Dr. Φώτης ΓκιρτοβίτηςΑιματολόγος

Επιμελητής ΕΣΥ - Κέντρο Αίματος ΑΧΕΠΑ

Μαζική Μετάγγιση

Ορισμός

Αντικατάσταση του συνολικού όγκου αίματος τουλάχιστον μια φορά εντός 24ώρου

Μετάγγιση ≥ 10 μονάδων ΣΕ εντός 24ώρου

Αντικατάσταση ≥ 50% του όγκου αίματος σε 3 ώρες

Μετάγγιση 4 ή περισσοτέρων ΣΕ εντός 1 ώρας με συνεχιζόμενη αιμορραγία

Απώλεια αίματος ≥ 150 ml το λεπτό

Οι διαφορετικοί ορισμοί αντανακλούν τις ποικίλες συνθήκες κάτω από τις οποίες μπορεί να παρατηρηθεί μαζική αιμορραγία

Σκοπό έχουν την άμεση αναγνώριση και αντιμετώπιση της μαζικής αιμορραγίας

Έτσι ανάλογα με την περίσταση χρησιμοποιείται ο ορισμός ο οποίος θεωρείται περισσότερο κατάλληλος για την έγκαιρη διάγνωση μιας κρίσιμης αιμορραγίας

Ορισμός

Αίτια

ΠολυτραυματίεςΧειρουργικές επεμβάσεις - καρδιοχειρουργικές - αγγειοχειρουργικές (ανευρύσματα αορτής) - ήπατος (ηπατεκτομή, μεταμόσχευση)

• Μαιευτικές αιμορραγίες - ρήξη εξωμήτριας κύησης - μεγάλη περιγεννητική αιμορραγία

• Αιμορραγίες πεπτικού

Κρίσιμη αιμορραγία (Critical bleeding): μείζων αιμορραγικό επεισόδιο απειλητικό για την ζωή το οποίο επιβάλλει μαζική μετάγγιση

Οποιοδήποτε αίτιο αιμορραγικής

καταπληξίας μπορεί να απαιτήσει μαζική μετάγγιση

Αποκατάσταση και διατήρηση κυκλοφορούντος όγκου αίματος

Αποκατάσταση επαρκούς μεταφοράς οξυγόνου στους ιστούς

Αντιμετώπιση

H Μαζική Μετάγγιση αποτελεί τον μοναδικό τρόπο αντιμετώπισης και σωτηρίας των ασθενών με μαζική αιμορραγία

Εμφανίζει όμως σοβαρές επιπλοκές και σημαντική θνητότητα (πολυπαραγοντική)

Επιπλοκές

Διαταραχές αιμόστασηςΥποθερμίαΟξέωσηΗλεκτρολυτικές διαταραχέςΔηλητηρίαση από κιτρικά

Αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες θνητότητας (mortality)

Mitra B, et al. Fresh frozen plasma (FFP) use during massive blood transfusion in trauma resuscitation. Injury 2010; 41(1):35–39

Θανατηφόρα τριάδα ή αιματηρός φαύλος κύκλος

Η θνητότητα βρέθηκε να είναι πολύ υψηλή όταν συνυπάρχουν

υποθερμία, οξέωση μαζί με διαταραχές της πήξης

Διαταραχές

πήξης

ΟξέωσηΥποθερμία

Μαζική μετάγγι

ση

Διαταραχές αιμόστασης

ΑραίωσηΟξέωσηΥποθερμία Υπασβεστιαιμία

ΑπώλειαΚατανάλωσηΑναιμία

Διαταραχές αιμόστασης

Διαταραχές αιμόστασης

Διαταραχές της αιμόστασης εξ αραιώσεως προκαλούνται όταν η υποκατάσταση όγκου σε βαριά αιμορραγούντες ασθενείς γίνεται

με υγρά τα οποία στερούνται παράγοντες της πήξης και αιμοπετάλια (κρυσταλλοειδή, κολλοειδή, συμπυκνωμένα ερυθρά)

Παρατηρείται μετά από την χορήγηση 15-20 μονάδων Συμπυκνωμένων Ερυθρών, δηλαδή μετά την αναπλήρωση ενός και

πλέον όγκου αίματος

Διαταραχές αιμόστασης

- Το ινωδογόνο είναι ο πρώτος παράγοντας της πήξης που ελαττώνεται μετά από μαζική μετάγγιση (Fibrinogen Falls First, Falls Fast)Το κριτικό όριο του 1 g/l παρατηρείται μετά από απώλεια του 150% του συνολικού όγκου αίματος- Ακολουθεί η πτώση των άλλων παραγόντων της πήξης σε επίπεδα 25% μετά από απώλεια του 200% του όγκου αίματος

Αιμορραγική διάθεση παρατηρείται, όταν:

- PLT < 50.000/μl

Ινωδογόνο < 1g/lΕπίπεδα παραγόντων της πήξης < 25%Αριθμός αιμοπεταλίων < 50.000/μl

Διαταραχές αιμόστασηςΑντιμετώπιση

Θα πρέπει να γίνει διάκριση μεταξύ των πολυτραυματιών που χρήζουν μαζικής μετάγγισης και των υπολοίπων ασθενών

Στην πλειονότητα των πολυτραυματιών υπάρχει ήδη κατά την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο πρώιμη διαταραχή της αιμόστασης η οποία μπορεί να επιδεινωθεί με την Μαζική Μετάγγιση και

… επομένως η αντιμετώπισής της θα πρέπει να είναι πιο «επιθετική» σε σχέση με τους άλλους ασθενείς

αφού έχει διαπιστωθεί ότι οι αιμοστατικές διαταραχές αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο θανάτου από πολυοργανική ανεπάρκεια σε σχέση με τους ασθενείς χωρίς διαταραχές

Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline Spahn et al. Critical Care 2013; 17: 1-45

Διαταραχές αιμόστασηςΑντιμετώπιση

Η θνητότητα των πολυτραυματιών που παρουσιάζουν μαζική αιμορραγία είναι 30% και εξαρτάται από την σοβαρότητα της καταπληξίας και τον αριθμό των μεταγγισθέντων ΣΕΕνώ εάν εμφανίζουν διαταραχές της αιμόστασης η θνητότητα υπερβαίνει το 75%

Διαταραχές αιμόστασηςΑντιμετώπιση

Επομένως, απαιτείται:

- Άμεσος έλεγχος της αιμορραγίας

τραύμα

Arrest the Bleeding…

… αφού καμία αντιμετώπιση των αιμοστατικών διαταραχών δεν είναι ικανή από μόνη της να σταματήσει μια χειρουργική αιμορραγία

Διαταραχές αιμόστασηςΑντιμετώπιση

Επομένως, απαιτείται:

- Άμεσος έλεγχος της αιμορραγίας- Αναπλήρωση του χαμένου όγκου με διαλύματα (Διατήρηση αιμάτωσης των ιστών)- Μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών (Διατήρηση οξυγόνωσης των ιστών)

τραύμα

Διαταραχές αιμόστασηςΑναπλήρωση όγκου με

διαλύματαΑρχικώς για την αντιμετώπιση των πολυτραυματιών χορηγούνταν

κρυσταλλοειδή & κολλοειδή διαλύματα + Συμπυκνωμένα Ερυθρά

(με σκοπό την αποκατάσταση της ικανότητας προσφοράς οξυγόνου στους ιστούς και διατήρηση του ενδαγγειακού όγκου - Euvolemia)

τραύμα

Αιμαραίωση

Επιδείνωση των διαταραχών της αιμόστασης

Crystalloids - Περιέχουν ηλεκτρολύτες

- Μόνο το ¼ της χορηγούμενης ποσότητας και μόνο για 3ο λεπτά

παραμένει ενδαγγειακά - Δεν επηρεάζουν τα αιμοπετάλια και τους παράγοντες

της πήξης - Προκαλούν αραίωση παραγόντων της πήξης και

αιμοπεταλίων

Colloids (Hespan and Dextran) - Περιέχει λευκώματα και μακρομοριακές ενώσεις

- Παραμένουν ενδαγγεικώς 3-6 ώρες - Επηρεάζουν την προσκόλληση και συσσώρευση των

αιμοπεταλίων ελαττώνοντας την δραστικότητα του παράγοντα von

Willebrand και αναστέλλοντας τους GP IΙb-IIIa

- Επηρεάζουν τον πολυμερισμό της ινικής και τον σχηματισμό του

θρόμβου

Διαλύματα

Διαταραχές αιμόστασηςΑντιμετώπιση

Επομένως, απαιτείται:

- Άμεσος έλεγχος της αιμορραγίας- Αναπλήρωση του χαμένου όγκου με διαλύματα- Μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών - Πρόληψη και «Επιθετική» αντιμετώπιση των αιμοστατικών διαταραχών

τραύμα

Διαταραχές αιμόστασηςΑντιμετώπιση

Με σκοπό την αντιμετώπιση των διαταραχών αιμόστασης:

1- εξαιτίας του ίδιου του τραύματος 2- εξαιτίας της αιμαραίωσης

- Περιορισμό διαλυμάτων - Xορήγησή τους κατά ώσεις [επιτρεπόμενη υπόταση (80 – 90 mmHg)] μέχρι να επιτευχθεί επίσχεση της μαζικής αιμορραγίας

τραύμα

- Χορήγηση FFP και PLT

How I treat patients with massive hemorrhage. Par J. et al. Blood Nov. 2014; 124: 3052-3057

Διαταραχές αιμόστασηςΑντιμετώπιση

τραύμα

Σχέση FFP : ΣΕ Μέχρι προ λίγα έτη 1 : 8 Borgman et al. 2007 & Stansbury et al. Μεταανάλυση 2009 διαπίστωσε την μικρότερη θνητότητα στην σχέση 1 : 1,4

Φάνηκε ότι όσο πιο έγκαιρη και άμεση ήταν η χορήγηση FFP τόσο μεγαλύτερη ήταν η επιβίωση

Χορήγηση FFP

Διαταραχές αιμόστασηςΑντιμετώπιση

τραύμαΧορήγηση FFP

Διαταραχές αιμόστασηςΑντιμετώπιση

τραύμαΠολλοί προτείνουν μια σχέση 1 : 1 : 1, γεγονός το οποίο έχει

υιοθετηθεί από αρκετά πρωτόκολλα μαζικής μετάγγισης

: :

Μέχρι σήμερα όμως δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες αλλά η άποψη αυτή βασίζεται σε αναδρομικές παρατηρήσεις

Η πρώτη πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη βρίσκεται σε εξέλιξη και θα περιλαμβάνει 580 ασθενείς από 12 κέντρα στις ΗΠΑ και θα διαρκέσει συνολικά πάνω

από 2 χρόνια (1:1:1 vs 1:1:2)PROPPR – Prospective Randomized Optimum Platelet and Plasma Ratios

Χορήγηση FFP

Διαταραχές αιμόστασηςΑντιμετώπιση

Χορήγηση αιμοπεταλίων

Εάν ο ασθενής εξακολουθεί να αιμορραγεί θα πρέπει να μεταγγίσουμε αιμοπετάλια ώστε ο αριθμός τους να μην πέσει κάτω από τις 50.000/μl.

Σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ο αριθμός των αιμοπεταλίων δεν θα πρέπει να πέσει κάτω από τις 100.000/μl.

Δόση: αρχικά 6-8 μεμονωμένα ή μια μονάδα αφαίρεσης

τραύμα

Φρέσκο ολικό αίμαΟρισμένοι υποστηρίζουν ότι η αποκατάσταση τόσο του απωλεσθέντος όγκου αίματος όσο και των διαταραχών της πήξης μπορεί να επιτευχθεί με την χορήγηση φρέσκου ολικού αίματος

Θερμοκρασία δωματίου < 24 ώρες

- η αδυναμία έγκαιρου ελέγχου αποτρέπει την εφαρμογή της μεθόδου αυτής

Διαταραχές αιμόστασηςΑντιμετώπιση

Διαταραχές αιμόστασηςΑντιμετώπιση

Στους υπόλοιπους ασθενείς δεν θα πρέπει να χορηγούνται παράγωγα σε συγκεκριμένη σταθερή αναλογία όπως στους πολυτραυματίες, αφού η προφυλακτική χορήγηση FFP ή/και PLT δεν αποδείχτηκε

αποτελεσματική H ανάγκη χορήγησης αιμοπεταλίων και FFP δεν καθορίζεται από

τον αριθμό των μεταγγισθέντων μονάδων ερυθρών

Αλλά από την κλινική εικόνα και κυρίως τα εργαστηριακά ευρήματα

Διαταραχές αιμόστασηςΑντιμετώπιση

Χορήγηση εγκαίρως κατεψυγμένου πλάσματος (FFP)

Εάν ο ασθενής εξακολουθεί να αιμορραγεί, θα πρέπει να μεταγγίσουμε με FFP όταν έχουμε παράταση PT ή PTT > 1,5 φορά, Ινωδογόνο < 1g/l

Και αυτό συμβαίνει συνήθως μετά την απώλεια ενός όγκου αίματος Δόση: 10-15 ml/kg

Ομάδος ΑΒ - μέχρι να προσδιοριστεί η ομάδα του ασθενούς 201

0

Διαταραχές αιμόστασηςΑντιμετώπιση

Κρυοίζημα, <-18ο C, όγκος 10-15ml (FVIII, v. Willebrand, XIII, Ινωδογόνο)

Χορηγείται εάν παρά την χορήγηση FFP το ινωδογόνο παραμένει κάτω από 1 g/l,

Δόση: 2 / 10kgr διατηρεί το ινωδογόνο > 1g/l

Διαταραχές αιμόστασηςΑντιμετώπιση

Χορήγηση αιμοπεταλίων

Μεταγγίσουμε αιμοπετάλια ώστε ο αριθμός τους να μην πέσει κάτω από τις 50.000/μl.

Συνήθως αρχίζουμε την μετάγγιση όταν ο αριθμός των αιμοπεταλίων πέσει κάτω από τις 75.000/μl.

Δόση: αρχικά 6-8 μεμονωμένα ή μια μονάδα αφαίρεσης

Σε περιπτώσεις δυσλειτουργίας των αιμοπεταλίων, όπως σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, σε επεμβάσεις by-pass ή όταν οι ασθενείς λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακά χορηγούνται εμπειρικά

αιμοπετάλια σε υψηλότερες τιμές

Υποθερμία

< 35 o C

Έχει βρεθεί ότι υποθερμία παρατηρείται πολύ συχνά σε ασθενείς με αιμορραγική καταπληξία που υποβάλλονται σε μαζική μετάγγιση

Υποθερμία

ΑίτιαΜαζική μετάγγισηΧορήγηση κρύων διαλυμάτωνΈκθεση ασθενούς θερμοκρασίεςΔιαταραχή θερμορύθμισηςΧειρουργική επέμβαση

Τα ερυθρά αιμοσφαίρια συντηρούνται στους 4ο C

Μεμονωμένη χορήγησή τους δεν προκαλεί πρόβλημαΣε ΜΜ όμως μπορεί να προκαλέσουν υποθερμία

Αντικατάσταση του 50% του συνολικού όγκου του αίματος με κρύα διαλύματα και ΣΕ μπορεί να προκαλέσει πτώση της θερμοκρασίας

σε επίπεδα 33-34Ο C

Υποθερμία

Διαταραχές πήξης

Καρδιακή δυσλειτουργ

ία

Μεταβολική οξέωση

Υπόταση

< 35 o CΥποθερμία

Αύξηση αιμορραγίας &

θνητότητας

Αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα θνητότητας

Goskowicz R. The complications of massive blood transfusion. Anesthesiol Clin North America 1999; 17(4): 959-978

Επίδραση της θερμοκρασίας σώματος στην επιβίωση των

πολυτραυματιών

Θερμοκρασία κάτω από 35ο C των ασθενών κατά την παραμονή τους

στο Shock room σχετίζεται με 3πλάσιο κίνδυνο θανάτου

Υποθερμία< 35 o C

< 35 o CΥποθερμία

- Η ιδανική θερμοκρασία δράσης των παραγόντων της πήξης αλλά και των αιμοπεταλίων είναι περί τους 37ο C- Για κάθε πτώση 1ο C επέρχεται ελάττωση κατά 10% της λειτουργικότητας των παραγόντων της πήξης

- Επιπλέον υπάρχουν ενδείξεις ότι η υποθερμία επιταχύνει την λύση των θρόμβων

!

< 35 o CΥποθερμία

- Παρακολούθηση της θερμοκρασίας - Διατήρηση του ασθενούς θερμό- Δεν θα πρέπει να χορηγούνται κρύα διαλύματα- Χορήγηση προθερμασμένων μονάδων αίματος και πλάσματος (όχι πάνω από 40ο C)

Οξέωση

Αίτια: καταπληξία, γαλακτικό οξύ, μαζική μετάγγιση

Οξέωση

Το pH των συμπυκνωμένων μονάδων ερυθρών ελαττώνεται κατά την διάρκεια της αποθήκευσής του

Το πρόβλημα είναι εντονότερο σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια που απαιτούν ΜΜ,

σε αυτούς εμφανίζεται βαριά και δύσκολα αναστρέψιμη μεταβολική οξέωση, διότι το ήπαρ όχι μόνο δεν είναι σε θέση να μεταβολίσει το γαλακτικό οξύ αλλά δεν μπορεί να μετατρέψει και τα κιτρικά σε διττανθρακικά

Goskowicz R. The complications of massive blood transfusion. Anesthesiol Clin North America 1999; 17(4): 959-978

1η Ημέρα

21η Ημέρα

42η Ημέρα

pH : 7 pH : 6,2

pH : 6,6

Μεταβολές του pH

- Η ελάττωση του pH αποδείχθηκε ότι επηρεάζει την ενεργότητα των παραγόντων της πήξης και κυρίως του Ινωδογόνου, του FVIIa, του FVa και του FΧa- Έχει υπολογιστεί ότι πτώση του pH από το 7,4 στο 7 ελαττώνει την ενεργοποίηση της προθρομβίνης από την προθρομβινάση κατά 70%

- Επηρεάζει επίσης την συσσώρευση και την προσκόλληση των αιμοπεταλίων

Οξέωση

Η οξέωση (pH < 7,2) προκαλεί σημαντικές διαταραχές στον αιμοστατικό μηχανισμό,συμβάλλοντας στον φαύλο κύκλο που αυξάνει την θνητότητα

Χορήγηση διττανθρακικών σε βαριά μεταβολική οξέωση που συνοδεύεται από αιμοδυναμική αστάθεια ή νεφρική ανεπάρκεια

Ηλεκτρολυτικές διαταραχές

Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Υπερκαλιαιμία

- Παρακολούθηση ηλεκτρολυτών- ΗΚΓ

Το κάλιο απελευθερώνεται από τα γηρασμένα ερυθρά αιμοσφαίρια κατά την διάρκεια της αποθήκευσής τους, λόγω δυσλειτουργίας της αντλίας Κ+/Να+

Δημιουργεί πρόβλημα- Σε πολύ γρήγορες μεταγγίσεις (κεντρικές γραμμές)μετάγγιση ΣΕ με ρυθμό μεγαλύτερο από 100-150ml/min προκαλούν συχνά παροδική υπερκαλιαιμία

- Και σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια ή εκτεταμένα τραύματα Μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακές αρρυθμίες/ανακοπή

Αντιμετώπιση με ορό dextrose + ινσουλίνη και διόρθωση της οξείδωσης με διττανθρακικάΠρόληψη: μετάγγιση πρόσφατου αίματος

Goskowicz R. The complications of massive blood transfusion. Anesthesiol Clin North America 1999; 17(4): 959-978

1η Ημέρα

21η Ημέρα

42η Ημέρα

Κ+ : 4,6

Κ+ : 5,1

Κ+ : 7,2

Μεταβολές του K+

Δηλητηρίαση από κιτρικά

Υπασβεστιαιμία

- Το αίμα και τα παράγωγά του περιέχουν ως αντιπηκτικό κιτρικό νάτριο

- Κάθε φιάλη ΣΕ περιέχει 3gr κιτρικών- Μπορεί να δεσμεύσει το ελεύθερο ασβέστιο- Μεταβολίζεται στο ήπαρ (3gr/5min)

Η παρατηρούμενη υπασβεστιαιμία συνήθως είναι παροδική και δεν δημιουργεί κλινικά προβλήματα

Μπορεί όμως να προκύψει βαριά υπασβεστιαιμία σε πολύ ταχεία χορήγηση ερυθρών ή παραγώγων ή σε ασθενείς με υποκείμενο ηπατικό νόσημα

Συστήνεται η παρακολούθηση των επιπέδων του ασβεστίου κατά την διάρκεια μαζικών μεταγγίσεων

Προτείνεται η χορήγηση ασβεστίου iv εάν τα επίπεδα του βρεθούν χαμηλά ή παρατηρηθούν ΗΚΓ διαταραχές ή όταν ο ασθενής εμφανίσει συμπτώματα

Χορηγούμε 10ml χλωριούχο ασβέστιο 10% iv

Δηλητηρίαση από κιτρικά Υπασβεστιαιμία Υπασβεστιαιμία

Παράταση QT

Καρδιακές αρρυθμίεςΤετανία

Μυϊκός τρόμος

Αιμωδίες

Υπόταση

Κατευθυντήριες οδηγίες μαζικής

μετάγγισης

Ευρέως κοινές αποδεκτές κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της μαζικής αιμορραγίας επί του παρόντος δεν υπάρχουν

Χώρες όπως η Βρετανία (2006), η Αυστραλία (2009), ο Καναδάς κλπ. εφαρμόζουν ξεχωριστές οδηγίες η κάθε μία

Τον Ιούνιο του 2011 πραγματοποιήθηκε στο Τορόντο του Καναδά συνέδριο με αποκλειστικό θέμα την Μαζική μετάγγιση, με ειδικούς από όλο τον κόσμο

Στο συνέδριο αυτό επιχειρήθηκε ανακεφαλαίωση των κατευθυντήριων οδηγιών και κυρίως έγινε προσπάθεια να δοθούν απαντήσεις και να ληφθούν κοινές αποφάσεις για εκκρεμή θέματα

Οδηγίες μαζικής μετάγγισης

Massive Transfusion Consensus Conference June 9-11, 2011, Toronto - Canada

Critical Care 2011, 15:242  doi:10.1186/cc10498 Published: 8 December 2011

Έγκαιρη αναγνώριση των ασθενών με μείζονα αιμορραγία

Άμεση ενεργοποίηση πρωτοκόλλου ΜΜ

Οδηγίες μαζικής μετάγγισηςΌλα όσα έχουν αναφερθεί βασίζονται στις επιμέρους

οδηγίες των διαφόρων χωρών, στο συνέδριο του Καναδά

Και συμπερασματικά έχουν ως εξής:

H εφαρμογή πρωτοκόλλων ΜΜ φάνηκε ότι ελαττώνει την θνητότητα στις 30 ημέρες σε στατιστικά σημαντικό βαθμό σε σχέση με εκείνους οι οποίοι μεταγγίζονται εμπειρικά 34% έναντι 55%, p<0,04

Dente et al 2009

Once administered check:FBC, Clotting, fibrinogen and ABG

RE-ASSESSMENTABCDE

If haemorrhage continue

Activate MMT PACK 2Please, specify location of

patient

MMT PACK 2

HAEMOSTASIS

HAEMORRHAGE CONTROL:SurgeryStabilize fracturesPelvic brace

PREVENT HYPOTHERMIA

HAEMOSTATIC DRUGS:Consider the following if bleeding persist despite surgical interventions:Activated factor VII Beriplex (consider when patient who is on anti-coagulant) Antifibrinolitic agentsPlease discuss any of these therapeutic measures with Haematologist on call)

INTRA-OPERATIVE CELL SALVAGE:Transfuse 1 x FFP every 250 ml of bloodTransfuse 1 x ATD platelets every 1000 ml of blood

2 x packs of Cryoprecipitate if Fibrinogen is < 1.0 g/l

Fail to reach targets

MANAGEMENT of MASSIVE TRANSFUSION (MMT) for TRAUMA

4 X RBC4 X FFP

1 X ATD Platelets

MMT ACTIVATION For Trauma

PATIENT ARRIVALTake bloods (FBC, U&E, Clotting, fibrinogen and X-match and ABG)Send pink bottle with X-match form to blood bank urgently ( please obtain 2 samples for x-match at different time if possible)

