Τα ΕΧΕΜ ΝΕΑτης ΚΑΛΟΚΑΙΡΙ 2018 ΤΕΥΧΟΣ 5 ΕΧΕΜρούμενος που...

ΠρόεδροςΒασίλειος Βενιζέλος

ΑντιπρόεδροςΜιχαήλ Κοντός

Γεν. ΓραμματέαςΚορνηλία Αναστασάκου

ΤαμίαςΕλευθερία Ιγνατιάδου

ΜέληΙωάννης ΝατσιόπουλοςΘεόδωρος Κοντούλης

Σοφοκλής Λανίτης

Διανέμεται δωρεάν

ΙδιοκτησίαΕλληνική Χειρουργική

Εταιρεία ΜαστούΕκδότης

Β. ΒενιζέλοςΥπεύθυνη Σύνταξης

Κ. ΑναστασάκουΣυντακτική Επιτροπή

Α Γιαννοπούλου, Θ. Κοντούλης, Σ. Λανίτης, Α. Μανίκα, Ι. Νατσιόπουλος,

Μ. Σταθουλοπούλου, Β. Σταφυλά, Ε. Φαλιάκου

ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ

ΙΟΥΛΙΟΣ 2019

ΤΕΥΧΟΣ 7

Περιεχόμενα

Θέμα Σελ. Θέμα Σελ.

Χαιρετισμός προέδρου ΕΧΕΜ

Χαιρετισμός απο την υπεύθυνη Σύνταξης

• Που ήμασταν, που βρισκόμαστε σήμερα και προς τα πού βαδίζουμε στην σταδιοποίηση της μασχάλης? ...................2• Η θέση της ελάχιστα επεμβατικής τεχνολογίας στη θεραπεία των παθήσεων του μαστού: παρόν και μέλλον. ..7• ANAΣΚΟΠΗΣΗ ASCO 2019: ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΜΑΣΤΟΥ ......11

• Σύγχρονες τεχνικές στην προεγχειρητική εντόπιση μη ψηλαφητών όγκων μαστού ..........................................12• Ο στόχος της ακτινοθεραπείας στην νέα εποχή .........19• Radiomics και καρκίνος του μαστού .........................23• Αντιμετώπιση Λεμφοιδήματος μετά από Μαστεκτομή 25

Αγαπητοί Συνά-δελφοι,Μετά την επιτυχία του προηγούμε-νου τεύχους του Περιοδικού μας με guest editors τον κ. Θοδωρή Κο-

ντούλη και τον κ. Ιωάννη Νατσιόπουλο, με χαρά σάς παρουσιάζω το τεύχος του Ιουλίου. Για την έκδοση αυτή συνεργά-στηκαν ως guest editors οι επίσης πολύ αξιόλογοι συνάδελφοι κ. Σοφοκλής Λανίτης και κ. Νίκος Μιχαλόπουλος. Το τεύχος περιέχει ως συνήθως άρθρα αιχμής που αφορούν σε όλες τις συνερ-

γαζόμενες ειδικότητες στα πλαίσια της μαστολογίας.

Με τη βεβαιότητα ότι θα το αγκαλιά-σετε όπως τα προηγούμενα και αναμέ-νοντας προτάσεις και άρθρα σας, σάς εύχομαι καλό καλοκαίρι!

Κορνηλία Αναστασάκου

Αγαπητά Μέλη,Είμαι ιδιαίτερα χα-ρούμενος που το περιοδικό της ΕΧΕΜ έχει αποκτήσει μια σύγχρονη θεματο-λογία με πάρα πολύ καλούς συγγραφείς.

Θα ήθελα να συγχαρώ τον κο Λανίτη και τον κο Μιχαλόπουλο για την επί-βλεψη αυτού του εξαιρετικού για ακό-μα μια φορά τεύχους καθώς και την κα Αναστασάκου για την πολύτιμη συμβο-λή της ώστε να έχουμε αυτό το τεύχος στα χέρια μας πριν την έναρξη των κα-λοκαιρινών μας διακοπών.Επωφελούμαι της ευκαιρίας να σας υπενθυμίσω ότι τον Νοέμβριο του 2019 διοργανώνεται το Πανελλήνιο Συνέδριο μας, το οποίο φέτος διαφο-ροποιείται σε μεθοδολογία και θεματο-λογία από προηγούμενα συνέδρια και είμαι σίγουρος ότι θα αποσπάσει το έντονο ενδιαφέρον σας.Με έναρξη το Σεπτέμβριο του 2019 μέχρι και τον Μάιο του 2020 υπάρχουν πολλές δραστηριότητες που έχουν προγραμμα-τιστεί από την ΕΧΕΜ και θεωρώ ότι θα

πρέπει όλοι να είμαστε παρόντες. Τόσο στα εκπαιδευτικά σεμινάρια όσο και στις συζητήσεις για τις κατευθυντήριες γραμ-μές για την προεγχειρητική χημειοθερα-πεία αλλά και από την συμμετοχή μας στο Πανελλήνιο Συνέδριο καθώς και την δράση που ετοιμάζουμε και αφορά την προσφορά στο κοινωνικό σύνολο χωρίς να ξεχνάμε και να αμελούμε την υποχρέ-ωση μας ως χειρουργοί, την συμμετοχή μας σε δράσεις που στοχεύουν στην Πρό-ληψη των Γυναικών σχετικά με τον Καρκί-νο του Μαστού.Τέλος θα ήθελα να γνωρίζετε ότι υπο-γράψαμε σύμφωνο συνεργασίας με το Άλμα Ζωής και σ αυτό το σημείο θα ήθελα να ευχαριστήσω την κα Ιγνα-τιάδου για τις προσπάθειες που έχει καταβάλλει για την σύναψη αυτής της συνεργασίας με αφετηρία το 2020 για κοινές δράσεις.Εύχομαι σ όλους καλή ξεκούραση στις καλοκαιρινές σας διακοπές, καλό υπό-λοιπο καλοκαιριού και να επανέλθουμε με διάθεση και όρεξη για δουλειά τον Σεπτέμβριο.

Καλή ξεκούραση!Βασίλης Βενιζέλος

ΠρόεδροςΒ. Βενιζέλος

ΑντιπρόεδροςΓ. Ξεπαπαδάκης

Γεν. ΓραμματέαςΙ. Ασκοξυλάκης

ΤαμίαςΚ. Καραπαναγιώτης

ΜέληΚ. Καλογεράκος

Μ. ΚοντόςΝ. Πουλακάκη



Εταιρεία Μαστού

ΕκδότηςΒ. Βενιζέλος

Υπεύθυνη ΣύνταξηςΚ. Αναστασάκου

Συντακτική ΕπιτροπήΑ. Γιαννοπούλου, Δ. Γροσομανίδης,

Σ. Λανίτης, Γ. Νατσιόπουλος, Γ. Πεσματζόγλου, Μ. Σταθουλοπούλου


Περ

ιεχό

μενα

ΚΑΛΟΚΑΙΡΙ 2018 ΤΕΥΧΟΣ 5

ΝΕΑΤα της

Αγαπητά μέλη της ΕΧΕΜ

Με ιδιαίτερη χαρά σας πα-ρουσιάζουμε καθώς τελει-ώνει το καλοκαίρι το τελευ-ταίο τεύχος των ΝΕΩΝ τηςΕταιρίας μας. Νομίζω ότι καισε αυτό το τεύχος θα βρείτεαρκετά ενδιαφέρουσα αρ-θρογραφία για θέματα ταοποία αφορούν στις παθή-σεις του μαστού. Θα ήθελα

ιδιαίτερα να ευχαριστήσω την κυρία Κορνηλία Ανα-στασάκου, η οποία από αυτό το μήνα αποχωρείαπό Υπεύθυνη Σύνταξης λόγω ιδιαίτερα βεβαρυμ-μένων προσωπικών υποχρεώσεων. Είναι αλήθειαότι η κ. Αναστασάκου συνέβαλε σημαντικά στηδημιουργία και την υλοποίηση αυτού του στόχουαπό το 2017, δηλαδή στην κυκλοφορία ενός απόλυταανανεωμένου και σύγχρονου περιοδικού και μέσααπό αυτό το γράμμα θα ήθελα να την ευχαριστήσωκαι προσωπικά, από καρδιάς, για την τόσο πρόθυμηκαι ουσιαστική της συμμετοχή . Είμαι βέβαιος ότιθα είναι κοντά μας στο μέλλον όχι μόνο για το ιν-τερνετικό περιοδικό αλλά και για όλες τις δραστη-ριότητες της Εταιρίας μας. Όσον αφορά στο τρίμηνο Σεπτεμβρίου - Δεκεμβρίου2018, θα ήθελα να σας ενημερώσω ότι θα υπάρχειμία πληθώρα εκπαιδευτικών δραστηριοτήτων. Κα-ταρχήν μέσα στον Σεπτέμβριο θα κυκλοφορήσειτο πρόγραμμα των Εκπαιδευτικών Μαθημάτων τοοποίο θα αναρτηθεί στην Ιστοσελίδα μας www.exem2000.gr . Το Νοέμβριο, το Πανελλήνιο Συνέδριό

μας, για πρώτη φορά θα γίνει τριήμερο και έχειλάβει 23 μόρια συνεχιζόμενης εκπαίδευσης απότον ΠΙΣ προσβλέποντας τουλάχιστον στην ίδια επι-τυχία που είχε το περσινό συνέδριο υπό τηνπροεδρία του κ. Ξεπαπαδάκη. Επίσης, για πρώτη φορά διοργανώνουμε Εκπαι-δευτικό Σεμινάριο « Hands on » στη χειρουργικήτου μαστού το οποίο θα πραγματοποιηθεί στις15- 16 Δεκεμβρίου σε συνεργασία με την ELPEN.Θα υπάρχει περιορισμένος αριθμός συμμετεχόντωνκαι απευθύνεται κυρίως στους νέους συναδέλφουςοι οποίοι έχουν τελειώσει μόλις την ειδικότητα καιενδιαφέρονται για την εξειδικευμένη Χειρουργικήτου μαστού. Οι εκπαιδευτές θα είναι καταξιωμένοισυνάδελφοι χειρουργοί μαστού και θεωρώ ότι καιαυτό αποτελεί μία πρωτοπορία του Δ.Σ της εταιρίας.Πρόεδρος αυτού του διήμερου θα είναι ο Αναπλη-ρωτής Καθηγητής Χειρουργικής κ. Μιχάλης Κοντόςκαι νομίζω ότι αυτό προεξοφλεί την επιτυχία τουεπιστημονικού προγράμματος.Τέλος θα ήθελα να σας παρακαλέσω να συμμετέχετεενεργά με την αποστολή εργασιών για το ΠανελλήνιοΣυνέδριο μας του οποίου η θεματολογία είμαι σί-γουρος ότι ανταποκρίνεται σε όλες τις απαιτήσειςτων μελών μας. Σας εύχομαι καλό Φθινόπωρο και stay tuned με τα«ΝΕΑ ΤΗΣ ΕΧΕΜ ».

Με φιλικούς χαιρετισμούς

Βασίλης Βενιζέλος Πρόεδρος ΕΧΕΜ

• Αποτελέσματα TAILORx, ASCO 2018 .................... 2• Νέες εξελίξεις στη θεραπεία του καρκίνου

μαστού: Η προοπτική της ανοσοθεραπείας ............ 4• Ενδείξεις μαγνητικής μαστογραφίας .................... 10

• Καρκίνος του μαστού στον άνδρα. ...................... 12• Ο ρόλος της διατροφής στον

καρκίνο του μαστού ............................................ 14


ΝΕΑΤα

ΕΧΕΜτης

Αγαπητά Μέλη της ΕΧΕΜ,αγαπητοί Συνάδελφοι,

Το 5ο τεύχος του Περιο-δικού μας έρχεται στο τέ-λος των διακοπών για τουςπερισσότερους. Το τεύχοςαυτό φιλοξενεί ενδιαφέ-ροντα νομίζω άρθρα γιατην καθημερινή και μελ-λοντική πρακτική της μα-στολογίας και χειρουργι-κής του μαστού: Τα πο-λυαναμενόμενα αποτε-

λέσματα της μελέτης TAILORx σχετικά με τις ομάδεςκινδύνου του Oncotype DX και το όφελος της χη-μειοθεραπείας, το σύγχρονο θέμα της ανοσοθε-ραπείας στον καρκίνο του μαστού καθώς και έναάρθρο για τη χρησιμότητα, τις ενδείξεις και τα όριατης μαγνητικής μαστογραφίας. Επίσης στο τεύχος

αυτό υπάρχει επισκόπηση για τον καρκίνο του μα-στού στον άνδρα και τέλος αναλύεται το φλέγονθέμα της διατροφής και του ρόλου της στον καρκίνοτου μαστού.

Με το παρόν τεύχος ολοκληρώνεται για μένα έναςκύκλος ως Υπεύθυνης Σύνταξης στο Περιοδικό τηςΕΧΕΜ. Τη θέση αυτή ανέλαβα με χαρά και η συ-νεργασία με τους εμπλεκόμενους συναδέλφουςμου προσέφερε ιδιαίτερη ευχαρίστηση. Λόγω όμωςαυξημένων οικογενειακών υποχρεώσεων από μέ-ρους μου στο άμεσα επόμενο χρονικό διάστημα,πιστεύω ότι θα είναι βέλτιστο να συνεχίσει το εν-διαφέρον αυτό εγχείρημα κάποιος άλλος συνά-δελφος. Η προσπάθεια της Συντακτικής Επιτροπήςκαι η δική μου ήταν με τη βοήθεια του ΔιοικητικούΣυμβουλίου και ιδιαίτερα του Προέδρου της ΕΧΕΜκυρίου Βασίλη Βενιζέλου να βάλουμε στις ράγεςεκ νέου ένα περιοδικό με ευρεία κυκλοφορία πουνα προσφέρει ένα βήμα στη διεπιστημονική αν-

ταλλαγή πληροφοριών και απόψεων στη μαστολογίακαι χειρουργική του μαστού. Θέλω να πιστεύω ότιεν πολλοίς πετύχαμε το στόχο αυτό, παραμένειόμως πάντα πεποίθησή μου ότι το Περιοδικό έχειπολύ μεγαλύτερες δυνατότητες στο μέλλον.

Στο σημείο αυτό θα ήθελα ειλικρινά να ευχαριστήσωτη Συντακτική Επιτροπή, το Διοικητικό Συμβούλιοκαι ιδιαίτερα τον Πρόεδρο της ΕΧΕΜ κύριο Βενιζέλογια την εμπιστοσύνη και τη βοήθειά τους. Επίσηςθα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά όλους τους συγ-γραφείς που συνετέλεσαν στη δημιουργία του Πε-ριοδικού και να ευχηθώ καλή επιτυχία στους συ-ναδέλφους που θα συνεχίσουν αυτήν την προ-σπάθεια.

Καλό Φθινόπωρο σε όλους μας,

Η Υπεύθυνη Σύνταξης του ΠεριοδικούΚορνηλία Αναστασάκου

Μήνυμα από την υπεύθυνη Σύνταξης

ΕΧΕΜΧαιρετισμός Προέδρου ΕΧΕΜ

ΠρόεδροςΒ. Βενιζέλος

ΑντιπρόεδροςΓ. Ξεπαπαδάκης

Γεν. ΓραμματέαςΙ. Ασκοξυλάκης

ΤαμίαςΚ. Καραπαναγιώτης

ΜέληΚ. Καλογεράκος

Μ. ΚοντόςΝ. Πουλακάκη



Εταιρεία Μαστού

ΕκδότηςΒ. Βενιζέλος

Υπεύθυνη ΣύνταξηςΚ. Αναστασάκου

Συντακτική ΕπιτροπήΑ. Γιαννοπούλου, Δ. Γροσομανίδης,

Σ. Λανίτης, Γ. Νατσιόπουλος, Γ. Πεσματζόγλου, Μ. Σταθουλοπούλου


Περ

ιεχό

μενα

ΚΑΛΟΚΑΙΡΙ 2018 ΤΕΥΧΟΣ 5

ΝΕΑΤα της

Αγαπητά μέλη της ΕΧΕΜ

Με ιδιαίτερη χαρά σας πα-ρουσιάζουμε καθώς τελει-ώνει το καλοκαίρι το τελευ-ταίο τεύχος των ΝΕΩΝ τηςΕταιρίας μας. Νομίζω ότι καισε αυτό το τεύχος θα βρείτεαρκετά ενδιαφέρουσα αρ-θρογραφία για θέματα ταοποία αφορούν στις παθή-σεις του μαστού. Θα ήθελα

ιδιαίτερα να ευχαριστήσω την κυρία Κορνηλία Ανα-στασάκου, η οποία από αυτό το μήνα αποχωρείαπό Υπεύθυνη Σύνταξης λόγω ιδιαίτερα βεβαρυμ-μένων προσωπικών υποχρεώσεων. Είναι αλήθειαότι η κ. Αναστασάκου συνέβαλε σημαντικά στηδημιουργία και την υλοποίηση αυτού του στόχουαπό το 2017, δηλαδή στην κυκλοφορία ενός απόλυταανανεωμένου και σύγχρονου περιοδικού και μέσααπό αυτό το γράμμα θα ήθελα να την ευχαριστήσωκαι προσωπικά, από καρδιάς, για την τόσο πρόθυμηκαι ουσιαστική της συμμετοχή . Είμαι βέβαιος ότιθα είναι κοντά μας στο μέλλον όχι μόνο για το ιν-τερνετικό περιοδικό αλλά και για όλες τις δραστη-ριότητες της Εταιρίας μας. Όσον αφορά στο τρίμηνο Σεπτεμβρίου - Δεκεμβρίου2018, θα ήθελα να σας ενημερώσω ότι θα υπάρχειμία πληθώρα εκπαιδευτικών δραστηριοτήτων. Κα-ταρχήν μέσα στον Σεπτέμβριο θα κυκλοφορήσειτο πρόγραμμα των Εκπαιδευτικών Μαθημάτων τοοποίο θα αναρτηθεί στην Ιστοσελίδα μας www.exem2000.gr . Το Νοέμβριο, το Πανελλήνιο Συνέδριό

μας, για πρώτη φορά θα γίνει τριήμερο και έχειλάβει 23 μόρια συνεχιζόμενης εκπαίδευσης απότον ΠΙΣ προσβλέποντας τουλάχιστον στην ίδια επι-τυχία που είχε το περσινό συνέδριο υπό τηνπροεδρία του κ. Ξεπαπαδάκη. Επίσης, για πρώτη φορά διοργανώνουμε Εκπαι-δευτικό Σεμινάριο « Hands on » στη χειρουργικήτου μαστού το οποίο θα πραγματοποιηθεί στις15- 16 Δεκεμβρίου σε συνεργασία με την ELPEN.Θα υπάρχει περιορισμένος αριθμός συμμετεχόντωνκαι απευθύνεται κυρίως στους νέους συναδέλφουςοι οποίοι έχουν τελειώσει μόλις την ειδικότητα καιενδιαφέρονται για την εξειδικευμένη Χειρουργικήτου μαστού. Οι εκπαιδευτές θα είναι καταξιωμένοισυνάδελφοι χειρουργοί μαστού και θεωρώ ότι καιαυτό αποτελεί μία πρωτοπορία του Δ.Σ της εταιρίας.Πρόεδρος αυτού του διήμερου θα είναι ο Αναπλη-ρωτής Καθηγητής Χειρουργικής κ. Μιχάλης Κοντόςκαι νομίζω ότι αυτό προεξοφλεί την επιτυχία τουεπιστημονικού προγράμματος.Τέλος θα ήθελα να σας παρακαλέσω να συμμετέχετεενεργά με την αποστολή εργασιών για το ΠανελλήνιοΣυνέδριο μας του οποίου η θεματολογία είμαι σί-γουρος ότι ανταποκρίνεται σε όλες τις απαιτήσειςτων μελών μας. Σας εύχομαι καλό Φθινόπωρο και stay tuned με τα«ΝΕΑ ΤΗΣ ΕΧΕΜ ».

Με φιλικούς χαιρετισμούς

Βασίλης Βενιζέλος Πρόεδρος ΕΧΕΜ

• Αποτελέσματα TAILORx, ASCO 2018 .................... 2• Νέες εξελίξεις στη θεραπεία του καρκίνου

μαστού: Η προοπτική της ανοσοθεραπείας ............ 4• Ενδείξεις μαγνητικής μαστογραφίας .................... 10

• Καρκίνος του μαστού στον άνδρα. ...................... 12• Ο ρόλος της διατροφής στον

καρκίνο του μαστού ............................................ 14


ΝΕΑΤα

ΕΧΕΜτης

Αγαπητά Μέλη της ΕΧΕΜ,αγαπητοί Συνάδελφοι,

Το 5ο τεύχος του Περιο-δικού μας έρχεται στο τέ-λος των διακοπών για τουςπερισσότερους. Το τεύχοςαυτό φιλοξενεί ενδιαφέ-ροντα νομίζω άρθρα γιατην καθημερινή και μελ-λοντική πρακτική της μα-στολογίας και χειρουργι-κής του μαστού: Τα πο-λυαναμενόμενα αποτε-

λέσματα της μελέτης TAILORx σχετικά με τις ομάδεςκινδύνου του Oncotype DX και το όφελος της χη-μειοθεραπείας, το σύγχρονο θέμα της ανοσοθε-ραπείας στον καρκίνο του μαστού καθώς και έναάρθρο για τη χρησιμότητα, τις ενδείξεις και τα όριατης μαγνητικής μαστογραφίας. Επίσης στο τεύχος

αυτό υπάρχει επισκόπηση για τον καρκίνο του μα-στού στον άνδρα και τέλος αναλύεται το φλέγονθέμα της διατροφής και του ρόλου της στον καρκίνοτου μαστού.

Με το παρόν τεύχος ολοκληρώνεται για μένα έναςκύκλος ως Υπεύθυνης Σύνταξης στο Περιοδικό τηςΕΧΕΜ. Τη θέση αυτή ανέλαβα με χαρά και η συ-νεργασία με τους εμπλεκόμενους συναδέλφουςμου προσέφερε ιδιαίτερη ευχαρίστηση. Λόγω όμωςαυξημένων οικογενειακών υποχρεώσεων από μέ-ρους μου στο άμεσα επόμενο χρονικό διάστημα,πιστεύω ότι θα είναι βέλτιστο να συνεχίσει το εν-διαφέρον αυτό εγχείρημα κάποιος άλλος συνά-δελφος. Η προσπάθεια της Συντακτικής Επιτροπήςκαι η δική μου ήταν με τη βοήθεια του ΔιοικητικούΣυμβουλίου και ιδιαίτερα του Προέδρου της ΕΧΕΜκυρίου Βασίλη Βενιζέλου να βάλουμε στις ράγεςεκ νέου ένα περιοδικό με ευρεία κυκλοφορία πουνα προσφέρει ένα βήμα στη διεπιστημονική αν-

ταλλαγή πληροφοριών και απόψεων στη μαστολογίακαι χειρουργική του μαστού. Θέλω να πιστεύω ότιεν πολλοίς πετύχαμε το στόχο αυτό, παραμένειόμως πάντα πεποίθησή μου ότι το Περιοδικό έχειπολύ μεγαλύτερες δυνατότητες στο μέλλον.

