Συνοδά νοσήματα στον χειρουργικό ασθενή

Πηκτικός Μηχανισμός

Dr Φώτης Ι. ΓκιρτοβίτηςΑιματολόγος

Επιμελητής Α΄ ΕΣΥ - Κέντρο Αιμοδοσίας Υπεύθυνος Ιατρείου Αιμόστασης - ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ

“Δημιουργική επιλογή”

Προεγχειρητική εκτίμηση αιμορραγικού κινδύνου

Χειρουργικές επεμβάσεις σε ασθενείς με κληρονομικές διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού

Χειρισμός αντιπηκτικών φαρμάκων κατά την περιεγχειρητική περίοδο

Διερεύνηση και αντιμετώπιση ασθενών με περιεγχειρητική αιμορραγία

Μαζική αιμορραγία

Πρόληψη και αντιμετώπιση θρομβοεμβολικών επεισοδίων κατά την περιεγχειρητική περίοδο

Προεγχειρητική εκτίμηση αιμορραγικού κινδύνου

Χειρουργικές επεμβάσεις σε ασθενείς με κληρονομικές διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού

Χειρισμός αντιπηκτικών φαρμάκων κατά την περιεγχειρητική περίοδο

Διερεύνηση και αντιμετώπιση ασθενών με περιεγχειρητική αιμορραγία

Μαζική αιμορραγία

Πρόληψη και αντιμετώπιση θρομβοεμβολικών επεισοδίων κατά την περιεγχειρητική περίοδο

Προεγχειρητική εκτίμηση αιμορραγικού κινδύνου

3 - 6% των ασθενών εμφανίζουν περιεχγειρητική αιμορραγία

Το 1/3 των περιπτώσεων οφείλονται σε χειρουργικά αίτια

Τα 2/3 των ασθενών εμφανίζουν διάχυτη αιμορραγία συνεπεία διαταραχών της αιμόστασης

Στο 0,1% των χειρουργικών επεμβάσεων συμβαίνουν θανατηφόρες αιμορραγίες

Tiede A. Der Chirurg 2007; 78:69-82

Εισαγωγικά στοιχεία

Επομένως είναι απαραίτητο να αναγνωρίζονται προεγχειρητικά οι ασθενείς που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας

Τα προβλήματα της αιμόστασης τα οποία μπορεί να οδηγήσουν σε περιεγχειρητική αιμορραγία, διακρίνονται σε επίκτητα και σε κληρονομιά

Επίκτητα ΚληρονομικάΠρωτοπαθής αιμόσταση

Θρομβοπενία Θρομβοπάθειες

Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακαΧρόνια νεφρική ανεπάρκειαΑιματολογικά νοσήματα

Πήξη Ηπατική ανεπάρκεια Ανεπάρκεια παραγόντων

Αντιπηκτική αγωγή

Έλλειψη βιταμίνης Κ

Διάφορα νοσήματα(ΔΕΠ, Υπερινωδόλυση, κ.α)

Θρομβοπάθειες (3-4%), Αντιπηκτική αγωγή, Ήπια νόσος von Willebrand (1%)

Αίτια

vWF 1 : 100FVIII Αιμορροφιλία

ΑFIX Αιμορροφιλία

ΒFVII 1 : 500.000FI, FV, FX, FXI 1 : 1.000.000FII, FXIII 1 : 2.000.000

Ακόμα και ήπιες αιμορραγικές διαθέσεις μπορεί να οδηγήσουν σε περιεγχειρητική αιμορραγία και να:

- απειλήσουν την επιτυχία της επέμβασης

- να παρατείνουν την νοσηλεία - να αυξήσουν το κόστος - να απειλήσουν την ζωή του ασθενούς

Ιστορικό

Κλινική εξέταση

Εργαστηριακός έλεγχος

Τρόποι εκτίμησης κινδύνου

Ιστορικό

Έχετε πρόβλημα

αιμορραγίας ?

