ΔΥΣΠΕΨΙΑ

ΔΥΣΠΕΨΙΑΔΥΣΠΕΨΙΑΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΔΡΟΜΗ ΚΑΙ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

ΠεριεχόμεναΠεριεχόμεναΓενικό μέροςΑδιερεύνητη ΔυσπεψίαΜη ελκώδης ΔυσπεψίαΝόσος από Γαστροοισοφαγική ΠαλινδρόμησηΓαστρικό ΈλκοςΈλκος Δωδεκαδακτύλου 2

Γενικό ΜέροςΓενικό Μέρος

3

4

ΕισαγωγήΤο Υπουργείο Υγείας σε συνεργασία με τον Οργανισμό Ασφάλισης Υγείας έχουν συστήσει ομάδα ετοιμασίας, εφαρμογής και παρακολούθησης κλινικών κατευθυντήριων οδηγιών (ΚΚΟ-clinical guidelines) / κλινικών διαδρομών (ΚΔ-clinical pathways).

Οι KΚO/KΔ που έχουν συνταχθεί στηρίζονται σε ενδελεχείς επιστημονικές εκδόσεις αξιόπιστων οργανισμών (πχ NICE) και έχουν συνταχθεί μετά από μετάφραση, προσαρμογή τους στα δεδομένα της Κύπρου και επιστημονικής αξιολόγησης τους. Αναμένουμε ότι οι επαγγελματίες υγείας θα λάβουν σοβαρά υπόψη αυτές τις οδηγίες κατά την άσκηση των καθηκόντων τους ως υποστηρικτικό εργαλείο. Αναμφίβολα, δεν μπορούν να υποκαταστήσουν τον θεράποντα ιατρό και την επιστημονική του κρίση αλλά και την ευθύνη στην διαχείριση των ασθενών του.

Απευθύνονται αποκλειστικά στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) και σκοπό έχουν να βελτιώσουν την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας με παράλληλη μείωση του κόστους.

Για επικοινωνία: κ. Μαρία Παπαπαναγίδου22557299 / [email protected]

mailto:[email protected]

Σύμφωνα με την 2η συνάντηση της Ρώμης (Rome II meeting): “Η δυσπεψία αναφέρεται σε πόνο ή δυσφορία που εστιάζεται στην άνω κοιλία»: Η Δυσπεψία σημαίνει την ύπαρξη συνεχούς ή διαλείποντος κοιλιακού άλγους, ή δυσφορίας που αποδίδεται από το γιατρό στο ανώτερο πεπτικό σύστημα Αναφέρεται στην ύπαρξη συμπτωμάτων και δεν αποτελεί ασθένεια Μπορεί είτε να αποτελεί το πρώτο στάδιο μιας σοβαρής ασθένειας είτε να μην επιβεβαιώνεται με τις εξετάσεις η παρουσία κάποιου νοσήματος Μπορεί να έχει χρόνια ή υποτροπιάζουσα πορεία και να οφείλεται σε νόσους όπως η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, το πεπτικό έλκος και η λειτουργική δυσπεψία, με παρουσία ετερογενών συμπτωμάτων Επίσης μπορεί να οφείλεται σε σωματοποίηση (ιατρικώς μη διαγνωσμένα συμπτώματα) Νεοπλάσματα στον οισοφάγο και στο στομάχι αποτελούν σπάνιες αιτίες δυσπεψίας

5

Ορισμοί

Η δυσπεψία αποτελεί ένα αρκετά συχνό ιατρικό πρόβλημα. Εκτιμάται ότι στην Ευρώπη η συχνότητα εμφάνισης της δυσπεψίας κυμαίνεται μεταξύ 19-41%. Από αυτό το ποσοστό, το 25% προσφεύγει για ιατρική εξέταση.

Ένα μικρό ποσοστό από αυτούς που υποφέρουν και προσφεύγουν για ιατρική εξέταση μπορεί να καταλήξουν σε μεγάλη κατανάλωση πόρων.

Οι ασθενείς με δυσπεψία αποτελούν το 2-5% του συνόλου των επισκέψεων στην ΠΦΥ. 6

Επιπολασμός

Μέχρι σήμερα, τα διαθέσιμα στοιχεία δεν καταδεικνύουν υπεροχή μιας θεραπευτικής προσέγγισης, συγκριτικά με τις υπόλοιπες. Τις περισσότερες φορές τα συμπτώματα δεν βοηθούν στην διάγνωση του νοσήματος που ευθύνεται για την εκδήλωση τους.

Η διάγνωση και η θεραπεία πρέπει να εξατομικεύεται και να λαμβάνονται υπόψη όλοι οι παράγοντες όπως είναι η ακρίβεια των μη διεισδυτικών μεθόδων, ο επιπολασμός του H.pylori στην κοινότητα, η προσβασιμότητα και το κόστος ενδοσκόπησης, και η συναίνεση του ασθενούς.