Στο σημείο αυτό θα ήθελα ειλικρινά να ευχαριστήσωτη Συντακτική Επιτροπή, το Διοικητικό Συμβούλιοκαι ιδιαίτερα τον Πρόεδρο της ΕΧΕΜ κύριο Βενιζέλογια την εμπιστοσύνη και τη βοήθειά τους. Επίσηςθα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά όλους τους συγ-γραφείς που συνετέλεσαν στη δημιουργία του Πε-ριοδικού και να ευχηθώ καλή επιτυχία στους συ-ναδέλφους που θα συνεχίσουν αυτήν την προ-σπάθεια.

Καλό Φθινόπωρο σε όλους μας,

Η Υπεύθυνη Σύνταξης του ΠεριοδικούΚορνηλία Αναστασάκου

Μήνυμα από την υπεύθυνη Σύνταξης

ΕΧΕΜΧαιρετισμός Προέδρου ΕΧΕΜ

σελ. 2 ΤΕΥΧΟΣ 07

Α ρχικά ο λεμφαδένικός καθα-ρισμός σκοπό είχε να ελέγξει τοπικά την νόσο και να βελ-

τιώσει την επιβίωση. Την δεκαετία του 70 μπορέσαμε να κατανοήσουμε καλύτερα την νόσο και υπήρξε μια σημαντική εξέλιξη στον τρόπο αντι-μετώπισης του καρκίνου του μαστού. Από την αρχή φάνηκε ( NSABP B04) ότι ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών με κλινικά αρνητική μασχάλη αλλά υπο-λειπόμενη νόσο στην μασχάλη που δεν υποβάλλονταν σε καμία τοπο- περιοχική θεραπεία δεν παρουσί-αζαν σημαντικές υποτροπές στην μασχάλη ενώ παράλληλα ακόμη και μετά από 25 χρόνια δεν επηρεαζόταν η επιβίωση τους. Στην πορεία λοιπόν ο λεμφαδενικός καθαρισμός κυρίως σκοπό είχε να και να αποτελέσει πηγή πληροφοριών που θα καθόριζε τους θεραπευτικούς χειρισμούς. Παραδοσιακά οι ασθενείς με καρκί-

νο μαστού χωρίζονται σε αυτούς με κλινικά αρνητική μασχάλη (cN0) και αυτούς που κλινικά έχουν θετική μα-σχάλη ( cN1). Αυτός ο διαχωρισμός επικρατεί στην βιβλιογραφία πάνω στην οποία στηρίζονται σχεδόν όλα τα δεδομένα και η πρακτική μας σή-μερα. Αυτό που επιβεβαιώθηκε τα τελευ-ταία χρόνια είναι ότι σε αρκετούς ασθενείς με κλινικά αρνητική μασχά-λη (cN0) είναι ασφαλές να παραλεί-πεται εξολοκλήρου η θεραπεία στην μασχάλη. Είναι γνωστό ότι το 60-75% των ασθε-νών με πρώιμο καρκίνο του μαστού δεν θα έχουν διηθημένους μασχα-λιαίους λεμφαδένες. Είναι επίσης δεδομένο ότι εκτεταμένοι λεμφαδε-νικοί καθαρισμοί σχετίζονται με ένα σημαντικό ποσοστό επιπλοκών (λεμ-φοίδημα, δυσλειτουργία ώμου, νευ-ραλγίες/ τραύμα νεύρων, λοιμώξεις,

συλλογές υγρού) οι οποίες αρκετές φορές μπορεί να δυσχεραίνουν την λειτουργικότητα των ασθενών και να οδηγούν σε χειρότερη ποιότητα ζωής . Έπρεπε λοιπόν να μπορούμε να δια-χωρίσουμε τους ασθενείς σε αυτούς που έπρεπε να γίνει και σε αυτούς που θα μπορούσε να αποφευχθεί ένας αχρείαστος λεμφαδενικός καθα-ρισμός και την λύση έδωσε η βιοψία φρουρού λεμφαδένα στις αρχές του 1990. Η πραγματικότητα είναι ότι η τεχνική αυτή κέρδισε πολύ γρήγορα την συμπάθεια του ιατρικού κόσμου και διαδόθηκε / καθιερώθηκε ευρέ-ως δημιουργώντας διάφορα θέματα αντιπαράθεσης, συζήτησης και προ-βληματισμού. Ερωτήματα που αφο-ρούσαν την ασφάλεια και την αποτε-λεσματικότητα της τεχνικής , τεχνικά ζητήματα, ερωτήματα για τις ενδεί-ξεις και τις αντενδείξεις καθώς και το μεγάλο ερώτημα των απώτερων

ΧαιρετισμόςΣοφοκλής Λανίτης | Επιστημονικά υπεύθυνος Μονάδας Μαστού « Κοργιαλενειο Μπενακειο» Ε.Ε.Σ

Επιμελητής Α’, 2ης Χειρουργικής Κλινικής και Μονάδας Χειρουργικής Ογκολογίας

Αγαπητοί συνάδερ-φοι, από πέρυσι ξεκίνησε μια σημα-ντική προσπάθεια

αναβάθμισης του περιοδικού της ΕΧΕΜ και πιστεύω ότι υπήρξε μια ουσιαστική υλοποίηση των στόχων που τέθηκαν. Φέτος οι στόχοι όπως και το στοίχημα που έχουμε θέσει είναι ακόμη μεγαλύτερα. Στο προ-ηγούμενο τεύχος τόσο ο Πρόεδρος Κος Βενιζέλος όσο και η υπεύθυνη Σύνταξης Κα Αναστασακου σας ενη-μέρωσαν για την καινούργιο τρόπο που αποφασίσαμε να συντάσσεται το περιοδικό με τους δύο διαφο-ρετικούς Guest Editors ανα τεύχος.

Έχοντας ακούσει τις σκέψεις και τις προτάσεις σας, στόχος μας ήταν να εμπλακούν περισσότερα μέλη της ΕΧΕΜ τόσο στο κομμάτι της σύνταξής όσο και στο κομμάτι της συμβολής με δημοσίευση άρθρων. Το ΔΣ ανάθεσε σε μένα και τον Κο Μιχαλόπουλο την επιμέλεια σύνταξης του τεύχους αυ-τού και τους ευχαριστώ ιδιαίτερα για την εμπιστοσύνη τους προς εμάς. Το προηγούμενο τεύχος ήταν ιδιαίτερα αξιόλογο. Προσπαθήσαμε να συμπε-ριλάβουμε εξίσου σημαντικά και εν-διαφέροντα θέματα με την συμβολή και συμμετοχή αξιόλογων συναδέλ-φων τους οποίους ευχαριστούμε ιδι-αίτερα για την προσφορά τους.

Επέλεξα για editorial ένα θέμα που ίσως ακούγεται παρωχημένο και τετριμμένο. Ένα θέμα που οι πε-ρισσότεροι θεωρούν ότι το έχουμε εξαντλήσει μετά από όλα αυτά τα χρόνια που το συζητάμε και το ανα-λύουμε. Το θέμα της σταδιοποίησης και αντιμετώπισης της μασχάλης έχει αποτελέσει και συνεχώς αποτελεί ση-μείο αντιπαράθεσης . Πολλά θέματα έχουν λυθεί και καθιερωθεί τα τελευ-ταία 10-15 χρόνια ενώ καινούργιοι προβληματισμοί και δεδομένα έχουν προκύψει κρατώντας το εν λόγω θέμα πάντα στην επικαιρότητα.

Που ήμασταν, που βρισκόμαστε σήμερα και προς τα πού βαδίζουμε στην σταδιοποίηση της μασχάλης?

σελ. 3ΤΕΥΧΟΣ 07

συνεπειών των ψευδών αρνητικών φρουρών λεμφαδένων. Η ιδέα ότι σε ένα ποσοστό των ασθενών επιτρέπα-με να παραμείνει νόσος στην μασχά-λη δημιουργούσε μια ανασφάλεια και αρκετοί αντιμετώπισαν με επιφύ-λαξη την νέα αυτή προσέγγιση. Αρκετές εργασίες αλλά κυρίως η NSABP Β32 μεταξύ του 2007 και του 2010 απάντησαν σχεδόν σε όλα τα ερωτήματα επισφραγίζοντας την βιοψία φρουρού λεμφαδένα ως την επέμβαση εκλογής για την σταδιο-ποίηση της μασχάλης σε ασθενής με κλινικά αρνητική μασχάλη . Είναι δεδομένο λοιπόν ότι το ¼ των ασθε-νών αυτών θα έχει θετικό φρουρό και ότι στο 62% των περιπτώσεων μόνο ο φρουρός θα είναι διηθημένος. Φά-νηκε ότι αυξανομένου του αριθμού των φρουρών λεμφαδένων αυξάνε-ται η ευαισθησία της μεθόδου και μειώνονται τα ψευδώς αρνητικά ευ-ρήματα και καταλήξαμε ότι ένα πο-σοστό κάτω από 10% αποτελεί ένα αποδεχτό ποσοστό ψευδώς αρνητι-κών ευρημάτων. Το σημαντικότερο είναι ότι παρόλο που αφήνουμε ου-σιαστικά διηθημένους λεμφαδένες σε ένα ποσοστό περίπου 10%, μετά από μακροχρόνια παρακολούθηση δεν υπήρξε σημαντική επίπτωση σε υποτροπές στην μασχάλη σε σχέση με τον κλασσικό λεμφαδενικό καθα-ρισμό. Συνολικά οι υποτροπές δεν ξεπερνούσαν το 1% ενώ παράλληλα επιβεβαιώθηκε ότι η συνολική επιβί-ωση δεν επηρεάζεται από την πιθανή υπολειπόμενη νόσο στην μασχάλη , κάτι που πρωτο-παρατηρήθηκε από τις πρώτες εργασίες κατά τις οποίες παραλείφθηκε ο λεμφαδενικός καθα-ρισμός ( NSABP B04) . Μέσα σε λίγα χρόνια λοιπόν πετύ-χαμε μια σημαντική αποκλιμάκωση της χειρουργικής της μασχάλης. Ξε-κάθαρα όλοι οι ασθενείς με κλινικά θετική μασχάλη υποβάλλονταν σε λεμφαδενικό καθαρισμό , ενώ όλοι οι ασθενείς με κλινικά αρνητική μασχά-λη είχαν ένδειξη για βιοψία φρουρού λεμφαδένα. Εάν ο φρουρός ήταν αρ-νητικός τότε με ασφάλεια μπορούσε να παραλειφθεί ο λεμφαδενικός κα-θαρισμός ενώ σε όσους υπήρχε μετα-

στατική διήθηση προχωρούσαμε σε λεμφαδενικό καθαρισμό. Συνέβαλε σημαντικά σε αυτή την αποκλιμάκω-ση το γεγονός ότι οι αποφάσεις για συστηματική θεραπεία δεν στηρίζο-νται τώρα πιά τόσο στον αριθμό των διηθημένων λεμφαδένων αλλά πε-ρισσότερο στην βιολογία του όγκου. Η διεγχειρητική εκτίμηση της κατά-στασης του φρουρού λεμφαδένα , κυρίως με την ταχεία βιοψία απο-δείχθηκε χρήσιμο εργαλείο ειδικά σε ασθενείς με μακρομεταστάσεις ( ευαισθησία=94%) και λιγότερο σε ασθενείς με μικρομεταστάσεις/ITC (ευαισθησία= 40%) επιτρέποντας τον άμεσο διαχωρισμό των ασθενών σε αυτούς που έπρεπε ή όχι να υποβλη-θούν σε λεμφαδενικό καθαρισμό. Με συνολική ευαισθησία 73% και ειδικό-τητα 100% μπορούσε να αποφευχθεί μια δεύτερη επέμβαση στο μεγαλύ-τερο ποσοστό των ασθενών. Σε αυτή την περίοδο επίσης το υπε-ρηχογράφημα απέκτησε ιδιαίτερη αξία και συνέβαλε σημαντικά στο να αναγνωριστούν οι ασθενείς που είχαν θετική μασχάλη πριν από το χειρουργείο μειώνοντας έτσι το κό-στος και τον χειρουργικό χρόνο αφού αυτοί οι ασθενείς οδηγούνταν προεγ-χειρητική διαδερμική βιοψία και εάν ήταν θετικός ο αδένας σε λεμφαδε-νικό καθαρισμό παραλείποντας την διαδικασία του φρουρού λεμφαδέ-να. Βέβαια συστηματική ανασκόπιση της βιβλιογραφιας και μετα-αναλυση έδειξε ότι η ευαισθησία του US στην αξιολόγηση της μασχάλης είναι 50% με 25% ψευδώς αρνητικά ευρήματα. Παράλληλα η μεγαλύτερη μελέτη που αξιολόγησε την αξία του US για τον σκοπό αυτό ( 2018, Ν=18968) έδειξε ότι το US είχε 22,1% ψευδώς αρνητικά ευρήματα σε σχέση με την βιοψία φρουρού λεμφαδένα . Ση-μαντικό όμως είναι ότι σε ασθενείς που το US είχε αναγνωρίσει θετική μασχάλη οι συνολικοί θετικοί λεμ-φαδένες ήταν 5.8 εν αντιθέσει με 2,8 όταν ήταν ψευδώς αρνητικό. Αυτό επιβεβαιώθηκε και σε μετα-ανάλυση το 2017 όπου φάνηκε ότι ασθενείς με θετικό US είχαν εξαπλάσια πιθα-νότητα για υψηλό καρκινικό φορτίο

σε σχεση με τους ασθενείς που εί-χαν αρνητικό US ( 2,9 λεμφαδένες με μακρομεταστάσεις vs 1,6) Νεότερες τεχνικές όπως η έκχυση microbubbles μπορεί να μειώσουν σημανικά τα ψευδώς αρνητικά ευρήματα. Το ξεκαθάρισμα αυτό δεν κράτησε πολύ αφού σύντομα αποδείχθηκε με σημαντικές μελέτες ( IBCSG 23-01, ATTRM, NCDB) ότι σε cN0 ασθε-νείς με ελάχιστο καρκινικό φορτίο στον φρουρό λεμφαδένα (ασθενείς με μεμονωμένα καρκινικά κύτταρά (<0,2χιλ) ή ακόμη και μικρομεταστά-σείς ( < 2χιλ)) δεν υπήρχε ιδιαίτερο όφελος από τον λεμφαδενικό καθα-ρισμό και ως εκ τούτου θα μπορούσε και σε αυτούς τους ασθενείς να πα-ραλειφθεί. Σε αυτή την ομάδα ασθε-νών φάνηκε ότι στην συντριπτική πλειοψηφία ( 90%) μόνο ο φρουρός λεμφαδένες ήταν διηθημένος και ότι ούτε οι τοπικές υποτροπές αλλά ούτε και η συνολική επιβίωση δεν επηρε-άζονταν εάν παραλείπονταν εξολο-κλήρου η περεταίρω θεραπεία στην μασχάλη.Αυτό οδήγησε σε καινούργιες αντι-παραθέσεις που και αυτές στην πο-ρεία λύθηκαν καταλήγοντάς ότι μόνο οι ασθενείς με μακρομεταστάσεις (>2χιλ) στον φρουρό λεμφαδένα έχρηζαν περαιτέρω τοπο-περιοχικής θεραπείας στην μασχάλη καθότι σε αυτή την ομάδα ασθενών υπήρχαν επιπλέων θετικοί λεμφαδένες σε ένα σημαντικό ποσοστό ( 40-50%) . Παράλληλα απαντήθηκαν διάφορα άλλα ερωτήματα όπως πότε και εάν πρέπει να γίνεται βιοψία φρουρού λεμφαδένα σε περιστατικά με DCIS ( σε περιπτώσεις μαστεκτομής ή όταν ό ογκός βρίσκεται σε σημείο που θα αλ-λοιωθεί η λεμφική παροχέτευση στην μασχάλη). Επιβεβαιώθηκε ότι η SLNB παραμένει αξιόπιστη και ασφαλής σε πολυκεντρική / πολυεστιακή νόσο. Καταλήξαμε ότι σε έγκυους ασθενέ-ις μπορεί να γίνει βιοψία φρουρού μετά τις 3 εβδομάδες της κύησης και χρησιμοποιώντας μόνο ραδιοϊσότο-πο και όχι χρωστική. Φάνηκε να είναι εφικτή η επανασταδιοποίηση της μα-σχάλης με βιοψία φρουρού σε ασθε-νείς που αρχικά είχαν υποβληθεί σε


ογκεκτομή και είχαν αρνητική βιοψία φρουρού λεμφαδένα και επιβεβαιώ-θηκε ότι σε άνδρες ασθενείς ισχύουν τα ίδια με τις αντίστοιχες γυναίκες ασθενείς ( NCCN 1.2019) . Τα πράγματα έδειχναν να ισορρο-πούν μέχρι που η αμφιλεγόμενη μελέτη Z0011 ήρθε το 2011 να ανα-τρέψει για ακόμη μια φορά τα δεδο-μένα και να δημιουργήσει καινούρ-γιες εντάσεις, αντιπαραθέσεις και συζητήσεις ανοίγοντας το κεφάλαιο της μη χειρουργικής αντιμετώπισης ασθενών με θετικούς φρουρούς λεμ-φαδένες. Η μελέτη αυτή δεν είχε ικανοποιητι-κή στατιστική ισχύ , έκλεισε πρόωρα, δεν ήταν εντελώς τυφλή αφού στην ομάδα που έγινε μόνο παρακολού-θηση συμπεριλήφθηκαν διαφορετικά πεδία κατά την ακτινοβολία, σε ένα ποσοστό 11-32% έλειπαν δεδομένα, ενώ τέλος δεν εκτιμήθηκε η μασχάλη με υπερηχογράφημα άρα για ακόμη μια φορά αφορούσε ασθενείς με κλι-νικά αρνητική μασχάλη. Η μελέτη αφορούσε ασθενείς με όγκους κάτω από 5 εκ που υποβάλ-λονταν σε ογκεκτομή και ακτινοβολία όλου του μαστού, και είχαν 1-2 θε-τικούς φρουρούς ενώ δεν αφορού-σε ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε προεγχειρητική χημειοθεραπεία ή είχαν υποβληθεί σε μαστεκτομή . Παράλληλα το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών ήταν μετεμμηνοπαυ-σιακές ( 67.4%) και είχαν όγκους με καλό βιολογικό προφίλ (Τ1=70%, ορ-μονοευαισθητοι = 82%). Ένα ποσοστό 17-21% χάθηκε στην παρακολούθηση ενώ τέλος οι υποτροπές στην μασχά-λη αν και μη στατιστικός σημαντικές ήταν διπλάσιες στην ομάδα που δεν υποβλήθηκε σε λεμφαδενικό καθα-ρισμό. Τέλος το ποσοστό ασθενών με μακρομεταστάσεις ήταν σημαντικά ψηλότερο στην ομάδα που υποβλή-θηκε σε λεμφαδεντικό καθαρισμό σε σχέση με την ομάδα παρακολούθη-σης μόνο.Η εργασία αυτή όμως έδωσε το έναυσμα και την κατεύθυνση για πε-ρισσότερη έρευνα ενώ παράλληλα επέτρεψε σε αρκετά κέντρα να δη-

μοσιεύσουν παράλληλα παρόμοιες αναδρομικές μελέτες που υποστήρι-ζαν τα αποτελέσματα της. Βέβαια το γεγονός ότι κάποιοι ασθενείς με επι-βεβαιωμένα μεταστατική νόσο στην μασχάλη θα έμεναν χωρίς περεταίρω θεραπεία στην μασχάλη δίχασε τον ιατρικό κόσμο αλλά παρά τα μεθο-δολογικά προβλήματα της εργασίας σύντομα πέρασε σε κατευθυντήριες γραμμές αλλά κυρίως στην πρακτική πολλών κέντρων παγκοσμίως. Τα ευρήματα αυτά ενίσχυσε το 2014 η μελέτη AMAROS η οποία επιπλέων συμπεριέλαβε και ασθενείς που εί-χαν υποβληθεί σε μαστεκτομή (18%) . Κατά την μελέτη αυτή δεν έγινε εξο-λοκλήρου παράληψη της θεραπείας αλλά αντικαταστήθηκε ο λεμφαδε-νικός καθαρισμός με ακτινοβολία αποδεικνύοντας ότι μπορεί να απο-τελέσει μια ισάξια εναλλακτική του λεμφαδενικού καθαρισμού με χαμη-λότερη νοσηρότητα. Έχοντας πετύχει μια σημαντική απο-κλιμάκωση της χειρουργικής της μασχάλης σε ασθενείς με πρώιμο καρκίνο του μαστού και κλινικά αρ-νητική μασχάλη το ενδιαφέρον με-ταφέρθηκε σε ασθενείς με πιο προ-χωρημένη νόσο που υποβάλλονταν σε προεγχειρητική χημειοθεραπεία (NAC) καθότι διαπιστώθηκε ότι με τις νεότερες θεραπείες ένα ποσοστό από 40 μέχρι και 75% δεν είχαν τελικά διηθημένους λεμφαδένες μετά από την θεραπεία. Σε αυτή την κατηγορία ασθενών ( που θα υποβληθούν σε NAC και μετά το τέλος της θεραπείας θα έχουν κλινικά αρνητική μασχάλη) ) έχουμε 2 υποκα-τηγορίες: αυτούς που αρχικά έχουν κλινικά αρνητική μασχάλη (cN0) και αυτούς που αρχικά είχαν κλινικά θε-τική μασχάλη (cN1) Οι προβληματισμοί ήταν και είναι αρκετοί καθώς και τα ερωτηματικά για την ασφάλεια της εξολοκλήρου παράληψης της τοπο-περιοχικής θεραπέιας σε ασθενείς που αρχι-κά είχαν θετική μασχάλη ακόμη και εάν μετά την NAC υπάρξει πλήρης κλινική / απεικονιστική υποστροφή της νόσου. Οι αλλαγές στην λεμφική

παροχέτευση της μασχάλης από την καρκινική διήθηση των λεμφαδένων / λεμφαγγείων αλλά και η ίνωση που προσκαλείται στην περιοχή μετά την NAC δημιούργησαν ερωτηματικά για το πόσο εφικτή και πόσο αξιόπιστη είναι η μέθοδος στου φρουρού λεμ-φαδένα μετά από NAC.Επίσης όταν η SLNB γίνεται πριν από την θεραπεία είναι γνωστό ότι ή πα-ρουσία νόσου στον SLN είναι αντι-προσωπευτική της παρουσίας και του βαθμού νόσου στους μη φρου-ρούς λεμφαδένες όπως επίσης είναι γνωστό το απώτερο αποτέλεσμα της παράλειψης εξολοκλήρου της θερα-πείας σε αυτούς τους ασθενείς. Επί-σης γνωρίζουμε ότι αυτοί οι ασθενείς με ψευδώς αρνητικούς φρουρούς ( που παραμένει νόσος στην μασχάλη) θα υποβληθούν στην συνέχεια σε πε-ρεταίρω συστηματική θεραπεία που πιθανόν θα εξαλείψει την υπολειπό-μενη νόσο στην μασχάλη. Εν αντιθέσει με αυτό όταν ο SLNB γίνεται μετά από NAC πολλά πράγ-ματα παραμένουν άγνωστα . Εάν υπάρχει θετικός φρουρός μπορεί αυτό να αντιπροσωπεύει χαμηλού όγκου νόσο πού δεν ανταποκρίνεται σε θεραπεία ή υψηλού όγκου νόσο που μειώθηκε μεν αλλά δεν εξαφανί-στηκε εντελώς. Τα δυο αυτά σενάρια διαφέρουν τόσο μεταξύ τους όσο και με το σενάριο του θετικού λεμφαδέ-να σε ασθενείς που δεν έχουν ακόμη υποβληθεί σε συστηματική θεραπεία και με τα σημερινά δεδομένα υπάρχει σύσταση για λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης ανεξάρτητα από το μέ-γεθος της μετάστασης στον φρουρό λεμφαδένα ( ITC, mic, Macro) σε μια προσπάθεια εξάλειψης της χημειο-ανθεκτικής υπολειπόμενης νόσου.

