1

Ρευματολογικά Νέα

T P I M H N I A I A Ε Π Ι Σ Τ Η Μ Ο Ν Ι Κ Η Ε Κ Δ Ο Σ Η Ρ Ε Υ Μ Α Τ Ο Λ Ο Γ Ι Α Σ & Α Ν Ο Σ Ο Λ Ο Γ Ι Α ΣΤΕΥΧΟΣ 1 - ΠΕΡΙΟΔΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ

Η Οπτική Νευρομυελίτιδακαι τα Σύνδρομα τουΦάσματός τηςΛΕΝΙΑ ΚΑΜΠΥΛΑΥΚΑ

Τα Β-λεμφοκύτταρα στα αυτοάνοσα νευρολογικά νοσήματαΒιολογία και παθοφυσιολογία των Β-λεμφοκυττάρωνΜΑΡΙΝΟΣ ΔΑΛΑΚΑΣ

Μηχανισμοί του πόνουA. ΑΜΑΝΙΤΗ, Δ. ΒΑΣΙΛΑΚΟΣ

Καταστροφική ρευματοειδής αρθρίτιδα

ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ Β. ΒΟΥΛΓΑΡΗ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ Α. ΔΡΟΣΟΣ

Οστικές μεταστάσεις: Διαγνωστική προσέγγισηΠ. Ι. ΠΑΠΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΣ Α. Γ. ΑΓΓΟΥΛΕΣ

H φαρμακολογία της ριτουξιμάμπης στη ρευματοειδή αρθρίτιδαΕ. ΑΛΒΑΝΟΥ Δ. ΠΙΚΑΖΗΣ

ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ, ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ, ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ

www.megamed.gr

ΤΕΥΧΟΣ 5 IAΝΟΥΑΡΙΟΣ 2014

Χ. Μ. ΜΟΥΤΣΟΠΟΥΛΟΣ, Γ. Ε. ΦΡΑΓΚΟΥΛΗΣ, JOHN H. STONE

ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ ΜΠΟΥΡΑ

ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Β. ΣΑΜΕΛΗΣΧειρουργός Ορθοπεδικός, ΓΝ Παίδων Αθηνών «Π&Α Κυριακού»

1. Ορισμός:Πρίν προχωρήσουμε στο κυρίως μέρος του παρό-

ντος άρθρου θα πρέπει να δώσουμε τον ορισμό της πάθησης στην οποία αναφερόμαστε.

Ο όρος Συγγενές Εξάρθρημα του Ισχίου δεν περι-γράφει επαρκώς το παθολογικό ισχίο του νεογνού. Και αυτό γιατί η απουσία του εξαρθρήματος του ισχίου δεν σημαίνει υγιές ισχίο. Ο όρος Συγγενές Εξάρθρημα πε-ριγράφει μόνο τις ακραίες παθολογικές καταστάσεις του νεογνικού ισχίου, όπου η μηριαία κεφαλή αμέσως μετά τη γέννηση είναι εξαρθρωμένη ή εξαρθρώνεται με χειρι-σμούς του εξεταστή.

Τι συμβαίνει όμως με τις περιπτώσεις μη εξαρθρω-μένου αλλά σαφώς παθολογικού ισχίου, το οποίο θα οδηγήσει με μαθηματική βεβαιότητα σε πρώιμη ανά-πτυξη οστεοαρθρίτιδας στον νεαρό ενήλικα και θα τον

υποχρεώσει σε ολική αντικατάσταση του ισχίου του (αρ-θροπλαστική);

Επομένως ο όρος Συγγενές Εξάρθρημα θα πρέπει να αναθεωρηθεί, ώστε να συμπεριλάβει και τις υποκλι-νικές αρχικά περιπτώσεις παθολογικού αλλά μη εξαρ-θρωμένου κατά τη γέννηση ισχίου, που αποτελούν το γνωστό μας δυσπλαστικό ισχίο.

Εξάλλου, μπορεί η γέννηση σαν γεγονός και ιδιαί-τερα οι τελευταίες εβδομάδες της κύησης να αποτελούν σημαντικό παράγοντα στην παθολογική εξέλιξη μιας κο-τύλης (1), κυρίως ως παράγοντες που ευθύνονται για τη δημιουργία συνθηκών έλλειψης χώρου στο προοδευτι-κά αυξανόμενο έμβρυο με τελική συνέπεια την άσκηση παθολογικών πιέσεων στα ισχία του, ωστόσο η εξελισ-σόμενη και μετά τη γέννηση μορφολογία της κοτύλης, καθώς επηρεάζεται από εξωγενείς μηχανικούς παρά-

γοντες, επιβάλλει την υιοθέτηση άλλης ορολογίας και όχι του όρου «συγγενές» για την περιγραφή της νόσου.

Γι’ αυτό το λόγο η πάθηση του νεογνικού ισχίου αποδίδεται πιο σωστά από τον όρο «Αναπτυξιακή Νό-σος του Ισχίου» (ΑΝΙ) ή Developmental Disease of the Hip (DDH) και έτσι θα αναφέρεται στη συνέχεια.

Έτσι, όταν μιλάμε για ΑΝΙ, αναφερόμαστε στην πα-θολογική ανάπτυξη του ισχίου, η οποία χρονικά μπορεί να εγκατασταθεί κατά την ενδομήτρια ζωή, την περιγεν-νητική και τη νεογνική περίοδο και εφ’ όσον δεν αντιμε-τωπιστεί, επιδεινώνεται καθ’ όλη τη διάρκεια ανάπτυξης του ισχίου στην παιδική ηλικία.

ΠΑΝ. ΣYMΕΩΝΙΔΗΣ

σελ. 2

σελ. 5

σελ. 12

ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ, ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣΔΟΚΙΜΑΣΤΙΚΗ

ΔΟΚΙΜΑΣΤΙΚΗ

ΔΟΚΙΜΑΣΤΙΚΗ

ΔΟΚΙΜΑΣΤΙΚΗΕΚΔΟΣΗΕΚΔΟΣΗ

ΑΙΓΛΗ ΒΑΚΡΑΚΟΥ, ΜΕΝΕΛΑΟΣ N. ΜΑΝΟΥΣΑΚΗΣ

ΣΠΥΡΟΣ Π. ΝΤΟΥΡΑΚΗΣ

σελ. 14

σελ. 4

ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΓΙΔΑ ΤΗΣ Ε.Ι.Ε. ΚΑΙ ΤΗΣ ΕΝΩΣΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΟΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΩΝ ΙΑΤΡΩΝ ΑΤΤΙΚΗΣ Ε.ΕΛ.Ι.Α.

ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙΜΕ ΤΗΝ IgG4ΜΕΡΟΣ Β΄

Η ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΩΝ ΑΥΤΟΑΝΟΣΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ

ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΤΗ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΕΣ ΜΕΡΟΣ Γ΄

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗΣΝΕΩΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑ

O ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΝΕΟΓΝΙΚΟΥ ΙΣΧΙΟΥ ΚΑΤΑ GRAF: συμβολή στην εξάλειψη του Συγγενούς Εξαρθρήματος του Ισχίου

σελ. 9

ΟΣΤΕΟΝΕΚΡΩΣΗ ΤΗΣ ΜΗΡΙΑΙΑΣ ΚΕΦΑΛΗΣ

Ρευματολογικά Νέα

21

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ210 6776167

ψηφιακά βιβλία

ΝΙΚΟΛΑΟΣ Α. ΣΤΑΥΡΟΠΟΥΛΟΣ, ΟΛΓΑ ΣΑΒΒΙΔΟΥ, Π. Ι. ΠΑΠΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΣ

περισσότερα στο www.megamed.gr και στον Ελευθεροεπαγγελματία Ιατρό

2

νοσημάτά που σχετίζοντάί με την IgG4

μεΡοσ B΄

2

Ηλεκτρονική Ενημερωτική ΈκδοσηΤΕΥΧΟΣ 5

ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑΝΕΑ

Επιστημονική Επιτροπή

ΜΟΥΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣΚαθηγητής Ιατρικής Παν/μίου ΑθηνώνΑΝΤΩΝΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΔΡΕΑΣΚαθηγητής Ιατρικής Παν/μίου ΠατρώνΑΘΑΝΑΣΙΟΥ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣΡευματολόγος, Δ/ντής ΕΣΥΑΓΓΟΥΛΕΣ ΑΝΤΩΝΙΟΣΟρθοπαιδικός, Καθηγητής Τ.Ε.Ι.ΒΛΑΧΟΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣΚαθηγητής Ανοσολογίας Παν/μίου ΑθηνώνΓΟΝΕΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣΠαθολόγος, Επ. Συνεργάτης Παν/μίου ΑθηνώνΔΑΛΑΚΑΣ ΜΑΡΙΝΟΣΚαθηγητής Νευρολογίας Παν/μίου ΑθηνώνΔΡΟΣΟΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣΚαθηγητής Ρευματολογίας Παν/μίου ΙωαννίνωνΜΑΥΡΙΚΑΚΗΣ ΜΥΡΩΝΠαθολόγος-Ρευματολόγος, Καθηγητής Παν/μίου ΑθηνώνΜΑΥΡΑΓΑΝΗ ΚΛΕΙΩΡευματολόγος, Λέκτορας Παν/μίου ΑθηνώνΜΠΟΥΜΠΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣΚαθηγητής Ιατρικής Παν/μίου AθηνώνΠΑΠΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣΚαθηγητής Ορθοπαιδικής, Νοσοκομείο «Αττικόν»ΠΙΚΑΖΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣΕπίκουρος Καθηγητής ΠαθολογίαςΡΟΥΤΣΙΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣΑνοσολόγος, Λεκτορας Παν/μίου ΑθηνώνΣΙΔΗΡΟΠΟΥΛΟΣ ΠΡΟΔΡΟΜΟΣΕπ. Καθηγητής ΡευματολογίαςΣΚΟΠΟΥΛΗ ΦΩΤΕΙΝΗΚαθηγήτρια Ανοσολογίας-ΠαθολογίαςΣΚΑΡΑΝΤΑΒΟΣ ΓΡΗΓΟΡΗΣΥπεύθυνος Μονάδας Οστεοπόρωσης Νοσ. ΑττικόνΣΟΥΚΑΚΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣΚαθηγητής ΟρθοπαιδικήςΣΤΑΥΡΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣΕπ. Καθηγητής Δερματολογίας

ΝΙΚΟΛΑΟΥ ΛΑΚΗΣΟρθοπαιδικός, Δ/ντής “Ιατρικού Αθηνών”ΤΕΜΠΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣΔ/ντής Ρευματολογικής Κλινικής Κ.Α.Τ.ΤΖΙΟΥΦΑΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣΚαθηγητής Παν/μίου Αθηνών

Ειδικοί Συντάκτες

ΔΑΤΣΕΡΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣΠρόεδρος Ε.ΕΛ.Ι.Α.ΜΑΚΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣΓ.Γ. Ε.ΕΛ.Ι.Α. & Ι.Σ.Α.ΧΑΡΑΛΑΜΠΑΚΗΣ ΧΡΙΣΤΟΦ.Καθ. Γλωσσολογίας ΕΚΠΑ

Εκδότης - Δημιουργικό - ΕκτύπωσηΔΟΜΠΡΙΤΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ - Tηλ.: 210-2010546, e-mail: gdobrits@yahoo.gr

Επικοινωνία:e-mail: nosos@otenet.grΤηλ.: 210-6776167, 210-2010546www.megamed.gr

Βοηθοί Σύνταξης

Ν. ΜΑΪΣΗΔ. ΠΑΥΛΟΠΟΥΛΟΥΘ. ΣΑΡΙΚΟΥΔΗΣΑ. ΠΑΣΠΑΛΑΧ. ΣΙΜΙΤΣΙΔΕΛΛΗΣΠ. ΚΟΥΡΝΕΤΑΣ

ΓΟΥΛΕΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣΡευματολόγος, Επιστ. Συνεργάτης Παν/μίου Αθηνών

Διευθυντής Σύνταξης

2

Ηλεκτρονική Ενημερωτική ΈκδοσηΤΕΥΧΟΣ 5

ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑΝΕΑ

Χ. Μ. ΜΟΥΤΣΟΠΟΥΛΟΣMD, FACP, FRCP, Master ACR

Γ. Ε. ΦραΓκΟΥΛηΣMD

John h. Stone MD, MPH

η IgG4 που σχετίζεταιμε σκληρυντική χολαγγειίτιδα

Μια μορφή σκληρυντικής χολαγγειίτιδας που κλινικά διακρίνεται από την πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα μπορεί να εμφανιστεί ως μέρος της νόσου IgG4-RD. Η IgG4 σχετιζόμενη με χολαγγειίτιδα είναι η πιο συχνή εξωπαγκρεατική εκδήλωση της ΑΙΡ τύπου Ι (αυτοάνοση παγκρετίτιδα τύπου Ι), εμφανίζεται σε πάνω από 70 % αυτών των ασθενών [3] και συμβαίνει σπάνια σε απουσία παγκρεατίτιδας. Η κλινική διάκριση μεταξύ πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας και IgG4 σχετιζόμενης με σκληρυντική χολαγγειίτιδα μπορεί να είναι δύσκολη [17,35], πρέπει όμως να επιχειρείται διότι είναι κρίσιμη, λόγω των διαφορετικών προγνώσεων των δύο νοσημάτων.

Προσβολή σιελογόνων και δακρυϊκών αδένων

Η προσβολή των σιελογόνων αδένων είναι ένα συχνό χαρακτηριστικό της IgG4-RD. Οι ασθενείς μπορεί να εμφανίζουν διόγκωση των δακρυϊκών και σιελογόνων αδένων (παρωτίδας ή υπογναθίων), χρόνια σκληρυντική σιελαδενίτιδα καθώς και ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη υπογνάθιο διόγκωση [36]. Αυτές οι νοσολογικές οντότητες που παλιά ονομάζονταν νόσος (ή σύνδρομο) του Mikulicz και όγκος του Kuttner αντίστοιχα, συχνά θεωρούνται λανθασμένα υποκατηγορίες του συνδρόμου Sjögren (SS) (Εικ. 2,A μέρος) [11,20,36-41]. Πολλοί από τους ασθενείς που είχαν προηγουμένως περιγραφεί ως SS μπορεί να ήταν συνδυασμός ΑΙΡ και IgG4-RD, αντί για αληθές SS.

Περίπου το 40 % των ασθενών με IgG4 σχετιζόμενη με παγκρεατίτιδα έχουν επίσης προσβολή των σιελογόνων ή των δακρυϊκών αδένων, ενώ η ΑΙΡ μπορεί να εμφανιστεί μόνο στο 17 % των ασθενών που παρουσιάζουν σιελαδενίτιδα [11,27]. Σιελαδενίτιδα εμφανί-ζεται συχνά πριν από την AIP στους ασθενείς που αναπτύσσουν και τις δύο καταστάσεις [42]. Σε αντίθεση με την AIP και τις άλλες μορφές IgG4-RD, στους ασθενείς με προσβολή των σιελογόνων και των δακρυϊκών αδένων η αναλογία ανδρών και γυναικών είναι παρόμοια [11,12]. Τα ιστοπαθολογικά ευρήματα είναι τυπικά εκείνων των ασθενών με την IgG4-RD νόσο. Περιλαμβάνουν τη διήθηση απόλεμφοπλασματοκύτταρα και IgG4-θετικά κύτταρα, ενίοτε την αποφρακτική

φλεβίτιδα και την ίνωση (Εικ. 3 και 4) [12]. Επίσης διαπιστώνονται αυξημένες τιμές IgG4 και IgE στον ορό. Τα ιστοπαθολογικά και εργαστηριακά αυτά ευρήματα οδηγούν στηδιάκριση της IgG4 που σχετίζεται με σιελαδενίτιδα από SS. Χαμηλά επίπεδα συμπληρώματος ορού μπορεί να εμφανιστούν και στα δύο νοσήματα.

Τα κλινικά χαρακτηριστικά της IgG4 που σχετίζεται με σιελαδενίτιδα, αλλά ταυτόχρονα διαφέρουν του SS περιλαμβάνουν [38]:• Ασθενείς που εμφανίζουν ξηροστομία,

ξηροφθαλμία, ή αρθραλγίες (38, 33, και 16 % έναντι 87, 94, και 48 %, αντίστοιχα). Παρά την σημειούμενη διόγκωση των δακρυϊκών και των σιελογόνων αδένων, οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν σχετικά ήπια ξηρότητα των οφθαλμών και του στόματος.

