ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

ΕπιδημιολογίαΕπιδημιολογία

Η οστεοαρθρίτιδα είναι η Η οστεοαρθρίτιδα είναι η πιο συχνή αρθρίτιδαςπιο συχνή αρθρίτιδας..Ακτινολογικά ευρήματα Ακτινολογικά ευρήματα οστεοαρθρίτιδας είναι οστεοαρθρίτιδας είναι ορατά στην πλειοψηφία ορατά στην πλειοψηφία των ατόμων ηλικίας των ατόμων ηλικίας μεγαλύτερης των 75 (80%)μεγαλύτερης των 75 (80%)Περίπου το 11% ατόμων με Περίπου το 11% ατόμων με ΟΑ ηλικίας μεγαλύτερης ΟΑ ηλικίας μεγαλύτερης των 65 έχουν συμπτώματατων 65 έχουν συμπτώματα

Ορισμός της οστεοαρθρίτιδαςΟρισμός της οστεοαρθρίτιδας

““OsteoarthritisOsteoarthritis (OA) is a degenerative joint (OA) is a degenerative joint

disease, occurring primarily in older persons, disease, occurring primarily in older persons,

characterized by erosion of the articular characterized by erosion of the articular

cartilage, hypertrophy of bone at the margins cartilage, hypertrophy of bone at the margins

(i.e., osteophytes), subchondral sclerosis, (i.e., osteophytes), subchondral sclerosis,

and a range of biochemical and morphologic and a range of biochemical and morphologic

alterations of the synovial membrane and alterations of the synovial membrane and

joint capsule. joint capsule.

Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed.

Υαλοειδής χόνδροςΥαλοειδής χόνδρος

Ιστός που είναι σχεδιασμένος να Ιστός που είναι σχεδιασμένος να

αντιστέκεται στα φορτία και να αντιστέκεται στα φορτία και να

διανέμει επίσης τα φορτίαδιανέμει επίσης τα φορτία

Χαμηλή μεταβολική δραστηριότητα, Χαμηλή μεταβολική δραστηριότητα,

μειωμένη αιμέτωση, χωρίς μειωμένη αιμέτωση, χωρίς

λεμφαγγεία και νεύρωση και λεμφαγγεία και νεύρωση και

μειωμένη αναγενητική ικανότηταμειωμένη αναγενητική ικανότητα

ΧΟΝΔΡΟΣ

Κύτταρα

Εξωκυττάρια ουσία

Σήματα (Signals)

ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΑ ΟΥΣΙΑ

Κολλαγόνο

Πρωτεογλυκάνε

ς

Γλυκοπρωτείνε

ς

ΤΥΠΟΙ ΚΟΛΛΑΓΟΝΟΥ

Type II 95%

Type IX 3%

Type X 1%

Type XI 1%

Hyaluronic Acid

Core Protein-Aggrecan

Chondroitin Sulfate Chain

Link Glycoprotein

Υαλοειδής χόνδροςΥαλοειδής χόνδρος

SIGNALSMorphogens & Growth Factors

BMPs CDMPs FGFs IGFs IHH PTHrp WNTs

Αίτια πόνουΑίτια πόνου

Ο χόνδρος δεν περιέχει Ο χόνδρος δεν περιέχει νεύρα, έτσι ο πόνος νεύρα, έτσι ο πόνος προέρχεται απόπροέρχεται από::

– Υποχόνδριο οστούνΥποχόνδριο οστούν: : μικροκατάγματα, αύξηση μικροκατάγματα, αύξηση ενδοοστικής πίεσηςενδοοστικής πίεσης

– ΟστεόφυταΟστεόφυτα: : ερεθισμός των ερεθισμός των νευρικών απολήξεων του νευρικών απολήξεων του περιοστέου περιοστέου

– ΣύνδεσμοιΣύνδεσμοι: : αυξημένη τάσηαυξημένη τάση– Αρθρικός θύλακοςΑρθρικός θύλακος: : φλεγμονήφλεγμονή

Αρθρικός υμέναςΑρθρικός υμένας: : φλεγμονήφλεγμονή– Περιαρθρικοί μύεςΠεριαρθρικοί μύες: : σπασμόςσπασμός

Αίτια αρθρίτιδαςΑίτια αρθρίτιδας

Ασύμμετρη φόρτισηΑσύμμετρη φόρτιση Βιοχημικά αίτιαΒιοχημικά αίτια– Cytokine activationCytokine activation

