiratorie La scelta del tipo di assistenza respiratoria in anestesia condizionata dal: a)Tempo di chirurgia, b)Le caratteristiche del paziente c)ITipo di anestesia svolt

Prerequisito molto importante da guarantire In ogni caso fondamentale mantenere pervie le vie aeree

1)Maschera facciale Prequisiti per la sua sufficienza Sufficiente se: a)Tipo di anestesia scelta e b)Tipo di paziente permettono di mantenere una sufficiente respirazione spontanea per tempi brevi c)Rischio di depressione respiratoria-------------------->Ipoventilazione

Intubazione brachiale Ruolo funzionale del intubazione tracheale e rischio che puo presentarsi Permette perfetto isolamento delle vie aeree-------------------------------------->Minimizzato il rischio di ab ingestis

Buona ventilazione del paziente anche in caso di difficolt broncospasmo, edema polmonare acuto

Particolari caratteristiche che hanno i macchinari moderni

Macchinari moderni con filtri e sistemi a feed-back hanno ridottissime complicanze Complicazioni piu communi che possono presentarsi Le pi comuni complicazioni che possono presentarsi sono: 1)Intubazione esofago 2)Intubazione selettiva di primo bronco(pi spesso destro), 3)Rottura di denti, 4)Lesione di colonna cervicale 5)Traumatismo laringe esofago faringe corde vocali, 6)Ostruzione/inginocchiamento tubo, 7)Riflessi da stimolo locale(broncospasmo laringospasmo aritmie ipotensione)

Intubazione in laringoscopia Processo Spesso per processo indaginoso Parametro che dobbiamo valutare In visita anestesiologica preoperatoria comunque fondamentale sondare intubabilit del paziente(osservazione dimensioni e motilit collo/mandibola Condizioni patologiche che alterano la mobilita collo/mandibola ed esito >Se alterato:Per esempio anchilosi temporomandibolare,trisma,tumori lingua >Alterazioni del intubazione

Metodologia seguita in anestesia locale Fibro laringo tracheo scopia in anestesia locale

Anestetici inalatori 1)Protossido di azoto(N20) Stato fisico Gas Composizione chimica Inorganico Propriet infiammabile Non infiammabile Forma chimica con la quale viene somministrata Usato in miscela con l'ossigeno per veicolare anestetici volatili Concentrazione alveolare in percentuale ed effetto farmacologico provocato Contrazione alveolare=60%:Amnesia Concentrazione alveolare=80%:Soppressione coscienza a causa di ipossia relativa Riferimento alla sua utilit Non perci usato da solo,si usa per potenziare l'effetto di altri anestetici Solubilita del sangue Molto solubile del sangue Controindicazioni Rimpiazza azoto in cavit chiuse dell'organismo-------------------------------------->Distensione per esempio anse intestinali

perci sconsigliato in emotorace,embolia gassosa

Ripresa del respiro spontaneo infusione dell'ossigeno Alla ripresa del respiro spontaneo infondere ossigeno supplementare se non ipossia di diffusione Suggerimento per l'effetto analgesico della miscela 02 e N20 Si ipotizza che miscela 02 e N2O abbia lieve effeto analgesico esplicato su recettori piu oppioidi

Controindicazioni Farmaco in grande esposizione cronica, Paziente immunodepresso

Alotano Volatilit Anestetico volatile Capacit infiammabile Non infiammabile Uso a giorno d'oggi Oggi poco utilizzato soppiantato da altre molecole Tre azioni principali La rapidit dell'induzione lo rende adatto per anestesia inalatoria pura la prima scelta anche quando sia necessaria azione broncodilatatrice

Ha azione depressiva miocardica(effetto cronotropo e inotropo negativo) Ha azione miorilassante

Metabolismo Metabolismo epatico---------------------->Possibile epatotossicit

Controindicazioni Non in pazienti epatopatici Sensibilizza il cuore a catecolamine, Aritmie

Enflurane Costituzione chimica principale Alogenato Capacit esplosiva Non esplosivo Effetto farmacologico Deprime il respiro e induce miorilassamento come alotano Non induce sensibilizzazione a catecolamine da parte del cuore Metabolismo

Con metabolizzazione epatica uguale a quella di alotano>Enflurane Effeti collaterali del enflurane Solo in concentrazioni superiori a 2,5% Non induce sensibilizzazione a catecolamine da parte del cuore

Isoflurane Meccanismo d'azione Induce vasodilatazione periferica(aumento della perfusione tissutale e riduzione del lavoro cardiaco) Effetto farmacologico un isomero dell'enflurane irritante e tussigeno------------------>Pocco maneggevole per induzione inalatoria(tosse,laringospasmo,apnea) Potenza anestetica Ha potenza anestetica maggiore rispetto ad alotano,enflurane

Effeti collaterali Ridotti effeti collaterali sul cuore

Sevoflurane

Effeto Farmacologico Come il precedente per senza azione irritante le vie aeree---------------------->Utile per anestesia inalatoria Effeti Collaterali sul cuore Ha ridotti effetti collaterali sul cuore

Anestetici endovenosi 1)Barbiturici Composti che appartengono all gruppo dei barbiturici Tra cui vi sono composti del gruppo ad azione ultra breve(per esempio tio pentone)

Meccanismo d'azione Ha una azione inotropa negativa pi vasodilatazione(riduzione della pressione venosa centrale,riduzione della pressione arteriosa, tachicardia) Induce depressione del respiro(induce breve apnea)qualche secondo Poi ripresa della respirazione con abbassamento del volume corrente Effetto farmacologico Usati come ipnoinduttori perch raggiungono picco plasmatico in tempi molto brevi(secondo via di somministrazione e dose) Distribuzione plasmatica e tissutale del farmaco Nei diversi tessuti si hanno concentrazioni diversi di farmaco: Precocemente farmaco va per lo pi in sistema nervoso centrale

Poi successivamente si redistribuisce ad altri tessuti-----------------------> Perci l'effetto ipnoinducente si esaurisce precocemente

Metabolismo del farmaco Pi catabolizzazione per via epatica Percio in etilisti cronici,soggetti dipendenti di sedativi e tossicodipendenti aumentano le dosi

Dose standard somministrata In soggeri normali dose standard 3-7mg/kg

Controindicazioni Sconsigliato uso di farmaci in pazienti epatopatici Controindicato utilizzo in pazienti con porfirie acute

Discorso sulle porfirie acute Sono patologie genetiche in cui l'alterazione di un enzima induce alterazione del metabolismo------------------------------------------------------------------------------->Accumulo--------------------------------------------------------------------------------------->Tossicit di specifiche sostanze

Applicazione ben precisa in chirurgia di piccola entita Anestesia mantenuta con soli barbiturici si fa in chirurgia di piccola entit di breve durata

Ketamina Solubilit Farmaco idrosolubile Vie di somministrazione Somministrabile in endovena o intramuscolo

Effetto farmacologico Induce anestesia dissociativa: Stato catatonico con amnesia e algesia dovuto alla dissociazione elettrica funzionale tra sistema corticotalamico e limbico Induce aumento della pressione endocranica(unico gli anestetici), Induce anche aumento della pressione arteriosa e tachicardia