• Εμφάνιση υψηλότερης συχνότητας αλλεργικής ρινίτιδας και βρογχικού άσθματος (41 και 14% έναντι 7 και 3 %, αντίστοιχα)

• Εμφάνιση υψηλότερης συχνότητας AIP και διάμεσης νεφρίτιδας (17 και 17 % έναντι 0 και 7 %, αντίστοιχα)

• Εμφάνιση αυτοαντισωμάτων σε μικρότερη συχνότητα, δηλαδή του ρευματοειδούς παράγοντα, αντιπυρηνικών αντισωμάτων, αντι-SSA, και αντι-SSB (27, 23, 2, και 0 % έναντι 87, 90, 100, και 100 %, αντίστοιχα)Έχουν επίσης εντοπιστεί ασθενείς

με IgG4 σχετιζόμενημε οφθαλμολογικά συμπτώματα η οποία κατά κύριο λόγο αφορά την προσβολή των δακρυϊκών αδένων (IgG4 σχετιζόμενη με δακρυοαδενίτιδα) [43,44]. Πολλοί εμφανίζουν ταυτόχρονη προσβολή των σιελογόνων αδένων. Τα ιστολογικά και ορολογικά ευρήματα είναι παρόμοια με αυτά που παρατηρούνται σε ασθενείς με σιελαδενίτιδα και προσβολή άλλων ιστών, αν και απουσιάζει συνήθως η αποφρακτική φλεβίτιδα. Η IgG4-RD φαίνεται επίσης να είναι η αιτία για 25 έως 50 % των ψευδοόγκων του οφθαλμικού κόγχου και επιπλέον αναγνωρίζεται ωςαιτία της μυοσίτιδας του οφθαλμικού κόγχου (IgG4 σχετιζόμενη με μυοσίτιδα του οφθαλμικού κόγχου) [45,46].

Δεν είναι βέβαιο αν η IgG4-RD προδιαθέτει στην ανάπτυξη ΜΑLT λεμφωμάτων ή άλλων λεμφωμάτων, ωστόσο έχουν αναφερθεί αρκετές περιπτώσεις και υπάρχει σχετικός προβληματισμός [47-49]. Περισσότερες μελέτες είναι απαραίτητες.

3

Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση και συναφή σύνδρομα

Σε αρκετές αλλά μικρές σειρές διαπιστώθηκε ότι ένα ποσοστό των ασθενών με ιδιοπαθή οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση παρουσιάζει ιστολογικές και ορολογικές αλλοιώσεις που συνάδουν με την IgG4-RD [50-53]. Χρόνιες φλεγμονώδεις και ινωτικές βλάβες μπορεί να εμφανιστούν και να περιλαμβάνουν προσβολή των περιφερικών ιστών και οργάνων με συνέπεια να προκληθεί αποφρακτική ουροπάθεια. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το σύνδρομο αυτό αποκρίνεται στα γλυκοκορτικοειδή. Η διάγνωση της IgG4-RD μπορεί να είναι δύσκολη, λόγω των προχωρημένων ινωτικών αλλοιώσεων που παρατηρούνται συνήθως σε αυτές τις καταστάσεις.

Από τις 14 αναφερόμενες μελέτες της IgG4 σχετιζόμενηςμε οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση, σε μία μόνο μελέτη εμφανίστηκε προσβολή και άλλων οργάνων, όπως του παγκρέατος (11 ασθενείς), των σιελογόνων αδένων (3 ασθενείς), των λεμφαδένων (2 ασθενείς), της υπόφυσης (1 ασθενής) και μια

περίπτωσημε περιαορτίτιδα μεσοθωρακίου [53]. Ωστόσο, μεμονωμένες περιπτώσεις IgG4 σχετιζόμενηςμε οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση έχουν επίσης περιγραφεί [54].

Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις ασθενών με σκληρυντική μεσεντερίτιδα, σκληρυντική μεσοθωρακίτιδα και πολυεστιακή ινωσκλήρυνση που συσχετίζονται με IgG4-RD [55-57].

Aορτίτις και Περιαορτίτις Η IgG4-RD έχει αναγνωριστεί ως μία από

τις αιτίες της μη λοιμώδους αορτίτιδας [53]. Πιο αναλυτικά,ακόμημια σειρά από ασθενείς με θωρακική λεμφοπλασματοκυτταρική αορτίτιδα καθώς και με φλεγμονώδη ανευρύσματα κοιλιακής αορτής και κοιλιακή περιαορτίτιδα έχουν εντοπιστεί σε αναδρομικές παθολογοανατομικές μελέτες ασθενών που είχαν υποβληθεί σε εκτομή της αορτής [53,58,59].

• η IgG4 που σχετίζεται με τη θωρακική αορτίτιδα

Σε αμερικανική μελέτη 638 ασθενώνοι οποίοι υποβλήθηκαν σε εκτομή θωρακικής αορτής, τρεις από τους τέσσερις ασθενείς με λεμφοπλασματοκυτταρική αορτίτιδα παρουσίασαν χαρακτηριστική ιστολογική εικόνα της IgG4-RD [58]. Αυτοί οι τρεις ασθενείς αντιπροσώπευαν το 9% από τις 33 περιπτώσεις, που εντοπίστηκαν στη μελέτη της ομάδας της μη λοιμώδους αορτίτιδας ή το 0,5 % του συνόλου της σειράς των εκτομών της θωρακικής αορτής. Αυτοί οι τρεις ασθενείς καθώς και τρεις επιπλέον απόμια άλλη μελέτη ήταν άνδρες ηλικίας 65 έως 74 ετών [53].

Ομοίως, σε μια άλλη ιαπωνική μελέτη 120 ασθενών με εκτομή θωρακικής αορτής εντοπίστηκαν 2 ασθενείς με IgG4 σχετιζόμενη με αορτίτιδα (1,6 %) [60]. Τρείς ακόμα ασθενείς με αθηροσκληρωτικές αλλοιώσεις και χωρίς επιπλέον αορτική προσβολή με IgG4-RD είχαν επίσης παρόμοιες διηθήσεις με IgG4-θετικά πλασματοκύτταρα. Παραμένει το ερώτημα αν οι ασθενείς με προεξάρχουσες αθηροσκληρωτικές βλάβες θα πρέπει να ελέγχονται για IgG4-RD [53,60].

• η IgG4 που σχετίζεται με κοιλιακή αορτίτιδα

Σε μια 15/ετή ιαπωνική μελέτη εντοπίστηκαν 10 ασθενείς με φλεγμονώδη ανευρύσματα κοιλιακής αορτής εκ των οποίων οι 4 είχαν ευρήματα που συμφωνούσαν με IgG4-RD, συμπεριλαμβανομένης της διήθησης με IgG4 θετικά πλασματοκύτταρα και αυξημένα επίπεδα IgG4 στον ορό [59]. Η ηλικία των ασθενών κυμαινόταν μεταξύ 58 έως 72 ετών. Η φλεγμονώδης κοιλιακή αορτίτις μπορεί να σχετίζεται με οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση [53].

Νόσος του θυρεοειδούςΈχουν περιγραφείδύο μορφές συμμετοχής

του θυρεοειδούς σε IgG4-RD. Η πρώτη είναι η θυρεοειδίτιδαReidel (IgG4 που σχετίζεται με θυρεοειδή) και η δεύτερη, η ινώδης παραλλαγή της θυρεοειδίτιδας Hashimoto [61,62].

Προσβολή του πνεύμονα και του υπεζωκότα

Σε πολλές αναφορές έχουν συσχετίσει την IgG4 με πνευμονική προσβολή, η οποία μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή να παρουσιάζεται με βήχα, αιμόπτυση, δύσπνοια, πλευρίτιδα, ή πόνο στο στήθος. Ψευδοόγκος και διάμεση πνευμονία έχουν συσχετιστεί με την AIP [63-67]. Πάχυνση του σπλαχνικού ή τοιχωματικού υπεζωκότα μπορεί επίσης να συμβεί. Οι προσβεβλημένοι ιστοί εμφανίζουν ιστολογικά χαρακτηριστικές λεμφοπλασματοκυτταρικές διηθήσεις εμπλουτισμένες με IgG4-θετικά πλασματοκύτταρα. Η αποφρακτική αρτηρίτιδα είναι πιο συχνή στον πνεύμονα απόό,τι σε άλλα όργανα που θίγονται από την IgG4-RD [12].

Συγκεκριμένα, έχουν περιγραφεί τέσσερα πρότυπα συμμετοχής των πνευμόνωνστην IgG4-RD [67,68]:• Ο συμπαγής οζώδης τύπος• Ο βρογχαγγειακός τύπος• Ο κυψελιδικός διάμεσος τύποςμε εικόνα

μελικηρήθρας, βρογχεκτασίες και διάχυτη εικόνα δίκην θολής υάλου

• Ο τύπος κυκλικού σχήματος δίκην θολής υάλου

Η IgG4-RD μπορεί να μιμηθεί τη σαρκοείδωση [69,70]. Σε μία μελέτη ασθενών με υποψία σαρκοείδωσης καιαμφοτερόπλευρης πυλαίας αδενοπάθειας ή εμφάνισης πνευμονικών οζιδίων στην αξονική τομογραφία θώρακα, οι ασθενείς με IgG4-RD που ταυτοποιήθηκαν μεταξύ ενός υποσυνόλου με αυξημένα επίπεδα ορού IgG4, παρουσίασαν σημαντικά υψηλότερα επίπεδα IgG4, IgG4/IgG, και IgG4/IgG3 σε σύγκριση με εκείνουςοι οποίοι είχαν φυσιολογικά επίπεδα ορού IgG4 κατά την βρογχοκυψελιδικήέκπλυση (lavage), [69].

Διάμεση σωληναριακή νεφρίτιδα Σε ασθενείς με IgG4-RD έχουν

περιγραφεί μεμονωμένες περιπτώσεις και σειρές περιστατικών με νεφρική προσβολή, στους οποίους το πιο συχνό εύρημα είναι η διάμεση σωληναριακή νεφρίτιδα [71-74]. Στις περιπτώσεις αυτές προσβάλλονται κυρίως μεσήλικες και ηλικιωμένοι άνδρες των οποίων η ιστοπαθολογία και τα άλλα εργαστηριακά χαρακτηριστικά είναι

Εικόνα 3: Χρώση IgG4 ανοσοϋπεροξειδάσης σε χρόνια σκληρυντική σιελαδενίτιδα Χρόνια σκληρυ-ντική σιελαδενίτιδα (όγκος Kuttner) με μεγάλους αριθμούς IgG4-θετικών πλασματοκυττάρων (χρώ-ση IgG4 ανοσοϋπεροξειδάσης)Ανατύπωση με άδεια από: Geyer J, Deshpande V. IgG4-associated sialadenitis.Curr Opinion Rheum 2011; 23:95. Copyright © 2011 Lippincott Williams & Wilkins.

Εικόνα 4: Χρόνια σκληρυντική σιελαδενίτιδα (όγκος του Kuttner). Αυτή η IgG4- RD δείχνει μεγάλα βλαστικά κέντρα (βέλος), αυξημένη λεμ-φοπλασματοκυτταρική φλεγμονή και ίνωση. Η κυτταρική ινωδο-φλεγμονώδης στοιβάδα είναι χαρακτηριστική αυτής της νόσου (κεφαλή βέλους) (Η & Ε χρώση).Ανατύπωση με άδεια από: Geyer J, Deshpande V. IgG4-associated sialadenitis. Curr Opinion Rheum 2011; 23:95. Copyright © 2011 Lippincott Williams & Wilkins.

Ibandronic acid 150mg/tab

4

συχνότητας. Από τους παραπάνω ασθενείς με ΤΙΝ, οι 3 από τους 23 ασθενείς είχαν επίσης ήπια μεσαγγειοϋπερπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα και ένας είχε ευρήματα μεμβρανώδους νεφροπάθειας συνδυασμένης με εστιακή τμηματική ενδοτριχοειδική υπερκυτταραιμία.

Τα συμπτώματα συνήθως συσχετίζονταν με τις εξωνεφρικές εκδηλώσεις, παρά με τις νεφρικές, μολονότι οίδημα παρατηρήθηκε σε δύο ασθενείς. Νεφρικές αλλοιώσεις διαπιστώθηκαν λόγω προσβολής του ουροποιητικού συστήματος, νεφρικής δυσλειτουργίας ή καιδιαφόρων ανωμαλιών απεικόνισης, όπως νεφρικές παρεγχυματικές αλλοιώσεις στην αξονική τομογραφία και αυξημένη νεφρική πρόσληψη στο σπινθηρογράφημα με γάλλιο.

Άλλα εμπλεκόμενα όργανα και ιστοί Συμμετοχή άλλων οργάνων και ιστών σε

παρόμοια με εκείνα που παρατηρήθηκαν σε ασθενείς με αυτοάνοση παγκρεατίτιδα (ΑΙΡ) [74]. Τα ιστολογικά ευρήματα περιλαμβάνουν λεμφοπλασματοκυτταρική διήθηση του διάμεσου νεφρικού ιστού με αυξημένους αριθμούς IgG4-θετικών πλασματοκυττάρωνκαι παρουσία ίνωσης. Μπορεί ακόμα να παρατηρηθούν οζώδεις αλλοιώσεις μιμούμενες το νεφρικό καρκίνωμα.

Σε μια αναδρομική ιαπωνική μελέτη 153 ασθενών με υποψία νοσημάτων σχετιζομένων με την ΙgG4-RD, 23 ασθενείς (15 %) παρουσίασαν διάμεση σωληναριακή νεφρίτιδα (TIN) και όλοι από αυτούς, εκτός από έναν (96 % των ασθενών με ΤΙΝ) εμφάνισαν προσβολή και άλλων οργάνων [74]. Σε αυτές τις προσβολές περιλαμβάνονταν εξωνεφρικές εκδηλώσεις όπως σιελαδενίτιδα (83 %), λεμφαδενοπάθεια (44 %), ΑΙΡ (39 %), δακρυαδενίτις (30 %), βλάβες των πνευμόνων (26 %) και διάφορες άλλες μικρότερης

IgG4-RD, έχει περιγραφεί σε αναφορές σε μικρές σειρές και περιλαμβάνει:• Προσβολή του δέρματος, συμπεριλαμ-

βανομένου και του ψευδολεμφώματος [75,76]

• IgG4-ηπατοπάθεια, που μοιάζει με αυτοάνοση ηπατίτιδα και φλεγμονώδη ηπατικό ψευδοόγκο [77,78]

• Λεμφοκυτταροπλασματική γαστρίτιδα που σχετίζεται με αυτοάνοση παγκρεατίτιδα [79]

• Ινοσκληρυντική μαστίτιδα και φλεγμονώδης ψευδοόγκος του μαστού [80,81]

• Ανεπάρκεια υπόφυσης με IgG4 που σχετίζεται με υποφυσίτιδα [82,83]

• Παχυμηνιγγίτιδα [84]• Προστατίτιδα [85]• Συμπιεστική περικαρδίτιδα [3,86,87]

Όλη η βιβλιογραφία στο www.megamed.gr

ΣΠΥρΟΣ Π. ΝΤΟΥρακηΣ Kαθηγητής Παθολογίας-Ηπατολογίας

Β’ Παν/μιακή Παθολογική Κλινική, Ιπποκράτειο ΠΓΝΑ, Αθήνα

Βίολογίκοί πάΡάγοντεσ στη Ρευμάτολογίά

κάί ίογενείσ ηπάτίτίδεσ μεΡοσ γ΄

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της χρονίας HBV λοίμωξης είναι η ιντερφερόνη-α και τα νουκλεοσιδικά/νουκλεοτιδικά ανάλογα. Η χρήση νουκλεοσιδικού (λαμιβουδίνη - Zeffix®, τελμπιβουδίνη - Sebivo®, εντεκαβίρη - Baraclude®) / 93νουκλεοτιδικού (αδεφοβίρη-Hepsera®, τενοφοβίρη-Viread®) ανάλογου, γίνεται επί μακρόν, ιδιαιτέρως σε ασθενείς χωρίς HBeAg, με τον κίνδυνο να αναδυθούν ανθεκτικά ιικά στελέχη που περιορίζουν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Η ιντερφερόνη-α (IFN-α-Kλασική: α-2α Roferon A®, α-2β Intron-A®, Πεγκυλιωμένη: α-2α Pegasys®, α-2β PegIntron®) δεν προκαλεί ιική αντίσταση. Όμως, η IFN-α δεν χρησιμοποιείται σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς λόγω έλλειψης δράσεως και αυξημένης τοξικότητας λόγω επίτασης της ηπατοκυτταρικής βλάβης (θεραπευτική ηπατίτιδα) και μυελοκαταστολής. Επίσης, η χρήση της μπορεί να επιπλακεί από εκδήλωση αυτοάνοσου νοσήματος.