7

Διαχείριση της Δυσπεψίας

Η λειτουργική δυσπεψία είναι κατά ποσοστό η συχνότερη διάγνωση σε ασθενείς που παρουσιάζουν δυσπεψία με μη ανησυχητικά συμπτώματα Η διενέργεια επαναλαμβανόμενων εξετάσεων, χωρίς αυτές να αιτιολογούνται είναι μια δαπανηρή και αντιπαραγωγική πρακτική η οποία δεν συνεισφέρει στον καθορισμό της διάγνωσης Συνιστάται η αποκατάσταση ισορροπημένης διατροφής όπου δεν υπάρχει Η φαρμακευτική αγωγή δεν είναι απαραίτητη για όλους τους ασθενείς με λειτουργική δυσπεψία Η βραχυπρόθεσμη διακοπτόμενη αγωγή, πιθανόν να είναι καταλληλότερη από την μακροπρόθεσμη αγωγή Η εκρίζωση του H.Pylori και η αντιεκκριτική αγωγή αποτελούν μέρος της θεραπευτικής διαχείρισης της λειτουργικής δυσπεψίας Η ψυχολογική θεραπεία μπορεί να μειώσει τα δυσπεπτικά συμπτώματα σε συγκεκριμένους ασθενείς. Λόγο του υψηλού κόστους δεν συστήνεται σαν θεραπεία πρώτης γραμμής Αν παρ΄όλες τις παρούσες κατευθυντήριες οδηγίες, υπάρχουν αμφιβολίες για την δυσπεψία οποιουδήποτε ασθενή, να γίνεται παραπομπή σε ειδικό γιατρό

8

Συστάσεις καλής πρακτικής

Η αρχική αξιολόγηση του ασθενούς ξεκινά με την λήψη ενδελεχούς ιστορικού, και την φυσική εξέταση. Είναι πολύ σημαντικό να ερωτηθεί ο ασθενής για την τυχόν παρουσία ανησυχητικών συμπτωμάτων, τα οποία μπορεί να υποδεικνύουν την παρουσία προχωρημένου νοσήματος το οποίο μπορεί να καθιστά αναγκαία την παραπομπή σε ειδικό γιατρό.Ανησυχητικά Συμπτώματα Ανεξήγητη απώλεια βάρους Συνεχόμενες εμέσεις Επιδεινούμενη δυσφαγία Οδυνοφαγία Απώλεια αίματος από το Γ.Ε.Σ Οικογενειακό ιστορικό εμφάνισης καρκίνου στο ανώτερο Γ.Ε.Σ. 9

Ιατρικό ιστορικό (1 από 2)

Η προσεκτική λήψη ιατρικού ιστορικού επιτρέπει την ακριβή διαφορική διάγνωση μόνο στο 50% περίπου των ασθενών. Διερευνάται η ένταση και η διάρκεια των συμπτωμάτων, καθώς επίσης και η τυχόν παρουσία άλλων συνοδών συμπτωμάτων Η διάγνωση καθώς και η αιτιολογική διάγνωση της δυσπεψίας στηρίζεται στο ιστορικό, τη φυσική εξέταση, και την προσωπική εμπειρία του θεράποντος ιατρού Η διενέργεια ενδοσκόπησης και η εξέταση για H. Pylori αποτελεί πολύ χρήσιμα διαγνωστικά μέσα σε ασθενείς οι οποίοι δεν παρουσιάζουν βελτίωση μετά από συμπτωματική θεραπεία Η δυσπεψία στην πρωτοβάθμια φροντίδα αφορά ασθενείς με υποτροπιάζοντα πόνο στο επιγάστριο, φούσκωμα στο στομάχι, κάψιμο, παλινδρόμηση , ναυτία και εμετό Οικογενειακό ιστορικό πεπτικού έλκους, λήψη αλκοόλ και ψυχιατρικές ή ψυχοκοινωνικές διαταραχές πρέπει να σημειώνονται Επίσης πρέπει να αξιολογείται η τρέχουσα φαρμακευτική αγωγή του ασθενούς ιδίως η λήψη ΜΣΑΦ, ΜΗΣΥΦΑ ή φυτικών σκευασμάτων (πίνακας)

10

Ιατρικό ιστορικό (2 από 2)

Τα συμπτώματα της δυσπεψίας (εστία πόνου, ανταπόκριση σε αντιόξινα, συσχέτιση πόνου με κατάποση) καθιστούν αναξιόπιστη την διαφοροποίηση μεταξύ πεπτικού έλκους, μη ελκώδους δυσπεψίας, νόσου από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και κακοήθεια. Η κατηγοριοποίηση των ατόμων βάση της έντασης και τους είδους των συμπτωμάτων όπως είναι ο πόνος, το κάψιμο και ο μετεωρισμός οδηγεί σε συμπερίληψη του 40% των ατόμων σε περισσότερες από μια κατηγορίες. Η επικάλυψη μεταξύ των συμπτωμάτων δυσπεψίας, επί εδάφους γαστρικού έλκους, έλκους δωδεκαδακτύλου, γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης ή μη ελκώδους δυσπεψίας προσδίδει στο ιστορικό του ατόμου χαμηλή διαγνωστική αξία, ως προς την ταυτοποίηση της υποβόσκουσας πάθησης που ευθύνεται για τα συμπτώματα.Η ανεξήγητη και ξαφνική εμφάνιση συμπτωμάτων σε άτομα άνω των 55 ή η ύπαρξη συμπτωμάτων συναγερμού ανεξαρτήτως ηλικίας πρέπει να διερευνηθεί τάχιστα.

