ΑΙΤΗΣΗΓια την ένταξη στο πρόγραμμα της Τράπεζας Κοινωνικής Αλληλεγγύης

του Δήμου Επιδαύρου για το έτος 2013.

ΠΡΟΣ:Τους υπεύθυνους της Τράπεζας Κοινωνικής Αλληλεγγύης του Δήμου Επιδαύρου

Στοιχεία δικαιούχου ή/και Στοιχεία αντιπροσώπου του δικαιούχουΕπώνυμο: ....................................................... Επώνυμο: ........................................................Όνομα: ............................................................ Όνομα: ............................................................Όνομα πατρός: ............................................... Όνομα πατρός: ................................................Όνομα συζύγου: ........................................... Όνομα συζύγου: ..............................................Κατοίκου: ....................................................... Κατοίκου: ........................................................Οδός: ........................................... Αριθ:......... Οδός: ............................................. Αριθ:.........Αρ. Αστ. Ταυτ:................................... Αρ. Αστ. Ταυτ:...................................Α.Φ.Μ.: ................................................ Α.Φ.Μ.: ................................................Τηλέφωνο: ......................................... Τηλέφωνο: .........................................

Προστατευόμενα μέλη

Ανήλικα παιδιά

Παρακαλώ όπως με εντάξετε στο πρόγραμμα της Τράπεζας Κοινωνικής Αλληλεγγύης του Δή-μου Επιδαύρου για το έτος 2013

Συνημμένα σας υποβάλλω:

1. Φωτοαντίγραφο αστ. Ταυτότητας ή διαβατηρίου

2. Πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης

3. Βεβαίωση μόνιμης κατοικίας

4. Αντίγραφο εκκαθαριστικού έτους 2011ή υπεύθυνη δήλωση μη υποβολής φορολογικής δήλωσης

5. Αντίγραφο τελευταίου Ε9

Ημερομηνία ....../....../2013

Ο/Η Αιτ ....................