Η συχνότητα εκδήλωσης της αντίστασης ποικίλλει αναλόγως του αντιικού φαρμάκου. Η θεραπεία με λαμιβουδίνη συσχετίζεται με εκδήλωση ιικής αντίστασης στο 70% των ασθενών στα 5 χρόνια, η αδεφοβίρη 29% στα 5 χρόνια, η εντεκαβίρη σε <1% στα

6 χρόνια (αλλά σε 57% στα 6 χρόνια σε ασθενείς με αντίσταση στη λαμιβουδίνη), η τελμπιβουδίνη στο 22% στα 2 χρόνια, ενώ δεν έχει διαπιστωθεί στα 3 χρόνια της παρακολούθησης της θεραπείας με τενοφοβίρη. Οι επιπτώσεις της ανάδυσης των ανθεκτικών στελεχών περιλαμβάνουν την αύξηση της ιαιμίας (επίπεδα HBV DNA στον ορό), των τρανσαμινασών και των εκδηλώσεων ηπατικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με προχωρημένη ηπατική νόσο. Έτσι, η επιλογή του αντιικού φαρμάκου θα πρέπει να βασίζεται στη δραστικότητα του στη μείωση της ιαιμίας και στην πιθανότητα ανάδυσης ανθεκτικών στελεχών. Σε ασθενείς που η θεραπεία δεν προκαλεί σημαντική μείωση του ιικού πολλαπλασιασμού, ο κίνδυνος ανάδυσης ανθεκτικών στελεχών είναι μεγαλύτερος. Οι ασθενείς που λαμβάνουν αγωγή με νουκλεοσιδικά/νουκλεοτιδικά ανάλογα θα πρέπει να παρακολουθούν τα επίπεδα της ιαιμίας τακτικώς για να εντοπίζεται εγκαίρως η ιολογική διαφυγή. Τα νεότερα ανάλογα (εντεκαβίρη, τενοφοβίρη) παρουσιάζουν ταχεία και μεγάλη αντιιική δράση και μεγάλο γενετικό φραγμό (αριθμός μεταλλαγών για πρωτοπαθή αντίσταση). Σε ασθενείς με εκδήλωση αντίστασης στη λαμιβουδίνη προστίθεται τενοφοβίρη89.

Για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της ενεργοποίησης της ηπατίτιδας Β, γινόταν παλαιότερα, αναποτελεσματικώς, διακοπή της χημειοθεραπείας με ή χωρίς έγκαιρη χορήγηση κορτικοειδούς, σε μια προσπάθεια να ανακοπεί η κυτταρόλυση από τα ενεργοποιημένα λεμφοκύτταρα90.

Από δεκαπενταετίας, σε ενεργοποιήσεις του HBV σε ασθενείς με ανοσοκατασταλτική ή ανοσοτροποποιητική θεραπεία, με ή χωρίς ηπατική ανεπάρκεια, χορηγείται λαμιβουδίνη, με ανταπόκριση στο 70% των περιπτώσεων, η οποία διατηρείται91.

Η θεραπεία είναι ασφαλής, χωρίς αλληλεπιδράσεις με την αγωγή της υποκείμενης νόσου, ενώ συνιστάται η έγκαιρη χορήγησή της, προ της εκδήλωσης ηπατικής εγκεφαλοπάθειας. Έγινε αναδρομική μεταανάλυση 14 κλινικών μελετών (2 τυχαιοποιημένες, 8 προοπτικές, 4 αναδρομικές παρατήρησης κοόρτης) χρήσης της λαμιβουδίνης σε ασθενείς που έλαβαν Χ/Θ. Οι μελέτες διεξήχθησαν στην Νοτιο-ανατολική Ασία (12), Τουρκία και Ισραήλ και περιέλαβαν συνολικώς 275 ασθενείς που έλαβαν λαμιβουδίνη και 475 μάρτυρες. Στις 9/14 μελέτες, η λαμιβουδίνη χορηγήθηκε όταν εκδηλώθηκε η οξεία παρόξυνση92 Ο κίνδυνος της ενεργοποίησης του ιικού πολλαπλασισμού, της εκδήλωσης οξείας παρόξυνσης των τρανσαμινασών, της εκδήλωσης οξείας ηπατικής ανεπάρκειας και της πρόκλησης θανάτου λόγω της ηπατικής νόσου μειώθηκαν κατά 16, 14, 5 και 5 φορές αντιστοίχως93,94,95,96,97,98

Όλη η εργασία και βιβλιογραφία στην ιστοσελίδα μας www.megamed.gr

5

ΠΑΝ. ΣYMΕΩΝΙΔΗΣ Ορθοπεδικός,

Ειδικός στον άκρο πόδα

Αρθροσκοπηση ποδοκνημικησ νεώτερΑ δεδομενΑ

ΕΙΣΑΓΩΓΗΌταν την δεκαετία του 1930 ξεκίνησαν

πειραματικά οι πρώτες αρθροσκοπήσεις γόνατος, η ποδοκνημική θεωρήθηκε μία άρθρωση «ακατάλληλη για αρθροσκόπηση». Βασικοί λόγοι γι αυτήν την αποστροφή ήταν το στενό μεσάρθριο διάστημα της ποδοκνημικής και ο μεγάλος αριθμός τενόντων, αγγείων και νεύρων που διέρχονται το επίπεδο της άρθρωσης. Ήταν η εποχή των ευθέων αρθροσκοπίων με την άμεση όραση, πριν την ανάπτυξη και εφαρμογή της τεχνολογίας των οπτικών ινών και άλλων τεχνολογικών επιτευγμάτων αρχικά στην ενδοσκοπική και αργότερα στην αρθροσκοπική χειρουργική.

Στις μέρες μας, η αρθροσκόπηση της ποδοκνημικής αποτελεί μια επέμβαση ρουτίνας σε αρκετά κέντρα, με μεγάλους αριθμούς ασθενών και διαρκώς επεκτει-νόμενες ενδείξεις εφαρμογής της μεθόδου. Εκπαιδευτικά σεμινάρια σε πτωματικές ποδοκνημικές ή εξομοιωτές της άρθρωσης οργανώνονται σε ετήσια βάση, ενώ σειρά ογκωδών συγγραμμάτων ασχολείται αποκλειστικά με το αντικείμενο. Αντίστοιχα στη χώρα μας, ένας συνεχώς αυξανόμενος αριθμός χειρουργών χρησιμοποιεί τη μέθοδο και πλήθος ασθενών έχει ωφεληθεί από τα συγκριτικά πλεονεκτήματα της αρθροσκοπικής τεχνικής για τη διάγνωση και αντιμετώπιση της πάθησής τους.

Η άνθηση της αρθροσκοπικής χειρουργικής της ποδοκνημικής, της οποίας της έκταση βιώνουμε σιγά σιγά και στον Ελλαδικό χώρο, κατέστη δυνατή χάρη στις νέες συνθήκες που διαμορφώθηκαν με βάση τις παρακάτω παραμέτρους:α) Ο μεγάλος αριθμός αρθροσκοπήσεων

γόνατος με την αντίστοιχη γενιά χειρουργών με εμπειρία στον χώρο,

δημιούργησε νέα δεδομένα αναφορικά με την εξοικείωση του μέσου ορθοπαιδικού χειρουργού με τις αρθροσκοπικές τεχνικές. Έτσι, όλο και περισσότεροι χειρουργοί αποπειράθηκαν να εφαρμόσουν εκ νέου τη μέθοδο στην περιοχή της ποδοκνημικής. Σε αυτό συνέβαλε και η μεγάλη επιτυχία που γνώρισε η αρθροσκόπηση του ώμου με τις ποικίλες τεχνικές και ενδείξεις, μιας άρθρωσης με εξίσου στενό μεσάρθριο διάστημα και αντίστοιχες τεχνικές δυσκολίες με την ποδοκνημική.

β) Η εξέλιξη της τεχνολογίας οδήγησε στην κατασκευή νέων αρθροσκοπίων με σημαντικά μικρότερη διάμετρο και μήκος και αντίστοιχη ποιότητα εικόνας με τα ογκωδέστερα αρθροσκόπια γόνατος. Πλήθος συνοδών εργαλείων όπως μικρότερες λαβίδες σύλληψης, αρθροσκοπικά burrs και shavers κατασκευάστηκαν ειδικά για τις λεγόμενες μικρές αρθρώσεις στις οποίες ανήκει και η ποδοκνημική (Εικόνα 1).

Έτσι μειώθηκαν οι διεγχειρητικοί τραυματισμοί του αρθρικού χόνδρου και επεκτάθηκε σημαντικά το φάσμα των χειρισμών και παρεμβάσεων στην άρθρωση.

γ) Η εφαρμογή της διεγχειρητικής έλξης του άκρου ποδός, με την οποία διευρύνεται το μεσάρθριο διάστημα της ποδοκνημικής έκανε δυνατή την προσπέλαση δύσβατων περιοχών της άρθρωσης και διευκόλυνε τους αρθροσκοπικούς χειρισμούς. Η διεγχειρητική έλξη παλαιότερα ήταν κατά κανόνα σκελετική, δηλαδή απαιτούσε την είσοδο βελονών τύπου Steinmann στην πτέρνα ή και την κνήμη οι οποίες αφαιρούταν στο τέλος του χειρουργείου. Σήμερα εφαρμόζεται σχεδόν αποκλειστικά η δερματική έλξη (Εικόνα 2) με ιμάντες που είναι ταχύτερη, ευκολότερη και μη τραυματική. Ειδικά σετ εργαλείων έχουν σχεδιαστεί με τα οποία ασκείται συνεχής και ελεγχόμενη έλξη στην άρθρωση κατά τη διάρκεια του χεορυργείου.

δ) Η ευρεία εφαρμογή της μαγνητικής τομογραφίας οδήγησε αφενός σε μια άνευ προηγουμένου λεπτομερή απεικόνιση και τελικά αντίληψη της ανατομίας της άρθρωσης, και αφετέρου στην αποσαφήνιση πλήθους παθήσεων και κακώσεων της περιοχής. Επώδυνα σύνδρομα άγνωστης μέχρι πρόσφατα αιτιολογίας διερευνήθηκαν, συγκεκριμένες παθήσεις τεκμηριώθηκαν και ταξινο-μήθηκαν και κακώσεις του χόνδρου και των μαλακών μορίων της περιοχής απεικονίσθηκαν για πρώτη φορά. Αυτό δημιούργησε μεταξύ άλλων και πολλές

Εικόνα 1: Τυπική αρθροσκόπηση ποδοκνημικής με δυο πρόσθιες πύλες εισόδου και μικρά εργαλεία.

Εικόνα 2: Σύστημα δερματικής έλξης,

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η αρθροσκοπική χειρουργική της ποδοκνημικής γνωρίζει μεγάλη άνθηση τα τελευταία χρόνια. Αυτό οφείλεται τόσο στην εξέλιξη της τεχνολογίας, όσο και στην καλύτερη κατανόηση των επώδυνων συνδρόμων, κακώσεων και παθήσεων της περιοχής. Με τον τρόπο αυτό, ένας ολοένα αυξανόμενος αριθμός ορθοπαιδικών χειρουργών εκπαιδεύεται και αποκτά αξιόλογη εμπειρία στο αντικείμενο και αντίστοιχα η μέθοδος γίνεται δημοφιλής στον πληθυσμό των ασθενών που ωφελούνται από τα συγκριτικά της πλεονεκτήματα. Με την αρθροσκόπηση της ποδοκνημικής ένα μεγάλο φάσμα από βλάβες του χόνδρου, του υμένα, των συνδέσμων και των οστών που απαρτίζουν την άρθρωση αντιμετωπίζονται με επιτυχία με μικρότερες χειρουργικές τομές, χαμηλά ποσοστά επιπλοκών, βραχείες νοσηλείες και ταχεία επιστροφή στις δραστηριότητες.

6

σκόπησης στην ποδοκνημική διαρκώς διευρύνονται, καθώς αυξάνεται ο βαθμός εμπειρίας και η εξοικείωση των ορθοπαιδικών χειρουργών με τη μέθοδο και βελτιώνεται ο τεχνολογικός εξοπλισμός. Έτσι, οι συγκεκριμένες κακώσεις και παθήσεις που αναφέρονται στη συνέχεια αποτελούν μια ενδεικτική και όχι πλήρη καταγραφή των εφαρμογών της τεχνικής.

1. Οστεοχόνδρινες βλάβες αστραγάλου Η εισαγωγή και σταδιακή επικράτηση του

όρου οστεοχόνδρινες βλάβες αστραγάλου (Εικόνες 5-8) έγινε με σκοπό να περιληφθούν και να ταξινομηθούν ακριβέστερα ένα μεγάλο φάσμα από σύνδρομα και διαγνώσεις στην περιοχή που έχουν περιγραφεί μεταξύ άλλων ως χόνδρινα ή οστεοχόνδρινα κατάγματα, υποχόνδριες κύστεις, σκαλιδωτική και διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα αστραγάλου. Μέρος της σύγχυσης οφείλεται και στον σχετικά ασαφή μηχανισμό δημιουργίας αυτών των βλαβών, καθώς ενώ κάποιες μπορεί να είναι αποτέλεσμα τραυματισμού, άλλες εμφανίζονται αυτόματα, με ή χωρίς συγκεκριμένο αιτιολογικό παράγοντα.

Αντίστοιχο φάσμα υπάρχει και στην εμφάνιση και εκδήλωση των βλαβών που ταξινομούνται ανάλογα με τη θέση, την έκταση και τη μορφολογία τους.

Αναφορικά με τη θέση, συνηθέστερες είναι οι πρόσθιες έξω και οι οπίσθιες έσω βλάβες. Οι έξω βλάβες (Εικόνα 5) τείνουν

Σε περίπτωση που η παθολογία εντοπίζεται σε οπίσθια στοιχεία της άρθρωσης, όπως ο οπίσθιος θόλος του αστραγάλου, ο τένοντας του μακρού καμπτήρα τον μεγάλο δάκτυλο και το τρίγωνο οστούν, εφαρμόζεται η οπίσθια αρθροσκόπηση της ποδοκνημικής, με τον ασθενή σε πρηνή θέση και δύο οπίσθιες πύλες εισόδου, εκατέρωθεν του Αχιλλείου τένοντα.

Κατά τη διάρκεια του χειρουργείου, εφαρμόζεται όπως προαναφέρθηκε έλξη στην άρθρωση μέσω συστήματος με ιμάντες (δερματική έλξη) ούτως ώστε να διευρυνθεί προσωρινά το μεσάρθριο διάστημα (Εικόνα 2). Τοποθετείται ίσχαιμος επίδεσμος που περιορίζει την αιμορραγία, ενώ η επέμβαση μπορεί να γίνει με διάφορους τύπους αναισθησίας. Τελευταία έχει γίνει ιδιαίτερα δημοφιλής η εφαρμογή της περιοχικής αναισθησίας με τη χρήση περιφερικών blocks, όπως το ιγνυακό block. Με τον τρόπο αυτό αναισθητοποιείται μόνο η περιοχή που πρόκειται να χειρουργηθεί με τον ασθενή ξύπνιο. Ανάμεσα στα άλλα, σημαντικά οφέλη της μεθόδου είναι η βραχύτερη διάρκεια νοσηλείας, η μικρότερη ανάγκη για χορήγηση φαρμάκων κατά τη διάρκεια και μετά το χειρουργείο και το πολύ ικανοποιητικό αναλγητικό αποτέλεσμα που διατηρείται για αρκετές ώρες μετά το χειρουργείο. Με τις τεχνικές αυτές, η αρθροσκόπηση της ποδοκνημικής αποτελεί μια επέμβαση μέσης βαρύτητας που απαιτεί νοσηλεία κατά κανόνα μιας ημέρας, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις οι ασθενείς μπορεί να χειρουργηθούν και αυθημερόν (day case surgery), χωρίς την ανάγκη να νοσηλευθούν το βράδυ στο νοσοκομείο.

Κατά τη διάρκεια του χειρουργείου, με τη χρήση ειδικά σχεδιασμένων εργαλείων όπως αρθροσκοπικές λαβίδες σύλληψης, shavers, οστεοτόμοι και κοχλιάρια, διενεργείται μια μεγάλη ποικιλία χειρισμών και θεραπευτικών παρεμβάσεων ανάλογα με την τοπική βλάβη και την αρχική ένδειξη.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ - ΣΥΝΗΘΕΣΤΕΡΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣΟι ενδείξεις εφαρμογής της αρθρο-

νέες ενδείξεις για την αρθροσκόπηση της ποδοκνημικής.

ε) Οι απαιτήσεις του πληθυσμού των ασθενών σε σχέση με το επίπεδο των δραστηριοτήτων, την εμφάνιση και την λειτουργία των ποδιών έχουν αυξηθεί δραματικά τα τελευταία χρόνια. Η ενασχόληση ολοένα και μεγαλύτερων ηλικιών με τον αθλητισμό, την πεζοπορία και τον χορό, η εξάπλωση των extreme sports και η σύγχρονη αντίληψη για την υπόδηση στον γυναικείο κυρίως πληθυσμό δημιούργησαν ουσιαστικά ένα νέο πληθυσμό ασθενών. Οι ασθενείς αυτοί εξάλλου είναι συχνά και πολύ ενημερωμένοι σχετικά με τις νέες τεχνολογίες και χειρουργικές τεχνικές με αποτέλεσμα ασκούν πίεση στον χειρουργό για ταχύτερη επάνοδο στις δραστηριότητες, μικρότερες χειρουργικές τομές και βραχύτερη νοσηλεία, που όλα αποτελούν ταυτόχρονα και συγκριτικά πλεονεκτήματα της αρθροσκοπικής χειρουργικής.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗΗ τυπική αρθροσκόπηση της ποδο-

κνημικής διενεργείται με δύο πρόσθιες πύλες εισόδου(portals) (Εικόνα 3):

Tην έσω, που βρίσκεται επί τα εντός του προσθίου κνημιαίου τένοντα και την έξω, επί τα εκτός του τρίτου περονιαίου. Οι αντίστοιχες τομές στο δέμα είναι συνήθως μήκους 1 εκατοστού (Εικόνα 3). Δομές που γειτνιάζουν με τις παραπάνω πύλες και χρήζουν προσοχής κατά τη διάνοιξή τους είναι η σαφηνής φλέβα και νεύρο για την πρόσθια έσω πύλη και το επιπολής περονιαίο νεύρο για την έξω (Εικόνα 4). Επικουρικά χρησιμοποιούνται κατά περίπτωση και άλλες πύλες εισόδου, με συνηθέστερες την οπίσθια έξω και την κεντρική πρόσθια.

Εικόνα 3: Άμεση μετεγχειρητική εικόνα όπου διακρίνονται οι αρθροσκοπικές πύλες εισόδου καλυμένες με sterile drapes.

Εικόνα 4: Το επιπολής περονιαίο νεύρο διαγράφεται στην πορεία του κάτω από το δέρμα ενώ αντανακλά μέσα από την άρθρωση η πηγή φωτισμού του αρθροσκοπίου.

Εικόνα 5: Παρεκτοπισμένη μικρού πάχους πρόσθια έξω οστεοχόνδρινη βλάβη του θόλου του αστραγάλου.

Εικόνα 6: Οπίσθια έσω οστεοχόνδρινη βλάβη ολικού πάχους και μεγάλης έκτασης μετά τον αρθροσκοπικό καθαρισμό.

7

2. Σύνδρομο προστριβής – πρόσκρουσης της ποδοκνημικής

Στο σύνδρομο αυτό η κίνηση της ποδοκνημικής εμποδίζεται και είναι συχνά επώδυνη από την παρεμβολή – προστριβή κάποιου παθολογικού ιστού, συνηθέστερα στο πρόσθιο και σπανιότερα στο οπίσθιο τμήμα της άρθρωσης. Η προστριβή μπορεί να δημιουργείται είτε από οστεόφυτα στο πρόσθιο χείλος της κνήμης (με αντίστοιχα οστεόφυτα στον αυχένα του αστραγάλου σε προχωρημένα στάδια) (Εικόνα 11), είτε από μαλακά μόρια όπως υπερτροφικός υμένας (Εικόνες 9 και 12), ουλώδης ιστός μετά από μερική ή ολική ρήξη κάποιου συνδέσμου ή φλεγμονή του αρθρικού υμένα (Εικόνα 9).

Η αρθροσκοπική αντιμετώπιση περι-

λαμβάνει την αφαίρεση κάθε στοιχείου που παρεμβάλλεται στην φυσιολογική κίνηση με υμενεκτομή, εκτομή οστεοφύτων και αφαίρεση υπερτροφικού ουλώδους ιστού.

3. Οστεοαρθρίτιδα ποδοκνημικήςΟ ρόλος της αρθροσκόπησης στην

οστεοαρθρίτιδα της ποδοκνημικής είναι διπλός. Σε αρχικά στάδια, η έκπλυση της άρθρωσης με αφαίρεση ελεύθερων σωματίων, οστεοφύτων και αντιμετώπιση μεμονωμένων βλαβών του χόνδρου μπορεί να προσφέρει στο ασθενή σημαντική ανακούφιση και βελτίωση της λειτουργικότητας της άρθρωσης. Το αποτέλεσμα αυτό ωστόσο δεν είναι μόνιμο και εξαρτάται από τη βαρύτητα των οστεοαρθριτικών βλαβών. Σε πιο προχωρημένα στάδια, η αρθροσκόπηση αποτελεί μια σύγχρονη εναλλακτική επίτευξης αρθρόδεσης της ποδοκνημικής. Με τις πολύ μικρές τομές των αρθροσκοπικών πυλών (Εικόνα 3) εισέρχονται ειδικά εργαλεία απόξεσης του υπολειπόμενου χόνδρου και προετοιμασίας των αρθρικών επιφανειών για την διαδερμική είσοδο βιδών που σταθεροποιούν την επώδυνη άρθρωση μέχρι την επίτευξη της αρθρόδεσης. Πλεονεκτήματα της αρθροσκοπικής μεθόδου αποτελούν οι μικρές τομές με ελάχιστη παρέμβαση

αποκαλυφθεί, να εμφανίζει σκλήρυνση ή και κυστικές αλλοιώσεις (Εικόνα 10). Διάφορα σχήματα ταξινόμησης έχουν αποπειραθεί να περιλάβουν όλες τις βλάβες σε μια λογική κλιμακούμενης βαρύτητας, βασισμένα είτε στην απεικόνιση των βλαβών στην αξονική και μαγνητική τομογραφία είτε στην αρθροσκοπική διεγχειρητική τους εικόνα.

Ανάλογα με την μορφολογία τους, οι βλάβες αντιμετωπίζονται με απόξεση, ερεθισμό του υποκείμενου οστού με τρυπανισμούς ή μικροκατάγματα (Εικόνα 11) για να δημιουργηθεί κάποιας μορφής επουλωτικός χόνδρος και τα ελεύθερα σώματα αφαιρούνται. Σε μεγαλύτερες βλάβες, εφαρμόζονται τεχνικές όπως η μεταφορά υγιούς χόνδρου από άλλες περιοχές του σώματος (συνήθως από το γόνατο) για την κάλυψη του κενού, η λήψη δείγματος χονδροκυττάρων για καλλιέργεια χόνδρου στο εργαστήριο και τοποθέτησή του στο σημείο της βλάβης, η τοποθέτηση αυτόλογων πρόδρομων πολυδύναμων κυττάρων ή αυξητικών παραγόντων και διαφόρων ειδών ανθρώπινων ή συνθετικών μοσχευμάτων στον πυθμένα της βλάβης. Οι τελευταίες τεχνικές απαιτούν συχνά και διάνοιξη της άρθρωσης.

να είναι περισσότερο επιφανειακές, είναι συχνότερα παρεκτοπισμένες και έχουν σχήμα που θυμίζει φλούδα ή νιφάδα, ενώ οι έσω βλάβες (Εικόνα 6) έχουν γενικά περισσότερο πάχος, το σχήμα τους μοιάζει με μισοφέγγαρο και είναι συχνότερα απαρεκτόπιστες. Η μορφολογία των βλαβών εμφανίζει αντίστοιχη ποικιλομορφία. Έτσι, ο αρθρικός χόνδρος μπορεί να εμφανίζεται ακέραιος αλλά να είναι παθολογικά μαλακός και ευπίεστος σαν την μεμβράνη ενός τυμπάνου (Εικόνα 7), μπορεί να εμφανίζει τραχεία επιφάνεια ή ρωγμές (Εικόνα 8), να υπάρχει αποκόλληση του που συγκρατείται στο ένα άκρο σαν μια γλώσσα χόνδρου μέσα στην άρθρωση (Εινόνα 5), ή να έχει αποκολληθεί πλήρως δημιουργώντας ένα ελεύθερο σωμάτιο (Εικόνα 9).

Το υποκείμενο οστούν (πυθμένας της βλάβης) αντίστοιχα μπορεί να έχει

Εικόνα 7: Εμβύθιση του αρθροσκοπικού στυλεού σε παθολογικά μαλακό αρθρικό χόνδρο.

Εικόνα 8: Οστεοχόνδρινες βλάβες του αστραγάλου με εικόνα νιφάδων και αποκολλημένα τμήματα χόνδρου.

Εικόνα 10: Τρυπανισμός του αποκαλυφθέντος ιστού στον πυθμένα της βλάβης.

Εικόνα 12: Υπερτροφικός αρθρικός υμένας που παρεμποδίζει την κίνηση της ποδοκνημικής - σύνδρομο προστριβής.

Εικόνα 11: Οστεοφύτωση προσθίου χείλους κνήμης και αυχένα του αστραγάλου σε σύνδρομο πρόσθιας πρόσκρουσης της ποδοκνημικής. Διακρίνεται το οπίσθιο όριο της άρθρωσης υπερτροφικό, διφυές τρίγωνο οστούν.

Εικόνα 9: Ελεύθερα χόνδρινα σωμάτια με έντονη υμενίτιδα (ερυθρές λάχνες) στο πρόσθιο έσω τμήμα της ποδοκνημικής.

8

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣΌπως κάθε χειρουργική μέθοδος, η

αρθροσκόπηση της ποδοκνημικής έχει ποσοστά επιπλοκών τα οποία ωστόσο με την εμπειρία και την προσήλωση στις τεχνικές λεπτομέρειες της μεθόδου διατηρούνται σε ιδιαίτερα χαμηλά ποσοστά. Σχεδόν στις μισές περιπτώσεις οι επιπλοκές αφορούν τον τραυματισμό κάποιου από τους νευρικούς κλάδους ή τα αγγεία που γειτνιάζουν με τις πύλες εισόδου. Σε σπανιότερες περιπτώσεις μπορεί να εμφανιστεί μετεγχειρητική λοίμωξη ή και θραύση εργαλείων μέσα στην άρθρωση ως αποτέλεσμα υπερβολικών χειρισμών.

Στο σύνολό της πάντως η αρθροσκόπηση της ποδοκνημικής θεωρείται μια από τις πλέον ασφαλείς χειρουργικές μεθόδους, με ποσοστά επιπλοκών που δεν ξεπερνούν το 4% σε μεγάλες κλινικές σειρές.

Το φωτογραφικό αρχείο προέρχεται αποκλειστικά από την προσωπική συλλογή του ορθοπαιδικού Π. Συμεωνίδη.

καταγμάτων, διάφορες παθολογικές κα-ταστάσεις τενόντων της περιοχής με συνηθέστερο τον μακρό εκτείνοντα τον μεγάλο δάκτυλο τένοντα (Εικόνα 15) και το επώδυνο τρίγωνο οστούν στο οπίσθιο όριο της άρθρωσης (εικόνα 11). Στις δυο τελευταίες κατηγορίες χρησιμοποιείται η οπίσθια αρθροσκόπηση με πύλες εισόδου εκατέρωθεν του Αχιλλείου τένοντα.

στα μαλακά μόρια που περιβάλλουν την άρθρωση, η αφαίρεση μικρού πάχους υποχονδρίου οστού για την επίτευξη της αρθρόδεσης, ο μικρός χρόνος νοσηλείας και η ταχεία επιστροφή σε δραστηριότητες.

4. Αφαίρεση ελεύθερων σωμάτωνΤα ελεύθερα χόνδρινα και οστεοχόνδρινα

σωμάτια (Εικόνες 9, 13 και 14) μέσα στην άρθρωση της ποδοκνημικής μπορεί να προκαλούν πόνο, δυσκαμψία και επεισόδια όπου η άρθρωση «κλειδώνει» εμποδίζοντας σημαντικά την κίνηση και λειτουργία. Συνήθως προέρχονται από κάποιο μικρό τμήμα χόνδρου που αποκολλάται από την αρθρική επιφάνεια, καθώς όμως παραμένει ζωντανό και θρέφεται από το αρθρικό υγρό εξακολουθεί να μεγαλώνει, παίρνοντας συχνά εντυπωσιακές διαστάσεις (Εικόνα 14).

Η αρθροσκοπική αφαίρεση αυτών των σωματίων είτε ως μεμονωμένη επέμβαση είτε σε συνδυασμό με τις προαναφερθείσες ενδείξεις αποτελεί τη σύγχρονη μέθοδο εκλογής για την αντιμετώπισή τους.

Άλλες συχνές ενδείξεις αρθροσκοπικής χειρουργικής της ποδοκνημικής αποτελούν γενικότερα η υμενεκτομή για οποιαδήποτε αιτιολογία (φλεγμονή, υπερτροφία, λαχνο-οζώδης υμενίτιδα, σύνδρομο προστριβής), η διερεύνηση και αντιμετώπιση της αστάθειας της άρθρωσης, η αρθροσκοπικά υποβοηθούμενη αντιμετώπιση ενδαρθρικών

Εικόνα 13: Ελεύθερο οστεοχόνδρινο σωμάτιο στο πρόσθιο όριο της άρθρωσης ορατό σε απλή ακτινογραφία.

Εικόνα 14: Μεγάλο ελεύθερο χόνδρινο σωμάτιο, σύλληψη και αφαίρεση με αρθροσκοπική λαβίδα.

Εικόνα 15: Ο τένοντας του μακρού εκτείνοντα τον μεγάλο δάκτυλο διακρίνεται στο βάθος της άρθρωσης με την εφαρμογή της δερματικής έλξης.

Δημιουργώντας υγεία.Είναι κι αυτή μία μορφή Τέχνης.

Πάθος και προσήλωση. Εμμονή στη λεπτομέρεια. Και όραμα, για να δημιουργήσεις κάτι που θα φτάσει σε όσο το δυνατόν περισσότερους αποδέκτες. Αυτές είναι, όπως και στην Τέχνη, οι αξίες της LIBYTEC®. Είμαστε μια νέα εταιρεία,που διαθέτει ένα αξιόλογο portfolio:• ποιοτικών γενόσημων φαρμάκων, υψηλής θεραπευτικής αξίας με χαμηλό κόστος • καινοτόμων δραστικών ουσιών, που κάνουν τη διαφορά στη θεραπευτική τους κατηγορία. Ήδη, η «υπογραφή» μας είναι αναγνωρίσιμη, κερδίζοντας την εκτίμηση των επαγγελματιών Υγείας και την εμπιστοσύνητων ασθενών.

Αντιελκωτικά • Αντιμυκητιασικά • ΑντιαιμοπεταλιακάΓια την οστεοπόρωση • Για την οστεοαρθρίτιδα

Λ. Βουλιαγμένης 24,167 77 Ελληνικό, Αθήνα, Τηλ: 210 9609960, Fax: 210 9638438, www.libytec.gr

Φ Α Ρ Μ Α Κ Ε Υ Τ Ι Κ Η A . E .

®

Libytec_21x28:Layout 1 3/12/10 12:48 PM Page 1

Η βιβλιογραφία στο www.megamed.gr

9

ΝΙΚΟΛΑΟΣ Α. ΣΤΑΥΡΟΠΟΥΛΟΣ Ειδικευόμενος Ιατρός,

Α΄ Ορθοπαιδική Κλινική, ΠΓΝ «ΑΤΤΙΚΟΝ»

ΟΛΓΑ ΣΑΒΒΙΔΟΥ Επιμελήτρια Α΄ ΕΣΥ,

Α΄ Ορθοπαιδική Κλινική, ΠΓΝ «ΑΤΤΙΚΟΝ»

Π. Ι. ΠΑΠΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΣ Καθηγητής Ορθοπαιδικής, Διευθυντής Α΄

Ορθοπαιδικής Κλινικής ΠΓΝ «ΑΤΤΙΚΟΝ», Ιατρική Σχολή Εθνικού και Καποδιστριακού Παν. Αθηνών

ΟΣΤΕΟΝΕΚΡΩΣΗ ΤΗΣ ΜΗΡΙΑΙΑΣ ΚΕΦΑΛΗΣ

ΕισαγωγήΗ οστεονέκρωση της μηριαίας κεφαλής

γνωστή επίσης και ως άσηπτη νέκρωση, είναι μια παθολογική κατάσταση συνεπεία μειωμένης αγγειακής παροχής της μηριαίας κεφαλής, με αποτέλεσμα το θάνατο των οστεοκυττάρων και την κατάρρευση της αρθρικής επιφάνειας. Η ίσχαιμος βλάβη αυξάνει την ανθεκτική σε τρυγικό οξύ όξινη φωσφατάση (TRAP) με αποτέλεσμα την αυξημένη δράση των οστεοκλαστών στην περιοχή του υποχόνδριου οστού[1]. Το σύστημα των οστικών δοκίδων τελικά αποτυγχάνει εξαιτίας του βάρους κατά τη φόρτιση[2-4]. Η οστεονέκρωση έχει πτωχή πρόγνωση αλλά η έρευνα τόσο σε επίπεδο βασικών επιστημών όσο και κλινικών μελετών συνεχίζεται στοχεύοντας στην ανεύρεση αποτελεσματικότερης θεραπείας.