Ασθενείς με αρχικά cN0 Αρχικά λοιπόν σε ασθενείς cN0 η βι-οψία φρουρού γινόταν πριν από την NAC. Όταν χρονικά προηγηθεί της NAC είναι εύλογο ότι ισχύουν όλα όσα ισχύουν και ασθενείς με πρώι-μη νόσο. Η SLNB παραμένει μια αξι-όπιστη και ασφαλής μέθοδος αλλά οι ασθενείς με SLN+ είναι καταδικα-


σμένοι να υποβληθούν σε ALND μετά το πέρας της θεραπείας ανεξάρτητα εάν τελικά ένα μεγάλο ποσοστό δεν θα έχει μεταστατικό υπόλειμμα στην μασχάλη. Αφού δοκιμάστηκε και απορρίφθηκε το σενάριο να γίνεται πριν και μετά την NAC SLNB τελικά καταλήξαμε ότι ίσως το καλύτερο εί-ναι να γίνεται μετά από NAC . Νε μεν υπάρχουν οι αλλοιώσεις από NAC που οδηγούν σε υψηλότερα ψευδώς αρνητιικά ευρήματα αλλά με αυτόν τον τρόπο αρκετοί ασθενείς δεν θα υποβληθούν αχρείαστα σε ALND. Συστηματική ανασκόπηση της βιβλι-ογραφίας έδειξε ότι η βιοψία φρου-ρού λεμφαδένα μετά από NAC σε cN0 ασθενείς είναι αξιόπιστη με ικα-νότητα ανεύρεσης του φρουρού στο 96% των περιπτώσεων ( 86-100%) ιδιαίτερα με συνδυασμό χρωστικής και ραδιοϊσότοπο (dual technique= 97%) αλλά και μόνο με την χρήση είτε χρωστικής (96%) είτε ραδιοισότοπου (96%). Το ποσοστό ψευδώς αρνητι-κών ευρημάτων είναι πολύ χαμηλό (6% ) και γίνεται ακόμη πιο χαμηλό εάν χρησιμοποιηθεί ανοσοιστοχη-μεία ( 4%) και η ευαισθησία της με-θόδου συνολικά είναι 94% καταλήγο-ντας ότι η SLNB είναι τεχνικά εφικτή και αρκετά ακριβής για την σταδιο-ποίηση της μασχάλης σε cN0 ασθε-νείς ακόμη και μετά από NAC.

Ασθενείς με αρχικά cN1 που μετά από ΝAC μετατράπηκαν σε cN0Συστηματική ανασκόπηση της βιβλι-ογραφίας έδειξε ότι υπήρξε πλήρης παθολογοανατομική υποστροφή της νόσου στο 47% των περιστατικών ενώ κλινικά αρνητική μασχάλη είχε ανα ποσοστό από 21,5%-83,9%. Η ικανό-τητα ανεύρεσης του φρουρού φάνη-κε να είναι σημαντικά χαμηλότερη από (91% των περιπτώσεων) και ενώ το ποσοστό ψευδώς αρνητικών ευρη-μάτων απαράδεκτα υψηλό (13% ). Το ποσοστό ψευδώς αρνητικών ευρημά-

των βελτιώθηκε σημαντικά εάν χρη-σιμοποιηθεί και χρωστική και ραδιοι-σότοπο ( dual tracer) και εάν βρεθούν και αφαιρεθούν > 3 φρουροί (7%). Η χρήση ανοσοιστοχημείας βοηθά ση-μαντικά ( 8,7%) όπως και η σήμανση με Marker του θετικού λεμφαδένα προ της θεραπείας και η αφαίρεση του παράλληλα με τον φρουρό λεμ-φαδένα ( 6,8%). Μια μελέτη από το M.D Anderson στην οποία είχε γίνει σήμανση σε όλα τα περιστατικά και χρησιμοποιήθηκε dual tracer έδειξε ότι τα ψευδώς αρνητικά ευρήματα του φρουρού λεμφαδένα ήταν 10.1% και του σεσημασμένου λεμφαδένα 4.2% . Ο συνδυασμός και των 2 είχε ψευδώς αρνητικά ευρήματα 2% που ίσως είναι το πιο χαμηλό και αποδε-κτό νούμερο που έχει δημοσιευτεί. Πρέπει μα σημειωθεί ότι και στις τρείς βασικές μελέτες (SENTINA, ACOSOG Z1071, SNFNAC) αλλά και στην μελέτη από το MD Anderson έγινε συμπληρωματικός λεμφαδενι-κός καθαρισμός σε όλα τα περιστατι-κά αρα προς το παρόν δεν υπάρχουν επαρκεί δεδομένα για τα απώτερα αποτελέσματα και την ασφάλεια της εξολοκλήρου παράλειψής της θερα-πείας σε αυτούς τους ασθενείς.

Υπάρχουν και παραμένουν τα εξής ερωτήματαΣε ασθενείς με cN0, και μικρούς όγκους με καλά βιολογικά χαρακτηρι-στικά που το υπερηχογράφημα στην μασχάλη δεν ανέδειξε ύποπτους λεμ-φαδένες μπορούμε να παραλείψου-με εντελώς την χειρουργική σταδιο-ποίηση της μασχάλης (SOUND trial (Sentinel node vs. Observation after axillary Ultra-souND) ?Σε ασθενείς που κατά τα άλλα πλη-ρούν τα κριτήρια της Ζ0011/ Amaros και έχουν κλινικά αρνητική μασχάλη θα πρέπει να γίνεται US μασχάλης και να ψάχνεται επισταμένα για ύπο-πτους λεμφαδένες αφού στην πλειο-ψηφία των μελετών δεν εκτιμήθηκε η

μασχάλη με US? Και αν βρεθεί ένας μικρός ύποπτος λεμφαδένες θα πρέ-πει να γίνεται παρακέντηση και ταυ-τοποίηση του? Και έστω και εάν είναι θετικός αυτός θα πρέπει να προχω-ράμε σε λεμφαδενικό καθαρισμό ή θα πρέπει να γίνεται κανονικά SLNB αφού κατά πάσα πιθανότητα θα πλη-ρούνται τα κριτήρια της Ζ0011 και θα μπορεί να μην γίνει ένας αχρείαστος λεμφαδενικός καθαρισμός. Πόσο ασφαλές είναι να αφήνουμε νόσο ( ψευδώς αρνητικοί SLN) σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε NAC ιδιαίτερα σε ασθενείς που είχαν αρ-χικά κλινικά θετική μασχάλη? Ποιο θα είναι το μακροχρόνιο αποτέλεσμα αυτής της πρακτικής σε ασθενείς που εξορισμού έχουν επιθετική ή χημειο-ανθεκτική νόσο. Τέλος πόσο αναμένεται να επηρεάσει τις τοπικές υποτροπές ή και την επιβί-ωση σε ασθενείς που υποβάλλονται σε NAC και ακολουθεί ΜΧ που η πλη-ροφορία του αριθμού των διηθημέ-νων λεμφαδένων χάθηκε μετά από NAC και ίσως δεν χορηγήθηκε εσφαλ-μένα η ενδεικνυόμενη θεραπεία. Είναι βέβαιο ότι όλα αυτά τα ερωτή-ματα θα απαντηθούν στα επόμενα χρόνια αφού τρέχουν μελέτες που θα δώσουν τις αναμενόμενες απαντή-σεις (π.χ POSNOC) . Είναι επίσης βέ-βαιο ότι καινούργιες προκλήσεις θα προκύψουν και καινούργια ερωτήμα-τα θα υπάρχουν για αρκετά χρόνια μέχρι να καταλήξουμε στα οριστικά, ασφαλή και εμπεριστατωμένα δεδο-μένα που θα μας επιτρέψουν ίσως να περιορίσουμε στο ελάχιστο την χει-ρουργική της μασχάλης ολοκληρώνο-ντας την πορεία της αποκλιμάκωσης της. Όλα αυτά τα θέματα αλλά και πολλά άλλα θα αποτελέσουν σημεία αντι-παράθεσης που ελπίζουμε να κα-λύψουμε στο επόμενο Πανελλήνιο συνέδριο της ΕΧΕΜ. Ελπίζουμε να είσαστε όλοι εκεί.


1. Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, et al. American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol. Oct 20 2005;23(30):7703-7720.

2. Galimberti V, Cole BF, Viale G, et al. Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with breast cancer and sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01): 10-year follow-up of a randomised, controlled phase 3 trial. Lancet Oncol. Sep 5 2018.

3. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA. Feb 9 2011;305(6):569-575.

4.Pilewskie M, Morrow M. Axillary Nodal Management Following Neoadjuvant Chemotherapy: A Review. JAMA Oncol. Apr 1 2016;3(4):549-555.

5.Mamounas EP, Kuehn T, Rutgers EJT, von Minckwitz G. Current approach of the axilla in patients with early-stage breast cancer. Lancet. Aug 14 2017.

6.Qiu SQ, Zhang GJ, Jansen L, et al. Evolution in sentinel lymph node biopsy in breast cancer. Crit Rev Oncol Hematol. Mar 2018;123:83-94.

7.Goyal A, Newcombe RG, Chhabra A, Mansel RE. Factors affecting failed localisation and false-negative rates of sentinel node biopsy in breast cancer--results of the ALMANAC validation phase. Breast Cancer Res Treat. Sep 2006;99(2):203-208.

8.Tan VK, Goh BK, Fook-Chong S, Khin LW, Wong WK, Yong WS. The feasibility and accuracy of sentinel lymph node biopsy in clinically node-negative patients after neoadjuvant chemotherapy for breast cancer--a systematic review and meta-analysis. J Surg Oncol. Jul 1 2011;104(1):97-103.

9.Fu JF, Chen HL, Yang J, Yi CH, Zheng S. Feasibility and accuracy of sentinel lymph node biopsy in clinically node-positive breast cancer after neoadjuvant chemotherapy: a meta-analysis. PLoS One. 2014;9(9):e105316.

10.Geng C, Chen X, Pan X, Li J. The Feasibility and Accuracy of Sentinel Lymph Node Biopsy in Initially Clinically Node-Negative Breast Cancer after Neoadjuvant Chemotherapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016;11(9):e0162605.

11.van der Noordaa MEM, Vrancken Peeters M, Rutgers EJT. The intraoperative assessment of sentinel nodes - Standards and controversies. Breast. Aug 2017;34 Suppl 1:S64-S69.

12.Liu LC, Lang JE, Lu Y, et al. Intraoperative frozen section analysis of sentinel lymph nodes in breast cancer patients: a meta-analysis and single-institution experience. Cancer. Jan 15 2011;117(2):250-258.

13.Giuliano AE, Ballman K, McCall L, et al. Locoregional Recurrence After Sentinel Lymph Node Dissection With or Without Axillary Dissection in Patients With Sentinel Lymph Node Metastases: Long-term Follow-up From the American College of Surgeons Oncology Group (Alliance) ACOSOG Z0011 Randomized Trial. Ann Surg. Sep 2016;264(3):413-420.

14.Mamounas EP. Optimizing Surgical Management of the Axilla After Neoadjuvant Chemotherapy: An Evolving Story. Ann Surg Oncol. Aug 2018;25(8):2124-2126. Donker M, van Tienhoven G, Straver ME, et al. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 non-inferiority trial. Lancet Oncol. Nov 2014;15(12):1303-1310.

15.Veronesi U, Viale G, Paganelli G,

et al. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: ten-year results of a randomized controlled study. Ann Surg. Apr 2010;251(4):595-600.

16.Esposito E, Di Micco R, Gentilini OD. Sentinel node biopsy in early breast cancer. A review on recent and ongoing randomized trials. Breast. Dec 2017;36:14-19.

17.Mocellin S, Goldin E, Marchet A, Nitti D. Sentinel node biopsy performance after neoadjuvant chemotherapy in locally advanced breast cancer: A systematic review and meta-analysis. Int J Cancer. Jan 15 2015;138(2):472-480.

18.Kuehn T, Bauerfeind I, Fehm T, et al. Sentinel-lymph-node biopsy in patients with breast cancer before and after neoadjuvant chemotherapy (SENTINA): a prospective, multicentre cohort study. Lancet Oncol. Jun 2013;14(7):609-618.

19.Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al. Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. Oct 2010;11(10):927-933.

20.Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al. Technical outcomes of sentinel-lymph-node resection and conventional axillary-lymph-node dissection in patients with clinically node-negative breast cancer: results from the NSABP B-32 randomised phase III trial. Lancet Oncol. Oct 2007;8(10):881-888.

21.Fontein DB, van de Water W, Mieog JS, Liefers GJ, van de Velde CJ. Timing of the sentinel lymph node biopsy in breast cancer patients receiving neoadjuvant therapy - recommendations for clinical guidance. Eur J Surg Oncol. May 2013;39(5):417-424.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ1-32


Αγαπητοί Συνάδελφοι,Θα ήθελα καταρχάς να ευχαριστήσω το Δ.Σ. της ΕΧΕΜ που μου ανέθεσαν την επιμέλεια του τεύχος Ιουλίου 2019 από κοινού με τον κ. Σοφοκλή Λανίτη. Τα θέματα που επιλέχθηκαν να αναπτυχθούν είναι επίκαιρακαι στόχο έχουν να ενημερώσουν για τις τελευταίες εξελίξεις αλλά και να πα-ρέχουν γνώσεις για τις νέεςαπεικο-νιστικές και θεραπευτικές προσεγγί-σεις στον καρκίνο του μαστού.Τα θέματα που αναπτύσσονται αφο-ρούν:Α. από Χειρουργικής πλευράς την εξέλιξη της σταδιοποίησης της μα-σχάλης, τις σύγχρονες τεχνικές στην

προεγχειρητική εντόπιση μη ψηλα-φητών όγκων μαστού,τη δυνατότητα χρήσης ελάχιστα επεμβατικής τεχνο-λογίας ως θεραπευτική μέθοδο σε καλοήθεις και κακοήθεις παθήσεις του μαστού και την αντιμετώπιση του λεμφοιδήματος με έμφαση στις χει-ρουργικές μεθόδους αποκατάστασηςΒ. από Ακτινολογικής πλευράς τη συ-νεχή και αποτελεσματική ανάπτυξη και εφαρμογή της τεχνητής νοημο-σύνης και των Radiomics που χωρίς αμφιβολία αποτελούν το μέλλον της απεικόνισης του μαστούΓ. από Ογκολογικής πλευράς τα τε-λευταία δεδομένα που παρουσιά-στηκαν στο πρόσφατο συνέδριο της

ASCO με έμφαση στα θέματα που πρέπει να γνωρίζουν οι Χειρουργοί Μαστού

Δ. από Ακτινοθεραπευτικής πλευ-ράςτις σύγχρονες τεχνικές με έμφα-ση στο ρόλο της εξατομικευμένης ακτινοθεραπείας στον καρκίνο του μαστού

Θα ήθελα να ευχαριστήσω όλες και όλους τους συγγραφείς που αντα-ποκρίθηκαν άμεσα στην πρόσκληση και παρέδωσαν άκρως ενδιαφέροντα κείμενα της ειδικότητάς τους.

Με εκτίμηση,

Νίκος Μιχαλόπουλος

Χαιρετισμός

Η θέση της ελάχιστα επεμβατικής τεχνολογίας στη θεραπεία των παθήσεων

του μαστού: παρόν και μέλλονΝικόλαος Μιχαλόπουλος | Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής ΕΚΠΑ

Δ’ Χειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, ΠΓΝΑ

«Αττικόν»

Στο Δυτικό κόσμο, 1 στις 8 γυναίκες αναπτύσσουν καρκίνο του μα-στού κάποια στιγμή της ζωής τους. Επίσης, περίπου το 60%των γυ-ναικών θα εμφανίσει κάποια από τις καλοήθειςπαθήσειςτου μαστού και θα αποτανθεί στα συστηματα υγείας για την αντιμετώπισή της.

Η ευαισθητοποίηση των γυναι-κών στον τομέα της πρόληψης του καρκίνου του μαστού, και

η εφαρμογή προγραμμάτων προλη-πτικού μαστογραφικού ελέγχου έχει βελτιώσει σημαντικά την επιβίωση των ασθενών που διαγιγνώσκονται με καρκίνο του μαστού τις τελευταίες δεκαετίες, παρά το γεγονός ότι η επί-

πτωση της νόσου έχει αυξηθεί. Αυτό συμβαίνει κυρίως διότι πλέον οι πε-ρισσότεροι από τους καρκίνους του μαστού ανιχνεύονται σε πρώιμο στά-διο, ως μη ψηλαφητές αλλοιώσεις.Στη σύγχρονη προσέγγιση των μη – ψηλαφητών μαστογραφικών ή υπε-ρηχογραφικά ορατών αλλοιώσεων του μαστού η ελάχιστα επεμβατική

βιοψία μαστού έχει πλέον αντικα-ταστήσει τη χειρουργική βιοψία και αποτελεί την ενδεδειγμένη μέθοδο-διαγνωστικής προσπέλασης. Προ-σφέρει το πλεονέκτημα της επαρκούς πληροφόρησης για την ιστολογία της βλάβης, χωρίς την ανάγκη για γενική αναισθησία και χειρουργείο, καθώς οι αλλοιώσεις εξαιρούνται υπό μα-στογραφική ή υπερηχογραφική κα-


θοδήγηση και τοπική αναισθησία με μια μικρή τομή λίγων χιλιοστών στο μαστό.Οι ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι βιοψίας μαστού εξελίχθηκαν περαι-τέρω την τελευταία 15ετία, με την ανάπτυξη σύγχρονων συσκευών βιοψίας που είτε λαμβάνουν κυλιν-δρικά ιστοτεμάχια (Mammotome®, EnCor®), είτε λαμβάνουν ολόκληρο ενιαίο παρασκεύασμα (BLES®). Οι δυνατότητες των συσκευών αυτών όσον αφορά στην ακρίβεια αλλά και στην ικανότητα λήψης μεγάλου όγκου ιστού, οδήγησαν εύλογα σε μελέτες προςε διερεύνηση της δυ-νατότητας χρήσης των μεθόδων ελά-χιστα επεμβατικής βιοψίας μαστού για θεραπευτικούς σκοπούς(1).Από το 2002, ο FDAέχει εγκρίνει τη χρή-ση των συσκευών υποβοηθούμενης με αναρρόφηση βιοψίας μαστού (VacuumAssistedBreastBiopsy), ως εναλλακτική στη χειρουργική εξαίρε-ση μέθοδο καλοήθων βλαβών.

1. Θεραπευτική εφαμογή της ελάχιστα επεμβατικής τεχνολογίας σε καλοήθεις παθήσειςΤα ινοαδενώματα αποτελούν την πιο συχνή καλοήθη αλλοίωση, και εμ-φανίζονται συχνότερα ως μια μεμο-νωμένη μάζα σε νέες γυναίκες. Όταν υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις όπως μεγάλο μέγεθος, ταχεία αύξη-ση του μεγέθους, ύποπτα ακτινολογι-κά χαρακτηριστικά αντιμετωπίζονται χειρουργικά. Παραδοσιακά αυτή η αντιμετώπιση συνίσταται στη χει-ρουργική τους εξαίρεση και βιοψία, ώστε να επιβεβαιωθεί ιστολογικά η αλλοίωση, και η ασθενής να απαλλα-χθεί από την τακτική παρακολούθηση της. Πολλές πρόσφατες μελέτες αναδει-κνύουν τη χρησιμότητα της ελάχι-στα επεμβατικής τεχνολογίας στην επιτυχή και πλήρη εξαίρεση ινοαδε-νωμάτων. Σε μελέτη52ασθενών που υπεβλήθησαν σε εκτομή ινοαδενω-ματωδών αλλοιώσεων χρησιμοποιώ-ντας τη συσκευή Mammotome®υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση, επε-

τεύχθη πλήρη εξαίρεση της αλλοίω-σης σε όλες τις ασθενείς με βλάβες μεγέθους έως 1,5cmκαι σε ποσοστό 50% των ασθενών με μεγαλύτερες αλλοιώσεις. Μετά από διετή παρακο-λούθηση από την επέμβαση, δεν ανι-χνεύθηκαν υπερηχογραφικά στοιχεία υποτροπής της βλάβης στις περιπτώ-σεις πλήρους αρχικής εξαίρεσης (2).Πιοπρόσφατα, ησυσκευ-ήBreastLesionExcisionSystem (BLES®), πουέχει την ικανότητα εξαίρεσης ενι-αίου παρασκευάσματος με χρήση ραδιοσυχνοτήτων, χρησιμοποιήθη-κε για την εξαίρεση ινοαδενωματω-δών αλλοιώσεων επιβεβαιωμένων με βιοψία δια κόπτουσας βελόναης (corebiopsy), υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση. Οι αλλοιώσεις εξαι-ρέθηκαν πλήρως στο 96,5% των περιπτώσεων, με τις ασθενείς να αποφεύγουν με τον τρόπο αυτό τη χειρουργική επέμβαση (3).Ακόμα και στην περίπτωση του καλο-ήθους φυλλοειδούς όγκου έχει ανα-φερθεί πλήρης (με υπερηχογραφικά κριτήρια) εξαίρεσή του, είτε πρόκει-ται για ψηλαφητή είτε για μη ψη-λαφητή αλλοίωση, και συνοδεύεται από πολύ μικρά ποσοστά υποτροπής (έως 3%) (4).Η εφαρμογή των μεθόδων ελάχι-στα επεμβατικής τεχνολογίας βι-οψίας έχει αναφερθεί και στην εκτομή θηλαίων πόρων, που κατά κανόνα απαιτείται στη διάγνωση και την αντιμετώπιση των ενδοπορικών θηλωμάτων(5). Η εφαρμογή της υπο-βοηθούμενης με αναρρόφηση βιοψί-ας μαστού σε αυτές τις περιπτώσεις έχει το πλεονέκτημα τόσο της ιστολο-γικής ταυτοποίησης της βλάβης, όσο και της υψηλής πιθανότητας (έως και 97,2%) ύφεσης των συμπτωμάτων.