Παράγοντες αυξημένου κινδύνουΠαράγοντες αυξημένου κινδύνου– ΗλικίαΗλικία– ΠαχυσαρκίαΠαχυσαρκία– ΕπάγγελμαΕπάγγελμα– Αθλητικές Αθλητικές

δραστηριότητεςδραστηριότητες– Προηγηθείσα κάκωσηΠροηγηθείσα κάκωση– Μυϊκή αδυναμίαΜυϊκή αδυναμία– ΙδιοδεκτικότηταΙδιοδεκτικότητα– Εναπόθεση ασβεστίου Εναπόθεση ασβεστίου

(ψευδοουρική αρθρίτις)(ψευδοουρική αρθρίτις)

Up-To-Date 2005 Risk Factors for and Possible Causes of Osteoarthritis

Κλινική ΕικόναΚλινική Εικόνα

ΣυμπτώματαΣυμπτώματα:: πόνος πόνος (ηρεμίας)(ηρεμίας), , δυσκαμψίαδυσκαμψία, , κριγμόςκριγμός, , λειτουργικά λειτουργικά προβλήματαπροβλήματα..

Κλινικά σημείαΚλινικά σημεία: : χωλότηταχωλότητα, , παραμόρφωσηπαραμόρφωση, , μυϊκή μυϊκή ατροφίαατροφία, , ύδραρθροςύδραρθρος, , κριγμόςκριγμός, , οίδημα οίδημα μαλακών μορίωνμαλακών μορίων..

Ακτινολογική ΑπεικόνισηΑκτινολογική Απεικόνιση

Ακτινολογικά Ακτινολογικά κριτήριακριτήρια::– Στένωση Στένωση

μεσαρθρίουμεσαρθρίου– Υποχόνδριες Υποχόνδριες

κύστειςκύστεις– ΟστεόφυταΟστεόφυτα

ΟστεοπενίαΟστεοπενία

Απόκλιση του άξονα

οδηγεί σε υπέρμετρη

φόρτιση του ενός

διαμερίσματος

Σκλήρυνση

του

υποχόνδριου

οστού

Στένωση του

μεσάρθριου

διαστήματος

Σχηματισμός

οστεοφύτων

Υπεξάρθρημα –

Αποδιοργάνωση

της άρθρωσης

Functional Classification SystemFunctional Classification SystemInternational Classification International Classification

of Functioning, Disability of Functioning, Disability and Healthand Health

• Category 1Category 1: Mild Osteoarthritis: Mild Osteoarthritis• Modest discomfort, with little or no difficulty Modest discomfort, with little or no difficulty

with quality of lifewith quality of life

• Category 2Category 2: Moderate Osteoarthritis: Moderate Osteoarthritis• Significant pain and discomfort, with Significant pain and discomfort, with

impairment in normal activities or impairment in normal activities or participation in aspects of life important to participation in aspects of life important to that individual.that individual.

• Category 3: Category 3: Moderate with other Health Moderate with other Health ProblemsProblems

• Same as above, combined with significant Same as above, combined with significant medical co-morbidities.medical co-morbidities.

• Category 4Category 4: Severe Osteoarthritis: Severe Osteoarthritis• Pain with sleep and of such severity to Pain with sleep and of such severity to

prevent many activities of daily living.prevent many activities of daily living.

Current GuidelinesCurrent Guidelines

American College of American College of RheumatologyRheumatology– www.rheumatology.orgwww.rheumatology.org

American Academy of American Academy of Orthopedic SurgeryOrthopedic Surgery– www.aaos.orgwww.aaos.org

European League European League Against RheumatismAgainst Rheumatism– www.eular.orgwww.eular.org

American Academy of Orthopedic SurgeryAmerican Academy of Orthopedic Surgery

www.aaos.orgchart_oakn.pdf

Osteoarthritis of the KneeOsteoarthritis of the Knee

A Compendium of A Compendium of Evidence-based Evidence-based

Information and ResourcesInformation and Resources

European League Against Rheumatism European League Against Rheumatism

1 Treatment of knee OA* should be tailored to the individual patient, taking into account factors such as age, comorbidity, and the presence of inflammation

2 Optimal management of knee OA requires a combination of pharmacological and non-pharmacological treatment modalities

3 Intra-articular injection of long acting steroid is indicated for acute exacerbation of knee pain, especially if accompanied by effusion

4 There is evidence that SYSADOA* (glucosamine sulphate, chondroitin sulphate, diacerein, and hyaluronic acid) may possess structure modification properties, but more studies, using standardised methodology are required