ΕπιδημιολογίαΠερίπου το 5% -18% των αρθροπλαστικών

ισχίου, αφορούν ασθενείς με διάγνωση οστεονέκρωσης [4-6]. Οι ασθενείς είναι κατά κανόνα νέοι ενήλικες, ηλικίας 35 έως 45 ετών και οι παράγοντες κινδύνου (στο 75% -90% των περιπτώσεων) περιλαμβάνουν κυρίως τα κατάγματα του μηριαίου αυχένα, τη μακρόχρονη χρήση στεροειδών, τον αλκοολισμό και το κάπνισμα. Άλλες πιθανές αιτίες είναι η επιφυσιολίσθηση της μηριαίας κεφαλής στην παιδική ηλικία, οι καταδύσεις ή παραμονή σε άλλες υπερβαρικές συνθήκες, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και άλλες διαταραχές του συνδετικού ιστού όπως αυτοάνοσα νοσήματα που προκαλούν αγγειίτιδα, αιματολογικές νόσοι όπως δρεπανοκυτταρική αναιμία, διαταραχές πήξης, όπως η θρομβοφιλία ή η διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη, ο ιός της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV), η υπερλιπιδαιμία,

το σύνδρομο λιπώδους εμβολής, η χημειοθεραπεία και / ή η ακτινοβολία, η μεταμόσχευση οργάνων, η χρόνια ηπατική νόσος, η νόσος Gaucher, η ουρική αρθρίτιδα, και τα μεταβολικά νοσήματα των οστών[3,4,6-10]. Οι άντρες προσβάλλονται έως και τρεις φορές περισσότερο από τις γυναίκες ενώ και για τα δύο φύλα οι περιπτώσεις αμφοτερόπλευρης οστεονέκρωσης της μηριαίας κεφαλής αγγίζουν το 75% [3,5].

ΠαθοφυσιολογίαΗ παροχή του αίματος προς τη μηριαία

κεφαλή προέρχεται κυρίως από την έξω και έσω περισπώμενη αρτηρία οι οποίες σχηματίζουν ένα έξω-θυλακικό και ένα ένδο-θυλακικό αναστομωτικό δίκτυο με συμμετοχή επίσης των κλάδων της άνω και κάτω γλουτιαίας καθώς και της αρτηρίας του στρογγύλου συνδέσμου[11]. Η διακοπή της αιματικής ροής μπορεί να οφείλεται σε πολλούς παράγοντες είτε εξωαγγειακούς ή ενδοαγγειακούς. Οι παράγοντες εξωαγγειακής αιτιολογίας συνήθως αποδίδονται σε τραυματικά αίτια. Κατάγματα του εγγύς μηριαίου που μετατοπίζουν τον αυχένα επηρεάζουν το αναστομωτικό δίκτυο, ενώ τα εξαρθρήματα του ισχίου μπορεί να διαταράξουν την αγγείωση από τον στρογγύλο σύνδεσμο και να προκαλέσουν ενδοκαψικό αιμάτωμα διαταράσσοντας την ακεραιότητα του εξωκαψικού αναστομωτικού

δακτυλίου ο οποίος με την σειρά του αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την επιβίωση της μηριαίας κεφαλής. Ενδοαγγειακά έμβολα όπως πήγματα, λιπίδια, ανοσοσύμπλοκα, ή δρεπανοκύτταρα μπορούν επίσης να αποφράξουν τα τελικά αρτηρίδια του υποχόνδριου οστού της μηριαίας κεφαλής[2-4,12]. Ανεξάρτητα αιτιολογίας διάφορες μελέτες προτείνουν μια κοινή παθοφυσιολογική οδό που περιλαμβάνει την απόπτωση των οστεοβλαστών και των οστεοκυττάρων [13-15]. Μετά από κάταγμα, τα οστεοκύτταρα στερούνται οξυγόνου και θρεπτικών συστατικών με αποτέλεσμα τα κύτταρα του μυελού να αποπίπτουν, εκτός αν μπορέσουν να δεχθούν παροχή από παράπλευρη κυκλοφορία. Καθώς η παράπλευρη κυκλοφορία αίματος που παρέχεται στις επιφύσεις είναι περιορισμένη, είναι πιθανόν τα τριχοειδικά αρτηρίδια να μη μπορέσουν να αρδεύσουν επαρκώς τους ιστούς [16]. Εκτός από την αγγειακή βλάβη και τον προγραμματισμένο κυτταρικό θάνατο, η περιορισμένη ανακατασκευή των οστών είναι μια βασική συνιστώσα της οστεονέκρωσης[17]. Η λιπογένεση έχει αποδειχθεί ένας σημαντικός παράγοντας της οστεονέκρωσης που σχετίζεται με τη χρήση στεροειδών και αλκοόλ. Κάθε αύξηση του όγκου των λιποκυττάρων οδηγεί σε σύνθλιψη των τριχοειδών με πιθανό αποτέλεσμα την φλεβική συμφόρηση. Η φλεβική

Περίληψη

Η οστεονέκρωση της μηριαίας κεφαλής ως αποτέλεσμα διακοπής της αιματικής ροής προς την μηριαία κεφαλή οδηγεί στην κατάρρευση της αρθρικής επιφάνειας και την προοδευτική εμφάνιση οστεοαρθρίτιδας. Συνηθέστερες αιτίες είναι το υποκεφαλικό κάταγμα και η χρόνια λήψη στεροειδών ενώ ακολουθούν η υπέρμετρη κατανάλωση αλκοόλ, η σηπτική αρθρίτιδα, η νόσος Legg-Calve-Perthes, η νόσος Gaucher και ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ). Έρευνα στηριζόμενη σε μοντέλα βασικών επιστημών, προσπαθεί να διερευνήσει την ακριβή αιτιολογία του παθοφυσιολογικού μηχανισμού της οστεονέκρωσης. Η ακριβής αιτιολογία του παθοφυσιολογικού μηχανισμού της οστεονέκρωσης δεν έχει βρεθεί. Αν και σύγχρονες επεμβάσεις διατήρησης της άρθρωσης έχουν επιδείξει σημαντική πρόοδο αναφορικά με τα λειτουργικά αποτελέσματα, η ολική αρθροπλαστική του ισχίου παραμένει η επέμβαση εκλογής με πολύ καλά αποτελέσματα.

Λέξεις κλειδιά: Οστεονέκρωση μηριαίας κεφαλής, άσηπτη νέκρωση, ολική αρθροπλαστική ισχίου, αποσυμπίεση.

30 f.c.tab

Lefl unomide 10mg & 20mg

10

πιο εκτεταμένος έλεγχος της αιτιολογίας μπορεί να αποκαλύψει διαταραχή της πήξης ή και φλεγμονώδη νόσο των αρθρώσεων ιδιαίτερα σε αυτοάνοσα νοσήματα[23]. Οι απλές ακτινογραφίες θα πρέπει να περιλαμβάνουν την προσθιοπίσθια και τη βατραχοειδή λήψη και των δύο ισχίων καθώς η παθολογία συχνά εμφανίζεται και στο άλλο ισχίο [Εικόνα 1]. Οι ακτινογραφίες μπορούν να δείξουν φυσιολογικά ευρήματα (Ficat στάδιο I) ή υποχόνδριο σχηματισμό κύστης και σκλήρυνσης (Ficat στάδιο II) ενώ σε πιο προχωρημένο στάδιο της νόσου ανευρίσκεται η επιπέδωση της μηριαίας κεφαλής και η «κατάρρευση» του υποχονδρίου οστού όπως φαίνεται με το «σημάδι του μισοφέγγαρου» (Ficat στάδιο III). Ο περιορισμός του εύρους του μεσάρθριου διαστήματος με συνοδό παρουσία οστεοφύτων είναι τα ευρήματα προχωρημένης οστεονέκρωσης (Ficat στάδιο IV)[24]. Οι ακτινογραφίες είναι ιδιαίτερα σαφείς για την οστεονέκρωση σε προηγμένο στάδιο (Ficat II ή III) αλλά δεν είναι αρκετά ευαίσθητες στα αρχικά στάδια (Ficat I)[3]. Η εμφάνιση της

τεχνολογίας της απεικόνισης με μαγνητικό συντονισμό (MRI) και η ευρεία χρήση της, οδήγησε στο σύστημα ταξινόμησης της οστεονέκρωσης του Πανεπιστημίου της Πενσυλβάνια (Steinberg CLASIFICATION[22,25] που διαφοροποιεί την κατάρρευση του υποχόνδριου από την κατάρρευση του αρθρικού χόνδρου (επιπέδωση) της μηριαίας κεφαλής. Τα στάδια I έως IV ταξινομούνται σύμφωνα με το ποσοστό συμμετοχής της μηριαίας κεφαλής: Α <15%, Β 15% -30%, C>30%. Μικρού μεγέθους βλάβη και σε κατά το δυνατό περισσότερο επί τα εντός θέση θεωρούνται προγνωστικώς ευνοϊκότερα σημεία [25]. Ένα άλλο σύστημα ταξινόμησης που χρησιμοποιεί τη μαγνητική τομογραφία και άλλες απεικονιστικές διαδικασίες είναι το ARCO σύστημα σταδιοποίησης, το οποίο εισήχθη το 1992 [26].

Η μαγνητική τομογραφία έχει γίνει η πλέον χρησιμοποιούμενη μέθοδος απεικόνισης, καθώς είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη και ειδική για την οστεονέκρωση της μηριαίας κεφαλής[3]. Οι Τ1 ακολουθίες δείχνουν συνήθως μια ζώνη βλάβης με χαμηλής έντασης σήμα στην πρόσθια και άνω περιοχή της μηριαίας κεφαλής, ενώ ένα «διπλής γραμμής σήμα» μπορεί να φανεί στις Τ2 ακολουθίες στις οποίες απεικονίζεται ένα υψηλής έντασης σήμα αυτόματης επιδιόρθωσης δίπλα σε νεκρωτικό υποχόνδριο οστό[3]. Το σπινθηρογράφημα οστών με ραδιονουκλείδια και η αξονική τομογραφία είναι λιγότερο ευαίσθητα και επιλεκτικά σε σχέση με την MRI για την ανίχνευση της οστεονέκρωσης. Η αγγειογραφία και η βιοψία είναι επεμβατικές μέθοδοι για να επιβεβαιωθεί η οστεονέκρωση και ως εκ τούτου χρησιμοποιούνται μόνο για σκοπούς έρευνας[25,27].

Θεραπευτικές επιλογέςΟι μη επεμβατικές θεραπευτικές επιλογές

για την οστεονέκρωση περιλαμβάνουν μεθόδους ώστε να αποφορτιστεί το πάχον ισχίο, με τη χρήση βακτηρίας ή περιπατητήρα , με τροποποίηση της δραστηριότητας και με τη φυσιοθεραπεία. Ωστόσο, αυτές οι μέθοδοι δε συμβάλλουν στη θεραπεία της οστεονέκρωσης τελικού σταδίου και παρουσιάζουν περιορισμένη επιτυχία στην προσπάθεια αναστολής της εξέλιξης της νόσου, ακόμη και σε πρώιμο στάδιο αυτής (Steinberg στάδιο I και II) [9,28]. Οι ασθενείς

συμφόρηση αυξάνει την ενδοοστική πίεση, εμποδίζοντας την επαρκή ροή του αίματος, η οποία τελικά οδηγεί σε εμφάνιση οστικών εμφράκτων [18-19]. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι γενετικοί παράγοντες, όπως μεταλλάξεις στο γονίδιο COL2A1, έχουν συσχετισθεί με την παθογένεση της οστεονέκρωσης[20]. Η προκαλούμενη ισχαιμία στο πάσχων ισχίο επηρεάζει σημαντικά την καθημερινή δραστηριότητα του ατόμου. Αν σκεφτούμε ότι το βάρος κατά τη διάρκεια της βάδισης, παράγει φορτία 2 έως 3 φορές μεγαλύτερα από το βάρος του σώματος στην περιοχή του ισχίου ενώ τα παραγόμενα φορτία είναι 5 έως 6 φορές μεγαλύτερα κατά το τρέξιμο ή το άλμα [21]. Η περιοχή νέκρωσης του οστού περιβάλλεται από αντιδραστικά, σκληρυντικά χείλη ενώ το εξασθενημένο σπογγώδες οστό τελικά «αποτυγχάνει» ύστερα από τα επαναλαμβανόμενα φορτία που υφίσταται και οδηγείται σε κάταγμα του υποχονδρίου σπογγώδους οστού (το «σημάδι ημισελήνου» στις ακτινογραφίες). Η υποχόνδρια «κατάρρευση» οδηγεί τελικά σε εκφυλισμό των αρθρώσεων [2,22].

Διάγνωση και ταξινόμησηΤα πρώτα στάδια της νόσου μπορεί συχνά

να είναι ασυμπτωματικά, και μερικοί ασθενείς εμφανίζονται μετά την «κατάρρευση» της αρθρικής επιφάνειας. Η ύπαρξη πόνου που εντοπίζεται στο εσωτερικό των μηρών ή στη βουβωνική χώρα καθώς και ο περιορισμός της κίνησης του ισχίου σε ασθενείς ηλικίας κάτω των 50 ετών θα πρέπει να αυξήσει την υποψία για οστεονέκρωση. Μερικοί ασθενείς παραπονούνται ακόμα και για άλγος και των δύο ισχίων . Τα συμπτώματα συνήθως εντείνονται όταν ο ασθενής σηκώνει βάρος και ανακουφίζονται με την ανάπαυση. Ο πόνος μπορεί επίσης να εντοπίζεται στην γλουτιαία χώρα, στα γόνατα, στην πρόσθια ή/και έσω μηριαία χώρα. Το εύρος των κινήσεων περιορίζεται, ιδιαίτερα η απαγωγή του ισχίου, και έξω στροφή προκαλούν πόνο. Η πρόγνωση για το ισχίο μπορεί να βελτιωθεί σημαντικά με την έγκαιρη διάγνωση, πριν από την «κατάρρευση» της αρθρικής επιφάνειας[4,22]. Τα εργαστηριακά αποτελέσματα, όπως ο χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (aPTT) και της προθρομβίνης (ΡΤ) είναι γενικά εντός φυσιολογικών ορίων αν και

Εικόνα 1. Προσθιοπίσθια Ακτινογραφία Ισχίου Γυναίκας πάσχουσα από Οστεοαρθρίτιδα Αριστερού Ισχίου συνεπεία Οστεονέκρωσης

11

μπορούν να ενθαρρύνονται να απέχουν ή να μειώσουν την κατανάλωση οινοπνεύματος και το κάπνισμα [29]. Άλλες συντηρητικές επιλογές περιλαμβάνουν την αντιλιπιδαιμική αγωγή, τα διφωσφονικά ακόμα και το υπερβαρικό οξυγόνο, αλλά και αυτές οι θεραπείες έχουν ελάχιστη χρησιμότητα μετά την «κατάρρευση» του υποχόνδριου σπογγώδους οστού της μηριαίας κεφαλής[30]. Η αποσυμπίεση (CORE DECOMPRESSION) είναι μια χειρουργική επέμβαση η οποία χρησιμοποιείται σε αρχικά στάδια της νόσου, πριν την κατάρρευση του υποχονδρίου (πριν από Ficat ΙΙΙ και ARCO στάδιο II, Steinberg στάδιο III). Η αποσυμπίεση μέσω της μείωσης της ενδοοστικής πίεσης, η αύξηση της οποίας παρατηρείται σε όλα τα στάδια της οστεονέκρωσης, έχει σαν κλινικό αποτέλεσμα τη μείωση του άλγους. Επίσης θεωρητικά δημιουργεί ένα ενδοοστικό «τραύμα» το οποίο προάγει την νέοαγγειογένεση και την επούλωση της προσβεβλημένης περιοχής. Η θεραπευτική αυτή επιλογή δεν έχει ένδειξη σε προχωρημένες βλάβες[27]. Μελέτες έχουν δείξει ότι η αποσυμπίεση στάδιο Ι κατά Steinberg ήταν επιτυχής ως οριστική επιλογή σε ποσοστό μεγαλύτερο από 80% των ασθενών, ενώ για τα στάδια II και III κατά Steinberg δεν ήταν επιτυχής σε ποσοστό 37% και 71% των ασθενών αντίστοιχα[28.30]. Η αποσυμπίεση του μυελού με ράβδους πορώδους τανταλίου, έχει επίσης ερευνηθεί ως θεραπεία για τα πρόωρα στάδια της οστεονέκρωσης, με θετικά αποτελέσματα. Ωστόσο, η απελευθέρωση σωματιδίων μετάλλου υψηλής συγκέντρωσης καθώς και η πρόοδος προς τη κατάρρευση της μηριαίας κεφαλής, είναι συχνές επιπλοκές[87]. Άλλες κλινικές έρευνες που αφορούν τη χρήση δοκιδωτών μεταλλικών ράβδων[88] και των πλεγματικών κλωβών έχουν επίσης δημοσιευθεί[86].

