10-cohort studies 11 [ ])promesi.med.auth.gr/mathimata/6_meletes_seiron.pdf ·...

Έρευνες κοόρτης:βαδίζοντας προς την

έκβαση

Τι είναι κοόρτη;

� Μια από τις υποδιαιρέσεις της Ρωµαϊκής Λεγεώνας

� Μια οµάδα ατόµων� Με κοινή εµπειρία

� Που παρακολουθούνται για ένα συγκεκριµένο χρονικό � Που παρακολουθούνται για ένα συγκεκριµένο χρονικό διάστηµα

� Παραδείγµατα� Όσοι γεννήθηκαν µια συγκεκριµένη χρονιά

� Οι καλεσµένοι σε µια γαµήλια δεξίωση

� Οι εργάτες ενός χηµικού εργοστασίου

� Οι µεταπτυχιακοί φοιτητές που παρακολουθούν την Επιδηµιολογία

Περίοδος παρακολούθησης

Μέτρο της συχνότητας της νόσου:

� Αθροιστική επίπτωση

� Πηλίκο επίπτωσης

� Πηλίκο προσβολής

(attack rate) σε επιδηµία

� Πυκνότητα επίπτωσης� Πυκνότητα επίπτωσης

Τέλος της παρακολούθησης

Μελέτες κοόρτης

� Σκοπός

� Να µελετήσουµε αν µια έκθεση σχετίζεται µε µια ή

περισσότερες νόσους (εκβάσεις)

� Να εκτιµήσουµε την πιθανότητα («κίνδυνο») της � Να εκτιµήσουµε την πιθανότητα («κίνδυνο») της

έκβασης

� Στην εκτεθειµένη κοόρτη

� Στη µη εκτεθειµένη κοόρτη

� Να συγκρίνουµε τις πιθανότητες («κίνδυνο») για

την έκβαση µεταξύ των δύο οµάδων


� Τα µέλη της κοόρτης πρέπει:

� Να βρίσκονται σε κίνδυνο να νοσήσουν από την (τις)

νόσους που εξετάζουµε

� Να είναι ζωντανοί και υγιείς (χωρίς την υπό εξέταση νόσο)

στην αρχή της παρακολούθησηςστην αρχή της παρακολούθησης

� Είναι µελέτες παρατήρησης. Χωρίζονται σε:

� Περιγραφικές (µελέτες φυσικής ιστορίας)

� Αναλυτικές

εκτεθειµένοι


Μη εκτεθειµένοι

εκτεθειµένοι

Επίπτωση µεταξύ

των εκτεθειµένων


Μη εκτεθειµένοι

Επίπτωση µεταξύ

των µη

εκτεθειµένων

χρόνος

Έκθεση Έναρξη µελέτης

Νόσηση

Προοπτική µελέτη κοόρτης

χρόνος

ΈκθεσηΝόσηση

χρόνος

Έναρξη µελέτης

Αναδροµική (ιστορική)

µελέτη κοόρτης

ΈκθεσηΝόσηση

Έναρξη µελέτης

χρόνος

Έφαγαν

χοιρινό

ασθενείς υγιείς

49 49 98

Παρουσίαση των δεδοµένων

µιας κοόρτης: ο πίνακας 2Χ2

∆εν έφαγαν

χοιρινό4 6 10

Πληθυσµός Ασθενείς

Παρουσίαση των δεδοµένων µιας

κοόρτης: ο πληθυσµός υπό κίνδυνο

Η λοίµωξη µε τον ιο HIV αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης ΤΒ

σε ένα πληθυσµό χρηστών ναρκωτικών;

Πληθυσµός Ασθενείς

(παρακολούθηση: 2 χρόνια)

HIV + 215 8

HIV - 289 1

Πηγή: Selwyn et al., New York, 1989

Παρουσίαση των δεδοµένων µιας

κοόρτης: Ανθρωπο-έτη υπό κίνδυνο

Κάπνισµα και καρκίνος του πνεύµονα, England & Wales, 1951

Ανθρωπο-έτη ασθενείς

καπνιστές 102,600 133

µη καπνιστές 42,800 3

Πηγή: Doll & Hill

Παρουσίαση των δεδοµένων

µιας κοόρτης:

∆ιαφορετικά επίπεδα έκθεσης

Ηµερήσιος αριθµός τσιγάρων

Άνθρωπο-έτη υπό κίνδυνο

Περιστατικά καρκίνου του

πνεύµονα

> 25 25,100 57 > 25 25,100 57

15 - 24 38,900 54

1 - 14 38,600 22

Μη καπνιστές 42,800 3

Ανοιχτός πληθυσµός

xx

x

x χρήση έννοιας

ανθρωπο-χρόνου

xx

x έναρξη νόσου

Μήνας 1 Μήνας 12

Λαµβάνεται υπόψη ότι τα άτοµα µπορεί να µην είναι για το ίδιο

χρονικό διάστηµα στον “πληθυσµό σε κίνδυνο”

A

B

C

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 Έτη σε κίνδυνο

x

6,0

6,0

11,0

Ανθρωπο-χρόνος

D

E x

9,5

5,0

Σύνολο ετών σε κίνδυνο 37,5

-- χρόνος παρακολούθησης

x έναρξη νόσουIR = 2 / 37,5 ανθρωπο-έτη

= 0,053 ανθρωπο-έτη

Ο στόχος είναι να συγκρίνουµε:

Την επίπτωση στον εκτεθειµένο πληθυσµό

Με την επίπτωση που θα παρατηρούσαµε

στον ίδιο πληθυσµό, τον ίδιο χρόνο,

αν δεν ήταν εκτεθειµένος

Βήµατα κατά τη διενέργεια

µιας µελέτης κοόρτης

1. Καθορισµός του ερευνητικού ερωτήµατος

2. Επιλογή του πληθυσµού της µελέτης

3. Μέτρηση της έκθεσηςΜέτρηση της έκθεσης

4. Παρακολούθηση των συµµετεχόντων

5. Επιβεβαίωση της έκβασης

6. Ανάλυση των δεδοµένων

7. Ερµηνεία των αποτελεσµάτων

Επιλογή του πληθυσµού της

µελέτης

� Κοινή (συνηθισµένη) έκθεση

� Επιλέγουµε έναν πληθυσµό

� Χωρίζουµε τα άτοµα, στην αρχή της µελέτης, ανάλογα µε την έκθεσηµε την έκθεση

� Παρακολουθούµε και τις δύο οµάδες

� Συγκρίνουµε την έκβαση

Εσωτερική οµάδα σύγκρισης

Internal comparison group

Επιλογή του πληθυσµού της

µελέτης

� Σπάνια έκθεση

� Επιλέγουµε πρώτα µια οµάδα µε γνωστή έκθεση

� Επιλέγουµε µια (ενίοτε δύο) κατάλληλη οµάδα σύγκρισης από παρόµοιο ή το γενικό πληθυσµόσύγκρισης από παρόµοιο ή το γενικό πληθυσµό

Εξωτερική οµάδα σύγκρισης

External comparison group

Παρακολούθηση (follow-up)

� Κλινικό και Εργαστηριακό έλεγχο

� Τακτικές συνεντεύξεις (προσωπικές ή τηλεφωνικές)

� Ερωτηµατολόγια µε ταχυδροµείο

� Σύστηµα ανεύρεσης αυτών που δεν απαντούν

� Συχνά επιλέγονται οµάδες πληθυσµού µε τις οποίες η µακρόχρονη επαφή θα είναι πιο εύκολη:� British Doctors’ study

� Whitehall study of British civil servants

� Nurses’ Health study

Συστηµατικά σφάλµατα (bias)

στις µελέτες κοόρτης

� Σφάλµα επιλογής (selection bias)� Loss to follow-up: ∆ιαφορές σε αυτούς που χάνονται

κατά την παρακολούθηση (θάνατος, µετανάστευση κλπ.)

� Οι δύο οµάδες (εκτεθειµένοι και µη) διαφέρουν � Οι δύο οµάδες (εκτεθειµένοι και µη) διαφέρουν σηµαντικά σε άλλα χαρακτηριστικά, πέρα από την υπό µελέτη έκθεση

� Αποφυγή του σφάλµατος επιλογής:� Εξεύρεση εναλλακτικών τρόπων επικοινωνίας (π.χ.

συγγενείς)

� Matching

Συστηµατικά σφάλµατα (bias)

στις µελέτες κοόρτης

� Σφάλµα πληροφορίας (information bias)

� Ο ερευνητής που διαπιστώνει τη διάγνωση είναι

προκατειληµµένος

Αποφυγή του σφάλµατος πληροφορίας:� Αποφυγή του σφάλµατος πληροφορίας:

� Αυστηροί ορισµοί περιστατικού

� Χρήση αντικειµενικών µεθόδων µέτρησης (εργαστηριακές

µετρήσεις κλπ.)

� «Τυφλή» µελέτη (όποιος κάνει τη διάγνωση δε γνωρίζει την

έκθεση)

Πλεονεκτήµατα

� Χρονική αλληλουχία: Η έκθεση µετριέται στην αρχή της µελέτης, πριν την έκβαση

και δεν επηρεάζεται από αυτή

Παρέχονται δεδοµένα

� για την φυσική πορεία από την έκθεση στη νόσηση

� για πιθανές καθυστερηµένες επιδράσεις


� Μπορεί να ερευνηθεί η έκθεση σε σπάνιους παράγοντες, µε την κατάλληλη επιλογή πληθυσµού

� Υπόκεινται λιγότερο σε σφάλµατα επιλογής Προοπτικές µελέτες κοόρτης

� Μπορούµε να διερευνήσουµε περισσότερα από ένα νοσήµατα (έκβαση)

πληθυσµός έκβαση 1 έκβαση 2 έκβαση 3


Έκθεση (+) Ne Ie1 Ie2 Ie3

Έκθεση (-) Nne Iue1 Iue2 Iue3

RR1 RR2 RR3

Μειονεκτήµατα

� Απαιτείται µεγάλο δείγµα

� Μεγάλη διάρκεια & κόστος� µακρά περίοδος µεταξύ έκθεσης και νόσου

� ∆εν είναι κατάλληλες για σπάνιες νόσους � εκτός αν το κλάσµα του αποδιδόµενου κινδύνου είναι

υψηλό

Μειονεκτήµατα

� Η κατάσταση της έκθεσης µπορεί να αλλάξει� χρειάζεται τακτική επανεκτίµηση

� Μακρά παρακολούθηση:� Μεγάλες απώλειες � Μεγάλες απώλειες

� τα διαγνωστικά κριτήρια µπορεί να αλλάζουν, ειδικά αν χρησιµοποιούνται δεδοµένα ρουτίνας

� Αναδροµικές κοόρτεις: βασίζονται στην ύπαρξη και αξιοπιστία των δεδοµένων

έκθεσης

WHITEHALL COHORT STUDY

Whitehall Cohort Study

� ∆ιερεύνηση των κοινωνικών προσδιοριστών της υγείας, του επιπολασµού των καρδιοαναπνευστικών νοσηµάτων και της θνησιµότητας

� Whitehall I Study� Άνδρες, Βρετανοί, ηλικίας 20-64 ετών, δηµόσιοι υπάλληλοι

� 1967-1977

>18000 συµµετέχοντες� >18000 συµµετέχοντες

� Whitehall II Study� ∆ηµόσιοι υπάλληλοι, ηλικίας 35-55 ετών, 2/3 άνδρες και 1/3 γυναίκες

� 10308 συµµετέχοντες

� Ο ιεραρχικός βαθµός του υπαλλήλου συσχετίστηκε µε τη θνησιµότητα από µια σειρά αιτίων

� Θνησιµότητα:∆ιανοµείς, κλητήρες / CEO, διοικητικοί ≈ 3

Ποιότητα των δεδοµένων &

χρόνος παρακολούθησης

MORTALITY IN RELATION TO

SMOKING:

40 YEARS‘ OBSERVATIONS

ON MALE BRITISH DOCTORS

� Προοπτική µελέτη της επίπτωσης

του καπνίσµατος στη θνησιµότητα

Βρετανών ιατρών.

Έλαβαν µέρος 34439 ιατροί που � Έλαβαν µέρος 34439 ιατροί που

απάντησαν σε ερωτηµατολόγια το

1951.

� Η µελέτη κράτησε από το 1951 έως

το 1991.

Μέθοδος

� Ερωτηµατολόγια

� στάλθηκαν σε όλες τις γυναίκες και τους άνδρες

που ήταν καταγεγραµµένοι στην Βρετανική

Ιατρική Εταιρία και κατοικούσαν στην Αγγλία.Ιατρική Εταιρία και κατοικούσαν στην Αγγλία.

� Απάντηση έδωσαν 6194 γυναίκες και 34439

άνδρες.

� Η µελέτη επικεντρώθηκε στους άνδρες.

Μέθοδος� Παρακολούθηση (follow up)

� Μεταβολές στην καπνιστική συνήθεια

καταγράφηκαν τα έτη: 1957, 1966, 1972, 1978 και

1990.

� 1971: θάνατοι: 10074, βγήκαν εκτός µελέτης: 2459 � 1971: θάνατοι: 10074, βγήκαν εκτός µελέτης: 2459

µετανάστες και 218 άτοµα (ζήτησαν εξαίρεση,

διαγράφηκαν από τον Ιατρικό Σύλλογο, χάθηκε η

επαφή).

� 1991: θάνατοι: 10449, βγήκαν εκτός µελέτης: 118,

απάντησαν:10616, δεν απάντησαν αλλά ήταν ζώντες:

506.

Μέθοδος

� Υποκείµενη αιτία θανάτου� Χρησιµοποιήθηκαν: πιστοποιητικά θανάτου, αγγελίες

θανάτου, περιγραφές από οικείους.θανάτου, περιγραφές από οικείους.