5 Hyaluronic acid and other SYSADOA are probably effective in knee OA, but the size effect is relatively small, suitable patients are not well defined, and pharmacoeconomic aspects of that treatment are not well established

6 Non-pharmacological treatment of knee OA should include regular education, exercise, appliances (sticks, insoles), and weight reduction

7 Exercises, especially those directed towards increasing strength of quadriceps and/or preserving normal mobility of the knee are strongly recommended

8 Paracetamol is the oral analgesic to try first and, if successful, is the preferred long term oral analgesic

9 NSAIDs* (oral or topical) should be considered in patients (with effusion) unresponsive to paracetamol

10 Joint replacement has to be considered for refractory pain associated with disability and radiological deterioration

* OA = osteoarthritis; NSAIDs = non-steroidal anti-inflammatory drugs; SYSADOA = symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis.

ΕρωτήματαΕρωτήματα

Φαρμακευτικά Φαρμακευτικά βοηθήματαβοηθήματα..

Μακροπρόθεσμη δράση Μακροπρόθεσμη δράση αντιφλεγμονωδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων στο χόνδρο φαρμάκων στο χόνδρο και στα οστάκαι στα οστά

Αποτελεσματικότητα Αποτελεσματικότητα χειρουργικών χειρουργικών επεμβάσεωνεπεμβάσεων..EULAR RecommendationsEULAR Recommendations

Διαγνωστικά ΛάθηΔιαγνωστικά Λάθη

– Αντανακλαστικός πόνοςΑντανακλαστικός πόνοςΟρογονοθυλακίτιδα «χηνείου ποδός»Ορογονοθυλακίτιδα «χηνείου ποδός»ΝευροπάθειαΝευροπάθειαΡιζίτιδαΡιζίτιδα

– Άλλες μορφές αρθρίτιδαςΆλλες μορφές αρθρίτιδαςΡευματοειδήςΡευματοειδήςΣηπτική Σηπτική ΟυρικήΟυρική

– ΆλλαΆλλαΆσηπτη νέκρωσηΆσηπτη νέκρωσηΌγκοιΌγκοι

Εξατομίκευση του ασθενούςΕξατομίκευση του ασθενούς

Λειτουργική Λειτουργική ικανότηταικανότητα– WOMAC Pain SubscaleWOMAC Pain Subscale

Συνοδές παθήσειςΣυνοδές παθήσεις– ΘυροειδήςΘυροειδής– ΠαχυσαρκίαΠαχυσαρκία

Απαιτήσεις ασθενούςΑπαιτήσεις ασθενούς– Επιλογή ασκήσεωνΕπιλογή ασκήσεων– Απώλεια βάρουςΑπώλεια βάρους

Dr. St. Pierre RuleOsteoarthritis + Runner =

Cyclist

Πόσο αποτελεσματική είναι η Πόσο αποτελεσματική είναι η απώλεια σωματικού βάρους;απώλεια σωματικού βάρους;

Μεγάλη Μεγάλη !!

Για μια γυναίκα Για μια γυναίκα κανονικού ύψους κανονικού ύψους απώλεια βάρους απώλεια βάρους 5kg 5kg μειώνει τον κίνδυνο ΟΑμειώνει τον κίνδυνο ΟΑ 50%.50%.Σημαντική απώλεια Σημαντική απώλεια βάρους μπορεί να βάρους μπορεί να μειώσει τονν κίνδυνο μειώσει τονν κίνδυνο OA OA κατάκατά 33% 33% σε γυναίκεςσε γυναίκες καικαι 20% 20% άνδρεςάνδρες..

Felson et al: Obesity and knee osteoarthritis. Felson et al: Obesity and knee osteoarthritis. Annals of Internal Medicine 1998.Annals of Internal Medicine 1998.

Αντιφλεγμονώδης αγωγήΑντιφλεγμονώδης αγωγή Βοηθά ή βλάπτει;Βοηθά ή βλάπτει;

Φαρμακευτική αγωγήΦαρμακευτική αγωγήNSAIDs NSAIDs πιο αποτελεσματικά από πιο αποτελεσματικά από