Επιστροφή Περιεχόμενα Σελ. 2 11

Κλινική εικόνα

Παραπομπή σε ειδικό

Γαστρικό έλκος

Έλκος Δωδεκαδακτύλ

ου

Έλκος δωδεκαδακτύλου Κλινική Διαδρομή

Γαστρικό Έλκος

Κλινική Διαδρομή

Ενδοσκόπηση-Συμπτώματα συναγερμού

Διαφορική Διάγνωση και πιθανά αίτια

Μη ελκώδης δυσπεψίαΛειτουργική Δυσπεψία

Πεπτικό έλκος

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμη

ση

Κακοήθεια


ή/και ηλικία >55 χρόνων με

πρόσφατη επιμένουσα ανεξήγητη δυσπεψία

Μη Ελκώδης Δυσπεψία Κλινική Διαδρομή

Διαφορική Διάγνωση και πιθανά αίτια

Έλεγχος H. Pylori και

Θεραπεία εκρίζωσης

H. Pylori

ΑΑΠ - Αναστολείς αντλίας πρωτονίων

Επανέλεγχος

H2RA ή Προκινητικ

ούς παράγοντες για 1 μήνα

Ανταπόκριση


Αποτυχία θεραεπίαςή άρνηση

Αποτυχία θεραπείαςή υποτροπή

Χαμηλές δόσεις όπως απαιτείται

Υποτροπή


Αποτυχία θεραπείας

Επιστροφή σε

αυτοφροντίδα



Όχι

Νόσος από Γαστροοισοφαγική

Παλινδρόμηση Κλινική Διαδρομή

Επιστροφή Περιεχόμενα Σελ. 2

Αρχικό ή τελικό στάδιο

Ενέργεια

Ενέργεια ή αποτέλεσμα

Διάγνωση

Επόμενος αλγόριθμος

Τροποποίηση συνηθειών διαβίωσης

12

Θεραπεία αδιερεύνητης δυσπεψίας ή μη ελκώδους δυσπεψίας-διακοπή ΜΣΑΦ

Ναι

Αδιερεύνητη Δυσπεψία

13

Επιστροφή Αδιερεύνητη Δυσπεψία Σελ.12 Επιστροφή ΓΟΠΝ Σελ. 29

Επιστροφή ΓΕ Σελ.31

H ενδοσκόπηση είναι απαραίτητη σε άτομα που παρουσιάζουν ανησυχητικά συμπτώματα ή είναι άνω των 55 με ανεξήγητα και επίμονα συμπτώματα. Σε αυτούς τους ασθενείς η ενδοσκόπηση πρέπει να διενεργείται σε διάστημα 4 εβδομάδων και κατά προτίμηση σε ένα διάστημα 2 εβδομάδων, όπου αυτό είναι εφικτό.Οι ασθενείς θα πρέπει να έχουν διακόψει την θεραπεία τους (ΑΑΠ και H2RA) τουλάχιστον 2 εβδομάδες πριν την εξέταση.

Ενδοσκόπηση-Συμπτώματα Συναγερμού

Στις KΚO παραπομπής για υποψία καρκίνου (NICE κλινική κατευθυντήρια οδηγία αριθ. 27), «ανεξήγητο» ορίζεται ως «το σύμπτωμα(τα) ή/και σημείο(α) που δεν οδήγησε σε διάγνωση από επαγγελματία υγείας πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (ΠΦΥ) μετά την αρχική εκτίμηση του ιστορικού, την εξέταση και την διερεύνηση του σε επίπεδο ΠΦΥ». Στο πλαίσιο της παρούσας σύστασης, ο επαγγελματίας υγείας ΠΦΥ θα πρέπει να επιβεβαιώσει ότι η δυσπεψία είναι νέο αντί για επαναλαμβανόμενο επεισόδιο και να αποκλείσει κοινούς εκλυτικούς παράγοντες της δυσπεψίας, όπως η πρόσληψη ΜΣΑΦ.

«Επίμονο», όπως χρησιμοποιείται στις συστάσεις των KΚO παραπομπής αναφέρεται στη συνέχιση των συγκεκριμένων συμπτωμάτων ή/και σημείων πέρα από μια περίοδο που κανονικά θα σχετιζόταν με αυτοπεριοριζόμενα προβλήματα. Η ακριβής περίοδος θα ποικίλλει ανάλογα με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων και των σχετιζόμενων χαρακτηριστικών, όπως θα εκτιμάται από τον επαγγελματία υγείας. Σε πολλές περιπτώσεις, το ανώτατο όριο που θα επιτρέψει ο επαγγελματίας υγείας στα συμπτώματα ή/και σημεία να εξακολουθούν να υπάρχουν πριν την έναρξη της διαδικασίας παραπομπής, θα είναι 4-6 εβδομάδες.

14

Επιστροφή Αδιερεύνητη Δυσπεψία Σελ.12

Πρόσφατη επιμένουσα ανεξήγητη δυσπεψία

Διαφορική διάγνωση και πιθανά αίτια (1 από 4)

Υπάρχουν 5 κύρια παθολογικά αίτια που ευθύνονται για την παρουσία δυσπεψίας (δες «Διαφορική διάγνωση και πιθανά αίτια 3»).