Επικουρική δράση έχουν η χρήση BMP’s, η ηλεκτρομαγνητική διέγερση και η χρήση απομεταλλωμένης θεμέλιας ουσίας[27.31]. Άλλη θεραπευτική επιλογή είναι η λήψη και η in vitro καλλιέργεια αυτόλογων μεσεγχυματικών βλαστικών κυττάρων (MSCs) και η επανεμφύτευσή τους σε περιοχές μετά την αποσυμπίεση[33,34]. Οι μελέτες όσον αφορά τη χρήση BMP’s και αυτόλογου MSCs είναι ακόμη σε εξέλιξη[35].

Η χρήση αυτόλογου μοσχεύματος

αγγειούμενης περόνης έχει επίσης μελετηθεί εκτενώς. Αυτά τα μοσχεύματα φαίνεται να αποτρέπουν την εξέλιξη των προ-κατάρρευσης σταδίων (Steinberg στάδιο I και II) και μπορούν επίσης να καθυστερήσουν την εμφάνιση του τελικού σταδίου της οστεονέκρωσης, αφού έχει ήδη συμβεί η κατάρρευση (Steinberg στάδιο III έως V). Το φλοιώδες μόσχευμα δεν προσφέρει μόνο δομική σταθερότητα, αλλά και βιολογική ενσωμάτωση, καθώς το αγγειούμενο οστό προωθεί το σχηματισμό πόρου και συμβάλει στην οστική ανακατασκευή της μηριαίας κεφαλής[36-39]. Η χρήση της θεραπευτικής αυτής επιλογής εξακολουθεί να παραμένει τεχνικά απαιτητική[40]. Νεώτερες εξελίξεις στον τομέα της μικροχειρουργικής έχουν βελτιώσει τα αποτελέσματα της χρήσης αγγειούμενης περόνης στο οστεονεκρωτικό ισχίο[85].Τα μη αγγειούμενα μοσχεύματα περόνης έχουν επίσης μελετηθεί ως μια εναλλακτική λύση, αλλά με πτωχότερα κλινικά αποτελέσματα[41].

Αρκετές οστεοτομίες έχουν μελετηθεί για τα στάδια ΙΙ έως ΙV κατά Steinberg με στόχο τη μεταφορά του βάρους μακριά από το νεκρωμένο υποχόνδριο οστό προς άλλες περιοχές της αρθρικής επιφάνειας. Αυτές περιλαμβάνουν την κάμψη, έκταση, ραιβότητα, βλαισότητα, στροφή, ή και συνδυασμένες οστεοτομίες ενώ ακόμα και υποτροχαντήριες και περιτροχαντήριες οστεοτομίες έχουν επίσης περιγραφεί[42-45].

Οι επεμβάσεις αυτές έχουν ικανοποιητικά αποτελέσματα, αλλά καθιστούν τη μετατροπή σε ολική αρθροπλαστική ισχίου πιο δύσκολη τεχνικά.

Η εμφάνιση της αρθροσκόπησης του ισχίου έχει βελτιώσει την ικανότητα των χειρουργών να απεικονίσουν και να καθορίσουν το βαθμό της οστεονέκρωσης[46]. Στα πρώτα στάδια της νόσου η μικρής διαμέτρου αποσυμπίεση έχει περιγραφεί και αρθροσκοπικά[47]. Η προχωρημένη οστεονέκρωση με οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις αντιμετωπίζεται με τη χρήση προθέσεων όπως , της ημιαρθροπλαστικής, και της ολικής αρθροπλαστικής ισχίου (ΟΑΙ). Η ΟΑΙ έχει άριστα κλινικά αποτελέσματα όσον αφορά την ανακούφιση από τον πόνο και τη λειτουργική βελτίωση, αλλά αυτές οι επανορθωτικές αρθροπλαστικές σε νεαρούς ασθενείς μπορεί συχνά να σχετίζονται με χαλάρωση της αρθροπλαστικής και άλλες

επιπλοκές[48-51]. Η αρθροπλαστική επιφανείας μπορεί

να χρησιμοποιηθεί σε νεότερους ασθενείς με οστεονέκρωση που να αφορά λιγότερο από το ένα τρίτο της μηριαίας κεφαλής. Τεχνικά θέματα που αφορούν τις προθέσεις αυτές, έχουν συσχετισθεί στο παρελθόν με κάταγμα μηριαίου αυχένα, με υψηλό ποσοστό αποτυχίας, και με μετατροπή σε ΟΑΙ[48,52]. Νεότερα σχέδια και προθέσεις χωρίς τσιμέντο έχουν δώσει πιο ευνοϊκά αποτελέσματα, αλλά άλλες επιπλοκές, όπως η φθορά ιδιαίτερα σε μέταλλο-σε-μέταλλο προθέσεις μπορούν ακόμα να συμβούν[53]. Οι εξελίξεις στην αρθροπλαστική επιφανείας ισχίου έχουν κάνει αυτή την επέμβαση μια βιώσιμη επιλογή για νεότερους ασθενείς ηλικίας κάτω των 25 ετών και μπορεί να βοηθήσει ώστε να μειωθεί η ανάγκη για ΤΗΑ, αλλά εξακολουθούν να υπάρχουν κίνδυνοι για φθορά, θραύση και χαλάρωση της πρό θεσης[83].Η ημιαρθροπλαστική με κεφαλή μονής ή διπλής κίνησης έχει επίσης χρησιμοποιηθεί, χωρίς ικανοποιητικά αποτελέσματα διότι δεν αντιμετωπίζουν την παθολογία στην επιφάνεια της κοτύλης και συνδέονται επίσης με φθορά, χαλάρωση, πόνο στη βουβωνική χώρα, και μετατροπή σε ΟΑΙ[48], επομένως η ημιαρθροπλαστική δεν ενδείκνυται.

Εικόνα 2. Ολική Αρθροπλαστική Αριστερού Ισχίου

Όλη η εργασία και βιβλιογραφία στο www.megamed.gr

12

ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ ΜΠΟΥΡΑ Καθηγήτρια Παθολογίας -

Κλινικής Ανοσολογίας

ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑ*

Ανοσορύθμιση ονομάζεται η κινητο-ποίηση των ανοσιακών μηχανισμών με σκοπό την εξουδετέρωση των παθογόνων και την επίτευξη ομοιόστασης. Μέσω της ανοσορύθμισης, προλαμβάνονται κυτταρικές μεταβολές (νεοπλασίες) και παρεμποδίζεται η εξέλιξη της ανοσιακής απόκρισης προς αυτοανοσία.

Η κινητοποίηση και αρμονική συνεργασία των στοιχείων του ανοσιακού συστήματος με σκοπό την αναχαίτιση του «ξένου» που εισβάλλει στον ανθρώπινο μικρόκοσμο, χαρακτηρίζεται γενικά ως υγιής ανοσιακή απόκριση. Υπό ορισμένες συνθήκες υπέρμετρης απόκρισης (π.χ. σήψη, αλλεργία) ή διαταραγμένης ρύθμισης (π.χ. αυτοανοσία), είναι δυνατόν να προκληθεί βλάβη στους ιστούς του οργανισμού που έχει ως σκοπό να προστατεύει το ανοσιακό σύστημα.

Η ανοσιακή απόκριση αποτελείται από δύο σκέλη, την μη ειδική ή φυσική ανοσία και την ειδική ή επίκτητη ανοσία. Ο παραπάνω διαχωρισμός είναι κυρίως περιγραφικός. Ουσιαστικά η ανοσιακή απόκριση είναι ενιαία, δεδομένου ότι για την επιτυχή έκβαση της ανοσορύθμισης απαιτείται επαρκής ενεργοποίηση, αρμονική συνεργασία και συνεχής αλληλεπίδραση και των δύο λειτουργικών σκελών της άμυνας, της φυσικής και της επίκτητης.

Ένας σπουδαίος ανοσολόγος της εποχής μας, ο CharlesjanewayJr, έθεσε στο επίκεντρο της ανοσιακής απόκρισης τη φυσική ανοσία και εισήγαγε το 1989 το μοντέλο της διάκρισης «του μη λοιμώδους-ίδιου» από «το λοιμώδες- μη ίδιο»(Infectious-Non Self Discriminationmodel, INSD model). Συγκεκριμένα, η ενεργοποίηση των κυττάρων της φυσικής ανοσίας βασίζεται στην αναγνώριση από τα μακροφάγα και τα δενδριτικά κύτταρα μιας ομάδας

οντογενετικά διατηρημένων αντιγονικών δομών, που σχετίζονται με την επιβίωση και τη λοιμογόνο δράση των παθογόνων. Οι δομές αυτές (PAMPs, pathogen-associated molecular patterns) αποτελούν συστατικά μόνο των μικροοργανισμών και όχι του ξενιστή, συνεπώς η αναγνώρισή τους από τα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα σηματοδοτεί την παρουσία τους. Η αναγνώριση των PAMPs επιτυγχάνεται από υποδοχείς αναγνώρισης προτύπων δομών (Pattern Recognition Receptors, PRRs). Οι PRRs ανήκουν σε διάφορες πρωτεϊνικές ομάδες, κωδικοποιούνται από εμβρυϊκά γονιδιακά στοιχεία και δεν εμφανίζουν κλωνική κατανομή, σε αντίθεση με την ειδική ανοσία που χρησιμοποιεί υποδοχείς με κλωνική κατανομή στα Τ και Β λεμφοκύτταρα.

Έτσι, ενώ η διάκριση της φύσης του «αντιγόνου» επιτελείται πρώιμα και μη αντιγονο ειδικά από τους υποδοχείς της φυσικής ανοσίας, η αναγνώριση του από την ειδική ανοσία χαρακτηρίζεται από ποικιλομορφία, εξειδίκευση και διατήρηση ανοσιακής μνήμης. Με το όρο μνήμη εννοούμε την ικανότητα του ανοσιακού συστήματος να απαντάει ταχέως στην επόμενη συνάντηση με ένα συγκεκριμένο αντιγόνο στο οποίο είχε εκτεθεί στο παρελθόν. Η λειτουργία αυτή αποτελεί μέρος της ειδικής ανοσίας και χαρακτηρίζεται ως δευτερογενής ανοσιακή απόκριση, σε αντιδιαστολή με την απάντηση στο αρχικό ερέθισμα, η οποία ονομάζεται πρωτογενής ανοσιακή απόκριση.

Η Polly Matzinger, πρότεινε ένα πολύ δελεαστικό τρόπο κινητοποίησης της ανοσιακής απόκρισης, το μοντέλο του κινδύνου (Dangermodel). Η θεωρία του κινδύνου θέτει στο επίκεντρο της ανοσιακής απόκρισης την, με οποιοδήποτε τρόπο προκαλούμενη, ιστική βλάβη. Διατηρεί τις βασικές αρχές του μοντέλου του Janeway, αλλά διαφοροποιείται ως προς το σήμα

που ενεργοποιεί τους PRRs, πιστεύοντας ότι το ανοσιακό σύστημα κινητοποιείται περισσότερο με την ιστική βλάβη παρά με το «μη ίδιο ή ξένο». Σε αυτό το μοντέλο, το αντιγονο παρουσιαστικό κύτταρο ενεργοποιείται από ενδογενή ιστικά σήματα συναγερμού κινδύνου (dangersignal) παρά από την αναγνώριση του «ξένου».

Η ειδική ανοσιακή απόκριση διεκπεραιώνεται από τα λεμφοκύτταρα και περιλαμβάνει λειτουργικά τρεις διαδοχικές φάσεις, την φάση της αναγνώρισης του αντιγόνου, την φάση της ενεργοποίησης, κατά την οποία τα «παρθένα» (naive) λεμφοκύτταρα παρουσία αντιγόνου αρχικά πολλαπλασιάζονται και στη συνέχεια διαφοροποιούνται και προσανατολίζονται απέναντι στην αντιγονική πρόκληση, ώστε τέλος, στη δραστική (εκτελεστική) φάση, τα δραστικά (εκτελεστικά) λεμφοκύτταρα έχουν ως αποστολή την εξουδετέρωση του αντιγόνου. Όταν το αντιγόνο εξουδετερωθεί, τα δραστικά λεμφοκύτταρα αποθνήσκουν

Το ανοσιακό σύστημα στην σημερινή του μορφή αποτελείτο προϊόν της αιώνιας πάλης μεταξύ των ταχέως εξελισσόμενων παθογόνων και ενός βραδύτερα αναπτυσσόμενου ανθρώπινου οργανισμού. Τα κύτταρα του ανοσιακού συστήματος εγκαταστάθηκαν ως λειτουργικές μονάδες ανοσοεπιτήρησης, σε κάθε σύστημα του ανθρώπινου σώματος και ομαδοποιήθηκαν σε ευέλικτα, αλληλοεπιδρώντα κυτταρικά σύνολα με τεράστια ικανότητα αντίληψης του «έξω κόσμου» και των συνεχών μεταβολών του. Με πλαστικότητα και ιεραρχημένη συμπεριφορά, ως «ρέον» ανοσολογικός ιστός, με ελεύθερα κινούμενα ανοσοϊκανά κύτταρα σε συνεχή συνεργασία με τις σταθερές ανοσολογικές δομές, ασκεί ανοσορύθμιση.

* Πρόλογος από το βιβλίο «Κλινική Ανοσολογία»

13

β) Δυσλειτουργία ενός κατά τα άλλα υγιούς και ακέραιου ανοσιακού συστήματος. Τα χαρακτηριστικά της άριστης ανοσιακής απόκρισης περιλαμβάνουν την αναγνώριση και την εξουδετέρωση του εισβάλοντος αντιγόνου με τις μικρότερες δυνατές συνέπειες για τον οργανισμό. Η έναρξη και ο τερματισμός μιας τέτοιας απόκρισης όμως απαιτεί ρυθμιστικές αντιδράσεις των ανοσιακών μηχανισμών που είναι δυνατόν να στρεβλωθούν, αν προκληθούν από αντιγόνο ιδιαίτερης μοριακής δομής ή ιδιαίτερου τρόπου παρουσίασης. Τα νοσήματα που οφείλονται σε δυσλειτουργία του ανοσιακού συστήματος καθρεφτίζουν την εκτροπή της φυσιολογικής απόκρισης, όπου η συνδιασμένη δράση γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων οδηγεί σε παθολογική κατάληξη. Τα οξέα αλλεργικά νοσήματα αποτελούν παραδείγματα τέτοιας παθογενετικής διαδρομής.

γ) Διαταραχή της διάκρισης «εαυτού-μη εαυτού» στην «καρδιά» της ειδικής ανοσιακής απόκρισης, δυνατό να οδηγήσει σε αυτοάνοσης αρχής ιστική βλάβη, και να εκδηλωθεί άλλοτε ως γενικευμένη συστηματική αυτοάνοση νόσος όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος ή η ρευματοειδής αρθρίτιδα, άλλοτε ως οργανοειδικό αυτοάνοσο νόσημα όπως η πολλαπλή σκλήρυνση, ή ο ινσουλινοεξαρτώμένος σακχαρώδης διαβήτης.

δ) Εκδήλωση φυσιολογικής περισσότερο παρά παθολογικής λειτουργίας της άμυνας, αποτελούν φλεγμονώδεις νόσοι ως αποτέλεσμα φυσιολογικής απόκρισης του ανοσιακού συστήματος. Εδώ συγκαταλέγονται νοσήματα ιατρογενούς αιτιολογίας που κυμαίνονται από καλοήθη (δερματικές αντιδράσεις επιβραδυνόμενης υπερευαισθησίας) έως απειλητικά για την ζωή (απόρριψη μοσχεύματος, αντίδραση μοσχεύματος έναντι δότη- GvHD).

Οι συγγραφείς ευελπιστούν ότι η ανάπτυξη των κεφαλαίων στις παραπάνω θεματικές περιοχές θα αποβεί κατανοητή και εύπεπτη για τους φοιτητές και τους ενδιαφερόμενους νέους γιατρούς. Καλή ανάγνωση.

ως διαλυτές ουσίες που συνθέτουν τα ίδια τα κύτταρα της άμυνας όμως και κύτταρα του στρώματος των ιστών όπου λαμβάνει χώρα μία ανοσολογική δραστηριότητα και τα ενδοθηλιακά κύτταρα των αγγείων όπου ρέει ο ανοσοϊκανός ιστός. Τέτοια σημαντικά μόρια είναι τα μόρια προσκόλλησης, συνδιέγερσης, οι χημειοκίνες και οι κυτταροκίνες.