Distribuzione ed eliminazione Rapida distribuzione ed eliminazione

Legame con proteine plasmatiche 40-50% circolante legata all'albumina Dosi somministrati Per via endovenosa Dosi 2 mg/kg

Per via intramuscolo Dose 8mg/kg

Controindicazione Oggi utilizzo limitato a causa dell'elevata frequenza di psicosi allucinatorie

Propofol Effeto Farmacologico Utile sia per induzione che per il mantenimento(anche in day hospital) Limite che riguarda il suo uso Ha il limite di poter difficilmente essere mischiato con altri farmaci No anafilassi Riduzione della pressione arteriosa del 15-30% o pi se associato ad un oppioide Dose somministrata 40mg ogni 10 secondi

Via di somministrazione Attualmente il pi maneggevole tra gli anestetici endovenosi

Metabolismo

Epatico

Benzodiazepine Effetto farmacologico Per lo pi usate in premedicazione per ansiolisi Vie di somministrazione Anche per via orale o rettale pi comodo in bambini Se somministrati per endovena: Ipnoinduzione senza effetto analgesico ma con amnesia Lorazepam e la sua utlita Per lo pi lorazepam utile perci sfruttarlo contro psicosi da ketamina

Rischio Rischio di depressione respiratoria Flumazenil e la sua applicazione Si contrasta con flumazenil che deve essere iniettato lentamente(se no effeto eccitante)e contrasta tutti gli effetti di benzodiazepine

Analgesici Tipologia di farmaci che vengono usati Fondamentalmente si usano farmaci oppioidi

Effeto farmacologico degli oppioidi Si usano in premedicazione che in mantenimento Momento ben preciso di somministrazione dei farmaci oppioidi ad uso terapeutico Si iniettano prima dell'ipnoinduttore(produzione da risposte vegetative per esempio post:laringoscopia e intubazione)

Riduzione della dose di alogenati durante il mantenimento Effeto analgesico degli oppiacei permette di ridurre le dosi di alogenato durante il mantenimento

Suggerimento che riguarda la problematica depressione respiratoria oppio indotta nell ambito della terapia intensiva postoperatoria In terapia intensiva postchirurgica la depressione respiratoria oppioindotta non un problema Da considerarsi per per esempio nel paziente anziano Se sovradosaggio naloxone(Narcan)------------------->1 fiala 2 se il paziente non si riprende

Miorilassanti Presenza dei farmaci miorilassanti nell'anestesia moderna Elemento cardine di anestesia moderna Classificazione dei farmaci miorilassanti Vengono classificati in:

a)Depolarizzanti e b)Non depolarizzanti Meccanismo d'azione (a) Sono agonisti di acetilcolina Inducono attivazione del recettore postsinaptico

(b) Inducono non attivazione del recettore postsinaptico Parametri dobbiamo considerare per la scelta di uno miorilassante Per scegliere un miorilassante dobbiamo considerare: 1)IL tipo di chirurgia e 2)La durata della chirurgia da svolgere 3)La farmacocinetica del farmaco e la 4)Peculiarita del paziente 5)Effeti cardiovascolari diretti e secondari a istamino liberazione

(1) I diversi tipi di curari hanno tempo di durata diverso Effeti collaterali dal uso di curari Rischio di curari ad alto tempo d'azione continuazione miorisoluzione anche quando l'operazione chirurgica ultimata--------->Apnea dispnea,

(3) e(4) Vie di eliminazione dei curari Alcuni curari vengono eliminati dal fegato alcuni altri da rene altri catabolizzati in forme inattive nel plasma---------------------------------------------------------------->

Scegliere farmaco eliminato da emuntorio efficace nel paziente

(5) Istamino liberazione commune a tutti quasi tutti i curari con intensite molto diversa tra i i diversi curari Induce: a)Ipotensione b)Broncospasmo-----------------------------------------------------------------------------> Scegliere il tipo di curaro in base alle patologie concomitanti nel paziente(Cardiopatie,Asma,BPCO)

Miorilassanti depolarizzanti Farmaco di maggior interesse Riveste ancor interesse la succinilcolina Meccanismo azione di succinilcolina Lega solo recettori postsinaptici: Causa protratta depolarizzazione per apertura di canali di sodio---------------->Conseguente blocco della propagazione della progressione del potenziale d'azione Effeto farmacologico In seguito a somministrazione: 1)Fascicolazioni muscolari(proporzionali a dose,velocit di infusione,masse muscolare pazienti) Blocco muscoli dopo un minuto post somministrazione di Durata circa 5 minuti

Effeti collaterali della succinilcolina 1)Eccessive miorisoluzione(fascicolazioni,mialgie e mioglobinuria)

Miorilassanti non depolarizzati Meccanismo d'azione dei miorilassanti non depolarizzati Agiscono occupando recettori per l'acetilcolina postsinaptici con competizione rispetto ad acetilcolina Impediscono attivazione dei canali del sodio: Inibizione depolarizzazione--------------------------->Paralisi flaccida

Fattore che determina la durata di azione La durata d'azione dipende dal tempo di legame tra farmaco e recettore Esempi di farmaci miorilassanti non depolarizzanti Per esempio: 1)Pancuronio 2)Vecuronio 3)Atracurio

Induzione e mantenimento dell'anestesia Definizione dell'induzione E il breve periodo in cui si passa da veglia a sonno farmacologico durante cui si procede con isolamento di vie aeree Definizione del mantenimento Si intende il perdurare dello stato di anestesia

Questo deve essere mantenuto senza che vi siano complicanze (transitorie o permanenti) Classificazione delle complicanze in rapporto con il tipo di chirurgia effetuata Tale classificazione usata in chirurgia complicata cruenta e lunga nel tempo In chirurgia breve tale classificazione piu sfumata per esempio riduzione fratture rarissimi malformazione di cavit Forma e modalita di somministrazione dei farmaci Possono essere realizzati con boli subentranti dello stesso agente ipnoinduttore

Compiti a carico dell'anestesista durante il mantenimento Durante il mantenimento l'anestesista si fa carico di: 1)Mantenere coma farmacologico 2)Supportare/monitorare(se necessario)tutte le funzioni vitali del paziente 3)Fronteggiare emergenze(anafilassi,ipotensione,emorragie chirurgiche, pneumotorace)

Decurarizzazione e risveglio Definizione dell risveglio dall'anestesia IL risveglio dell'anestesia ripete a ritroso l'induzione anestesia Modalit di conclusione del risveglio dall'anestesia Si conclude con ripresa autonoma funzioni vitali: 1)Stato di coscienza 2)Respirazione Spontanea 3)Recupero funzione neuromuscolare

