ΚΟΛΟΒΩΜΑΤΑ ΚΟΛΟΒΩΜΑΤΑ ΑΝΩ ΑΚΡΩΝΑΝΩ ΑΚΡΩΝ

Δρ Παναγιώτης Β. ΤσακλήςΔρ Παναγιώτης Β. Τσακλής

ΠαρουσίασηΠαρουσίαση

ΙστορικήΙστορική Γενικές αρχέςΓενικές αρχές: : Άνω άκροΆνω άκρο

Επιλογή επιπέδουΕπιλογή επιπέδου Χειρουργικές αρχέςΧειρουργικές αρχές ΕπιπλοκέςΕπιπλοκές Γενικές αρχέςΓενικές αρχές: : ΧέριΧέρι

Ιστορικά…Ιστορικά… Νεολιθική Νεολιθική - - τραύματραύμα - - αρρώστια αρρώστια - - θρησκείαθρησκεία 400400 ΠΧ ΠΧ ΙπποκράτηςΙπποκράτης --περιέγραψε το κολόβωμα περιέγραψε το κολόβωμα

για τη γάγγραινα για τη γάγγραινα

3030 ΜΧ ΜΧ Celsus Celsus - - χρήση των «χρήση των «flapsflaps»» ΜεσαίωναςΜεσαίωνας ΣφιχτήΣφιχτή

επίδεσηεπίδεση

Ιστορικά…Ιστορικά…

15361536 Pare Pare

- - απεξάρθρωση του απεξάρθρωση του αγκώνααγκώνα

17791779 Lord Nelson Lord Nelson

- - Άνω Αγκώνα κολόβωμαΆνω Αγκώνα κολόβωμα 18081808 Cuming Cuming

- - έσω ομωπλατοθωρακικό έσω ομωπλατοθωρακικό κολόβωμακολόβωμα

19171917 Krukenberg Krukenberg

- “forceps forearm”- “forceps forearm”

Krukenberg amputationKrukenberg amputation

Αρχές…Αρχές…

ΕνδείξειςΕνδείξεις::- ΑπόλυτεςΑπόλυτες: : Μη αναστρέψιμη απώλεια αιματικής Μη αναστρέψιμη απώλεια αιματικής

προμήθειας προμήθειας

- ΣχετικέςΣχετικές: : περιφερική αγγειακή νόσοςπεριφερική αγγειακή νόσος τραύματραύμα μόλυνσημόλυνση κακοήθειακακοήθεια νευρικά τραύματανευρικά τραύματα συγγενής συγγενής

Αρχές…Αρχές…

Επιλογή επιπέδουΕπιλογή επιπέδου ΔέρμαΔέρμα ΜυςΜυς ΟστόΟστό ΝεύραΝεύρα ΑγγείαΑγγεία ΜυοδεσίαΜυοδεσία ή Μυοπλαστικήή Μυοπλαστική

Παροχέτευση Παροχέτευση TourniquetTourniquet ΑντιβίωσηΑντιβίωση

Επιλογή επιπέδου…Επιλογή επιπέδου…

ΣκοπόςΣκοπός: : διατήρηση όσο το δυνατό διατήρηση όσο το δυνατό περισσότερου άκρου με δέρμα με περισσότερου άκρου με δέρμα με φυσιολογική αισθητικότητα και λιγότερη φυσιολογική αισθητικότητα και λιγότερη ουλή…ουλή…

Επιλογή επιπέδου…Επιλογή επιπέδου…

Επιλογή επιπέδου…Επιλογή επιπέδου…

Forequarter (Forequarter (έσω ωμοπλατοθωρακικό κολόβωμαέσω ωμοπλατοθωρακικό κολόβωμα))

- - συνήθως από κακοήθειασυνήθως από κακοήθεια

- - μεγάλη αισθητική και λειτουργική απώλειαμεγάλη αισθητική και λειτουργική απώλεια

- - δυσκολία ταιριάσματος της πρόθεσηςδυσκολία ταιριάσματος της πρόθεσης

ΤεχνικήΤεχνική: Leventhal and Grossman posterior approach: Leventhal and Grossman posterior approach

Επιλογή επιπέδου…Επιλογή επιπέδου…

Πλάγια θέσηΠλάγια θέση Οπίσθια τομήΟπίσθια τομή Διαχωρισμός τραπεζοειδή Διαχωρισμός τραπεζοειδή

και πλατύ ραχιαίουκαι πλατύ ραχιαίου Ωμοπλατοθωρακικοί μυς Ωμοπλατοθωρακικοί μυς

αποκόλληση από την αποκόλληση από την ωμοπλάτηωμοπλάτη

Αγγεία...Αγγεία... Βραχιόνιο πλέγμα...Βραχιόνιο πλέγμα... Πρόσθια τομή...Πρόσθια τομή... Θωρακικοί μυς Θωρακικοί μυς

αποκόλληση...αποκόλληση...