ακεταμινοφαίνηακεταμινοφαίνη

Coxibs Coxibs για ασθενείς με προβλήματα για ασθενείς με προβλήματα

γαστρεντερικού αλλά χωρίς γαστρεντερικού αλλά χωρίς

καρδιαγγειακά προβλήματακαρδιαγγειακά προβλήματα

Δεν υπάρχουν ενδείξεις Δεν υπάρχουν ενδείξεις

καταστροφής ή προστασίας του καταστροφής ή προστασίας του

χόνδρου από χόνδρου από NSAIDs NSAIDs

http://circ.ahajournals.org/content/vol115/issue12/images/large/19FF7.jpeg

Ενδαρθρικές εγχύσεις κορτιζόνηςΕνδαρθρικές εγχύσεις κορτιζόνης

1/10000 κίνδυνος σηπτικής αρθρίτιδας

Steroid Injections – The EvidenceSteroid Injections – The EvidenceThe short-term benefit of IA corticosteroids in The short-term benefit of IA corticosteroids in treatment of knee OA is well established, and few treatment of knee OA is well established, and few side effects have been reported. Longer term side effects have been reported. Longer term benefits have not been confirmed… benefits have not been confirmed…

““There is no clear objective evidence for intra-There is no clear objective evidence for intra-articular corticosteroid injections on the articular corticosteroid injections on the treatment of osteoarthritic or sports related treatment of osteoarthritic or sports related injuries of the knee…”injuries of the knee…”

Snibbe, JC, Gambardella RA: Use of Injections for Osteoarthritis in Joints and Sports Activity. Clinics in

Sports Medicine 24(2005); 83-91.

Κηδεμόνες - Ανυψωτικά υποδήματοςΚηδεμόνες - Ανυψωτικά υποδήματος

Αλλαγή φορτίωνΑλλαγή φορτίων

Δεν υπάρχει Δεν υπάρχει

βιβλιογραφική βιβλιογραφική

υποστήριξη της υποστήριξη της

χρήσης τωνχρήσης των..

Παράγοντες προστατευτικοί για το Παράγοντες προστατευτικοί για το χόνδροχόνδρο

GlucosamineGlucosamine

hyaluronic acidhyaluronic acid

Glucosamine SulfateGlucosamine SulfateHow does it work?How does it work?– Studies of radiolabeled Studies of radiolabeled

glucoasmine do demonstrate glucoasmine do demonstrate uptake in the joint articular uptake in the joint articular cartilage.cartilage.

– Thought to stimulate Thought to stimulate chondrocytes to make chondrocytes to make proteoglycans.proteoglycans.

– Thought to possibly inhibit Thought to possibly inhibit cartilage catabolic enzymatic cartilage catabolic enzymatic activity.activity.

– Real mechanism of action is Real mechanism of action is largely unknown.largely unknown.

GlucosamineGlucosamine

Glucosamine sulfate Glucosamine sulfate setting, prevented joint structure changes in patients with knee OA, as assessed by radiographic joint space narrowing (JSN), with a significant improvement in pain and function limitation

prevent TJR in an average follow-up of 5 years after drug discontinuation.

Bruyere et al, Osteoarthritis and cartilage, 2007

Hyaluronic AcidHyaluronic Acid

No difference compared No difference compared

with steroids injectionswith steroids injections

Leopold et al, JBJS 2003

What’s the Role of Exercise as a What’s the Role of Exercise as a Treatment? and as a Cause?Treatment? and as a Cause?

Does Exercise Cause Osteoarthritis?Does Exercise Cause Osteoarthritis?

– Neuroanatomically normal joints Neuroanatomically normal joints are at increased risk of developing are at increased risk of developing osteoarthritis in the absence of osteoarthritis in the absence of exercise.exercise.

– Neuroanatomically normal joints Neuroanatomically normal joints are not at increased risk of are not at increased risk of developing osteoarthritis upon developing osteoarthritis upon exposure to repetitive, low impact, exposure to repetitive, low impact, recreational exercise.recreational exercise.

– Neuroanatomically abnormal joints Neuroanatomically abnormal joints are at increased risk of developing are at increased risk of developing osteoarthritis upon exposure to osteoarthritis upon exposure to repetitive, low impact, recreational repetitive, low impact, recreational exercise.exercise.

– Neuroanatomically normal joints Neuroanatomically normal joints are at increased risk of developing are at increased risk of developing osteoarthritis upon exposure to osteoarthritis upon exposure to repetitive, high impact.repetitive, high impact.

Who needs to see an Orthopedic Who needs to see an Orthopedic Surgeon, and When?Surgeon, and When?

