Σπ. ΜιχαήλΝεφρολόγος

Αίτια υποκαλιαιμίας

ΑνακατανομήΑπώλειες

ΓαστρεντερικόΝεφροί

Μειωμένη πρόσληψη

Συνέπειες υποκαλιαιμίας

Μυική αδυναμία ή παράλυση Αναπνευστική ανεπάρκεια, ειλεός

Καρδιακές αρρυθμίες Δακτυλίτιδα, στεφανιαία νόσος, υπερτροφία

αριστεράς κοιλίαςΡαβδομυόλυσηΝεφρικές διαταραχές

Μείωση συμπυκνωτικής ικανότητας Πολυουρία, πολυδιψία

Αύξηση παραγωγής αμμωνίας Ηπατικό κώμα σε κιρρωτικούς

Μείωση οξινοποίησης ούρων Αύξηση επαναρρόφησης HCO3

-

Οξεία νεφρική ανεπάρκεια Διαταραχές στην επαναρρόφηση NaCI

Υπεργλυκαιμία

Βαρύτητα των εκδηλώσεων της υποκαλιαιμίας

Βαθμός υποκαλιαιμίας

2,5-3 mEq/L

Υποκείμενη κατάσταση

Ήπια υποκαλιαιμία μπορεί να προκαλέσει

θανατηφόρες αρρυθμίες

Επιλογή τρόπου αντιμετώπισης της υποκαλιαιμίας

Παράγοντες

Υποκείμενη κλινική κατάστασηΒαρύτητα υποκαλιαιμίας

Κάλιο ορούΣυμπτώματαHKΓ αλλοιώσεις

Κατάσταση οξεοβασικής ισορροπίας, ηλεκτρολυτών και εξωκυτταρίου όγκου υγρών

Φάρμακα που επηρεάζουν την ομοιοστασία του καλίου

Κίνδυνος ανάπτυξης υπερκαλιαιμίας

Στόχοι της θεραπείας

Μείωση των συνεχιζόμενων απωλειών

καλίου

Αποκατάσταση των αποθηκών καλίου

Πρόληψη της τοξικότητας της θεραπείας

Καθορισμός του αιτίου της υποκαλιαιμίας

Αντιμετώπιση βασικής νόσου

Πρόληψη μελλοντικών επεισοδίων

Μείωση των απωλειών καλίου

Αντιμετώπιση της διάρροιας και των εμέτων

Διακοπή των διουρητικών ή των υπακτικών

Προσθήκη καλιοσυντηρητικών διουρητικώνΑδυναμία διακοπής των διουρητικών

Χορήγηση H2 αποκλειστών

Ρινογαστρικές παροχετεύσεις

Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας Γλυκοζουρία

Αποκατάσταση των αποθηκών καλίου

Υπολογισμός ολικού ελλείμματος καλίου

Καθορισμός βασικών αρχών αντιμετώπισης της

υποκαλιαιμίας

Επιλογή οδού χορήγησης καλίου

Υπολογισμός ολικού ελλείμματος καλίουΟλικό κάλιο σώματος

3500 mEq/70 KgΣΒ 50 mEq/KgΣΒ

Μεταβολές της συγκέντρωσης καλίου ορού Πτωχός δείκτης των μεταβολών του ολικού καλίου του

σώματος Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας

Συσχέτιση [Κ+] ορού και ολικού ελλείμματος Κ+

Μείωση [Κ+] ορού κατά 1 mEq/L* Ολικό έλλειμμα Κ+: 200-300 mEq/70 Kg ΣΒ

[Κ+] ορού: 2,5 mEq/L Ολικό έλλειμμα : 500 mEq/70Kg ΣΒ

[Κ+] ορού : 2 mEq/L Ολικό έλλειμμα K+: 700 mEq/70Kg ΣΒ

.................................................................................................

