ΠΡΟΣ: ETTA –T.Y.TMHMA: ΜΗΤΡΩΟΤΗΛ. 2108832650FAX: 2108254157Emai : a!"#a$"% & '(a) .#* +ΠΟ:..............................................,ΤΗ- +ΤΡΟΣ +./. ................................... -ΣΗ.............ΤΗΛ -Ο...............................

FAX.........E MA .........

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ:

ΑΙΤΗΣΗ

Π 9 ;< => ? @ BC:

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΗΜΕΝΗΣ ΒΕΒΑΙΩΣΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ D

> @C; @G:

IJK ><L NJ >D ?OJ> O ?9J L O ?=>LJ B 9PJQ N RD

, CLQ 9 R .................. .....................JQL > =9 NN?L R B NJQ N RD Τ++S

Τ. . O9<CL ΤΣ+ U NJ 9>VN NC 9< ....................... NJ ?L 9WC B ;QBJ R

B >R .................. > B LJPQZJ> ? R > BGNJ9 P 9QR @> O?R B [;>BCR\.

- J @ VJQ BJ @ L Q=9 O9 J>N?L L P9CB>N O >CV ]L

BJ ......................................................

Ο αιτών