2.Η χρήση της ελάχιστα επεμβατικής βιοψίας σε αλλοιώσεις υψηλού κινδύνου (highrisklesions): είναι απαραίτητη η ευρύτερη χειρουργική εκτομή;

Η άτυπη επιθηλιακή υπερπλασία (είτε πορογενής, είτε λοβιακή) αυξά-νει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού κατά 4-5 φορές περί-που και λόγω του αυξημένου αυτού κινδύνου έχει ένδειξη η χειρουργική εξαίρεση της αλλοίωσης. Η άτυπη υπερπλασίασυνήθως εμφανίζεται ως μη ψηλαφητή μαστογραφική αλλοί-ωση με τη μορφή αποτιτανώσεων και διαγιγνώσκεται με τη χρήση στερεο-τακτικής βιοψίας μαστού. Η διάγνω-ση της άτυπης επιθηλιακής υπερπλα-σίαςμετά από στερεοτακτική βιοψία μαστού θέτει ένδειξη για περαιτέρω χειρουργική εξαίρεση, καθώς σε πο-σοστό από 11-60% υποκρύπτεται διηθητικός ή insituκαρκίνος του μα-στού. Εντούτοις, το ποσοστό αυτό επηρεάζεται τόσο από τα ακτινολο-γικά χαρακτηριστικά της αλλοίωσης, όσο και από το εύρος της βελόνας που χρησιμοποιείται στη βιοψία (6). Από την άλλη, έχει αναφερθεί ότι, στο σύνολό τους οι αλλοιώσεις υψη-λού κινδύνου μπορούν να εξαιρεθούν πλήρως σε ικανό ποσοστό (έως και 80%) με τη χρήση συσκευών ελάχιστα επεμβατικής βιοψίας μαστού όπως το BLES®. Η παρουσία υγιών χειρουρ-γικών ορίωνστο παρασκεύασμα της βιοψίας είναι σχεδόν ταυτόσημη με πλήρη εξαίρεση της αλλοίωσης – και απουσία υπολειπόμενης αλλοίωσης στο χειρουργικό παρασκεύασμα (7).Εύλογα λοιπόν προκύπτει το ερώ-τημα, ειδικά στην περίπτωση που η εξαίρεση των αποτιτανώσεων κατά τη βιοψία είναι πλήρης, αν η διά-γνωση μιας αλλοίωσης με ατυπία συνεπάγεται απαραίτητα ανάγκη για περαιτέρω χειρουργική εξαίρεση. Με τα σημερινά δεδομένα φαίνεται ότι στην περίπτωση της άτυπης επι-θηλιακής υπερπλασίας, ακόμα και η πλήρης εξαίρεση των αποτιτανώσε-ων συνεπάγεται ένα ποσοστό υποε-κτίμησης έως και 30%, και συνεπώς η χειρουργική εξαίρεση κρίνεται απα-ραίτητη (8). Από την άλλη, η παρουσία ευνοϊκών ακτινομορφολογικών και ιστοπαθο-λογικών χαρακτηριστικών (ταξινόμη-ση της αλλοίωσης κατά BI-RADS3/4, απουσία έντονης ατυπίας, <3 εστίες


ατυπίας), μπορεί, με την αναγκαία συνθήκη της πλήρους ακτινολογικής εξαίρεσης, και υπό προϋποθέσεις, να οδηγήσει σε παρακολούθηση αντί χειρουργικής εκτομής (9). Παράδειγ-μα αποτελεί η περίπτωση της επίπε-δης επιθηλιακής ατυπίας, όπου σε ποσοστό περίπου 10% συνυπάρχει διηθητικός ή insituκαρκίνος του μα-στού. Η πλήρης εξαίρεση της εστίας με ελάχιστα επεμβατική βιοψία μα-στού έχει αναφερθεί να έχει εξαιρε-τικά αποτελέσματα, με τα ποσοστά υποεκτίμησης της βλάβης στις περι-πτώσεις αυτές να αναφέρονται μι-κρότερα από 5% (9, 10).

3.Ο ρόλος της ελάχιστα επεμβατική τεχνολογίας στη θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού: είναι δυνατή η πλήρης εξαίρεση κακοήθων βλαβών?Όπως αναφέρθηκε, το σύστημα ελά-χιστα επεμβατικής βιοψίας BLES®, έχει τη δυνατότητα εκτομής ενός ενι-αίου παρασκευάσματος με τη χρήση ραδιοσυχνοτήτων, δίδοντας το μο-ναδικό πλεονέκτημα της λήψης ενός ιστοτεμαχίου με ενιαία αρχιτεκτονική και αξιολογήσιμα χειρουργικά όρια. Από τη στιγμή που επιβεβαιώθηκε η

ικανότητα του συστήματος αυτού να αξιολογεί ισάξια με τις υπόλοιπες με-θόδους ελάχιστα επεμβατικής βιοψί-ας μαστού που λαμβάνουν πολλαπλά κυλινδρικά ιστοτεμάχια, δημιουρ-γήθηκε το ερώτημα αν η χρήση της συσκευής αυτής μπορεί να έχει θε-ραπευτικό ρόλο και στις περιπτώσεις διάγνωσης μιας κακοήθους νεοπλα-σίας, είτε insituείτε διηθητικής.Μια από τις πρώτες αναφορές προήλ-θε από το RoyalMarsdenHospitalτου Λονδίνου, όπου σε σειρά 41 ασθενών που έφεραν αλλοιώσεις υψηλού κιν-δύνου ή κακοήθεις βλάβες, αναδεί-χθηκε ότι είναι δυνατή η πλήρης εξαί-ρεση (με χειρουργικά όρια >1mm) στο 65% του συνόλου των DCIS, πο-σοστό που ανεβαίνει στο 92% όταν πρόκειται για DCISχαμηλού βαθμού κακοήθειας (lowgradeDCIS). Μάλι-στα, σε 9 από τους ασθενείς με πλή-ρη εξαίρεση της βλάβης, δεν πραγμα-τοποιήθηκε περαιτέρω εκτομή προς επίτευξη χειρουργικών ορίων, και σε παρακολούθηση τουλάχιστον 5 ετών μετά τη διάγνωση καμιά ασθενής δεν είχε απεικονιστικά ευρήματα υπο-τροπής(11).Σε πιο πρόσφατη μελέτη προερχό-μενη από τη Μονάδα Μαστού του Γ.Ν.Α. «Ιπποκράτειο», αναφέρθη-κε πλήρης εξαίρεση (σε υγιή όρια >0,5mm) στο σύνολο των αλλοιώσε-ων του τύπου του DCISή του διηθητι-

κού καρκινώματος του μαστού, με την προϋπόθεση ότι η αρχική αλλοίωση έχει μαστογραφικό μέγεθος κάτω του 1cm (Εικόνα 2). Hπλήρης εξαίρεση επιβεβαιώθηκε με τη μη ανεύρεση υπολειπόμενης νόσου στο χειρουρ-γικό παρασκεύασμα της επανεκτομής ορίων. Επιπλέον, στο 66% των μαστο-γραφικών αλλοιώσεων <1cm που τα όρια κατά τη στερεοτακτική βιοχία δεν ήταν υγιή, δεν ανευρέθηκε υπο-λειπόμενη νόσος στο χειρουργικό παρασκεύασμα επανεκτομής ορίων σε ποσοστό 95% του συνόλου των περιπτώσεων (12). Τ αποτελέσματα αυτά σίγουρα αναδεικνύουν την ανα-γκαιότητα για περαιτέρω μελέτη της δυνατότητας αποφυγής χειρουργικής επέμβασης ακόμα και σε περιπτώ-σεις κακοήθων βλαβών του μαστού. Η ελάχιστα επεμβατική τεχνολογία είναι πλέον απαραίτητη στο διαγνω-στικό αλγόριθμο των αλλοιώσεων του μαστού που κατά κύριο λόγο ανευρίσκονται στον προληπτικό μα-στογραφικό ή συμπληρωματικό υπε-ρηχογραφικό έλεγχο. Πέρα από τη χρησιμότητά της στη διάγνωση των παθήσεων του μαστού, διαφαίνεται ένας ευρύτερος ρόλος στην αντιμε-τώπιση καλοήθων παθήσεων, αλλά και ένα νέο ερευνητικό πεδίο που αφορά τη δυνατότητα εφαρμογής της, υπό προϋποθέσεις, θεραπευτικά στον πρώιμο καρκίνο του μαστού.

1. Johnson AT, Henry-Tillman RS, Smith LF, et al. Percutaneous excisional breast biopsy. The American journal of surgery. 2002;184(6):550-4.2. Sperber F, Blank A, Metser U, et al. Diagnosis and treatment of breast fibroadenomas by ultrasound-guided vacuum-assisted biopsy. Archives of surgery (Chicago, Ill : 1960). 2003;138(7):796-800.3. Sklair-Levy M, Rayman S, Yosepovich A, et al. The Intact((R)) breast lesion excision system as a therapeutic device for selected benign breast lesions. 2018;24(3):304-8.4. Park HL, Kwon SH, Chang SY, et

al. Long-term follow-up result of benign phyllodes tumor of the breast diagnosed and excised by ultrasound-guided vacuum-assisted breast biopsy. Journal of breast cancer. 2012;15(2):224-9.5. Dennis MA, Parker S, Kaske TI, et al. Incidental treatment of nipple discharge caused by benign intraductal papilloma through diagnostic Mammotome biopsy. AJR American journal of roentgenology. 2000;174(5):1263-8.6. Arora S, Moezzi M, Kim U, et al. Is surgical excision necessary for atypical ductal hyperplasia diagnosed with 8

gauge stereotactic biopsy? The breast journal. 2009;15(6):673-4.7. Christou A, Koutoulidis V, Koulocheri D, et al. Role of one-pass breast lesion excision system in complete excision of high-risk breast lesions with atypia expressed as clusters of microcalcifications. European radiology. 2019;29(6):3149-58.8. Youn I, Kim MJ, Moon HJ, et al. Absence of Residual Microcalcifications in Atypical Ductal Hyperplasia Diagnosed via Stereotactic Vacuum-Assisted Breast Biopsy: Is Surgical Excision Obviated? Journal of breast cancer.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ


2014;17(3):265-9.9. de Mascarel I, Brouste V, Asad-Syed M, et al. All atypia diagnosed at stereotactic vacuum-assisted breast biopsy do not need surgical excision. Modern pathology : an official journal of the United States and Canadian Academy of Pathology, Inc. 2011;24(9):1198-206.10. Becker AK, Gordon PB, Harrison DA, et al. Flat ductal intraepithelial

neoplasia 1A diagnosed at stereotactic core needle biopsy: is excisional biopsy indicated? AJR American journal of roentgenology. 2013;200(3):682-8.11. Allen SD, Osin P, Nerurkar A. The radiological excision of high risk and malignant lesions using the INTACT breast lesion excision system. A case series with an imaging follow up of at least 5 years. European journal of

surgical oncology : the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology. 2014;40(7):824-9.12. ΧPapapanagiotou IK, Koulocheri D, Kalles V, et al. Margin-free excision of small solid breast carcinomas using the Intact Breast Lesion Excision System((R)): is it feasible? Breastcancer (Tokyo, Japan). 2018;25(2):134-40.


Μεταξύ 31/5/19 και 4/6/19 δειξήχθηκε στις ΗΠΑ το ASCO 2019. Οι σημαντικότε-

ρες ανακοινώσεις για τον καρκίνο του μαστού ήταν οι ακόλουθες:α) η φάσης ΙΙΙ μελέτη του GruppoItalianoMammela (GIM). 2056 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ER+ καρκίνο μαστού σταδίου Ι-ΙΙΙ τυχαιοποι-ήθηκαν σε λετροζόλη για 2-3 έτη ή σε λετροζόλη για 5 έτη ως επέκτασηεπι-κουρικήςορμονοθεραπείαςμετάαπόαρ-χικήχορήγησηταμοξιφένηςγια 2-3 έτη. Οι ερευνητές έδειξαν ότι όσες γυναίκες έλαβαν για 5 έτη λετροζόλη είχαν ποσο-στό 78% να είναι ελεύθερες νόσου στα 8 έτη, ενώ όσες έλαβαν λετροζόλη για 2-3 έτη, είχαν αντίστοιχα ποσοστό 72% (HR 0.81, 95% CI 0.65-1.00; P =.051). Τα αποτελέσματα που αναφέρθηκαν έρ-χονται σε συμφωνία με αποτελέσματα παλαιότερων μελετών επέκτασης της επικουρικής ορμονοθεραπείας μετά τα 5 έτη. Πρέπει να αναφερθεί ότι το 43% των γυναικών που ήταν να λάβουν λετροζόλη για 5 έτη διέκοψαν την θε-ραπεία τους λόγω μη ανεκτής τοξικό-τητας. Οστεοπόρωση διαπιστώθηκε στο 8% των γυναικών που έλαβαν λε-τροζόλη για 5 έτη και στο 5% αντίστοι-χα όσων έλαβαν λετροζόλη για 2-3 έτη [DelMastroASCO 2019].β) Νέα δεδομένα από την μελέτη TAILORXπου αφορούν στον κινδύνο υποτροπής του νοσήματος και του οφέ-λους από την χημειοθεραπεία σε γυναί-κες με ER+, HER2-, N0 νόσο με την χρή-

ANAΣΚΟΠΗΣΗ ASCO 2019: ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΜΑΣΤΟΥ

Ηλίας Κοττέας | Επιστημονικός Συνεργάτης ΕΚΠΑ, Ογκολογική Μονάδα,

Νοσοκομείο «Σωτηρία», Λ. Μεσογείων 152, Αθήνα,

Τηλ: 2107700220,Fax: 210-7781035

ση της πλατφόρμας αξιολόγησης 21 γονιδίων. Οι ερευνητές παρουσίασαν το κατά πόσο το κλινικό ρίσκο (μέγεθος όγκου και βαθμός διαφοροποίησης. Ως χαμηλού κλινικού ρίσκου ορίστηκαν οι γυναίκες που είχαν κατά την διάγνω-σή τους όγκο grade 1και μέγεθος<3 εκ., όγκο grade 2 και μέγεθος<2 εκ., όγκο grade 3 και μέγεθος<1 εκ. Στον

παρακάτων πίνακα παρουσιάζονται όλα τα νέα αποτελέσματα της μελέτης [SparanoASCO 2019].

Απόλυτες διαφορές στην αναλογία απομακρυσμένης υποτροπής στα 9 έτησε σχέση με το κλινικό ρίσκο ανά-λογα με την ηλικία, το σκορ υποτρο-πής και την χρήση χημειοθεραπείας.

Παράμετρος Ηλικία>50 (N=6469) Hλικία>50 (Ν=2958) RS Υψηλό vsXαμηλό Υψηλό vs XαμηλόΧημειοθεραπεία κλινικό ρίσκο κλινικό ρίσκο

0-10 Όχι +4.9% -1.8%

11-25 Όχι +5.8% +7.6%

Ναι +4.3% +2.2%

26-100 Ναι +12.8% +9.0%

Συμπερασματικά το κλινικό ρίσκο προσθέτει σημαντικές προγνωστικές πληροφορίες σε συνδυασμό με την πλατφόρμα των 21 γονιδίων, αλλά δεν είχει την δυνατότητα να προβλέ-ψει ενδεχόμενο σημαντικό όφελος από την χημειοθεραπεία.γ) Αποτελέσματα ολικής επιβί-ωσης από την μελέτη φάσης ΙΙΙ MONALEESA-7, που έδειξε ότι η προ-σθήκη τουCDKαναστολέαRibociclib στην ορμονοθεραπεία προεμμηνο-παυσιακών γυναικών με ΕR+, HER2-, μεταστατικό καρκίνο μαστού αυξά-νει σημαντικά την ολική επιβίωση συγκριτικά με την ορμονοθεραπεία μόνο. Μετά από 42 μήνες παρακο-

λούθησης το ποσοστό επιβίωσης ήταν 70% για τις γυναίκες που έλαβαν τον συνδυασμό, ενώ όσες έλαβαν μόνο ορμονοθεραπεία είχαν ποσοστό 46%, γεγονός που ισοδυναμεί με μείωση του σχετικού κινδύνου θανάτου κατά 29%. Συνολικά 672 γυναίκες συμμε-τείχαν στην μελέτη, εκ των οποίων οι 116 (35%) συνεχίζουν να λαμβά-νουνRibociclibκαι 57 (17%) συνεχίζουν μόνο με ορμονοθεραπεία. Τα επόμε-να βήματα είναι η ανάλυση βιοδει-κτών και κυκλοφορούντων καρκινικών κυττάρων για τον καθορισμό των γυ-ναικών που ωφελούνται περισσότερο από τον συνδυασμό ορμονοθεραπεί-ας και Ribociclib [Hurwitz, ASCO 2019].


Σύγχρονες τεχνικές στην προεγχειρητική εντόπιση μη ψηλαφητών όγκων μαστού

Konstantinos Zacharioudakis | BSc., MD, FEBS

Consultant Oncoplastic Breast Surgeon

Wrightington, Wigan and Leigh NHS Foundation

Trust UK

I. ΕισαγωγήΗ ανάπτυξη της μαστογραφίας τη δεκαετία του 70 καθώς και τα αποτε-λέσματα των αρχικών μελετών προ-ληπτικής (screening) μαστογραφίας, που έδειξαν ότι η πρώιμη διάγνωση σχετίζεται με μείωση της θνησιμό-τητας από καρκίνο του μαστού, οδή-γησε στην αύξηση του ποσοστού διάγνωσης μη ψηλαφητών βλαβών σε ασυμπτωματικές γυναίκες. Σε μια σύγχρονη μονάδα μαστού το ποσο-στό in situ και διηθητικού καρκίνου του μαστού με μέγεθος μικρότερο των 2 cm έχει αυξηθεί από 36% σε 68%, ενώ το ποσοστό μη ψηλαφη-τών καρκίνων κυμαίνεται μεταξύ 30-50%(1).Η ευρεία τοπική ογκεκτομή με δι-ατήρηση του μαστού αποτελεί μια ασφαλή και αποτελεσματική μέθο-δο χειρουργικής αντιμετώπισης του καρκίνου του μαστού, που στηρίζεται στην αποτελεσματική επικοινωνία μεταξύ ακτινολόγου, χειρουργού και παθολογοανατόμου στο πλαίσιο του ογκολογικού συμβουλίου. Στόχος πα-ραμένει η ασφαλής εκτομή της νεο-πλασματικής βλάβης επί υγιούς ιστού λαμβάνοντας ταυτόχρονα υπόψη το

Πίνακας 1. American society of breast surgeons multidisciplinary consensus

αισθητικό αποτέλεσμα. Οι σύγχρονες εξελίξεις στην εντόπι-ση μη ψηλαφητών βλαβών χωρίς τη χρήση οδηγού σύρματος, παράλληλα με τους νεότερους ορισμούς επαρ-

κών χειρουργικών ορίων, στοχεύουν στη μείωση του ποσοστού μαστεκτο-μών και επανεπεμβάσεων, με ταυ-τόχρονη βελτίωση του αισθητικού αποτελέσματος. Στον Πίνακα 1 συ-

• Η προεγχειρητική διαγνωστική απεικόνιση πρέπει να περιλαμβάνει ψηφιακή μα-στογραφία και ,αναλόγως της περίπτωσης επιπρόσθετη απεικόνιση με υπέρηχο εφόσον κρίνεται απαραίτητη.

• Χρήση ελάχιστα επεμβατικής βιοψίας για τη διάγνωση του καρκίνου του μαστού.

• Η λήψη όλων των αποφάσεων πρέπει να πραγματοποιείται στο πλαίσιο ογκολο-γικού συμβουλίου που περιλαμβάνει ακτινολόγο, παθολογοανατόμο, χειρουργό, ακτινοθεραπευτή και ογκολόγο.

• Η εντόπιση μη ψηλαφητών βλαβών πρέπει να πραγματοποιείται με τη χρήση διεγ-χειρητικού υπερήχου, οδηγού σύρματος ή RSL που κατευθύνει την εκτομή.

• Η χρήση ογκοπλαστικών τεχνικών σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς μπορεί να μειώσει το ποσοστό επανεπεμβάσεων.

• Προσανατολισμός του χειρουργικού παρασκευάσματος σε 3 διευθύνσεις.

• Ακτινογραφία του παρασκευάσματος και διεγχειρητική εκτίμηση της από τον χει-ρουργό.

• Λήψη βιοψιών από τη χειρουργική κοιλότητα σε ασθενείς με Τ2 όγκους ή Τ1 όγκους με εκτεταμένο ενδοπορικό στοιχείο (DCIS).

• Η διεγχειρητική εκτίμηση των ορίων της εκτομής, εφόσον καθίσταται δυνατή, μπο-ρεί να μειώσει το ποσοστό επανεπεμβάσεων.

• Εφαρμογή των κατευθυντήριων οδηγίων της SSO-ASTRO σε σχέση με τα όρια εκτο-μής και αποφυγή της συστηματικής επανεκτομής για εγγύς όρια σε ασθενείς με διηθητικό καρκίνο και no ink on tumour.


νοψίζονται τα εργαλεία που ανακοί-νωσε η Αμερικανική Εταιρία Χειρουρ-γών Μαστού, που στοχεύουν στην ελαχιστοποίηση των μη επιθυμητών χειρουργικών αποτελεσμάτων, στη μείωση του ποσοστού μη αναγκαίων μαστεκτομών και στη βελτίωση του αισθητικού αποτελέσματος (2). Στόχος αυτής της επισκόπησης είναι η παρουσίαση νεότερων τεχνικών, που θα μπορούσαν να αντικαταστήσουν την χρήση οδηγού σύρματος στο μέλ-λον και να αντιμετωπίσουν ορισμένα από τα μειονεκτήματα της τεχνικής αυτής.

