ΑΙΤΗΣΗ/ΔΗΛΩΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ

ΠΡΟΣ ΤΟ ΣΥΝΔΕΣΜΟΑΠΟΦΟΙΤΩΝ ΣΣΑΣ

Με την παρούσα δηλώνω ότι, επιθυμώ να εγγραφώ μέλος του Συνδέσμου Αποφοίτων ΣΣΑΣ, αποδεχόμενος τους όρους του καταστατικού του.

ΕΠΩΝΥΜΟ:

ΟΝΟΜΑ:

ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ:

ΚΛΑΔΟΣ Ε.Δ :

(Σ.Ξ.-Π.Ν.-Π.Α.)

ΣΩΜΑ :

(ΙΑΤΡ-ΦΑΡΜ.-ΟΙΚΟΝ κλπ)

ΕΙΔΙΚΟΤΗΣ:

ΥΠΗΡ.ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

(ε.ε. ή ε.α.)

ΒΑΘΜΟΣ:

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:

ΠΟΛΗ,Τ.Κ.:

ΤΗΛΕΦΩΝΑ:

E-MAIL:

• Ο/Η Αιτ

…/…/2012…

*Μετά τη συμπλήρωση, μπορείτε να τη στείλετε στο apofoitoissas @ gmail . com