..............*Από 4 στα 3 mEq/L

Απουσία διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας

Κάθε μείωση της [Κ+] του ορού κατά 0,27 mEq/L Μείωση ολικού καλίου σώματος περίπου κατά 100 mEq

Παρουσία διαταραχών οξεοβασικής ισορροπίας

Οξέωση Για κάθε δοθέν έλλειμμα καλίου η [Κ+] είναι υψηλότερη

pH κατά 0,1 [Κ+] κατά 0,2-1,7 mEq/L

Αλκάλωση Για κάθε δοθέν έλλειμμα καλίου η [Κ+] είναι χαμηλότερη

pH κατά 0,1 [Κ+] κατά 0,4 mEq/L

Υπερωσμωτικότητα εξωκυτταρίου υγρού Ωσμωτικότητας κατά 10 mosm/Kg

[Κ+] κατά 0,4 – 0,8 mEq/L

Βασικές αρχές αντιμετώπισης της υποκαλιαιμίας [Ι]

Διάγνωση του αιτίουΑναζήτηση διαταραχών της οξεοβασικής

ισορροπίας, των ηλεκτρολυτών [Na+,Cl-] και εξωκυττάριου όγκου υγρών

Σοβαρή μεταβολική οξέωση ή υπερτονικότητα εξωκυτταρίου υγρού και υποκαλιαιμία (νορμοκαλιαιμία)Μεγάλα ελλείμματα καλίου

Αναζήτηση λήψης φαρμάκων ή καταστάσεωνΕπιδείνωση των συνεπειών της υποκαλιαιμίας

Δακτυλίτιδα Οργανικές καρδιακές νόσοι

Βασικές αρχές αντιμετώπισης της υποκαλιαιμίας [ΙΙ]

Διακοπή της θεραπείας της υποκαλιαιμίας[Κ+] ορού: 4 mEq/L

Διαδοχικές μετρήσεις της [Κ+] ορού και του pH του εξωκυτταρίου υγρού

Αποφυγή ταυτόχρονης χορήγησης Κ+ και καλιοσυντηρητικών διουρητικών

Προσδιορισμός του Mg2+ του ορού σε περιπτώσεις ανθεκτικής στη θεραπεία υποκαλιαιμίας

Ο ασφαλέστερος τρόπος διόρθωσης της υποκαλιαιμίας είναι η από του στόματος χορήγηση Κ+

Επιλογή της οδού χορήγησης καλίου

Παρεντερική (ενδοφλέβια) χορήγηση

Επείγουσες καταστάσεις

Αδυναμία λήψης φαρμάκων από του στόματος

ή διαταραχές λειτουργικότητας του εντέρου

Από του στόματος

Όλες οι άλλες περιπτώσεις

Καταστάσεις που απαιτούν επείγουσα αντιμετώπιση

Βαριά υποκαλιαιμία σε ασθενείς που:Πρόκειται να υποβληθούν άμεσα σε χειρουργική

επέμβασηΠάσχουν από στεφανιαία νόσοΛαμβάνουν δακτυλίτιδαΠάσχουν από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και

σοβαρή κοιλιακή αρρυθμίαΕμφανίζουν βαριά νευρομυϊκή παράλυση με

συμμετοχή των αναπνευστικών μυώνΥποκαλιαιμία σε ασθενείς με:

Διαβητική κετοοξέωσηΜη κετοτική υπεργλυκαιμία

Επείγουσα αντιμετώπιση υποκαλιαιμίας

Χορήγηση IV 5-10 mEq K+ σε διάστημα 15-20

λεπτών της ώρας για να αυξηθεί η [Κ+] ορού πάνω

από 3 mEq/L

Η δόση μπορεί να επαναληφθεί*

Συνεχείς προσδιορισμοί της [Κ+] του ορού και

HKΓ/κή παρακολούθηση

..................................................................................

........

*KCl

Μη επείγουσα ενδοφλέβια χορήγηση καλίου

Επιλογή περιφερικής φλέβας Αραίωση διαλύματος

Συνήθως 20-40 mEq/L Μέχρι 60 mEq/L

Τύπος διαλύματος Ημιισότονο ή ισότονο διάλυμα NaCl Διάλυμα γλυκόζης

1 L διαλύματος γλυκόζης 5 % μειώνει τη [Κ+] του ορού 0,2-1,4 mEq/L

Ρυθμός χορήγησης 10-20 mEq/ώρα

[Κ+]: 0,25 mEq/L/ώρα 40 mEq/ώρα

Μέγιστη ημερήσια δόση 150 mEq

Αντένδειξη χορήγησης μεγάλου όγκου υγρών

Αραίωση 20 mEq K+ σε 100 ml φυσιολογικού

ορού*

Χορήγηση με αντλία σε διάστημα 1 ώρας

Συνεχής HKΓ παρακολούθηση

..................................................................................

