Επιδημιολογία της υπονατριαιμίας:Πόσο κοστίζει το νάτριο του ορού;

Κωνσταντίνος Δ. ΠαππάςΕπιμελητής Νεφρολόγος

Γεν. Νοσ. Λαμίας

Υπονατριαιμία

Η συχνότερη ηλεκτρολυτική διαταραχή

Σοβαρές επιπτώσεις σε νοσηρότητα και θνητότητα

Συχνά υποεκτιμάται στην κλινική πράξη

ΔΕΝ ΛΑΜΒΑΝΟΝΤΑΙ ΟΙ ΠΡΕΠΟΥΣΕΣ ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ

Μεγάλο κόστος για το σύστημα υγείας

Το κόστος της υπονατριαιμίας

Παράταση νοσηλείας

Αύξηση συχνότητας επιπλοκών

Αύξηση συχνότητας εισαγωγής σε ΜΕΘ

Νοσοκομειακή υπονατριαιμία

Απρόσφορη έκκριση ADH

Φάρμακα, πόνος, ναυτία, ανεπάρκεια οργάνων

Λήψη καθαρού ύδατος ή υπότονων υγρών

Παρούσα είτε κατά την εισαγωγή ή

ενδονοσοκομειακή εμφάνιση

Νοσοκομειακή υπονατριαιμία

A. Upadhyay. Am J Med 2006

Ενδονοσοκομειακή υπονατριαιμία

Προοπτική μελέτη 96 ημερών σε ένα κέντρο

– Επιπολασμός (Na+ <130 mEq/L): 2,5%• 1 στους 8: Na<125 mEq/L

• 2 στους 3: ενδονοσοκομειακή εμφάνιση

– Ημερήσια επίπτωση: 1%

– Yποεκτίμηση του προβλήματος (μη καθολική μέτρηση)

R.J. Anderson. Ann Intern Med 1985

Ενδονοσοκομειακή υπονατριαιμία

Προοπτική μελέτη 3 μηνών στην Ολλανδία

2900 ασθενείς

Ορισμός: Na+ <136 mEq/L

E.J. Hoorn. Nephrol Dial Transplant 2006

Ενδονοσοκομειακή υπονατριαιμία

Na>136: 70%Na: 125-136: 27,4%Na<125: 2,6%

E.J. Hoorn. Nephrol Dial Transplant 2006

Ενδονοσοκομειακή υπονατριαιμία

Νa+ <125 mEq/L:

Οι μισοί εμφάνισαν τη διαταραχή ενδονοσοκομειακά

ενώ κατά την εισαγωγή είχαν ΜΟ Na+ 133 mEq/L

Hoorn. Nephrol Dial Transplant 2006

Συνέπειες

46% συνολική θνητότητα σε Na+ <128 mEq/L σε διάστημα 3 μηνών (78 ασθενείς)

Baran, Clin Nephrol 1984

Νa+ <130 mEq/L:

60 φορές αυξημένη ενδονοσοκομειακή θνητότηταAnderson, Ann Intern Med 1985

7 φορές αυξημένη ενδονοσοκομειακή θνητότηταTierney, J Gen Intern Med 1986

Συνέπειες

Νa+ εισόδου <135 mEq/L:

Ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για:

• Ενδονοσοκομειακή θνητότητα (+55%)

• Εισαγωγή σε ΜΕΘ (+64%)

• Μηχανική υποστήριξη της αναπνοής (+68%)

Zilberberg, Curr Med Res Opin 2008, πολυκεντρική αναδρομική μελέτη του 2004-2005

Ενδονοσοκομειακή υπονατριαιμία: συμπεράσματα

Συνηθισμένο πρόβλημα

Στη μεγάλη πλειοψηφία είναι ήπια

Συχνή ενδονοσοκομειακή εμφάνιση ή επιδείνωση

Ειδικές κατηγορίες ασθενών

1. Μετεγχειρητικοί

2. ΜΕΘ

3. Τμήματα Επειγόντων

4. Ηλικιωμένοι

5. Φάρμακα

6. Άσκηση

7. Καρδιακή ανεπάρκεια

8. Κίρρωση

Μετεγχειρητική υπονατριαιμία

Na+ <130 mEq/L: 4,4% την πρώτη μετεγχειρητική εβδομάδα

Chung, Arch Intern Med 1986, προοπτική μελέτη 3 μηνών σε 1000 ασθενείς

Μεγαλύτερη συχνότητα κατά σειρά:

Μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων

Καρδιοχειρουργικά

Γαστρεντερολογικά

Χειρουργεία τραυμάτων

94% των ασθενών ελάμβανε υπότονα υγρά

Κίνδυνος εγκεφαλοπάθειας, ιδίως σε παιδιά και νέες γυναίκες

Υπονατριαιμία στη ΜΕΘ

14% στην εισαγωγή

25% κατά τη διάρκεια νοσηλείας

50% νορμοογκαιμικοί

25% υποογκαιμικοί

25% υπερογκαιμικοί

Θνητότητα: 38%

Bennani, Rev Med Interne 2003, αναδρομική μελέτη >2000 ασθενών στη Γαλλία

Υπονατριαιμία στα Τμήματα Επειγόντων

Na+ <130 mEq/L: 3%Hsu, J Emerg Med 2005, ανασκόπηση φακέλων 44.000 ασθενών

Na+ < 130 mEq/L: 4%

65% των ασθενών υπογκαιμικοί, κυρίως από γαστρεντερικά αίτια

Lee, Am J Emerg Med 2000, 3700 ασθενείς, προοπτική μελέτη 2 μηνών

Ηλικιωμένοι

Αυξημένη συχνότητα ασθενειών ή λήψης φαρμάκων που σχετίζονται με υπονατριαιμία

Μειωμένη ικανότητα αποβολής ελεύθερου ύδατος

Συχνότητα: 4% κατά την εισαγωγή σε νοσοκομείο (Na<130 mEq/L)

