Marfan - Livemedia.gr...Athletes with Marfan syndrome, familial TAA syndrome, Loeys-Dietz syndrome,...
Transcript of Marfan - Livemedia.gr...Athletes with Marfan syndrome, familial TAA syndrome, Loeys-Dietz syndrome,...
σ. Marfan
Χριστόφορος Ηλ. Γαβράς
Παιδίατρος με εξειδίκευση στην Παιδοκαρδιολογία
Γενετικό νόσημα → συνδ ιστό ( φιμπριλλίνη 1) →δ/χή λειτουργίας TGF-β → φαινότυπο
Επίπτωση: 1 : 5.000
Κάθε απόγονος πάσχοντος έχει πιθανότητα 50% να εμφανίσει τη νόσο
Σε 25% των πασχόντων de novo μετάλλαξη
Καρδιαγγειακό – οφθαλμούς - μυοσκελετικό
Κλασικός φαινότυπος: ψηλός, λεπτός, μακριά άκρα, μακριά
δάχτυλα χεριών – ποδιών (πλατυποδία, κυρτή υπερώα)
Πιο επικίνδυνο εύρημα ; διάταση ανιούσας αορτής
Φαινότυπος διαφέρει ακόμη και ενδοοικογενειακά – τα
ευρήματα συνήθως επιδεινώνονται με το χρόνο
2010 – αναθεωρημένα κριτήρια Ghent
απουσία οικογενειακού ιστορικού
• Διάταση αορτικής ρίζας Z score ≥ 2 + εκτοπία φακών = Marfan *
• Διάταση αορτικής ρίζας Z score ≥ 2 + FBN1 = Marfan
• Διάταση αορτικής ρίζας Z score ≥ 2 + Systemic Score ≥ 7pts = Marfan *
• Εκτοπία φακών + FBN1 μετάλλαξη = Marfan
*Shprintzen Goldberg syn, Loeys-Dietz syn,
or vascular Ehlers Danlos syn (TGFBR1/2, SMAD3,
TGFB2, TGFB3, collagen biochemistry, COL3A1)
θετικό οικογενειακό ιστορικό
• Εκτοπία φακών + οικογ. ιστορικό Marfan→ Marfan
• Σκορ ≥ 7 + οικογ. ιστορικό Marfan→ Marfan *
• Διάταση αορτικής ρίζας ( z score ≥ 2 για≥ 20 χρ, ≥ 3 για < 20χρ) + οικογ.
ιστορικό Marfan→ Marfan *
2010 – αναθεωρημένα κριτήρια Ghent
➢ Wrist AND thumb sign 3
➢ Wrist OR thumb sign 1
➢ Pectus Carinatum Deformity 2
➢ Pectus Excavatum or Chest Asymmetry 1
➢ Hindfoot Deformity 2
➢ Plain Flat Foot 1
➢ Spontaneous Pneumothorax 2
➢ Dural Ectasia 2
➢ Protucio Acetabulae 2
➢ Scoliosis or Thoracolumbar Kyphosis 1
➢ Reduced Elbow Extension 1
➢ 3 of 5 Facial Features 1
➢ Skin Striae 1
➢ Severe Myopiα 1
➢ Mitral Valve Prolapse 1
➢ Reduced Upper Segment / Lower Segment & Increased Arm span / Height 0
οπτικό
μυοσκελετικό
καρδιαγγειακό
Associations of Age and Sex With Marfan Phenotype, Volume: 10, Issue: 3, DOI: (10.1161/CIRCGENETICS.116.001647)
Circulation: Cardiovascular Genetics. 2017;10
Circulation: Cardiovascular Genetics. 2017;10
Children Adults P Value
n 183 606
Age at enrollment, y (range) 8.6±3.9 (1–15) 37.5±14.3 (15–86)
% Male 56.8 52.2 0.3
Body mass index, kg/m2 17.0±4.4 24.5±5.4 <0.0001
Aortic root dilatation (%) 89.6 88.0 0.54
Ectopia lentis (%) 48.1 47.9 0.96
Systemic score, median (IQR; range) 7 (3–9; 0–13) 7 (4–9; 0–15) 0.7
Arachnodactyly (%) 45.9 46.9 0.8
Pectus carinatum (%) 38.8 32.0 0.09
Pectus excavatum (%) 32.8 32.7 0.97
Spontaneous pneumothorax (%) 2.2 11.9 <0.0001
Scoliosis (%) 43.2 57.9 0.0004
Kyphosis (%) 10.9 16.2 0.09
Skin striae (%) 23.5 54.0 <0.0001
Mitral valve prolapse (%) 56.3 52.6 0.39
Circulation: Cardiovascular Genetics. 2017;10
Δ.Δ.➢ Loeys-Dietz
➢ Familial Thoracic Aortic Aneurysm and Dissection (FTAAD)
➢ FTAAD with biscuspid aortic valve (BAV)
➢ FTAAD with patent ductus arteriosus (PDA)
➢ Arterial tortuosity syndrome (ATS)
➢ Ectopia Lentis Syndrome (Dislocated Lens)
➢ Shprintzen-Goldberg
➢ Ehlers-Danlos
➢ Homocystinuria
➢ Beals Syndrome (Congenital Contractural Arachnodactyly)
➢ Stickler Syndrome
➢ MASS phenotype
ΔΔ <20 ετών
Σκορ<7 και/ή z score αορτ ρίζας<3 και απουσία μετάλλαξης FBN1 → Non-