II. Ευρεία τοπική εκτομή (Wide local excision -WLE) με τη χρήση οδηγού σύρματος (wire guided localisation - WGL).Η εκτομή μη ψηλαφητών βλαβών με τη χρήση προεγχειρητικής εντόπισης δια βελόνης αποτελεί μια μέθοδο που συνδυάζει το χαμηλό κόστος με την αποτελεσματικότητα και αποτε-λεί τη μέθοδο εκλογής στις περισ-σότερες μονάδες μαστού. Η εκτομή επί υγιούς ορίου επιτυγχάνεται σε ένα ποσοστό που κυμαίνεται από 70.8 % -87.4%(3-5). Η εντόπιση μπο-ρεί να πραγματοποιηθεί υπό υπερη-χογραφικό ή μαστογραφικό έλεγχο και , λιγότερο συχνά, υπό αξονικό ή μαγνητικό τομογράφο. Συνήθως, η εντόπιση πραγματοποιείται την ημέ-ρα του χειρουργείου, ώστε να μειω-θεί η πιθανότητα μετακίνησης του σύρματος και να ελαχιστοποιηθεί η ενόχληση της ασθενούς. Για την ορι-οθέτηση μιας περιοχής μεγαλύτερης των 2 εκατοστών ή τον εντοπισμό ταυτόχρονα με την κύρια και μιας δορυφορική βλάβη μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε 2 ή περισσότερα σύρματα.Η συχνότερη επιπλοκή της εντόπισης με οδηγό σύρμα είναι η μετακίνηση του σύρματος, που συμβαίνει στο 3% των περιπτώσεων. Άλλες επιπλοκές είναι: η αιμορραγία, ο πόνος, ο σχη-ματισμός αιματώματος, η λοίμωξη, η διάτρηση ενθέματος μαστού και,

λιγότερα συχνά, ο αιμοθώρακας, ο πνευμοθώρακας και η διάτρηση αγ-γείου. Παρόλο που η μετακίνηση του οδηγού σύρματος, συνήθως, περιο-ρίζεται μέσα στον μαστό, έχουν ανα-φερθεί περιπτώσεις που το άκρο του σύρματος μετακινήθηκε εκτός του μαστού (θωρακικό τοίχωμα, περικάρ-διο, υπεζωκότας)(6, 7).Η τοποθέτηση του οδηγού σύρματος με κατεύθυνση παράλληλη προς το θωρακικό τοίχωμα, η ασφάλιση του ελεύθερου άκρου στο δέρμα και ο περιορισμός του χρόνου μετάβασης από το ακτινολογικό τμήμα στο χει-ρουργείο μπορούν να μειώσουν τη συχνότητα αυτών των επιπλοκών. Καθώς η τοποθέτηση του σύρματος, συνήθως, πραγματοποιείται αμέσως πριν την επέμβαση και απαιτεί στενή συνεργασία μεταξύ του χειρουργι-κού και του ακτινολογικού τμήματος, κάθε καθυστέρηση στο ακτινολογικό τμήμα μπορεί να οδηγήσει σε κενό χειρουργικό χρόνο, που συνεπάγεται αύξηση του λειτουργικού κόστους ή ακόμα και αναβολή στο πρόγραμμα του χειρουργείου.

III. Τεχνικές εντόπισης χωρίς τη χρήση οδηγού σύρματοςΤα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυ-χθεί συσκευές που επιτρέπουν στον χειρουργό να εντοπίζει τη θέση μη ψηλαφητών βλαβών χωρίς τη χρήση οδηγού σύρματος. Ορισμένα από τα πλεονεκτήματα των συσκευών αυτών αναφέρονται στον Πίνακα 2:

Η αρχή λειτουργίας αυτών των συ-σκευών βασίζεται στην εκπομπή και λήψη σε συγκεκριμένο μήκος κύμα-τος του ηλεκτρομαγνητικού φάσμα-τος. Κατατάσσοντας τις συσκευές αυτές από υψηλή συχνότητα - υψηλή ενέργεια προς χαμηλή συχνότητα - χαμηλή ενέργεια οι κυριότερες είναι οι εξής: • Radioactive seed localisation (RSL) • Radioguided Occult Lesion Localisation (ROLL)• Infrared Radar (SAVI- SCOUT) • Μagnetic Susceptometry(Magseed)

Κάθε τέτοιο σύστημα αποτελείται από 3 μέρη: • Το εμφύτευμα (seed) μεγέθους 5-12mm, που τοποθετείται -υπό απεικονιστικό έλεγχο- στη θέση της βλάβης που επιθυμούμε να εντοπί-σουμε, δια βελόνας οδηγού μιας χρή-σης.• Tον δέκτη, που χειρίζεται ο χει-ρουργός κατά τη διάρκεια της επέμ-βασης και λαμβάνει το σήμα από τη συσκευή.• Τη συσκευή, που μετατρέπει το σήμα του δέκτη σε ηχητικό σήμα, ενώ ταυτόχρονα απεικονίζει αριθ-μητικά τη μέτρηση και επιτρέπει στο χειρουργό να εντοπίσει τη θέση του seed.

Ο δέκτης μπορεί να εντοπίσει τη θέση του seed σε βάθος που κυμαί-νεται από 4 μέχρι 6 cm.Η οριοθέτηση δορυφορικών βλαβών

Πίνακας 2.Πλεονεκτήματα τεχνικών εντόπισης χωρίς την χρήση οδηγού σύρματος

• Αποφυγή του κινδύνου μετατόπισης του οδηγού σύρματος.

• Μεγαλύτερη ευελιξία στον προγραμματισμό της λίστας του χειρουργείου.

• Η επιλογή της θέσης της τομής δεν περιορίζεται από τη θέση/διεύθυνση εισόδου του οδηγού σύρματος.

• Αποσύνδεση της διαδικασίας εντόπισης από τον χρόνο της επέμβασης.

• Δυνατότητα διαρκούς επαναστόχευσης της βλάβης κατά τη διάρκεια της επέμβα-σης.


σε απόσταση από την κύρια βλάβη ή μιας περιοχής με εκτεταμένες απο-τιτανώσεις, μπορεί να επιτευχθεί με την ταυτόχρονη χρήση δυο seeds με τον ίδιο τρόπο που πραγματοποιείται η ταυτόχρονη χρήση δυο ή περισσο-τέρων συρμάτων (bracketing wires). Η οριοθέτηση σε προσθιοπίσθια δι-εύθυνση δεν συνιστάται, καθώς οι δυο στόχοι και το σήμα θα επιπρο-βάλλονται με την ασθενή σε ύπτια θέση. Μετά τη σήμανση η θέση του seed επιβεβαιώνεται μέσω μαστο-γραφίας. Σε αντίθεση με τη χρήση οδηγού σύρ-ματος η εντόπιση δεν είναι απαραί-τητο να πραγματοποιηθεί την ημέρα του χειρουργείου και, αναλόγως της συσκευής, μπορεί να πραγματοποιη-θεί από 24 h μέχρι και 30 μέρες πριν το χειρουργείο. Η αποσύνδεση της εντόπισης από τον χρόνο της επέμβα-σης επιτρέπει μεγαλύτερη ευελιξία στον χειρουργικό προγραμματισμό και περιορίζει πιθανές καθυστερή-σεις ή αναβολές.

III. A. Τεχνικές με τη χρήση ραδιοφαρμάκου και ραδιενεργών εμφυτευμάτων (seeds)

1. Radioguided occult lesion loclisation (ROLL)Η τεχνική ROLL αναπτύχθηκε και πε-ριγράφηκε για πρώτη φορά από την ομάδα του Ευρωπαϊκού Ινστιτούτου του Μιλάνου το 1998(8, 9). Μια μι-κρή ποσότητα ραδιενεργά σημασμέ-νης αλβουμίνης με Tc-99 εγχέεται στην βλάβη-στόχο υπό απεικονιστικό έλεγχο (μαστογραφία ή υπερηχογρά-φημα). Τα σωματίδια αλβουμίνης (Human Serum Albumin–HSA) έχουν διάμετρο 10-150 μm και είναι σημα-σμένα με 3.7 MBq Tc-99. Η έγχυση πραγματοποιείται στο κέντρο της βλάβης μέχρι και 24 h πριν την επέμ-βαση. Στην αρχική σειρα η έγχυση επιβεβαιωνόταν με σπινθηρογράφη-μα 5 h μετά την έγχυση με επιπροβο-λή των λήψεων στην μαστογραφία. Σε περίπτωσεις που η έγχυση πραγ-

ματοποιείτο υπό υπερηχογραφικό έλεγχο η θέση επιβεβαιωνόταν βά-σει της αλλαγής στην ακουστική σκιά της βλάβης μετά την έγχυση. Λόγω της τεχνικής δυσκολίας καθώς και του υψηλού κόστους η συστηματι-κή διενέργεια σπινθηρογραφήματος εγκαταλείφτηκε σε μεταγενέστερες μελέτες (10) όπου η σημασμένη με Tc-99 αλβουμίνη αναμιγνυόταν με 0.2 ml σκιαγραφικού που επέτρεπε τον έλεγχο της ακρίβειας της εντόπι-σης με μαστογραφία. Ο χειρουργός χρησιμοποιεί ένα φορητό ανιχνευτή γάμμα ακτινοβολίας (γ probe) κατά την διάρκεια της ογκεκτομής για να εντοπίσει και να εξαιρέσει την βλά-βη όπως και στην βιοψία του φρου-ρού λεμφαδένα. Τα αποτελέσματα των αρχικών αυτών μελετών έδειξαν πως η εντόπιση με την τεχνική ROLL επιτρέπει την ταχεία και ακριβή εξαίρεση μη ψηλαφητών βλαβών, μειώνοντας τον τελικό όγκο του πα-ρασκευάσματος και επιτυγχάνοντας καλύτερη στόχευση σε σχέση με την εντόπιση με οδηγό σύρμα ενώ επι-προσθέτως η τεχνική ήταν καλύτερα ανεκτή από τις ασθενείς.

2. Εντόπιση με τη χρήση εμφυτευμάτων ραδιενεργού I125 (Radioactive Seed Localisation - RSL)Η χρήση RSL περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους Gray et al(11) ως μια εναλλακτική μέθοδος εντόπισης μη ψηλαφητών βλαβών. Έκτοτε, έχουν δημοσιευτεί μια σειρά από μελέτες που συνέκριναν την RSL με την εντό-πιση με οδηγό σύρμα, που έχουν δείξει πως η μέθοδος αυτή έχει ισο-δύναμη αποτελεσματικότητα με την εντόπιση με σύρμα (12-15).Το seed I125 αποτελείται από ένα σφαιρίδιο I125 διαστάσεων 5 mm με κέλυφος τιτανίου (Εικ. 1). Το I125 έχει χρόνο ημίσειας ζωής 60 ημέρες και, καθώς η ραδιενεργός δόση είναι ιδι-αιτέρως χαμηλή (0.1-0.2 mCi), δεν είναι απαραίτητο να δοθούν ειδικές οδηγίες στην ασθενή και την οικο-γένειά της μετά την τοποθέτηση του σφαιριδίου (13). Η τοποθέτηση του RSL μπορεί να πραγματοποιηθεί μέχρι και 5 ημέρες πριν την επέμβαση. Ο χειρουργός χρησιμοποιεί έναν φορητό ανιχνευ-

Εικόνα 1: Εμφύτευμα ραδιενεργού I125 (Radioactive Seed Localisation - RSL)


τή γ ακτινοβολίας (γ probe) κατά τη διάρκεια της ογκεκτομής, ώστε να εντοπίσει και να εξαιρέσει τη βλάβη.Καθώς για τη βιοψία του φρουρού λεμφαδένα χρησιμοποιείται Tc-99 ενώ κατά την RSL I125, μπορεί να γίνει χρήση του γ-probe και για τις 2 επεμ-βάσεις με τις κατάλληλες ρυθμίσεις στη συσκευή (το I125 εκπέμπει στα 27 keV ενώ το Tc-99 στα 140 keV).Οι McGhan και συν. (14) παρουσί-ασαν τα αποτελέσματα από 1.148 διαδοχικές ευρείες ογκεκτομές με τη χρήση RSL. Σε αυτή η σειρά το 9% των ασθενών με διηθητικό καρκίνο και 19% των ασθενών με DCIS υπε-βλήθησαν σε επανεπέμβαση λόγω εγγύτητας του όγκου στο χειρουρ-γικό όριο (≤2mm). Σε 3 περιπτώσεις (0.3%) το RSL δεν τοποθετήθηκε στη σωστή θέση στην πρώτη προσπά-θεια, ενώ σε 30 ασθενείς (2.6%) το seed μετακινήθηκε κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Σε όλες τις περιπτώ-σεις τα seeds περισυλλέχθηκαν χωρίς να τεθούν θέματα ασφαλείας λόγω ακτινοβολίας. Ένα από τα βασικά μειονεκτήματα της εντόπισης με RSL είναι ότι για να δοθεί άδεια χρήσης σε μια μονάδα μαστού πρέπει να πληροί μια σειρά από αυστηρές προ-διαγραφές που καθορίζονται από τη Nuclear Regulatory Commision (NRC). Αυτές περιλαμβάνουν τη συμμόρ-φωση με μια σειρά από αυστηρούς κανονισμούς λειτουργίας καθώς και την εκτενή, ειδική εκπαίδευση του προσωπικού στην ασφαλή χρήση ρα-διενεργών υλικών. Επιπροσθέτως, η απόκτηση, μεταφορά, αποθήκευση, τοποθέτηση, εξαίρεση και αποκομιδή των seeds υπάγεται στους κανόνες διαχείρισης ραδιενεργών υλικών. Η απώλεια ενός seed I125 πρέπει να ανα-φέρεται στην NRC και οδηγεί στη δι-ακοπή της λειτουργίας της μονάδας. Ως αποτέλεσμα του πολύ αυστηρού πλαισίου λειτουργίας η τεχνική αυτή, παρόλα τα πλεονεκτήματά της, δεν έχει τύχει ευρείας αποδοχής.Οι Chan et al. δημοσίευσαν τα αποτε-λέσματα μιας συστηματικής επισκό-πησης της βιβλιογραφίας εκ μέρους του Cohrane review group, που συ-

νέκρινε τα αποτελέσματα των νεότε-ρων τεχνικών εντόπισης με την εντό-πιση με οδηγό σύρμα (gold standard) (16). Οι συγγραφείς κατέληξαν σε συμπεράσματα μόνο για τις τεχνικές ROLL και RSL, καθώς δεν υπήρχαν επαρκή δεδομένα για τις άλλες τε-χνικές. Οι συγγραφείς καταλήγουν πως η χρήση οδηγού σύρματος για την εκτομή μη ψηλαφητών βλαβών αποτελεί μια ασφαλή και δοκιμασμέ-νη τεχνική που, επιπροσθέτως, δίνει επαρκή ευελιξία σε περιπτώσεις με εκτεταμένες μικροαποτιτανώσεις. Οι τεχνικές ROLL και RSL φαίνεται να εί-ναι εξίσου αξιόπιστες, με συγκρίσιμα αποτελέσματα με την χρήση οδηγού σύρματος και μπορούν με ασφάλεια να χρησιμοποιηθούν ως μία εναλλα-κτική λύση. Η τεχνική ROLL φάνηκε να πλεονεκτεί σε σχέση με τη χρήση οδηγού σύρμα-τος όσον αφορά την επιτυχή εντόπι-ση (risk ratio (RR) 0.60, 95% (CI) 0.16-2.28; 869 ασθενείς; 6 μελέτες), τα θετικά όρια εκτομής (RR 0.74, 95% CI 0.42 - 1.29; 517 ασθενείς; 5 μελέτες) , καθώς, και το ποσοστό επανεπεμβά-σεων (RR 0.51, 95% CI 0.21 - 1.23; 583 ασθενείς; 4 μελέτες) χωρίς όμως οι διαφορές αυτές να είναι στατιστικά σημαντικές.Η εντόπιση με οδηγό σύρμα φάνηκε να υπερτερεί σε σχέση με την RSL στην επιτυχή εντόπιση μη ψηλαφη-τών βλαβών (RR 3.85, 95% CI 1.21 - 12.19; 402 ασθενείς; 2 μελέτες), όμως όσον αφορά την επιτυχή εκτομή οι τεχνικές ROLL και RSL είχαν συγκρίσι-μα αποτελέσματα με την εντόπιση με οδηγό σύρμα (ROLL vs. WGL: RR 1.00, 95% CI 0.99 - 1.01; 871 ασθενείς; 6 μελέτες; RSL vs. WGL: RR 1.00, 95% CI 0.99 - 1.01; 402 ασθενείς; 2 μελέτες). Η εντόπιση με RSL φάνηκε να πλεο-νεκτεί σε σχέση με την εντόπιση με οδηγό σύρμα όσον αφορά τα θετικά όρια εκτομής (RR 0.67, 95% CI 0.43 - 1.06; 366 ασθενείς; 2 μελέτες) και το ποσοστό επανεπεμβάσεων (RR 0.80, 95% CI 0.48 - 1.32; 305 ασθενείς; 1 μελέτη), όμως οι διαφορές αυτές δεν ήταν στατιστικά σημαντικές. Η χρήση οδηγού σύρματος φάνηκε

να σχετίζεται με μικρότερο ποσοστό μετεγχειρητικών επιπλοκών, τόσο σε σχέση με τη ROLL (RR 1.18, 95% CI 0.71 - 1.98; 642 ασθενείς ; 4 μελέτες), όσο και σε σχέση με τη RSL (RR 1.51, 95% CI 0.75 to 3.03; 305 ασθενείς; 1 μελέτη), χωρίς ωστόσο οι διαφορές αυτές να είναι στατιστικά σημαντι-κές.

ΙΙΙΒ. Τεχνικές εντόπισης χωρίς τη χρήση ραδιενέργειας

1.Συσκευή SCOUT SAVIΗ συσκευή SCOUT έλαβε άδεια από το FDA τον Αύγουστο του 2014 και χρησιμοποιεί υπέρυθρη ακτινοβο-λία και τεχνολογία radio detection and ranging (RADAR). Το εμφύτευμα αποτελείται από έναν ανακλαστήρα (reflector) με διαστάσεις 12 mm και εισαγάγεται μέσω μιας βελόνας οδη-γού 16G -υπό απεικονιστικό έλεγχο- μέχρι και 30 ημέρες πριν το χειρουρ-γείο (Εικ. 2). Ο χειρουργός χειρίζεται έναν πομπό-δέκτη (probe) που εκπέ-μπει υπέρυθρη ακτινοβολία και, ταυ-τόχρονα, ανιχνεύει το σήμα που ανα-κλάται για την εντόπιση της περιοχής

στόχου. Η τοποθέτηση της συσκευής SCOUT σε βάθος μεγαλύτερο των 4.5 cm είναι δυνατό να μην παράγει ικα-νό σήμα ώστε να αναγνωρίζεται από τον δέκτη. Εντούτοις, με την ασθενή σε ύπτια θέση οι περισσότερες βλά-βες -ανεξαρτήτως του μεγέθους του μαστού- βρίσκονται σε βάθος που

Εικόνα 2: Εμφύτευμα SAVI SCOUT


μπορούν να εντοπισθούν από τη συ-σκευή αυτή.Οι Cox et al. δημοσίευσαν τα αποτε-λέσματα 2 εργασιών: μιας αρχικής, πιλοτικής μελέτης που περιελάμβα-νε 50 ασθενείς και μιας προοπτικής, πολυκεντρικής μελέτης σε 153 ασθε-νείς. Η τοποθέτηση της συσκευής SCOUT ήταν επιτυχής στο 99.4% των ασθενών, ενώ στο 15.8% των ασθε-νών έγινε επανεκτομή λόγω εγγύτη-τας του χειρουργικού ορίου (17, 18). Καθώς η συσκευή SCOUT δεν εκ-πέμπει ακτινοβολία και λειτουργεί παθητικά μέσω ανάκλασης, είναι συμβατή με MRI (3 Tesla) χωρίς να προκαλεί παράσιτα (artifacts) και η ασθενής μπορεί με ασφάλεια να υποβληθεί σε απεικόνιση με MRI μετά την τοποθέτηση του SCOUT. Καθώς η παθητική ανακλαστική της λειτουργία δεν περιορίζεται στις 30 ημέρες, θεωρητικά η συσκευή μπορεί να τοποθετηθεί πριν την έναρξη της χημειοθεραπείας και η ανταπόκριση της ασθενούς να παρακολουθείται μέσω MRI.Ένας σημαντικός περιορισμός της συσκευής SCOUT είναι το υψηλό, εφάπαξ κόστος αγοράς της συσκευ-ής , καθώς και το κόστος των αναλώ-σιμων, που υπερβαίνουν το κόστος του οδηγού σύρματος ή του RSL. Ένα ερώτημα που μένει να απαντηθεί εί-ναι το κατά πόσο ο περιορισμός των καθυστερήσεων και αναβολών στο χειρουργείο καθιστά τη μέθοδο αυτή οικονομικά συμφέρουσα. Επιπρο-σθέτως, συσκευές όπως το SCOUT,

που δεν κάνουν χρήση ραδιενέργει-ας, πιθανόν να περιορίζουν ένα μέ-ρος του λειτουργικού κόστους της δι-αχείρισης ραδιενεργών υλικών όπως το RSL.

2.MagseedΗ συσκευή Magseed έλαβε άδεια από το FDA τον Μάρτιο του 2016 για τον εντοπισμό βλαβών στον μα-στό. Μπορεί να τοποθετηθεί μέχρι και 30 ημέρες πριν το χειρουργείο και αποτελείται από ένα κυλινδρι-κό, μη ραδιενεργό εμφύτευμα (seed) διαστάσεων 5mm x 1mm με παρα-μαγνητικές ιδιότητες, που μπορεί να απεικονισθεί με τη χρήση υπερήχου ή μαστογραφίας (Εικ. 3). Η τοποθέ-τηση του Magseed πραγματοποιείται υπό ακτινολογικό έλεγχο (υπερηχο-γράφημα ή μαστογραφία) δια μέσω

βελόνας οδηγού 18G, μήκους 12cm, και η θέση του επιβεβαιώνεται μέσω μαστογραφίας (Εικ. 4). Η εντόπιση του Magseed πραγματο-ποιείται με τη χρήση της συσκευής Sentimag (Εικ. 5, που βασίζεται στην ίδια αρχή που εφαρμόζεται στη βιο-ψία φρουρού λεμφαδένα με τη χρή-ση της παραμαγνητικής χρωστικής Sienna dye (MagtraceTM)(19). Η συ-σκευή παράγει ένα εναλλασσόμενο μαγνητικό πεδίο, που μαγνητίζει πα-ροδικά το οξείδιο του σιδήρου στο Magseed. Η ένταση του μαγνητικού σήματος είναι ανάλογη της από-στασης του πομπού από τη βλάβη και ανιχνεύεται από τη συσκευή Sentimag που την εκφράζει ως αριθ-μητική τιμή ενώ, ταυτόχρονα, παρά-γει ένα ηχητικό σήμα που επιτρέπει στον χειρουργό να εντοπίσει τη βλά-βη διεγχειρητικά.Οι Price et al δημοσίευσαν τα αποτε-λέσματα από μία σειρά 73 ασθενών που υπεβλήθησαν σε ευρεία τοπική εκτομή μη ψηλαφητών βλαβών με τη χρήση Magseed (20). Η εντόπιση έγινε υπό μαστογραφικό ή υπερηχο-γραφικό έλεγχο και η διεγχειρητική εντόπιση των βλαβών ήταν επιτυ-χής σε ποσοστό 100%, ενώ 12% των ασθενών υπεβλήθησαν σε επανε-πέμβαση λόγω θετικών χειρουργι-κών ορίων. Οι Zacharioudakis et al, παρουσίασαν τα αποτελέσματα μιας πολυκεντρικής, προοπτικής, συγκρι-τικής μελέτης, η οποία περιελάμβανε 100 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε τοπική ευρεία εκτομή μη ψηλαφη-

Εικόνα 3: Μαστογραφία μετά την εντόπιση με Magseed υπό στερεοτακτικό έλεγχο και διεγ-χειρητική ακτινογραφία του παρασκευάσμα-τος.