...........

*KCl

Χορήγηση καλίου από του στόματος

Διαιτητική πρόσληψη καλίου

Άλατα καλίου

Μειονεκτήματα της διαιτητικής πρόσληψης καλίου

Υψηλό κόστος, παχυσαρκία

Η επιπλέον πρόσληψη 60-80 mEq Κ+/ημέρα απαιτεί

κατανάλωση 4-6 μπανανών ή 5-7 ποτηριών χυμού

πορτοκαλιών

Το κάλιο στις τροφές περιέχεται ως

φωσφορικό άλας

Μη αποτελεσματικό στη διόρθωση της

υποκαλιαιμίας που συνοδεύεται από υποχλωραιμία,

υπoγκαιμία και μεταβολική αλκάλωση

Άλατα καλίου

ΟυδέτεραΧλωριούχο κάλιο

Φωσφορικό κάλιο

ΑλκαλικάΑνθρακικό κάλιο

Οξικό κάλιο

Κιτρικό κάλιο

Γλυκονικό κάλιο

Επιλογή του άλατος που θα χορηγηθεί

Αίτιο υποκαλιαιμίας

Κατάσταση οξεοβασικής ισορροπίας

Κατάσταση του εξωκυττάριου όγκου υγρών

Πλεονεκτήματα του χλωριούχου καλίου

Οι περισσότερες περιπτώσεις υποκαλιαιμίας συνοδεύονται από υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση και υπογκαιμίαΔιουρητικά, έμετοι

[Κ+]c/ [Κ+]eΟ βασικός ρυθμιστής του δυναμικού ηρεμίας

των κυτταρικών μεμβρανών

Επηρεάζεται κυρίως από τις μεταβολές της [Κ+]e

Άλατα καλίου που δεν περιέχουν χλώριο

Υποκαλιαιμία και μεταβολική οξέωση

Διάρροια

Νεφροσωληναριακή οξέωση

Δοσολογία KCl

Προσδιορισμός ολικών ελλειμμάτων καλίου σε χρόνια υποκαλιαιμίαΣχετικά εύκολος

Προσδιορισμός των συνεχιζόμενων απωλειών καλίουΔύσκολος

Κατά κανόνα*Απαιτούνται 40-100 mEq/ημέρα Κ+ σε διαιρεμένες δόσεις

Διατήρηση [Κ+] ορού μέσα ή κοντά στα φυσιολογικά όριαΠοσοστό 10% των ασθενών

Προσθήκη καλιοσυντηρητικού διουρητικού..........................................................................................*3-7,5 g KCl

Βαριά συμπτωματική υποκαλιαιμία

Ταχύτερη χορήγηση

Εφ’ άπαξ χορήγηση40-60 mEq K+

[Κ+] ορού κατά 1 - 1,5 mEq/L

135-160 mEq K+

[Κ+] ορού 2,5 - 3,5 mEq/L

Επίδραση παροδική

Παρενέργειες των από του στόματος χορηγουμένων αλάτων καλίου

Βραδείας απελευθέρωσης δισκία ή κάψουλες

Ελκωτικές ή στενωτικές βλάβες στο έντερο*Τοπική συσσώρευση υψηλών συγκεντρώσεων

καλίου

............................................................................................

*Ασυνήθεις

Ανθιστάμενη υποκαλιαιμία παρά τη θεραπεία

Υπομαγνησιαιμία

Το Mg2+ είναι σημαντικός παράγοντας για τη κυτταρική πρόσληψη και τη διατήρηση της ενδοκυττάριας [Κ+]

Συνύπαρξη ελλειμμάτων Mg2+ και Κ+

Συχνά*Επί ανθιστάμενης υποκαλιαιμίας

Προσδιορισμός [Mg2+ ]Αντιμετώπιση

10-15 mEq Mg2+ /ημερησίως............................................................................................................................................................