(1) IL paziente deve essere richiamabile con il solo stimolo verbale Deve anche poter eseguire comandi elementari (2) Completo esaurimento della miorisoluzione Parametri che vengono essere valutati Si valuta: a)Ossigenazione cutaneo mucosa, b)Ossimmetria periferica c)Spirometria con capnometria(tramite respiratore automatico usato per anestesia) Se non raggiunta(o meglio non raggiungerla)----->Terapia intensiva postchirurgica (3) Modalit dell'induzione di tale recupero Muscoli laringei(i primi a curarizzarsi sono gli ultimi a decurarizzarsi In generale tale recupero indotto mediante intervento farmacologico(Antiachsterasici)

Parametri che dobbiamo tenere conto Dobbiamo considerare: 1)Tipo di curaro 2)Profondit del blocco neuromuscolare 3)Eta del paziente(bambino e anziano dosi ridotti di farmaci) Enzimi che catabolizzano succinilcolina

Succinilcolina catabolizzata da specifici enzimi detti Pseudocolinesterasi Cause di alterazione di questi enzimi Possono essere alterati per: a)Cause primarie b)Congenite secondarie c)Insufficienca epatocellulare, d)Ipertiroidismo, e)Tetano In questo caso non si ha ripristino del respiro piu funzione muscolare in tempi normali

Farmaci anticolinesterasici Composizione chimica Sono sostanze simili ad acetilcolina Via di somministrazione Viene somministrato per endovena in chirurgia Meccanismo d'azione Quando si siano usati miorilassanti non depolarizzati favoriscono ripresa dell'attivit neuromuscolare perche inibiscono aceticolinesterasi: Accumulo di acetilcolina in placca neuromuscolare Tipologie di farmaci che vengono somministrate a causa degli effetti muscarinici A causa degli effetti muscarinici sono da somministrare assieme a farmaci parasimpaticolitici(atropina) Tale associazione tale associazione pu causare effeti collaterali

Effeti collaterali che derivano da questa associazione Puo causare effeti collaterali quali: 1)Alterazione della funzione della placca neuromuscolare 2)Disregolazione neurovegetative

1.Ripresa forza muscolare Sperimento per valutare la forza muscolare e suggerimento per la precisione Valutata chiedendo all paziente di stringere mani(o compare azioni)-------->Modo soggettivo impreciso

Secondo parametro da valutare e rilievi Per essere pi precoci possibile monitoraggio neuromuscolare( indica momento migliore per procedere con decurarizzazione)

Rischio di curarizzazione residua E possibile per lo pi quella chirurgia in cui si debba avere paralisi ottimale fino alla fine del intervento------------------------------------------------------------------>Perci meglio monitoraggio neuromuscolare se possibile piu meglio somministrarle anti acetilcolinesterasici anche dopo avvenuta decurarizzazione spontanea

Successivamente si sostituiscono gas anestetico con ossigeno puro(caduta della concentrazione alveolare di anestetico)

5)Estubazione

Condizioni ove viene svolta Si fa solo dopo aver accertato ripresa di coscienza/riflessi di protezione delle vie aeree(deglutizione,intolleranza all tubo,tosse) Dopo aver aspirato secrezioni e tutto ci che si accumula in cavo orale,faringe,trachea/bronchi Procedura seguita subito dopo l'estubazione Dopo l'estubazione somministrare per pochi minuti ossigeno pi aria con mascherina Altre 2 parametri che dobbiamo tenere conto nel ambito di monitoraggio del paziente Si procede poi con osservazione del paziente per tempi diversi in base al: a)Tipo di chirurgia e il b)Tipo di anestesia Per esempio 1-2 ore se paziente ha fatto anestesia generale Piu tempo se complicazioni anestesiologiche perichirurgiche Quando paziente riprende totale autonomia funzionale pu tornare all reparto di provenienza

Anestesia locoregionale(ALR)

Vantaggio dalla sua applicazione Ha visto negli ultimi anni un notevole sviluppo anche perch aumenta day surgery o comunque con degenza breve E vantaggiosa perche induce riduzione alta di reazioni endocrinometaboliche indotte dallo stress chirurgico

Parametri non garantiti da anestesia locoregionale Non da: 1)Sedazione ne protezione verso l'ambiente chirurgico(rumori odori sgradevoli) 2)Protezione nei confronti di posizione scomoda mantenuta per tempo

Campi di maggiore applicazione Molto utile in chirurgia degli arti >Anestesia mirata aspecifica superficie

Vantaggi anestesia locoregionale Minimizzazione impegno metabolico e del dolore(ma tempo preanestesia pi alto rispetto all'anestesia generale) In pi si ha: 1)Collaborazione attiva del paziente in assnzione postura 2)Riduzione dei rischi in pazienti con patologie sistemiche defedati 3)Riduzione dell'impatto farmacologico in organismo per lo pi apparato urinario e gastroenterico) 4)Buon recupero psicofisico, 5)Lunga analgesia postchirurgica

Svantaggi anestesia locoregionale Legati al paziente 1)Timore di sentire dolore, 2)Paura di chirurgia

(2) Informare paziente ha effetti benefici Riferimento a sedazione piu o meno profonda Si pu in corso di chirurgia associare pi o meno profonda fino ad anestesia generale Paziente psichiatrico Se paziente psichiatrico meglio anestesia generale

Diatesi allergica Si ha inoltre talora diatesi allergica rispetto anestetici locali

Ultimo Limite Un altro limite lesione dei nervi pregressa--------------------------------------->Anestesia locoregionale non efficace

Tipo di tecnica Problemi anatomici del paziente 1)Alterazioni, 2)Obesit 3)Cicatrici 4)Esiti di poliomielite-------------------->Difficile realizzare blocchi periferici

Tipo di operazione chirurgica Discorso sulle sensazioni sgradevole e dolorose e le zone ove possono essere percepite Si consideri che percezioni sgradevole/dolorose possono percepirsi anche in zone lontane da sede di chirurgia(per decubito trazione/pressione muscolare)

Controindicazioni ad anestesia locoregionale(ALR) Del paziente Considerare: 1)Lo stato emotivo e 2)La salute mentale e 3)IL tipo di chirurgia Altre controindicazioni aggiuntive Vi sono poi altre controindicazioni aggiuntive: 1)Infezioni 2)Coagulopatie 3)Neuropatie

(1) Sepsi controindicazione assoluta: Rischio di inoculare batteri in sedi pericolose per esempio spazio peridurale (2) Rischio di ematomi compressivi ed ischemia neurale Se in anamnesi vi positivit per: Sanguinamento Assunzione farmaci anticoagulanti: Valutare paziente in generale(escludere epatopatia cronica,sospendere farmaci) (3) Perch anestetici locali danneggiano ulteriormente il tessuto nervoso >Per lo pi in zone demielinizzate

Complicanze dell Anestesia Locoregionale Causa delle complicanze dell'anestesia locoregionale Possono essere dovute a: 1)Tossicita del farmaci 2)Effeti neurologici 3)Effeti rari (1) Per dosi elevate o tossicit intrinseca del farmaco----------------------------------->Per esempio dosi eccessive se farmaco iniettato in vena