Εικόνα 4: Εμφύτευμα Magseed Εικόνα 5: Συσκευή Sentimag


τής νεοπλασίας με Magseed και 100 ασθενείς που την ίδια χρονική περίο-δο υποβλήθηκαν σε εκτομή με χρήση οδηγού σύρματος (21). Τα δημογρα-φικά και επιδημιολογικά χαρακτηρι-στικά των 2 ομάδων ήταν καλά ισορ-ροπημένα. Η διεγχειρητική εντόπιση του Magseed ήταν επιτυχής στο 100% των ασθενών. Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στο ποσοστό επανεκτομής μεταξύ των 2 ομάδων (Magseed 16% vs. WGL 14% p=0.692), ενώ το μέσο βάρος και ο μέσος όγκος του παρασκευάσματος ήταν παρόμοια και για τις 2 τεχνι-κές (Magseed 39.6 g vs. WGL 44.5 g p=0.206 και 90.1 cm3 Magseed vs. 95.6 cm3 WGL p=0.579). Το κύριο μει-ονέκτημα της εντόπισης με τη χρήση Magseed είναι το υψηλό κόστος, που αποτελεί και το κυριότερο εμπόδιο στην ευρεία διάδοση της τεχνικής. Επιπροσθέτως, είναι απαραίτητη η συλλογή περισσότερων δεδομένων σχετικά με την ασφάλεια και απο-

τελεσματικότητα της συσκευής στο πλαίσιο randomised controlled trials (RCT).

IV.ΣυμπεράσματαΗ εντόπιση μη ψηλαφητών νεοπλα-σιών με τη χρήση οδηγού σύρματος αποτελεί τη μέθοδο εκλογής στις πε-ρισσότερες μονάδες μαστού, λόγω της αποδεδειγμένης αποτελεσματι-κότητας και ασφάλειάς της. Οι τεχνι-κές ROLL και RSL είναι εξίσου αξιόπι-στες, με συγκρίσιμα αποτελέσματα με την χρήση οδηγού σύρματος και μπορούν με ασφάλεια να χρησιμο-ποιηθούν ως μία εναλλακτική λύση. Επιπροσθέτως, εκτός του χαμηλού τους κόστους, επιτρέπουν στον χει-ρουργό να επαναπροσανατολίζεται σε πραγματικό χρόνο, κατά τη διάρ-κεια της επέμβασης, σε σχέση με τη θέση της βλάβης. Δυστυχώς, οι αυ-στηροί κανονισμοί σχετικά με τη χρή-ση RSL έχουν περιορίσει την ευρεία

διάδοση κι αποδοχή της τεχνικής αυτής. Νεότερες τεχνικές όπως το SAVI SCOUT και το Magseed ,επίσης, επιτρέπουν στον χειρουργό να έχει μια διαρκή αντίληψη της θέσης της βλάβης κατά τη διάρκεια της επέμ-βασης, χωρίς τους περιορισμούς που σχετίζονται με τη χρήση ραδιενεργών συσκευών. Επιπροσθέτως, καθώς μπορούν να τοποθετηθούν μέχρι και 30 ημέρες πριν το χειρουργείο, αποσυνδέουν τη διαδικασία εντόπι-σης της βλάβης από το χειρουργείο, περιορίζοντας έτσι καθυστερήσεις και αναβολές στο χειρουργικό πρό-γραμμα. Η συλλογή περισσότερων δεδομένων σχετικά με την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα αυτών των συσκευών, στο πλαίσιο randomised control trials, καθώς και τα αποτελέ-σματα ανάλυσης cost-effectiveness, που να δικαιολογούν το υψηλό τους κόστος, είναι απαραίτητα πριν την ευρύτερη αποδοχή τους.

1. Welch HG, Prorok PC, O’Malley AJ, Kramer BS. Breast-Cancer Tumor Size, Overdiagnosis, and Mammography Screening Effectiveness. N Engl J Med. 2016;375(15):1438-47.2. Landercasper J, Attai D, Atisha D, Beitsch P, Bosserman L, Boughey J, et al. Toolbox to Reduce Lumpectomy Reoperations and Improve Cosmetic Outcome in Breast Cancer Patients: The American Society of Breast Surgeons Consensus Conference. Ann Surg Oncol. 2015;22(10):3174-83.3. Corsi F, Sorrentino L, Bossi D, Sartani A, Foschi D. Preoperative localization and surgical margins in conservative breast surgery. Int J Surg Oncol. 2013;2013:793819.4. Homer MJ, Pile-Spellman ER. Needle localization of occult breast lesions with a curved-end retractable wire: technique and pitfalls. Radiology. 1986;161(2):547-8.5. Silverstein MJ, Lagios MD, Groshen S, Waisman JR, Lewinsky

BS, Martino S, et al. The influence of margin width on local control of ductal carcinoma in situ of the breast. N Engl J Med. 1999;340(19):1455-61.6. Homer MJ. Transection of the localization hooked wire during breast biopsy. AJR Am J Roentgenol. 1983;141(5):929-30.7. Mahoney MC, Ingram AD. Breast emergencies: types, imaging features, and management. AJR Am J Roentgenol. 2014;202(4):W390-9.8. Luini A, Zurrida S, Galimberti V, Paganelli G. Radioguided surgery of occult breast lesions. Eur J Cancer. 1998;34(1):204-5.9. Luini A, Zurrida S, Paganelli G, Galimberti V, Sacchini V, Monti S, et al. Comparison of radioguided excision with wire localization of occult breast lesions. Br J Surg. 1999;86(4):522-5.10. Rampaul RS, Bagnall M, Burrell H, Pinder SE, Evans AJ, Macmillan RD. Randomized clinical trial comparing

radioisotope occult lesion localization and wire-guided excision for biopsy of occult breast lesions. Br J Surg. 2004;91(12):1575-7.11. Gray RJ, Salud C, Nguyen K, Dauway E, Friedland J, Berman C, et al. Randomized prospective evaluation of a novel technique for biopsy or lumpectomy of nonpalpable breast lesions: radioactive seed versus wire localization. Ann Surg Oncol. 2001;8(9):711-5.12. Hughes JH, Mason MC, Gray RJ, McLaughlin SA, Degnim AC, Fulmer JT, et al. A multi-site validation trial of radioactive seed localization as an alternative to wire localization. Breast J. 2008;14(2):153-7.13. Jakub JW, Gray RJ, Degnim AC, Boughey JC, Gardner M, Cox CE. Current status of radioactive seed for localization of non palpable breast lesions. Am J Surg. 2010;199(4):522-8.14. McGhan LJ, McKeever SC, Pockaj

Βιβλιογραφία


BA, Wasif N, Giurescu ME, Walton HA, et al. Radioactive seed localization for nonpalpable breast lesions: review of 1,000 consecutive procedures at a single institution. Ann Surg Oncol. 2011;18(11):3096-101.15. Sharek D, Zuley ML, Zhang JY, Soran A, Ahrendt GM, Ganott MA. Radioactive seed localization versus wire localization for lumpectomies: a comparison of outcomes. AJR Am J Roentgenol. 2015;204(4):872-7.16. Chan BK, Wiseberg-Firtell JA, Jois RH, Jensen K, Audisio RA. Localization techniques for guided surgical excision of non-palpable breast lesions. Cochrane Database Syst Rev. 2015(12):CD009206.17. Cox CE, Garcia-Henriquez N,

Glancy MJ, Whitworth P, Cox JM, Themar-Geck M, et al. Pilot Study of a New Nonradioactive Surgical Guidance Technology for Locating Nonpalpable Breast Lesions. Ann Surg Oncol. 2016;23(6):1824-30.18. Cox CE, Russell S, Prowler V, Carter E, Beard A, Mehindru A, et al. A Prospective, Single Arm, Multi-site, Clinical Evaluation of a Nonradioactive Surgical Guidance Technology for the Location of Nonpalpable Breast Lesions during Excision. Ann Surg Oncol. 2016;23(10):3168-74.19. Thill M, Kurylcio A, Welter R, van Haasteren V, Grosse B, Berclaz G, et al. The Central-European SentiMag study: sentinel lymph node biopsy with superparamagnetic iron oxide

(SPIO) vs. radioisotope. Breast. 2014;23(2):175-9.

20. Price ER, Khoury AL, Esserman LJ, Joe BN, Alvarado MD. Initial Clinical Experience With an Inducible Magnetic Seed System for Preoperative Breast Lesion Localization. AJR Am J Roentgenol. 2018;210(4):913-7.

21. Zacharioudakis K, Down S, Bholaha Z, Lee S, Khana T, Maxwell AJ, Howe M, Harvey J Is the future magnetic? Magseed localisation for non palpable breast cancer. A multi-centre non randomised control study. Eur J Surg Oncol 2019 https://doi.org/10.1016/j.ejso.2019.06.035


Η αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού είναι πολύπλοκη και θα πρέπει να είναι άμεση.

Υπάρχουν πολλοί παράγοντες που θα συντελέσουν προκειμένου ο ογκολό-γος να αποφασίσει την ενδεδειγμέ-νη θεραπευτική αγωγή για την αντι-μετώπιση της νόσου. Οι παράγοντες αυτοί περιλαμβάνουν τον ιστολογικό τύπο, τα κλινικά και παθολογοανατο-μικά χαρακτηριστικά του όγκου, τη παρουσία ή μη καρκινικών κυττάρων στους λεμφαδένες, τους ορμονικούς υποδοχείς στα καρκινικά κύτταρα, τη παρουσία ή την απουσία μεταστατι-κής νόσου, τη γενική κατάσταση της υγείας σας, την ηλικία, την παρουσία ή όχι εμμήνου ρύσεως, το κοινωνικό statusκαι τα δημογραφικά στοιχεία της ασθενούς. Η θεραπεία για τον καρκίνο του μα-στού περιλαμβάνει: τη χειρουργική εξαίρεση του όγκου, τη χημειοθερα-πεία, την ακτινοβολία, την ορμονοθε-ραπεία και τους βιολογικούς παράγο-ντες. Τις περισσότερες φορές για την σωστή αντιμετώπιση της νόσου είναι απαραίτητος συνδυασμός αυτών των θεραπειών.Η Ακτινοθεραπεία ως μέρος της αντι-μετώπισης, γίνεται με την χρήση ιο-ντίζουσας ακτινοβολίας με σκοπό την καταστροφή των νεοπλασματικών

κυττάρων.Τα τελευταία χρόνια η ακτινοθερα-πεία έχει εξελιχθεί σημαντικά λόγω των νέων ακτινοθεραπευτικών τεχνι-κών και των ακτινοθεραπευτικών μη-χανημάτων. Η δέσμη πλέον διαμορ-φώνεται ανάλογα με το σχήμα του όγκου-στόχου με τη βοήθεια των δια-φραγμάτων πολλών φύλλων (σύστη-μα MultileafCollimator-MLC), ενώ πα-ράλληλα υπάρχει η δυνατότητα μέσω των νέων τεχνικών IMRT (IntensityModulatedRadioTherapy) και VMAT (VolumetricModulatedArcTherapy) η τροποποίηση της δέσμης. Η θεραπεία εφαρμόζεται καθο-δηγούμενη από εικόνες (IGRT- ImageGuidedRadiotherapy) που λαμ-βάνονται από τον ίδιο το γραμμικό επιταχυντή, εφόσον υπάρχει πάνω σε αυτόν ενσωματωμένος αξονι-κός τομογράφος κωνικής δέσμης (ConeBeamCT). Πιο συγκεκριμένα, λαμβάνεται αξονική τομογραφία σε liveχρόνο, που συγκρίνεται με την αξονική σχεδιασμού, η οποία έχει πραγματοποιηθεί στο πρώτο ραντε-βού για τη δημιουργία του ακτινο-θεραπευτικού πλάνου. Μέσω αυ-τής της σύγκρισης, εκμηδενίζονται όποιες διαφορές παρουσιάζονται (είτε λόγω κίνησης της ασθενούς, είτε λόγω οιδήματος του μαστού από τις

θεραπείες, είτε λόγω λάθους του τε-χνολόγου στο set-up) και η θεραπεία δίνεται με απόλυτη ακρίβεια, προ-στατεύοντας του υγιείς ιστούς.

Οι στόχοι της Ακτινοθεραπείας στην Νέα Εποχή, είναι πολλαπλοί και εξατομικευμένοι.Ένας από τους σημαντικότερους στόχους σήμερα, είναι η κατανόηση κατα πόσο η ακτινοθεραπευτική προ-σέγγιση και αντιμετώπιση είναι η ίδια για όλες τις ασθενείς. Το 2010 στο J Natl Cancer Inst Monogr, δημοσιεύθηκε το συμπέρασμα 4 τυ-χαιοποιημένων μελετών, σε 3729 γυναίκες,οι οποίες υποβλήθηκαν σε ογκεκτομή για DCIS και αναφέρεται το όφελος της επικουρικής ακτινο-θεραπείας στο 50% των ασθενών. Η ακτινοθεραπεία μείωσε τον απόλυτο κίνδυνο στα 10 χρόνια κατά 15.2% για υποτροπή στον ίδιο μαστό (SE 1.6%, 12.9% vs 28.1% 2 P<.00001). Το θερα-πευτικό αποτέλεσμα δεν επηρεάστη-κε από το μέγεθος του όγκου, την ηλι-κία διαγνωσης, το εύρος ογκεκτομής, τη λήψη ταμοξιφένης, τα χειρουργικά όρια και τον βαθμό διαφοροποίησης.Ο ρόλος Ακτινοθεραπείαςμετά από ογκεκτομή στο διηθητικό καρκίνωμα

Γιαννοπούλου Αλεξάνδρα | MD, MSc, Ακτινοθεραπευτής-Ογκολόγος, ΙΑΣΩ Κέντρο Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας

Ο ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΝΕΑ ΕΠΟΧΗ

Ο καρκίνος του μαστού αποτελεί την πιο συχνή κακοήθη νόσο στο γυναικείο πληθυσμό. Αν και η συχνότητα της νόσου συνεχώς αυξά-νεται, η θνητότητα δεν είναι ανάλογη αυτής, κυρίως λόγω της ευαι-σθητοποίησης των γυναικών σχετικά με την πρόληψη άρα και την πρώιμη διάγνωση, με αποτέλεσμα η νόσος να αντιμετωπίζεται στα αρχικά στάδια, καθώς επίσης και λόγω της αύξησης των θεραπευτι-κών επιλογών και της ραγδαίας εξέλιξης της τεχνολογίας.


μαστού, δημοσιεύθηκε στο Lancet το 2011 και αφορά την μετα ανάλυ-ση 17 μελετών, με >10.000 ασθενείς. Αναφέρεται σημαντική μείωση των τοπικών υποτροπών στα 10 χρόνια σε σχέση με τις ασθενείς που είχα-νυποβληθεί μόνο σε ογκεκτομή (19% vs35%) και μείωση των θανάτων από την νόσο στα 15 χρόνια. Η επικουρι-κή ΑΚΘ συμβάλει στο να αποφευχθεί ένας θάνατος από Caμαστού για κάθε 4 τοπικές υποτροπές.Ο ρόλος της Ακτινοθεραπείαςμετά από μαστεκτομή, που δημοσιεύθη-κε στο Lancet το 2014, αναφέρεται στην μετα ανάλυση 22 τυχαιοποιη-μένων μελετών σε > 8000 ασθενείς, που υποβλήθηκαν σε μαστεκτομή και λεμφαδενικό καθαρισμό και εν συνε-χεία σε ακτινοθεραπεία στο θωρα-κικό τοίχωμα με +/- ακτινοθεραπεία στους μασχαλιαίους, υπερκλείδιους και έσω μαστικούς λαμφαδένες. Τα αποτελέσματα δεν έδειξαν όφελος στις γυναίκες με Ν0 νόσο, αλλά ση-μαντικό όφελος είχαν οι γυναίκες με Ν4 νόσο καθώς πλέον και οι γυ-ναίκες με θετικούς λεμφαδένες απο 1-3. Επίσης αναφέρεται μείωση κατά 70% στις τοπικές υποτροπές στην 5ετή παρακολούθηση με όφελος ΚΑΙ στην επιβίωση. Αποδεικνύεται όφε-λος στην επιβίωση μετά από ακτινο-θεραπεία ΚΑΙ στις ασθενείς με 1-3 θετικούς λεμφαδένες μετά από μαστεκτομή και τοπική ακτινοθεραπεία.Σημαντική απόφαση στην διαχείριση του θετικού λεμ-φαδένα φρουρού, σήμερα, έρχεται να δείξει η EORTC 10981-22023 AMAROS, που αφορά 4823 γυναίκες με Τ1-Τ2 νόσο, από τις οποίες οι 2402 υποβλήθηκαν σε ALND και 2404 σε ART. Στα αποτελέσματα, το ποσοστό τοπικής υποτροπής στην 5ετία ήταν 0,54% για την ALNDκαι 1,03% για την ART με όχι σημαντική διαφορά σε OSκαι DFS, αλλά με δι-πλάσιαπιθανότητα εμφά-νισης λεμφοιδήματος στο 40% για την ALNDκαι στο 22% για την ART.

Σήμερα υπάρχει και το ερώτημα για το αν οι γυναίκες σε μεγαλύτερη ηλι-κία θα μπορούσαν να μην είναι στό-χος για τον Ακτινοθεραπευτή Ογκο-λόγο.Στο Ann Surg Oncol. το 2014, δημοσι-εύθηκε η μετα ανάλυση 5 τυχαιοποι-ημένων μελετών με 3190 ασθενείς με το 39% >70 ετών, θετικούς ορμονι-κούς υποδοχείς και με (-) λεμφαδέ-νες. Το ποσοστό της τοπικής υποτρο-πής στην 5ετία ήταν στο 2,2% για τις γυναίκες που υποβλήθηκαν σε ακτι-νοθεραπεία και στο 6,5% για τις γυ-ναίκες που έκαναν παρακολούθηση. Καμία διαφορά στην ολική επιβίωση.Στο Lancetτο 2015, σε μια μελέτη σε 1326 γυναίκες >65 ετών, αναφέρεται στο συμπέρασμα ότι αυτές οι γυναί-κες παρουσιάζουν χαμηλά ποσοστά τοπικής υποτροπής, ώστε θα μπο-ρούσε να παραληφθεί η ακτινοθε-ραπεία σε προσεκτικά επιλεγμένες ασθενείς.Βασικός στόχος στην ακτινοθεραπεία σήμερα, είναι και η κλασματοποίη-ση. Οι αντενδείξεις της είναι η ανο-μειογένεια της δόσης, τα ενθέματα, η μετεγχειρητική λοίμωξη και το μετεγχειρητικό οίδημα. Η κλασσική κλασματοποίηση αφορά τα 2 Gyσε καθημερινές συνεδρίες για 5 εβδομά-δες με ΣΔΟ 50 Gyκαι boostστην κοίτη

του όγκου τα 10 Gyσε 5 συνεδρίες. Η υποκλασματοποίηση αφορά στα 2,66 Gyσε 3 εβδομάδες με ΣΔΟ 42,56 Gyκαι boost 10 Gyσε 5 συνεδρίες.Δημοσίευση στο Lancet, το 2013 αφο-ρά την STARTTRIAL με 4.448 ασθενείς (START-A&START-B), με μέση παρακο-λούθηση τα 9,9 χρόνια, συγκρίνοντας διάφορα σχήματα κλασματοποίησης (50Gy/25fr, 41,6Gy/13fr, 39Gy/13fr& 40Gy/15fr), με αποτελέσματα: η χρήση υποκλασματοποίησης στην ακτινοβόλια του πρώιμου καρκίνου μαστού είναι ασφαλής και αποτελε-σματική. Άλλος ένας στόχος (ανατομικός) της ακτινοθεραπείας σήμερα, είναι η μερική επιταγχυνόμενη ακτινοβό-ληση του μαστού (APBI). Ορίζεται ως η χορήγησητης δόσης στην κοίτη του όγκου με 1-2 εκ περιθώριο και μειωμένος συνολικός χρόνος ακτινο-θεραπείας (επιταγχυνόμενη). Αφορά αρχικά στάδια νόσου με συγκεκρι-μένα χαρακτηριστικά. Γίνεται είτε με εξωτερική ακτνοθεραπεία (3DCRT, IMRT, VMAT) είτε με βραχυθεραπεία.Οι ενδείξεις είναι η ηλικία >50 ετών, μέγεθος όγκου έως 2εκ., (-) χειρουρ-γικά όρια, (-) λεμφαδένες, διηθητικό πορογενές καρκίνωμα. Μεγάλες τυ-χαιοποιημένες μελέτες για τον τοπικό έλεγχο:


Συνοπτικά τα αποτελέσματα των με-λετών που αφορούν την APBI είναι: α) τα ποσοστά της τοπικής υποτρο-πής και του διαστήματος ελεύθερο νόσου είναι παρόμοια, β) με την APBI αναφέρεται αυξημένο ποσοστό αρ-νητικού κοσμητικού αποτελέσματος και αυξημένα ποσοστά εμφάνισης ακτινικής δερματίτιδας GrI-II, και γ) μικρή διάρκεια θεραπείας (1-5 ημέ-ρες)και χαμηλή τοξικότητα των γύρω φυσιολογικών ιστών λόγω της ακτι-νοβόλησης της κοίτης του όγκου.

Επόμενος στόχος της ακτινοθερα-πείας στην σήμερα εποχή, είναι η ακρίβεια και η προστασία των …..μη στόχων.Ο στόχος αυτός επιτυγχάνεται από-λυτα με την χρήση των νέων μηχανη-μάτων ακτινοθεραπείας και τις νέες τεχνικές ακτινοθεραπείας.α) IMRT-VMAT τεχνική: βέλτιστη κα-τανομή της δόσης στον μαστο ή στο θωρακικό τοίχωμα, επι ενδείξεων, καλύτερη κάλυψη των έσω μαστικών

λεμφαδένων, μειωμένη δόση στους γύρω φυσιολογικούς ιστούς, ταυτό-χρονη εφαρμογή του boost (SIB)β) ABC (ActiveBreathingControl): έλεγχος αναπνοής κατα την διάρκεια της θεραπείας, ακτινοβόληση σε συ-γκεκριμένη φάση της αναπνοής κυρί-ως στην φάση της βαθιάς εισπνοής με την οποία αυξάνεται η απόσταση της καρδιάς από τον μαζικό αδένα και μειώνεται ακόμα περισσότερο ο όγκος του πνεύμονα που ακτινοβο-λείται.

