8/20/2019 ΣΧΕΔΙΟ ΑΙTΗΣΗΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΟΙΚΟΠEΔΟΥ ΣΤΟ ΝΕO ΟΙΚΙΣΜΟ ΠOΝΤΟΚΩΜΗΣ

1/2

ΑΙΤΗΣΗ –ΔΗΛΩΣΗ

(Όπως στην ταυτότητα ή Διαβατήριο)

Επώνυμο : ________________________________________

 Όνομα : _______________________________________

Ονοματεπώνυμο πατέρα:

……………………………………………….Ονοματεπώνυμο μητέρας:……….……………………

Ονοματεπώνυμο Συ!"ου:…………………………...

 #τος "έννη$ης:……………………………………….

Α.Δ.Τ. % Δ&α'ατηρ(ου Ε*+ο!$α Αρ,% Ημερομην(α

έ*+ο$ης:

……….…………………………..…………………….

------------------------------------------------------------------

Α../. :……………………………………….

Δημ0της :………………………..…………….(Δ/νση κατοικίας)

Ο+0ς :……………………………………….

Αρ&1μ0ς :………………………………………..

203η % 45ρ&0 :……………………………………….

Τη3. :……………………………………….

6ο7νη ……………… 89…….

Απαρα(τητα +&*α&ο3ο"ητ&*7:

1.Φωτοτυπία Αστυνομικής Ταυτότητας ήΔιαβατηρίου

2.Πιστοποιητικό ικο!"ν"ιακής #ατ$στασης(πρόσ%ατο)

&.'"βαίωση μονίμου κατοικίας

.Αντί!ρα%ο β"βαίωσης η*ω+"ίσαςπ"ριουσιακής κατ$στασης (,-) "τν 210 ή

21

0.Αντί!ρα%ο ,1 Δή*ωσης ,ισοήματος τους21

3.Από%αση μονομ"*ο4ς Πρωτοικ"ίου !ια την

ανα!νριση ικαιο45ου (όταν "κο+"ί)

Ε&+&*7 "&α τους Επα""ε3ματ(ες

α. 6ντυπο ,& της Δ..7.

β. '"βαίωση ,πιμ"*ητηρίου

!. '"βαίωση Α,,

2ΟΣ

2ΕΙΕΕΙΑ Δ;ΤΙ6ΗΣ /Α6ΕΔΟΤ??????

  (υπο!ρα%ή)

Επώνυμο : ______________________________________ Όνομα : ________________________________________

Ονοματεπώνυμο πατέρα:………………………………………………. Ονοματεπώνυμο μητέρας:

……………………………………………….

η*νω ότι@

A"*ία 1 από 2

8/20/2019 ΣΧΕΔΙΟ ΑΙTΗΣΗΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΟΙΚΟΠEΔΟΥ ΣΤΟ ΝΕO ΟΙΚΙΣΜΟ ΠOΝΤΟΚΩΜΗΣ

2/2

1. Ε(μα& &+&ο*τ%της του υπM αρ. ………….. ο&*οπέ+ου Iμε '7$η τον π(να*α της +&ανομ%ς του ;π.=ε5ρ"(ας) $το

Ο.Τ. ………………. του ο&*&$μο!D $το Ο.Τ. ……... του ο&*&$μο!D επ&A7νε&ας …………….. τ.μ.D $ε πο$ο$τ0 …….

ND με ε(+ος +&*α&ώματος ……………………………………………………………………….. Iπ3%ρη *υρ&0τηταO&3%

*υρ&0τηταεπ&*αρπ(α+ου3ε(α) *α& &+&ο*τ%της της *!ρ&ας ο&*ο+ομ%ς $υνο3&*%ς επ&A7νε&ας …………………

τ.μ.D $ε πο$ο$τ0 ………ND *!ρ&ας ,ρ%$ης ………………………………….. που έ,ε& ανε"ερ1ε( $την &+&ο*τη$(α μου

*α& η οπο(α ε(να& ……………………………………………………………………………. I*!ρ&α % +ευτερε!ου$α *ατο&*(α μου

% ,ρη$&μοπο&ε(τα& "&α την επα""ε3ματ&*% μου +ρα$τηρ&0τητα) με *!ρ&α ,ρ%$η …………………………………..

8. Ε(μα& &+&ο*τ%της του υπM αρ. ………….. ο&*οπέ+ου Iμε '7$η τον π(να*α της +&ανομ%ς του ;π.=ε5ρ"(ας) $το

Ο.Τ. ………………. του ο&*&$μο!D που ανα"ρ7Aετα& αντ($το&,α $τους *τηματο3. π(να*ες +&α"ρ7μματα της

απα33οτρ(5$ης της ΔΕΗ με τον αντ($το&,ο αρ&1μ0 ……………… $το Ο.Τ. ……... του ο&*&$μο!D επ&A7νε&ας

…………….. τ.μ.D $ε πο$ο$τ0 …….ND με ε(+ος +&*α&ώματος ………………………………………………………………………..

Iπ3%ρη *υρ&0τηταO&3% *υρ&0τηταεπ&*αρπ(α+ου3ε(α) *α& &+&ο*τ%της της *!ρ&ας ο&*ο+ομ%ς $υνο3&*%ς

επ&A7νε&ας ………………… τ.μ.D $ε πο$ο$τ0 ………ND *!ρ&ας ,ρ%$ης ………………………………….. που έ,ε&

ανε"ερ1ε( $την &+&ο*τη$(α μου *α& η οπο(α ε(να& …………………………………………………………………………….

I*!ρ&α % +ευτερε!ου$α *ατο&*(α μου % ,ρη$&μοπο&ε(τα& "&α την επα""ε3ματ&*% μου +ρα$τηρ&0τητα) με

*!ρ&α ,ρ%$η …………………………………..

  /= Α>Τ??????

  (υπο!ρα%ή)

A"*ία 2 από 2