Δρ. Χρήστος Μανές Παθολόγος µε εξειδίκευση στο Σακχαρώδη Διαβήτη

Δ/ντής Διαβητολογικού Κέντρου

Γ.Π.Ν «ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ»

ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

•  Οµιλητής για τις εταιρείες ΝΟVO , LILLY, SANOFI-AVENTIS

Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2

•  Αύξηση επιπολασµού

•  Εµφάνιση σε µικρότερη ηλικία

Bloomgarden ZT. Diabetes Care 2004, 27:998-1010

6.2% – upper limit of normal range

Med

ian

Hb

A1

c (%

)

Conventional Sulfonylurea Metformin Insulin

UKPDS

6

7

8

9

Years from randomisation 2 4 6 8 10 0

7.5

8.5

6.5

Recommended treatment

target <7.0%

8

6

7.5

7

6.5

Time (years) 0 2 3 4 5 1

ADOPT Metformin Sulfonylurea

Rosiglitazone

Eξέλιξη Διαβήτη τύπου 2-Συνέπειες

UKPDS 34. Lancet 1998:352:854–65; Kahn et al (ADOPT). NEJM 2006;355(23):2427–43

*

4

Εξέλιξη του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2

Διάγνωση διαβήτη

Πρόσθετοι

παράγοντες

στην

εξέλιξη του

διαβήτη τύπου

2

Παράµετροι του

µεταβολισµού

των

υδατανθράκων

Χρόνος Προ-

διαβήτης Διαβήτης

Γλυκόζη

Ανάγκη για φάρµακο

Διαβητικές επιπλοκές

Βάρος

ΚΑ κίνδυνος

Υπογλυκαιµία

Λειτουργία β-κυττάρου

Ρύθµιση Διαβήτη

•  Επίτευξη στόχων

Λιγότεροι από 50% των ασθενών

Diab. Obes. Metab (2012)

Άµεσες δαπάνες υγειονοµικής περίθαλψης για την αντιµετώπιση του διαβήτη στην Ευρώπη3

Αντιδιαβητικά σκευάσµατα 7%

Νοσηλεία σε εξ.ιατρεία 18%

Άλλα σκευάσµατα 21%

Νοσηλεία σε νοσοκοµείο 55%

ΣΔ-ΚΟΣΤΟΣ

Το κόστος του διαβήτη και των επιπλοκών 313 δισεκατοµµύρια ευρώ (το 2010.)

1. IDF diabetes atlas 2010; Accessed December 10 2. Zhang P. et al. Diabetes Res Clin Pract 2010;87(3):293-301

3

Κόστος του σακχαρώδη διαβήτη

0 2500 5000 7500 10000

Τύφλωση

Θανατηφόρο έµφραγµα µυοκαρδίου

Καταρράκτης

Ισχαιµική καρδιοπάθεια

Μη θανατηφόρο εγκεφαλικό

Θανατηφόρο εγκεφαλικό

Μη θανατηφόρο έµφραγµα

Ακρωτηριασµός

Μέσο κόστος νοσηλείας σε νοσοκοµείο για το πρώτο συµβάν της επιπλοκής (€)

Άµεσα κόστη νοσηλείας λόγω διαβητικών επιπλοκών1

1. Clarke P. et al. Diabet Med 2003;20(6):442-450 2. Stephens J.M. et al. J Manag Care Pharm 2006;12(2):130-142

Σοβαρή υπογλυκαιµία τις τελευταίες 90 µέρες

Ισχυρός προγνωστικός παράγων για καρδιαγγειακό επεισόδιο ή θάνατο

Κόστος Υπογλυκαιµιών

Σοβαρότητα επεισοδίου

Εκτιµώµενο ιατρικό κόστος/επεισόδιο

Εκτιµώµενες χαµένες ηµέρες εργασίας

Εκτιµώµενο έµµεσο κόστος/επεισόδιο

Ήπιο 26,0 € 0,22 37,0 €

Μέτριο 334,7 € 0,27 45,3 €

Σοβαρό 2.806,8 € 6,60 1.110,6 €

Zhang Y et al. Jcomjournal 2010; Vol.17, no12: 547-557

Αύξηση του βάρους (κατά 1 κιλό)

•  Κίνδυνος εµφάνισης καρδιαγγειακών συµβαµάτων1

αυξηση

5.7%

•  Κόστος νοσοκοµειακής περίθαλψης ανά ασθενή για κάθε καρδιαγγειακό σύµβαµα (στοιχεία από UKPDS2):

€1.737- €7.562

1.   Anderson JW. et al. Obes Res 2001;9 Suppl 4:326S–34S 2. Clarke P. et al. Diabet Med 2003;20(6):442-50

ΣΔ-ΚΟΣΤΟΣ

70% του κόστους (που σχετίζεται µε τη φαρµακευτική

αντιµετώπιση του διαβήτη) αφορά συνοδά νοσήµατα και τις επιπλοκές

. Stephens J.M. et al. J Manag Care Pharm 2006;12(2):130-142

GLP – 1 (Glucagon-like peptide-1)

Αύξηση στην κυκλοφορία λίγα λεπτά µετά την πρόσληψη τροφής

(όπως και το GIP)

(νευρο – ενδοκρινικοί µηχανισµοί)

Μεταγευµατική Γλυκαιµία

συνολική περιεκτικότητα της

γλυκόζης στο αίµα

5 γραµµάρια

συνολική περιεκτικότητα της

γλυκόζης σε 1 γεύµα

30-100 γραµµάρια

Adapted from: Council for the Advancement of Diabetes Research and Education. Core Slide Kit, section 2 — Diabetes slides: insulin deficiency and insulin resistance; slide 16. http://www.cadre-diabetes.com/r_slide_show.asp?id=5&slide_id=45. Accessed June 19, 2012.

Αγωνιστές των υποδοχέων GLP-1 και αναστολείς DPP-4

Mayo Clin Proc 2010;85(12) (Suppl):S27-S37

Exenatide Liraglutide

•  Έγκριση 2005 –( FDA)

•  Χρόνος ηµισείας ζωής 2,4 ώρες

2 (δύο) ενέσεις ηµερησίως

30-60 προ γευµάτων

•  Έγκριση 2010 –( FDA)

•  Χρόνος ηµισείας ζωής 11-15 ώρες •  1 (µία) ένεση ηµερησίως

Συγκριτική µελέτη: 1860 trial

Μέση µείωση της HbA1c στις 52 εβδοµάδες

6,500

7,00

7,500

8,00

8,500

9,00

-2 4 10 16 22 28 34 40 46 52

Liraglutide 1.2 mg

Liraglutide 1.8 mg

Sitagliptin 100 mg

HbA

1c (%

)

0.0

–1.51 –1.29

–0.88

p<0.0001

Εβδοµάδες

0

Pratley et al. Int J Clin Pract 2011;65:397–407

Μέση µεταβολή του σωµατικού βάρους στις 52 εβδοµάδες

-4,5

-4,0

-3,5

-3,0

-2,5

-2,0

-1,5

-1,0

-0,5

0,0-2 4 10 16 22 28 34 40 46 52

Μεταβολή στο ΣΒ (

kg)

Εβδοµάδες

Liraglutide 1.2 mg Liraglutide 1.8 mg Sitagliptin 100 mg

–3.68

–2.78

–1.16

0

p<0.0001

Pratley et al. Int J Clin Pract 2011;65:397–407

Ελάττωση της HbA1c µε βάση την αρχική της τιµή Μεταβολή της

HbA

1c (

%)

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

≤7.5% >7.5-8% >8-8.5% >8.5-9% >9%

-0.5

0.0

-1.0

-1.5

-2.5

-2.0

-0.57

-1.01

-0.37

-1.01

-1.27

-0.81

-1.20 -1.31

-0.63

-1.27

-1.56

-0.97

-1.89

-2.11

-1.39

Liraglutide 1.2 mg Liraglutide 1.8 mg Sitagliptin 100 mg

* * **

*

**

*** **

Pratley et al. Int J Clin Pract 2011;65:397–407

Νέο position statement των ADA & EASD Έναρξη θεραπείας Μετφορµίνη

Αποτελεσµατικότητα Υψηλή

Υπογλυκαιµία Χαµηλός κίνδυνος

Σωµατικό βάρος Ουδέτερη επίδραση / Μείωση

Παρενέργειες Γαστρεντερικά / Γαλακτική οξέωση

Κόστος Χαµηλό

Συνδυασµός SU TZD DPP-4 GLP-1 Ινσουλίνη

Αποτ/τητα Υψηλή Υψηλή Μέση Υψηλή Υψηλότερη

Υπογλυκαιµία Μέτριος Χαµηλός Χαµηλός Χαµηλός Υψηλός

Σωµ. Βάρος Αύξηση Αύξηση Ουδέτερο Μείωση Αύξηση

Παρενέργειες Υπογλυκαιµία Οίδηµα Σπάνια Γαστρ/κα Υπογλυκαιµία

Κόστος Χαµηλό Υψηλό Υψηλό Υψηλό Εξαρτάται*

Εάν απαιτείται για την επίτευξη εξατοµικευµένων στόχων της HbA1c µετά από περίπου 3 µήνες

Inzucchi S.E. et al. Diabetes Care 2012;35(6):1364-1379

Θεραπευτικές προσεγγίσεις στον ΣΔτ2 (επίτευξη στόχων)

Ποσοστό ατόµων µε:

- HbA1c < 7%

- Χωρίς αύξηση του σωµατικού βάρους

- Χωρίς υπογλυκαιµικά επεισόδια

Liraglutide 1.8mg Liraglutide 1.2mg exenatide DPP-4 SU

*p<0,0001 vs. liraglutide 1.8mg

**p<0,001 vs. liraglutide 1.8mg

***p<0,00001 vs.liraglutide 1.2mg

TZD Liraglutide 1.8mg Liraglutide 1.2mg exenatide DPP-4 SU

Zinman B. et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2012;14:77-82

Συνολική ικανοποίηση από την αγωγή

3,51

4,35

2,96

0

1

2

3

4

5

6

Liraglutide  1.2  mg  (n=164)

Liraglutide  1.8  mg(n=171)

Sitagliptin  100  mg  (n=170)

Cha

nge

in o

vera

ll tr

eatm

ent

satisf

action

sco

re

p=0.0300

p=0.3962

Μεταβολή

στη

βαθ

µολογία

της συνολικής

ικανοποίησης από

την αγωγή

Pratley et al. Int J Clin Pract 2011;65:397–407

Incretins in type 2 diabetes mellitus:

Cardiovascular and anti-atherogenic effects beyond glucose lowering

REVIEW ARTICLE •  … πέρα από την αναµφισβήτητη επίδραση στην µείωση της γλυκόζης

φαίνεται ότι έχουν εππλέον ευεργετικές δράσεις

αναφορικά µε την αθηρωµατική διεργασία και το καρδιαγγειακό σύστηµα..

Psallas M, Manes C HIPPOKRATIA 2012, 16, 2: 102-107

Η επίδραση του GLP-1 στο καρδιαγγειακό σύστηµα

Αγγειακό σύστηµα • Αγγειοχάλαση εξαρτώµενη από το ΝΟ

• Σε καλλιέργειες ενδοθηλιακών κυττάρων µειώνει την έκκριση του PAI-1 που επάγεται από το TNF

Νεφρό •  Αύξηση της διούρησης και της απέκκρισης νατρίου ως απάντηση στην αυξηµένη πρόσληψη νατρίου και την αύξηση του ενδοαγγειακού όγκου

Gutzwiller J-P et al. Endocrinol Metab 2004;89:3055–61;Zhao T et al. J Pharmacol Exp Ther 2006;317:1106–13; Furchgott RF and Zwadaki JV. Nature 1980;288:373–6; Golpon HA et al. Regul Pept 2001;102:81–6;

Liu HB et al. ADA 2006; Gutzwiller J-P et al. Digestion 2006;73:142–50.; Bose AK et al. Diabetes 2005;54:146–51

Καρδιά (µυοκάρδιο) • Αυξάνει την πρόσληψη γλυκόζης από το

µυοκάρδιο (µε µηχανισµούς ανεξάρτητους από την ινσουλίνη) µέσω της:

•  σύνθεσης νιτρικού οξέος •  δραστηριότητας της p38 MAP κινάσης

•  µεταφοράς GLUT-1 • Ενεργοποιεί αντι-αποπτωτικές κινάσες

GLP-1

Measuring effectiveness and cost effectiveness: the QALY. National Institute for Health and Clinical Excellence

web site: Updated April 20, 2010 - Accessed December 10, 2010

Η αποτελεσµατική θεραπεία είναι οικονοµική

Τι λαµβάνει υπόψη το QALY και πως υπολογίζεται;

Το κόστος ανά QALY λαµβάνει υπόψη τόσο το κόστος των φαρµάκων όσο και την εξοικονόµηση πόρων από την αποφυγή ή την καθυστέρηση της εκδήλωσης των επιπλοκών.1

Υπολογισµός κόστους ανά QALY για νέες θεραπείες, έναντι παλιότερων θεραπειών

Συνολικό κόστος = κόστος φαρµάκων + κόστος επιπλοκών

Κόστος ανά QALY = διαφορά συνολικού κόστους για κάθε θεραπεία

διαφορά συνολικού QALY για κάθε θεραπεία

Συµπέρασµα: µία νέα θεραπεία είναι πιθανό να είναι οικονοµικότερη εάν το

κόστος ανά QALY πέφτει κάτω από το γενικά αποδεκτό όριο των 20.000-30.000

Η liraglutide σε βάθος χρόνου, είναι οικονοµικά αποδοτικότερη σε σύγκριση µε την SU

Chubb B. et al. Poster presented at Diabetes UK Annual Professional Conference; March 2010

Η liraglutide σε συνδυασµό µε met έχει ευνοϊκό κόστος ανά QALY έναντι του συνδυασµού SU µε met, βάσει 5-ετούς διάρκειας θεραπεία και 40 ετών χρονικό ορίζοντα.

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Κόστος

(UK £

1.00

0)

QALY έναντι SU liraglutide 1.8 mg liraglutide 1.2 mg

Η πιθανότητα ότι η liraglutide θα είναι αποδοτικότερη οικονοµικά σε σύγκριση µε το συνδυασµό SU µε met, είναι 75% όταν υπάρχει προθυµία να πληρώσουν £ 20.000 ανά QALY

•  Liraglutide: προσθήκη βασικής ινσουλίνης (Glargine- Detemir ) -

έγκριση FDA (2012)