Οι ενδείξεις αφορούν τις γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσουν καρδιολογικά προβλήματα ή έχουν ιστορικό καρδιαγγειακών νοσημά-των, η νεαρή ηλικία της ασθενούς, η ανατομική θέση καρδιάς, η ανατομία θωρακικού κλωβού και μαστού, η θέση του αρχικού όγκου και η ακτινο-βόληση των έσω μαστικών λεμφαδέ-νων.Γενικά σε ότι αφορά στον ρόλο της ακτινοθεραπείας στον καρκίνο του μαστού σήμερα είναι, η θετική συμ-βολή της ως επικουρική θεραπεία στον καρκίνο μαστού (ογκεκτομή-μα-

στεκτομή-επιχώριοι λεμφαδένες), η εξατομίκευση της θεραπευτικής προσέγγισης (ιστολογική/λεμφαδε-νικό status, ηλικία, τόπος διαμονής, βούληση ασθενούς) και η υποκλα-σματοποίηση με την επιταγχυνόμε-νη μερική ακτινοβόληση του μαστού οι οποίες είναι αποδεκτές τεχνικές και αφορούν συγκεκριμένες ομάδες ασθενών.Ειναι απαραίτητη η ύπαρξη νοσο-κομειακών μονάδων και τμημάτων εξοπλισμένων με τα πιο σύγχρονα μηχανήματα, που μπορούν να εξα-σφαλίσουν τεχνικές κατάλληλες για

την ακρίβεια στην στόχευση του όγκου στόχου (EPID/CBCT) με αποτέ-λεσμα κυρίως τον έλεγχο της τοξικό-τητας των φυσιολογικών ιστών. Ολα αυτά σε συνδυασμό με την επάρκεια προσωπικού, άρτια εκπαιδευμένου στην νέα εποχή της ακτινοθεραπείας (ιατρών, ακτινοφυσικών και τεχνολό-γων), αποτελώντας βασικό στόχο της Ογκολογικής Ομάδας η ίαση των ασθενών με καρκίνο του μαστού, η μείωση των παρενεργειών από την ακτινοθεραπεία αλλά κυρίως η εξα-σφάλιση άριστης ποιότητας ζωής σε αυτές τις γυναίκες.


1. Overview of the Randomized Trials of Radiotherapy in Ductal Carcinoma in Situ of the Breast. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG). J Natl Cancer Monogr 2010;41:162-1772. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10801 women in randomized trials. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG).3. Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year

breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomized trials. (EBCTCG). Lancet 2014; 383:2127-35.4. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS): a randomized, multicentre, open-label, phase III non inferiority trial. Published online 15 October 2014.5. Breast-conserving surgery with or without radiotherapy in older breast patients with early stage breast cancer: a systematic review and meta-analysis.van de Water W1, Bastiaannet E,

Scholten AN, Kiderlen M, de Craen AJ, Westendorp RG, van de Velde CJ, Liefers GJ.6. Breast-conserving surgery with or without irradiation in women aged 65 years or older with early breast cancer (PRIME II): a randomised controlled trial.Kunkler IH1, Williams LJ2, Jack WJ3, Cameron DA4, Dixon JM4; PRIME II investigators.7. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) trials of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: 10-year follow up-results of two randomized controlled trials.

Βιβλιογραφικές αναφορές


Κατά την τελευταία δεκαετία, οι Oγκολόγοι καιAκτινολόγοι έχουν παρουσιάσει ένα αυξανόμενο

ενδιαφέρον για τηνκλινική χρησιμό-τητα της ποσοτικής απεικόνισης, την οποία ενθαρρύνουν σημαντικές εξε-λίξεις στον τομέα ανάλυσης των ια-τρικών εικόνων.Αυτή η εκθετική ανάπτυξη οδήγησε στην ανάπτυξη τωνRadiomics, που σχετίζονται με τα αμέτρητα ποσοτικά χαρακτηριστικάκαι προέρχονται από ψηφιακές ιατρικές εικόνες, συνήθως τομογραφικές,μέσω ενός υψηλής απόδοσης υπολογιστή. Παρόλο που τα Radiomics είναι μια φυσική επέκταση των συστημάτων διάγνωσης και ανίχνευσης (CAD) που υποστηρίζονται από υπολογιστή, είναι σημαντικά διαφορετικά από αυτά. Τα συστήματα CAD είναι συνή-θως αυτόνομα συστήματα που χρησι-μοποιούνται είτε στην ανίχνευση είτε στη διάγνωση ασθενειών. Οι πρώτες επιτυχίες του CAD ήταν μεγαλύτερες στην απεικόνιση του καρκίνου του μαστού. Σε αντίθεση με τα συστήμα-τα CAD, τα οποία κατευθύνονται προς την απόδοση μίας μόνο απάντησης (δηλαδή της παρουσίας μιας βλάβης ή ενός καρκίνου), τα radiomics είναι ρητά μια διαδικασία σχεδιασμένη να εξαγάγει ένα μεγάλο αριθμό ποσοτι-

κών χαρακτηριστικών από ψηφιακές εικόνες.Αυτά τα χαρακτηριστικά, που σχετίζονταιμε το μέγεθος, το σχήμα-και την υφή του όγκουορίζουν έναν περιεκτικό χαρακτηρισμό όγκου που έχειονομαστεί radiomicsυπογραφή του όγκου.Τα Radiomics βασίζονται στην κε-ντρική υπόθεση ότι τα εξαγόμενα-ποσοτικάδεδομένα αντικατοπτρίζουν μηχανισμούς που εμφανίζονται σε γενετικό και μοριακό επίπεδοκαι ότι οι βιοϊατρικές εικόνες περιέχουν πλη-ροφορίες που αντικατοπτρίζουν την υποκείμενη παθοφυσιολογία. Το Radiomics είναι μια πολύπλοκη διαδικασία πουπεριλαμβάνει πολ-λά βήματα. Ξεκινά με την απόκτηση υψηλής ποιότητας-ανάλυσης εικόνω-ναπό τις οποίεςεντοπίζεται και οριο-θετείται μια περιοχή ενδιαφέροντος (ROI)(που περιλαμβάνει μέρος ή ολό-κληρο τον όγκο) είτε χειροκίνητα είτε αυτόματα.Το ROI μπορεί να περιλαμ-βάνει ολόκληρο τον όγκο ή κάποια τμήματα του.Μόλις ολοκληρωθεί η τμηματοποίη-ση, οι επιλεγμένες περιοχές αποδίδο-νταισε τρεις διαστάσεις, καθιστώντας όγκους. Στη συνέχεια με τη χρήση υπολογιστικού συστήματος υψηλής διακίνησης δεδομένων και κατάλλη-

λων αλγορίθμων λογισμικού εξάγο-νται ποσοτικά χαρακτηριστικά του ιστού καιδημιουργείται μια γραπτή αναφορά, η οποία εισάγεται σε μια βάση δεδομένωνκαι ενσωματώνεται με άλλαδεδομένα (κλινικές πληροφο-ρίες,γονιδιακό προφίλ, δείκτες ορού και/ή ιστολογικά δεδομένα). Οι πλη-ροφορίες που προκύπτουν συμμετέ-χουν σε τράπεζα δεδομένων προσβά-σιμων από διαφορετικά ινστιτούτα και χρησιμοποιούνται για την εξαγω-γή συμπερασμάτων. Τα Radiomics, συνεπώς έχουν σχε-διαστεί για να αναπτυχθούν εργα-λεία υποστήριξης αποφάσεων και περιλαμβάνουντον συνδυασμό των συγκεκριμένων δεδομένων με άλλα διαθέσιμα χαρακτηριστικά ασθε-νούς, για την αύξηση της ισχύος των μοντέλων υποστήριξης αποφάσεων.Η συγκεκριμένη μεθοδολογία εφαρ-μόστηκε,για πρώτη φορά, στην απει-κόνιση του καρκίνου στον τράχηλο και στους πνεύμονες και πιο πρόσφα-τα στην απεικόνιση του μαστού. Το Radiomics φαίνεται να μπορεί να προσφέρει βιοδείκτες απεικόνισης, χρήσιμους όχι μόνο για τη διάγνωση του καρκίνου του μαστού αλλά και για την πρόβλεψητης ανταπόκριση στη θεραπεία και του κινδύνου υπο-τροπής.

Radiomics και καρκίνος του μαστού

Αλεξάνδρα Νικήτα | Διευθύντρια Τμήματος Απεικόνισης Μαστού,

MediterraneoHospital

Ο καρκίνος του μαστού είναι ο πιο συχνά διαγνωσμένος καρκίνος καιη δεύτερη αιτία θανάτου από καρκίνο μεταξύ των γυναικώνπα-γκοσμίως. Στην εποχή της ιατρικής ακριβείας η πρόβλεψη της αντί-δρασης στη θεραπεία καιη πρόγνωση είναι απαραίτητα στην κλινι-κή πρακτική.


Όσον αφορά τον καρκίνο του μα-στού, έχει κυρίως ερευνηθεί μια προσέγγιση με Radiomics με απεικό-νιση μαγνητικού συντονισμού (MRI). Ωστόσο,πρόσφατες μελέτες έχουν δι-ερευνήσει το δυναμικό των radiomics σε διαφορετικές μορφές απεικόνισης όπως σε μαστογραφία, ψηφιακή το-μοσύνθεση μαστού (DBT), και υπερή-χους μαστού. Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι ταRadiomics είναι πολλά υποσχόμε-να στην πρόβλεψη της κακοήθειας, της ανταπόκρισης στη neoadjuvant χημειοθεραπεία, των προγνωστικών παραγόντων, των μοριακών υποτύ-πων και του κινδύνου υποτροπής και ότι η ενσωμάτωση ποσοτικών πλη-

ροφοριών με κλινικά, ιστολογικά και γονιδιακά δεδομένα είναι καθοριστι-κής σημασίας στην εποχή των εξατο-μικευμένωνθεραπειών.Η βιοψία, η οποία σίγουρα παραμέ-νει κεντρική στη διαχείριση του καρκί-νου του μαστού, δεν μπορεί να είναι αντιπροσωπευτική της ολότητας του όγκου, του οποίου ο χαρακτηρισμός είναι υποχρεωτικός για τη λεπτομε-ρή κατανόηση της συμπεριφοράς του όγκου σε σχέση με την απόκριση της θεραπείας. Τα πλεονεκτήματα του εργαλείου μετα-επεξεργασίας έχουν αποδειχθεί στην ογκολογική απεικό-νιση, όπου τα Radiomics παρέχουν ένα περιεκτικό μη επεμβατικό χα-ρακτηρισμό ολόκληρου του όγκου

(Radiomics υπογραφή του όγκου).

Ωστόσο, η εφαρμογή των προτεινό-μενων προσεγγίσεων Radiomics στην κλινική πρακτική φαίνεται να παρε-μποδίζεται από την έλλειψη γνώσης των βασικών εννοιών τους από τους ακτινολόγους και από την περιορι-σμένη διαθεσιμότητα αποτελεσματι-κών και τυποποιημένων συστημάτων εξόρυξης και ανταλλαγής δεδομένων. Επιπλέον, δεδομένου ότι η πλειονό-τητα των μελετών είναι αναδρομικές και με σχετικά μικρό δείγμα, απαιτού-νται μεγαλύτερες προοπτικές μελέτες για την επικύρωση αυτών των προκα-ταρκτικών αποτελεσμάτων.

1. R. L. Siegel, K. D. Miller, and A. Jemal, “Cancer Statistics, 2017,” CA: A Cancer Journal for Clinicians, vol. 67, no. 1, pp. 7–30, 2017. 2. F. Valdora, N. Houssami, F. Rossi, M. Calabrese, and A. S. Tagliafico, “Rapid review: radiomics and breast cancer,” Breast Cancer Research and Treatment, vol. 169, no. 2, pp. 217–229, 2018. 3. R. J. Gillies, P. E. Kinahan, and H. Hricak, “Radiomics: images are more than pictures, they are data,” Radiology, vol. 278, no. 2, pp. 563–577, 2016. 4. H. Li, Y. Zhu, E. S. Burnside et al., “Quantitative MRI radiomics in the prediction of molecular classifications of breast cancer subtypes in the TCGA/TCIA data set,” NPJ Breast Cancer, vol. 2, no. 1, 2016.

5. P. Lambin, E. Rios-Velazquez, R. Leijenaar et al., “Radiomics: extracting more information from medical images using advanced feature analysis,” European Journal of Cancer, vol. 48, no. 4, pp. 441–446, 2012. 6. V. Kumar, Y. Gu, and S. Basu, “Radiomics: the process and the challenges,” Magnetic Resonance Imaging, vol. 30, no. 9, pp. 1234–1248, 2012. 7. A. S. Tagliafico, F. Valdora, G. Mariscotti et al., “An exploratory radiomics analysis on digital breast tomosynthesis in women with mammographically negative dense breasts,” The Breast Journal, vol. 40, pp. 92–96, 2018. 8. W. Guo, H. Li, Y. Zhu et al., “Prediction of clinical phenotypes in invasive breast carcinomas from the

integration of radiomics and genomics data,” Journal of Medical Imaging, vol. 2, no. 4, p. 041007, 2015. 9. W. Ma, Y. Zhao, Y. Ji et al., “Breast Cancer Molecular Subtype Prediction by Mammographic Radiomic Features,” Academic Radiology, 2018. 10. H. Park, Y. Lim, E. S. Ko et al., “Radiomics Signature on Magnetic Resonance Imaging: Association with Disease-Free Survival in Patients with Invasive Breast Cancer,” Clinical Cancer Research. 11. K. Drukker, H. Li, N. Antropova, A. Edwards, J. Papaioannou, and M. L. Giger, “Most-enhancing tumor volume by MRI radiomics predicts recurrence-free survival “early on” in neoadjuvant treatment of breast cancer,” Cancer Imaging, vol. 18, no. 1, 2018.



EισαγωγήΤο λεμφοίδημα είναι μια χρόνια ασθένεια που προκαλείται από τη συσσώρευση λέμφου στον διάμεσο χώρο, γεγονός που οδηγεί σε υποδό-ρια διόγκωση, ενω λόγω της μεγάλης περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες, μπο-ρεί να οδηγήσει σε χρόνια φλεγμονή, πολλαπλασιασμό και τελικά σκλήρυν-ση ινών του προσβεβλημένου ιστού. Το λεμφοίδημα μπορεί να είναι πρωτογενές (= ιδιοπαθές), όπως για παράδειγμα η απλασία/ατρησία, η υπο-/υπερπλασία, η λεμφαδενική ίνωση και το λεμφαγγείωμα, καθώς και η παρουσία επιπρόσθετων συν-δρόμων (σύνδρομο Noonan, σύνδρο-

μο Ullrich-Turner, Σύνδρομο των κίτρι-νων ονύχων).Το δευτερογενές λεμφοίδημα εμφα-νίζεται δύο φορές συχνότερα μετά από κάποια άλλη νόσο ή κατάσταση και τη θεραπεία της, όπως το κακόη-θες λεμφοίδημα, το μετατραυμα-τικό λεμφοίδημα και το ιατρογενές λεμφοίδημα που προκαλείται από ακτινοβολία, λεμφαδενεκτομή ή φλεβεκτομή με αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Επιπλέον, υπάρχει και το μεταλοιμώδες λεμφοίδημα (χαρα-κτηριστικό παράδειγμα η φιλαρίαση), το λεμφοίδημα λόγω αυτο-ακρωτη-ριασμού διανοητικά διαταραγμένων ασθενών, το φλεβο-λεμφοστατικό

λεμφοίδημα, το λεμφοίδημα λόγω υποθυρεοειδισμού, ο σακχαρώδης διαβήτης, η αμυλοείδωση και η οπι-σθοπεριτοναϊκή ίνωση.Το λεμφοίδημα εμφανίζεται αρχικά ως αναστρέψιμο (1o Σταδιο) με πα-ρουσία του σήματος του Stemmer, αφού η επιδερμίδα του δευτέρου δαχτλυλου του ποδιού δεν μπορεί να «τσιμπηθεί» ή ν΄ ανυψωθεί, ενώ η συμπίεση της είναι δυνατή μόνο στην αρχή. Κατόπιν το λεμφοίδημα γίνε-ται μη αναστρέψιμο αφου ή ίνωση εξελίσσεται εστιακά (2o Στάδιο), ενώ στο τέλος καταλήγει στη γνωστή Ελε-φαντίαση, δηλ. μια εκτεταμένη ίνωση και πολλαπλασιασμό λιπώδους ιστού

Αντιμετώπιση Λεμφοιδήματος μετά από Μαστεκτομή

Νικόλαος Α. Παπαδόπουλος | Καθηγητής Πλαστικής Χειρουργικής του Δ.Π.Θ

Συνεργάτης Καθηγητής Πλαστικής Χειρουργικής

της Ιατρικής Σχολής του Ε.Κ.Π.Α.

Νικόλαος Μιχαλόπουλος | Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής του Ε.Κ.Π.Α.

Δ’ Χειρουργική Κλινική, Π.Γ.Ν.Α. «Αττικόν»

Ιωάννης Καραϊτιανός | Αμ. Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής του Ε.Κ.Π.Α.

Διευθυντής Νοσοκομείου «Άγιος Σάββας»

Γεώργιος Κ. Ζωγράφος | Καθηγητής Χειρουργικής κ΄ Αναπληρωτής Πρύτανης του Ε.Κ.Π.Α.

Διευθυντής Α΄ Προπαιδευτικής Χειρουργικής Κλινικής, Γ.Ν.Α. «Ιπποκράτειο»

Παρουσίαση:Τμήματα του κειμένου παρουσιάστηκαν στο 31ο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής, Αθήνα, 21-24 Νοεμβρίου 2018, το 24ο Κοινό Συνέδριο Ελληνικής Εταιρίας Επανορθωτικής Μικροχειρουργικής και Ελληνικής Εταιρίας Χειρουργικής Χεριού & Άνω Άκρου, Θεσσαλονίκη, 6-8 Δεκεμβρίου 2018 και στο 3ο Ευρωπαϊκό Συνέδριο Πλαστικής, Επανορθωτικής και Αισθη-τικής Χειρουργικής, Βουδαπέστη, Ουγγαρία, 25-26 Μαρτίου 2019.


(3o Σταδιο).Εως σήμερα διάφοροι τρόποι αντιμε-τώπισης του λεμφοιδήματος έχουν προταθεί ήδη απο τις αρχές του προ-ηγούμενου αιώνα: Τόσο η συντηρητι-κή θεραπεία, όσο και η χειρουργική, αρχικά ως αφαιρετική τεχνική, ενώ τις τελευταίες δεκαετίες με την εξέλιξη της υπερ-μικροχειρουργικής (supra-microsurgery) ως τεχνική αποκατά-στασης. Και οι τρείς έχουν όμως τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα τους:

Συντηρητική Θεραπεία ΛεμφοίδηματοςΉδη το 1892, ο Winiwarter πρότεινε τους τέσσερις κύριους πυλώνες της θεραπείας του λεμφοιδήματος: 1. μασάζ με πολύ ελαφριά πίεση, 2. μη ελαστική επίδεση, 3. ειδική φροντίδα του δέρματος, και 4. ειδικές ασκή-σεις. Σήμερα, το πρωτόκολλο αυτό ονομάζεται Σύνθετη Αποσυμφορητι-κή Θεραπεία (Complex Decongestive Therapy: CDT).Στις αρχές του 20ου αιώνα, ο Vodder επανέφερε τη θεραπεία κατά Winiwarter χρησιμοποιώντας όμως και τη λεμφική παροχέτευση, ως βα-σική θεραπεία για όλα τα είδη του λεμφοστατικού οιδήματος. Μέσω της ήπιας, κυκλικής κίνησης και άντλησης των υγρών του δέρματος βελτιώθηκε η κατάσταση των ασθενών του, γεγο-νός που οδήγησε τον Vodder να διε-ρευνήσει και να αναπτύξει περαιτέρω

την τεχνική του.Στη δεκαετία του ΄60, ο Vodder και ο Dr Asdonk είχαν ιδρύσει την Εταιρεία Λεμφικής Παροχέτευσης (Dr. Vodder), προτείνοντας μια πρώτη λίστα ενδεί-ξεων για τη βελτιωμένη πλέον τεχνι-κή, αφού προστέθηκαν συγκεκριμέ-νες θέσεις χειρός καθώς και πιεστικοί επίδεσμοι.

Χειρουργική Θεραπεία Λεμφοιδήματος Όταν η συντηρητική θεραπεία του λεμφοιδήματος εφαρμόζεται για του-λάχιστον έξι μήνες, αλλά παραμένει ανεπαρκής, τότε θα πρέπει να εξετα-στεί η δυνατότητα της χειρουργικής αντιμετώπισης. Άλλες ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση είναι λει-τουργικές βλάβες, οξεία επεισόδια ερυσίπελας, ανθεκτικός πόνος στα παυσίπονα, αγγειοσάρκωμα (ή πρό-ληψη της εμφάνισής του), σημαντική υπερτροφία, ίνωση και αισθητικοί λόγοι για τον ασθενή ή περισσότερα από δύο επεισόδια λεμφαγγϊιτιδας.Η ανάπτυξη χειρουργικών τεχνικών για την αντιμετώπιση του λεμφοιδή-ματος ξεκίνησε στις αρχές του 20ου αιώνα. Ο Δρ. Εμμανουήλ Κοντολέ-ων, Καθηγητής και Διευθυντής της Α’ Προπαιδευτικής Χειρουργικής Κλι-νικής και Χειρουργικής Παθολογίας Αθηνών περιέγραψε τη τεχνική του το 1912 προτείνοντας πλατιά εκτομή της περιτονίας με ταυτόχρονη μερική εκτομή του υπερτροφικού λιπώδους

ιστού. Η πρωτοποριακή για την τότε εποχή τεχνική έδωσε μεγάλη ώθηση στη χειρουργική αντιμετώπιση του λεμφοιδήματος διεθνώς, ενώ με την πάροδο του χρόνου περιγράφηκαν διαφόρες τροποποιήσεις της όπως επίσης και άλλες τεχνικές οι οποίες μπορουν να κατηγοριοποιηθούν σε τρεις μεγάλες ομάδες: αφαιρετικές, παροχέτευσης και μικροχειρουργικής αποκατάστασης, οι οποίες διαφέ-ρουν σε σκοπό και ριζοσπαστικότητα, αλλά μπορούν να συνδυασθούν με-ταξύ τους.Σήμερα η σύγχρονη Πλαστική Χει-ρουργική για την αντιμετώπιση του λεμφοιδήματος μετά από μαστε-κτομή, προτείνει μεθόδους όπως την Υπερ-Μικροχειρουργική (supra-microsurgical) Μεταφορά Λεμφα-δένων ή τη Ταυτόχρονη Μεταφορά Λεμφαδένων με την Αυτόλογη Μι-κροχειρουργική Αποκατάσταση του Μαστού, η οποία μπορεί να συνδυ-ασθεί και με υπερ-μικροχειρουργικές Λεμφοφλεβικές Αναστομώσεις στο αντίστοιχο Άνω Άκρο, όπως επίσης και με τη Λιποαναρρόφηση για ακόμη καλύτερα αποτελέσματα.

Τεχνικές Υπερ-Μικροχειρουργικής ΑποκατάστασηςΟι υπερ-μικροχειρουργικές (supra-microsurgical) τεχνικές είναι σε αντί-θεση με τις αφαιρετικές χειρουργικές και τις επεμβάσεις παροχέτευσης,

Εικόνα 1: Εκτεταμένος χειρουργικός καθαρισμός της μασχαλιαίας περιοχής απο τις ουλές (αριστερά) με παράλληλη παρασκευή των αγγείων της λήπτριας περιοχής (κέντρο) όπου θα ακολουθήσουν και οι αγγειακές αναστομώσεις του λιπώδη κρημνού Λεμφαδένων (δεξιά).