Η πεμπτουσία της ειδικής ανοσίας είναι η διακριτική ικανότητα μεταξύ αυτόλογων στοιχείων και δυνητικών παθογόνων σε μοριακό επίπεδο, μία θεμέλια διαδικασία που χάριν απλούστευσης την ονομάζουμε «διάκριση εαυτού-μη εαυτού». Αντανακλά μία επιλεκτική διεργασία του θυμοκυττάρου που προικίζει με αντιγονικούς υποδοχείς το Τ λεμφοκύτταρο ώστε να συνδέεται μέ μόρια του μείζονος συστήματος ιστοσυμβατότητας (MHC) και μη-αυτόλογα αντιγονικά πεπτίδια, με παράλληλη, προστατευτική και άκρως ωφέλιμη για τον άνθρωπο συνέπεια, την ανάπτυξη της ανοσιακής ανοχής.

Η γνώση των μηχανισμών της φλεγμονής στην λοίμωξη, και η δυνατότητα ανοχής του εαυτού και «αναγνώρισης του μη-εαυτού», είναι η βάση της κατανόησης της παθογένεσης που οδηγεί στις ανοσολογικά διαμεσολαβούμενες νόσους. Σημαντικό κλειδί στην κατανόηση των παθογενετικών μηχανισμών και του τρόπου «επαγωγής ανοσολογικής βλάβης» είναι η κατανόηση των τεσσάρων αντιδράσεων υπερευαισθησίας I έως IV, που περιγράφονται στο βιβλίο. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η γνώση της φυσιολογίας και διατήρησης της ομοιόστασης του ανοσιακού συστήματος.

Επί της αρχής, μία ανοσολογικά διαμεσολαβούμενη νόσος είναι δυνατόν να αντανακλά:α) Ανεπάρκεια του ανοσιακού συστήματος,

ως συνέπεια αποτυχίας της φυσιολογικής λειτουργίας του. Με γνώμονα τον ουσιαστικό ρόλο του ανοσιακού συστήματος στην άμυνα έναντι των παθογόνων, τέτοια αποτυχία συνήθως εμφανίζεται κλινικά ως αυξημένη ευαισθησία στις λοιμώξεις. Εκδηλώνεται είτε συγγενώς (π.χ. αγαμασφαιριναιμία) είτε επίκτητα (π.χ. AIDS). Μπορεί να είναι γενικευμένη ή να αφορά ειδικά ένα τμήμα μόνο του ανοσιακού συστήματος.

με προγραμματισμένο κυτταρικό θάνατο (απόπτωση).

Η ειδική ανοσία διακρίνεται στην χυμική και στην κυτταρική ανοσία. Η χυμική ανοσία επιτελείται από ειδικά προς το αντιγόνο αντισώματα που παράγονται από διαφοροποιημένα Β-λεμφοκύτταρα, τα πλασματοκύτταρα. Τα Β-λεμφοκύτταρα διαφοροποιούνται προς πλασματοκύτταρα όταν ο Β κυτταρικός υποδοχέας (BCR) δεχθεί την αντιγονική πρόκληση. Στη συνέχεια πολλαπλασιάζετε ο ειδικός έναντι του αντιγόνου κλώνος πλασματοκυττάρων, με σκοπό την παραγωγή ικανής ποσότητας αντισωμάτων για την εξουδετέρωση ή την οψωνοποίηση του αντιγόνου. Η κυτταρική ανοσία διεκπεραι¬ώνεται από τα αντιγονοειδικά CD4+ βοηθητικά και CD8+ κυτταροτοξικά Τ-λεμφοκύτταρα.

Βέβαια, προϋπόθεση για την ενεργοποίηση των Τ-λεμφοκυττάρων αποτελεί η πρόσληψη του αντιγόνου από τα αντιγονοπαρουσιαστικό κύτταρα (μακροφάγα, δενδριτικά), η επεξεργασία του σε πεπτίδιο και τελικά η παρουσίασή του, μέσω των MHC μορίων, στον ειδικό Τ-κυτταρικό υποδοχέα (TCR) των CD4+ ή CD8+Τ-λεμφοκυττάρων. Μετά την ενεργοποίηση τα Τ-λεμφοκύτταρα πολλαπλασιάζονται, διαφοροποιούνται, παράγουν κυτταροκίνες και διαμορφώνουν εκείνο το μικροπεριβάλλον ώστε να επάγονται οι εκτελεστικοί μηχανισμοί που τελικά να καταστρέψουν το παθογόνο.

Σημαντικά βελτιώθηκαν τα τελευταία χρόνια οι γνώσεις για την λειτουργία των βοηθητικών Τ λεμφοκυττάρων. Όπως ήταν γνωστό, τα Τ βοηθητικά (Th) σύμφωνα με το προφίλ των κυτταροκινών που συνθέτουν και τις λειτουργίες που επάγουν, διαχωρίζονται λειτουργικά σε Τ βοηθητικά λεμφοκύτταρα τύπου I (ThI) και τύπου 2 (Th2). Τα ThI κύτταρα εκκρίνουν κυρίως IFNy επάγοντας αντιδράσεις κυτταρικής ανοσίας, ενώ τα Th2 κύτταρα εκκρίνουν κυρίως IL-4, IL-5 και επάγουν χυμική ανοσία. Ολοένα και περισσότερο συζητούνται δύο άλλοι ξεχωριστοί λειτουργικοί υποπληθυσμοί, τα τύπου Th17 που συνθέτουν IL-I7, και φάνηκε ότι ασκούν σημαντικό ρόλο στην οξεία φλεγμονή και τα Τ λεμφοκύτταρα με ρυθμιστική δράση - Tregs (Τ regulatory)• Τα ρυθμιστικά Τ-λεμφοκύτταρα έχουν ως βασική τους αποστολή την καταστολή της υπέρμετρης ανοσιακής απόκρισης μέσω παραγωγής IL-I0 ή TGF-β, ή με κυτταρική επαφή μέσω του υποδοχέα CTLA-4.

Οι αντιδράσεις μεταξύ των κυττάρων, οι μετακινήσεις τους και η οργάνωση ολόκληρης της ανοσιακής απόκρισης, διευκολύνονται από βοηθητικά μόρια, με τη μορφή υποδοχέων και συνδετών τους και

4 f.c tablets

Risedronate sodium 35mg/tab

14

Μενελαος N. Μανουςακης Αναπλ. Καθηγητής ΕΚΠΑ

Γεν. Διευθυντής Ινστιτούτου Pasteur

αίγλη Βακρακου Υπ. Διδάκτωρ Παν. Αθηνών

Η παθογένέια των αυτοανοσων νοσΗματωνσυνέχεια από το προηγούμενο

Η πειραματική εξάλειψη του γονίδιου CTLA4, που κωδικοποιεί πρωτεΐνη με ρόλο ρύθμισης της ενεργοποίησης των Τ–κυττά-ρων από συνδιεγερτικά Β7 μόρια, προκαλεί διαταραχή στην επαγωγή ανοσολογικής ανο-χής στα Τ-κύτταρα και εμφάνιση διάχυτης λεμφοϋπερπλασίας Τ-κυττάρων και διηθή-σεις πολλαπλών οργάνων. Η μετάλλαξη του μεταγραφικού παράγοντα AIRE [Autoimmune Regulator, ο οποίος ρυθμίζει την επαγωγή της έκφρασης αυτοαντιγόνων στο θύμο αδένα και ως εκ τούτου την εξάλειψη των αυτοδραστι-κών Τ–λεμφοκυττάρων (αρνητική επιλογή)] συσχετίζεται με την εμφάνιση του αυτοάνο-σου πολυενδοκρινικού συνδρόμου σε ζώα και στον άνθρωπο (APECED).

Πολυμορφισμοί γονιδίων που πιθανώς σχετίζονται με την παθογένεια των αυτοάνο-σων διαταραχών αφορούν:

• στα γονίδια της τυροσινικής φωσφα-τάσης PTPN22, η οποία εμπλέκεται στην αναστολή της μετάδοσης σήματος μέσω του αντιγονο-ειδικού υποδοχέα TCR των Τ-λεμφοκυττάρων και παρουσιάζουν αυξη-μένη συχνότητα σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα,

• του μεταγραφικού παράγοντα STAT4, ο οποίος διαμεσολαβεί σε φλεγμονώδεις αποκρίσεις, όπως την έκφραση IFNγ και τη διαφοροποίηση των Th17 βοηθητικών κυττά-ρων και εμφανίζεται με αυξημένη συχνότητα σε ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, ρευματοειδή αρθρίτιδα και σύνδρομο Sjφgren και,

• των υποδοχέων κυτταροκινών IL-2R και IL–7R που παρουσιάζουν αυξημένη συ-χνότητα σε ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλά-κας (Gregersen και Behrens, 2006).

Περιβάλλον και επιγενετικές τροπο-ποιήσεις

Η συνολική συνεισφορά των γενετικών παραγόντων στην ανάπτυξη αυτοάνοσων νοσημάτων υπολογίζεται ότι είναι 50% ή και λιγότερο, και πολλές μελέτες δείχνουν ότι άλλες μη-γενετικές επιδράσεις άλλων ρυθ-μιστικών βιομορίων πιθανότατα επηρεάζουν τόσο την προδιάθεση όσο και τη σοβαρότητα της νόσου στους ασθενείς με αυτοάνοσα νο-σήματα. Στο πλαίσιο αυτό, ποικιλία εναλλα-κτικών μηχανισμών ρύθμισης των γονιδίων

έχουν μελετηθεί με ιδιαίτερη έμφαση στους επιγενετικούς μηχανισμούς (Meda και συν, 2011) . Δύο χαρακτηριστικές επιγενετικές τρο-ποποιήσεις, που επιδρούν στη λειτουργία του DNA και στις οποίες επιδρά το περιβάλλον, αφορούν στη μεθυλίωση/υπομεθυλίωση του DNA και στις μεταμεταφραστικές τροποποι-ήσεις των ιστονών (μεθυλίωση, ακετυλίωση, ουμπικιτινίωση κ.α). Μάλιστα, πρόσφατες μελέτες υπέδειξαν γενικευμένη υπομεθυλίω-ση του DNA στα Τ-κύτταρα των ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, ή με σύν-δρομο προσομοιάζον με λύκο, μετά τη λήψη προκαϊναμίδης ή υδραλαζίνης (φαρμακευτι-κός λύκος).

Αν και οι γενετικοί και επιγενετικοί παρά-γοντες είναι δυνατόν να καθορίζουν την ευ-πάθεια στα αυτοάνοσα νοσήματα, οι επιδρά-σεις του περιβάλλοντος (όπως οι λοιμώξεις, διατροφή, ρύπανση, κάπνισμα) είναι εκείνες που πιθανότατα πυροδοτούν την έναρξη της αυτοανοσίας.

ο ρόλος των λοιμώξεωνΥπάρχουν ενδείξεις ότι οι λοιμώξεις είναι

δυνατόν να προάγουν την εμφάνιση αυτοα-νοσίας σε γενετικώς προδιατεθειμένα άτομα, αλλά και να επιδεινώνουν κλινικά ήδη εγκατε-στημένη αυτοάνοση πάθηση. Ποικίλοι παθο-γόνοι μικροοργανισμοί έχουν συσχετιστεί με πληθώρα αυτοάνοσων νοσημάτων, όπως για παράδειγμα οι ιοί Coxsackie με το σακχαρώ-δη διαβήτη τύπου-Ι, οι ρετροϊοί με το συστη-ματικό ερυθηματώδη λύκο, ο ιός Epstein-Barr με τη ρευματοειδή αρθρίτιδα (Bach, 2005). Ωστόσο, συνήθως όταν η αυτοάνοση διατα-ραχή εκδηλωθεί, οι λοιμώδεις μικροοργανι-σμοί δεν ανιχνεύονται στις βλάβες των ιστών ή σε άλλα βιολογικά δείγματα των ασθενών.

Ως εκ τούτου, οι ιστικές βλάβες δεν θεω-ρούνται άμεσο αποτέλεσμα της δράσης των παθογόνων παραγόντων, αλλά επακόλουθο της απορυθμισμένης ανοσιακής απόκρισης του ξενιστή κατ’ αυτών.

Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί με τους οποίους οι παθογόνοι μικροοργανισμοί δύ-νανται να εκτρέψουν την ανοσιακή απόκρι-ση έναντι στοιχείων του «εαυτού» δεν έχουν επακριβώς διευκρινιστεί και από ό,τι φαίνεται δεν δρουν μεμονωμένα. Μέχρι σήμερα, εν-δείξεις για την ύπαρξη ειδικών μηχανισμών παθογένειας των αυτοάνοσων νοσημάτων προσφέρονται ουσιαστικά από πειραματικά

ζωικά πρότυπα νόσων, ενώ τεκμήρια για τη διαμεσολάβηση τους και στις ανθρώπινες αυτοάνοσες παθήσεις, παρέχονται μόνο έμ-μεσα.

ανάπτυξη αυτοανοσίας μέσω μη-χανισμού τύπου “παράπλευρης ενερ-γοποίησης”:

Κατά την αντιμετώπιση ενός παθογόνου μικροοργανισμού αναπτύσσεται φλεγμονή με δραστηριοποίηση της φυσικής ανοσίας, στρατολόγηση λευκοκυττάρων, έκκριση κυτ-ταροκινών και ενεργοποίηση των ιστικών αντιγονο-παρουσιαστικών κυττάρων (ΑΠΚ). Τα διεγερμένα ΑΠΚ είναι ικανά να ενεργο-ποιήσουν αποτελεσματικά Τ-λεμφοκύτταρα, παρέχοντας τόσο το μήνυμα της αντιγονικής αναγνώρισης (σήμα-1, το οποίο προκύπτει από την αλληλεπίδραση του συμπλέγμα-τος MHC-αντιγονικού πεπτιδίου που φέ-ρουν, με τον αντιγονο-ειδικό υποδοχέα των Τ-κυττάρων), όσο και τα κατάλληλα μηνύ-ματα συνενεργοποίησης (σήμα-2, το οποίο προκαλείται από την αλληλεπίδραση των συ-νενεργοποιητικών μορίων που εκφράζουν τα ΑΠΚ, όπως τα μόρια CD80 και CD86 με τους αντίστοιχους υποδοχείς τους στα Τ-κύτταρα, όπως το CD28). Με τον ίδιο τρόπο, κατά την αντιμετώπιση ενός λοιμώδους παράγοντα, η προϊούσα φλεγμονή είναι δυνατόν να οδηγή-σει στην παράπλευρη παρουσίαση αυτοα-ντιγόνων και ενεργοποίηση αυτοδραστικών Τ-κυττάρων, με αποτέλεσμα τη διάσπαση της περιφερικής ανοχής.

Συμβατά πειραματικά αποτελέσματα παρέχονται από ζωικά πρότυπα αυτοάνο-σων νόσων (για παράδειγμα, πειραματική αλλεργική εγκεφαλομυελίτιδα ή αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα) όπου το αυτοάνοσο νόσημα προκαλείται μόνο όταν στο πειραματόζωο χορηγείται το αυτοαντιγόνο (βασική πρωτεΐ-νη της μυελίνης ή θυρεοσφαιρίνη, αντίστοιχα) σε συνδυασμό με ανοσοενισχυτική ουσία, η οποία συνίσταται σε εκχύλισμα από αδρα-νοποιημένο μικροβιακό παράγοντα. Η πα-ρατηρούμενη απώλεια ανοχής πιστεύεται ότι οφείλεται στη συνδιεγερτική επίδραση των λοιμωδών παραγόντων (πυροδότηση έκφρα-σης MHC μορίων και συνδιεγερτικών μορίων CD80 και CD86) στα δενδριτικά κύτταρα και μακροφάγα των ιστών, με αποτέλεσμα την έκπτυξη των αυτοδραστικών Τ-κυττάρων (Ει-κόνα-1Β-2).