Terzian, J Gen Intern Med 1994

Ιδρυματικοί ασθενείς:

Νa <130: 11%

Na <125: 4,5%

Συνολική θνητότητα διπλάσια του μέσου όρου Sunderam, Age Ageing 1983

Υπονατριαιμία από φάρμακα

Συνήθως case reports στη βιβλιογραφία

Συχνότερο αίτιο: θειαζίδες

• 14% των θεραπευομένων

• Τετραπλάσιος κίνδυνος σε >70 ετών

• Συνήθως τις 2 πρώτες εβδομάδες

Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης

• 3-6% των θεραπευομένων

• Συνήθως ηλικιωμένοι, μικρή μάζα σώματος

Υπονατριαιμία από άσκηση

Δυσανάλογη σε σχέση με τις απώλειες κατανάλωση υπότονων υγρών

Αδυναμία μέγιστης καταστολής της ADH

13% (!) των αθλητών Na+ <135 mEq/L

0,6% Na+ <120 mEq/LAlmond, N Engl J Med 2005, Μαραθώνιος της Βοστώνης 2002

Υπονατριαιμία και καρδιακή ανεπάρκεια

Ενεργοποίηση ΣΡΑΑ και συμπαθητικού

Απρόσφορη έκκριση ADH

Διουρητικά

Υπονατριαιμία και καρδιακή ανεπάρκεια

Μελέτη Optimize-HF (47.000 νοσηλευόμενοι από 259 κέντρα):

20% υπονατριαιμία εισόδου

Διπλάσιος κίνδυνος άμεσης ενδονοσοκομειακής ΚΑΙ απώτερης θνητότητας

Παράταση νοσηλείας (6,4 έναντι 5,5 ημερών)

Αυξημένη συχνότητα μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής, αιμοκάθαρσης, μηχανικής υποβοήθησης καρδιακής λειτουργίας

Κάθε μείωση του νατρίου κατά 3 mEq/L συνεπάγεται 23% αύξηση της θνητότητας του επόμενου 6μήνου

Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου

Goldberg, Am J Med 2004

Υπονατριαιμία και κίρρωση

Παρόμοιοι της καρδιακής ανεπάρκειας

νευροορμονικοί μηχανισμοί

35% σε νοσηλευόμενους

Μεγάλη συχνότητα επιπλοκών και θνητότητας

Το οικονομικό κόστος της υπονατριαιμίας

Ελάχιστα δεδομένα

Έλλειψη ενιαίου ορισμού

Μη ανίχνευση, υποεκτίμηση

Μειωμένη ευαισθησία του ICD (μόνο στο 1/3 των υπονατριαιμικών καταχωρείται αντίστοιχη διάγνωση)

• ΕΛΛΕΙΨΗ ΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ

• ΤΩΝ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΓΙΑΤΡΩΝ

Το οικονομικό κόστος της υπονατριαιμίας

Boscoe, C. Paramore, J.G. Verbalis. Cost of illness of hyponatremia in the United States. Cost Eff Resour Alloc, 4 (2006):

1. Δημόσια βάση νοσοκομειακών δεδομένων

2. Δημοσιευμένες μελέτες

3. Γνώμες ειδικών

Δύο διαφορετικά σενάρια ετήσιας επίπτωσης και συνεπειών υπονατριαιμίας στις ΗΠΑ

Το οικονομικό κόστος της υπονατριαιμίας

Ετήσια επίπτωση: 1-2% του πληθυσμού

(3,2-6,1 εκατομ. ασθενείς)

75%-80% χρόνια ασυμπτωματική

15-20% χρόνια συμπτωματική

4% οξεία ασυμπτωματική

1% οξεία συμπτωματική

Άμεσο ετήσιο κόστος: 1,6-3,6 δις δολάρια

(1,1-2,5 δις νοσοκομειακό κόστος)

Το οικονομικό κόστος της υπονατριαιμίας

Shea, B.G. Hammill, L.H. Curtis, L.A. Szczech, K.A. Schulman. Medical costs of abnormal serum sodium levels. J Am Soc Nephrol, 19 (2008),

pp. 764–770.

Ανώνυμη βάση δεδομένων ασφαλιστικής εταιρείας (δεν μπορούν να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα για το

γενικό πληθυσμό)

Το οικονομικό κόστος της υπονατριαιμίας

Ετήσιο ΑΤΟΜΙΚΟ κόστος:

11.078 δολάρια το 6μηνο

19.215 δολάρια ετησίως