49-60 h Κλινική Σημασία Της Εκρίζωσης Του Σταφυλοκόκκου...

H κλινική σημασία της εκρίζωσης τουσταφυλοκόκκου από θέσεις αποικισμού

Eëë. Åðéè. Äåñì. Áöñ. 24:2 121-132, 2013

Παπαρίζος Β. Δερματολόγος-Αφροδισιολόγος, Νοσοκομείο Δερματικών και Αφροδισίων Νοσημάτων “Α. Συγγρός”

Ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος είναι συχνότατο αίτιο λοιμώξεων του δέρματοςκαι των μαλακών μορίων. Η παρουσία του στο δέρμα θεωρείται συνήθης, αφού μεγάλο μέρος του πλη-θυσμού είναι χρόνιοι ή περιστασιακοί φορείς. Οι προτιμώμενες από το μικρόβιο θέσεις αποικισμού είναικατά κύριο λόγο οι ρινικές κοιλότητες, αλλά περαιτέρω και οι μασχαλιαίες και μηρογεννητικές πτυχές, τοπερίνεο, τα μεσοδακτύλια διαστήματα και το υπωνύχιο. Αποικίζει επίσης σε μεγάλη αναλογία το δέρματων ατοπικών ασθενών και δυνητικά συμμετέχει, άμεσα ή έμμεσα, στην αιτιοπαθογένεια των εξάρσεώντης.Ο απο-αποικισμός των ρινικών κοιλοτήτων από τον σταφυλόκοκκο είναι γενικά εφικτός με τη χρήσητοπικών ή συστηματικών αντιβιοτικών, με περισσότερο διαδεδομένο μέσο την τοπική εφαρμογή mu-pirocin. Εν τούτοις, η κλινική σημασία του αποτελέσματος, δεν έχει αναμφίβολα τεκμηρωθεί με τημείωση των λοιμώξεων, στις περισσότερες από τις μελέτες που έχουν διεξαχθεί. Επιπλέον, το νόηματης προσέγγισης αυτής περιορίζεται, αφού η διάρκεια της εκρίζωσης είναι βραχεία και ο επανα-αποι-κισμός συμβαίνει σύντομα. Ανάλογα είναι τα δεδομένα της προσπάθειας εκρίζωσης του σταφυλόκοκ-κου επί ασθενών με ατοπική δερματίτιδα, όπου το κλινικό όφελος της χρήσης αντιβιοτικών περιορίζε-ται στην αντιμετώπιση των ενεργών λοιμώξεων και των συνδεομένων με αυτές εξάρσεων της νό-σου.Κατά συνέπεια, η εκρίζωση του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου έχει θέση μόνον επί υποτροπιαζουσώνενεργών λοιμώξεων δέρματος και μαλακών μορίων ή επί αλλεπάλληλων εξάρσεων της ατοπικήςδερματίτιδας, συνδεόμενων με λοιμώξεις. Η προσπάθεια εκρίζωσης του μικροβίου από τα άτομα τουοικιακού ή εργασιακού περιβάλλοντος των ασθενών θεωρείται δικαιολογημένη σε αντίστοιχες συν-θήκες, και μόνον όταν η μετάδοση του παθογόνου από τα άτομα αυτά θεωρείται προφανής ή πολύπιθανή.Η γενικευμένη, αδιάκριτη χρήση αντιβιοτικών για απο-αποικισμό των φορέων πέραν των συγκεκριμένωνενδείξεων πρέπει να αποφεύγεται, εφ’όσον η χρήση αυτή έχει συνδεθεί με ανάπτυξη και διασπορά αν-τοχής.

Ðå ñß ëç øç

Θεραπευτική

The Clinical Significance of the Staphylococcus Aureus Eradication of Sites of Colonization

Paparizos V.

Staphylococcus aureus is a very common cause of skin and soft tissue infec-tions. Its presence on the skin is not unusual, since a great part of the population is chronic or occasionalcarrier. The most preferable places for colonization are the nasal mucosa, but also the axilla, the inguinalfolds, the perineum, the interdigital and the subungual. In addition, it colonizes the skin of atopic pa-tients and potentially participates in the etiopathogenesis of exacerbation.

Summa ry

5_Layout 1 8/11/2013 3:44 μμ 21

B. Παπαρίζος

ΕΙΣΑΓΩΓΗ –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

O χρυσίζων σταφυλόκοκκος (Staphylococcusaureus) αποτελεί την συνηθέστερη αιτίαλοιμώξεων του δέρματος και των μαλακών

μορίων. Ο σταφυλόκοκκος ενέχεται στη αιτιολογίαλοιμώξεων όπως μολυσματικό κηρίο, θυλακίτις, δο-θιήνωση, έκθυμα, παρωνυχία, ερυσίπελας, κυτταρί-τις, επιμολύνσεις τραυμάτων, εγκαυμάτων, ελκώνκλπ. Επιπλοκές των ανωτέρω λοιμώξεων αποτελούνεν τω βάθει λοιμώξεις, όπως οστεομυελίτις, ενδοκαρ-δίτις κλπ. Στελέχη του σταφυλόκοκκου παράγουνεξωτοξίνες, που δρουν ως υπερ-αντιγόνα και προκα-λούν μεγάλο εύρος δερματικών και συστηματικώνδιαταραχών, ενίοτε σημαντικής βαρύτητας, όπως τοStaphylococcal Scalded-Skin Syndrome (SSSS) καιτο Staphylococcal Toxic Shock Syndrome (TSS). Πε-ραιτέρω, ο σταφυλόκοκκος είναι το συχνότερο παθο-γόνο που αποικίζει τις βλάβες της ατοπικής δερματί-τιδας, συμμετέχοντας στην αιτιοπαθογένεια τωνεξάρσεών της με τις επιμολύνσεις και την άμεση επι-δείνωση της φλεγμονής, ή έμμεσα, με την παραγωγήτων εξωτοξινών.

Κατά την τελευταία δεκαετία, οι λοιμώξεις τουδέρματος και των μαλακών μορίων από χρυσίζοντασταφυλόκοκκο έχουν αυξηθεί σημαντικά.1-3 Ο αποι-κισμός του δέρματος σε διάφορες θέσεις από το μι-κρόβιο θεωρείται ότι συμβάλλει στην ανάπτυξη των

λοιμώξεων αυτών. Γενικώς, η συχνότητα ανεύρεσηςτου σταφυλόκοκκου στο δέρμα, ποκίλλει αναλόγωςτης χρησιμοποιούμενης μεθόδου αναζήτησης. Μεεπανειλημμένες λήψεις από πολλαπλές θέσεις καικαλλιέργειες με ειδικές τεχνικές, η αναλογία θετικώναποτελεσμάτων ανέρχεται έως και το 100%, έτσιώστε η παρουσία του μικροβίου να θεωρείται ως φυ-σιολογικό φαινόμενο.4

Περίπου το 20% του γενικού πληθυσμού είναιχρόνιοι φορείς του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου, ενώακόμη 30-60% είναι περιστασιακοί, παροδικοί φο-ρείς (transient) ή εμφανίζουν περιόδους φορείας(intermittent). Οι συνήθεις θέσεις αποικισμού τουχρυσίζοντα σταφυλόκοκκου είναι οι ρώθωνες, αλλάκαι οι μασχαλιαίες κοιλότητες, ο λάρυγγας, το περί-νεο και η περιπρωκτική περιοχή, τα χέρια και οιόνυχες. Mε τις συμβατικές μεθόδους καλλιεργειών, ησυχνότητα ανέρχεται περίπου στο 35% για τους ρώ-θωνες, 20% για το περίνεο και 5-10% για τις μασχα-λιαίες κοιλότητες και τα μεσοδακτύλια διαστήματατων ποδών.4 Οι χρόνιοι φορείς είναι έντονα αποικι-σμένοι, σε περισσότερες θέσεις, περισσότερο μετα-δοτικοί και πιό πιθανό να αναπτύξουν λοίμωξη.

Ο αποικισμός από τον χρυσίζοντα σταφυλόκοκκοθεωρείται ότι αποτελεί παράγοντα κινδύνου για λοι-μώξεις, σε αρκετούς ευπαθείς πληθυσμούς ασθενών.Σε ασθενείς μετά από χειρουργικές επεμβάσεις, στιςχειρουργικές τομές, αλλά και σε καθετήρες, φλεβι-

ÅËËÇÍ É ÊÇ ÅÐ ÉÈ ÅÙÑÇÓÇ Ä Å ÑÌÁÔÏËÏ Ã É ÁÓ ÁÖÑÏÄ É Ó ÉÏËÏ Ã É ÁÓ

122

The decolonization is possible by the use of local or systematic antibiotics, with the most popular meansthe local application of mupirocin. However, the clinical significance of the result has not been proved bystudies. Furthermore, the duration of the eradication is short and recolonization happens soon. Similarare the data of the eradication of Staphylococcus on patients with atopic dermatitis. The clinical benefitsof antibiotic use are limited to dealing with active infections and the related outbreaks of the disease. As a result, the eradication of Staphylococcus aureus, takes place only in recurrent active skin and soft tis-sue infections or in recurrent outbreaks of atopic dermatitis related to infections. The effort to eradicatethe bacterium from households is considered justified in circumstances, when the trasmission of the pa-thogen to these people is obvious or very possible. The general, generalized use of antibiotics for decolonization of carriers except for the specific indica-tions must be avoided, since it has been linked to development and dispersion of resistance.

