ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ

ΑΙΤΗΣΗ-ΔΗΛΩΣΗ

Του ................................................... Ιδιοκτήτη / Διαχειριστή του επί της οδού .................................................. κτιρίου, κατοίκου........................ τηλ.: ..................................................

Προς: ΔΕΔΔΗΕ/Περιοχή ......................................

ή ΔΕΔΔΗΕ /Πρακτορείο..............................

Σας γνωστοποιώ ότι στο κτίριο ...................................................................................... του οποίου είμαι ιδιοκτήτης / διαχειριστής πρόκειται να εκτελεσθούν έλεγχοι και δοκιμές, για την εγκατάσταση του / των ανελκυστήρα/ων από τον Κοινοποιημένο Φορέα .............................. και απαιτείται προς τούτο η προσωρινή και για εκατόν είκοσι (120) ημέρες χορήγηση τριφασικού ηλεκτρικού ρεύματος από τη ΔΕΗ με ασφάλειες.................... Α στον μετρητή.............με δαπάνες μου Το χρονικό διάστημα για το οποίο είναι αναγκαία η παραπάνω παροχή ηλεκτρικού ρεύματος είναι από:............... μέχρι ............... και δηλώνω υπεύθυνα ότι η χρήση του ρεύματος θα γίνει αποκλειστικά και μόνο για ελέγχους και δοκιμές του / των ανελκυστήρα/ων και όχι για τη λειτουργία του / των. Μετά το πέρας του υπόψη χρονικού διαστήματος αποδέχομαι την επαναφορά της παροχής ηλεκτρικού ρεύματος στην αρχική της κατάσταση. Επίσης δηλώνω ότι σε περίπτωση ατυχήματος ή ζημιάς, εξ’ αιτίας της υπόψη προσωρινής ηλεκτροδότησης για το διάστημα των 120 ημερών, ο ΔΕΔΔΗΕ δεν θα φέρει ουδεμία ευθύνη. Συνημμένα σας υποβάλλω τη σχετική Υπεύθυνη Δήλωση Ηλεκτρολόγου Εγκαταστάτη (ΥΔΕ), Δ΄ Ειδικότητας. Ημερομηνία Ο/Η Αιτών/ούσα — Δηλών/ούσα Υπογραφή Συν/να: ΥΔΕ

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΔΙΚΤΥΟΥ ΔΙΑΝΟΜΗΣ ΗΛΕΚΤΡΙΚΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ A.E.