Effetti collaterali a)Convulsioni, b)Depressione respiratoria (2) Cause di effeti neurologici a)Cefalea: 0,3% circa b)Ematoma spinale(Uno su 200.000 pazienti), c)Aracnoidite(un paziente su 10.000) d)Transient neurological sintoms(TNS) Cause di effetti neurologici Gli effetti neurologici sono causati da: 1)Trauma dalla puntura 2)Compressione se si forma ematoma, 3)Infezioni causata da puntura, 4)Ischemia

Effetti rari

Da iniezione in zone sbagliate, Puo originarsi: 1)Pneumotorace 2)Iniezione intravasale 3)Intraspinale Tecniche di anestesia locoregionale Due branche principali di ALR Vi sono due branche principali: 1)Anestesia locoregionale centrale 2)Anestesia locoregionale periferica (1) Blocchi subaracnoideo e peridurale (2) a)Blocchi nervosi, b)Tronculari c)Di plesso

Tipologie di blocchi che esistono Esistono due tipologie di blocchi: A)Blocchi centrali B)Blocchi periferici (A) Tecniche centrali e posizione del paziente Nelle due forme il paziente posizionato in decubito laterale o seduto con rachide flesso(per facilitare l'accesso del'ago tra i processi spinosi in asepsi rigorosa)

Anestesia subaracnoidea Ruolo funzionale dell'anestesia subaracnoidea mirata all blocco di metameri interessati all'atto chirurgico

Descrizione dello svolgimento di questa procedura Si fa con iniezioni in spazio subaracnoideo di piccoli volumi di anestetico locale Si hanno pi tipi di ago di iniezione Puo inoltre collocarsi catetere di minor diametro-------------------------------------->Per in genere utilizzato per trattamento cronico del dolore

Anestesia peridurale Ruolo funzionale dell'anestesia peridurale Tecnica che se ben attuata permette di evitare la completa deafferentazione del sistema neurovegetativo simpatico sopra esatto all territorio chirurgico---->

Modalit dello svolgimento di questa tecnica Perci necessario posizionare adeguata il catetere e dosare precisamente il farmaco

Approci diversi che possiamo effetuare Esistono due approcci: a)Approccio mediale b)Approcio Paramediano

(a) Ago in linea mediana tra i processi spinosi (b) Se legamenti interspinosi calcificati puntura in zona toracica

Modalita dell'inserimento del ago nel ambito di questi 2 approchi Circa 1-1,5 cm lateralmente a linea mediana Nei due tipi ago si fa penetrare finch non si impegna saldamente nel legamento interspinoso

Tecnica della perdita di resistenza Presenza di un mandrino e riferimento alla sua sensibilita Con un ago peculiare si attua tecnica di perdita della resistenza(siringa ha nella punta dell'ago un mandrino sterile,sensibile a differenza di pressione: La differenza di pressione si ha nel passagio tra legamento interspinoso e spazio epidurale Modalita dello svolgimento di infusione e effeto farmacologico ottenuto Infusione peridurale puo essere continua,boli programmati,boli al bisogno: Pu ottenersi analgesia fino ad anestesia(quindi con blocco simpatico, motore sensitivo)

Precauzioni importanti che dobbiamo fare prima di eseguire l'iniezione Prima di iniettare: a)Prova di aspirazione(per accertarsi di non essere in vene) pi

b)Iniettare piccole dosi (per escludere reazioni avverse)

Riferimento all'Anestesia integrata Poi infine associarsi anestesia generale leggera ad anestesia locoregionale peridurale(anestesia integrata)

B)Blocchi periferici Tre tipologie di blocchi periferici Pu attuarsi: 1)Blocco nervoso semplice 2)Blocco tronculare 3)Blocco di plesso (3) Punti di di iniezione Iniezione anestesia locale in punti di cere(indicati in letteratura) Uso di elettrostimolatore Permette piu agevole localizzazione di tronchi nervosi (per un paziente con alterazioni anatomiche) Dosi di anestetico locale impiegato Ridurre dosi di anestetico locale impiegato Non si porta ago a contatto diretto con il nervo Isolamento del ago per elettroneurostimolatore L'ago per l'elettroneurostimolatore isolato elettricamente lungo la sua

lunghezza eccetto che in punta(per creare campo elettrico ben localizzato)

Due vie possedute da parte del ago E dotato di : 1)Una via d'infusione e di 2)Una via elettrica Ruolo funzionale dell'elettroneurostimolatore L'elettroneurostimolatore provoca specifiche contrazioni muscolari per la stimolazione dei nervi motori corrispondenti Rapporto fra l'intensita dello stimolo capace di generare contrazine valida e la localizzazione e la sede di svolgimento dell anestesia locale Tanto minore l'intensit dello stimolo capace di generare contrazione valida tanto pi precisa la localizzazione la sede per fare anestesia locale

Test svolto prima lo svolgimento del anestesia locale Secondo e terzo passo Prima di iniezione di se test per vedere se scompare contrattilit del muscolo Una volta localizzato il plesso o la radice nervosa si puo inserire un sottile catetere permette di controllare analgesia nel postchirurgia

Complicanze anestesiologiche Rapporto fra la complicanza dell'intervento e il monitoraggio del paziente Pi complicato l'intervento pi attento il monitoraggio del paziente

Rapporto fra il monitoraggio precoce l'individuazione precoce delle complicanze Parametri che dobbiamo monitorare Monitoraggio: 1)E.C.G 2)Pressione Arteriosa 3)Volume Respiratori 4)Pressione e gas respiratori Pi controlli: a)Neuromuscolare b)Urinario c)Emogasanalisi d)Emodinamico invasivo

si parla in questi casi di sicurezza anestesiologica

Complicazioni che possono presentarsi Possono essere divise in: 1)Da intubazione 2)Effeti esagerati dei farmaci narcotici 3)Effetti Collaterali dei farmaci 4)Effetti collaterali di manovre anestesiologiche/chirurgica 5)Incidenti legati a tecniche/apparecchiature Incidenti in anestesia

Definizione Sono eventi negativi causati da errore umano o malfunzionamento degli apparrecchi

Complicanze anestesiologiche pi frequenti Sono 9 complicanze intrachirurgiche: 1)Ipotensione 2)Ipertensione 3)Bradicardia 4)Tachicardia 5)Aritmie 6)Ipossiemia 7)Ipocapnia 8)Alterazioni idroelettriche 9)Alterazioni termiche

Complicanze post operatorie Sono: 1)Nausea vomito 2)Complicanze respiratorie 3)Agitazione psicomotoria 4)Ritardata ripresa postanestesia 5)Encefalopatia metabolica 6)Danno Neurologico

(1) Per lo pi dopo laparotomia o utilizzo di oppiacei Sensibile a TIA sintomatici sos (2) Da identificare

Il primo possibile spesso sostenute dal dolore Causate dalla chirurgia in s o da alterazione anatomico/funzionali(per esempio trazione dei tessuti) (3) Puo essere dovuta alla ricomparsa dell'ansia preoperatoria