*Ανεπαρκής πρόσληψη, απώλειες από το πεπτικό ή τους νεφρούς, νεφροτοξικότητα από φάρμακα κ.ά.

Αντιμετώπιση ειδικών καταστάσεων

Υποκαλιαιμική περιοδική παράλυση Κατά τη διάρκεια της προσβολήςKCl από του στόματος* Πρόληψη προσβολών

Αναστολείς καρβονικής ανυδράσηςΑποφυγή έντονης σωματικής κόπωσης και γευμάτων

πλούσιων σε υδατάνθρακεςΥποκαλιαιμική παράλυση της θυρεοτοξίκωσης

KCl και β2 αδρενεργικοί αποκλειστές από του στόματος Αντιμετώπιση υπερθυρεοειδισμού...................................................................................................

......*1.5-3 gKCl

Σύνδρομα Barrter και Gitelman

Συνδυασμός

Μη στερινοειδές αντιφλεγμονώδες και

καλιοσυντηρητικά διουρητικά (ή α-ΜΕΑ)

Συμπληρωματική χορήγηση Κ+ και Μg2+ από

του στόματος

Νεφροσωληναριακή οξέωση

Τύπος 1Ενήλικες

1-2 mEq/KgΣΒ HCO3-

Διττανθρακικό ή κιτρικό NaΠαιδιά

4-8 mEq/KgΣΒ HCO3-

Διττανθρακικό ή κιτρικό Na+

Ασθενείς με επίμονη υποκαλιαιμία ή νεφρασβέστωση

Κιτρικό κάλιο μόνο ή σε συνδυασμό με κιτρικό νάτριο

Νεφροσωληναριακή οξέωση

Τύπος 2Πολύ μεγαλύτερες δόσεις

10-15 mEq/KgΣΒ/ημέρα HCO3-

Κιτρικό κάλιο

Προσθήκη θειαζιδικού διουρητικού

Αύξηση επαναρρόφησης HCO3- στα εγγύς

εσπειραμένα σωληνάρια λόγω της υπογκαιμίας

Υπεραλδοστερονισμός

Πρωτοπαθής Χορήγηση ανταγωνιστών της αλδοστερόνηςΣπιρονολακτόνηΕπλερενόνη

Καλιοσυντηρητικά διουρητικάΑμιλορίδη, τριαμτερένη

ΔευτεροπαθήςΥποκείμενη νόσος

Συστηματική οξέωση και υποκαλιαιμία

Ενδεικτική μεγάλων ελλειμμάτων ολικού

καλίου σώματος

Ενδοφλέβια χορήγηση KCl ταυτόχρονα με την

αντιμετώπιση της οξέωσης

Δηλητηρίαση με βάριο

Ενδοφλέβια χορήγηση μεγάλων δόσεων KCl

Θειικό Mg2+ ή Na+ από του στόματος

Δημιουργία αδιάλυτου και μη απορροφήσιμου

ιζήματος θειικού βαρίου στο στομάχι

Αύξηση ρυθμού διούρησης

Φυσιολογικός ορός

Φουροσεμίδη

Πρόληψη υποκαλιαιμίας σε ειδικές ομάδες ασθενών

Ασθενείς που πάσχουν από:

Υπέρταση

Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια

Καρδιακές αρρυθμίες

Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια

Σακχαρώδη διαβήτη

Χρόνια νεφρική νόσο

ΣυμπεράσματαΧορήγηση KCl από του στόματος

Πρόληψη: 20 mEq/ημερησίως K+

Αντιμετώπιση: 40-100 mEq/ημερησίως K+

Διαιτητική πρόσληψη καλίουΜη αποτελεσματική

Παρεντερική χορήγηση καλίουΠεριφερική φλέβαΣυνήθης αραίωση: 20-40 mEq/LΜέγιστος ρυθμός χορήγησης: 10-20 mEq/ώραΜέγιστη ημερήσια δόση: 150 mEq

Οξέωση και υποκαλιαιμίαΣοβαρά ελλείμματα καλίου

Ανθιστάμενη στη θεραπεία υποκαλιαιμίαΕλλείμματα μαγνησίου