MMT PACK 1 4 x O –ve RBC ( female) or O+ve(Male) 4 x AB FFP

(or Group specific if possible)

THERAPY TARGET end point:

Hb: 8-10 g/dlPlatelets > 100PT&APTT (INR)< 1.5Fibrinogen > 1.0 g/lCa² > 1 mmol/l⁺pH: 7.35-7.45BE: ± 2Tª > 36 °C

Pre-hospital MMT alert:

•Systolic BP < 90•Poor response to initial fluid resuscitation•Suspected active haemorrhageIf so activate MMT (match 3 of the ocriteria)

Hospital MMT alert confirmation(patient requiring urgent transfusion)

- SBP < 90- HR > 100- Ph < 7.35- BE < - 2- Obvious signs of uncontrollable active bleeding- Poor responder to fluid resuscitation(Trauma Team leader must declare MMT Activation to blood bank ,WHH Bleep no:8662)

Co-ordinate Porter urgently to standby for Collection of MMT pack one

When MMT stopsNotify blood bank Return any unused products Resume standard ordering practices

PREVENT

HYPOTHERMI A

AC I DOS I S

COAGULOPATHY

Έγκαιρη αναγνώριση ασθενών με μείζονα αιμορραγία

Άμεση ενεργοποίηση πρωτοκόλλου ΜΜ

Άμεση ενημέρωση της Υπηρεσίας Αιμοδοσίας

Αποστολή δειγμάτων προς διασταύρωση

Εργαστηριακός έλεγχος

Οδηγίες μαζικής μετάγγισης

Πληροφορίες για την αιμοδοσίαΣτοιχεία ασθενούςΠόσο επείγουσα είναι η μετάγγιση

Ποιες οι απαιτήσεις σε αίμα & παράγωγαΠου θα σταλεί το αίμα Υπεύθυνος πρωτοκόλλου ΜΜ

Όλα όσα έχουν αναφερθεί βασίζονται στις επιμέρους οδηγίες των διαφόρων χωρών, στο συνέδριο του Καναδά

Και συμπερασματικά έχουν ως εξής:

Οδηγίες μαζικής μετάγγισης

Απαραίτητες μετρήσειςΓενική αίματος (Hb, PLT)

Έλεγχος αιμόστασης (PT, INR, PTT, Ινωδογόνο, d-dimers) Έλεγχος ηλεκτρολυτών (Κ, Ca, Mg)Αέρια αίματος

ΗΚΓ

Θερμοκρασία

Κάθε 30 – 60 λεπτά

Οδηγίες μαζικής μετάγγισης

Περιορίζουμε όσο είναι δυνατόν την χορήγηση κρυσταλλοειδών ή κολλοειδών διαλυμάτων για την αποφυγή αιμαραίωσης

Αποκαθιστούμε τον όγκο με τα διαλύματα αυτά κατά ώσης

Μετάγγιση πρόσφατων συμπυκνωμένων ερυθρών (<14 ημερών)

Εάν υπάρχει χρόνος προσδιορισμού της ομάδος του ασθενή χορηγούνται ΣΕ της ομάδος του

Εάν δεν υπάρχει χρόνος προσδιορισμού της ομάδος χορηγούμε αίμα ομάδος Ο

Σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικία χορηγούμε αίμα Ο Rh – (αρνητικό)

Οδηγίες μαζικής μετάγγισης

Μεταγγίζουμε FFP σε μεγάλη αναλογία 1 : 1 με 1 : 2 ; Μεταγγίζουμε πλάσμα ομάδος AB ή σύμφωνα με την ομάδα του

ασθενούς

Μεγάλη σημασία δίδεται στην έγκαιρη μετάγγιση του FFP ει δυνατόν μαζί με τα ερυθρά

Μεταγγίζουμε αιμοπετάλια σύμφωνα με τις ενδείξεις (< 75.000-50.000/μl)

Θα πρέπει να δοθεί έμφαση στην πρόληψη ή/και αντιμετώπιση της υποθερμίας και της οξέωσης

Οδηγίες μαζικής μετάγγισης