Ιστορικό ΕρωτηματολόγιοΕπιστάξειςΕκχυμώσειςΟυλορραγία (-)Αιμορραγία μετά τραυματισμόΧειρουργικές επεμβάσειςΜετάγγιση αίματος ή παραγώγωνΜετεξακτική αιμορραγίαΑίμαρθρα & μυϊκά αιματώματαΑργή επούλωση πληγώνΈμμηνος ρύσηΤοκετοίΧρόνιες παθήσειςΦάρμακαΑτομικό & Οικογενειακό

• Εξειδικευμένο• Λεπτομερές• Σαφές, απλό &

κατανοητό• Τυποποιημένο• Προτείνεται η χρήση

ειδικού ερωτηματολογίου

• Από ιατρικό προσωπικό

Ιστορικό

Οι αναφερόμενες αιμορραγικές εκδηλώσεις

έχουν διαφορετική διαγνωστική βαρύτητα

Η αναφορά >3 διαφορετικών σημείων αιμορραγίας στο

ιστορικό ενισχύει την διάγνωση

Κλινική εξέταση

ΑσκίτηςΟιδήματα

ΗπατομεγαλίαΣπληνομεγαλία

ΊκτεροςΓυναικομαστίαΛεμφαδενοπάθει

ας Ωχρότητα

Αναζήτηση σημείων αιμορραγικής

διάθεσης ηπατοπάθειας νεφρικής

ανεπάρκειας αιματολογικής

νόσου

Εργαστηριακός έλεγχος

Απλός Οικονομικός Αξιόπιστος

Χρόνος προθρομβίνης (PT) Χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης

(PTT) Χρόνος ροής

Προεγχειρητικός έλεγχος ρουτίνας (screening)

Χρόνος Προθρομβίνης &

Χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης

ΤF VII

VIIa

X

+

Εξωγενής οδός Ενδογενής οδός

XΙΙaXΙa

IXa+VIIIa

XaC

a++Va

Προθρομβίνη

Θρομβίνη Ινωδογόνο

Κοινή οδός

VIII, IX, XI, XII VII

X V II I

Εξωγενής οδός Ενδογενής οδός

PT

PTT

Έλλειψη παράγοντα

Κληρονομικά αίτια Επίκτητα αίτια

Ηπατική ανεπάρκεια

Αντιβιταμίνες Κ Έλλειψη Βιταμίνης

Κ ΔΕΠ

1 : 500.000

Πρόκειται για καταστάσεις που διαγιγνώσκονται κλινικά και κατά συνέπεια η σημασία του PT ως προεγχειρητική εξέταση

ρουτίνας είναι μικρή

VII

Παράταση PT

Έλλειψη 1ο Λάθη - Εργώδης αιμοληψία - Όχι σωστή πλήρωση σωληνάριου - Καθυστέρηση στην επεξεργασία - Ηπαρινισμένοι καθετήρες - Ηt: >55%2o Μη ειδικά αντισώματα - APS

Κλασική ηπαρίνη ΔΕΠ Ηπατική ανεπάρκεια

VIII, IX, XI

ΧΜΒΚ, Προκαλικρεϊνη ΧΙΙ (2%)

Παράταση PTΤ

Κληρονομικά αίτια Επίκτητα αίτια

50 %

… επιπλέονΔεν ανιχνεύουν την ύπαρξη του πιο συχνού κληρονομικού αιμορραγικού προβλήματος, τη νόσο von Willebrand

Επίσης, δεν ανιχνεύουν έλλειψη των παραγόντων:

- ΧΙΙΙ, PAI, αντιπλασμίνης - Ήπιες ποσοτικές και

ποιοτικές διαταραχές του

Ινωδογόνου - Ήπια, αλλά κλινικά

σημαντική, αιμορροφιλία

(> 30 - 35%)

Η πλειονότητα των καταστάσεων παράτασης του ΡΤΤ δεν σχετίζονται με αιμορραγία !