ËÅ ÎÅÉÓ ÅÕ ÑÅ ÔÇ ÑÉÏÕ • Χρυσίζων σταφυλόκοκκος, λοίμωξη, ατοπική δερματίτις, αποικισμός, εκρίζωση, μου-

πιροσίνη.

KEY WORDS • Staphylococcus aureus, infection, atopic eczema, colonization, eradication, mupirocine

5_Layout 1 8/11/2013 3:44 μμ Page 122

κές γραμμές κ.λπ.,5-7 σε νοσηλευόμενους σε Μονά-δες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), σε ασθενείς σε αι-μοδιάλυση, σε μεταμοσχευθέντες, σε ασθενείς μεHIV λοίμωξη και γενικώς σε ανοσοκατασταλμένους.8

Ο κίνδυνος αυτός δεν έχει όμως επιβεβαιωθεί γιατον γενικό πληθυσμό. H συσχέτιση μεταξύ αποικι-σμού με σταφυλόκοκκο και ανάπτυξης λοιμώξεωνστην κοινότητα δεν έχει τεκμηριωθεί στις διεξαχθεί-σες μελέτες.9

Η μετάδοση του μικροβίου από τις θέσεις αποικι-σμού σε άλλες θέσεις ή σε άλλα άτομα γίνεται κυ-ρίως μέσω των χεριών και πολύ σπανιότερα αερογε-νώς. Σε χειρουργικούς ασθενείς με επιμολύνσειςχειρουργικών τραυμάτων, έχει ανευρεθεί ότι η ανα-λογία αυτο-επιμόλυνσης, συνήθως από τους ρώθω-νες, ανέρχεται στο 76-86%.10-12

Οι ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα παρουσιά-ζουν επίσης ιδιαίτερη ευπάθεια στον χρυσίζοντασταφυλόκοκκο. Οι βλάβες της ατοπικής δερματίτιδαςφιλοξενούν το μικρόβιο σε αναλογία πάνω από 90%,αλλά συχνότατα αυτό ανευρίσκεται επίσης και στουγιές δέρμα ατοπικών ασθενών.13 Η ευπάθεια αυτήέναντι του σταφυλόκοκκου αποδίδεται σε πολλαπλάαίτια, όπως η ένδεια αντιμικροβιακών πεπτιδίων τουατοπικού δέρματος, η ξηροδερμία και οι λύσεις τηςσυνεχείας της επιδερμίδας, η αλλοίωση του pH κλπ.Η παρουσία του παθογόνου συνδέεται συχνά με επι-μολύνσεις των βλαβών. Περαιτέρω, οι εξωτοξίνες τουμικροβίου, δρώντας ως υπεραντιγόνα επιδεινώνουντην φλεγμονή ανεξαρτήτως λοίμωξης, μέσω της μαζι-κής, πολυκλωνικής διέγερσης των Τ-λεμφοκυττάρωνκαι των αντιγονοπαρουσιαστικών κυττάρων, αλλά καιτης επαγωγής έκφρασης IL-31, που επιδεινώνει άμε-σα τον κνησμό. Έτσι, ο αποικισμός από σταφυλόκοκ-κο του ατοπικού δέρματος συνδέεται με εξάρσεις τηςνόσου, αλλα και δευτερογενείς λοιμώξεις. Κατά ταανωτέρω, το παθογόνο συμμετέχει τόσο στα αίτια,όσο και στα αποτελέσματα της ατοπικής δερματίτι-δας.

Δεδομένης της αυξανόμενης επίπτωσης των στα-φυλοκοκκικών λοιμώξεων, αλλά και της σημασίαςτης ασυμπτωματικής φορείας για επακόλουθη ανά-πτυξη λοιμώξεων, η εκρίζωση του χρυσίζοντα σταφυ-λόκοκκου από τους χρόνιους φορείς θα μπορούσεθεωρητικώς να συνεισφέρει:

• Στην πρόληψη των λοιμώξεων• Στην πρόληψη της μετάδοσης από άτομο σε άτομο• Στη βελτίωση της αντιμετώπισης της ατοπικής

δερματίτιδας

Στα κλασσικά συγγράμματα η παρουσία του χρυ-

σίζοντα σταφυλόκοκκου στις ρινικές κοιλότητες του-λάχιστον, θεωρείται ως φυσιολογική κατάσταση, μηαποτελούσα αφ’εαυτής ένδειξη θεραπείας.4 Εν τού-τοις, σε άτομα που λόγω επαγγέλματος μπορεί να θέ-σουν σε κίνδυνο ευπαθείς ασθενείς (προσωπικό χει-ρουργείου, νοσηλευτικό προσωπικό που ασχολείταιμε νεογνά), ή σε επιβεβαιωμένους φορείς που εμφα-νίζουν υποτροπιάζουσες σταφυλοκοκκικές λοιμώ-ξεις, η προσπάθεια εκρίζωσης είναι δικαιολογημέ-νη. Αν και η μόνιμη και οριστική εκρίζωση του στα-φυλόκοκκου είναι ανέφικτη, η προσωρινή έστω εξά-λειψη ή μείωση της πυκνότητάς του, έχει δυνητικάσημαντικό κλινικό όφελος.4

Στη βιβλιογραφία απαντώνται πολυάριθμες κλινι-κές δοκιμές, με χρήση πολλών διαφορετικών μέσωνκαι μεθόδων, που αποσκοπούν στην εκρίζωση τουμικροβίου από τις θέσεις αποικισμού. Τα αποτελέ-σματα της προσπάθειας αυτής δεν είναι πάντοτε ικα-νοποιητικά σε όλες τις μελέτες, εφ’όσον η μικροβιο-λογική κάθαρση δεν επιτυγχάνεται πάντοτε σε υψη-λή αναλογία, η διάρκεια της αποτελεσματικότητας εί-ναι συχνά περιορισμένη και η κλινική σημασία τωναποτελεσμάτων σχετικά αμφιλεγόμενη. Αμφίβοληπαραμένει επίσης η αξία της προσπάθειας εκρίζω-σης του παθογόνου από το συγγενικό ή εργασιακόπεριβάλλον των ασθενών, σχετικά με την οποία η βι-βλιογραφία είναι φτωχότερη.

Τα μέσα που έχουν χρησιμοποιηθεί είναι τοπικάαντιβιοτικά και κυρίως η mupirocin, αλλά επίσης τοfusidic acid, η bacitracin, η retapamulin κλπ. Eυρύ-τατα έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί τοπικά αντισηπτι-κά (κυρίως chlorexidine), αλλά και συστηματικώςχορηγούμενα αντιβιοτικά (τετρακυκλίνες, κεφαλο-σπορίνες, μακρολίδια, κινολόνες, τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη, κλινδαμυκίνη κλπ).

ΕΚΡΙΖΩΣΗ ΤΟΥ ΣΤΑΦΥΛΟΚΟΚΚΟΥ: ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ––––––––––––––––––––––––

Tο συνηθέστερα χρησιμοποιούμενο μέσο, τόσοστις κλινικές δοκιμές, όσο και στην καθημερινή πρα-κτική, είναι η mupirocin σε τοπική (ρινική) εφαρμο-γή διαρκείας συνήθως 5-7 ημερών, με στόχο κατάκύριο λόγο την εκρίζωση του σταφυλόκοκκου απότους ρώθωνες, που αποτελούν την συχνότερη θέσηαποικισμού.

Η αποτελεσματικότητα της τοπικής εφαρμογήςmupirocin είναι γενικώς ισχυρή, αν και διαφέρειαναλόγως μελέτης. Μελέτες με σύγκριση με placebo,τόσο επί στελεχών σταφυλόκοκκου ευαίσθητων στη

Ôüìïò 24, Ôåý÷ïò 2, Απρίλιος - Ιούνιος 2013

Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΚΡΙΖΩΣΗΣ ΤΟΥ ΣΤΑΦΥΛΟΚΟΚΚΟΥ ΑΠΟ ΘΕΣΕΙΣ ΑΠΟΙΚΙΣΜΟΥ123

5_Layout 1 8/11/2013 3:44 μμ Page 123


μεθικιλλίνη (Methicilline Sensitive StaphylococcusAureus, MSSA), όσο και ανθεκτικών (MRSA) κατέ-ληξαν σε ισχυρή αποτελεσματικότητα της mupirocin(87-100%) μετά από μία εβδομάδα θεραπείας.14-17 Ηαναλογία των επιτυχών αποτελεσμάτων μειώνεταιόμως δραστικά μετά από σύντομο χρονικό διάστημα,τόσο μάλιστα περισσότερο, όσο επιμηκύνεται ο χρό-νος παρακολούθησης μετά το τέλος της θεραπείας,φθάνοντας έως και 43% μετά από 70 ημέρες.18 Σύμ-φωνα με μετα-ανάλυση των Ammerlaan HS et al,19 ηεκρίζωση μετά από μία εβδομάδα εφαρμογής mupi-rocin στους ρώθωνες επιτυγχάνεται σε αναλογία πε-ρίπου 90%, τόσο σε ανθεκτικά όσο και σε ευαίσθηταστη μεθικιλλίνη στελέχη σταφυλόκοκκου, και ο σχε-τικός κίνδυνος αποτυχίας της θεραπείας είναι μι-κρός (RR 0.10, range 0.07-0.14).