Esclusione di altre cause E Fondamentale per escludere altre cause: 1)Ipossia 2)Ipercapnia 3)Acidosi 4)Ipoperfusione sistema nervoso centrale 5)Dolore residuo Si seda il paziente ma si deve identificare la cause dell'ansia Talora risveglio accompagnato da eccitazione con pi o meno dolore >Utile trattamento analgesico postchirurgico Si pu poi avere: (4) Cause farmacologiche: a)Aumentato tempo di latenza farmaco(dosi elevati,alterazione enzimi) (5) a)Alterazioni epatorenali, b)Alterazioni endocrine (6) a)Sofferenza ipossica b)Ischemica c)Embolia e d)Emorragia

Rianimazione Intensivologia Ruolo funzionale dell'intensivologia L'intensivologia la scienza di supporto indispensabile alla chirurgia Obiettivi della rianimazione Si basa su: 1)Assistenza respiratoria, 2)Sostegno cardiocircolatorio Rianimazione Definizione e costituzione strutturale in questo reparto speciale e riferimento alla tipologia dei pazienti che vengono ricoverati in questo reparto speciale Rappresenta un reparto speciale per peculiarit ambientali/strutturali/strummentali in cui sono accolti pazienti acuti e gravi per cui si realizza terapia intensiva continuativa per parte di personale specializzato

Definizione del rianimando Rianimando e quel paziente acuto e grave con uno o pi funzioni vitali deficitarie o imminente in imminente pericolo di vita con possibilit o probabilit di recupero

Ruolo della rianimazione La rianimazione non ha perci il fine di guarire paziente ma di farli superare la fase critica

Luogo finale del ciclo terapeutico Si termina il ciclo terapeutico in altri reparti Paziente cronico e trasferimento in un altro reparto Se il paziente cronicizza(per esempio coma stabile)>comunque trasferito in altro reparto(per esempio fisiatria)

Principali caratteristiche del paziente in rianimazione Per cui la principale caratteristica del paziente in rianimazione a)L'imminente pericolo di vita(a causa di insufficienza funzionale di uno o pi organi per esempio cardiocircolatorio,respiratorio, neurologico,metabolico)pi b)Probabilit di recupero(per esempio patologie terminali incurabili non si trattano in rianimazione)

Accanimento terapeutico(da evitare) Definizione dell'accanimento terapeutico Inutile ricordare paziente senza speranza di sopravvivenza Fattore che determina la necessit di ricovero in rianimazione Non il tipo di malattie che indirizza ricovero in rianimazione bens la gravit dello stato morboso che pu richiedere il supporto di funzioni vitali non attuabile in un reparto di degenza Patologie che pi spesso richiedono ricovero in terapia intensiva: 1)Multiorgan failure(MOF) 2)Ustioni 3)Patologia cardiaca acuta

4)Patologia dell'aorta 5)Bronco-pneumopatia cronica ostruttiva(BPCO) 6)Male asmatico 7)Traumi 8)Avvelenamento

Rianimazione specialistiche Ci sono rianimazione specialistiche: 1)Rianimazione neurologica 2)Rianimazione cardiochirurgica 3)Terapia intensiva cardiologica 4)Terapia intensiva pneumologica

Caratteristiche dei centri di rianimazione Possiamo distinguere quattro caratteristiche dei centri di rianimazione: 1)Asepsi 2)Monitoraggio del paziente 3)Assistenza continuativa 4)Strummentazione specifica

(1) Prevenire infezioni nosocomiali,impossibile asepsi totale ma fare il possibile(disterilizzare,guanti,cappellini mascherine) (2) Perche paziente ha funzioni deficitarie: a)Cardiocircolatorio b)Temporizzato c)Metabolico d)Neurologico

(a)

1)Elettrocardiogramma 2)Pressione arteriosa 3)Gittata cardiaca 4)Diuresi Continuativo

Temporizzato Perch sono necessari tempi pi lunghi: 1)Pressione venosa centrale 2)Pressione polmonare, 3Volemia

(b) Pi o meno ventilazione assistita, Suo controllo Decidere il tipo di ventilazione(sono per lo pi prove spirometriche)

(c) 1)Emocromo 2)Proteine mia 3)Elettroliti 4)Glicemie 5)Aspetto nutrizionale, 6)Enzimi epatici 7)Indici funzione renale (d) 1)Esame obiettivo neurologico

2)Visite specialistiche 3)Elettroencefalogramma 4)Tomografia computerizzata 5)Risonanza magnetica

(3) Necessaria a causa dello stato critico del paziente medici 24 su 24 ore Un infermiere ogni due pazienti Infermiere dedicato per pazienti critici

(4) Per supporto delle funzioni vitali, Monitoraggio

Perviet vie aeree d'emergenza respiratorie Eventi che causano difficolt alla gestione delle vie aeree Talora necessario gestire vie aeree Difficolt possono aversi per: a)Eventi contingenti, b)Alterazioni anatomiche, e c)Traumi Tecnica applicata per gestione delle vie aeree in elezione Nella gestione delle vie aeree in elezione facciamo intubazione orotracheale che la prima scelta

Suggerimento per l'applicazione dell'intubazione orotracheale in emergenza In emergenza difficile intubazione orotracheale ci sono perci altri presidi

Tecniche applicate nella gestione delle vie aeree in elezione Elezione: 1)Intubazione orotracheale 2)Intubazione rinotracheale 3)Maschera laringea

Emergenza 1)Intubazione orotracheale 2)Maschera laringea 3)Combitube 4)Tracheostomia d'urgenza

Riferimento alla presenza di presidi meno invasivi

possibile anche procedere con presidi meno invasivi/meno efficaci: 1)Maschera facciale, 2)Cannule di guendel 3)Cannule di Ambu(pallone auto espandibile)

1)Intubazione Tracheale Ruolo di questa tecnica nella gestione delle vie aeree la via di elezione(emergenza ed elezione) Applicazione di intubazione tracheale in specifiche circostanze

In specifiche circostanze(per esempio chirurgia maxillofacciale) necessario che sia libero cavo orale-------------------------------------> Rinotracheale Posizione il paziente Paziente posto supino Testa in posizione neutra lievemente sollevata--------------------> Inserimento laringoscopico su cui si pu montare una variet di lame specifiche

Variet di lame che possono montare Quella di Mancitosch la pi usata solleva l'epiglottide e permette di visualizzazione delle corde vocali

Inserimento del tubo tracheale Mentre si visualizza laringe si introduce tubo tracheale Descrizione delle caratteristiche strutturali del tubo tracheale Esistono tipi diversi di materiale,curvatura,rigidit,armatura incorporata Altri materiali che dobbiamo avere nel carrello Oltre a cio nel carrello necessario avere: 1)Siringa per gonfiare la cuffia, 2)Siringa per anestesia locoregionale e 3)Cerotti

Complicanze dell'intubazione tracheale Complicanze possono essere:

1)Avulsione dentaria 2)Lesione mucosa orale/faringea 3)Alterazioni delle corde vocali 4)Disfagia/faringodinia 5)Vomito(Se paziente con stomaco pieno per esempio emergenze se sedazione insufficiente)

Intubazione nasotracheale Tolleranza di questa tecnica da parte del paziente meglio tollerata secondo alcuni autori Forma di trattamento ove si applica questa tecnica Si applica in forme prolungate di trattamento Caratteristiche strutturali delle protesi tracheali Protesi tracheali di diametri e lunghezze diverse

Suggerimento per la difficolt dell'intubazione nasotracheale rispetto a quella oro tracheale Tecnicamente pi difficile di oro tracheale Descrizione della manovra effettuata In generale: Si effettua manovra------------------------->gonfia la cuffia per mantenere tenuto--------------------------->Si fissa il tubo

Parametri che dobbiamo controllare Dobbiamo controllare i campi polmonari(escursione emicampi destro e sinistro)--------------------------------------------------------------->

Per scongiurare ipotesi di intubazione selettiva di un solo bronco piu spesso destro Lo stesso si puo osservare con Rx Torace

Strummento utilizzato nel caso ove l'intubazione difficile Se intubazione difficile(in esame obiettivo talora lo si pu prevedere): Fibrobroncoscopia di l'ausilio

Maschera laringea Presidio recente introduzione

Posizionamento Suo posizionamento tecnicamente semplice,

Ruolo funzionale e vantaggio che deriva dalla sua applicazione Gestisce bene le vie aeree Difetto limite che presenta questa tecnica Si nota che m non protegge da un'eventuale rigurgito gastrico Non protegge da un'eventuale rigurgito gastrico

Posizionamento corretto della maschera laringea Se posizionata correttamente: Estremit inferiore maschera poggia su LES Bordo superiore:Base della lingua

Si introduce(sgonfia),si colloca,si tira su un po'(per sollevare epiglottide),si gonfia la maschera(si fissa in posizione)si inizia ventilazione

Combitube Condizione d'uso del combitube Presidio usato solo in emergenze se impossibile intubazione orotracheale Costituzione strutturale del combitube e ruolo di ogni componente E costituito da un doppio tubo: Nell'estremit da introdurre vi fondo(da introdurre alla cieca in faringe------------------------------------------------------------------------------>Se si introduce in trachea si utilizza il tubo per respirare Se introdotto in esofago il tubo funge da tappo esofageo Meccanismo con il quale giunge l'area in trachea In questo secondo caso l'aria giunge in trachea grazie al tubo a fondo chiuso che ha un lume prossimale chiuso in uno dei due tubi (quello con fondo prossimale che insufflano aria in trachea Parametro che vado a verificare dopo l'introduzione del tubo e riferimento alla pratica applicata Dopo aver introdotto tubo si procede per verificare se questo in esofago o a trachea(si fa cio dopo che si fatto cuffiagio----------->Insufflando aria Conclusione Se si hanno suoni respiratori:Si all livello tracheale------------------>Si pu perci ventilare attraverso queste via(quello del tubo con fondo aperto)

Se no: Ventilazione con altro tubo Utilita di questo presidio

Questo presido utile in ambito extraospedaliero grazie alla praticit di utilizzo

Tracheostomia Condizioni d'uso Utile sia se intubazione impossibile sia se si prevede intubazione per tempo elevato----------------------------------------------------------------> Lesioni che possono essere provocate a causa dell'uso prolungato Anche se uso prolungato pu causare lesioni

Fattori che determinano la presenza delle lesioni e posizione el paziente Funzione di tipo di cannula e gestione paziente in decubito laterale con testa iperestesa: Punto di ricerca Ricerca spazio Cricotiroideo(tra cartilagine tiroide e anello cricoideo)------------------------------------------------------------------->Posizionamento del device

Suggerimento per le tecniche applicate in urgenza In urgenza possono utilizzarsi specifiche tecniche pi rapide ma meno efficienti della ventilazione

Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo Effetto provocato dalla presenza di un corpo estraneo nelle vie aeree

Corpo estraneo pu provocare: a)Un'ostruzione parziale b)Una ostruzione completa

Natura del corpo straneo nell'adulto Specie in adulto corpo estraneo materiale alimentare solido Condizioni patologiche con le quali pu essere associata in soggetti adulti Iin pazienti con riflessi della tosse torpidi(et avanzata assunzione alcoo,patologie neurologiche)

Fenomeni che fanno sospettare la presenza del corpo estraneo Sospettare corpo estraneo se paziente presenta: 1)Improvvisa difficolt respiratoria pi 2)Sforzi respiratori inefficaci piu 3)Cianosi o perdita di coscienza inspiegabile

Ostruzione incompleta Rapporto fra attivit respiratoria perdita di coscienza Attivita respiratoria pu essere sufficiente a non perdita di coscienza Stimolazione del paziente Stimolare paziente a tossire e respirare spontaneamente Non interferire se paziente cerca di togliersi oggetto estraneo

Ostruzione completa

Sintomi tipici Pazienti ha sintomi tipici: 1)Non pu parlare, 2)Respirare 3)Tossire

Manovra che andiamo ad eseguire Si porta le mani alla gola In questo caso se paziente cosciente si procede con: 1)Cinque colpi sul dorso alternanti alla manovra di Heimlich ripetuta cinque volte fino all'espulsione dell'oggetto o alla perdita di coscienza del paziente

Manovra di Heimlich La vittima in piedi o seduta: Soccorritore si posiziona alle spalle del paziente, Pone entrambe le braccia attorno alla vita del paziente Un mano e pugno tra sterno ombellico del paziente Un altro mano stringe il polso dell primo mano

Compressione pugno in addome esercita spinte ripetutamente e brusche dal basso verso l'alto----------------------------------------------->Consiste nell'attuazione di una tosse artificiale(per compressioni addominali subfreniche--------------------------------------------------------> Aumento brusco pressione nelle vie aeree produce spinta verso l'alto che pu dislocare corpo estraneo

Modalit di approccio nel caso di uno paziente incosciente Se la vittima incosciente si procece con BLSNon proprio procede in una sequenza di: 15 compressionI toraciche esterne pi Controllo cavo orale + 2 insufflazioni-------------------------------------------------------------------->Fino ad espulsione di corpo estraneo(ovvero osservazione di ritorno ad espansione toracica, anche solo monolaterale)

Insufficienza respiratoria acuta Scambio essenziale da parte dei polmoni I polmoni scambiano essenzialmente ossigeno e anidride carbonica CO2 tra sangue e ambiente esterno Definizione dell'insufficienza respiratoria acuta Si definisce comme l'incapacit del sistema respiratorio a svolgere una o entrambe delle due funzioni

Patogenesi Si generano alterazioni nelle pressioni parziali dei gas ematici (ipossiemiaipercapnia arteriose)

Cause di ipossiemia arteriosa Si hanno pi meccanismi:

1)Ipoventilazione alveolare 2)Ridotta ossigenazione del sangue venoso misto 3)Blocco della diffusione 4)Asfissia