Ο φυσιολογικός PTT δεν αποκλείει την ύπαρξη

αιμορραγικής νόσου

67 %

Kitchens CS. Am J Hematol 1998;27: 38-45

Χαμηλή ευαισθησία & ειδικότητα

Προς επίρρωση των όσων αναφέρθηκαν θα μπορούσαμε να αναφέρουμε πλήθος εργασιών

N= 4499 ασθενείς

85 εμφάνισαν αιμορραγία

Το 70% αυτών είχε φυσιολογικές προεγχειρητικές δοκιμασίες

435 είχαν παθολογικές δοκιμασίες

Μόνο 15 από αυτούς αιμορράγησαν

Ειδικότητα: 84%

Ευαισθησία: 18%

Αναβολή επέμβασηςΆσκοπη διερεύνηση

Παράταση νοσηλείας

Ταλαιπωρία ασθενών

Τεράστιο κόστος

Kussmann J, et al. Chirurg 1997; 68:284-688

3%

ΗΠΑ: 30 δις/έτος

Γερμανία: 14 δις/έτος

Παράταση PTΤ

Ο χρόνος προθρομβίνης (PT) και μερικής θρομβοπλαστίνης (PTT) δεν

σχεδιάστηκαν ως προεγχειρητικές εξετάσεις εκτίμησης του κινδύνου αιμορραγίας

Συνεπώς: ο Χρόνος Ροής δεν αποτελεί κατάλληλο δείκτη για την εκτίμηση του προεγχειρητικού κινδύνου αιμορραγίας και όχι μόνο δεν συνιστάται, αλλά η χρήση της μεθόδου αποτρέπεται

Ελέγχεται η πρωτοπαθής αιμόσταση

- Κατά Duke- Κατά Ivy

Φυσιολογικός ΧΡ δεν αποκλείει την πιθανότητα αιμορραγίας

Παθολογικός ΧΡ δεν συνεπάγεται πάντα κίνδυνο αιμορραγίας

Anaesthesist 2005;

54:167-177

Χρόνος ροής

Στερείται ευαισθησίας, ειδικότητας καθώς και

επαναληψιμότητας

Ο αποτελεσματικότερος τρόπος για την εκτίμηση του προεγχειρητικού αιμορραγικού κινδύνου είναι το ιατρικό ιστορικό

Το ιστορικό έχει μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα για την αποκάλυψη διαταραχών της αιμόστασης απ’ ότι ο πηκτικός έλεγχος ρουτίνας

Ο προεγχειρητικός πηκτικός έλεγχος από μόνος του, ούτε μπορεί να προβλέψει αλλά ούτε και να παρεμποδίσει την εκδήλωση μετεγχειρητικής αιμορραγίας

Για να μπορέσει όμως το ιστορικό να αντικαταστήσει τον

έλεγχο ρουτίνας θα πρέπει να ληφθεί υπό προϋποθέσεις

Συμπέρασμα

Έτσι …

ασθενείς με αρνητικό ιστορικό αιμορραγίας και χωρίς ευρήματα αιμορραγικής νόσου κατά την κλινική εξέταση

Δεν θα πρέπει να υποβάλλονται σε

προεγχειρητικό πηκτικό έλεγχο ρουτίνας

Chee YL, et al. Guideline on the assessment of bleeding risk prior to surgery. Br J Haematol 2008; 140:496-504

Όταν και μόνο μια ερώτηση στο ιστορικό έχει απαντηθεί με ΝΑΙ ή η κλινική

εξέταση είναι παθολογική, τότε … νι

Ή Διερεύνηση

Chee YL, et al. Guideline on the assessment of bleeding risk prior to surgery. Br J Haematol 2008; 140:496-504

Όταν οι ασθενείς δεν είναι σε θέση να δώσουν ιστορικό (κώμα, ψυχοπαθείς, αλλοδαποί, έλλειψη συνεργασίας) ή

όταν πρόκειται για πολύ μικρά παιδιά τα οποία ίσως δεν είχαν την «ευκαιρία» να αιμορραγήσουν, τότε …

Προσοχή !