Forequarter amputationForequarter amputation

Επιλογή επιπέδου…Επιλογή επιπέδου…

Απεξάρθρωση ώμουΑπεξάρθρωση ώμου

- - συνήθως λόγω τραύματοςσυνήθως λόγω τραύματος

- - μεγάλη αισθητική και λειτουργική απώλειαμεγάλη αισθητική και λειτουργική απώλεια

- - διατήρηση της ωμικής στεφάνης διατήρηση της ωμικής στεφάνης διευκολύνει τη χρήση αισθητικής διευκολύνει τη χρήση αισθητικής πρόθεσης…πρόθεσης…

ΤεχνικήΤεχνική: Slocum shoulder disarticulation: Slocum shoulder disarticulation

Επιλογή επιπέδου…Επιλογή επιπέδου…

Υπτια θέση...Υπτια θέση... Τομή τύπου Τομή τύπου Racquet Racquet Μεγ. Θωρακικός και Μεγ. Θωρακικός και

δελτοειδής αποκόλληση. δελτοειδής αποκόλληση. Κορακοβραχιόνιος από Κορακοβραχιόνιος από την κορακοειδή, έπειτα οι την κορακοειδή, έπειτα οι υπόλοιποι μυς του ώμου υπόλοιποι μυς του ώμου και τέλος ο τρικέφαλοςκαι τέλος ο τρικέφαλος

Αγγεία Αγγεία (axillary)(axillary)

Απεξάρθρωση ώμουΑπεξάρθρωση ώμου

Επιλογή επιπέδου…Επιλογή επιπέδου…

Άνω του αγκώνα…Άνω του αγκώνα…

- - διατήρηση της διατήρηση της βραχιόνιας κεφαλήςβραχιόνιας κεφαλής και και του αυχένα στο επίπεδο του αυχένα στο επίπεδο του μασχαλιαίου εδάφουςτου μασχαλιαίου εδάφους

((εμφάνιση και λειτουργίαεμφάνιση και λειτουργία))

- - πάνω από πάνω από 5 cm 5 cm άνω του άνω του έσω επικόνδυλουέσω επικόνδυλου

Επιλογή επιπέδου…Επιλογή επιπέδου…

Απεξάρθρωση του αγκώναΑπεξάρθρωση του αγκώνα - - δεν ενθαρρύνεται από τη βιβλιογραφίαδεν ενθαρρύνεται από τη βιβλιογραφία με με

εξαίρεση τα παιδιάεξαίρεση τα παιδιά - - υποδόρια τμήματα οστού μπορούν να υποδόρια τμήματα οστού μπορούν να

προκαλούν πόνοπροκαλούν πόνο ( (αλλά επιτρέπουν καλό αλλά επιτρέπουν καλό ταίριασματαίριασμα))

- - άλλοι υποστηρίζουν πως διατηρείται η άλλοι υποστηρίζουν πως διατηρείται η βραχιόνια στροφή και οι μοντέρνες βραχιόνια στροφή και οι μοντέρνες προθέσεις ξεπερνούν παλιές δυσκολίεςπροθέσεις ξεπερνούν παλιές δυσκολίες

Επιλογή επιπέδου…Επιλογή επιπέδου…

Κάτω του αγκώνα…Κάτω του αγκώνα… - - μεταξύ αγκώνα και κερκιδικού ογκώματος μεταξύ αγκώνα και κερκιδικού ογκώματος

υπάρχει δυσκολία στο ταίριασμα…υπάρχει δυσκολία στο ταίριασμα… - - μερικοί πιστεύουν πως διατήρηση έστω καιμερικοί πιστεύουν πως διατήρηση έστω και 3.8 3.8

cm cm είναι καλύτερη είναι καλύτερη από την άνω του αγκώνα..από την άνω του αγκώνα.. - - διατήρηση όσο περισσότερο κάτω έως ένα διατήρηση όσο περισσότερο κάτω έως ένα