specific Connective Tissue Disorder
Επί παρουσίας FBN1 μετάλλαξης (σποραδικής ή οικογενούς) και z score αορτ
ρίζας<3 →potential MFS
ΔΔ >20 ετών
• Ectopia Lentis Syndrome
• MASS = Myopia, Mitral valve prolapse, Aortic root dilatation, Aortic
aneurysm syndrome, Striae, Skeletal findings (z score αορτικής ρίζας<2, τουλάχιστον 1 σκελετικό γνώρισμα και σκορ ≥5 – ΑΠΟΥΣΙΑ εκτοπίας
• MVPS = Mitral Valve Prolapse Syndrome ( πρόπτωση μιτροειδούς + z
score αορτικής ρίζας<2 + σκορ <5 )
Παρακολούθηση
Παρακολούθηση
• Διαθωρακικό υπερηχογράφημα + CT ή MRI
• Διαθωρακικό υπερηχογράφημα σε 6 μήνες
ΑΝ: σταθερά ευρήματα ή μικρή αύξηση (ανάλογα με την ΕΣ) ετήσιος έλεγχος /
CT ή MRI ανά 2-3 χρόνια
ΑΝ: μεγάλη αύξηση (>5χιλ) ή ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό, έλεγχος ανά 6μηνο /
CT ή MRI ανά 2-3 χρόνια
Ανεύρυσμα εγγύς κατιούσας: CT ή MRI ανά 6μηνο
Θεραπεία
• Συντηρητική
φαρμ αγωγή: β αναστολείς, ARB
1984: προπρανολόλη
2008: losartan
• Χειρουργική: Bental (TRR), David/Yacoub (VSRR), PEARS
Φαρμακευτική αγωγή
ΑΤΕΝΟΛΟΛΗ : μέγιστη αιμοδυναμικά ανεκτή δόση με ανώτατο στόχο 4
mg/kg/Η (max συνολική δόση 250 mg/H) . Στόχος σε 24ωρο holter ρυθμού η
κατά τουλάχιστον 20% μείωση της μέσης καρδιακής συχνότητας
LOSARTAN: αρχικά 0.4 mg/kg/Η, αύξηση έως 1.4 mg/kg/Η (max συνολική
δόση 100 mg/H)
• 128 ασθενείς
• μέσος χρόνος παρακολούθησης 6.7 ± 1.5 έτη
• 9 συμβάματα (14.1%) losartan και 12 (18.8%) atenolol
• καμιά σημαντική διαφορά ως προς την ανάγκη χειρ επέμβασης,
διαχωρισμού ή θανάτου . Η διάμετρος της αορτικής ρίζας αυξήθηκε εξίσου
0.4χιλ/χρόνο
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Η μακρόχρονη παρακολούθηση ασθενών δεν κατέδειξε
διαφορά στο ρυθμό αύξησης της αορτ ρίζας ή σε συμβάματα . Το
losartan μπορεί να είναι μια ασφαλής εναλλακτική
Gisela Teixido-Tura et al. JACC ,Vol 72, 14, Oct 2018
Χειρουργική αντιμετώπιση
ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙKΗ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΔΙΑΤΕΤΑΜΕΝΗΣ ΑΝΙΟΥΣΑΣ ΑΟΡΤΗΣ
➢ 50χιλ
➢ >45χιλ εφόσον aortic valve-sparing τεχνική είναι διαθέσιμη
Επιφυλακή
• σε ρυθμό αύξησης >5χιλ το χρόνο
• σοβαρή ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας ή επιδείνωση της ανεπάρκειας
• οικογενειακό ιστορικό διαχωρισμού –ΕΙΔΙΚΑ – αν αυτό έγινε σε διάμετρο αορτής<50χιλ
• ανάγκη για χειρουργική παρέμβαση πχ της μιτροειδούς λόγω πρόπτωσης-ανεπάρκειας
Σε κέντρα με εμπειρία η θνητότητα είναι 1-2%
Bental, David/Yacoub, PEARS
PEARS
• Διάρκεια επέμβασης
• Συνήθως εκτός by pass
• Όχι αντιπηκτική αγωγή
150 ασθενείς έως τώρα
Πρώτος πριν 14 έτη
≥500 ασθενείς-χρόνια
Δεν έχει υπάρξει αποτυχία
24 consecutive ασθενείς με Marfan, 2004-2012
33 ± 13.3 χρ (range: 16-58 χρ)
Valsalva 45 ± 2.8χιλ (41-52χιλ)
FU 6.3 ± 2.6 έτη
• AoV 28.9 ± 2.3χιλ / 28.5 ± 2.4χιλ
• Valsalva 44.9 ± 2.9χιλ / 44.5 ± 3.0χιλ
• Aνιούσα 32.4 ± 3.6χιλ / 32.3 ± 3.7χιλ
• Κατιούσα 22.9 ± 2.4 mm / 24.2 ± 3.0 mm
• Εγκάρσια 24.1 ± 2.0 mm / 24.5 ± 2.8 mm
• ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: PEARS αποτελεσματική στη σταθεροποίηση της αορτικής
ρίζας και την πρόληψη της περαιτέρω διάτασης
Debabrata Mukherjee JACC 2018;72:1095-1105
Εγχείρηση αορτής
Εγχείρηση μιτροειδούς
Διαχωρισμός τύπου Β
Διαχωρισμός τύπου Α
Circulation: Cardiovascular Genetics. 2017;10
Χειρουργικές ενδείξεις για επέμβαση σε
κατιούσα θωρακική-κοιλιακή αορτή