� 1951 – 1978: 7th ICDC

� 1978 – 1991: 9th ICDC

� Στατιστική ανάλυση

Bias

Θνησιµότητα καπνιστών από νεοπλάσµατα

1= µη καπνιστές

2= παλαιοί καπνιστές

3= 1-14 τσιγάρα

4=15-24 τσιγάρα

5= 25+

ανώτερο αναπνευστικό

πνεύµονας

οισοφάγος

πάγκρεας

ουροδόχος κύστη

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1 2 3 4 5

ετήσια θνησιµότητα ανά 100000 άνδρες

καπνιστική συνήθεια

5= 25+

0/ -14/

15-24/

>=25

N/X/SCigarettes

smokers >=25

Non smokers

Standardised test for trend

Site of

primary

cancer

Annual mortality per 100000 men

Θνησιµότητα καπνιστών από νεοπλάσµατα

2.93.03713Bladder

3.63.44916Pancreas

6.45.5454Oesophagus

19.517.435514Lung

7.56.6481Upper

respiratory

sites

>=25

Θνησιµότητα καπνιστών από αναπνευστικά

και καρδιαγγειακά νοσήµατα

1000

1200

1= µη καπνιστές

2= παλαιοί καπνιστές

3= 1-14 τσιγάρα

4=15-24 τσιγάρα

5= 25+

12

34

5

ΧΑΠ

πνευµονία

πνευµονική καρδιακή νόσος

αορτικό ανεύρυσµα

ισχαιµική καρδιακή νόσος

0

200

400

600

800

ετήσια θνησιµότητα ανά

100000 άνδρες

καπνιστική συνήθεια

Θνησιµότητα καπνιστών από αναπνευστικά

και καρδιαγγειακά νοσήµατα



Type of

disease

0/ -14/

15-24/

>=25

N/X/SCigarettes

smokers >=25

Non smokers

14.29.922510Chronic

7.06.98115Aortic

aneurysm

5.43.517361Myocardial

degeneration

10.87.51025572Ischaemic

heart disease

5.63.316971Pneumonia

14.29.922510Chronic

obstructive

lung disease

Θνησιµότητα καπνιστών από αιτίες εκτός

νεοπλασµάτων, νοσηµάτων αναπνευστικού και

καρδιαγγειακά

Θετική συσχέτιση:

� Κίρρωση ήπατος

Αρνητική συσχέτιση

� Νόσος Parkinson

� Κίρρωση ήπατος

� Πεπτικό έλκος

� Αυτοκτονίες

� ∆ηλητηριάσεις

Αδυναµία συσχέτισης:

� Νόσο Alzheimer

� Ελκώδης κολίτις



Type of

disease

0/ -14/

15-24/

>=25

N/X/SCigarettes

smokers >=25

Non smokers

Θνησιµότητα καπνιστών από αιτίες εκτός

νεοπλασµάτων, νοσηµάτων αναπνευστικού και

καρδιαγγειακά

>=25

-1.2-3.11820Parkinsonism

3.83.4317Poisoning

4.22.85723Suicide

8.25.0686Cirrhosis of

the liver

4.33.4348Peptic ulcer

Overall survival after age 35 among cigarette smokers and non- smokers: life table estimates, based on age specific death rates for the entire 40 year period.

Overall survival but with cigarette smokers subdivided by amount they were smoking at the time their last questionnaire was returned

Effects on survival after age 35 of stopping smoking before age 35: life table estimates

Συµπεράσµατα

Η σχέση µεταξύ

καπνίσµατος και

θνησιµότητας είναι

Το κάπνισµα φαίνεται να

δρα συνεργικά µε άλλους

αιτιολογικούς παράγοντες

όπως:

� η κατανάλωση αλκοόλ,θνησιµότητας είναι

σχέση αιτιολογική.

η κατανάλωση αλκοόλ,

� ποικίλες µορφές δίαιτας,

� επίπεδα αρτηριακής

πίεσης,

� λιπίδια αίµατος και άλλοι

καρδιαγγειακοί παράγοντες

κινδύνου,

� έκθεση σε αµίαντο.

Πλεονεκτήµατα & Μειονεκτήµατα

∆υνατά σηµεία

� Μέγεθος δείγµατος (34349 άτοµα).

� Χρόνια παρακολούθησης (40).

Αδυναµίες

� Συµµετέχουν µόνο

άνδρες.

� Επάγγελµα παρακολούθησης (40).

� Μεγάλη απαντητικότητα ως το τέλος της µελέτης.

� Υπολογίζονται οι απώλειες και διορθώνονται οι δείκτες.

� Επάγγελµα

συµµετεχόντων: ιατροί.

Οι µελέτες κοόρτης επιτρέπουν τον

υπολογισµό δεικτών που έχουν καθαρό

και ακριβές νόηµα.

Τα αποτελέσµατά τους είναι άµεσα Τα αποτελέσµατά τους είναι άµεσα

κατανοητά

Οι έρευνες κοόρτης

είναι το gold-standard

της αναλυτικής της αναλυτικής

επιδηµιολογίας

Οι έρευνες ασθενών- µαρτύρων έχουν τη θέση

τους, αλλά αν είναι εφικτή µια µελέτη κοόρτης,

γιατί να συµβιβαστείτε µε τη δεύτερη καλύτερη;

Alain Moren

10-cohort studies 11 [ ])promesi.med.auth.gr/mathimata/6_meletes_seiron.pdf ·...

Documents

Transcript of 10-cohort studies 11 [ ])promesi.med.auth.gr/mathimata/6_meletes_seiron.pdf ·...