Λήψη συγκεκριμένων φαρμάκωνΛειτουργική ΔυσπεψίαΧρόνιο πεπτικό έλκοςΓαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (με ή χωρίς οισοφαγίτιδα)Νεόπλασμα

15


Λιγότερο συχνά αίτια περιλαμβάνουν νόσους του παγκρέατος, του ήπατος και των χοληφόρων αγγείων, διαταραχές κινητικότητας του Γ.Ε.Σ, διηθητικοί νόσοι του στόμαχος (ηωσινοφιλική γαστρίτιδα, νόσος του Crohn, σαρκοείδωση), κοιλιοκάκη, στηθάγχη, μεσεντέριος ισχαιμία, σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, σύνδρομο βακτηριαδιακής υπερανάπτυξης του λεπτού εντέρου, μεταβολικές διαταραχές (υπερασβαιστιαιμία, τοξικότητα από βαρέα μέταλα) επιπλοκές διαβήτη, (νευροπάθεια), κοίλη και πόνος στην άνω κοιλία, υπερτριγλυκιδαιμία (>1000mg/g)- Δες «Διαφορική διάγνωση και πιθανά αίτια 4»). 16


Γαστρεντερικό Σύστημα *Φάρμακα Άλλα*Πεπτικό έλκος Θεοφυλλίνη Στεφανιαία νόσος

Δακτυλίτιδα (Digitalis)*Νόσος από Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ)

ΜΣΑΦ (NSAIDs) Ενδοκοιλιακή κακοήθειαΣυμπληρώματα σιδήρου

*Κακοήθεια στομάχου Αντιβιοτικά από του στόματος ΑλκοόλΣυμπληρώματα καλίου

Γαστροπάρεση Τραμαδόλη (Tramadol)Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRI)

Σύνδρομο δυσαπορρόφησης Διφωσφονικά Ανταγωνιστές ασβεστίου

Χρόνια μεσεντέρια ισχαιμία NιτρώδηΕτινδρονάτη

Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου ΣτεροειδήΕντερική Παρασίτωση (giardia, strongyloides)

* Κοινές αιτίες 17Επιστροφή Ιατρικό Ιστορικό Σελ. 10


Πάγκρεας,Χοληδόχος Κύστη

Ενδοκρινικά/Μεταβολικά νοσήματα

Παγκρεατίτιδα ΔιαβήτηςΚαρκίνος στο πάγκρεας ΥπερπαραθυροειδισμόςΧολολιθίαση, Χοληδοχολιθίαση ΥποθυροειδισμόςΔυσλειτουργία του σφιγκτήρα Oddi

Εγκυμοσύνη

Νεοπλάσματα ήπατος και χοληφόρων αγγείων

Αγγειίτιδα, νόσοι του συνδετικού ιστού Υπερτριγλυκιδαιμία (>1000 mg/g)

18Επιστροφή Αδιερεύνητη Δυσπεψία Σελ.12

Θεραπεία αδιερεύνητης δυσπεψίας ή μη ελκώδους δυσπεψίας-διακοπή ΜΣΑΦ (1 από 2)

19

Απαιτείται διερεύνηση της φαρμακευτικής αγωγής του ασθενούς, καθώς και η διακοπή των Μη Στεροειδών Αντιφλεγμονωδών Φαρμάκων (ΜΣΑΦ) σε ασθενείς που παραπέμπονται για ενδοσκόπηση. Εμπειρική θεραπεία Η θεραπεία της δυσπεψίας βασίζεται σε συμπτωματική αγωγή με ΑΑΠ ή και διαγνωστικό έλεγχο για παρουσία και θεραπεία εκρίζωσης του H.Pylori. Μέχρι στιγμής δεν έχει διευκρινιστεί ποιο προηγείται στην αντιμετώπιση της δυσπεψίας (θεραπεία / διάγνωση).Η εκρίζωση του H.Pylori στην λειτουργική δυσπεψία παρουσιάζει μικρό θεραπευτικό όφελος.Η χορήγηση H2RA και ΑΑΠ παρουσιάζει μικρό αλλά σημαντικό όφελος.Για πολλούς ασθενείς, η χρήση Μη Συνταγογραφούμενων Φαρμάκων-αντιόξινων (ΜΗΣΥΦΑ) μπορεί να οδηγήσει σε λύση των συμπτωμάτωνΑλλαγές στον τρόπο ζωήςΤα διαθέσιμα στοιχεία δεν επαρκούν για την εισήγηση κάποιας συγκεκριμένης αλλαγής στον τρόπο ζωής. Ο ασθενής θα ωφεληθεί από την υιοθέτηση υγιεινού τρόπου ζωής (απώλεια βάρους, διακοπή καπνίσματος, αλκοόλ, καφέ, σοκολάτας, λιπαρών φαγητών). Η κατάκλιση γίνεται λίγες ώρες μετά το γεύμα και σε ημικλινή θέση του σώματος κατά την διάρκεια του ύπνου. Ο ασθενής πιθανόν να ωφεληθεί με κατ’ επίκληση λήψη αντιόξινων σκευασμάτων.

Θεραπεία αδιερεύνητης δυσπεψίας ή μη ελκώδους δυσπεψίας-διακοπή ΜΣΑΦ (2 από

2)

Μακροχρόνια αντιμετώπιση

Σ’ αυτήν την περίπτωση οι ασθενείς πρέπει να ενθαρρύνονται στην σταδιακή μείωση φαρμακευτικής θεραπείας.

Αυτό γίνεται: με την χαμηλότερη αποτελεσματική δόση με την κατ΄ επίκληση λήψη φαρμάκου με την χορήγηση αντιόξινων

Επιστροφή ΕΔ Σελ.32 20



ΑΑΠ - Αναστολείς αντλίας πρωτονίων (1 από 2) Στο κρατικό συνταγολόγιο είναι διαθέσιμα η ομεπραζόλη 20mg caps ή

λανσοπραζόλη 30mg caps

Η αγωγή με ΑΑΠ είναι η πλέον αποτελεσματική θεραπεία για την παλινδρόμηση σε σχέση με τους H2RA , παρόλο που το συγκριτικό όφελος φαίνεται να είναι μικρό.

Η ελάχιστη διάρκεια είναι 4 εβδομάδες ενώ η αγωγή πρέπει να διακόπτεται στις 8 εβδομάδες. Η μακροπρόθεσμη αγωγή πρέπει να περιορίζεται σε άτομα τα οποία έχουν αποδεδειγμένα ανάγκη θεραπείας συντήρησης.

ΑΑΠ σε διπλάσιες δόσεις πρέπει να χορηγείται μόνο σε αποτυχία κανονικής δόσης (μετά από 2-4 εβδομάδες θεραπείας) και η αναγκαιότητα για συνέχιση να επανεκτιμάται στις 4-8 εβδομάδες.

Ψηλότερες δόσεις ΑΑΠ ενδείκνυνται σε σύνδρομα υπερέκκρισης, όπως είναι το Zollinger- Elisson

Αποτυχία PPΙ πιθανόν να οφείλεται σε μη συμμόρφωση ασθενούς και ίσως λανθασμένη διάγνωση.

Χορήγηση ΑΑΠ προσφέρει καλύτερα αποτελέσματα στην Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμιση

Khan M, Santana J, Donnellan C, Preston C, Moayyedi P. Medical treatments in the short term management of reflux oesophagitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD003244.:CD003244

21

ΑΑΠ Αναστολείς αντλίας πρωτονίων (2 από

2)

Εμφανίζουν συγκρίσιμα αποτελέσματα (class effect) και έχουν περισσότερες ομοιότητες μεταξύ τους παρά διαφορές, όσον αφορά την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια

Ανεπιθύμητες ενέργειες Μακροπρόθεσμη χρήση ΑΑΠ μπορεί να προκαλέσει

αντανακλαστική υπεροξέωση κατά την διακοπή της θεραπείας

Υπάρχει τεκμηριωμένος κίνδυνος κατάγματος του ισχίου με την μακροχρόνια χορήγηση ΑΑΠ

Van Pinxteren, B, Numans, ME, Lau, J, de Wit, NJ, Hungin, APS, Bonis, PAL. Short term treatment of gastroesophageal reflux disease: A systematic review and meta-analysis of the effect of acid-suppressant drugs in empirical treatment and in endoscopy-negative patients. J Gen Intern Med 2003;18:755-763.

Επιστροφή ΓΕ Σελ.31 22

Επιστροφή Μη ελκώδης Δυσπεψία Σελ.28 Επιστροφή Αδιερεύνητη Δυσπεψία Σελ.12

Επιστροφή ΓΟΠΝ Σελ. 29

Επιστροφή ΕΔ Σελ.32

Αποτελεί ένα οργανισμό που υπάρχει στον γαστρικό βλεννογόνο και σχετίζεται με αρκετές ασθένειες. Η σχέση του ως προς την παθογένεση των ασθενειών είναι ασαφής, η εκρίζωση του όμως βελτιώνει την θεραπεία τους. Έλεγχος για H.pylori. Απαιτείται μια περίοδος διακοπής των ΑΑΠ τουλάχιστον 2 εβδομάδων πριν (τεστ αναπνοής ή έλεγχος στα κόπρανα).

Μέθοδοι ανίχνευσης: Έλεγχος αντιγόνου στα κόπρανα Ορολογική εξέταση Τεστ αναπνοής Βιοψία

23


Επιστροφή Μη ελκώδης Δυσπεψία Σελ.28


Επιστροφή ΕΔ Σελ.32

Έλεγχος για Η. pylori

Θεραπεία Εκρίζωσης H. Pylori (1 από 2 ) ΠΡΩΤΗ ΓΡΑΜΜΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Τριπλή Θεραπεία: ΑΑΠ (συνήθης δόση, b.i.d.), κλαριθρομυκίνη

(500 mg, b.i.d.) και αμοξυκιλίνη (1 g, b.i.d.) 7-14 μέρες ή ΑΑΠ, κλαριθρομυκίνη (250mg bd) και μετρονιδαζόλη (400mg bd) 7-14 μέρες

Εναλλακτικά: Εναλλασόμενη θεραπεία: Θεραπεία 5 ημερών με ΑΑΠ (συνήθης

δόση, b.i.d.) και αμοξυκιλίνη (1 g, b.i.d.) ακολουθούμενη από θεραπεία 5 ημερών με ΑΑΠ (συνήθης δόση, b.i.d.), και κλαριθρομυκίνη (500 mg, b.i.d.) και μετρονιδαζόλη (400 mg, b.i.d.)

Συνδυασμένη Θεραπεία : ΑΑΠ (συνήθης δόση b.i.d.), κλαριθρομυκίνη (500 mg, b.i.d.), αμοξυκιλίνη (1 g, b.i.d.) και μετρονιδαζόλη (400 mg, b.i.d.) για 7-10 μέρες

Υβριδική θεραπεία: Θεραπεία 7 ημερών με ΑΑΠ (συνήθης δόση, b.i.d.) και αμοξυκιλίνη (1 g, b.i.d.), ακολουθούμενη από 7ήμερη θεραπεία με ΑΑΠ (συνήθης δόση, b.i.d.), αμοξυκιλίνη (1 g, b.i.d.), κλαριθρομυκίνη (500 mg, b.i.d.) και μετρονιδαζόλη (400 mg, b.i.d.)

4πλη θεραπεία με βισμούθιο: ΑΑΠ (συνήθης δόση, b.i.d.), βισμούθιο (συνήθης δόση, q.i.d.) τετρακυκλίνη (500 mg, q.i.d.) και μετρονιδαζόλη (200 mg, q.i.d.) για 10-14 μέρες

24

25

Επιστροφή Αδιερεύνητη Δυσπεψία Σελ.12 Επιστροφή Μη Ελκώδης Δυσπεψία Σελ.28 Επιστροφή ΓΕ Σελ.31Επιστροφή ΕΔ Σελ.32

Θεραπεία Εκρίζωσης H. Pylori (2 από 2) ΔΕΥΤΕΡΗ ΓΡΑΜΜΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ 4πλη θεραπεία με βισμούθιο: ΑΑΠ (συνήθης δόση, b.i.d.), βισμούθιο (συνήθης δόση, q.i.d.), τετρακυκλίνη (500 mg, q.i.d.) και μετρονιδαζόλη(400 mg, t.i.d.) για 10-14 μέρες Εναλλακτικά Τριπλή θεραπεία με λεβοφλοξασίνη *: ΑΑΠ (συνήθης δόση, b.i.d.), λεβοφλοξασίνη (500 mg, q.d.) και αμοξυκιλίνη (1 g, b.i.d.) για 10 μέρες

ΤΡΙΤΗ ΓΡΑΜΜΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Θεραπεία βάση αποτελεσμάτων καλλιέργειας :10μερη τετραπλή θεραπεία που περιλαμβάνει ΑΑΠ (standard dose, b.i.d.), βισμούθιο (συνήθης δόση, q.i.d.) και 2 αντιβιοτικά βάση της καλλιέργειας

4πλη θεραπεία με λεβοφλοξασίνη *: ΑΑΠ (συνήθης δόση, b.i.d.), βισμούθιο (συνήθης δόση, q.i.d.), l λεβοφλοξασίνη * (500 mg, q.d.) και αμοξυκιλίνη (500 mg, q.i.d.) για 10 μέρες

* Η λεβοφλοξασινη (ή μοξιφλοξασίνη ) διατίθεται από τα Κρατικά Νοσηλευτήρια βάσει πρωτοκόλλου για την αντιμετώπιση ασθενών με πνευμονία ή επιπλεγμένη ουρολοίμωξη

Seng-Kee Chuah A new look at anti-Helicobacter pylori therapy, World J Gastroenterol 2011 September 21; 17(35): 3971-3975

Η διάγνωση της μη Ελκώδους Δυσπεψίας τίθεται, όταν μέσα από την διερεύνηση δεν είναι δυνατός ο σαφής καθορισμός οργανικής ή μεταβολικής νόσου. Θεωρείται ότι εμπλέκονται άλλοι μηχανισμοί και οι εξ αυτών διαταραχές δεν ανευρίσκονται με τις υπάρχουσες διαγνωστικές τεχνικές. Άλλος όρος είναι «μη ειδική δυσπεψία».

Τα διαγνωστικά κριτήρια είναι:1. Μεταγευματική πληρότητα, κοιλιακή διάταση, ερυγές, πρώιμος κορεσμός επιγαστρικός πόνος και καύσος.2. Η παρουσία συμπτωμάτων για 12 εβδομάδες το τελευταίο έτος, συνεχώς ή κατά διαστήματα. Το χρονικό αυτό όριο είναι αυθαίρετο και ποικίλλει κατά την κρίση του θεράποντος ιατρού, από 2-4 εβδομάδες.3. Πόνος ή δυσφορία στην άνω κοιλία.4. Έλλειψη στοιχείων οργανικής νόσου, συμπεριλαμβανομένης και αρνητικής ενδοσκόπησης.

26

Μη ελκώδης δυσπεψία -Λειτουργική Δυσπεψία (1 από 2)

Επιστροφή Μη Ελκώδης Δυσπεψία Σελ.28 2427


Μη ελκώδης δυσπεψία -Λειτουργική Δυσπεψία (2 από 2)

Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η κατηγοριοποίηση της δυσπεψίας βάση των συμπτωμάτων δεν φαίνεται να υποβοηθά τον χειρισμό των ασθενών.

Γι’ αυτό η διάγνωση και η θεραπεία πρέπει να εξατομικεύεται και να λαμβάνονται υπόψη όλοι οι παράγοντες όπως η ακρίβεια των μη επεμβατικών μεθόδων, ο επιπολασμός του H.pylori στην κοινότητα, η προσβασιμότητα και το κόστος ενδοσκόπησης και η συναίνεση του ασθενούς.

ΑΑΠ - Αναστολείς αντλίας πρωτονίων

Μη ελκώδης δυσπεψία –Λειτουργική Δυσπεψία


H. Pylori

Έλεγχος για H.Pylori

Επιστροφή σε αυτοφροντίδα Επανέλεγχος

θετικό Αρνητικό

Αποτυχία θεραπείας ή υποτροπή



Ενέργεια


Διάγνωση


28Επιστροφή Αδιερεύνητη Δυσπεψία Σελ.12 Επιστροφή Περιεχόμενα Σελ. 2

Μη Ελκώδης Δυσπεψία

Θεραπεία με χαμηλές δόσεις όπως απαιτείται

Νόσος από Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ)

ΑΑΠ σε θεραπευτικές δόσεις για 1-2 μήνες

Διπλή δόση ΑΑΠ για ένα

μήνα


ΑΑΠ σε θεραπευτικές δόσεις για 1 μήνα

H2RA ή προκινητικο

ύς παράγοντες για 1 μήνα

Επανέλεγχος Επιστροφή σε αυτοφροντίδα

H2RA ή προκινητικο

ύς παράγοντες για 1 μήνα

ΟισοφαγίτιδαΕνδοσκόπηση: αρνητική για ΓΟΠΝ

Ανταπόκριση Ανταπόκριση


Ανταπόκριση Ανταπόκριση

Αποτυχία θεραπείας ή υποτροπή Αποτυχία θεραπείας



Ενέργεια


Διάγνωση


29Επιστροφή Αδιερεύνητη Δυσπεψία Σελ.12


Επιστροφή Περιεχόμενα Σελ. 2

Νόσος από Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση

Επιστροφή ΓΟΠΝ Σελ. 29 30

Νόσος από Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ)

Σε ασθενείς με Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση συνίσταται η χρήση θεραπευτικής δόσης ΑΑΠ για 4-8 εβδομάδες. ‘Εάν τα συμπτώματα επιμένουν, τότε συνίσταται χορήγηση ΑΑΠ σε χαμηλές δόσεις και με τις όσο το δυνατόν λιγότερες επαναληπτικές συνταγές.Δύναται να χορηγηθούν και προκινητικοί παράγοντες όπως μετοκλοπραμίδη, ντομπεριδόνη* κ.α.

Αλλαγές στον Τρόπο ζωήςΟ ασθενής θα ωφεληθεί από απώλεια βάρους, διακοπή καπνίσματος και υιοθέτηση υγιεινού τρόπου ζωής.*Δεν είναι διαθέσιμο από τα κρατικά νοσηλευτήρια


και Έλεγχος για Η

.pylori

Έλεγχος για H.pylori


Περιοδικός

επανέλεγχος



Θεραπευτικές δόσεις ΑΑΠ για 1-2 μήνες

Θεραπευτικές δόσεις ΑΑΠ για 2

μήνες


H.Pylori

H.Pylori θετικό, έλκος συνδεδεμένο με λήψη ΜΣΑΦ H.Pylori

αρνητικό

H.Pylori θετικό, έλκος ΜΗ συνδεδεμένο με λήψη ΜΣΑΦ

Θεραπεία με χαμηλές δόσεις όπως απαιτείται

Επιστροφή σε αυτοφροντίδα

Ανταπόκριση, H.pylori αρνητικό


H.Pylori θετικό

Αποτυχία θεραπείαςH.pylori αρνητικό




Ενέργεια


Διάγνωση


31Επιστροφή Αδιερεύνητη Δυσπεψία Σελ.12 Επιστροφή Περιεχόμενα Σελ. 2

Γαστρικό Έλκος (ΓΕ)

Έλεγχος για H.pylon

Θεραπευτικές

δόσεις ΑΑΠ για

1- 2 μήνες



Θεραπευτικές δόσεις ΑΑΠ για 2 μήνες

H.Pylori θετικό, έλκος συνδεδεμένο με λήψη ΜΣΑΦ

H.Pylori αρνητικό

H.Pylori θετικό, έλκος μη συνδεδεμένο με λήψη ΜΣΑΦ

Αποκλεισμός άλλων αιτίων έλκους

δωδεκαδακτύλου

Θεραπεία εκρίζωσης Η.

Pylori

Θεραπεία εκρίζωσης Η.Pylori

Έλεγχος για

H.pylon

Επιστροφή σε κατ

επίκληση θεραπεία


Αρνητικό Ανταπόκριση

Θεραπεία με

χαμηλές δόσεις όπως

απαιτείται

Αποτυχία θεραπείαςΑποτυχία

θεραπείας ή υποτροπή




Ενέργεια


Διάγνωση


32



Επιστροφή Περιεχόμενα Σελ.2

Έλκος Δωδεκαδακτύλου (ΕΔ)

Βιβλιογραφία (1 από 2)

33

1) Harrison's Principles of Internal Medicine, Chapter 285, 18th edition, 2012. 2) Heikkinen, M., Pikkarainen, P., Takala, J., Rasanen, H. and Julkunen, R. (1995) Etiology of dyspepsia: four hundred unselected consecutive patients in general practice. Scand J Gastroenterol 30: 519_523. 3) Talley, N.J., Vakil, N.B. and Moayyedi, P. (2005b) American Gastroenterological Association technical review on the evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 129: 1756_1780. 4) Knill-Jones. Geographical Differences in the Prevalence of Dypsepsia. Scand J Gastroenterol 1991;26:17-24. 5) Hansen J, Bytzer P. The Reliability of the Unaided Clinical Diagnosis in Dyspeptic Patients in Primary Care. Gastro 1997;112: A140.

6) Crean G, Card WI, Beattie AD, et al. "Ulcer-like dyspepsia". Scand J Gastroenterol 1982;17:9-15.

7) Edwards F, Coghill NF. Clinical Manifestations of patients with Chronic Atrophic gastritis, gastric ulcer and duodenal ulcer. Q J Med 1968;37:337-60.

8) Horrocks J, de Dombal FT. Clinical presentation of patients with "dyspepsia": detailed symptomatic study of 360 patients. Gut 1978; 19:19-26.

9) Lawson M, Kerr Grant A, Paull A, Read TR. Significance of nocturnal abdominal pain: a prospective study. Br. Med. J 1980;2:1302.