σημείοσημείο 4 cm 4 cm άνω της στυλοειδούς απόφυσης άνω της στυλοειδούς απόφυσης της κερκίδαςτης κερκίδας

- - εάν υπάρχει αγγειακή νόσοςεάν υπάρχει αγγειακή νόσος, , τομές στο μέσο και τομές στο μέσο και περιφερικό τριτημόριοπεριφερικό τριτημόριο

Επιλογή επιπέδου…Επιλογή επιπέδου…

Επιλογή επιπέδου…Επιλογή επιπέδου…

Απεξάρθρωση καρπού…Απεξάρθρωση καρπού…

- - προβληματίζει τη διατήρηση φυσιολογικής προβληματίζει τη διατήρηση φυσιολογικής στροφής…στροφής…

- - μπορεί να ταιριάξει με πρόθεση……..μπορεί να ταιριάξει με πρόθεση……..

- - άβολο λόγω των οστικών υπολειμμάτωνάβολο λόγω των οστικών υπολειμμάτων

Επιλογή επιπέδου…Επιλογή επιπέδου…

Χειρουργικές αρχές Χειρουργικές αρχές

δέρμαδέρμα- Υγιές πλήρους πάχους Υγιές πλήρους πάχους

δέρμα με φυσιολογική δέρμα με φυσιολογική αισθητικότητα αισθητικότητα

- Συμμετρικά φύλλα σε Συμμετρικά φύλλα σε σχήμα στόματος ψαριού σχήμα στόματος ψαριού ««fish mouth flapsfish mouth flaps»»

- Μήκος του φύλλου ίσο με Μήκος του φύλλου ίσο με τη ακτίνα του άκρου…τη ακτίνα του άκρου…

Χειρουργικές αρχέςΧειρουργικές αρχές ΜυςΜυς - - στο σημείο της δερματικής αναδίπλωσης στο σημείο της δερματικής αναδίπλωσης - - φέρονται λοξά κάτω ξεπερνώντας το επίπεδο της φέρονται λοξά κάτω ξεπερνώντας το επίπεδο της

τομής του οστούτομής του οστού - - απολίνωση / καυτηριασμός των ενδομυϊκών απολίνωση / καυτηριασμός των ενδομυϊκών

αγγείων….αγγείων…. ΟστόΟστό - - τομή στο επίπεδο της βάσης του δερματικού φύλλου…τομή στο επίπεδο της βάσης του δερματικού φύλλου… - - το περιόστεο ανυψώνεται άνω του επιπέδου της το περιόστεο ανυψώνεται άνω του επιπέδου της

τομής…τομής… - - αποφυγή εκτεταμένης περιοστεϊκής αφαίρεσης ..αποφυγή εκτεταμένης περιοστεϊκής αφαίρεσης ..

Χειρουργικές αρχέςΧειρουργικές αρχές

ΝεύραΝεύρα - - όλα τα μεγάλα νεύρα θα δημιουργήσουν ένα όλα τα μεγάλα νεύρα θα δημιουργήσουν ένα

νεύρωμανεύρωμα - - επώδυνο μόνο κάτω από πίεσηεπώδυνο μόνο κάτω από πίεση - - διαχωρισμός μακριά από το άκρο του διαχωρισμός μακριά από το άκρο του

κολοβώματοςκολοβώματος

ΑγγείαΑγγεία - - απολινώνονται μεμονωμένα απολινώνονται μεμονωμένα

Χειρουργικές αρχέςΧειρουργικές αρχές

ΜυοδεσίαΜυοδεσία - - οι μυς ράβονται μέσα σε τρύπες κοντά στο τέλος οι μυς ράβονται μέσα σε τρύπες κοντά στο τέλος

του οστού για να αποδοθεί καλύτερος μυϊκός του οστού για να αποδοθεί καλύτερος μυϊκός έλεγχοςέλεγχος

ΜυοπλαστικήΜυοπλαστική - - συρραφή των ανταγωνιστών μυών μεταξύ τουςσυρραφή των ανταγωνιστών μυών μεταξύ τους Παροχέτευση Παροχέτευση - - πλαστικός κίλυνδροςπλαστικός κίλυνδρος TourniquetTourniquet - - όποτε χρειάζεταιόποτε χρειάζεται

Χειρουργικές αρχέςΧειρουργικές αρχές

ΑντιβιωτικάΑντιβιωτικά

- - μετεγχειρητικά μετεγχειρητικά

Ψυχολογικές παράμετροι Ψυχολογικές παράμετροι

ΠροσθετικάΠροσθετικά

ΑποκατάστασηΑποκατάσταση

Ομάδα επαφής…Ομάδα επαφής…

Επιπλοκές…Επιπλοκές…

ΓΕΝΙΚΕΣΓΕΝΙΚΕΣ Αιμάτωμα Αιμάτωμα Μόλυνση Μόλυνση Νέκρωση Νέκρωση Συρικνώσεις Συρικνώσεις Νεύρωμα Νεύρωμα Πόνος φάντασμαΠόνος φάντασμα

ΕΙΔΙΚΕΣΕΙΔΙΚΕΣ Υπερτροφία τελική…Υπερτροφία τελική… Ραιβός βραχίονας Ραιβός βραχίονας «Σχήμα τανάλιας» «Σχήμα τανάλιας»

((κερκιδική υπερτροφίακερκιδική υπερτροφία)) Ωλένια υπερτροφίαΩλένια υπερτροφία Σχήμα γάντζου Σχήμα γάντζου

κολοβώματα χεριού…κολοβώματα χεριού…

Τραυματικές Τραυματικές Εκλογής Εκλογής

- - μετατραυματικές μετατραυματικές

- - κακοήθεις κακοήθεις

- - μολυσματικές μολυσματικές

- - συγγενείς συγγενείς

κολοβώματα χεριού…κολοβώματα χεριού…((τραύματραύμα))

ενδείξειςενδείξεις:: ((απόλυτεςαπόλυτες) ) απώλεια αιματικής παροχής απώλεια αιματικής παροχής διάχυτη βλάβη μαλακών ιστών και οστούδιάχυτη βλάβη μαλακών ιστών και οστούδιατήρησηδιατήρηση:: 1. 1. Παιδιά –Παιδιά – περιμένουμε και βλέπουμε περιμένουμε και βλέπουμε ((εκτός εάν εκτός εάν

έχουμε δυστροφικές αλλαγέςέχουμε δυστροφικές αλλαγές)) 2. 2. Γυναίκες Γυναίκες – – εμφάνισηεμφάνιση 3. 3. Πολλαπλά δακτυλικά τραύματα Πολλαπλά δακτυλικά τραύματα – – μπορούν να μπορούν να

χρησιμοποιηθούν για αναδομήσεις χρησιμοποιηθούν για αναδομήσεις 44. . Αντίχειρας …Αντίχειρας …

Κολοβώματα χεριού…Κολοβώματα χεριού…((τραύματραύμα))

Άλλοι παράγοντεςΆλλοι παράγοντες::- Απόλυτη λειτουργία του τμήματοςΑπόλυτη λειτουργία του τμήματος- Ανάλυση Ανάλυση 5 5 περιοχών ιστώνπεριοχών ιστών ( (δέρμαδέρμα, ,

τένοντεςτένοντες, , νεύρανεύρα, , οστάοστά και αρθρώσειςκαι αρθρώσεις))

εάν τα εάν τα 3/5 3/5 χρειάζονται μεγάλη αναδόμηση χρειάζονται μεγάλη αναδόμηση πρέπει να επιλεγεί το κολόβωμα… πρέπει να επιλεγεί το κολόβωμα…

Επίπεδα χεριών…Επίπεδα χεριών…

Κολοβώματα μέσου Κολοβώματα μέσου δακτύλου...δακτύλου...

Κλείνουμε το κενόΚλείνουμε το κενό• Συρραφή των Συρραφή των

εγκάρσιων συνδέσμωνεγκάρσιων συνδέσμων• Μεταφορά Μεταφορά

μετακαρπίων...μετακαρπίων...

Κολόβωμα αντίχειρα...Κολόβωμα αντίχειρα...

Διατήρηση μήκους...Διατήρηση μήκους... Σταθερότητας...Σταθερότητας... Αισθητικότητας...Αισθητικότητας... Κινητικότητας...Κινητικότητας... Αισθητικής...Αισθητικής... Πόνος...Πόνος...

Τραύμα ακροδακτύλων… Τραύμα ακροδακτύλων…

Τα περισσότερα μπορούν να επουλωθούν δίχως Τα περισσότερα μπορούν να επουλωθούν δίχως χειρουργείο εφόσον…χειρουργείο εφόσον…

- - επάρκεια δέρματος/λίπουςεπάρκεια δέρματος/λίπους 2-4/52 2-4/52 - <1cm- <1cm2 2 δίχως έκθεση του οστού… δίχως έκθεση του οστού…

Τοπικές ιστικές μετατοπίσεις ή απώλειες Τοπικές ιστικές μετατοπίσεις ή απώλειες απαιτούν «φύλλα» ή μοσχεύματα ή κόντεμα για απαιτούν «φύλλα» ή μοσχεύματα ή κόντεμα για να επιτραπεί το κλείσιμονα επιτραπεί το κλείσιμο ( (εκτός του αντίχειρα εκτός του αντίχειρα όπου οποιοδήποτε κόντεμα πρέπει να είναι το όπου οποιοδήποτε κόντεμα πρέπει να είναι το ελάχιστοελάχιστο))

Ακροδάκτυλο…Ακροδάκτυλο…

Ακροδάκτυλα…Ακροδάκτυλα…

Μεγαλύτερα τραύματα Μεγαλύτερα τραύματα >1cm>1cm22 επουλώνονται με πτωχό επιθηλιακό δέρμαεπουλώνονται με πτωχό επιθηλιακό δέρμα

Προτιμότερη η χρήση δερματικών Προτιμότερη η χρήση δερματικών μοσχευμάτων από τη περιοχή του μοσχευμάτων από τη περιοχή του υποθέναροςυποθέναρος

Αν χρειάζονται «φύλλα», να Αν χρειάζονται «φύλλα», να χρησιμοποιηθούν τοπικά και όχι δέρμα ή χρησιμοποιηθούν τοπικά και όχι δέρμα ή «φύλλα» από την περιοχή της κοιλιάς«φύλλα» από την περιοχή της κοιλιάς

Φαλαγγικά (τραύμα)Φαλαγγικά (τραύμα)

Διατηρείται το δυνατό περισσότερο μήκοςΔιατηρείται το δυνατό περισσότερο μήκος Δερματικά «φύλλα» από το τραυματισμένο Δερματικά «φύλλα» από το τραυματισμένο

δάκτυλοδάκτυλο ( (δίχως τέντωμα)δίχως τέντωμα) Επικάλυψη του οστού Επικάλυψη του οστού Το νεύρο υπο προστασία από την πίεσηΤο νεύρο υπο προστασία από την πίεση Ο τένοντας του εκτείνοντα για περίδεσηΟ τένοντας του εκτείνοντα για περίδεση Οι τένοντες των καμπτήρων μπορούν να Οι τένοντες των καμπτήρων μπορούν να

χρησιμοποιηθούν για λειτουργικότητα…χρησιμοποιηθούν για λειτουργικότητα…

Φαλλαγικά κολοβώματα…Φαλλαγικά κολοβώματα…

Πολλά δάκτυλαΠολλά δάκτυλα ( (τραύματραύμα))

Μερικό κολόβωμα όλων των δακτύλωνΜερικό κολόβωμα όλων των δακτύλων- Διατήρηση του μήκους …το σημαντικότεροΔιατήρηση του μήκους …το σημαντικότερο- Οσοδήποτε κολόβωμα παίζει σημαντικό ρόλο..Οσοδήποτε κολόβωμα παίζει σημαντικό ρόλο.. - Μπορεί να διαιρέσει Μπορεί να διαιρέσει 4-5 4-5 εγκάρσιους μετακάρπιους εγκάρσιους μετακάρπιους

συνδέσμους συνδέσμους και να κερδίσει περισσότερη κινητικότητα..και να κερδίσει περισσότερη κινητικότητα..

Πλήρες κολόβωμα όλων των δακτύλωνΠλήρες κολόβωμα όλων των δακτύλων- Προσπάθεια ο αντίχειρας να φτάνει το Προσπάθεια ο αντίχειρας να φτάνει το 55ο μετακάρπιοο μετακάρπιο- Φαλαγγίζουμε αφαιρώντας το 4ο και οστεοτομώντας τοΦαλαγγίζουμε αφαιρώντας το 4ο και οστεοτομώντας το

55ο ο