• Αιφνίδια αλλαγή στη διάμετρο >5χιλ σε 1 χρόνο
• Όταν διάμετρος 50–60χιλ ή διπλάσια από το προηγούμενο και επόμενο
υγιές τμήμα
• Η λογική πίσω από την παρέμβαση σε μεγαλύτερα μεγέθη είναι :
1. ο αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών μετά χειρουργ επέμβαση
2. ο χαμηλότερος κίνδυνος θανάτου από διαχωρισμό σε σχέση με
διαχωρισμό ανιούσας
Παρακολούθηση
• Μετά χειρουργική αποκατάσταση
CTA ή MRA της θωρ αορτής σε ετήσια βάση
Πιο συχνά εάν το μέγεθος της αορτής είναι >45χιλ και μεγαλώνει
• Μετά διαχωρισμό
MRA σε 1–3μήνες, 6, 12, 18, 24 και μετά ετησίως (πιο συχνά σε μεγάλες
διαστάσεις και ταχείες μεταβολές)
• Η φαρμ θεραπεία συνεχίζεται δια βίου
• Υψηλός βαθμός υποψίας για δημιουργία ανευρύσματος περιφερικότερα
Eligibility and Disqualification Recommendations for
Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities
Task Force 7: Aortic Diseases, Including Marfan Syndrome
A Scientific Statement From the AΗΑ and the ACC
Athletes with Marfan syndrome should undergo echocardiographic (and in some instances MRA or CT)measurement of the aortic root dimension every 6 to 12 months, depending on aortic size (Class I; Level ofEvidence C).
Athletes with aortic dimensions mildly above the normal range (z scores 2–2.5 or aortic root diametersmeasuring 40–41 mm in tall men or 36–38 mm in tall women) and no features of Marfan syndrome,LoeysDietz syndrome, or familial TAA syndrome should undergo echocardiographic or MRA surveillanceevery 6 to 12 months, with imaging frequency dependent on aortic size and stability of measurements (ClassI; Level of Evidence C).
It is reasonable for athletes with Marfan syndrome to participate in low and moderate static/low dynamiccompetitive sports (classes IA and IIA; see definition of sports classification in Task Force 1 report 31) if theydo not have ≥1 of the following (Class IIa; Level of Evidence C): a. Aortic root dilatation (ie, z score > 2, oraortic diameter >40 mm, or >2 standard deviations from the mean relative to BSA in children or adolescents )
Athletes with Marfan syndrome, familial TAA syndrome, Loeys-Dietz syndrome, unexplained aortic aneurysm,vascular Ehlers-Danlos syndrome, or a related aortic aneurysm disorder should not participate in anycompetitive sports that involve intense physical exertion or the potential for bodily collision (Class III; Level ofEvidence C).
Circulation. 2015;132:e303-e309
Levine AD, et al. JACC 2015;66:2350-3
Marfan-εγκυμοσύνη
• Καλώς ανεκτή για αορτική ρίζα <45mm εφόσον δεν προ-υπήρξαν
προβλήματα και υπό ιατρική παρακολούθηση
• Κύηση→ μικρή αύξηση αορτικής ρίζας (επισπεύδει το χρόνο εγχειρ
αποκατάστασης)
• Αποθαρύνεται εάν προυπήρξε διαχωρισμός
Barbara Mulder, Lilian Meijboom
JΑCC Jul 2012, 60 (3) 230-231
• Β αναστολείς σε όλη τη διάρκεια και μετά τον τοκετό (λαβηταλόλη-μετοπρολόλη)
• LOSARTAN – ΑΠΟΛΥΤΗ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ : συσχετίζεται με νεφρικές διαμαρτίες και αποβολή – πρέπει να διακοπεί πριν από τη σύλληψη
• Υπερηχογραφικός έλεγχος τουλάχιστον ανά 3 μηνο και 1 φορά εντός 2 μηνών από τον τοκετό
• Οι κατευθυντήριες οδηγίες του 2010 για τις νόσους της θωρακικής αορτής σύστηνε υπερηχογραφικό έλεγχο σε μηνιαία βάση ή το πολύ ανά 2μηνο
• Ενθαρύνεται η εγχ αποκατάσταση πριν την εγκυμοσύνη
Marfan-εγκυμοσύνη
Marfan.org