(1) Quantit di ossigeno che giunge ad alveolo minore rispetto alla quantit dell'ossigeno estrata dal circolo polmonare Ventilazione alveolare Ventilazione alveolare data da: >Ventilazione totale al minuto-Ventilazione dello spazio morto Cause e fisiopatologia dell'ipoventilazione Ipoventilazione si ha perci per: a)Riduzione del volume all minuto per esempio causato da: a1)Sedazione a2)Astenia muscoli respiratori a3)Ostruzione vie aeree o per aumento dello spazio morto---------->Embolia polmonare esempio tipico a4)Polipnea

Effetto shunt Definizione Quando sangue passa nel circolo capillare polmonare e non ventilato resta venoso, Poi si mischia in vene polmonari con sangue ossigenato proveniente da altri capillari----------------------------------------> E l'effeto shunt

Condizioni patologiche ove si presenta l'effeto shunt Si ha per esempio quando la quota di alveoli nel polmone sia ripresa di liquido: 1)Edema polmonare 2)Polmoniti

Alterazione del rapporto Ventilazione/Perfusione Per alterazione del rapporto ventilazione/perfusione

Definizione Si intende sbilanciamento delle funzioni polmonari------------------>Ci sono zone ben ventilate e mal perfuse e zone ben perfuse ma mal ventilate

Condizioni patologiche dove si hanno zone di questo tipo Per esempio in: 1)BPCO, 2)Asma 3)Fibrosi polmonare idiopatica

(2) Si ha aumentata estrazione di ossigeno per esempio in caso di: a)Ridotta gittata cardiaca(sangue venoso che raggiunge i polmoni povero di ossigeno) Polmone ha riserva funzionale per sopperire a ci ma se polmone ipofunzionante>Ipossia pi ipercapnia

(3)

Eziopatogenesi Per ispessimento della membrana alveolo-capillare: a)Fibrosi polmonare, b)Pathologie interstiziali polmonari (4) Se in ambiente vi riduzione dell'ossigeno(altitudine,spazi chiusi)

Cause di ipercapnie arteriosa Equilibio anidride carbonica Prodotto dei tessuti come catabolismo piu eliminato con respirazione: Ipercapnia da aumentata produzione di CO2 con incapacit dell'organismo di iperventilare

Insufficienza respiratoria acuta ipossiemia Eziologia dell'insufficienza respiratoria acuta ipossiemica A partire da qualsivoglia processo che esiti in collasso o riempimento alveolare 1)Edema idrostatico o cardiogeno 2)Edema da permeabilita 3)Edema da cause non chiare 4)Polmonite lobare 5)Contusione polmonare

(1) Cause Insufficienza ventricolare sinistra,

Ischemia acuta, Rigurgito o stenosi mitralica, Ipervolemia e congestione >Vi congestione polmonare secondaria all'aumento della pressione idrostatica capillare L'accumulo prime interstiziale e poi alveolare

(2) Condizione patologica ove si presenta l'edema da permeabilita In ARDS Patogenesi Generato da lesione capillari-------------------------------------------------> Aumento della permeabilit ai liquidi Per esempio in sepsi/setticemie/polmoniti

(3) Danno alla membrana capillare: Si rompe: Da liquido in interstizio e liquido in alveolo Due tipologie di danno che esistono Pu essere: a)Diretto e b)Indiretto (a) Inalazione acidi o

(b) Ci che origina flogosi Meccanismo di patogenesi del ARDS La patogenesi del ARDS non chiaro Vengono attivate molte vie della flogosi(macrofagi/neutrofili, complemento,citochine,radicali liberi di ossigeno I Fase Essudazione senza danni all'alveolo II Fase Proteine essudato precipitano------------------------------------------>Fibrosi--------------------------------------------------------------------------->Danno alveolo e flogosi

III Fase Riparazione fibrotica: Fibrosi piu distorsione parenchimale

(4) Meccanismo Vi riduzione degli scambi ventilatori fino all 40% in meno

(5) Vi invasione ematica di parenchima polmonare: Riduzione degli scambi

Clinica

In paziente rigido l'esordio con: 1)Dispnea piu 2)Tachipnea(pi di 30 atti/minuto)

Diagnosi Esame Obiettivo Auscultazione Se edema polmonare positivo: Crepiti diffusi e Rantoli a piccoli o grandi bolle Esame delle secrezioni bronchiali e suo ruolo diagnostico L'esame delle secrezioni bronchiali permette diagnosi differenziale tra edema cardiogeno(secreto schiumoso rosato) ed edema non cardiogeno lesionale(secreto che per lo pi essudato simil plasma)

Elettococardiogramma(E.C.G) o Ecocardiografia Permettono diagnosi differenziale perch esaminano cuore e suo lavoro Rx torace Rilievi Pu indicare lesione polmonare(polmo/lobare------------------->Addensamento focale/lobare), Edema cardiogeno(Area cardiaca ingrandita)

Ricapitolazione per la diagnosi di ARDS

Diagnosi di ARDS se: 1)Tachidispnea pi crepiti in auscultazione 2)Rx: Inondamento polmonare esteso, Anamnesi di insulto polmonare diretto/sepsi o patologie sistemiche Si ha ipossiemia grave refrattaria ad ossigenoterapia

Trattamento Terapeutico In tutti i pazienti ipossici si inizia ossigenoterapia a concentrazione il pi alto possibile: Se questo trattamento fallisce significa che shunt polmonari sono molto importanti

A:Trattamento edema polmonare cardiogeno

1)Trattamento Respiratorio: Mantenere Sa02 il pi alto possibile con ossigenoterapia(satu rimetro o emogasanalisi)

2)Trattamento cardiocircolatorio: Consiste in: A)Riduzione del precarico(Posizione seduta riduzione del ritorno venoso cioe il precarico) Morfina Effeto farmacologico della morfina

Morfina induce riduzione dell'agitazione(minor fabbisogno di ossigeno------------->E)pi Induce vasodilatazione venosa(Aumentata capacit del letto venoso--------------->Riduzione del ritorno venoso Furosemide Riduzione del ritorno venoso

Nitroglicerina Provoca vasodilatazione per lo pi usata nel caso di infarto miocardico acuto IMA

B)Riduzione del postcarico Nitroglicerina Nitroprussiato o farmaci a-litici------------------------------Utile trattamento dei pazienti con edema polmonare con ipertensione

c)Aumento dell'inotropismo cardiaco Per esempio se vi grave insufficienza ventricolare sinistra------->Dobutamina

Trattamento eziologico Per esempio valvuloplastica,trattamento antiipertensivo se possibile Paziente con circolazioone instabile Se il paziente ha circolazione instabile non indicati vasodilatatori: r Intubazione paziente e dare ossigeno il pi concentrazione possibile Il pi cocciuto sono possibili

B:Edema polmonare non cardiogeno: Non disponibili trattamenti di sicura efficacia Attualmente si procede con supporto respiratorio(intubazione tracheale pi ventilazione polmonare) pi trattamento eziologico

C:Polmonite Lobare e Contusione Polmonare: Ossigeno trattamento piu antibiotico trattamento(piu o meno antibiogramma guidato) Se ossigeno trattamento non sufficiente: Ventilazione assistita non invasiva(C-PAP maschera a casco) o invasivi(Inubazione tracheale)