ARTHROSCOPYARTHROSCOPY

Classic Study: Mosely JB et al: A controlled trial of Classic Study: Mosely JB et al: A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. New England Journal of Medicine 2002.knee. New England Journal of Medicine 2002.– 180 pts randomly assigned to:180 pts randomly assigned to:

Arthroscopic debridementArthroscopic debridement

Arthroscopic lavage Arthroscopic lavage

Placebo surgeryPlacebo surgery

– No significant benefit vs. placebo during No significant benefit vs. placebo during 24 months of follow-up24 months of follow-up

– Most if not all of the effects of tidal Most if not all of the effects of tidal irrigation can be attributed to the irrigation can be attributed to the placebo effectplacebo effect

Ενδείξεις για αρθροσκόπησηΕνδείξεις για αρθροσκόπηση

Συμπτωματική ΟΑ, που δεν Συμπτωματική ΟΑ, που δεν ανταποκρίνεται σε ανταποκρίνεται σε αναλγητικάαναλγητικά..

Κλινικά ευρήματαΚλινικά ευρήματα::– Ελεύθερα σώματαΕλεύθερα σώματα– Μηχανικά συμπτώματαΜηχανικά συμπτώματα: :

κριγμός, αστάθειακριγμός, αστάθεια..

Debridement - microfractureDebridement - microfracture

ΜΟΝΟΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΙΚΗ ΜΟΝΟΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

ΟστεοτομίαΟστεοτομία

ΜονοδιαμερισματικήΜονοδιαμερισματική

αρθροπλαστικήαρθροπλαστική

Ολική αρθροπλαστικήΟλική αρθροπλαστική

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣΕΝΔΕΙΞΕΙΣΙδεώδης ένδειξη για οστεοτομία κνήμης ασθενής ηλικίας κάτω των 60 ετών με:

• ΟΑ έσω διαμερίσματος• Συνδεσμικά σταθερό γόνατο• Χωρίς σύγκαμψη• Κάμψη > από 100ο

• Φυσιολογική επιγονατιδομηριαία• Ραιβότητα < από 10ο

Η οστεοτομία της κνήμης απέκτησε Η οστεοτομία της κνήμης απέκτησε

δημοτικότητα από δημοσιεύσεις δημοτικότητα από δημοσιεύσεις

του του Coventry Coventry το 1965το 1965

Coventry, M. B.: Stepped staple for upper tibial osteotomy. J.B.J.S., 51-A: 1011, July 1969.

Η πρώτη ανακοίνωση των

αποτελεσμάτων της οστεοτομίας της

κνήμης για αντιμετώπιση της

μονοδιαμερισματικης οστεοαρθρίτιδας

του γόνατος έγινε το 1962 από τους

Jackson και Waugh

J. Bone and Joint Surg., 1961

Μηχανικός

Άξονας Υπάρχει 3 μοίρες απόκλιση του μηχανικού άξονα από το κάθετο επίπεδο

93ο87ο

ΑΝΑΤΟΜΙΚΟΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΟΣ ΑΞΟΝΑΣΑΞΟΝΑΣ

Μηρο-κνημιαία

γωνία 175ο

9/10/009/10/00

1986 1992 19971986 1992 1997

22O

87o

closing wedge 14o

CLOSING WEDGE 8O

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΗΣΗΑΡΘΡΟΣΚΟΠΗΣΗ

Υπάρχει ένδειξη ότι η αρθροσκόπηση σε συνδυασμό με οστεοτομία βελτιώνει το κλινικό αποτέλεσμα

Akizuki S, Yasukawa Y, Takizawa T. Arthroscopy 1997;13:9-17

FUTURE TRENDSFUTURE TRENDS

Human autologous culture expanded Human autologous culture expanded bone marrow mesenchymal cell bone marrow mesenchymal cell transplantation for repair of cartilage transplantation for repair of cartilage defects in osteoarthritic knees.defects in osteoarthritic knees.

Wakitani S, Imoto K, Yamamoto T, Saito M, Murata N, Wakitani S, Imoto K, Yamamoto T, Saito M, Murata N, Yoneda M.Yoneda M.

Osteoarthritis Cartilage 2002 Mar;10(3):199-206Osteoarthritis Cartilage 2002 Mar;10(3):199-206

Αλγόριθμος αντιμετώπισης ΟΑ πριν από Αλγόριθμος αντιμετώπισης ΟΑ πριν από αρθροπλαστικήαρθροπλαστική

Καλό ιστορικό και κλινική Καλό ιστορικό και κλινική εξέτασηεξέταση..Ασκήσεις με προσεκτική Ασκήσεις με προσεκτική παρακολούθησηπαρακολούθηση..Επικουρική φαρμακευτική Επικουρική φαρμακευτική αγωγήαγωγή..Χειρ/κη επέμβαση επί Χειρ/κη επέμβαση επί αποτυχίας συντηρητικής αποτυχίας συντηρητικής αγωγήςαγωγής..