15

εγκέφαλος, το μάτι (πρόσθιος θάλαμος) και ο όρχις, είναι ανοσολογικά “περιχαρακωμένες”, δηλαδή προστατευμένες από το ανοσιακό σύστημα. Αν παρ’ όλα αυτά επιδράσει ένα βλαπτικό ερέθισμα, όπως κάποια λοίμωξη ή τραύμα, τότε τα αντιγόνα που προηγουμέ-νως θεωρούνταν “κρυπτικά”, γίνονται στόχος ανοσολογικής επίθεσης. Χαρακτηριστικά πα-ραδείγματα αποτελούν η σκλήρυνση κατά πλάκας και η συμπαθητική οφθαλμία, όπου αντιγόνα που εκφράζονται αποκλειστικά στις περιοχές αυτές, όπως η βασική πρωτεΐνη της μυελίνης και το αμφιβληστροειδικό αντιγόνο S, κινητοποιούν αυτοδραστικά Τ–κύτταρα μετά από διαταραχή του προστατευτικού φραγμού (διαπερατός αιματο-εγκεφαλικός φραγμός, τραύμα στον οφθαλμό). Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια έχει γίνει κατανοητό ότι η έννοια της ανατομικής ακεραιότητας αφο-ρά κάθε ιστό του σώματος ξεχωριστά και όχι μόνο συγκεκριμένες “προστατευμένες πε-ριοχές”. Σύμφωνα με τη θεωρία του Zlatco Dembic (integrity model, 2000), η διάσπαση της ιστικής ακεραιότητας (όπως για παράδειγ-μα είναι δυνατόν να συμβεί στον επιθηλιακό ιστό μετά από μόλυνση με επιθηλιοτρόπο ιό) μεταφράζεται σε ένα “τρίτο σήμα” ενεργοποί-ησης (για παράδειγμα διάσπαση διακυτταρι-κών αλληλεπιδράσεων ή αλληλεπιδράσεων κυττάρου–εξωκυττάριας ουσίας) που, όταν συνυπάρχουν και τα άλλα δυο σήματα, οδη-γεί στην ενεργοποίηση και ωρίμανση των αντιγονοπαρουσιαστικών κυττάρων (κυρίως δενδριτικών) και τελικώς στην έναρξη της ανοσιακής απόκρισης. Εδώ, σημαντικό ρόλο διαδραματίζουν οι υποδοχείς TLRs (Toll like receptors) καθώς θεωρούνται “αισθητήρες” των σημάτων ιστικής καταστροφής ή επιτη-ρητές της ιστικής ακεραιότητας και φαίνεται να κινητοποιούν βιολογικά μονοπάτια ικανά να παρέχουν τα κατάλληλα συνενεργοποιητι-κά μηνύματα που οδηγούν στη διάσπαση της περιφερικής ανοχής.

Συμπερασματικά, η γένεση μιας αυτο-άνοσης νόσου, θα μπορούσε να αντανακλά μια διαταραχή της ομοιοστατικής ισορροπίας μεταξύ τριών αλληλένδετων συστημάτων, αυτών του ανοσιακού συστήματος, του περι-βάλλοντος και των ιστών, με τελική συνιστώ-σα την αυτοάνοση ιστική βλάβη.

Συνοψίζοντας, οι μηχανισμοί με τους οποίους οι λοιμώδεις παράγοντες είναι δυ-νατόν να διασπάσουν την περιφερική ανο-σολογική ανοχή, εμπίπτουν σε δύο γενικές κατηγορίες: αντιγονοειδικοί μηχανισμοί, όπου προϊόντα των παθογόνων διαδραματίζουν κεντρικό ρόλο (υπεραντιγόνα, μοριακή μίμη-ση) και μη–αντιγονοειδικοί μηχανισμοί, όπου το αντιγόνο πυροδοτεί μια σειρά από γεγονό-τα (έκκριση κυτταροκινών, έκφραση μορίων

MHC τάξης Ι-ΙΙ και συνδιεγερτικών μορίων), ως παράπλευρη ενεργοποίηση. Η επιμονή των αυτοάνοσων διαταραχών και η τάση που έχουν να μεταπίπτουν σε χρονιότητα με συ-χνά προοδευτική πορεία, είναι μερικώς δυνα-τόν να αποδοθεί στο φαινόμενο της εξάπλω-σης των επιτόπων.

Η εξάπλωση επιτόπων χαρακτηρίζεται από διεύρυνση και διαφοροποίηση της αρ-χικής ανοσιακής απάντησης προς ένα πε-πτιδικό αυτοαντιγόνο, με επακόλουθο την κινητοποίηση της ανοσιακής απόκρισης (Τ–αυτοδραστικά κύτταρα, αυτοαντισώματα) προς νέους ανοσογόνους επιτόπους ευρι-σκόμενους στο ίδιο μόριο, ή σε άλλα πρωτε-ϊνικά μόρια με τα οποία συνιστούν ευρύτερα σύμπλοκα.

Επομένως, σημείο κλειδί στην εκκίνηση μιας αυτοάνοσης απόκρισης αποτελούν οι μεταβολές στη διαθεσιμότητα και τον τρόπο παρουσίασης των αυτοαντιγόνων, κάτι που εν μέρει εξηγεί την παρατηρούμενη έντονη ανοσοδραστικότητα σε ορισμένα πρότυπα οργανοειδικών αυτοάνοσων νοσημάτων.

Μοριακή μίμηση: Ως μοριακή μίμηση ορίζεται η πρόκληση αυτοάνοσης απόκρισης από παθογόνο μι-κροοργανισμό, εξαιτίας δι-ασταυρούμενης ανοσολογικής αντίδρασης κατά μοριακά παρόμοιων στοιχείων του μι-κροοργανισμού και φυσιολογικών μορίων του ξενιστή (αυτοαντιγόνα). Τυπικό παρά-δειγμα μοριακής μίμησης αποτελεί ο ρευματι-κός πυρετός, μια συστηματική φλεγμονώδης πάθηση, η οποία εμφανίζεται 2-3 εβδομάδες μετά από λοίμωξη από στρεπτόκοκκο. Η νό-σος οφείλεται σε διασταυρούμενη ανοσιακή απόκριση κατά επιτόπων σε κοινά αντιγόνα του στρεπτόκοκκου (Μ–πρωτεΐνη) και αυτο-αντιγονικών πρωτεϊνών της καρδιάς και άλ-λων οργάνων όπως το δέρμα, οι αρθρώσεις και ο εγκέφαλος (καρδιακή μυοσίνη, λαμινίνη, πρωτεΐνες θεμέλιας ουσίας).

Άλλο χαρακτηριστικό παράδειγμα εί-ναι η εκδήλωση μεταλοιμώδους συνδρόμου Guillain-Barre (απομυελινωτική πολυνευ-ροπάθεια) μετά από γαστρεντερίτιδα από Campylobacter jejuni, η οποία αποδίδεται σε διασταυρούμενη ανοσολογική απόκριση κατά επιτόπου των λιποπολυσακχαριτών του Campylobacter jejuni και της γαγγλιοσίδης GM1 του περιφερικού νευρικού συστήματος (Εικόνα-1Α).

ο ρόλος των υπεραντιγόνων: Μερικά παθογόνα (βακτήρια, ιοί, μυκοπλά-σματα) παράγουν τοξίνες με ισχυρή ανο-σο-διεγερτική ικανότητα, τα καλούμενα υπε-ραντιγόνα. Ονομάστηκαν έτσι εξαιτίας της ικανότητας τους να διεγείρουν αδιάκριτα μεγάλο αριθμό κλωνικών Τ–κυττάρων (έως και 20% των κυττάρων της περιφερειακής δεξαμενής), παρακάμπτοντας τη φυσιολογική διαδικασία παρουσίασης του αντιγόνου. Τα υπεραντιγόνα αναγνωρίζονται από αλληλου-χίες έξω από τις συμβατικές θέσεις τόσο του TCR όσο και του MHC-ΙΙ και η σύνδεση αυτή επιτρέπει την ενεργοποίηση των Τ–κυττάρων κατά μη ειδικό τρόπο. Με τον τρόπο αυτό τα υπεραντιγόνα εμπλέκονται στην ενεργοποίη-ση προϋπαρχόντων αυτοδραστικών Τ–λεμ-φοκυττάρων που βρίσκονταν σε κατάσταση ανέργειας.

Παραδείγματα νόσων, στις οποίες τα υπεραντιγόνα θεωρούνται πιθανοί υποκι-νητές της αυτοάνοσης αντίδρασης, είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η σκλήρυνση κατά πλάκας, η νόσος Kawasaki (πιθανό υπεύθυ-νο υπεραντιγόνο η σταφυλοκοκκική εντερο-τοξίνη) και η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα (εικό-να-1Β-2).

Διαταραχή ανατομικής ακεραιότη-τας ιστών λοιμώδους ή μη αιτιολογί-ας: Μερικές περιοχές του σώματος, όπως ο

εικόνα 1: Πυροδότηση αυτοάνοσων αποκρίσεων από λοιμώδεις παράγοντες. Α. Ενεργοποίηση αυτοδραστικών Τ -κύτταρων με μηχανισμό μοριακής μίμησης κατά τον οποίο υπάρχει διασταυρούμενη αναγνώριση αντιγόνου ιού (ή άλλου μικροοργανισμού) με αυτοαντιγόνο. Β-1. Συστατικά ιών (ή άλλων μικροοργανισμών) επάγουν την ενεργοποίηση αντιγονοπαρουσιαστικών κυττάρων (ΑΠΚ) μετά από διέγερση των υποδοχέων TLR και άλλων μο-ρίων PRR, με αποτέλεσμα την έκκριση κυτταροκινών και την πρόκληση ιστικής βλάβης. Β-2. Οι ιστοί οι οποίοι έχουν υποστεί βλάβη απελευθερώνουν αυτοαντιγόνα τα οποία προσλαμβάνονται και παρουσιάζονται από ενερ-γοποιημένα ΑΠΚ (σήμα-1 και σήμα-2) σε αυτοδραστικά Τ-κύτταρα (ταυτόχρονα με την παρουσίαση μικροβιακών αντιγόνων σε ειδικά κατά αυτών Τ-λεμφοκύτταρα) (μηχα-νισμός “παράπλευρης ενεργοποίησης”). Εναλλακτικά, μια λοίμωξη είναι δυνατόν να οδηγήσει στην απελευθέ-ρωση “υπεραντιγόνου” προερχόμενου από το μικροορ-γανισμό, το οποίο ενεργοποιεί αδιάκριτα αυτοδραστικά και μη Τ-κύτταρα. Β-3. Η επέκταση της καταστροφής των ιστών οδηγεί στην περαιτέρω απελευθέρωση αυτο-αντιγόνων. Β-4. Η Τ-κυτταρική απόκριση είναι δυνατόν προοδευτικά να συμπεριλάβει Τ-κυτταρικούς κλώνους ειδικούς κατά άλλων αυτοαντιγόνων (μηχανισμός εξά-πλωσης αντιγονικών επιτόπων). ΑΠΚ, αντιγονο-παρου-σιαστικά κύτταρα, TLR, toll like receptors, PRR, pattern recognition receptor (Σχήμα τροποποιηθέν από τη δημο-σίευση των Mόnz και συν., Nat Rev Immunol, 2009)

16

η σημασία της απόπτωσης των κυττάρωνστην επαγωγή αυτοάνοσων διαταραχών

Με μια απλουστευμένη προσέγγιση, ο θάνατος των κυττάρων του οργανισμού συμ-βαίνει είτε με απόπτωση, είτε με νέκρωση. Η απόπτωση αποτελεί μορφή προγραμματι-σμένου κυτταρικού θανάτου, κατά τον οποίο τα διάφορα μακρομόρια αποδομούνται εν-ζυμικά ή μετατοπίζονται με ιδιόμορφο τρόπο μέσα στο αποπίπτον κύτταρο.

Αντίθετα, η νέκρωση αποτελεί άμεση και απροσδόκητη μορφή κυτταρικού θανάτου που οφείλεται σε φυσικό ή χημικό τραύμα και έχει ως αποτέλεσμα την εξωκυττάρια δι-ασπορά του περιεχομένου των νεκρωμένων κυττάρων.

Στα υγιή άτομα, τα κύτταρα που πεθαί-νουν από απόπτωση, εκκαθαρίζονται σε πολύ αρχικά στάδια του προγράμματος του θανά-του, γεγονός που δεν προκαλεί φλεγμονή ή άλλη ανοσιακή απόκριση. Αντίθετα μάλιστα, έχει δειχθεί ότι τα αποπτωτικά κύτταρα έχουν ανοσοκατασταλτικές επιδράσεις. Όμως, εάν δεν εκκαθαριστούν ταχέως και αποτελεσμα-τικά, τα αποπτωτικά κύτταρα είναι δυνατόν να υποστούν δευτερογενή νέκρωση, απελευ-θερώνοντας τροποποιημένα (πυρηνικά) αυ-τοαντιγόνα και ενδογενή “σήματα κινδύνου-αλαρμίνες”, όπως η πρωτεΐνη HMGB1 και το ATP, τα οποία ευοδώνουν φλεγμονώδεις δι-εργασίες και αυτοανοσία. Συμβατό με αυτήν τη διεργασία, είναι το γεγονός οτι η χρόνια αντιγόνο-καθοδηγούμενη αυτοάνοση από-

κριση, η οποία χαρακτηρίζει τους ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, στρέφεται κατά αντιγόνων που συνήθως τεμαχίζονται, τροποποιούνται ή μετατοπίζονται σε θνήσκο-ντα ή νεκρά κύτταρα.

ελαττωματική κάθαρση αποπτω-τικών κυττάρων και αυτοανοσία: Στον φυσιολογικό οργανισμό υπάρχουν πολλαπλά κυτταρικά και χυμικά συστήματα τα οποία δι-αμεσολαβούν για την αποκομιδή και κάθαρση των αποπτωτικών κυττάρων, πιθανώς για την πρόληψη της μετάπτωσης των αποπτωτικών κυττάρων σε κατάσταση “δευτερογενούς νέ-κρωσης”, η οποία αποτελεί φλεγμονώδη και ανοσογόνο κατάσταση. Τα τελευταία χρόνια, έχουν προκύψει ισχυρές ενδείξεις για το ση-μαντικό ρόλο της φαγοκυττάρωσης αποπτω-τικών και νεκρωτικών κυττάρων στην παθο-γένεια των αυτοάνοσων φαινόμενων.

Ειδικότερα, στους ασθενείς με συστη-ματικό ερυθηματώδη λύκο, όσο και σε ζωικά πρότυπα αυτής της νόσου, έχει δειχθεί οτι η αναγνώριση και κάθαρση των αποπτωτικών κυττάρων από τα φαγοκύτταρα είναι πλημ-μελής, και ότι αυτή η διαταραχή συμμετέχει στην παθογένεια του νοσήματος.

Συγκεκριμένα, τα φαγοκύτταρα (μονο-κύτταρα και ουδετερόφιλα) του περιφερικού αίματος των ασθενών με συστηματικό ερυθη-ματώδη λύκο, εμφανίζουν ελαττωματική απο-κομιδή των αποπτωτικών κυττάρων, η οποία μάλιστα παρουσιάζεται εγγενώς στα κύτταρα αυτά και δεν σχετίζεται με τη δραστηριότητα της νόσου. Εξ’ αιτίας της ανεπαρκούς κά-

θαρσης τους, τα αποπτωτικά κύτταρα οδη-γούνται σε δευτερογενή νέκρωση και τελικά στην έκλυση ενδοπυρηνικών συντριμμάτων, τα οποία περιέχουν πληθώρα αυτοαντιγόνων (εικόνα 2).

Στα βλαστικά κέντρα των λεμφαδένων ή/και σε αυτά που δημιουργούνται εντός επιθη-λιακών οργάνων, τα αυτοαντιγόνα επάγουν τους μηχανισμούς επίκτητης ανοσίας και την επιλογή/επιβίωση ειδικών αυτοδραστι-κών Β-λεμφοκυττάρων, προερχόμενων από σωματικές μεταλλάξεις. Έτσι, δια μέσου της ελαττωματικής κάθαρσης των αποπτωτικών κυττάρων, ενδοκυττάρια αντιγόνα είναι τελικά δυνατόν να συμβάλλουν στην επαγωγή των αυτοάνοσων φαινόμενων που παρατηρού-νται σε ασθενείς με συστηματικό ερυθημα-τώδη λύκο. Επιπλέον, η κυτταρική νέκρωση οδηγεί στην απελευθέρωση και άλλων ανο-σοενεργοποιητικών μορίων (όπως τα σήμα-τα κινδύνου/αλαρμίνες). Έτσι, δημιουργείται περιβάλλον αυξημένης έκθεσης του ανοσια-κού συστήματος των ασθενών σε φλεγμονώ-δη προϊόντα των νεκρωτικών κυττάρων, τα οποία διαρκώς προάγουν την ανοσολογική υπερδραστηριότητα και αυτοανοσία (Pisetsky και συν 2008, Urbonaviciute και συν 2008).

Από την άλλη πλευρά, έχει παρατηρη-θεί ότι τα φαγοκύτταρα των ασθενών με συ-στηματικό ερυθηματώδη λύκο εμφανίζουν αυξημένη πρόσληψη υλικού νεκρωτικών κυττάρων, γεγονός το οποίο οφείλεται στην ελαττωματική αποδόμηση του νεκρωτικού υλικού (λόγω μειωμένης δράσης του ενζύμου DNAse-I στον ορό του αίματος των ασθε-νών) και στη συνέχεια στην οψωνινοποίηση του από τα κυκλοφορούντα αυτοαντισώματα. Μάλιστα, η φαγοκυττάρωση του νεκρωτικού υλικού έχει δειχθεί ότι προκαλεί ισχυρή έκκρι-ση φλεγμονωδών κυτταροκινών (Munoz et al 2009).

Όλη η εργασία και βιβλιογραφία στην ιστοσελίδα μας www.megamed.gr

Ρευματολογικά Νέα

21

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ210 6776167

ψηφιακά βιβλία

28 gastro-resistant capsules,hard

Omeprazole 20mg & 40mg