O συνδυασμός τοπικής εφαρμογής mupirocin μελουτρά με chlorhexidin μικρό πλεονέκτημα αποτελε-σματικότητας προσφέρει μετά από επταήμερη θερα-πεία, σε σχέση με τα αποτελέσματα των μελετών μεχρήση μόνο mupirocin. H εκρίζωση με τον συνδυα-σμό επιτυγχάνεται σε αναλογία 95-100%.20-22 Ηδιάρκεια του αποτελέσματος όμως διαφέρει σημαντι-κά από εργασία σε εργασία, κυμαινόμενη από 25%22

έως 96%21 μετά από τέσσερις εβδομάδες παρακο-λούθησης, έτσι ώστε η εξαγωγή ασφαλούς συμπερά-σματος είναι ανέφικτη.

H αποτελεσματικότητα είναι πολύ μικρότερη σεεργασίες που περιλαμβάνουν περισσότερες θέσειςαποικισμού, με σχετικό κίνδυνο αποτυχίας 0.60 (RR0.60, range 0.49-0.74).23,14-16 Η επιτυχής κάθαρσητου μικροβίου από τις ρινικές χοάνες δεν εξασφαλί-ζει την εξάλειψή του από άλλες θέσεις, υπογραμμί-ζοντας ότι η μύτη δεν είναι η μόνη δεξαμενή διασπο-ράς του σταφυλόκοκκου στο δέρμα.

Άλλες θεραπευτικές προσεγγίσεις, όπως συστη-ματική χορήγηση αντιβιοτικών24-27 ή τοπική χρήσηfusidic acid28 δεν πέτυχαν καλύτερα αποτελέσματααπό τη mupirocin. Επιπλέον, πέραν των παρενεργει-ών, συνοδεύθηκαν από ανάπτυξη αντοχής του μικρο-βίου στα χρησιμοποιούμενα φάρμακα.28,29 H ανά-πτυξη αντοχής επισημαίνεται και στη μετα-ανάλυσητων Loeb et al, που κατέληξε ότι δεν προκύπτειεπαρκής τεκμηρίωση της χρήσης τοπικής ή συστη-ματικής θεραπείας για την εκρίζωση του σταφυλό-κοκκου από τις ρινικές κοιλότητες ή άλλες θέσεις.30

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ––––––––––––––––––

Η βραχεία διάρκεια του αποτελέσματος της προ-

σπάθειας εκρίζωσης του σταφυλόκοκκου από τουςχρόνιους φορείς είναι κοινός τόπος σε όλες τις μελέ-τες. Συνήθως, η διάρκεια αυτή είναι περί τις 90 ημέ-ρες, αν και ενίοτε απαντώνται στη βιβλιογραφία καιμακρότερα διαστήματα.31 Στην μετα-ανάλυση τωνAmmerlaan et al,19 όταν η διάρκεια του follow-upστις μελέτες εκτείνεται από 14 ημέρες και άνω, καισε ορισμένες μελέτες μέχρι και τις 365 ημέρες, οσχετικός κίνδυνος επανα-αποικισμού ανέρχεται σχε-δόν στο 50% (RR 0.44, range 0.39-0.50). Σε παρό-μοια συμπεράσματα κατέληξε μετα-ανάλυση τωνBradley et al,31 με αναλογία επανα-αποικισμού ανα-λόγως του εκάστοτε δείγματος: 39% σε οικιακές νο-σοκόμες μετά από 90 ημέρες, 56% σε ασθενείς υπόαιμοδιάλυση μετά από 4 μήνες, 71% σε HIV-ασθε-νείς μετά από 2,5 μήνες. Σε μελέτη των Patel t al,32

η παρουσία ή απουσία του σταφυλόκοκκου σε ατοπι-κούς ασθενείς δεν σχετιζόταν με ιστορικό χρήσηςαντισταφυλοκοκκικών αντιβιοτικών ή αντισηπτικών,εύρημα που υποδεικνύει την χρονικά περιορισμένησημασία των μέσων αυτών. Στις περισσότερες περι-πτώσεις (έως και 86%), ο επανα-αποικισμός συμβαί-νει με το ίδιο στέλεχος, γεγονός που υποδεικνύειατελή εκρίζωση και υποτροπή και όχι εξωγενή ανα-μόλυνση.8

ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΑΝΤΟΧΗΣ ––––––––––––––––––––––––––––

Δεδομένης της ευρείας διασποράς στην κοινότη-τα μικροβιακών στελεχών με σημαντική αντοχή σεκλασσικά, αλλά και ειδικά αντισταφυλοκοκκικά αντι-βιοτικά, όπως η μεθικιλλίνη, η αντιμετώπιση τουσταφυλόκοκκου με τοπικά αντιβακτηριδιακά μέσα εί-ναι η προτιμώμενη μέθοδος.33 H mupirocin έχει θε-ωρητικά μικρές πιθανότητες εμφάνισης διασταυρού-μενης αντοχής, εφ’όσον η χημική της δομή διαφέρειαπό άλλα αντιβιοτικά. Εν τούτοις, έχουν καταγραφείεπιδημίες ανθεκτικών στη mupirocin στελεχών σε νο-σοκομεία, ενώ έχει ανευρεθεί μειωμένη ευαισθησίακαι στην κοινότητα.34-36 Στελέχη σταφυλόκοκκου μεαντοχή στη μεθικιλλίνη είναι δύο φορές πιθανότερονα αναπτύξουν αντοχή και στη mupirocin.35 Η αντο-χή αυτή μεταδίδεται μεταξύ διαφορετικών μικροβια-κών στελεχών μέσω πλασμιδίων και η εμφάνισή τηςέχει συνδεθεί με υπερβολικά συχνή ή παρατεταμέ-νη, και γενικώς αδόκιμη χρήση του φαρμάκου.36,37

Στις μελέτες απο-αποικισμού με εφαρμογή mupi-rocin επί περιορισμένο διάστημα (συνήθως 5-7 ημέ-ρες), και συχνά σε συνδυασμό με chlorexidine, ηανάπτυξη αντοχής κατά τη διάρκεια της κλινικής δο-


124

5_Layout 1 8/11/2013 3:44 μμ Page 124

κιμής αναφέρθηκε σε αναλογία 1%.19 Το εύρημα αυ-τό προέκυψε σε ιδανικές συνθήκες χρήσης του φαρ-μάκου. Σε μελέτες όμως επιδημιολογικής επιτήρη-σης, αναφέρθηκαν ανθεκτικά στη mupirocin στελέχησε περισσότερο από το 13% ασθενών που δεν είχανιστορικό συχνής χρήσης της, ενώ σε περιοχές με συ-χνή κα ευρεία χρήση του φαρμάκου, το ποσοστό αν-τοχής υπερέβαινε το 65%.38

Στη μελέτη των Simor AE et al, επί MRSA στελε-χών σταφυλόκοκκου, το 24% των στελεχών αυτών εί-χαν ήδη αντοχή, συνήθως υψηλού επιπέδου, στηmupirocin. Ο γόνος mupA, υπεύθυνος για την αντο-χή στο φάρμακο, ανευρίσκεται σε πλασμίδιο τωνMRSA στελεχών USA300, που χαρακτηρίζονται καιαπό υψηλή μεταδοτικότητα.39

Kατά συνέπεια, η χορήγηση της mupirocin, όπωςκαι οποιουδήποτε άλλου αντιβιοτικού, πρέπει να πε-ριορίζεται στις σαφώς εγκεκριμένες ενδείξεις καιοδηγίες.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΥΠΟ-ΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ––––––––––––––––––––