… το ιστορικό δεν θεωρείται αρνητικό αλλά ανεπαρκές και προχωράμε σε εκτεταμένο έλεγχο Αριθμό

Αιμοπεταλίων

PT

PTT

Ινωδογόνο

vWF

Λειτουργικότητα

αιμοπεταλίων

Μελέτες - μετααναλύσεις - Ανασκοπήσεις 1. Preoperative hemostatic assessment and management. Baker R. Transfusion and Apheresis Science 20022. Perioperative Gerinnungsstoerungen, perioperatives

Gerinnungsmanagement. Korte W. Haemostaseologie 20083. Die Bedeutung der Preoperativen Gerinnungsanalytik fuer die

Einschaetzung des Blutungsrisikos in der Algemeinchirurgie. Kussmann J., et al. Der Chirurg 1997

4. Haemostatic testing prior to elective surgery? Not always! Bidlingmaier C., et al. Haemostaseologie 2009

5. Renunciation of routine coagulation diagnosis before ENT operations in children.

Knoefler R., et al. Haemostaseologie 20086. Perioperative Gerinnungsdiagnostik. Dempfle E. Anaesthessist 20057. Screening for the Risk for bleeding. Eckman MH., et al. Ann Intern Med

2003 Μεταανάλυση 17 εργασιών (All English-language studies identified in searches of Medline (1966 to

April 2002)

Μπορεί ο προεγχειρητικός έλεγχος ρουτίνας, επί απουσίας παθολογικού ιστορικού ή κλινικών ευρημάτων, να προβλέψει τον περιεγχειρητικό κίνδυνο αιμορραγίας;

Όχι

Guidelines on the assessment of bleeding risk prior to surgeryBritish Committee for Standards in Haematology (BCSH) 2008

American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery 1999German Society for Ear-Nose-Throat-Medicine (DGHNO)Head and Neck SurgeryGerman Society of Anaesthesiology & Intensive care Medicine (DGAI)German Society of Pediatric Medicine (DGKJ)Pediatric Committee of the German Society of Thrombosis & HaemostasisDeutsches Arzteblatt 2006

Κατευθυντήριες οδηγίες - Συστάσεις

Recommendations of the working group on perioperative coagulation of the Austrian Society for Anaesthesia, Resuscitation and Intensive careAnaesthesist 2007

Management of severe perioperative bleeding – Guidelines from the European Society of AnaesthesiologyEur J Anaesthesiol 2013; 30:270–382

1. Indiscriminate coagulation screening prior to surgery or other invasive procedures to predict postoperative bleeding in unselected patients is not recommended.

2. A bleeding history including detail of family history, previous excessive post- traumatic or post-surgical bleeding and use of anti-thrombotic drugs should be taken in all patients preoperatively and prior to invasive procedures.

3. If the bleeding history is negative, no further coagulation testing is indicated.

4. If the bleeding history is positive or there is a clear clinical indication (e.g.

liver disease), a comprehensive assessment, guided by the clinical features is required.

Είναι βέβαιο ότι προεγχειρητικός πηκτικός έλεγχος ρουτίνας γίνεται και θα συνεχίσει να γίνεται …

Παρόλα αυτά …

… αφού για την πραγματοποίηση των εξετάσεων ρουτίνας

προβάλλονται περισσότερο φόβοι νομικών συνεπειών παρά

επιστημονικοί λόγοι

Η ύπαρξη φυσιολογικού προεγχειρητικού έλεγχου στον

φάκελο του ασθενούς δημιουργεί αίσθημα ασφάλειας στον

χειρουργό

πλασματικ

ό

Η προεγχειρητική εκτίμηση του αιμορραγικού κινδύνου θα πρέπει να αρχίζει με το ιστορικό και όχι με την συμπλήρωση ενός

παραπεμπτικού εξετάσεων !

Μα ο εργαστηριακο ς ε λεγχος η ταν φυσιολογικο ς !