Insufficienza respiratoria cronica riacutizzata: Definizione Quando una condizione morbosa induce riduzione acuta di una condizione patologia cronica stabilizzata

Eziopatogenesi A)Cause restrittive B)Cause Elastiche polmonari C)Cause Elastiche parete toracica D)Cause da alterata ventilazione all minuto

(A)

1)Broncospasmo 2)Edema cronico 3)Vie aeree superiori 4)Apnee ostruttive nel sonno

(B) 1)PEEP 2)Edema Polmonare (C) 1)Pneumotorace 2)Fratture costali 3)Obesit/ ascite/distensione addominale (D) 1)Sepsi 2)Edema polmonare 3)Ipovolemia

Iperinflazione dinamica La pi importante causa di alterazioni in pazienti con BPCO > Espirazione di questi pazienti rallentata--------------------------->Incompleto svuotamento polmonare telespiratorio: Vi pressione positiva all termine di espirazione(PEEP)--------> Muscoli respiratori devono lavorare di pi nelle respirazioni successive(circolo vizioso) Fisiopatologia Carico di lavoro respiratorio supera le riserve lesioni funzionali date dalla capacit neuromuscolare del paziente--------------------->Affaticamento muscoli respiratori------------------------------------------->Scompenso respiratorio Per esempio in pazienti con BPCO lavoro dei muscoli respiratori cronicamente elevata a causa di resistenza delle vie aeree e per insorgere PEEP(Positiv and

Respiration presso) intrinseca

Trattamento: Prima di intubare paziente dobbiamo considerare se farmaco trattamento pu bastare Quando possibile si conosce la causa: 1)Trattamento eziologico(per esempio pneumotorace)

Farmaci utili in BPCO riacutizzata Sono: 1)Broncodilatatori(beta due agonisti-->Vi sempre quota di broncocostrizione reversibile), 2)Ipratropio(broncodilatatore) 3)Corticosteroidi(metilprednisone circa 1mg/kg/6ore 4)Antibiotico Trattamento Spesso bronchite un evento precipante: Ampio spettro: a)Amoxicillina b)Ampicillina c)Doxicillina 5)C-PAP non invasiva(maschera facciale)---------------------->Antagonizza PEEP Riferimento all fallimento della terapia medica Se nonostante questi presiste dispnea,alterazioni della coscienza, alterazioni emodinamiche------------------------------------------->Intubazione pi ventilazione meccanica del paziente(per almeno 48/72 ore per permettere ai muscoli respiratori recupero funzionale

Sindrome acuta da bassa portata Seconda nomenclatura Shock Definizione shock Stato di ipoperfusione di organi e apparati(anche se talora il concetto ipoperfusione non equivale a ipovolemia per esempio in shock settico)

Si definisce meglio: Lo stato in cui le richieste di ossigeno dei tessuti superano la capacit di apporto da parte dell'organismo

Diagnosi dello shock E solo clinica Si basa sulla ricerca di segni di ipoperfusione tissutale: 1)Tachicardia 2)Riduzione della pressione arteriosa(sistolica minore di 90 mmHg,media=60 mmHg), 3)Alterazione sensorio(confusione che conduce a coma) 4)Riduzione della diuresi Rilievi del laboratorio In laboratorio si riscontra: 1)Acidosi lattica (insufficienza ossigeno ai tessuti------>Metabolismo anaerobio

Approccio all paziente in shock Fisiopatologia dello shock Vi riduzione dell'apporto di ossigeno ai tessuti apparati-------> Organi colpiti Organi nobili sono i pi colpiti(che caratterizzano la clinica)------> 1)Cuore 2)Reni

3)S.N.C(entit ipoperfusi determina morbilit/mortalit)------------->

Importanza della diagnosi precoce dello shock in rapporto con la somministrazione Individuare questo prima che shock pi individuare la causa---->Correggere ipoperfusione per aumentare la sopravivenza del paziente

Diversi parametri che dobbiamo tenere conto per la distinzione delle diverse tipologie di shock Parametro che dobbiamo corregere Primariamente necessario correggere ipotensione Fattori che regolano la pressione arteriosa La pressione arteriosa vienne ad essere regolata da due fattori: 1)Gittata cardiaca 2)Resistenze vascolari periferiche Tipologie di shock Si parla di: 1)Shock cardiogeno 2)Shock ipovolemico 3)Shock settico

(2) Vi ridotta portata cardiaca(aumentata resistenza o costanti)

(3)

Seconda nomenclatura Portata cardiaca e resistenze periferiche Vienne detto anche shock ad aumentata portata): Con ridotte resistenze periferiche

Subclassificazione dello shock e criterio applicato Perci nel paziente con shock primariamente dobbiamo considerare: 1)Shock ad alta o bassa portata 2)Riempimento cardiaco sufficiente o no 3)Talora quadri di shock misto

(1) A)Shock ad alta portata B)Shock ad bassa portata

(A) Seconda nomenclatura Si chiamma anche shock iperdinamico Temperatuta del paziente IL paziente caldo Tempo di riempimento dell capillare Tempo di riempimento capillare normale Polsi Polsi quasi normali sfigmici

Aumento della pressione differenziale(riduzione della pressione diastolica maggiore rispetto alla riduzione della pressione sistolica, Itto cardiaco Evidente itto cardiaco

(B) Temperatura del paziente Paziente freddo Colore della cute Marezzatura(indica che si ha mal perfusione)

Riempimento capillare Riduzione del riempimento capillare Polsi o toni cardiaci Polsi filiformi Pressione arteriosa differenziale E bassa

Itto cardiaco Ridotto itto

(2) Utilita di questo rilievo nella diagnosi differenziale Con ci si differenzia shock cardiogeno da shock ipovolemico >Trattamenti diversi

Shock ipovolemico Natura di questo shock E per lo pi emorragico Condizione sulla quale si trova il letto vascolare Letto vascolare vuoto piu Attivita cardiaca Attivit cardiaca normale: Pressione nella vena giugulare Riduzione della pressione della vena giugulare, Obiettivita cardiopolmonare Obiettivit cardiopolmonare normali(eventuale tachicardia/ tachipnea compensatoria Elettrocardiogramma Normale e Rx normale

Sorgente emorragica Spesso il rilievo di sorgente emorragica esterna o interna(melena rettorragia,emoperitoneo e emotorace) Suggerimento per la clinica dello shock cardiogeno In shock cardiogeno clinicamente simile all ipovolemico piu tutti i segni di scompenso cardiaco(aument pressione venosa centrale, giugulari turgide)

Diagnosi Esame obiettivo Auscultazione Crepitazioni in auscultazione polmonare, Edemi periferici, Aumento dell'ombra cardiaca piu Ili bassi e congesti in Rx Alterazioni nel ECG

(3) Talora quadri di shock misto(talora indagini cliniche danno evidenze contrastanti--------------------------------------------------------> Per esempio in stato settico complicato da infarto miocardio Utile ora ecocardio per valutare l'entit di alterazione cardiaca