Η επιτυχής εκρίζωση του σταφυλόκοκκου απότους ρώθωνες ή άλλες θέσεις, δεν συνδέεται υπο-χρεωτικά με αντίστοιχο κλινικό αποτέλεσμα, όπως ημείωση των λοιμώξεων του δέρματος και των μαλα-κών μορίων. Μελέτες επί ασθενών σε Μονάδες Εντα-τικής Θεραπείας, όχι τυχαιοποιημένες, κατέληξαν σεθετικό συμπέρασμα.39,40 Εν τούτοις το αποτέλεσμααυτό είχε σαφώς περιορισμένη διάρκεια. Σε εργασίατων Fritz SA et al,41 επί ασθενών με υποτροπιάζου-σες λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων, έναμήνα μετά το τέλος της τοπικής θεραπείας με mupi-rocin ή με mupirocin και chlorhexidin, υποτροπέςλοιμώξεων καταγράφηκαν στο 20% των ασθενών και4 μήνες μετά, στο 36%. Σε μεγάλη μελέτη επί 891χειρουργικών ασθενών, η ρινική εφαρμογή mupiro-cin δεν μείωσε τις λοιμώξεις των χειρουργικών τραυ-μάτων, αν και καταγράφηκε γενικώς συνολική μεί-ωση των νοσοκομειακών σταφυλοκοκκικών λοιμώξε-ων στους ασθενείς που ήταν φορείς του μικροβίου.10

Aντιθέτως, σε αντίστοιχη πολυκεντρική, τυχαιοποι-ημένη μελέτη επί 1.602 νοσοκομειακών ασθενών, ηεφαρμογή του αντιβιοτικού δεν οδήγησε σε μείωσητων λοιμώξεων από σταφυλόκοκκο.42 Σε τυχαιοποι-ημένη εργασία επί καρδιοχειρουργικών ασθενών,παρά το ότι η επιτυχία του ρινικού απο-αποικισμούμε mupirocin έφθασε το 81,5%, δεν επηρέασε τη συ-χνότητα εμφάνισης των λοιμώξεων, που ήταν 3,8%

στην ομάδα της mupirocin και 3,2% στην ομάδα τουplacebo.43

Στη Μ. Βρεττανία, το National Institute of ClinicalExcellence εξέδωσε (22 Oκτωβρίου 2008) oδηγίαγια την αντιμετώπιση των λοιμώξεων στο χειρουρ-γείο, στην οποία αναφέρεται: «αποδεικνύεται ότι ηαπολύμανση της ρινός με mupirocin ή chlorhexidinσε όλους τους ασθενείς του χειρουργείου δεν μει-ώνει την συνολική αναλογία των λοιμώξεων δέρμα-τος και μαλακών μορίων. Αποδεικνύεται ότι η απολύ-μανση της ρινός με mupirocin σε όλους τους χρόνι-ους φορείς – χειρουργικούς ασθενείς δεν μειώνειούτε την επίπτωση των σταφυλοκοκκικών λοιμώξεων,ούτε του συνόλου των λοιμώξεων».44

ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΤΟΠΙΚΗΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΑ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Η σχέση του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου και ατο-πικής δερματίτιδας είναι από παλαιά γνωστή και ηχρησιμότητα της συστηματικής ή τοπικής χορήγη-σης αντιβιοτικών επί εμφάνισης επιμολύνσεων δεναμφισβητείται. Η κλινική σημασία όμως του μικρο-βίου στις εξάρσεις, επί μη επιμολυνθέντος εκζέμα-τος, δεν είναι ομοίως σαφής.45 Κατά συνέπεια, η χο-ρήγηση αντιβιοτικών με στόχο την εκρίζωση του στα-φυλόκοκκου στην ατοπική δερματίτιδα τελεί υπό συ-νεχή διερεύνηση.

Kατά τους Gomes PL et al,46 η συχνότητα και ηπυκνότητα αποικισμού του δέρματος από σταφυλό-κοκκο συνδέεται με την βαρύτητα της ατοπικής δερ-ματίτιδας, ασθενείς δε με βαρύτερη νόσο είναι πιθα-νότερο να φέρουν στέλεχος ανθεκτικό στα συνήθηαντιβιοτικά. Ομοίως, άλλοι ερευνητές συμπέρανανότι η πυκνότητα του σταφυλόκοκκου στο περιβάλλοντων ασθενών, συμβάλλει στην σοβαρότητα και τηχρονιότητα του εκζέματος.47 Περαιτέρω, οι Lebon Aet al48 στη μελέτη τους επιβεβαίωσαν ότι ο αποικι-σμός τους πρώτους 6-12 μήνες της ζωής στα παιδιά,σχετίζεται με τη σοβαρότητα της ατοπικής δερματίτι-δας μετέπειτα. Απεναντίας, οι Patel GK et al,32 κατέ-ληξαν σε αντίθετο συμπέρασμα και, στην εργασίατους, δεν τεκμηριώθηκε συσχέτιση του μικροβιακούαποικισμού με την βαρύτητα της νόσου. Επιπλέονκαι σε άλλη εργασία επί ασθενών παιδικής ηλικίαςδεν διαπιστώθηκε συσχέτιση του μικροβιακού αποι-κισμού σε νεογνά και βρέφη με επακόλουθο κίνδυνοατοπικής δερματίτιδας τα επόμενα τρία χρόνια.49

Οι επιδημιολογικές αυτές μελέτες, αν και διερευ-νούν τη σχέση σταφυλόκοκκου και ατοπικής δερμα-



5_Layout 1 8/11/2013 3:44 μμ Page 125


τίτιδας σε κλινικό επίπεδο, δεν είναι δυνατό ναπροσδιορίσουν κατά πόσο η σοβαρότητα της νόσουείναι αποτέλεσμα της δράσης του σταφυλόκοκκου, ήαπλώς συνιστούν αίτιο αυξημένου αποικισμού λόγωαυξημένης φλεγμονής.

Αν και η χρήση αντιβιοτικών, κυρίως σε συνδυα-σμό με κορτικοστεροειδή ή άλλα φάρμακα κατά τηςατοπικής δερματίτιδας είναι συνήθης στην κλινικήπρακτική,50 η βιβλιογραφική της τεκμηρίωση είναιανεπαρκής.

Δεδομένου ότι ο αποικισμός με τον σταφυλόκοκ-κο του ατοπικού δέρματος είναι δευτερογενές φαινό-μενο, επακόλουθο της φλεγμονής και των αλλοιώσε-ων της επιδερμίδας από τη νόσο, συχνά η βελτίωσητης με την αντι-εκζεματική μόνον αγωγή, μπορεί ναοδηγήσει σε μείωση του αποικισμού. Οι Guzik TJ etal,51 θεραπεύοντας 34 ασθενείς με αντιισταμινικάκαι τοπικά κορτικοστεροειδή χωρίς αντιβιοτικά, δια-πίστωσαν εξαφάνιση του μικροβίου στο 70% τωνασθενών. Ομοίως, οι Remitz A et al,52 χορηγώνταςτοπικό σκεύασμα Tacrolimus.

Οι Schuttelaar ML et al,53 σε διπλή-τυφλή μελέτησύγκριναν τα αποτελέσματα θεραπείας με τοπικήχρήση triamcinolone, με αυτά του συνδυασμούtriamcinolone με tetracycline τοπικά. Αν και στηνομάδα των ασθενών με τη συνδυασμένη αγωγή κατα-γράφηκε μεγαλύτερη μείωση του αποικισμού με στα-φυλόκοκκο, τα κλινικά αποτελέσματα δεν διέφερανστις δύο ομάδες. Οι ερευνητές συμπέραναν ότι δενυπήρξε κλινικό όφελος από την προσθήκη του αντι-βιοτικού στην αγωγή της δερματίτιδας. Σε άλλη ερ-γασία, η προσθήκη mupirocin με υδροκορτιζόνη στηθεραπεία μη επιμολυσμένης ατοπικής δερματίτιδας,δεν απέφερε στατιστικά σημαντική διαφορά στη βελ-τίωση των δεικτών SCORAD και EASI, σε σύγκρισημε τη υδροκορτιζόνη μόνη της.54 Σχετικό όφελος δενπροέκυψε ούτε με την μακράς χρονικής διάρκειαςσυστηματική χορήγηση cloxacilline, όπως στη μελέτητων Ewing CI et al.55

Περαιτέρω, σε μετα-ανάλυση επί 26 μελετών οιερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι από αυτέςδεν αποδεικνύεται όφελος από την χρήση αντιβιοτι-κών στην μη επιμολυνθείσα ατοπική δερματίτιδα.45

Σε ανάλογη επεξεργασία από την Cochrane DatabaseSystematic Review, επί 21 μελετών, οι Birnie AJ etal διαπίστωσαν ότι ομοίως δεν προέκυψε σαφές όφε-λος από την χρήση τοπικών ή συστηματικών αντιβιο-τικών.56

Αν και η καθολική χρήση αντιβιοτικών στουςατοπικούς ασθενείς για την εκρίζωση του σταφυλό-κοκκου δεν τεκμηριώνεται, σε ασθενείς με συχνές

εξάρσεις ατοπικής δερματίτιδας, συνδεόμενες μελοίμωξη, τα μέτρα αντιμετώπισης του παθογόνου θε-ωρούνται δικαιολογημένα.57

Η χρήση όμως αντιβιοτικών ως μοναδικής θερα-πείας στην ατοπική δερματίτιδα δεν συνιστάται,διότι:

• Ο αποικισμός του δέρματος στην ατοπική δερμα-τίτιδα υφίσταται τόσο στις βλάβες, όσο και στουγιές δέρμα

• Τα αντιβιοτικά μειώνουν το μικροβιακό «φορτίο»,αλλά δεν έχουν επίδραση στη φλεγμονή

• Μετά τη χρήση αντιβιοτικών, το ατοπικό δέρμαεπανα-αποικίζεται ταχέως

• Η ευρεία χρήση αντιβιοτικών οδηγεί σε ανάπτυξηκαι διασπορά αντοχής

Κατά συνέπεια, χρήση αντιβιοτικών στην ατοπικήδερματίτιδα έχει νόημα ως συνδυασμός με τα υπό-λοιπα θεραπευτικά μέσα.

Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΣΤΑΦΥΛΟΚΟΚΚΟΥ ΣΤΟΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Το οικιακό ή εργασιακό περιβάλλον θεωρείταιως σημαντική παρακαταθήκη χρυσίζοντα σταφυλό-κοκκου. Υπό δυσμενείς προϋποθέσεις, αποτελείπηγή μόλυνσης και κατά συνέπεια αποικισμού ήκαι λοίμωξης σε ανθρώπους. Η παρουσία του πα-θογόνου στο άμεσο περιβάλλον των ασθενών σχε-τίζεται τόσο με τα συγγενικά πρόσωπα ή με πρόσω-πα με εργασιακή σχέση, όσο και με μολυσμένα oι-κόσιτα ζώα ή και αντικείμενα. Το κατά πόσο η πα-ρουσία του σταφυλόκοκκου στο περιβάλλον αποτε-λεί αιτία αποικισμού του ανθρώπου και λοιμώξεων,αποτέλεσμα, ή άλλοτε και τα δύο, είναι ασαφές στηβιβλιογραφία.

Σύμφωνα με τους πολλούς ερευνητές,33 στουςπαράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη λοιμώξεων δέρ-ματος και μαλακών μορίων από χρυσίζοντα σταφυ-λόκοκκο περιλαμβάνεται η πρόσφατη διάγνωση πα-ρόμοιας λοίμωξης σε κάποιον από τους οικείους.Στις μελέτες της Stephanie Fritz et al (2009 και2012),7,58 η πρόσφατη σταφυλοκοκκική λοίμωξη σεσυγγενείς, αποτελεί παράγοντα κινδύνου για επακό-λουθη εμφάνιση λοίμωξης και στα παιδιά. Τα πορί-σματα αυτά δεν συνιστούν έκπληξη, δεδομένης τηςμεταδοτικότητας του παθογόνου. Σε ανάλογη εργα-σία των Calfee DP et al59 επί ασθενών με νοσοκο-μειακή λοίμωξη από MRSA, οι στενότεροι συγγενείςείχαν 7,5 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να ευρε-


126

5_Layout 1 8/11/2013 3:44 μμ Page 126

θούν αποικιζόμενοι από το μικρόβιο, από αυτούς μελιγότερο στενή σχέση. Σε αντίστοιχη μελέτη των Uh-lemann AC et al,60 τo 56% των συγγενών ασθενώνμε σταφυλοκοκκική λοίμωξη της κοινότητας ήτανφορείς του παθογόνου, σε σύγκριση με το 38% ομά-δας μαρτύρων, διαφορά που ήταν στατιστικά σημαν-τική. Το μικρόβιο ανευρέθηκε επίσης σε αναλογία30% σε οικιακά αντικείμενα των ασθενών και μόνονσε 5% των μαρτύρων. Ομοίως, οι ίδιοι ερευνητές σεμεταγενέστερη εργασία τους, απομόνωσαν τον στα-φυλόκοκκο σε 62% των συγγενών και στο 54% τωνοικιακών αντικειμένων.

Εν τούτοις, κατά τους Coates T et al, στις περισ-σότερες περιπτώσεις, για τη λοίμωξη ευθύνονται ταμικρόβια που αποικίζουν τον ίδιο τον ασθενή καιόχι το περιβάλλον του.8 Σε χειρουργικούς ασθενείς,το στέλεχος του S.aureus που απομονώνεται στιςπληγές είναι ταυτόσημο με αυτό που απομονώνεταιστους ρώθωνες κατά 76-86%.11,42,62

Oι ασθενείς με σοβαρή ατοπική δερματίτιδα ευ-ρέθηκε να έχουν σημαντικά περισσότερες πηγές στοάμεσο περιβάλλον τους, όπως στη σκόνη των κρεβ-βατιών, του δαπέδου ή των σάκων της ηλεκτρικήςσκούπας.47

Σε οικείους παιδιών με ατοπική δερματίτιδα οαποικισμός των ρινικών κοιλοτήτων από σταφυλό-κοκκο, ήταν πολύ συχνότερος σε σχέση με τους οι-κείους παιδιών χωρίς το έκζεμα.63

Οι Miller LG et al64 σε μελέτη επί 350 ασθενώνμε ατοπική δερματίτιδα και 862 συγγενών τους, κα-τέληξαν στο εύρημα ότι το 40% των ασθενών και το50% των συγγενών τους ήταν αποικισμένοι απόσταφυλόκοκκο. Εν τούτοις, στη μελέτη των Patel etal επί παιδιών με ατοπική δερματίτιδα, ρινικόςαποικισμός διαπιστώθηκε μόνο σε 6 από τους 46γονείς των ασθενών.32 Οι ερευνητές συμπέραναν ότιυπήρχε ασθενής μόνο συσχέτιση μεταξύ του αποι-κισμού του δέρματος των παιδιών και της παρου-σίας του σταφυλόκοκκου στις ρινικές κοιλότητεςτων γονέων.

Οι Kim BS et al65 μελέτησαν δείγματα (ρώθω-νες, δέρμα, υπωνύχιο) από 527 παιδιά δημοτικούσχολείου ή νηπιαγωγείου και 32 υγιείς δασκά-λους. Τα παιδιά με ατοπική δερματίτιδα είχανυψηλότερη αναλογία αποικισμού από σταφυλόκοκ-κο (34,6%) σε σχέση με τα άλλα (21,1-25,4%). Ηαπομόνωση του μικροβίου ήταν συχνότερη από τουπωνύχιο (30,8%) σε σχέση με τους ρώθωνες(19,2%). Η ταυτοποίηση των στελεχών απέδειξε ότικύρια οδός μόλυνσης ήταν ο αυτο-ενοφθαλμισμόςαπό τους ρώθωνες μέσω των δακτύλων, ενώ δεν

ήταν σημαντική η πιθανότητα μετάδοσης από παιδίσε παιδί ή από δάσκαλο σε παιδί, μέσα στη τάξη.Oι ίδιοι ερευνητές, σε άλλη μελέτη,66 επιβεβαί-ωσαν τον υψηλό επιπολασμό του αποικισμού μεσταφυλόκοκκο παιδιών με σοβαρή ατοπική δερμα-τίτιδα (72,7%) σε σχέση με παιδιά με ήπιες εκδη-λώσεις ή υγιή. Εν τούτοις, οι μητέρες παιδιών μετη σοβαρή ατοπική δερματίτιδα δεν είχαν περισσό-τερο αποικισμό σε σχέση με τις άλλες, γεγονόςπου υποδεικνύει ως κύρια πηγή την αυτο-επιμό-λυνση.

ΕΚΡΙΖΩΣΗ ΤΟΥ ΣΤΑΦΥΛΟΚΟΚΚΟΥ ΣΤΟΥΣΣΥΓΓΕΝΕΙΣ–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Αν και η χορήγηση αγωγής για τον σταφυλόκοκ-κο στους συγγενείς των ασθενών είναι κλινική πρα-κτική με ευρεία αποδοχή, που αναφέρεται και σεπαλαιότερα συγγράμματα,67 οι σχετικές μελέτες είναιελάχιστες και η βιβλιογραφική τεκμηρίωση ανεπαρ-κής.

Οι Ammerlaan HS et al,23 σε μεγάλη μελέτη επί633 ασθενών, διαπίστωσαν ότι η φορεία των οικείωνήταν ανεξάρτητος παράγων κινδύνου για αποτυχίατης θεραπείας εκρίζωσης MRSA στελέχους. Κατάσυνέπεια, η θεραπεία και των συγγενών, θα ωφελού-σε θεωρητικά και τους ασθενείς. Οι Fritz SA et al58

μελέτησαν 183 παιδιατρικούς ασθενείς με σταφυλο-κοκκικές δερματικές λοιμώξεις της κοινότητας. Οιασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε δύο ομάδες: στη μίαέγινε προσπάθεια εκρίζωσης του σταφυλόκοκκου μετοπική χρήση mupirocin στη μύτη και καθημερινάλουτρά με chlorhexidine επί πέντε ημέρες, ενώ στηνάλλη ομάδα εφαρμόσθηκε ίδια θεραπεία και στουςσυγγενείς. Μετά από 12 μήνες, το 54% των ασθενώνκαι το 66% των οικείων ευρέθησαν ελεύθεροι αποι-κισμού. Εν τούτοις, υποτροπιάζουσες δερματικέςσταφυλοκοκκικές λοιμώξεις καταγράφηκαν κατα τηδιάρκεια του δωδεκαμήνου στο 72% των ασθενώνκαι στο 52% των οικείων. Οι ερευνητές συμπέρανανότι η εκρίζωση του παθογόνου στους συγγενείς δενείναι περισσότερο αποτελεσματική σε σχέση με τηνεκρίζωση στους ασθενείς.

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ––––––––––––––––––––

Σε σημαντικά ζητήματα σχετικά με τις επιπτώσειςτου ασυμπτωματικού αποικισμού από σταφυλόκοκκοκαι της θεραπείας με σκοπό την εκρίζωσή του δεν



5_Layout 1 8/11/2013 3:44 μμ Page 127


τεκμηριώνονται βιβλιογραφικά αναμφισβήτητα συμ-περάσματα.

Στα ζητήματα αυτά περιλαμβάνονται:• Η ακριβής κλινική σημασία της εκρίζωσης του

μικροβίου από τις θέσεις αποικισμού, και ιδίωςαπό τις ρινικές κοιλότητες, σε ασθενείς με υπο-τροπιάζουσες λοιμώξεις, αλλά και με ατοπικήδερματίτιδα.

• Οι ακριβείς ενδείξεις χορήγησης θεραπείας εκρί-ζωσης

• Η καλύτερη μέθοδος για την επίτευξη εκρίζωσης• Η χρονική διάρκεια της θεραπείας, αναλόγως

του μέσου που χρησιμοποιείται• Εφόσον η διάρκεια του εκάστοτε αποτελέσματος

είναι περιορισμένη, το κατά πόσο πρέπει ναεφαρμόζεται θεραπεία συντήρησης ή περιοδικέςεπαναλήψεις της θεραπείας, επί πόσο χρόνο καιμε ποιά μέθοδο.

• Το κατά πόσο και με ποιές ενδείξεις στη θερα-πεία πρέπει να περιλαμβάνονται προληπτικά καιοι συγγενείς των ασθενών

Με αυτά τα δεδομένα είναι εύλογη και η σχετι-κή ασάφεια που υφίσταται στις θεραπευτικές οδη-γές κλασσικών συγγραμμάτων και στις κατευθυντή-ριες οδηγίες σημαντικών επιστημονικών οργανι-σμών.

Στις σχετικές οδηγίες της Infectious Diseases So-ciety of America68 για τη θεραπεία των λοιμώξεωναπό ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη σταφυλόκοκκο, τονί-ζεται η σημασία των μέτρων ατομικής υγιεινής γιατην αντιμετώπιση των υποτροπιαζουσών λοιμώξεωνδέρματος και μαλακών μορίων. Στα μέτρα αυτά πε-ριλαμβάνονται η η καθαριότητα των χεριών και τουσώματος, η ορθή περιποίηση των τραυμάτων, ο σχο-λαστικός καθαρισμός επιφανειών αντικειμένων μεσυχνή χρήση (πόμολα, είδη υγιεινής), η αποφυγήκοινής χρήσης προσωπικών αντικειμένων όπως εν-δυμάτων, πετσετών, ξυριστικών ειδών κλπ. Ο απο-αποικισμός του ασθενούς μπορεί να επιχειρείται σεπεριπτώσεις αλλεπάλληλων λοιμώξεων, παρά τηνκαλή εφαρμογή των μέτρων υγιεινής. Ο απο-αποικι-σμός των συγγενών δικαιολογείται σε περίπτωση πο-λύ πιθανής διαπροσωπικής μετάδοσης, ως επιπλέοντων βασικών (μέτρα υγιεινής, θεραπεία ενεργών λοι-μώξεων) μέτρων.

Στις κατευθυντήριες οδηγίες του NICE (NationalInstitute for Health and Clinical Excellence, 2008)44

για την πρόληψη και θεραπεία των χειρουργικών λοι-μώξεων απορρίπτεται η χρήση αντιβιοτικών για την

εκρίζωση του ρινικού σταφυλόκοκκου ως μέθοδος«ρουτίνας» πριν από το χειρουργείο. Η σύσταση αυ-τή δικαιολογείται από την απουσία σαφών συμπερα-σμάτων από τις μελέτες.

Στο κεφάλαιο περί σταφυλοκοκκικών λοιμώξεωνστο σύγγραμμα του Rook,4 αιτιολογημένη η θερα-πεία εκρίζωσης θεωρείται επί φορέων που η απα-σχόλησή τους μπορεί να προκαλέσει κίνδυνο για άλ-λα άτομα, όπως προσωπικό χειρουργείου και νοση-λεύτριες σε τμήματα νεογνών, αλλά ασθενείς με υπο-τροπιάζουσες λοιμώξεις. Στην τελευταία περίπτωσηδεν απορρίπτεται η χορήγηση θεραπείας και στουςοικείους.

Στο αντίστοιχο κεφάλαιο της Δερματολογίας τουFitzpatrick,13 τονίζεται ότι η αδιάκριτη χρήση τηςmupirocin πρέπει να αποφεύγεται, διότι σημαντικήαντίσταση έχει ήδη αναπτυχθεί. Έτσι, και ενώ το κλι-νικό όφελος δεν έχει αποδειχθεί, ο κίνδυνος αύξη-σης της αντοχής είναι δεδομένος.

Στην περίπτωση της ατοπικής δερματίτιδας, ηχρήση αντιβιοτικών περιορίζεται κατά κύριο λόγοστην αντιμετώπιση των ενεργών λοιμώξεων.

Στις οδηγίες για την θεραπεία της ατοπικής δερ-ματίτιδας της Aμερικανικής Ακαδημίας Δερματολο-γίας (American Academy of Dermatology)69 αναφέ-ρεται ότι τα αντιβιοτικά μπορεί να προσφέρουν ση-μαντικό κλινικό όφελος μόνον όταν υπάρχει ενεργόςλοίμωξη.

Στις αντίστοιχες οδηγίες του NICE της Μ.Βρεττα-νίας,70 ορίζεται ότι η χρήση τοπικών αντιβιοτικών,περιλαμβανομένων και των σκευασμάτων με συνδυα-σμό αντιβιοτικού-κορτικοστεροειδούς, πρέπει ναδιαφυλάσσεται μόνo για περιπτώσεις ενεργού λοίμω-ξης, σε περιορισμένη έκταση, και όχι για διάστημαμεγαλύτερο των δύο εβδομάδων. Η χρήση αντισηπτι-κών επιτρέπεται μόνον στις υποτροπιάζουσες, επιμο-λυσμένες περιπτώσεις και επίσης όχι για μακροχρό-νια διαστήματα.

Στο κεφάλαιο περί ατοπικής δερματίτιδας τηςΔερματολογίας του Rook,57 η αναφορά στη χρήσηαντιβιοτικών περιορίζεται στις εξάρσεις της νόσουπου συνδέονται με λοίμωξη. Στις περιπτώσεις αυτές,η μακρά χορήγηση αντιβιοτικών, η τοπική θεραπείαμε συνδυασμό αντιβιοτικού και στεροειδούς και οαπο-αποικισμός του ρινικού βλεννογόνου θεωρούν-ται αποδεκτά μέτρα. Στο σχετικό κεφάλαιο της δερ-ματολογίας του Bolognia71 η θεραπεία με αντιβιοτικάαναφέρεται επίσης ως «συμπληρωματική» (adjuncti-ve) μόνο στις περιπτώσεις λοίμωξης.


128

5_Layout 1 8/11/2013 3:44 μμ Page 128

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ ––––––––––––––––––––––––––––––––

Η εκρίζωση του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου απότο ρινικό βλενογόννο ή και τις άλλες θέσεις αποικι-σμού έχει νόημα επί:

• Ασθενών με υποτροπιάζουσες σταφυλοκοκκικέςλοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών μορίων,όταν δεν επαρκούν τα μέτρα υγιεινής

• Ασθενών με συχνές, σοβαρές εξάρσεις ατοπικήςδερματίτιδας, ιδιαιτέρως όταν αυτές συνδέονταιμε λοιμώξεις

• Σε αποδεδειγμένα φορείς του μικροβίου που λό-γω εργασίας έρχονται σε επαφή με ευπαθή άτο-μα

Σε άτομα του οικιακού ή στενού εργασιακού πε-ριβάλλοντος η προσπάθεια απο-αποικισμού, αν καιδεν έχει τεκμηριωθεί, θεωρείται εύλογα δικαιολογη-μένη σε περίπτωση προφανούς μετάδοσης σε ασθε-νείς, ατοπικούς ή όχι.

Σε κάθε περίπτωση, η γενικευμένη χρήση αντι-βιοτικών, ιδιαιτέρως συστηματικών, και για μεγάλαχρονικά διαστηματα, πρέπει να αποφεύγεται.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

1. Hersh AL, Chambers HF, Maselli JH, Gonzales R. Natio-nal trends in ambulatory visits and antibiotic prescri-bing for skin and soft-tissue infections. Arch InternMed. 2008; 168(14):1 585-91.

2. Orscheln RC, Hunstad DA, Fritz SA, et al. Contributionof genetically restricted, methicillin-susceptible strainsto the ongoing epidemic of community-acquired Staphy-lococcus aureus infections. Cl in Infect Dis. 2009;49(4):536-42.

3. Kaplan SL. Community-acquired methicillin-resistantStaphylococcus aureus infections in children. Semin Pe-diatr Infect Dis. 2006; 17(3):113-9.

4. Hay RJ, Adriaans BM. Chapter 30, Bacterial infections.In: Rook’s Textbook of Dermatology. Burns T, Breathna-ch S, Cox N, Griffiths C eds, 8th edition, Wiley-Black-well 2010, p.1345-1426.

5. Ellis MW, Hospenthal DR, Dooley DP, et al. Natural hi-story of community-acquired methicillin-resistant Sta-phylococcus aureus colonization and infection in sol-diers. Clin Infect Dis. 2004; 39(7):971-9.

6. Toshkova K, Annemüller C, Akineden O, Lämmler C.The significance of nasal carriage of Staphylococcus au-reus as risk factor for human skin infections. FEMS Mi-crobiol Lett. 2001; 202(1):17-24.

7. Fritz SA, Epplin EK, Garbutt J, Storch GA. Skin infec-tion in children colonized with community-associated

methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Infect.2009; 59(6): 394-401.

8. Coates T, Bax R, Coates A. Nasal decolonization of Sta-phylococcus aureus with mupirocin: strengths, wea-knesses and future prospects. J Antimicrob Chemother.2009; 64(1):9-15.

9. Miller M, Cook HA, Furuya EY, et al. Staphylococcusaureus in the community: colonization versus infection.PLoS One. 2009; 4(8):e6708.

10. Perl TM, Cullen JJ, Wenzel RP, et al. Mupirocin AndThe Risk Of Staphylococcus Aureus Study Team. Intra-nasal mupirocin to prevent postoperative Staphylococ-cus aureus infections. N Engl J Med. 2002; 346(24):1871-7.

11. Von Eiff C, Becker K, Machka K, et al. Nasal carriage asa source of Staphylococcus aureus bacteremia. N Engl JMed. 2001; 344(1):11-6.

12. Wertheim HF, Vos MC, Ott A, et al. Risk and outcomeof nosocomial Staphylococcus aureus bacteraemia in na-sa l carr iers versus non-carr iers . Lancet . 2004;364(9435): 703-5.

13. Leung DYM, Eichenfield LF, Boguniewicz M. AtopicDermatitis. In: Chapter 14 Fitzpatrick's Dermatology inGeneral Medicine, 7th Edition, 2008 McGraw-Hill, p.146-158.

14. Casewell MW, Hill RL. Elimination of nasal carriage ofStaphylococcus aureus with mupirocin ('pseudomonicacid')--a controlled trial. J Antimicrob Chemother. 1986;17(3):365-72.

15. Bulanda M, Gruszka M, Heczko B. Effect of mupirocinon nasal carriage of Staphylococcus aureus. J Hosp In-fect. 1989; 14(2):117-24.

16. Doebbeling BN, Breneman DL, Neu HC, et al. Elimina-tion of Staphylococcus aureus nasal carriage in healthcare workers: analysis of six clinical trials with calciummupirocin ointment. The Mupirocin Collaborative StudyGroup. Clin Infect Dis. 1993; 17(3):466-74.

17. Mody L, Kauffman CA, McNeil SA, et al. Mupirocin-ba-sed decolonization of Staphylococcus aureus carriers inresidents of 2 long-term care facilities: a randomized,double-blind, placebo-controlled trial. Clin Infect Dis.2003; 37(11):1467-74.

18. Martin JN, Perdreau-Remington F, Kartalija M, et al. Arandomized clinical trial of mupirocin in the eradicationof staphylococcus aureus nasal carriage in human im-munodefic iency virus disease. J Infect Dis . 1999;180(3): 896-9.

19. Ammerlaan HS, Kluytmans JA, Wertheim HFL, et al.Eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aure-us carriage: a systematic review. Clin Infect Dis 2009;48:922-30.

20. Leigh DA, Joy G. Treatment of familial staphylococcalinfection--comparison of mupirocin nasal ointment andchlorhexidine/neomycin (Naseptin) cream in eradica-tion of nasal carriage. J Antimicrob Chemother. 1993;31(6): 909-17.

21. Parras F, Guerrero MC, Bouza E, et al. Comparative stu-



5_Layout 1 8/11/2013 3:44 μμ Page 129


dy of mupirocin and oral co-trimoxazole plus topical fu-sidic acid in eradication of nasal carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Ch-emother. 1995; 39(1):175-9.

22. Harbarth S, Dharan S, Liassine N, et al. Randomized,placebo-controlled, double-blind trial to evaluate the ef-ficacy of mupirocin for eradicating carriage of methicil-lin-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob AgentsChemother. 1999; 43(6):1412-6.

23. Ammerlaan HS, Kluytmans JA, Berkhout H, et al. Eradi-cation of carriage with methicillin-resistant Staphylo-coccus aureus: determinants of treatment failure. J An-timicrob Chemother. 2011; 66(10):2418-24.

24. Wilson SZ, Martin RR, Putman M. In vivo effects of jo-samycin, erythromycin, and placebo therapy on nasalcarriage of Staphylococcus aureus. Antimicrob AgentsChemother. 1977; 11(3):407-10.

25. Walsh TJ, Standiford HC, Reboli AC, et al. Randomizeddouble-blinded trial of rifampin with either novobiocinor trimethoprim-sulfamethoxazole against methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization: preven-tion of antimicrobial resistance and effect of host fac-tors on outcome. Antimicrob Agents Chemother. 1993;37(6):1334-42.

26. Muder RR, Boldin M, Brennen C, et al. A controlledtrial of rifampicin, minocycline, and rifampicin plus mi-nocycline for eradication of methicillin-resistant Staph-ylococcus aureus in long-term care patients. J Antimi-crob Chemother. 1994; 34(1):189-90.

27. Berg HF, Tjhie JH, Scheffer GJ, et al. Emergence andpersistence of macrolide resistance in oropharyngealflora and elimination of nasal carriage of Staphylococ-cus aureus after therapy with slow-release clarithromy-cin: a randomized, double-blind, placebo-controlled stu-dy. Antimicrob Agents Chemother. 2004; 48(11):4183-8.

28. Chang SC, Hsieh SM, Chen ML, et al. Oral fusidic acidfails to eradicate methicillin-resistant Staphylococcusaureus colonization and results in emergence of fusidicacid-resistant strains. Diagn Microbiol Infect Dis. 2000;36(2):131-6.

29. Peterson LR, Quick JN, Jensen B, et al. Emergence ofciprofloxacin resistance in nosocomial methicillin-resi-stant Staphylococcus aureus isolates. Resistance duringciprofloxacin plus rifampin therapy for methicillin-resi-stant S aureus colonization. Arch Intern Med. 1990;150(10):2151-5.

30. Loeb MB, Main C, Eady A, Walker-Dilks C. Antimicro-bial drugs for treating methicillin-resistant Staphylo-coccus aureus colonization. Cochrane Database SystRev. 2003; 4:CD003340.

31. Bradley SF. Eradication or decolonization of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriage: what are wedoing and why are we doing it? Clin Infect Dis. 2007;44(2):186-9.

32. Patel GK, Wyatt H, Kubiak EM, et al. Staphylococcus

aureus colonization in children with atopic eczema andtheir parents. Acta Dermatol Venereol 2001; 81(5):366-7.

33. Smith CH, Goldman RD. Staphylococcus aureus decolo-nization for recurrent skin and soft tissue infections inchildren. Can Fam Physician. 2012; 58(12):1350-2.

34. Leski T, Oliveira D, Trzcinski K, Sanches IS, Aires deSousa M, Hryniewicz W, et al. Clonal distribution ofmethicillin-resistant Staphylococcus aureus in Poland. JClin Microbiol. 1998; 36(12):3532-9.

35. Schmitz FJ, Lindenlauf E, Hofmann B, et al. The preva-lence of low- and high-level mupirocin resistance in sta-phylococci from 19 European hospitals. J AntimicrobChemother. 1998; 42(4):489-95.

36. Han LL, McDougal LK, Gorwitz RJ, et al. High fre-quencies of clindamycin and tetracycline resistance inmethicillin-resistant Staphylococcus aureus pulsed-field type USA300 isolates collected at a Boston am-bulatory health center. J Clin Microbiol. 2007; 45(4):1350-2.

37. Sladden MJ, Johnston GA. Current options for the trea-tment of impetigo in children. Expert Opin Pharmacoth-er. 2005; 6(13):2245-56.

38. Jones JC, Rogers TJ, Brookmeyer P, et al. Mupirocin re-sistance in patients colonized with methicillin-resistantStaphylococcus aureus in a surgical intensive care unit.Clin Infect Dis. 2007; 45(5):541-7.

39. Simor AE, Phillips E, McGeer A, et al. Randomized con-trolled trial of chlorhexidine gluconate for washing, in-tranasal mupirocin, and rifampin and doxycycline ver-sus no treatment for the eradication of methicillin-resi-stant Staphylococcus aureus colonization. Clin InfectDis. 2007; 44(2):178-85.

40. Sandri AM, Dalarosa MG, Ruschel de Alcantara L, et al.Reduction in incidence of nosocomial methicillin-resi-stant Staphylococcus aureus (MRSA) infection in an in-tensive care unit: role of treatment with mupirocin oin-tment and chlorhexidine baths for nasal carriers ofMRSA. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006; 27(2):185-7.

41. Fritz SA, Camins BC, Eisenstein KA, et al. Effectivenessof measures to eradicate Staphylococcus aureus carria-ge in patients with community-associated skin and soft-tissue infections: a randomized trial. Infect ControlHosp Epidemiol. 2011; 32(9):872-80.

42. Wertheim HF, Vos MC, Ott A, et al. Mupirocin prophy-laxis against nosocomial Staphylococcus aureus infec-tions in nonsurgical patients: a randomized study. AnnIntern Med. 2004; 140(6):419-25.

43. Konvalinka A, Errett L, Fong IW. Impact of treatingStaphylococcus aureus nasal carriers on wound infec-tions in cardiac surgery. J Hosp Infect; 64(2):162-8.

44. National Collaborating Centre for Women’s and Chil-dren’s Health. Commissioned by the National Institutefor Health and Clinical Excellence (NICE). Surgical siteinfection. Prevention and treatment of surgical site in-


130

5_Layout 1 8/11/2013 3:44 μμ Page 130

fection. 2008 National Collaborating Centre for Women’sand Children’s Health. Published by the RCOG Press atthe Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG74Full Gui-deline.pdf

45. Bath-Hextall FJ, Birnie AJ, Ravenscroft JC, WilliamsHC. Interventions to reduce Staphylococcus aureus inthe management of atopic eczema: an updated Cochra-ne review. Br J Dermatol 2010; 163(1):12-26.

46. Gomes PL, Malavige GN, Fernando N, et al. Characteri-stics of Staphylococcus aureus colonization in patientswith atopic dermatitis in Sri Lanka. Clin Exp Dermatol.2011; 36(2):195-200.

47. Leung AD, Schiltz AM, Hall CF, Liu AH. Severe atopicdermatitis is associated with a high burden of environ-mental Staphylococcus aureus. Clin Exp Allergy 2008;38(5):789-93.

48. Lebon A, Labout JA, Verbrugh HA, et al. Role of Staph-ylococcus aureus nasal colonization in atopic dermatitisin infants: the Generation R Study. Arch Pediatr Ado-lesc Med. 2009; 163(8):745-9.

49. Skov L, Halkjaer LB, Agner T, et al. Neonatal coloniza-tion with Staphylococcus aureus is not associated withdevelopment of atopic dermatitis. Br J Dermatol. 2009;160(6):1286-91.

50. Bunikowski R, Mielke ME, Skarabis H, et al. Evidencefor a disease-promoting effect of Staphylococcus aure-us-derived exotoxins in atopic dermatitis. J Allergy ClinImmunol. 2000; 105(4):814-9.

51. Guzik TJ, Bzowska M, Kasprowicz A, et al. Persistentskin colonization with Staphylococcus aureus in ato-pic dermatitis: relationship to clinical and immunolo-gical parameters. Clin Exp Allergy 2005; 35(4):448-55.

52. Remitz A, Kyllönen H, Granlund H, Reitamo S. Tacroli-mus ointment reduces staphylococcal colonization ofatopic dermatitis lesions. J Allergy Clin Immunol. 2001;107(1):196-7.

53. Schuttelaar ML, Coenraads PJ. A randomized, double-blind study to assess the efficacy of addition of tetracy-cline to triamcinolone acetonide in the treatment ofmoderate to severe atopic dermatitis. J Eur Acad Der-matol Venereol. 2008; 22(9):1076-82.

54. Canpolat F, Erkoçoğlu M, Tezer H, et al. Hydrocortiso-ne acetate alone or combined with mupirocin for atopicdermatitis in infants under two years of age - a rando-mized double blind pilot trial. Eur Rev Med PharmacolSci. 2012; 16(14):1989-93.

55. Ewing CI, Ashcroft C, Gibbs AC, et al. Flucloxacillin inthe treatment of atopic dermatitis. Br J Dermatol 1998;138(6):1022-9.

56. Birnie AJ, Bath-Hextall FJ, Ravenscroft JC, WilliamsHC. Interventions to reduce Staphylococcus aureus inthe management of atopic eczema. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2008; (3):CD003871.

57. Friemann PS, Arden-Jones MR, Holden CA. Chapter 24,

Atopic Dermatitis. In: Rook’s Textbook of Dermatology.Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C eds, 8th edi-tion, Wiley-Blackwell 2010, p 1037-1070.

58. Fritz SA, Hogan PG, Hayek G, et al. Household versusindividual approaches to eradication of community-as-sociated Staphylococcus aureus in children: a randomi-zed trial. Clin Infect Dis; 54(6):743-51.

59. Calfee DP, Durbin LJ, Germanson TP, et al. Spread ofmethicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)among household contacts of individuals with nosoco-mially acquired MRSA. Infect Control Hosp Epidemiol2003; 24(6):422-6.

60. Uhlemann AC, Knox J, Miller M, et al. The environ-ment as an unrecognized reservoir for community-as-sociated methicillin resistant Staphylococcus aureusUSA300: a case-control study. PLoS One 2011; 6(7):e22407.

61. Knox J, Uhlemann AC, Miller M, Hafer C, Vasquez G,Vavagiakis P, et al. Environmental contamination as arisk factor for intra-household Staphylococcus aureustransmission. PLoS One 2012; 7(11):e49900.

62. Kalmeijer MD, Coertjens H, van Nieuwland-Bollen PM,et al. Surgical site infections in orthopedic surgery: theeffect of mupirocin nasal ointment in a double-blind,randomized, placebo-controlled study. Clin Infect Dis2002; 35(4):353-8.

63. Chiu LS, Chow VC, Ling JM, Hon KL. Staphylococcusaureus carriage in the anterior nares of close contactsof patients with atopic dermatitis. Arch Dermatol 2010;146(7):748-52.

64. Miller LG, Eells SJ, Taylor AR, et al. Staphylococcus au-reus colonization among household contacts of patientswith skin infections: risk factors, strain discordance,and complex ecology. Clin Infect Dis 2012; 54(11):1523-35.

65. Kim BS, Park JY, Song CH, et al. Clarifying the tran-smission route of Staphylococcus aureus colonizing theskin in early childhood atopic dermatitis. Ann AllergyAsthma Immunol 2012; 109(6):448-53.

66. Kim BS, Kim JY, Lim HJ, et al. Colonizing features ofStaphylococcus aureus in early childhood atopic der-matitis and in mothers: a cross-sectional comparativestudy done at four kindergartens in Daegu, SouthKorea. Ann Allergy Asthma Immunol 2011; 106(4):323-9.

67. Leung DYM. Role of staphylococcus aureus in atopicdermatitis. In: Bieber T, Leung DYM: Atopic dermatitis,Markel-Decker editions, 2002, p.401-417.

68. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al. Clinical practice gui-delines by the Infectious Diseases Society of Americafor the treatment of methicilin-resistant staphylococcusaureus infections in adults and children. Clin Infect Dis2011; 52(3):1-38.

69. Hanifin JM, Cooper KD, Ho VC et al. Gudelines of carefor atopic dermatit is . J Am Acad Dermatol 2004;50:391-404.



5_Layout 1 8/11/2013 3:44 μμ Page 131


70. National Institute for Health and Clinical Excellence(NICE). Management of atopic eczema in children frombirth up to the age of 12 years. NICE guideline 57, Na-tional Collaborating Centre for Women’s and Children’sHealth, December 2007. http://www.nice.org.uk/nice-media/pdf/ cg057niceguideline.pdf

71. Kang K, Polster AM, Nedorost T, Stevens SR, CooperKD. Atopic Dermatitis. In: Dermatology, Bolognia JL,Jorizzo JL, Rapini RD eds, 2nd edition, Mosby, Elsevier,2008.


132

Áë ëç ëï ãñá ößá: B.A. ΠαπαρίζοςΝοσοκομείο “Α.Συγγρός”

Ι. Δραγούμη 5 Καισαριανή 16121

Τηλ & Fax: 210-7294241

5_Layout 1 8/11/2013 3:44 μμ Page 132

49-60 h Κλινική Σημασία Της Εκρίζωσης Του Σταφυλοκόκκου...

Documents

Transcript of 49-60 h Κλινική Σημασία Της Εκρίζωσης Του Σταφυλοκόκκου...