Χειρισμός των νέων από του στόματος αντιπηκτικών κατά την

περιεγχειρητική περίοδο

Πρόληψη των φλεβικών θρομβοεμβολικών επεισοδίων σε ενήλικες ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε εκλεκτική εγχείρηση αποκατάστασης ισχίου ή γόνατος

Πρόληψη αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και συστηματικής εμβολής σε ενήλικες ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή

Θεραπεία και πρόληψη της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής

Ενδείξεις

Θα εξαρτηθεί από:

1. Το είδος της επέμβασης σε σχέση με τον αιμορραγικό κίνδυνο

2. Τον χρόνο ημίσειας ζωής του κάθε φαρμάκου

3. Την οδό απέκκρισης του φαρμάκου (νεφρική λειτουργία των ασθενών)

Χειρισμός σε προγραμματισμένες επεμβάσεις

Απαραίτητο, πριν από κάθε προγραμματισμένη επέμβαση ο προσδιορισμός της κάθαρσης κρεατινίνης

Χαρακτηριστικά

Εξαγωγή δοντιού

Βιοψία δέρματος

Διάνοιξη αποστημάτων

Καταρράκτης

Γλαύκωμα

Κολονοσκόπηση

Γαστροσκόπηση

Χειρισμός σε επεμβάσεις αμελητέου κινδύνου

Δεν απαιτείται διακοπή

Χωρίς αλλά και με βιοψίαΠροσοχή ! Δεν ισχύει για την πολυπεκτομή

Χειρισμός σε επεμβάσεις με κίνδυνο αιμορραγίας

Χειρισμός σε επεμβάσεις με κίνδυνο αιμορραγίας

2013

Σε επεμβάσεις όπου έχουμε άμεση και πλήρη επίτευξη αιμόστασης: 6 - 8 ώρες μετεγχειρητικώς

Σε πολλές επεμβάσεις όμως: μετά 24 - 72 ώρες, σταθμίζοντας τον μετεγχειρητικό κίνδυνο αιμορραγίας σε σχέση με τον κίνδυνο θρόμβωσης (> 24 ώρες «γεφύρωση»)

Ανάγκη για μετεγχειρητική «γεφύρωση» με μΜΒΗ υπάρχει και στους ασθενείς οι οποίοι:- Δεν μπορούν να συτιστούν- Με επεμβάσεις στο ΓΕΣ - Με μετεγχειρητικό ειλεό

“Heparin Bridge”

Επανέναρξη

- Μέτρηση PT και PTT, εάν είναι φυσιολογικοί τότε δεν αναμένεται υπολειπόμενη δράση των αντιπηκτικών και μπορεί να γίνει η επέμβαση

- Εάν οι χρόνοι είναι παρατεταμένοι το ιδανικό θα ήταν η αναβολή της επέμβασης εάν και όσο το επιτρέπει η κλινική κατάσταση του ασθενούς

- Ενημέρωση της αιμοδοσίας

- Εάν η λήψη των αντιπηκτικών έγινε τις προηγούμενες 2 ώρες χορηγούμε ενεργό άνθρακα

- Επισκληρίδια ή ραχιαία αναισθησία θα πρέπει να αποφεύγεται

Χειρισμός σε επείγουσες επεμβάσεις

BRITISH COMMITTEE FOR STANDARDS IN HAEMATOLOGYSeptember 2014

- Επί εμφάνισης αιμορραγίας κατά την επέμβαση ΣΕ και παράγωγα θα πρέπει να χορηγούνται εγκαίρως

- Δεν υπάρχει ένδειξη για προεγχειρητική ή προφυλακτική χορήγηση FFP ή PLT χωρίς αιμορραγία καθότι αυτά δεν αντιστρέφουν την δράση αυτών των αντιπηκτικών

- Σε βαριά απειλητική για την ζωή αιμορραγία χορηγούμε Prothrombin Complex Concentrate (Beriplex) ή activated PCC (FEIBA): 25-50 IU/Kgr