10) Talley N, Piper D. Discriminant value of dyspeptic symptoms: A study of the clinical presentation fo 221 patients with dyspepsia of unknown cause, peptic ulceration, and cholelithiasis. Gut 1987;28:40-6.

34

11) Mansi C, Savarino V, Mela GS, Picciotto A, Mele MR, Celle G. Are Clinical Patterns of Dyspepsia a Valid Guideline for Appropriate Use of Endoscopy? A Report on 2253 Dyspeptic Patients. Am Jo Gastro 1993;88:1011-5.

12) Talley NJ, Zinsmeister AR, Schleck CD, Melton Joseph L. Dyspepsia and Dyspepsia Subgroups: A Population-Based Study. Gastro 1992;102:1259-68

13) Bytzer P, Moller Hansen J, Schaffalitzky De Muckadell OB, Malchow-Moller A, Predicting Endoscopic Diagnosis in the Dyspeptic Patient: The value of predictive score models. Scan J Gastroenterol 1997;32:118-25.

14) A new look at anti-Helicobacter pylori therapy Seng-Kee Chuah, World J Gastroenterol 2011 September 21; 17(35): 3971-3975

15) Khan M, Santana J, Donnellan C, Preston C, Moayyedi P. Medical treatments in the short term management of reflux oesophagitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD003244.:CD003244

16) van Pinxteren, B, Numans, ME, Lau, J, de Wit, NJ, Hungin, APS, Bonis, PAL. Short term treatment of gastroesophageal reflux disease: A systematic review and meta-analysis of the effect of acid-suppressant drugs in empirical treatment and in endoscopy-negative patients. J Gen Intern Med 2003;18:755-763.

17) Lai KC, et al. Celecoxib (200mg/d) compared with lansoprazole (30mg/d) and naproxen (750mg/d) to prevent gastrointestinal ulcer complications. Am J Med. 2005 Nov;118(11):1271-8

Βιβλιογραφία (2 από 2)

35

http://guidance.nice.org.uk/CG17 http://www.uwgi.org/guidelines/ch_02/algC.htm

http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/68/section2.html

http://www.medscape.com/viewarticle/721062_3?pa=HYd7z16y5q7j5m%2FWGuChlm0hRnyDP284NhZ1AqF1fsII3sMBbI0OKx6gClPaR79l8SIvl8zjYv73GUyW5rsbWA%3D%3D

Σύνδεσμοι

Συντομογραφίες

ΑΑΠ: Αναστολείς Αντλίας Πρωτονίων / Proton Pump Inhibitors (PPIs)ΕΔ: Έλκος ΔωδεκαδακτύλουΓΕ:Γαστρικό ΈλκοςΓΟΠΝ: Νόσος από Γαστροισοφαγική Παλινδρόμηση Γ.Ε.Σ.: Γαστρεντερικό ΣύστημαΚΔ:Κλινική/ές Διαδρομή/ές

ΚΚΟ: Κλινική/ές Κατευθυντήρια/ες Οδηγίες/ας

ΜΗΣΥΦΑ: Μη Συνταγογραφούμενα ΦάρμακαΜΣΑΦ: Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα / Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) ΠΦΥ: Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

H2RA: Η2 Receptor Antagonist / H2 Ανταγωνιστές 36

37

Dyspepsia Management in Primary Care of Cyprus

Clinical Guideline Number

Area of Work Author (Adaptation Process)

06 Preparation, introduction and monitoring of clinical guidelines in Cyprus healthcare

Clinical Guideline Team-Led by Dr George Samoutis

Revision Number

Date Summary of Changes Author (Adaptation Process)

Review Date

0.1 First draft Clinical Guideline Team-Led by Dr George Samoutis

25 Jun 2013

1.0 Approved

Revision Number

Date Approved

Associated CG to be read in conjunction with this CG

Document Control

Revision History

Document Approval

38

DisclaimerThe Dyspepsia management in Primary Care Clinical Guidelines published by the Ministry of Health (MoH)-Ηealth Insurance Organization (HIO) are adapted existing international clinical guidelines based on systematically developed evidence statements incorporating data from a comprehensive literature review of the most recent studies available (up to their publication date).

The aim of clinical guidelines is to help clinicians to make informed decisions about their patients. However, adherence to a guideline does not guarantee a successful outcome. Ultimately, the guidelines do not override the individual responsibility of healthcare professionals to make their own appropriate treatment decisions about care on a case-by-case basis, after consultation with their patients and/or guardian or carer, using their clinical judgment, knowledge and expertise. A guideline is not intended to take the place of physician judgment in diagnosing and treatment of particular patients.

Guidelines may not be complete or accurate. The authors, the HIO and the Ministry of Health disclaim all liability for the accuracy or completeness of a guideline, and disclaim all warranties, expressed or implied to their incorrect use. Guidelines users are always urged to seek out newer information that might impact the diagnostic and treatment recommendations contained within a guideline.

Additionally, the authors of these guidelines have made considerable efforts to ensure the information upon which they are based is accurate and up to date. Users of these guidelines are strongly recommended to confirm that the information contained within them, especially drug doses, is correct by way of independent sources. The authors, the HIO and the Ministry of Health accept no responsibility for any inaccuracies, information perceived as misleading, or the success of any treatment regimen detailed in the guidelines.

ΔΥΣΠΕΨΙΑ

Documents

Transcript of ΔΥΣΠΕΨΙΑ