λιγότερο επεμβατικές αλλά περισ-σότερο απαιτητικές αφού απαιτούν μεγάλης εμπειρίας Μικροχειρουρ-γό, μικροσκόπιο μεγάλης ευκρίνει-ας, ειδικά εργαλεία και ράματα της τάξεως του 11-0 και 12-0. Σε αυτές περιλαμβάνονται οι Λεμφοφλεβικές Αναστομώσεις (LVAs), η Ελεύθερη Μικροαγγειακή Μεταφορά Λεμφαδέ-νων (VLNT) και η Λεμφολεμφική Πα-ράκαμψη (LL-Bypass). Οι πρώτες δυο τεχνικές είναι αυτές που χρησιμοποι-ούνται πιο συχνά.Ενδείξεις για τις τεχνικές αποκατά-στασης είναι ιδιαίτερα το ιατρογενές λεμφοίδημα που οδηγεί σε προβλή-ματα λεμφικής παροχέτευσης, το με-τατραυματικό λεμφοίδημα και τέλος, το πρωτογενές λεμφοίδημα εξ αιτίας τοπικής ατρησίας.Τέλος, στις περισσότερες περιπτώ-

σεις λεμφοιδήματος των άκρων, απαιτείται προ- και μετεγχειρητική συντηρητική θεραπεία με μειωμένη συχνότητα, ωστόσο σε ορισμένους ασθενείς δεν είναι αναγκαία λόγω αναγεννημένων ή παραμενόντων λεί-ων μυϊκών κυττάρων.

Λεμφοφλεβικές Αναστομώσεις (LVAs)Οι LVAs περιγράφηκαν για πρώτη φορά το 1977 από τον O’Brien και βασίζoνται στη διάθεση και αναστό-μωση των πολλαπλών υποδερμικών λεμφαγγείων με τα μικρά γειτονικά φλεβίδια για την άμεση μείωση του οιδήματος. Το λεμφοίδημα επηρεά-ζει λιγότερο τα υποδερμικά λεμφαγ-γεία ενώ η πίεση στα φλεβίδια είναι χαμηλή, έχοντας ως αποστέλεσμα την ελαχιστοποίηση της αντίστροφης

φλεβικής ροής. Η επιτυχία των LVAs εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το προεγχειρητικό στάδιο του λεμφοι-δήματος: είναι πιο κατάλληλες για λεμφοίδημα πρώιμου σταδίου.

Ελεύθερη Μικροαγγειακή Με-ταφορά Λεμφαδένων (VLNT)Για την Ελεύθερη Μικροαγγειακή Με-ταφορά Λεμφαδένων (VLNT) η βου-βωνική περιοχή είναι μια πολύ καλή δότρια περιοχή λόγω της επιφανεια-κής θέσης των αγγειακών δομών και της γνωστής ανατομίας τους. Η υγιή μασχαλιαία περιοχή μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτική διαθέσιμη δότρια περιοχή.Ο δερματικός ή λιπώδης κρημνός λαμβάνεται από την έξω προς την έσω πλευρά στο επίπεδο του ραπτικού

Εικόνα 3: Τοποθέτηση του χιμαιρικού κρημνού στη θωρακική/μασχαλιαία περιοχή προς ανάπλαση του μαστού μετά την αναστόμωση των επιγα-στρικών αγγείων με τα έσω μαστικά και των εν τω βάθυ περισπώμενων λαγόνιων αγγείων με τα θωρακοραχιαία (αριστερά), τοποθετηση του λιπώδη κρημνού στη μασχάλη (κέντρο) και κάλυψη των αγγείων της μασχάλης (δεξιά)

Εικόνα 2: Σχεδιασμός (α) του χιμαιρικού κρημνού της εν τω βάθυ κάτω επιγαστρικής αρτηρίας (D.I.E.P.) και του βουβωνικού λιπώδη κρημνού Λεμφα-δένων όπως επίσης και της λήπτριας περιοχής (β).


μυός, καθότι σε αυτό το σημείο η επι-πολής περισπώμενη λαγόνια αρτηρία (SCAF) διαπερνά τη περιτονία. Η λήψη ολοκληρώνεται μόλις παρασκευασθεί και η μηριαία αρτηρία, οπότε οι λεμ-φαδένες βρίσκονται στον υποδόριο λιπώδη ιστό και λαμβάνονται en bloc. Εάν δεν συμπεριληφθεί η SCAF, αλλά παρασκευασθούν μικροχειρουργικά μόνο τα τερματικά αγγεία της διατι-τρώσας αρτηρίας και φλέβας της έως το κύριο αγγείο (επιπολής SCAF και φλέβα), η κυκλοφορία του αίματος και συνεπώς η λειτουργία των λεμ-φαδένων μετά τη λήψη του κρημνού θα εξασφαλίζεται απο αυτά (τεχνική διατιτραινουσών αγγείων). Με αυτόν τον τρόπο, δύο έως τρεις λεμφαδένες αιματούνται άμεσα και επιλέγονται για τη μεταφορά.Εναλλακτική μέθοδος/δότρια περι-

οχή μπορεί να είναι η λήψη του λι-πώδους κρημνού της επιπολής κάτω επιγαστρικής αρτηρίας (SIEP) ο οποί-ος περιλαμβάνει επίσης αρκετούς λεμφαδένες. Για την λήψη λεμφαδένων από την μασχαλιαία περιοχή παρασκευάζεται μέρος του υποδόριου λιπώδους ιστού στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή, κάτω από το επίπεδο της θηλής, το οποίο περιέχει πολλούς λεμφαδένες, λίπος και ένα πλευρικό τελικό κλάδο της πλευρικής θωρακικής αρτηρίας. Η παρασκευή εκτείνεται από περιφερι-κά προς κεντρικά. Το μέγεθος του εί-ναι περίπου 5 x 7 cm. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, μπο-ρούν να ληφθούν και οι τραχηλικοί λεμφαδένες ως δότες. Ο λιπώδης κρημνός βασίζεται σε ένα κλάδο της εγκάρσιας αυχενικής αρτηρίας.

Κοινός παρονομαστής όλων των με-θόδων αποτελεί η προετοιμασία της μασχάλης με τη παρασκευή των αγ-γείων όπου θα πραγματοποιηθούν και οι αγγειακές μικροαναστομώσεις παράλληλα με τον εκτεταμένο χει-ρουργικό καθαρισμό της περιοχής απο τις ουλές, ο οποίος είναι υψίστης σημασίας για την επιτυχία της επέμ-βασης και την Αποκατάσταση του Λεμφοιδήματος (Εικόνα 1).

Ταυτόχρονη Αντιμετώπιση Λεμ-φοιδήματος και Αποκατάσταση του Μαστού με χιμαιρικό κρη-μνό D.I.E.P. και Βουβωνικό λι-πώδη κρημνό ΛεμφαδένωνΜετά τη πρόταση της Σκανδιναβικής ομάδας Sarristo et al. το 2012, είναι πλέον δυνατή η ταυτόχρονη Αντιμε-τώπιση Λεμφοιδήματος και αποκα-

Εικόνα 4: Ταυτόχρονη Αντιμετώπιση Λεμφοιδήματος αρχικού σταδίου και Αποκατάσταση του Μαστού με χιμαιρικό κρημνό D.I.E.P. και Βουβωνικό λιπώδη κρημνό Λεμφαδένων - Αποτελέσματα: (α) & (γ) προεγχειρητικά, (β) & (δ) 6 μήνες μετεγχειρητικά


1. Földi E, Földi M. Das Lymphödem. In: Földi E, Földi M, editors. Lehrbuch Lymphologie für Ärzte, Physiotherapeuten und Masseure/med. Bademeister. 7. Auflage, München: Elsevier GmbH, Urban & Fischer; 2011:176-239.3. Hach W, Hach-Wunderle V. Primäre und sekundäre Lymphödeme. Gefässchirurgie 2004,9(1):54-63.4. Schuchhardt C, Gültig O, Weissleder H, Pritschow H. Primäres Lymphödem. In: Weissleder H. Schuchhardt C, editors. Erkrankungen des Lymphgefäßsystems. 5. Auflage, Köln: Viavital; 2011:161-186.6. Lulay GR. Lymphedema. Diagnostics and therapy. Der Chirurg, Zeitschrift für alle Gebiete der operativen Medizin 2013,84(7):607-616.8. Schuchhardt C, Vollmer A, Severin N, Gültig O, Schwarz U, Pritschow H, et al. Maßnahmen nach der manuellen Lymphdrainage. In: Pritschow H, Schuchhardt C, editors. Das Lymphödem und die Komplexe Physikalische Entstauungstherapie. 4. Auflage, Köln: Viavital; 2014:172-2429. Schuchhardt C. Lymphologische Krankheitslehre und therapeutische

Ansätze im Verlauf der Jahrhunderte. In: Schuchhardt C, Rabe H, Wittlinger H, editors. Eine kleine Geschichte der Lymphologie, 1. Auflage, Köln: Viavital; 2003:28-32.11. Kasseroller RG. The Vodder School: the Vodder method. Cancer 1998,83(12):2840-2842.12. Wittlinger H. Entwicklung der konservativem Lymphödemtherapie. In: Schuchhardt C, Wittlinger H., editors. Eine kleine Geschichte der Lymphologie. 1. Auflage, Köln: Viavital; 2003:33-41.13. Weissleder H. Sekundäres Lymphödem in der Tumornachsorge. In: Weissleder H. Schuchhardt C, editors. Erkrankungen des Lymphgefäßsystems. 5. Auflage, Köln: Viavital; 2011, Köln: Viavital; 2011:284-291.14. Kim DI, Huh SH, Hwang JH, Joh JH. Excisional surgery for chronic advanced lymphedema. Surg Today 2004,34(2):134-137.15. Sapountzis S, Ciudad P, Lim SY, Chilgar RM, Kiranantawat K, Nicoli F, et al. Modified Charles procedure and lymph node flap transfer for advanced lower extremity lymphedema.

Microsurgery 2014,34(6):439-447.16. Nguyen AT, Chang EI, Suami H, Chang DW. An Algorithmic Approach to Simultaneous Vascularized Lymph Node Transfer with Microvascular Breast Reconstruction. Annals of Surgical Oncology 2015,22(9):2919-2924.17. Tretbar LL, Morgan CL, Lee BB, Simonian SJ, Blondeau B. Surgical Management. Lymphedema: Diagnosis and Treatment, Springer, London; 2008, 55-63.18. Dellon AL, Hoops JE. The Charles Procedure for Primary Lymphedema: Long-Term Clinical Results. Plast Reconstr Surg 1977,60(4):589-595.19. Homans J. The treatment of elephantiasis of the legs: a preliminary report. New England Journal of Medicine 1936,215(24):1099-1104.21. Granzow JW, Soderberg JM, Kaji AH, Dauphine C. Review of current surgical treatments for lymphedema. Ann Surg Oncol 2014,21(4):1195-1201.22. Yamamoto Y, Horiuchi K, Sasaki S, Sekido M, Furukawa H, Oyama A, et al. Follow-up study of upper limb lymphedema patients treated


τάσταση του Μαστού με το χιμαιρικό κρημνό της εν τω βάθει κάτω επι-γαστρίου αρτηρίας (D.I.E.P.) και του Βουβωνικού λιπώδους κρημνού λεμ-φαδένων (Εικόνα 2). Στη προκειμένη περίπτωση τα επιγαστρικά αγγεία θα αναστομωθούν στα έσω μαστικά αγ-γεία, ενώ τα περισπώμενα λαγόνια αγγεία στα θωρακορραχιαία ούτως ώστε η αιμάτωση και των δύο συν-δυασμένων αυτών κρημνών να είναι ασφαλής (Εικόνα 3).Τέλος, ο συνδυασμός της Ελεύθερης Μικροαγγειακής Μεταφοράς Λεμ-φαδένων (VLNT) ή του χιμαιρικού κρημνού D.I.E.P. με τον Βουβωνικό λιπώδη κρημνό Λεμφαδένων με Λεμ-φοφλεβικές Αναστομώσεις (LVA) φαί-

νεται τελευταία να οδηγεί σε ακόμη καλύτερα αποτελέσματα στην Αποκα-τάσταση του Λεμφοιδήματος (Εικόνα 4).

ΣυμπεράσματαH Σύνθετη Αποσυμφορητική Θε-ραπεία (CDT) παραμένει ο χρυσός κανόνας στην αποκατάσταση του λεμφοιδήματος και αποτελεί μόνιμο στοιχείο κάθε θεραπευτικού πρωτο-κόλλου, συντηρητικού ή/και χειρουρ-γικού. Εάν η συντηρητική θεραπεία αποτύχει, τότε θα πρέπει να εξετα-σθεί έγκαιρα, αλλά και επιμελώς η ένδειξη χειρουργικής επέμβασης, αφαιρετικής, παροχέτευσης ή αποκα-τάστασης.

Καθώς δεν διαφαίνεται καμία ιδα-νική θεραπευτική προσέγγιση στην αντιμετώπιση του λεμφοίδηματος, ο κύριος στόχος θα πρέπει να είναι η βελτίωση της καθημερινής ποιότητας ζωής των ασθενών μας, καθώς συχνά μειώνεται λόγω των σωματικών και ψυχολογικών περιορισμών της νό-σου, της κοινωνικής απομόνωσης και της χρόνιας αγωγής.Απο τα παραπάνω γίνεται εμφανές η αναγκαιότητα για περαιτέρω έρευνα τόσο σε κυτταρικό επίπεδο για την εξερεύνηση των λεμφο-αναγεννητι-κών ιδιοτήτων των λεμφαδένων, όσο και στην εξέλιξη των υπάρχουσων με-θόδων, συντηρητικών και χειρουργι-κών, αλλά και την ανακάλυψη νέων!


by microsurgical lymphaticovenous implantation (MLVI) combined with compression therapy. Microsurgery 2003,23(1):21-26.23. Chang DW. Lymphaticovenular bypass for lymphedema management in breast cancer patients: a prospective study. Plast Reconstr Surg 2010,126(3):752-758.25. Damstra RJ, Voesten HG, van Schelven WD, van der Lei B. Lymphatic venous anastomosis (LVA) for treatment of secondary arm lymphedema. A prospective study of 11 LVA procedures in 10 patients with breast cancer related lymphedema and a critical review of the literature. Breast Cancer Res Treat 2009,113(2):199-206.27. Campisi C, Eretta C, Pertile D, Da Rin E, Campisi C, Maccio A, et al. Microsurgery for treatment of peripheral lymphedema: long-term outcome and future perspectives. Microsurgery 2007,27(4):333-338.28. Baumeister RH, Scifert J, Wiebecke B, Hahn D. Experimental basis and first application of clinical lymph vessel transplantation of secondary lymphedema World J Surg 1981,5(3):401-407.29. Baumeister RH. Lymphatic Vessel Transplantation. In: Greene AK, Slavin SA, Brorson H, editors. Lymphedema

- Presentation, Diagnosis, Treatment, 1. edition, Berlin-Heidelberg-Zurich: Springer-Verlag; 2015:247-254.32. Gharb BB, Rampazzo A, Spanio di Spilimbergo S, Xu ES, Chung KP, Chen HC. Vascularized lymph node transfer based on the hilar perforators improves the outcome in upper limb lymphedema. Ann Plast Surg 2011,67(6):589-593.33. Sapountzis S, Singhal D, Rashid A, Ciudad P, Meo D, Chen HC. Lymph node flap based on the right transverse cervical artery as a donor site for lymph node transfer. Ann Plast Surg 2014,73(4):398-401.34. Flynn TC. The History of Liposuction. In: Shiffman MA, Di Giuseppe A, editors. Liposuction: Principles and Practice , 2. edition, Berlin-Heidelberg-Zurich: Springer-Verlag; 2016:3-6.36. Granzow JW, Soderberg JM, Kaji AH, Dauphine C. An effective system of surgical treatment of lymphedema. Ann Surg Oncol 2014,21(4):1189-1194.37. Boyages J, Kastanias K, Koelmeyer LA, Winch CJ, Lam TC, Sherman KA, Munnoch DA, Brorson H. Liposuction for Advanced Lymphedema: A Multidisciplinary Approach for Complete Reduction of Arm and Leg Swelling. Ann Surg Oncol 2015,22

Suppl 3:1263-1270.38. Cornely ME. Lipedema and Lymphatic Edema. In: Shiffman MA,Di Giuseppe A, editors. Liposuction: Principles and Practice, Berlin-Heidelberg-Zurich: Springer-Verlag; 2006:547-555.42. Todokoro T, Furniss D, Oda K, Kawana K, Narushima M, Mihara M, Kikuchi K, Hara H, Yano T, Koshima I. Effective treatment of pelvic lymphocele by lymphaticovenular anastomosis. Gynecol Oncol 2013,128(2):209-214.43. Yamamoto T, Yamamoto N, Furuya M, Hayashi A, Koshima I. Genital Lymphedema Score: Genital Lymphedema Severity Scoring System Based on Subjective Symptoms. Ann Plast Surg 2016,77(1):119-121.44. Saaristo ΑΜ, Niemi TS, Viitanen TP, Tervala TV, Hartiala P, Suominen EA. Microvascular Breast Reconstruction and Lymph Node Transfer for Postmastectomy Lymphedema Patients. Ann Surg 2012;225(3);468-47345. Papadopulos NA, Krammer C, Kwak M-S, Harder Y, Müller D, Henrich G, Herschbach P, Kovacs L, Machens H-G. Quality of Life after Lymph Node Transfer for the Treatment of Chronic Lymphedema – A Prospective Study. Plast Reconstr Surg 2019; (submitted)


Ο καρκίνος του μαστού αποτελεί ως γνωστόν τον πιο συχνό τύπο καρκίνου στις γυναίκες σήμερα με περισ-σότερα από 1.600.000 κρούσματα ανά έτος σε παγκόσμια κλίμακα και πάνω από 6.000 ετήσια περιστα-τικά στην χώρα μας, αριθμούς που αναδεικνύουν έντονα την κοινωνική διάσταση της ασθένειας σήμερα. Παρόλη την εκτεταμένη διάσταση του προβλήματος όμως, ο καρκίνος του μαστού αποτελεί καρκίνο με ιδιαίτερα θετική πρόγνωση εφόσον διαγνωσθεί σε πρώιμο στάδιο.

Τα πολυαναμενόμενα και ριζοσπαστικά αποτελέσματα της προοπτικής μελέτης TAILORx, της μεγαλύτερης μελέτης που έχει ποτέ πραγματοποιηθεί ποτέ για ασθενείς με πρώιμο καρκίνο μαστού με 10.273 εγγε-γραμμένα περιστατικά ασθενών, έρχονται για να καταστήσουν πλέον σαφές το γεγονός ότι η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με πρώιμο καρκίνο μαστού με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς (ER+) και αρνη-τικό δείκτη HER2 δεν ωφελείται από την χορήγηση χημειοθεραπείας.

Τα αποτελέσματα αυτά παρέχουν δεδομένα υψηλής ποιότητας και αξιοπιστίας και έδειξαν πως το 70% των γυναικών που πάσχουν από την συχνότερη μορφή καρκίνου μαστού δεν χρήζει χορήγησης χημει-οθεραπείας, ξεδιαλύνοντας πλέον και επίσημα τις όποιες αμφιβολίες απασχολούσαν την επιστημονική κοινότητα για δεκαετίες.

Τα αποτελέσματα της μελέτης TAILORx, καθιστούν πλέον την πολύ-γονιδιακή ανάλυση των 21 σημαντι-κότερων γονιδίων για τον καρκίνο του μαστού (Oncotype DX® test) αναπόσπαστο εργαλείο για την επιλο-γή της κατάλληλης θεραπείας κάθε ασθενούς με πρώιμο καρκίνο μαστού. Όντας η μοναδική ανάλυση η οποία διαθέτει προγνωστική αλλά παράλληλα και προβλεπτική αξία, στην ανάλυση Oncotype DX® ανα-λύονται τα επίπεδα έκφρασης 21 γονιδίων άρρηκτα συνδεδεμένων με τον καρκίνο του μαστού στο δείγμα κάθε ασθενούς και λαμβάνεται σαν αποτέλεσμα ο Βαθμός Υποτροπής (Recurrence Score – RS) ο οποίος κυμαίνεται από 0-100. Από το αποτέλεσμα της ανάλυσης και λαμβάνοντας υπόψη και ορισμένα κλινικά χαρακτηριστικά, οι θεράποντες ιατροί και οι ασθενείς λαμβάνουν έγκυρες πληροφορίες σχετικά με την πιθανότητα απόμακρης υποτροπής της νόσου (μετάστασης) αλλά παράλληλα και για το όφελος που θα έχει ο ασθενής από την χορήγηση χημειοθεραπείας.

Σύμφωνα με όλα τα παραπάνω δεδομένα, είναι σαφές πια πως τα αποτελέσματα της πολύ-γονιδιακής ανάλυσης Oncotype DX® test αποτελούν το σημαντικότερο όπλο στην φαρέτρα των επαγγελματιών υγείας για τους ασθενείς με πρώιμο καρκίνο μαστού, θετικούς Οιστρογονικούς Υποδοχείς και αρνητικό δείκτη HER2, βοηθώντας τους να επιλέγουν με σιγουριά και αυτοπεποίθηση την καταλληλότερη θεραπεία για κάθε ασθενή και συμβάλλοντας πλέον ενεργά στην ελαχιστοποίηση της θνησιμότητας από την ασθένεια, η οποία έχει ήδη μειωθεί ενεργά.

Η ανάλυση Oncotype DX® διενεργείται στα κεντρικά εργαστήρια της Genomic Health,Inc. στο Redwood των ΗΠΑ και διανέμεται αποκλειστικά στην Ελληνική αγορά από την Genekor Ιατρική Α.Ε.

Τέλος εποχής για την χημειοθεραπεία σε ασθενείς με

πρώιμο καρκίνο μαστού;


Βοηθήστε να γίνουν τα φάρμακα πιο ασφαλή καιΑναφέρετε

ΟΛΕΣ τις ανεπιθύμητες ενέργειες γιαΟΛΑ τα φάρμακα

Συμπληρώνοντας την «ΚΙΤΡΙΝΗ ΚΑΡΤΑ»

PP-I

BR

-GR

C-00

24-O

CT18

Για πλήρεις συνταγογραφικές πληροφορίες συμβουλευτείτε την Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος που διατίθεται από την εταιρεία

Pfizer Hellas Α.Ε. Λ. Μεσογείων 243, 154 51 Νέο Ψυχικό, Τηλ.: 210 6785800Pfizer Hellas Α.Ε. Cyprus Branch Λεωφόρος Αθαλάσσας 26, 2018 Λευκωσία, Κύπρος Tηλ.: 22817690

ADV IBR SK 17X24 HR:Layout 1 10/23/18 9:30 AM Page 1

Τα ΕΧΕΜ ΝΕΑτης ΚΑΛΟΚΑΙΡΙ 2018 ΤΕΥΧΟΣ 5 ΕΧΕΜρούμενος που...

Documents

Transcript of Τα ΕΧΕΜ ΝΕΑτης ΚΑΛΟΚΑΙΡΙ 2018 ΤΕΥΧΟΣ 5 ΕΧΕΜρούμενος που...