- ή/και ανασυδυασμένο rFVIIa (NovoSeven): 90 μg/Kgr

- Αντιινωδολυτικά (transamin): 15-20 mg/Kg

Χειρισμός σε επείγουσες επεμβάσεις

BRITISH COMMITTEE FOR STANDARDS IN HAEMATOLOGYSeptember 2014

Δεν υπάρχει αντίδοτο

Αντιμετώπιση αιμορραγίας (γενικά μέτρα)Αναγνώριση εστίας και εφαρμογή τοπικών μέτρων: πίεση, καυτηριασμός, κλπ

Διακοπή του φαρμάκου

Αιμοδυναμική αποκατάσταση με υγρά, ΣΕ, οξυγόνο, κλπ

Η χορήγηση Βιταμίνης Κ δεν έχει κανένα όφελος

Χορήγηση ενεργού άνθρακα (< 2 ώρες)

Χορήγηση FFP

Χορήγηση αιμοπεταλίων (PLT < 60.000)

Αντιμετώπιση αιμορραγίας (ειδικά μέτρα) σε επικίνδυνη για την ζωή ή ενδοκράνια αιμορραγία

Αντιινωδολυτικά (transamin): 15-20 mg/Kg

Prothrombin Complex Concentrate (Beriplex) ή activated PCC (FEIBA): 25-50 IU/Kgr

rFVIIa (NovoSeven): 90 μg/Kgr

Αιμοδιάλυση επί νεφρικής ανεπάρκειας (μόνο για το Dabigatran)

Agent Dabigatran Rivaroxaban or Apixaban*4-Factor Prothrombin Complex Concentrate (PCC; Beriplex)

Possibly beneficial Probably beneficial

Activated 4-Factor Prothrombin Complex Concentrate (FEIBA)

Probably beneficial Probably beneficial

Recombinant activated Factor VII (Novoseven)

Possibly beneficial Possibly beneficial

Fresh frozen plasma Probably ineffective Probably ineffectiveCryoprecipitate Probably ineffective Probably ineffectiveAntifibrinolytic agents (tranexamic acid)

No available evidence but may be helpful

No available evidence but may be helpfulNo study has assessed the clinical effect of these agents in patients with active bleeding. The possible

role of these agents is based on animal studies and human volunteer studies evaluating surrogate coagulation markers. Strength of benefit: Probably beneficial > Possibly beneficial

* Few studies have assessed the effect of these agents on apixaban. The possible clinical role of these agents is theoretical and is based on extrapolation of evidence available for rivaroxaban

Andexanet alfa  (Portola Pharmaceutical Inc) Ανασυνδυασμένος τροποποιημένος παράγοντας Χ ο οποίος συνδέεται άμεσα με τα νέα αντιπηκτικά

Προκαλεί αναστολή της αντιπηκτικής τους δράσης εντός λίγων λεπτών

Γίνεται καλά ανεκτό, χωρίς ιδιαίτερες παρενέργειες σε μελέτες φάσεις ΙΙΙ (Annexa-A-Phase-III)

Δεν παρατηρήθηκε υπερπηκτικότητα

Αντίδοτο

PER977 - aripazine (Perosphere) Συνθετικό μόριο με δράση έναντι των UFH, των μΜΒΗ, των άμεσων ανασταλτών της θρομβίνης και των ανασταλτών του παράγοντα Χ

Universal antidote

Ήπιες ανεπιθύμητες αντιδράσεις (κεφαλαλγία, δυσγευσία, flushing)

Αντίδοτο

ΑντίδοτοΜονοκλωνικό αντίσωμα Idarucizumab (Boehringer Ingelheim) με ειδική δράση έναντι του αντιθρομβινικού παράγοντα dabigatran

Μελέτες φάσεις Ι σε υγιείς εθελοντές έδειξαν ότι η ουσία αυτή αναστέλλει άμεσα, πλήρως και μόνιμα την αντιπηκτική δράση

Συνεχίζονται μελέτες φάσεις ΙΙΙ (RE-VERSE AD™) Αίτηση για έγκριση του αντιδότου προ λίγων ημερών στον FDA

RE-VERSE AD is a global study investigating idarucizumab in actual clinical settings where patients taking dabigatran may require emergency intervention or experience an uncontrolled or life-threatening bleeding event

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ !