ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΑΒΑΛΑΣ

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟΥ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ

Σπουδαστής : Μητακούδης Στυλιανός Επιβλέπων καθηγητής : Λεμονάκης Νικόλαος

Διδυμότειχο 2012

2

Εγκρίνεται προς αξιολόγηση

Ο επιβλέπων καθηγητής

Λεμονάκης Νικόλαος

18-10-2012

3

Copyright © Μητακούδης Στυλιανός, 2012

Με επιφύλαξη παντός δικαιώματος.All rights reserved.

Η έγκριση της πτυχιακής εργασίας από το Τμήμα Νοσηλευτικής του Τεχνολογικού Εκπαιδευτικού Ιδρύματος Καβάλας δεν υποδηλώνει απαραιτήτως και αποδοχή των απόψεων του συγγραφέα εκ μέρους του

Τμήματος.

4

Βεβαιώνω ότι η παρούσα πτυχιακή εργασία είναι αποτέλεσμα δικής μου

δουλειάς και δεν αποτελεί προϊόν αντιγραφής. Στις δημοσιευμένες ή μη

δημοσιευμένες πηγές που αναφέρω έχω παραθέσει τις πηγές τους στο

τμήμα της βιβλιογραφίας.

Υπογραφή:………………..

Kανένα όφελος,

ούτε χρημάτων ούτε τίποτα άλλο,

δεν αξίζει σαν τη υγεία

Ιπποκράτης, 460 ‐ 377 π.Χ.

Πρόλογος

5

Η παρούσα πτυχιακή εργασία έχει ως θέμα το ρόλο του νοσηλευτή στην

αποκατάσταση του χειρουργικού τραύματος.

Η χειρουργική επέμβαση αποτελεί μια ιατρική, θεραπευτική πράξη, αλλά ο

νοσηλευτής αναλαμβάνει ενεργό ρόλο στη φροντίδα του ασθενούς πριν, κατά τη

διάρκεια και μετά την χειρουργική επέμβαση.

Ο νοσηλευτής ως αναπόσπαστο μέλος της χειρουργικής ομάδας σε όλες τις

φάσεις της χειρουργικής διαδικασίας , συνεισφέρει στην ομαλή ολοκλήρωση της

επεμβατικής διαδικασίας και στην αποκατάσταση του τραύματος.

Συνεισφέρει στην περιεγχειρητική εκπαίδευση των ασθενών καθώς αποτελεί

βασικό στοιχείο της νοσηλευτικής φροντίδας και ταυτόχρονα ανεξάρτητη

νοσηλευτική παρέμβαση ενισχύοντας την αυτονομία του νοσηλευτή αλλά και

βελτιώνοντας την μετεγχειρητική πορεία του ασθενή.

Κάπου εδώ θέλω να δώσω τις ευχαριστίες μου για τη βοήθεια που δέχτηκα

από τα άτομα του περιβάλλοντός μου για την διεκπεραίωση της εργασίας αυτής.

Συγκεκριμένα θα ήθελα να ευχαριστήσω τον επιβλέποντα Καθηγητή κο

Λεμονάκη Νικόλαο που με βοήθησε όλο αυτό το διάστημα να φέρω εις πέρας τη

συγγραφή της εργασίας μου.

Τέλος, ευχαριστώ τους γονείς μου που με στηρίξανε και όλο το φιλικό μου

περιβάλλον που βοηθήσανε αμφότεροι στο να ολοκληρώσω αυτήν την πτυχιακή

εργασία.

ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ

6

ΗΚΓ: Ηλεκτροκαρδιογράφημα

ΛΧΘ: Λοιμωξη Χειρουργικής Θέσης

ΛΧΤ: Λοίμωξη Χειρουργικού Τραύματος

ΜΑΑ: Μετεγχειρητική Αναπνευστική Ανεπάρκεια

ΜΤΧ: Μετεγχειρητικός

ΠΟΥ: Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας

CDC: Center for Disease Control

SSI: Surgical Site Infection

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

7

ΠΡΟΛΟΓΟΣ…………………………………...……………………………….……1

ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ………………...…………………………………………….2

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ…………………………………………………………………….3

ΕΙΣΑΓΩΓΗ…………………………...………………………….……………….….5

1.ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΟ ΤΡΑΥΜΑ………………………………………………………6

1.1.Η ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΚΑΙ Η ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΤΡΑΥΜΑΤΩΝ ΣΤΑ ΑΡΧΑΙΑ ΧΡΟΝΙΑ…6

1.2.ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ ………………………………………...……………..8

1.3.ΕΙΔΗ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ…………………………………..…………………………9

2.ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΗ…...…………..…….....12

2.1.Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ………………………13

2.1.1.ΕΥΠΡΕΠΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ………………………………………..15

2.1.2.ΑΝΤΙΣΗΨΙΑ ΔΕΡΜΑΤΟΣ………………………………………………….16

2.2.ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ……………………………….………………....17

2.2.2.ΕΚΤΙΜΗΣΗ………………………………………………………………….19

2.2.1.ΛΗΨΗ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ………………………………………………………20

2.5.ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ………………………………………………21

3.ΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΤΡΑΥΜΑ…………………………………………………22

3.1. Η ΕΝΝΟΙΑ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ…………………………..22

3.2.ΟΡΙΣΜΟΙ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ…………….24

3.3.ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ………………..………………26

4.ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΙΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ…………………………………………..29

4.1.ΔΙΑΝΟΙΞΗ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ………………………………………………..……29

4.1.1.ΔΙΑΠΥΗΣΗ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ………………………………………………...31

4.2.ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ………………………………………..….33

4.2.1.ΛΟΙΜΩΞΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ……………………………..34

4.3.ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΤΙΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ……………………..39

5.ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ……………………………………..40

8

5.1.ΠΡΟΤΥΠΑ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΓΙΑ ΤΙΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ…………………...40

5.2.ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΣΤΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ…………..42

5.3.ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ………………43

5.4.ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ………..48

6.ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΗ……………………………………………… 50

6.1.ΠΛΗΡΟΦΟΡΗΣΗ ΑΣΘΕΝΗ……………………………………………………50

6.2.ΒΑΣΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΣΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ……………………..51

ΣΥΖΗΤΗΣΗ………………………………………………………………………..53

SUMMARY…………………………………………………………………………56

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ………………………………………………………………….57

9

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Το θέμα της παρακείμενης εργασίας είναι ο ρόλος του νοσηλευτή στην

αποκατάσταση του χειρουργικού τραύματος.

Ο νοσηλευτής μέλος της διεπιστιμονικής ομάδας, στόχο έχει την

παροχή φροντίδας στον ασθενή σε εξατομικευμένο επίπεδο, παρέχοντας

υψηλής ποιότητας υπηρεσίες υγείας.

Η ανάπτυξη ενός σχέδιου φροντίδας στη χειρουργική, στα πλαίσια της

Νοσηλευτικής διεργασίας εστιάζεται στη περιεγχειρητική φροντίδα, τη προ

και μετεγχειρητική φροντίδα, την αποφυγή επιπλοκών, την εκπαίδευση του

ασθενή και στην αποκατάσταση του χειρουργικού τραύματος. Όλα αυτά θα

αναφερθούν εκτενώς.

Το 1ο κεφάλαιο ανφέρεται σε μια σύντομη ιστορική αναδρομή και τα

πρώτα βήματα αποκατάστασης του τραύματος.

Στο 2ο κεφάλαιο περιγράφεται αναλυτικά η περιεγχειρητική φροντίδα

του ασθενή.

Το 3ο κεφάλαιο αναλύει το χειρουργικό τραυμά, μερικά είδη του και το

μετεγχειρητικό πόνο.

Το κεφάλαιο 4 περιλαμβάνει τις μετεγχειρητικές επιπλοκές, για τη

διάσπαση τραύματος και κάνουμε εκτενή αναφορά στη λοίμωξη του

τραύματος.

Στο 5ο κεφάλαιο γίνετα αναφορά στη ποιότητα της κλινικής φροντίδας

και τις κλικές κατευθυντίριες οδηγίες και

Τέλος το 6ο κεφάλαιο αναφέρεται στην εκπαίδευση του ασθενή και

στην αποκατάσταση.

10

1.ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΟ ΤΡΑΥΜΑ

Εισαγωγή

Η έννοια του τραύματος είχε ήδη γίνει γνωστή από τα αρχαία χρόνια, όπου

έχουμε και τις πρώτες αναφορές στα τραύματα. Στη συνέχεια η φροντίδα του

τραύματος έγινε πιο οργανωμένη και πλέον εκτός από το τραύμα έχουμε και πολλά

άλλα είδη τραύματος.

1.1.Η Νοσηλεία και η Φροντίδα Τραυμάτων στα Αρχαία Χρόνια.

Από τα αρχαία χρόνια είχε γίνει αντιληπτή η έννοια του τραύματος και απ' ότι

δείχνουν τα αρχαιολογικά ευρήματα, η χειρουργική υπήρξε η πρώτη μορφή ιατρικής.

Ήταν δύσκολο να γιατρέψεις με άλλους τρόπους μια πάθηση ή ένα τραύμα. Η μόνη

λύση ήταν να αφαιρέσει κανείς το άρρωστο μέρος ή το αντικείμενο που προκαλούσε

την ανωμαλία.

Από τον 8ο π.Χ αιώνα έχουμε διάφορες περιγραφές τραυμάτων, όπως τα

τραύματα των άνω και κάτω άκρων, του θώρακα και φυσικά της κεφαλής. Είναι

σημαντικό να αναφερθεί ότι υπάρχουν αρκετοί ιατρικοί κ ανατομικοί όροι οι οποίοι

εξακολουθούν να υπάρχουν μέχρι και σήμερα (1).

Στα έπη του Ομήρου τα τραύματα διαχωρίζονταν σε επιπόλαια ή βαθιά και σε

επικίνδυνα ή μη (2). Η διαδικασία για την αντιμετώπιση του τραύματος ήταν η εξής:

πρώτα απομάκρυναν την αιχμή του δόρατος ή του βέλους και στη συνέχεια

καθάριζαν την πληγή, είτε ρουφώντας το μολυσμένο αίμα είτε πλένοντας με άφθονο

χλιαρό νερό (3). Το ξύδι, το κρασί, το θαλασσινό νερό και το θερμό λάδι

αναφέρονται ως καλά απολυμαντικά μέσα τραυμάτων (4).

Μετά την απολύμανση γινόταν γρήγορα η επίσχεση της αιμορραγίας

(5). Στο τέλος ακολουθούσε η επίδεση του τραύματος, αφού είχαν ήδη

χρησιμοποιηθεί σκευάσματα με στυπτικές ιδιότητες, φύλλα δέντρων ή διάφορες

σκόνες (6).

11

Στο πεδίο της μάχης αυτός που φρόντιζε για τα τραύματα ενός πολεμιστή

ήταν συνήθως ένας σύντροφος ή συμπολεμιστής (7). Στη συνέχεια οι τραυματίες

προσκομίζονταν σε σκηνές ή ξύλινα παραπήγματα που ονομάζονταν <<κλισιές>> και

ήταν ένας χώρος πρώτων βοηθειών για την εποχή. Ο όρος <<κλισίη>> προέρχεται

από τη λέξη κλίνη, που σημαίνει σκηνή ή καλύβι από ξύλινους πασσάλους, σαν σπίτι

διασκευασμένη.

Σημαντικός αρωγός στην αντιμετώπιση των τραυμάτων του 7ου

-6ου

π.Χ αιώνα

ήταν η χρήση φαρμακευτικών βοτάνων. Τα βότανα είχαν διάφορες χρήσεις και

μπορούσαν να απαλύνουν το πόνο από τα τραύματα του σώματος και σε ορισμένες

περιπτώσεις της ψυχής .

Ορισμένα από τα βότανα που χρησιμοποιούσαν ως φάρμακα είναι τα

παυσίπονα, τα ανακουφιστικά, τα θανατηφόρα, τα <<άχολα>> κατά της λύπης και

χαροποιά όπως το <<νηπενθές>> που περιέχουν ναρκωτική ουσία, καταπραϋντικά

που περιείχαν ένα μείγμα οίνου και βοτάνου.Το κρασί και τη μανδραγόρα τα

χρησιμοποιούσαν επίσης σαν αναισθητικά .

Στην αρχαία Ελλάδα λοιπόν εκτός από τους ιατρούς ο άνθρωπος για να

επιβιώσει είχε γίνει ο ίδιος κάτοχος ιατρικών γνώσεων για την αντιμετώπιση βασικών

τραυμάτων

και πληγών

(εικ 1). Έτσι

μπορούσε

άμεσα να

φροντίσει

τον εαυτό

του από τις

πολλές

μάχες που

έδινε.

ΕΙΚΟΝΑ 1.Φροντιδα Τραύματος στα Αρχαία Χρόνια

Ο Ιπποκράτης τον 4ο π.Χ αιώνα υπήρξε ένας από τους σημαντικότερους

αρχαίους Έλληνες γιατρούς που ανέπτυξε τις ιατρικές τέχνες που είχαν διατηρηθεί.

12

Αναφέρεται μάλιστα ως ο πατέρας της σύγχρονης ιατρικής. Ο Ιπποκράτης ανέπτυξε

σε μεγάλο βαθμό τη συστηματική μελέτη της κλινικής ιατρικής συνοψίζοντας την

ιατρική γνώση.

Οι γνώσεις αυτές γίνανε το θεμέλιο ώστε μετά τον Ιπποκράτη και άλλοι

Έλληνες γιατροί (Γαληνός, Ξενοκράτης 1ο π.Χ αιώνα) να δώσουνε τα φώτα τους για

να αναπτυχθεί η ιατρική και αργότερα ως επακόλουθο η νοσηλευτική επιστήμη.

1.2 Ορισμός Τραύματος

Τραύμα: είναι ή βλάβη πού προκαλείται στο σώμα από μια εξωτερική αίτια -

ένα κτύπημα, ένα μαχαίρι, μια σφαίρα, μια πέτρα, ένα σίδερο κ.ο.κ. .

Τραύμα ονομάζεται στην ιατρική "κάθε βίαιη καταστροφή ιστών, εσωτερική ή

εξωτερική, ανεξάρτητα από το αίτιο που την προκάλεσε". Aυτός είναι ο ορισμός που

επικρατεί στο Νοσοκομείο Ατυχημάτων (ΚΑΤ) και ακολουθεί τον ορισμό της Π.Ο.Υ.

Ο παλιός ορισμός του καθηγητή Νικόλαου Οικονόμου δεν διαφέρει πολύ, απλώς δεν

εμπεριέχει όλα τα τραύματα.: "Τραυματισμός ή κάκωση είναι το σύνολο των βλαβών

των ιστών πού προκαλούνται ακαριαίως κατά τη στιγμή του ατυχήματος, από διάφορες

μορφές μηχανικών παραγόντων, όταν αυτοί υπερβούν τη φυσική αντοχή των ιστών και

των οργάνων. Οι τραυματισμοί (κακώσεις) ταξινομούνται σε ανοικτές και κλειστές. "

Χειρουργ ικό τρα ύμα : ορίζεται όλο το πεδίο από το δέρμα μέχρι το

βάθος της περιοχής που χειρουργείται όπου φθάνουν τα χέρια μας και τα χειρουργικά

εργαλεία .Η λύση της συνεχείας των ιστών έχει ως συνέπεια και τη διατομή των

διάφορων αγγείων της περιοχής, με αποτέλεσμα την εμφάνιση αιμορραγίας από το

τραύμα (8).

Πέρα από το τραύμα όμως και το χειρουργικό τραύμα υπάρχουν πολλά άλλα

είδη τραύματος, τα οποία περιγράφονται πιο κάτω:

1.3 Είδη Τραυμάτος

13

Ανοικτό - κλειστό τραύμα: Τραύμα ανοικτό είναι η τραυματική βλάβη

εμπεριέχουσα λύση της συνεχείας των ορατών ιστών (δέρμα, υποδόριο, μύες, κλπ),

επερχόμενη από τη δράση βίας μηχανικών παραγόντων και εκτεινόμενη σε διάφορο

βάθος και σε διάφορα όργανα. Δηλαδή το ανοικτό τραύμα του δέρματος, δεν έχει

σχέση αν κρύβει από κάτω και κάταγμα, και ρήξη τένοντος και ρήξη σπλάχνου κλπ.

Αυτά είναι άλλες βλάβες (8).

Κλειστό τραύμα (closed trauma) είναι κάθε εσωτερική ρήξη οργάνου ή ιστού,

προερχόμενη από εξωτερική βία, χωρίς λύση της συνεχείας του δέρματος. Γιά

παράδειγμα τέτοια τραύματα είναι η ρήξη σπληνός, το κάταγμα σπονδύλου, η ρήξη

αορτής, η ρήξη Αχιλλείου τένοντος, η ρήξη Υπερακανθίου Τένοντος, κλπ

Eκδορά: Εκδορά, ονομάζεται η επιφανειακή βλάβη του δέρματος μερικού

πάχους, το κοινό γδάρσιμο, γρατσούνισμα. Οι εκδορές είναι πάντα ακίνδυνες και

απαιτούν απλώς αντισηψία και προσωρινή επίδεση και δεν αφήνουν ποτέ ουλή

μακροπρόθεσμα.

Έγκαυμα εκ τριβής: Παρόλο πού οι εκδορές θεωρούνται γενικώς άνευ

σημασίας, τα εγκαύματα εκ τριβής - χρειάζονται ιδιαίτερη προσοχή. Αυτά είναι

μικτές βλάβες του δέρματος και συχνά και του υποδορίου ιστού, προκαλούμενες όχι

μόνο από τη μηχανική τριβή ενός μοτοσυκλετιστή ή ποδηλάτη στην άσφαλτο ή ενός

εργαζόμενου με μηχάνημα περιστροφής (πχ τροχός με γυαλόχαρτο), αλλά κυρίως από

τη θερμοκρασία πού αναπτύσσεται πάνω και κάτω από το δέρμα.

Συνεπώς αυτές οι κακώσεις είναι σοβαρές και πρέπει να αντιμετωπίζονται σαν

εγκαύματα δευτέρου ή και τρίτου ενίοτε βαθμού.

Θλαστικό τραύμα: Θλαστικό Τραύμα ονομάζεται η ολικού πάχους λύση της

συνέχειας του δέρματος μέχρι και του λίπους τουλάχιστον, από μηχανική βία η οποία

εξασκήθηκε με θλών όργανο (πχ πρόσκρουση σε ταμπλώ, κτύπημα από πέτρα,

μαχαίρι, λαμαρίνα, σφαίρα, τζάμια, κλπ). Τα μικρά ασήμαντα τραύματα όπως

αναφέρθηκε ονομάζονται εκδορές ενώ τα σοβαρά ανοικτά τραύματα λέγονται

θλαστικά τραύματα. Δεδομένου ότι η εκδορά δεν αποτελεί σοβαρό ιατρικό

πρόβλημα, επεκράτησε να εννοούμε τραύμα, το θλαστικό ανοικτό σοβαρό τραύμα.

Όλα αυτά τα τραύματα λόγω της καταστροφής ιστών προκαλούν κάποιου βαθμού

τοξινικό σόκ (τραυματικό σόκ). Χρειάζονται πάντα καλό μηχανικό καθαρισμό,

αντισηψία, χειρουργικό καθαρισμό και συρραφή όλων των μαλακών μορίων κατά

14

στρώματα. Ανεξάρτητα από το είδος της συρραφής, ακόμα και ενδοδερμικής ραφής,

το θλαστικό τραύμα αφήνει πάντα ευδιάκριτη ουλή στο δέρμα.

Νύσσον τραύμα: Νύσσον τραύμα, ή τραύμα διά νήσσοντος οργάνου, λέγεται

αυτό πού προκαλείται από αιχμηρό αντικείμενο κάθετα ή λοξά, όπως μια βελόνα,

μαχαίρι, στιλέτο, καρφί, κλπ. Όλα τα νύσσοντα τραύματα είναι ύπουλα γιατί ποτέ δεν

γνωρίζουμε τι ακριβώς έχει τρωθεί κάτωθι του δέρματος. Γι΄αυτό και απαιτούν

έλεγχο από έμπειρο χειρουργό.

Τέμνον τραύμα: Τέμνον τραύμα, ήν τραύμα διά τέμνοντος οργάνου, λέγεται

αυτό πού έχει ομαλά χείλη και προκλήθηκε από οξύαιχμο όργανο όπως μαχαίρι,

νυστέρι, ξυράφι, γυαλί, κλπ.

Εξελκυστικό τραύμα: Εξελκυστικό τραύμα ή αποσπαστικό τραύμα λέγεται

εκείνο όπου έχουμε ατελή ή πλήρη απόσπαση δερματικού κρημνού, μαζί ή όχι μαζί

με άλλους ιστούς. Δύο συχνά παραδείγματα τέτοιων τραυμάτων είναι η απόσπαση

του δέρματος του τριχωτού της κεφαλής σε τροχαία ατυχήματα, και η

ακρωτηριαστική απόσπαση δακτύλου χεριού από τη βέρα ή δακτυλίδι μαζί με τους

τένοντες, όπως επίσης και οι αποσπαστικοί ακρωτηριασμοί άνω ή κάτω άκρου σε

ατυχήματα με γεωργικά μηχανήματα. Πρόκειται για βαρύτατες κακώσεις που

παρουσιάζουν πολλές επιπλοκές και χρειάζονται ειδικές τεχνικές νοσοκομειακής

αντιμετώπισης.

Τραύμα δια πυροβόλου όπλου: Τραύμα διά πυροβόλου όπλου: Πρόκειται

συνήθως για μικτή κάκωση ιστών από οπή στο δέρμα μέχρι και κάταγμα οστού ή και

διάτρηση αγγείων. Χρειάζεται ειδικό και εμπεριστατωμένο έλεγχο και χειρουργική

αντιμετώπιση. Οι βλάβες οφείλονται όχι μόνο στο ή στα βλήματα αλλά και στα αέρια

της εκρήξεως όπως και στη θερμοκρασία τριβής από τα βλήματα.

Τυφλό τραύμα: Τυφλό τραύμα λέγεται αυτό που έχει πύλη εισόδου αλλά όχι

εξόδου.

Διαμπερές τραύμα: Διαμπερές τραύμα είναι αυτό πού έχει πύλη εισόδου

αλλά και πύλη εξόδου. Μπορεί να προκληθεί από σφαίρα, από σκάγια αλλά και από

μαχαίρι. Έχει την μεγαλύτερη επικινδυνότητα από όλα τα τραύματα. Άλλη μορφή

έχει η πύλη εισόδου, άλλη η πύλη εξόδου. Ποτέ δεν ξέρει κανείς ποια ευγενή μαλακά

μόρια ετρώθησαν κατά τη δίοδο του βλήματος ή του μαχαιριού από την μία πύλη

στην άλλη. Γι’ αυτό και χρειάζεται επισταμένη έρευνα.

Συνθλιπτικό τραύμα: Συνθλιπτικό τραύμα λέγεται η κάκωση όπου οι ιστοί

υφίστανται συμπίεση μεγαλύτερη της αντοχής των, με αποτέλεσμα να γίνει ρήξη των

15

ιστών αυτών με άλλοτε άλλο αποτέλεσμα. Παραδείγματα τέτοιων κακώσεων είναι η

σύνθλιψη της ραγός δακτύλου με αποτέλεσμα υπονύχιο αιμάτωμα, ρήξη της μήτρας

του όνυχος, και συχνά κάταγμα συντριπτικό της φάλαγγος. Μεγαλύτερα ατυχήματα

είναι οι λεγόμενες κακώσεις τραυματικής ασφυξίας ή Σύνδρομο Καταπλάκωσης

(Crush syndrome) με κίνδυνο πλέον για τη ζωή του θύματος.

Εικόνα 2

Χειρουργικό Τραύμα

2.ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ

16

Εισαγωγή

Η χειρουργική επέμβαση είναι μια επεμβατική διαδικασία που

πραγματοποιείται προκειμένου να διαγνωστεί ή να αντιμετωπιστεί μια παθολογική

κατάσταση, κάκωση ή ανατομική ανωμαλία.

Κάθε ασθενής που υποβάλλεται σε χειρουργική επέμβαση σήμερα

επωφελείται από την πρόοδο στις χειρουργικές τεχνικές, την αναισθησία, τη

φαρμακολογία, την τεχνολογία και τις υποστηρικτικές παρεμβάσεις. Η διερεύνηση

των βέλτιστων πρακτικών αποδίδει βελτιωμένη έκβαση σε όλο το φάσμα της

περιεγχειρητικής νοσηλείας (8).

Αν και η χειρουργική επέμβαση αποτελεί μια ιατρική θεραπευτική πράξη, ο

νοσηλευτής αναλαμβάνει ενεργό ρόλο στη φροντίδα του ασθενούς. Ο ρόλος των

νοσηλευτών είναι η παροχή της κατάλληλης φροντίδας, της πλήρους

αποκατάστασης, την πρόληψη από πιθανές επιπλοκές καθώς και τη περιεγχειρητική

εκπαίδευση των ασθενών.

Ανεξάρτητα του τρόπου εφαρμογής της, η περιεγχειρητική εκπαίδευση

αποτελεί αναπόσπαστο στοιχείο της νοσηλευτικής φροντίδας και ταυτόχρονα

ανεξάρτητη νοσηλευτική παρέμβαση ενισχύοντας την αυτονομία του νοσηλευτή

αλλά και βελτιώνοντας την μετεγχειρητική πορεία του ασθενή. ( 9 )

Η περιεγχειρητική νοσηλευτική αποτελεί ένα εξειδικευμένο πεδίο της

νοσηλευτικής πρακτικής. Καλύπτει τρείς φάσεις της νοσηλείας του χειρουργικού

ασθενούς (9)

Η προεγχειρητική φάση αρχίζει όταν λαμβάνεται η απόφαση για

χειρουργική επέμβαση και τελειώνει όταν ο ασθενής μεταφέρεται στη χειρουργική

αίθουσα.

Η διεγχειρητική φάση αρχίζει από τη στιγμή που ο ασθενής θα βρεθεί στο

χειρουργείο και τελειώνει με τη μεταφορά του στην αίθουσα ανάνηψης.

Η μετεγχειρητική φάση αρχίζει με την εισαγωγή του ασθενούς στην αίθουσα

ανάνηψης και τελειώνει με την πλήρης ανάρρωση του ασθενούς από την χειρουργική

επέμβαση. Ο σκοπός της νοσηλευτικής φροντίδας του ασθενούς κατά τη

μετεγχειρητική φάση γίνεται βάσει της νοσηλευτικής διεργασίας και περιλαμβάνει:

να προλάβει, να ανιχνεύσει και να διορθώσει τυχόν μετεγχειρητικά προβλήματα με

17

κύριο στόχο τη πρόληψη των επιπλοκών και την υποβοήθηση του αρρώστου να

αποκτήσει μετεγχειρητικά την καλύτερη κατάσταση υγείας. Το σχέδιο φροντίδας θα

πρέπει να χρησιμοποιηθεί σε συνάρτηση με όλα τα σχέδια χειρουργικής φροντίδας.

2.1.Η Σημασία της Προεγχειρητικής Περίοδου.

Η προεγχειρητική περίοδος αρχίζει όταν ο ασθενής προγραμματίζεται για

χειρουργική επέμβαση και τελειώνει με τη μεταφορά του στο χειρουργείο. Ο

νοσηλευτής οφείλει να λειτουργεί ως εκπαιδευτής, ως συνήγορος και ως προαγωγός

της υγείας.

Το χειρουργικό περιβάλλον απαιτεί γνώση, κρίση και δεξιότητες βασισμένες

στις αρχές της νοσηλευτικής επιστήμης. Η περιεγχειρητική χειρουργική

επικεντρώνεται ιδιαίτερα στην ασφάλεια και την εκπαίδευση του ασθενούς. Η

προετοιμασία του ασθενούς είναι ζωτικής σημασίας για την έκβαση. Στην

προετοιμασία επικεντρώνεται η προεγχειρητική φροντίδα. (10)

Σ’ αυτήν συμπεριλαμβάνεται η εκπαίδευση και κάθε παρέμβαση που

απαιτείται για τον περιορισμό του άγχους, των επιπλοκών και την προαγωγή της

συνεργασίας στη μετεγχειρητική περίοδο. Στη διδασκαλία του ασθενούς και των

οικείων αξιοποιούνται αρχές της διδασκαλίας και μάθησης των ενηλίκων. Σημαντικό

είναι να επικυρώνονται και να διευκρινίζονται πληροφορίες που παρέχονται στον

ασθενή από το χειρουργό ή άλλα μέλη της χειρουργικής oμάδας.

Κατά την προεγχειρητική εξέταση δεν είναι σπάνιο να αναδεικνύονται

ζητήματα που επιβάλλουν επιπλέον διερεύνηση και/ ή παρέμβαση πριν από το

χειρουργείο. Η επικοινωνία και η συνεργασία με τη χειρουργική ομάδα είναι

ουσιώδης, ώστε να επιβεβαιωθεί η ορθότητα των δράσεων που θα αποφέρουν το

επιθυμητό αποτέλεσμα.

Η ανταπόκριση κάθε ασθενούς στην προγραμματισμένη χειρουργική

επέμβαση σε μεγάλο βαθμό ποικίλλει. Κατά το σχεδιασμό και την εφαρμογή της

νοσηλευτικής φροντίδας, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι προσωπικές, ψυχολογικές

και σωματικές ιδιαιτερότητες κάθε ασθενούς, το είδος της επέμβασης και οι εκάστοτε

18

συνθήκες που οδήγησαν στην ένδειξη της χειρουργικής παρέμβασης. Με αυτό τον

τρόπο μπορεί να προσδιοριστεί η καλύτερη δυνατή φροντίδα κάθε ασθενούς που

υποβάλλεται σε χειρουργική επέμβαση. Απαιτείται επίσης η λεπτομερής νοσηλευτική

εκτίμηση (10).

Πριν από τον προγραμματισμό και την εφαρμογή της νοσηλευτικής

φροντίδας, ο νοσηλευτής προχωρά σε εκτίμηση του χειρουργικού ασθενή

λαμβάνοντας ένα νοσηλευτικό ιστορικό και κάνοντας μια φυσική εξέταση.

Οι πληροφορίες αυτές χρησιμοποιούντα προκειμένου να εκτιμηθεί η αρχική

κατάσταση του ασθενούς πριν το χειρουργείο, να αναγνωριστούν οι σωματικές

ανάγκες του, να προσδιοριστούν οι απαιτήσεις όσον αφορά την εκπαίδευση και την

ψυχολογική υποστήριξη του ίδιου και της οικογένειάς του και να ιεραρχηθούν οι

προτεραιότητες της νοσηλευτικής φροντίδας.

Η συνέντευξη κατά τη λήψη του νοσηλευτικού ιστορικού, αποτελεί συχνά τη

στιγμή που ο νοσηλευτής μπορεί να χρησιμοποιήσει στοιχεία από τη λεκτική και μη

λεκτική επικοινωνία του ασθενούς και της οικογένειάς του, για να εντοπίσει τους

φόβους και τις ανησυχίες, και να σχεδιάσει τις νοσηλευτικές παρεμβάσεις (9).

Οι δεξιότητες θεραπευτικής επικοινωνίας από μέρος του νοσηλευτή είναι

απαραίτητες για τη δημιουργία της σχέσης εμπιστοσύνης νοσηλευτή – ασθενούς, την

αναγνώριση και την ανακούφιση του φόβου.

Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στην υγιεινή του ασθενούς καθώς το δέρμα είναι

η κύρια πηγή εισόδου μικροβίων στο χειρουργικό χώρο και γι αυτό το λόγο πρέπει να

γίνει σωστή προετοιμασία του δέρματος. Τα μικρόβια είναι η φυσιολογική χλωρίδα

του δέρματος και δεν είναι δυνατόν να απομακρυνθούν από αυτό.

2.1.1.Ευπρεπισμός του Δέρματος

19

Ο σκοπός της προεγχειρητικής προετοιμασίας του χειρουργικού πεδίου είναι η

μείωση του κινδύνου της μετεγχειρητικής λοίμωξης του τραύματος με την

απομάκρυνση ακαθαρσιών και μικρο-οργανισμών από το δέρμα.

Το δέρμα δεν είναι μια στείρα επιφάνεια, αλλά περιέχει έως και 3.000.000

μικρο-οργανισμούς/εκ2 (8). Όταν παραμένει ανέπαφο, οι βαθύτερες στιβάδες

συνήθως δεν αποικίζονται από μικρο-οργανισμούς.

Η προετοιμασία του δέρματος, που συνήθως περιλαμβάνει τον καθαρισμό της

περιοχής με ένα αντιμικροβιακό διάλυμα, έχει ήδη γίνει είτε από τον ασθενή είτε από

το νοσηλευτικό προσωπικό πριν την μεταφορά του ασθενούς στο χειρουργείο.

Ενδέχεται να απαιτείται να γίνει ευπρεπισμός της περιοχή στην οποία

πρόκειται να γίνει η τομή και γύρω από αυτήν. Το ξύρισμα συνήθως γίνεται πριν τη

μεταφορά του ασθενούς στο χειρουργείο, συχνά όμως γίνεται και μέσα στο χώρο του

χειρουργείου.

Γενικά, η περιοχή που ευπρεπίζεται είναι μεγαλύτερη σε σχέση με την

περιοχή στην οποία πρόκειται να γίνει η τομή, επειδή υπάρχει πάντα η πιθανότητα να

ανακύψει η ανάγκη για επέκταση της τομής χωρίς αυτό να είναι προγραμματισμένο.

Στην αίθουσα χειρουργείου γίνονται επιπλέον καθαρισμός του δέρματος και

προετοιμασία του χειρουργικού πεδίου ώστε να ελαττωθεί ακόμη περισσότερο ο

αριθμός των μικροοργανισμών στο δέρμα και να μειωθεί η πιθανότητα διαπύησης του

τραύματος.

Όπως επιβάλλουν και οι κανόνες ασηψίας, για το ξύρισμα στην αίθουσα του

χειρουργείου χρησιμοποιείται αποστειρωμένος εξοπλισμός μιας χρήσης. Εντούτοις,

τα πλεονεκτήματα του ξυρίσματοςτης περιοχής της τομής παραμένουν αμφιλεγόμενα.

Οι τρίχες στην περιοχή του δέρματος του χειρουργικού πεδίου εμποδίζουν

τη συρραφή και την επίδεση του τραύματος καθώς σχετίζονται με ελλιπή

καθαριότητα, και με πιθανό αποτέλεσμα την αυξημένη πιθανότητα λοίμωξης του

τραύματος.

Από την άλλη μεριά, κατά την αφαίρεσή τους, δημιουργούνται μικρο-

τραυματισμοί του δέρματος που επιτρέπουν τον εποικισμό μικρο-οργανισμών

βαθύτερα στο δέρμα με αποτέλεσμα, δυνητικά αυξημένη πιθανότητα λοίμωξης του

τραύματος (8).

Οι μικροοργανισμοί που προκαλούνται στο δέρμα στην περιοχή στην οποία

γίνεται το ξύρισμα, είναι δυνατόν να ελαττώσουν την άμυνα του οργανισμού εναντίον

των μικροοργανισμών του ασθενούς αυξάνοντας, με τον τρόπο αυτό, την πιθανότητα

20

διαπύησης του τραύματος καθώς ενδέχεται να μεταβληθεί και η εικόνα του σώματος,

ιδιαίτερα αν το ξύρισμα περιλαμβάνει την περιοχή της κεφαλής ή της βουβωνικής

χώρας.

Δεν υπάρχει μόνο το ερώτημα εάν η αφαίρεση των τριχών μειώνει την

πιθανότητα λοίμωξης τραύματος, αλλά και ποιά μέθοδος είναι η καλύτερη, πότε και

σε ποιο χώρο πρέπει αυτή να γίνεται.

2.1.2.Αντισηψία Δέρματος

Είναι δυνατόν με την κατάλληλη αντισηψία να μειωθεί σημαντικά ο αριθμός

της μικροβιακής χλωρίδας του δέρματος, ώστε να μειωθεί η πιθανότητα εισχώρησής

τους στο χειρουργικό τραύμα . Ο ασθενής πριν οδηγηθεί στο χώρο του χειρουργείου

πρέπει να υποβληθεί στη κατάλληλη προετοιμασία ώστε να μην εμφανίσει κάποιο

μετεγχειρητικό πρόβλημα στην επούλωση του τραύματος.(8)

Στις κατευθυντήριες οδηγίες για την ορθή εφαρμογή του αντισηπτικού

στο δέρμα του χειρουργικού πεδίου περιλαμβάνεται: η χρήση του από

≪πλυμένο≫ (scrubbed) προσωπικό, η εφαρμογή σε αρκετά μεγάλη επιφάνεια

του δέρματος, με ελαφριά πίεση, από το κέντρο προς την περιφέρεια (κυκλοτερώς),

με αποστειρωμένο επίθεμα, που απομακρύνεται όταν φτάνει στην περιφέρεια και η

αναμονή αρκετού χρόνου ώστε να δράσει και να στεγνώσει το αντισηπτικό.

Ο σκοπός της χρήσης των μεμβρανών (drapes) για την κάλυψη του δέρματος

του χειρουργικού πεδίου είναι η μείωση του κινδύνου λοίμωξης του χειρουργικού

τραύματος με την προστασία του από τους μικροοργανισμούς του περιβάλλοντος

δέρματος. Οι μεμβράνες είναι συνήθως αυτοκόλλητες και μπορεί να είναι

εμποτισμένες ή μη με αντισηπτικό (συνήθως ιωδιούχο) (11) .

Σε μια μετα-ανάλυση 5 τυχαιοποιημένων μελετών (3.082 ασθενείς) που

συνέκρινε τη χρήση ή μη αυτών των αυτοκόλλητων μεμβρανών, φάνηκε όμως πως η

εφαρμογή τους σχετίζεται με στατιστικά σημαντική αύξηση της πιθανότητας

λοίμωξης του χειρουργικού τραύματος (RR 1,23, 95%CI 1,02-1,48, p=0,03). Σε δυο

τυχαιοποιημένες μελέτες (συνολικά 1.113 ασθενείς) δεν υπήρχε διαφορά μεταξύ της

21

χρήσης των αυτοκόλλητων μεμβρανών, εμποτισμένων ή μη με αντισηπτικό, στον

κίνδυνο λοίμωξης του χειρουργικού τραύματος (RR1,03, 95%CI 0,064-1,66, p=0,89)

(11).

Συμπερασματικά, η προεγχειρητική εφαρμογή των αυτοκόλλητων μεμβρανών

(drapes) για την κάλυψη του δέρματος του πεδίου όχι μόνο δεν μειώνει, αλλά πιθανόν

αυξάνει τον κίνδυνο λοίμωξης του χειρουργικού τραύματος.

2.2.Νοσηλευτική Φροντίδα

Κατά την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας διάφοροι ερευνητητές έχουν

προσπαθήσει να μετρήσουν τη γνώση των νοσηλευτών όσον αφορά τη θεραπεία

τραύματος και την επιλογή επιδεσμικού υλικού και διαπίστωσαν ότι υπάρχει ένα

χάσμα μεταξύ της θεωρίας και της πρακτικής και μια έλλειψη γνώσης εις βάθος

μεταξύ των νοσηλευτών που φαίνονται να βασανίζουν την πρακτική τους στην

παράδοση . Η έλλειψη βασικών γνώσεων στη διαχείριση του τραύματος μπορεί να

προκαλέσει μια περιττή και δαπανηρή σπατάλη των διαθέσιμων πόρων. (9)

Η νοσηλευτική αφορά την παροχή νοσηλευτικής φροντίδας σε ανθρώπους, με

στόχο την προστασία και την προαγωγή της υγείας, την εφαρμογή θεραπευτικών

μέσων κατά την ασθένεια, την αποκατάσταση καθώς και υποστήριξη.

Οι νοσηλευτές, σαν μέλη της υγειονομικής ομάδας, δεδομένου ότι

διαθέτουν τ ο ν π ε ρ ι σ σ ό τ ε ρ ο χ ρ ό ν ο κ ο ν τ ά σ τ ο ν α σ θ ε ν ή , έ χ ο υ ν

τ η ν ευκαιρία να εκτιμήσουν, να αξιολογήσουν και να αντιμετωπίσουν τις

ανάγκες και τα προβλήματά τους καθώς και να κάνουν τις σχετικές

αναφορές και εισηγήσεις στην υγειονομική ομάδα, αντιμετωπίζοντας τον

άρρωστο ως ψυχοσωματική οντότητα, μοναδική και ανεπανάληπτη

προσωπικότητα .(9)

Ένας από τους κλασικούς ορισμούς της Νοσηλευτικής δόθηκε από την Rogers

η οποία υποστηρίζει ότι «η Νοσηλευτική έχει σκοπό να υπηρετεί τους ανθρώπους. Η

άμεση και επείγουσα ευθύνη την φέρνει αντιμέτωπη με την κοινωνία. Η ποιότητά της

εξαρτάται από την επιστημονική θεμελιωμένη γνώση, που υποβάλλει το νοσηλευτικό

22

δυναμικό στην πρακτική και διανοητική ικανότητα κρίσης, με την οποία είναι σε

θέση να θέτει αυτή την γνώση στην υπηρεσία της ανθρωπότητας».

Η επιτυχής νοσηλευτική φροντιδα των χειρουργικών τραυμάτων εξαρτάται

από πολλούς παράγοντες όπως η επίγνωση του νοσηλευτή και η κατανόησή του για

τη φυσιολογική επούλωση πληγών, τη φυσιολογία τον τύπο της χειρουργικής

επέμβασης που εκτελέστηκε, οι μέθοδοι περάτωσης του τραύματος, οι τεχνικές

φροντίδας και των προϊόντων φροντίδας.

Παροχή φροντίδας ειδικά σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο για την

εμφάνιση επιπλοκών, όχι μόνο προάγει τη βέλτιστη έκβαση των ασθενών

αλλά επίσης βοηθά στο να διασφαλιστεί κατάλληλη απόδοση και χαμηλότερο κόστος

Γενικό Νοσηλευτικό Πλάνο

Νοσηλευτική

διάγνωση

Νοσηλευτικός

σκοπός

Νοσηλευτική

παρέμβαση

Αιτιολόγηση

Άγχος και φόβος

(επιπλοκές,

οικογενειακά

κοινωνικά

προβλήματα κ.ά.)

που οφείλονται

στη νόσο.

Απαλλαγή από το

άγχος και το

φόβο, παροχή

φροντίδας φυσικής

και συγκινησιακής

υποστήριξης

(άμεσος σκοπός),

εγκαθίδρυση

διαπροσωπικών

σχέσεων,

προαγωγή

ανεξαρτησίας,

βοήθεια

στην πρόληψη και

αντιμετώπιση

επιπλοκών

(μακροπρόθεσμος

σκοπός).

1) Βοήθεια στον

καθορισμό

άμεσων και

μακροπρόθεσμων

σκοπών: τρόπος ζωής

της νόσου,

θεραπευτική αγωγή,

εξέταση.

2) Ενθάρρυνση

αρρώστου για

συμμετοχή στο

καθημερινό

πρόγραμμα φροντίδας,

τονίζοντας

τη σπουδαιότητα της

διατροφής, της

ανάπαυσης, της

δραστηριότητας

Ο ασθενής,

γνωρίζοντας όλες

τις

παραμέτρους της

ασθένειάς του

και καθώς

ενημερώνεται για

την

πορεία της,

νιώθει ασφάλεια,

αποκτά σταθερό

τρόπο ζωής

αισθάνεται

σιγουριά και

αποβάλλει το

άγχος

και το φόβο.

Πίνακας 1

2.2.1.Εκτίμηση

23

Τα τελευταία χρόνια, πολλές αλλαγές έχουν συμβεί στην τέχνη της επιστήμης

σχετικά με το πώς διαχειρίζονται τα χειρουργικά τραύματα.. Υπήρξε μεγάλη πρόοδο

στην τεχνολογία, την έρευνα και την ανάπτυξη των πολιτικών και τα πρότυπα της

περίθαλψης με βάση την έρευνα και κλινικές αποδείξεις για την επίτευξη θετικών

αποτελεσμάτων στην εκβάση της επούλωσης των πληγών.

Η αποτελεσματική διαχείριση του δέρματος και των πληγών είναι χτισμένη

πάνω στο πώς ο γιατρός κατανοεί τις διαδικασίες της επούλωση των τραυμάτων και

είναι ικανή να ενσωματώσει την γνώση και την θεωρία στην πράξη.

Ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να έχει τη δυνατότητα να εντοπίσει και να

ερμηνεύσει όταν οι πληγές δεν καταφέρνουν να επουλωθούν καθώς ο γενικός στόχος

της διαχείρισης του τραύματος είναι η προώθηση της επούλωσης.

Παρά τη σημαντική αυτή πρόοδο η επούλωση των τραυμάτων παραμένει

πρόκληση για πολλούς κλινικούς γιατρούς και επαγγελαμτίες υγείας, ανεξάρτητα

από την επαγγελματική τους εμπειρία ή πειθαρχία σε πρωτόκολλα.

Όταν το χειρουργικό τραύμα δεν επουλώνεται, είναι σημαντικό να

αξιολογηθεί πλήρως το τραύμα και η κατάσταση του ασθενή προκειμένου να

εντοπιστούν τα αίτια των επιπλοκών της μη επούλωσης.

Ο κλινικός ιατρός έχει καθήκον της φροντίδας στους μετεγχειρητικούς

ασθενείς και θα πρέπει να εξασφαλίζει ένα πλήρες ιστορικό από τον ασθενή. Αυτό

θα βοηθήσει στην πρόβλεψη της πιθανότητας επιπλοκών που πιθανά να προκύψουν

αλλά κυρίως και να παρέχουν μια ένδειξη ως προς την αναμενόμενη πρόοδο της

πληγής.

Η εκτίμηση του τραύματος και η τεκμηρίωση της διαχείριση του είναι

σημαντική για τη συνέχεια της φροντίδας. Κακή τεκμηρίωση μπορεί να οδηγήσει σε

κακή ποιότητα της περίθαλψης των ασθενών καθώς η τεκμηρίωση αποτελεί δείκτη

της ποιότητας της φροντίδας.

Η κατάλληλη επιλογή της θεραπείας βασίζεται στην υποκείμενη αιτία και την

κατάσταση του τραύματος. Ο Νοσηλευτής απαιτείται να αξιολογεί την καθημερινη

μεταβαλόμενη κατάσταση και να δημιουργεί το πλάνο φροντίδας σήμφωνα με τα νέα

στοιχεία.

2.2.2.Λήψη Αποφάσεων

24

Η λήψη αποφάσεων είναι μια σύνθετη διαδικασία που ορίζεται συχνά ως την

επιλογή συγκεκριμένου σχεδίου δράσης Επειδή οι αποφάσεις φροντίδας τραύματος

μπορούν να έχουν εκταταμένες συνέπειες η επίλυση προβλήματος και η λήψη

αποφάσεων πάνω σε αυτό το θέμα πρέπει να υψηλής ποιότητας στη φροντίδα του

τραύματος (12).

Για την πρόληψη των λοίμωξεων, και την εξασφαλίση της ομαλής

επούλωσης, οι φροντιστές θα πρέπει να έχουν πρόσβαση σε τεκμηριωμένες πρακτικές

και μια βαθιά κατανόηση των αρχών που σχετίζονται με την φροντίδα του

χειρουργικού τραύματος.

Θα πρέπει να διασφάλιζεται ότι το προσωπικό του νοσοκομείου είναι

εξοπλισμένο για να παρέχει το υψηλότερο επίπεδο φροντίδας. Αυτό απαιτεί

συνολική συνεχιζόμενη εκπαιδευση, ένα πρόγραμμα που μπορεί να εφαρμοστεί με

συνέπεια σε ένα ευρύ φάσμα επιστημονικών κλάδων υγείας, συμπεριλαμβανομένων

των νοσηλευτών και άλλων επαγγελματιών υγείας που σχετίζονται με τη φροντίδα

του ασθενή.

Η συνεχιζόμενη εκπαίδευση θα πρέπει να στηρίζεται σε τελευταίες

τεκμηριωμένες πρακτικές καλύπτοντας όλες τις πτυχές του τραύματος

την πρόληψη, την αξιολόγηση, και τη φροντίδα.

Οι νοσηλευτές ως πεπειραμένοι και με επαρκή γνώση, επαγγελματίες υγείας

πρέπει να λαμβάνουν αποφάσεις από κοινού με την ιατρική χειρουργική ομάδα

σχετικά με τη φροντίδα του τραύματος στην καθημερινή πρακτική. Χρησιμοποιώντας

τη γνώση οι νοσηλευτές μπορούν να παρέχουν μια συστηματική και ολιστική

αξιολόγηση του ασθενή και να εξετάσουν οποιεσδήποτε πιθανές επιπλοκές

σχετιζόμενες με το τραύμα έτσι ώστε να εφαρμοστεί η κατάλληλη φροντίδα (12).

2.3.Μετεγχειρητική Φροντίδα

25

Το είδος της φροντίδας της χειρουργικής τομής μετεγχειρητικά καθορίζεται

από το εάν η τομή έχει κλείσει αρχικά (π.χ τα χείλη του δέρματος της χειρουργικής

τομής επανασυμπλησιαστεί με το τέλος της επέμβασης ), αν έχει αφεθεί ανοιχτή για

να κλειστεί αργότερα, ή αν έχει παραμείνει ανοιχτή για να επουλωθεί κατά δεύτερο

σκοπό. Οι παρακάτω ενέργειες μετεγχειρητικής νοσηλευτικής φροντίδας είναι

συνήθως απαραίτητες στα περισσότερα μετεγχειρητικά τραύματα.

Ο ασθενής επιβάλλεται να βρίσκεται για όσο το δυνατό περισσότερο χρόνο σε

ημικαθιστική και όχι σε κατακεκλιμένη θέση. Η χρήση μάσκας οξυγόνου

μετεγχειρητικά για 12-72 ώρες κρίνεται επιβεβλημένη, ενώ η τοποθέτηση

αρτηριακής γραμμής για σωστή και επαναλαμβανόμενη παρακολούθηση

(monitoring) των αερίων αίματος και της πραγματικής αρτηριακής πίεσης είναι

μεγάλης αξίας.

Οι συχνές αλλαγές θέσης και η έγκαιρη κινητοποίηση του ασθενή, είναι

ενέργειες που πρέπει να γίνονται άμεσα για την προαγωγή και βελτίωση της

κατάστασης του ασθενή.

Η παρεντερική χορήγηση αναλγητικών και ηρεμιστικών προκαλεί

αναπνευστική καταστολή και η χρήση τους πρέπει να ακολουθεί ιδιαίτερα αυστηρά

κριτήρια. Η σωστή εγχειρητική τεχνική και ασηψία, η κάλυψη του ασθενούς με

αντιβίωση, η χρησιμοποίηση άσηπτων τεχνικών κατά τις αλλαγές του τραύματος και

η εκπαίδευση του ασθενή για να ανασηκώνεται από το κρεβάτι αναπτύσσοντας την

μικρότερη δυνατή τάση στο χειρουργικό τραύμα, είναι βασικοί προληπτικοί

χειρισμοί.

Ανεξάρτητα από τη χειρουργική επέμβαση ή το είδος του τραύματος, για την

ελαχιστοποίηση των επιπλοκών, την ταχύτερη ανάρρωση και την προαγωγή της

σωματικής και ψυχικής υγείας των εγχειρισμένων ασθενών απαιτείται

εξατομικευμένη νοσηλευτική φροντίδα με δεξιότητα και γνώση. Είναι ανάγκη τα

άτομα αυτά που έχουν υποβληθεί σε εγχείρηση να αντιμετωπίζονται από τους

επαγγελματίες υγείας με σεβασμό και υπευθυνότητα και με βασικό άξονα αναφοράς

τις προσωπικές τους ιδιαιτερότητες, τις προσδοκίες τους για μια καλύτερη ποιότητα

ζωής και την ανθρώπινη αξιοπρέπεια.

26

3.ΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΤΡΑΥΜΑ

Εισαγωγή

Ως τραύματα ορίζονται διάφορες κακώσεις στον οργανισμό. Υπάρχουν πολλά

είδη τραυμάτων, ανάλογα με την περιοχή και τον τρόπο που προκαλείται ένα τραύμα.

Η πείρα της χειρουργικής ομάδας αποτελεί εγγύηση για αποφυγή περαιτέρω

μολύνσεων. Στα χέρια του πεπειραμένου νοσηλευτή, μειώνεται ο χειρουργικός

χρόνος, αποφεύγονται άσκοποι χειρισμοί και κακώσεις των ιστών.

3.1.Η Εννοια του Χειρουργικού Τραύματος

Όπως προαναφέρθηκε χειρουργικό τραύμα ορίζεται όλο το πεδίο από το

δέρμα μέχρι το βάθος της περιοχής που χειρουργείται όπου φθάνουν τα χέρια μας και

τα χειρουργικά εργαλεία .Η λύση της συνεχείας των ιστών έχει ως συνέπεια και τη

διατομή των διάφορων αγγείων της περιοχής, με αποτέλεσμα την εμφάνιση

αιμορραγίας από το τραύμα (8).

Όταν μια χειρουργική τομή έχει κλειστεί αρχικά, όπως γίνεται τις

περισσότερες φορές η τομή συνήθως καλύπτεται με ένα αποστειρωμένο επικάλυμμα

για 24 έως 48 ώρες. Πέρα των 48 ωρών δεν είναι ξεκάθαρο εάν η τομή πρέπει να

είναι καλυμμένη ή εάν η υγρασία από το μπάνιο μπορεί να βλάψει τη πορεία .

Όταν μια χειρουργική τομή παραμένει ανοιχτή στο επίπεδο του δέρματος για

λίγες ημέρες πριν αυτή κλειστεί ο χειρουργός είναι αποφασισμένος ότι αυτή

πιθανότατα είναι μολυσμένη ή ότι η κατάσταση του ασθενούς εμποδίζει το αρχικό

κλείσιμο (π.χ οίδημα στην περιοχή). Σ αυτήν την περίπτωση η τομή συμπιέζεται με

αποστειρωμένη επίδεση. Όταν η τομή παραμένει ανοιχτή για να επουλωθεί κατά

δεύτερο σκοπό επιπωματίζεται με αποστειρωμένες γάζες και καλύπτεται με

αποστειρωμένο επίδεσμο (13).

Το είδος της επέμβασης έχει μεγάλη σημασία για την ανάπτυξη Λ.Χ.Τ

Επεμβάσεις με μεγάλη χρονική διάρκεια που προϋποθέτουν πολύπλοκους χειρισμούς,

αυξημένες αιμορραγίες, κακώσεις ιστών, χρησιμοποίηση προσθέσεων, διατήρηση της

ισχαιμου περίδεσης πλέον μιας ώρας αυξάνουν τις πιθανότητες.

27

H παροχέτευση του τραύματος επηρεάζει την πορεία της εξέλιξης του. Κάθε

ασθενής που έχει παροχέτευση θεωρείται υποψήφιος για Λ.Χ.Τ. Η κατάργηση της

ανοικτής παροχέτευσης επιβάλλεται και η αντικατάσταση της με αναρροφητική

παροχέτευση (Redi Vac) αποτελεί μια πραγματικότητα.

Η πρωταρχική λειτουργία του ενός επιδέσμου τραύματος είναι να προάγει την

επούλωση παρέχοντας ένα υγρό περιβάλλον και την προστασία του τραύματος από

δυνητικά επιβλαβείς παράγοντες ζημίας.

Στα κλειστά χειρουργικά τραύματα η κύρια λειτουργία του

επίδεσμου είναι να απορροφήσει το αίμα ή ορώδες υγρό στην άμεση μετεγχειρητική

φάση.

Υπάρχουν πολλοί τύποι επιδέσμου διαθέσιμοι για χειρουργικές πληγές, και η

επιλογή συχνά βασίζεται στο κόστος και την προσωπική προτίμηση.

Οι συνηθέστερα χρησιμοποιούμενοι επίδεσμοι είναι απλοί, χαμηλοί-προσκολλημένοι

επίδεσμοι, αλλά πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα όπως οι κόλλες μπορούν να

προκαλέσουν αντιδράσεις σε ασθενείς με ευαίσθητο δέρμα.

Η επιλογή του επιδέσμου πρέπει επίσης να βασίζεται στις ανάγκες του

ασθενή. Εάν, για παράδειγμα, ο ασθενής αντιμετωπίζεται ως περίπτωση για ημέρες,

ένας αδιάβροχος επίδεσμος μπορεί να είναι πιο κατάλληλος. Πόσο συχνά, ή για πόσο

χρονικό διάστημα, το χειρουργικό τραύμα πρέπει να είναι καλυμμένο, είναι επίσης

ένα θέμα προσωπικής προτίμησης.

Ορισμένες μονάδες αφήνουν τις πληγές εκτίθεμένες από τη

στιγμή του κλεισίματος, ενώ άλλες τις αποκαλύπτουν μετά από 24 ώρες και άλλες

τις κρατάνε «ντυμένες» μέχρι την πλήρη επούλωση τους.

Εικόνα 3 Εικόνα 4 Εικόνα 5

Στις παραπάνω εικόνες βλέπουμε διάφορα σημεία χειρουργικών τραυμάτων.

Στην εικόνα 3 βλέπουμε τη φροντίδα που προσφέρει ο νοσηλευτής σε ένα

χειρουργικό τραύμα στο χέρι, στην εικόνα 4 το τράυμα βρίσκεται στο πόδι και με ένα

28

κόχερ και λιγο βαμβάκι γίνεται ο καθαρισμός ενώ στην εικόνα 5 στην παλάμη του

χεριόυ έχουν ηδη τοποθετηθεί τα ράμματα

3.2.Ορισμοί και Σημεία του Χειρουργικού Τραύματος

Οξεία φλεγμονώδης απόκριση: Μια κανονική αντίδραση του ιστού στον

τραυματισμό που μπορεί να περιλαμβάνουν πόνο, οίδημα, κνησμός, ερυθρότητα,

θερμότητα, και απώλεια της λειτουργίας στη θέση της βλάβης Περιλαμβάνει

διαστολή των αιμοφόρων αγγείων και την επακόλουθη διαρροή του υγρού,

προκαλώντας οίδημα, λευκοκυτταρική εξίδρωση και απελευθέρωση των πρωτεασών

πλάσματος και αγγειοδραστικών αμινών όπως είναι η ισταμίνη που την τόνωση της

επούλωσης.

Άσηπτη τεχνική - η σκόπιμη πρόληψη της μεταφοράς των μικροοργανισμών

από το ένα άτομο στο άλλο, κρατώντας το μικρόβιακό φορτίο στο ελάχιστο και για

την εξασφάλιση ότι η διασταυρούμενη μόλυνση δεν θα συμβαίνει.

Στείρα Τεχνική - η χρήση αποστειρωμένων γαντιών, τομέα, δίσκος, χρήση

καθαρών γαντιών και αποστειρωμένο πεδίο, δίσκος, αποστειρωμένα εργαλεία που

χρησιμοποιούνται για την άμεση επαφή με την πληγή σάλτσες για να είναι στείρα

o Τεχνική Clean - η χρήση αποστειρωμένων λύσεις, καθαρά γάντια και επιδέσμους καθαρό

Clean πληγές –

Καθαρό Τραύμα Οι επεμβάσεις στις οποίες δε διανοίγεται το βρογχικό

δένδρο, ο γαστρεντερικός και ο ουρογεννητικός σωλήνας, (π.χ. οι εγχειρήσεις

θυροειδούς, παραθυροειδών, μαστού, επινεφριδίων και αποκατάστασης κηλών

κοιλιακού τοιχώματος). Η συχνότητα λοίμωξης του χειρουργικού τραύματος (χωρίς

προφύλαξη) είναι 1 – 3% και ενοχοποιούνται μικρόβια εξωγενούς προέλευσης.

Δυνητικά μολυσμένο Οι εγχειρήσεις με ελεγχόμενη διάνοιξη κοίλων

σπλάχνων ή δυνητικά μικροβιοφόρων οργάνων, δηλαδή οι προγραμματισμένες

εγχειρήσεις πεπτικού καθ΄ όλο το μήκος του, χοληφόρων και παγκρέατος. Η

συχνότητα λοίμωξης του χειρουργικού τραύματος είναι 7 – 8% και τα μικρόβια είναι

τα ίδια τα μικρόβια της ενδογενούς φυσιολογικής χλωρίδας των βλεννογόνων της

περιοχής που χειρουργείται (14).

29

Μολυσμένο Υπάρχει ήδη ενοφθαλμισμός του χειρουργικού πεδίου με

στελέχη της ενδογενούς μικροβιακής χλωρίδας πριν από τη χειρουργική επέμβαση,

π.χ. τραύμα, ή εκλεκτικές επεμβάσεις με μείζονα διασπορά μικροβίων κατά την

επέμβαση (π.χ. ειλεός, νέκρωση εντέρου κ.α.). Η συχνότητα λοίμωξης του

χειρουργικού τραύματος είναι 15 – 20% και τα μικρόβια προέρχονται από την

ενδογενή φυσιολογική χλωρίδα των βλεννογόνων της περιοχής που χειρουργείται

(14).

Ρυπαρό - Φλεγμαίνον Υπάρχει ήδη εγκατεστημένη λοίμωξη του

χειρουργικού πεδίου με στελέχη της ενδογενούς μικροβιακής χλωρίδας κατά τη

διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης (π.χ. περιτονίτιδα). Η συχνότητα λοίμωξης του

χειρουργικού τραύματος είναι 40 – 50% και τα μικρόβια είναι κυρίως, μικρόβια της

ενδογενούς χλωρίδας των βλεννογόνων της περιοχής που χειρουργείται.

Διάρρηξη - Διαχωρισμός των στρωμάτων ή της χειρουργικής τομή ή ρήξη

ενός κλειστού τραύματος.

Εσχάρα- αφυδατωμένος ιστός που προκαλείται από τον κυτταρικό θάνατο.

Είναι συνήθως μαύρο, αλλά μπορεί να είναι άλλα χρώματα. Είναι τυπικά παχύ και

δερματώδη, πρέπει να αφαιρεθεί πριν την επούλωση..

Εκσπλαχνισμός - Ο διαχωρισμός της χειρουργικής τομής - συνήθως

προκαλούνται από διάνοιξη του τραύματος, με την προεξοχή των κοιλιακών οργάνων

μέσω των στρωμάτων του τραύματος.

Πρωτογενής πρόθεση - τα περιθώρια του τραύματος προσεγγίζονται με

ράμματα, συνδετήρες ή ταινία και οι πληγές επουλώνονται χωρίς την ανάγκη για

κοκκοποίηση.

Επιφανειακή λοίμωξη χειρουργικής - Εμφανίζεται εντός 30 ημερών από τη

επέμβαση . Περιλαμβάνει μόνο το δέρμα και υποδόριο ιστό της τομής και έχει

τουλάχιστον ένα σημείο ή σύμπτωμα.

Μόλυνση του βαθέως χειρουργικού πεδίου - Λαμβάνει χώρα εντός 30

ημερών από τη λειτουργία, εάν κανένα εμφύτευμα είναι στη θέση του ή εντός 1 fi

χρόνια ένα εμφύτευμα είναι στη θέση? Περιλαμβάνει τις περιτονίας και μυός

στρώματα της τομής και έχει τουλάχιστον ένα σημείο ή σύμπτωμα μιας χειρουργικής

θέσης λοίμωξη.

3.3.Μετεγχειρητικός Πόνος Τραύματος

30

Ο μετεγχειρητικός πόνος αποτελεί το σημαντικότερο μηχανισμό άμυνας του

οργανισμού και το πιο πρώιμο στοιχείο της φύσης που έχει σχέση με τη νοσηρότητα.

Προκαλείται από την διατομή των ιστών και νευρικών απολήξεων που είναι

αποτέλεσμα χειρουργικής τομής.

Η Παγκόσμια Ένωση Εταιρειών Επούλωσης Τραύματος (World Union of

Wound Healing Societies) έχει ορίσει τον πόνο που σχετίζεται με το τραύμα σαν ένα

‘‘επιβλαβές σύμπτωμα ή δυσάρεστη εμπειρία που σχετίζεται άμεσα με ένα ανοικτό

δερματικό έλκος ”.

Είναι μια υποκειμενική και προσωπική αίσθηση, διαφορετική από τις

καθημερινές αισθήσεις, που εξυπηρετεί μια προστατευτική λειτουργία, επειδή

σηματοδοτεί την παρουσία επικείμενης βλάβης ή ενεργού βλάβης εντός του σώματος

και επιτρέπει στο άτομο να αποφύγει τη βλάβη ή την επιδείνωσή της.

Αντίθετα για να αξιολογηθεί σωστά και με ακρίβεια ο πόνος είναι αναγκαίο

να αποκτηθεί μια συνολική εικόνα για την συγκεκριμένη επώδυνη εμπειρία . Αυτό

επιτυγχάνεται με τη συλλογή των σχετικών πληροφοριών.

Ο νοσηλευτής χρησιμοποιεί με ακρίβεια την αξιολόγηση του μετεγχειρητικού

πόνου, την παρατήρηση, την κλινική εξέταση και την επικοινωνία με τον ίδιο τον

ασθενή και το περιβάλλον του. Επίσης μελετά το ιατρικό ιστορικό και τα

διαγνωστικά ευρήματα, διαπιστώνει βάσει επιστημονικών γνώσεων και κλινικής

πείρας . Τέλος καταστρώνει σε συνεργασία με τον ασθενή, το πλάνο νοσηλευτικής

φροντίδας.

Συγκεκριμένα για την αξιολόγηση του πόνου ο νοσηλευτής πρέπει να

συλλέξει πληροφορίες από τον ασθενή σχετικά με την ώρα έναρξης, το ρυθμό και τη

διάρκεια του πόνου, την εντόπιση της περιοχής που βρίσκεται ο πόνος, την ένταση

και το είδος του πόνου, τυχόν παράγοντες που ανακουφίζουν ή αυξάνουν τον πόνο

και τις επιδράσεις που μπορεί να έχει στην καθημερινή του δραστηριότητα.

Αυτό όμως έχει ευνοϊκή επίδραση στον οργανισμό για περιορισμένη μόνο

περίοδο. Η παράταση του μπορεί να προκαλέσει παρατεταμένες ή εκτεταμένες

αντιδράσεις και να οδηγήσει σε ανεπιθύμητα αποτελέσματα.

Το τραύμα ως αποτέλεσμα χειρουργικής επέμβασης ή τραυματισμού

συνδέεται με μέτριο έως ισχυρό πόνο. Αναφέρεται ότι το 70% των ασθενών έχουν

πόνο μετά από μία χειρουργική επέμβαση.Πρόσφατα στοιχεία δείχνουν ότι ο πόνος

μπορεί να παρεμποδίσει τη διαδικασία της επούλωσης.

31

Ο πόνος στο τραύμα εμφανίζεται άμεσα μετά το τραύμα ή τη χειρουργική

επέμβαση και είναι ανάλογος της ιστικής βλάβης. Διαρκεί όσο διάστημα είναι παρόν

το ερέθισμα που τον προκαλεί και προοδευτικά βελτιώνεται μέσα σε μικρό σχετικά

χρονικό διάστημα καθώς η ένταση του πόνου ελαττώνεται με την πρόοδο της

επούλωσης. (7-10 ημέρες) Το τραύμα δηλαδή είναι πιο επώδυνο κατά την

φλεγμονώδη φάση της επούλωσης παρά κατά την αναγεννητική φάση.

Η ένταση του πόνου θα πρέπει να καταγράφεται ως το «πέμπτο ζωτικό

σημείο» σε όλους τους ασθενείς. H σωστή προσέγγιση στην αντιμετώπιση του οξέος

ή χρόνιου πόνου πρέπει να περιλαμβάνει την κατάλληλη αξιολόγηση με την λήψη

ιστορικού.

Η αξιόπιστη ποσοτική εκτίμηση της έντασης του πόνου βοηθάει στον

καθορισμό των θεραπευτικών παρεμβάσεων και στην αξιολόγηση της

αποτελεσματικότητας της αγωγής.

Προγνωστικοί παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή όπως η υποκείμενη

νόσος, τα συνοδά νοσήματα, και ψυχολογικοί παράγοντες (ανησυχία, κατάθλιψη)

επηρεάζουν τον μετεγχειρητικό πόνο και την αποκατάσταση, και πρέπει να ληφθούν

υπόψη στην επιλογή της κατάλληλης αναλγησίας.

Κατά μία πρόσφατη ανασκόπηση ο προϋπάρχων πόνος, η ανησυχία (ή άλλοι

ψυχολογικοί παράγοντες), η ηλικία, και ο τύπος της χειρουργικής επέμβασης είναι οι

τέσσερις σημαντικότεροι προγνωστικοί παράγοντες που βρέθηκαν να σχετίζονται με

τον μετεγχειρητικό πόνο ενώ το φύλο δεν βρέθηκε να είναι σημαντικός παράγοντας.

Γενικώς θεωρείται ότι το θήλυ φύλο και η νεαρή ηλικία συνδέονται με μεγαλύτερη

κατανάλωση αναλγητικών φαρμάκων.

Σκοπός της άμεσης μετεγχειρητικής περιόδου είναι η επούλωση των

τραυμάτων από τον χειρουργικο τραυματισμό, η αναλγησία και η προετοιμασία για

την έναρξη του σχεδίου φροντίδας και του προγράμματος αποκατάστασης.

Έχει γίνει γενικά αποδεκτό ότι η ένταση του πόνου πρέπει να βαθμολογείται

από τον ίδιο τον ασθενή άμεσα με τις κλίμακες του πόνου και έμμεσα με τον αριθμό

των αναλγητικών φαρμάκων που απαιτούνται. . Η εντόπιση του τραύματος συνδέεται

με διαφορές στην ένταση του πόνου. Μεγάλα νεύρα μπορούν να τραυματισθούν κατά

τους χειρουργικούς χειρισμούς σε ορισμένες περιοχές (θώρακας, βουβωνική χώρα).

Τέλος είναι απαραίτητη η χρήση μέτρων που θα περιορίσουν παράγοντες

που συμβάλλουν στον πόνο, όπως λοίμωξη, επαναλαμβανόμενα ερεθίσματα,

32

διαλύματα καθαρισμού, επίδεση και έλεγχος του δυναμικού πόνου (βήχας,

μετακίνηση).

Η λοίμωξη του τραύματος συνδέεται συνήθως με αυξημένο πόνο. Η λοίμωξη

οδηγεί σε φλεγμονώδη αντίδραση απελευθερώνοντας χημικούς μεσολαβητές που

προκαλούν την ευαισθητοποίηση των υποδοχέων του πόνου

Πίνακας 2

Ένταση του Μετεγχειρητικού Πόνου σε μέρες

4.ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

33

Εισαγωγή

Η διαχείριση και η φροντίδα του μετεγχειρητικού τραύματος είναι ένα

πολύ σημαντικό μέρος στη νοσηλευτική φροντίδα.

Η επούλωση των πληγών είναι μια πολύπλοκη διαδικασία που

επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες: την υγεία του ασθενή, τους διαθέσιμους

πόρους, το κίνητρο, το περιβάλλον τη φροντίδα και την εμπειρία του

φροντιστή.

Υπάρχουν λοιπόν δύο κύριες πιθανές επιπλοκές στα χειρουργικά

τραύματα, της διάνοιξης και της λοίμωξης.

4.1.Διάνοιξη Τραύματος

Η επούλωση των πληγών περιλαμβάνει τέσσερα σταδια. Τα στάδια αυτά

είναι: αιμόσταση, φλεγμονή, επέκταση του σταδίου της φλεγμονής και ωρίμανση.

Όταν έχουμε την διαταραχή σε ένα από αυτά τα στάδια τότε έχουμε διάνοιξη

τράυματος.

Διάνοιξη είναι ο μετεγχειρητικός διαχωρισμός τραύματος που περιλαμβάνει

όλες τις στοιβάδες του κοιλιακού τοιχώματος. Δηλαδή εάν ένα χειρουργικό τραύμα

ανοίξει και δεν θεραπευτεί με το σωστό τρόπο. Με απλά λόγια η διάνοιξη είναι μια

μηχανική βλάβη της επούλωσης του τραύματος. Διάνοιξη μπορεί να κυμαίνεται από

ανοιχτή διάσπαση των στρωμάτων του δέρματος, για να ολοκληρώσει σε διάνοιξη

του μυός και του περιτόνεου, εκθέτοντας τα εσωτερικά όργανα.

Συνδέεται άμεσα με τη παρατεταμένη παραμονή στο νοσοκομείο, με τη

χειρουργική κοίλη, ακόμα όμως και με το θάνατο.

Καταστάσεις που συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο διάνοιξης του τραύματος είναι:

34

αναιμία

υποπρωτεινεμία

υποσιτισμό

παχυσαρκία

κακοήθεια

ίκτερος

χρήση στεροειδών

διαβήτης

φύλο(άνδρας επιρρεπής)

προχωρημένη ηλικία

χειρουργικές διαδικασίες (Sorensen et al.2005).

Η ηλικία, ο υποσιτισμός, η μακροχρόνια χρήση στεροειδών (πιστεύεται ότι

επηρεάζουν τη συχνότητα διάνοιξης στη κοιλιακή χώρα) ενώ το κάπνισμα, ο

διαβήτης και η ρευματοειδής αρθρίτιδα μπορεί να επηρεάσει την επούλωση

επηρεάζοντας τη μικροκυκλοφορία.

Ενώ ο υποσιτισμός επηρεάζει την επούλωση, η παχυσαρκία μπορεί να

επηρεάσει τη κατανομή τραύματος λόγω

μειωμένης ιστόοξυγόνωσης, αύξηση του

υποδόριου ιστού σε νεκρό χώρο καθιστώντας

τον ασθενή πιο ευπαθή σε σχηματισμό

αιματώματος και αυξημένη συχνότητα

ανάπτυξη λοίμωξης. Η σφιχτή συρραφή του

τραύματος μπορεί να σχίσει το δέρμα και να

επηρεάσει την αγγείωση των άκρων του

τραύματος. Έτσι μπορεί να οδηγήσει σε

νέκρωση και τη κατανομή του τραύματος

Εικόνα 6

Διάνοιξη τραύματος στη κοιλιακή χώρα

35

Παρεμβάσεις για τη μείωση διανοίξεων

Οι παρεμβάσεις για τη μείωση της συχνότητας διανοίξεων συνοπτικά είναι:

μείωση καπνίσματος

αποφυγή αντιπηκτικών φαρμάκων (Μ.Σ.Α.Φ, ασπιρίνη)

εφαρμογή διαιτολογίου πλούσιου σε πρωτεΐνες (ψάρια,κρέας)

μέτρα για μείωση χειρουργικών λοιμώξεων (αυξημένα επίπεδα

εισπνεόμενου αέρα, έλεγχος επιπέδων γλυκόζης, αποφυγή ξυρίσματος)

4.1.1.Διαπύηση Τραύματος

Διαπύηση είναι η επιπλοκή της κατάστασης ενός τραύματος που παρατηρείται

όταν εμφανίζεται πύον κάποιες ώρες ή μέρες μετά τη δημιουργία της τομής .

Εμφανίζεται σχεδόν πάντα με τη διάνοιξη του χειρουργικού τραύματος. Διαπύηση

δηλαδή, ονομάζεται η μέθοδος σχηματισμόυ πύου και συμβαίνει όταν ο παράγοντας

που προκάλεσε την φλεγμονή είναι δύσκολο να εξαλειφθεί

Πύον είναι ένα παχύρρευστο υγρό που αποτελείται κυρίως από νεκρά

ουδετερόφιλα και βακτήρια, κυτταρικά συντρίμματα, και το υγρό που διέρρευσε από

τα αιμοφόρα αγγεία· το πύον αρχικά βρίσκεται σε δερμάτινη κάψα, η οποία

διαρρηγνύεται, αν το περιεχόμενό της δεν απορροφηθεί.

Μόλις το πύον αρχίσει να συγκεντρώνεται σε έναν ιστό περιβάλλεται από μία

μεμβράνη και δημιουργείται μια δομή που ονομάζεται απόστημα. Η πιο κοινή αιτία

της διαπύησης είναι η μόλυνση με τα πυογόνα (πύον που παράγουν) βακτήρια, όπως

ο Staphylococcus και ο Streptococcus.

Το ανοιχτό τραύμα δεν θα πρέπει να απολυμαίνεται εκτός κι αν υπάρχουν τα

κλινικά σημεία λοίμωξης. Η θεραπεία γίνεται με αντιβιοτικά, όταν τα βακτήρια

επηρεάζουν την επούλωση των πληγών.

36

Αιμάτωμα

Αιμάτωμα είναι η συλλογή πρόσφατου πηγμένου αίματος κάτω από το δέρμα

και έξω από τα αιμοφόρα αγγεία η οποία αναπτύσσεται μετά από τραύμα ή

χειρουργική επέμβαση. Το αιμάτωμα μπορεί να παρέχει ιδανικό μέρος για να

αποικίσουν και να πολλαπλασιαστούν τα βακτήρια, με αποτέλεσμα την αύξηση του

κινδύνου λοίμωξης ενός τραύματος .

Η ανάπτυξη ενός μετεγχειρητικού αιματώματος μπορεί να οδηγήσει σε

διάνοιξη τραύματος καθώς το αιμάτωμα απαιτεί μία έξοδο για να στραγγίσει και η

νεοσυσταθείσα γραμμή ράμματος είναι η πιο ευάλωτη περιοχή. Το μέγεθος και η

σημασία του αιματώματος θα καθοδηγήσουν το νοσηλευτή σε μια διαχείριση

σχεδίου. Επαναρρόφηση είναι συνήθως δυνατό να συμβεί στα μικρά αιματώματα,

ενώ τα μεγαλύτερα αιματώματα θα προκαλέσουν συχνά μια διάνοιξη σημαντική και

μπορεί να χρειαστεί χειρουργική εκκένωση .

Εξίδρωμα – οίδημα

Η διαρροή υγρού από την οξεία

πληγή παίζει σημαντικό ρόλο στη

διαδικασία της επούλωσης και χωρίς αυτή

τη διαδικασία, η επούλωση της πληγής δε

θα μπορούσε να ολοκληρωθεί. Η

διαδικασία της φλεγμονής είναι:

αιμόσταση, φλεγμονή, πολλαπλασιασμός

και μετά ωρίμανση.

Εικόνα 7

Εξίδρωμα στη διαδικασία επούλωσης

37

Πάντως,υπερβολική ποσότητα απώλειας υγρού, εξίδρωματος ή οίδηματος που

περιβάλλει το τραύμα μπορεί να έχει αρνητικές συνέπειες για την επούλωση των

πληγών .Η υπερβολική απώλεια εξίδρωματος μπορεί να αποδίδεται είτε σε μόλυνση

τραυμάτων απο αποικισμό μικροβίων, είτε σε σχηματισμό συρίγγιου, είτε σε

διατροφικά ελλείμματα, προκαλώντας υπεραλβουμινεμία, καρδιακή νεφρική

ανεπάρκεια, κακή φλεβική υπέρταση αλλά και λεμφοίδημα .

4.2.Μετεγχειρητικές Λοιμώξεις

Η λοίμωξη οδηγεί συχνά στην διάνοιξη του χώρου τομής. Η λοίμωξη του

τραύματος χαρακτηρίζεται από ερυθρότητα, άλγος, θερμότητα και οίδημα στην

πληγή και περιμετρικά αυτής. Αυτά τα σημάδια παρατηρούνται επίσης στην κανονική

φλεγμονώδη απόκριση, αλλά συνήθως μειώνεται μετά τις πρώτες ημέρες.

Επίμονη φλεγμονή ή παρουσία πύου ή πυώδεις εκκρίσεις μπορεί να

υποδεικνύουν λοίμωξη. Παράγοντες που επηρεάζουν τη συχνότητα εμφάνισης της

λοίμωξης του τραύματος είναι παρόμοιες με εκείνες που επηρεάζουν τη διάνοιξη, αν

και παροχετεύσεις και ράμματα ενεργούν ως ξένα σώματα και αυξάνουν τον κίνδυνο

εμφάνισης λοίμωξης.

Πρόληψη της λοίμωξης υποβοηθείται από την έγκαιρη απομάκρυνση των

ραμμάτων, συνδετήρες, ή κλιπ. Σε περίπτωση που η μόλυνση εντοπιστεί ή υπάρχουν

υπόνοιες, απαιτείται κατάλληλη διαχείριση με συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών

και απομάκρυνση των παροχετέυσεων, ράμματων

38

4.2.1.Λοιμώξεις Χειρουργικού Τραύματος

Κατά το (CDC), λοίμωξη χειρουργικού πεδίου αποτελεί μία λοίμωξη της

προσπελάσιμης χειρουργικά ανατομίας που αναπτύσσεται εντός 30 ημερών μετά τη

χειρουργική επέμβαση ή εντός ενός έτους αν στο χώρο της λοίμωξης υπάρχει

προσθετικό υλικό (16).

Ως χειρουργικές λοιμώξεις ορίζονται οι λοιμώξεις που χρήζουν χειρουργικής

αντιμετώπισης, παράλληλα με την χορήγηση αντιβιοτικών. Οι λοιμώξεις αυτές

παρουσιάζονται είτε ως επιπλοκή χειρουργικών επεμβάσεων, οπότε ονομάζονται

λοιμώξεις εγχειρητικού πεδίου, είτε εμφανίζονται ως αμιγώς φλεγμονώδεις παθήσεις

κοίλων σπλάχνων, ή μαλακών μορίων.

Νοσοκομειακή χαρακτηρίζεται μια λοίμωξη, όταν συμβαίνει 48-72 ώρες μετά

την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο ή και 5 ημέρες μετά την έκδοση

εξιτηρίου. Ο ορισμός αυτός έχει σαν σκοπό να αποκλείσει λοιμώξεις που αποτέλεσαν

αιτία εισαγωγής των ασθενών στο νοσοκομείο, αλλά και λοιμώξεις που ήταν σε

στάδιο επώασης κατά την εισαγωγή (15).

Οι νοσοκομειακές λοιμώξεις δημιουργούν σημαντικό πρόβλημα στις

υπηρεσίες παροχής υγείας, καθώς αποτελούν την αιτία παρατεινόμενης νοσηλείας,

αυξημένης νοσηρότητας και θνητότητας και αυξημένου κόστους περίθαλψης

Παρά τη πρόοδο της χειρουργικής τεχνικής, οι λοιμώξεις του χειρουργικού

τραύματος εξακολουθούν να αποτελούν σημαντική αιτία νοσηρότητας και

θνητότητας, παρά τις προόδους στην αποστείρωση, στις χειρουργικές πρακτικές

μεθόδους, στις συνθήκες των χειρουργικών αιθουσών και στην εκτεταμένη χρήση,

αλλά σε κάποιες περιπτώσεις κατάχρηση, της χημειοπροφύλαξης

Οι ΛΧΤ ταξινομούνται σαν επιφανειακές ΛΧΤ ή ΛΧΤ οργάνου/χώρου. Οι

επιφανειακές (επιπολείς) ΛΧΤ χωρίζονται σε αυτές που περιλαμβάνουν το δέρμα και

τους υποδόριους ιστούς και αυτές που περιλαμβάνουν βαθύτερους μαλακούς ιστούς της

τομής.

Οι ΛΧΤ οργάνου / χώρου περιλαμβάνουν κάθε ανατομικό τμήμα (όργανα ή

χώρους) διαφορετικό από τα κομμένα τοιχωματικά στρώματα του σώματος που

ανοίχθηκε ή έγιναν χειρισμοί κατά την διάρκεια της επέμβασης.

Τα κριτήρια ταξινόμησης των λοιμώξεων χειρουργικού τραύματος αναφέρονται

παρακάτω:

39

1. Επιφανειακή ΛΧΤ ορίζεται η λοίμωξη που συμβαίνει σε 30 ημέρες μετά την

επέμβαση, η φλεγμονή προσβάλλει μόνο το δέρμα ή τον υποδόριο ιστό της τομής και

υπάρχει τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω:1.πυώδη παροχέτευση, με ή χωρίς

εργαστηριακή επιβεβαίωση από την επιφανειακή τομή, 2.απομόνωση μικροοργανισμών

μετά από μια καλλιέργεια του υγρού ή του ιστού από την επιφανειακή τομή που ελήφθη

με άσηπτες συνθήκες, 3.τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω σημεία ή συμπτώματα της

λοίμωξης: πόνος ή ευαισθησία, τοπικό οίδημα, ερυθρότητα ή θερμότητα και η

επιφανειακή τομή διανοίγεται σκόπιμα από τον χειρουργό, εκτός αν η καλλιέργεια της

τομής είναι αρνητική,4.διάγνωση της επιφανειακής ΛΧΤ από τον χειρουργό ή τον

θεράποντα γιατρό.

2. Εν τω βάθει ΛΧΤ ορίζεται η λοίμωξη που συμβαίνει σε 30 ημέρες μετά την

επέμβαση, εάν δεν υπάρχει εμφύτευμα στην περιοχή ή σε ένα χρόνο εάν υπάρχει

εμφύτευμα στην περιοχή και η λοίμωξη εμφανίζεται να σχετίζεται με την επέμβαση. Η

λοίμωξη περιλαμβάνει εν τω βάθει μαλακούς ιστούς, (στρώματα περιτονίας και μυών)

της τομής και τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω:1. πυώδη παροχέτευση από την εν τω

βάθει τομή αλλά όχι από το όργανο/ χώρο που περι-λαμβάνεται στη χειρουργική τομή, 2.

μια βαθιά τομή αυτόματα διανοιχθείσα ή σκοπίμως διανοιγείσα από χειρουργό, όταν ο

ασθενής έχει τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω σημεία ή συμπτώματα:πυρετό>38°C,

τοπικό πόνο, η ευαισθησία, εκτός εάν η καλλιέργεια της τομής είναι αρνητική,

3.απόστημα ή άλλη ένδειξη της λοίμωξης που προσβάλλει την εν τω βάθει τομή

βρίσκεται με την άμεση εξέταση κατά τη διάρκεια της επανεπεμβασης ή από ιστολογική

ή ακτινολογική εξέταση, 4.διάγνωση μιας εν τω βάθει ΛΧΤ χειρουργό ή τον θεράποντα

ιατρό.

3. ΛΧΤ οργάνου/χώρου ορίζεται η λοίμωξη που συμβαίνει σε 30 ημέρες μετά

την επέμβαση εάν δεν υπάρχει εμφύτευμα στην περιοχή, ή σε ένα χρόνο εάν υπάρχει

εμφύτευμα στην περιοχή και εφόσον η λοίμωξη εμφανίζεται να συσχετίζεται με την

επέμβαση.

Η λοίμωξη αφορά κάθε ανατομικό τμήμα (όργανο ή χώρο) εκτός της ίδιας της

τομής, τα οποία ήταν ανοικτά ή έγιναν χειρισμοί κατά την διάρκεια της χειρουργικής

διαδικασίας και τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω:1. πυώδη εκροή από μια παροχέτευση

η οποία είναι τοποθετημένη δια μέσου ενός διατιτραίνοντος οργάνου μέσα στο όργανο /

χώρο, 2. απομόνωση οργανισμών από μια καλλιέργεια του υγρού ή του ιστού στο

όργανο/χώρο που ελήφθη με άσηπτες συνθήκες, 3. απόστημα ή άλλη απόδειξη λοίμωξης

που προσβάλλει το όργανο /χώρο το οποίο βρίσκεται με την άμεση εξέταση κατά την

40

διάρκεια της επανεπέμβασης ή με ιστοπαθολογική ή ακτινολογική εξέταση, 4. διάγνωση

μιας ΛΧΤ οργάνου / χώρου από ένα χειρουργό ή τον θεράποντα ιατρό.

Η βιβλιογραφία αναφέρει ότι η άμεση παρατήρηση του χειρουργικού

τραύματος είναι η πιο ακριβής μέθοδος για την ανίχνευση της ΛΧΤ, αν και λείπει η

ευαισθησία των δεδομένων (15).

Ερευνητές έχουν δείξει ότι οι περισσότερες ΛΧΤ εκδηλώνονται σε 21 ημέρες

μετά την επέμβαση. Αφού η διάρκεια της μετεγχειρητικής νοσηλείας συνεχίζει να

μειώνεται, οι πραγματικές εκτιμήσεις του κινδύνου της ΛΧΤ θα είναι κατάλληλες με

την ευκολία ενός συν-δυασμού παρακολούθησης του αρρώστου στο νοσοκομείο και

μετά την έξοδο του απ' αυτό (16).

Οι μέθοδοι παρακολούθησης μετά την έξοδο από το νοσοκομείο έχουν

χρησιμοποιηθεί με διάφορους βαθμούς επιτυχίας για διαφορετικές τεχνικές μεταξύ

νοσοκομείων και περιλαμβάνουν 1) άμεση εξέταση του τραύματος του ΛΧΤ μπορεί

εύκολα να πραγματοποιηθεί από το προσωπικό ελέγχου λοιμώξεων κατά την

διάρκεια του κύκλου της καταγραφής. Η εργασία περιλαμβάνει συλλογή

δημογραφικών στοιχείων, λοίμωξη, χειρουργικά και εργαστηριακά δεδομένα των

ασθενών οι οποίοι έχουν υποστεί επεμβάσεις του ενδιαφέροντος του ερευνητή.

Αυτά τα στοιχεία μπορεί να ληφθούν από τον ιατρικό φάκελο του ασθενούς,

περιλαμβανομένων των δεδομένων του μικροβιολογικού και ιστοπαθολογικού

εργαστηρίου και ακτινολογικές αναφορές και στοιχεία από το χειρουργείο. Τα αρχεία

του φαρμακείου μπορεί να είναι χρήσιμα εάν τα δεδομένα της προφυλακτικής

αντιμικροβιακής χρήσης πρέπει να συγκεντρωθούν.

Επιπλέον, οι εισαγωγές στο νοσοκομείο, οι εισαγωγές στο τμήμα επειγόντων

περιστατικών και τα αρχεία κλινι-κών επισκέψεων είναι πηγές πληροφοριών για

αυτούς τους χειρουργικούς ασθενείς οι οποίοι μετά την έξοδο από το νοσοκομείο

επανεισάγονται ή αναζητούν φροντίδα παρακολούθησης.

Επειδή η διάρκεια της νοσηλείας είναι πολύ μικρή, η παρακολούθησης της

ΛΧΤ μετά την έξοδο έχει γίνει όλο και περισσότερο σημαντική για να βρεθούν οι

ακριβείς συχνότητες ΛΧΤ. Για να υπολογιστούν οι σημαντικές συχνότητες της ΛΧΤ,

τα δεδομένα πρέπει να συγκεντρώνονται από όλους τους ασθενείς που υπέστησαν

επεμβάσεις του ενδιαφέροντος (π.χ. πληθυσμός κινδύνου)

Η λοίμωξη του χειρουργικού πεδίου εμφανίζεται μετά από προγραμματισμένη

ή επείγουσα χειρουργική επέμβαση, λόγω μικροοργανισμών που ενοφθαλμίζονται

στο τραύμα κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. Έτσι έχουμε σαν αποτέλεσμα την

41

τοπική ή και τη συστηματική αντίδραση του ξενιστή. Αυτή η λοίμωξη ονομάζεται

λοίμωξη χειρουργικής θέσης (ΛΧΘ) (16-17).

Υπολογίζεται ότι οι λοιμώξεις χειρουργικού πεδίου αποτελούν το 25% των

νοσοκομειακών λοιμώξεων, καταλαμβάνοντας έτσι τη δεύτερη θέση πίσω μόνο από

τις πνευμονίες. Οι λοιμώξεις του χειρουργικού πεδίου εξ άλλου αποτελούν τις

συχνότερες λοιμώξεις στους χειρουργικούς ασθενείς και καλύπτουν το 38% του

συνόλου των λοιμώξεων. Οι ασθενείς που παρουσιάζουν λοίμωξη χειρουργικού

πεδίου έχουν 60% περισσότερες πιθανότητες να εισαχθούν σε μονάδες εντατικής

θεραπείας και 5πλάσια πιθανότητα επανεισαγωγής στο νοσοκομείο.

Η θνητότητα δε σε ασθενείς που αναπτύσσουν λοίμωξη χειρουργικού πεδίου,

υπολογίζεται ότι διπλασιάζεται συγκρινόμενη με ασθενείς που δεν παρουσιάζουν

τέτοια λοίμωξη (18).Τα δύο τρίτα των λοιμώξεων του εγχειρητικού πεδίου αφορούν

στην χειρουργική τομή και το υπόλοιπο 1/3 αφορά χώρους και όργανα που έγιναν

προσιτά κατά την εγχείρηση.

Οι λοιμώξεις του εν τω βάθει χειρουργικού πεδίου είναι υπεύθυνες για το 77%

της συνολικής θνητότητος των χειρουργικών ασθενών (εκτενέστερη αναφορά γίνεται

παρακάτω). Οι χειρουργικές λοιμώξεις εξακολουθούν να αποτελούν και σήμερα ενα

σημαντικό πρόβλημα και αναλίσκουν σημαντικές από τις δυνατότητες του

νοσοκομείου και του συστήματος υγείας, όπως υπηρεσίες των επειγόντων

εξωτερικών ιατρείων, απεικονιστικές μεθόδους, χειρουργείο, εργαστήριο,

αντιβιοτικά, μονάδα εντατικής θεραπείας (17).

Για τις περισσότερες ΛΧΘ, η πηγή των παθογόνων μικροβίων είναι η

ενδογενής χλωρίδα του ίδιου του ασθενούς, το δέρμα, οι βλεννογόνοι κ.α .Όταν οι

βλεννογόνοι ή το δέρμα έχουν υποστεί χειρουργική τομή, οι εκτεθειμένοι ιστοί

βρίσκονται σε κίνδυνο για μόλυνση από την ενδογενή χλωρίδα.

Οι εξωγενείς πήγες παθογόνων ΛΧΘ περιλαμβάνουν το χειρουργικό

προσωπικό, το περιβάλλον της χειρουργικής αίθουσας (συμπεριλαμβανομένου και

του αέρα) και όλα τα όργανα, εργαλεία και υλικά που ήρθαν σε επαφή με το

αποστειρωμένο πεδίο κατά τη διάρκεια μιας επέμβασης (19).

Μικρόβια υπεύθυνα των χειρουργικών λοιμώξεων είναι: staphyloc.aureus,

Enterococci, Staphylococci,coag (-), E.coli, Pseudomonas aerugionosa, Enterobacter

spp, Proteus mirabilis (CDC 1992). Παθογόνοι μύκητες σπάνια είναι αίτια λοιμώξεων

χειρουργικής θέσης και η παθογένεια δεν είναι κατανοητή.

42

Η ακριβής συχνότητά τους όπως αυτή αναφέρεται στις διάφορες μελέτες,

εξαρτάται από τον ορισμό και τον τρόπο καταγραφής που χρησιμποιήθηκε,αλλά

παρατηρούνται γενικώς περίπου στο 3% τωνεπεμβάσεων .

Το κοινωνικό και οικονομικό κόστος της επιπλοκής αυτής είναι σημαντικό.

Εκτιμάται ότι ευθύνεται για επιμήκυνση του χρόνου νοσηλείας κατά 6,5 ημέρες και

διπλασιασμό του κόστους της και το κόστος της επέμβασης 2 έως 5 φορές (19).

Πίνακας 3

Μικροοργανισμοί Συχνότητα % Πίνακας 3 δίπλα είναι

Escherichia coli 11 14,5 κάποιοι από τους

Pseudomonas aeruginosa 11 14,5 μικροοργανισμούς που

Acinetobacter baumanii 4 5,3 είναι υπεύθυνοι για τις

Enterobacter clocae 3 3,9 μετεγχειρητικές λοιμώξεις

Klebsiella pneumoniae 2 2,6 και δίπλα είναι η συχνότητα

Proteus mirabilis 1 1,3 και το ποσοστό με τις οποίες

Proteus vulgaris 1 1,3 αυτές πραγματοποιούνται.

Citrobacter braakii 2 2,6

Morganella morganii 1 1,3

Bacteroides ovatus 1 1,3

Staphylococcus epidermidis 5 6,6

Staphylococcus aureus 2 2,6

Enterococcus faecium 13 17,1

Enterococcus faecalis 9 11,8

Streptococcus mitis 1 1,3

Streptococcus sanguis 1 1,3

Streptococcus oralis 1 1,3

Peptostreptococcus anaerobius 1 1,3

Candida albicans 4 5,3

Candida parapsilosis 1 1,3

Pevotella disiens 1 1,3

Σύνολο 76 100,0

43

4.3.Νοσηλευτικές Παρεμβάσιες στις Επιπλοκές

Αν ανιχνευθεί διάνοιξη τραύματος ο νοσηλευτής θα επιστρέψει τον ασθενή

στο κρεβάτι και θα χαμηλώσει το κεφάλι του στις 20μοίρες. Επίσης ο εκσπλαχνισμός

μπορεί να συμβεί και να χρειαστούν μέτρα για τη μείωση της κοιλιακής πίεσης. Ο

ασθενής θα πρέπει να κάμψει τα γόνατα και να αποφύγει τον βήχα για τη μείωση

κοιλιακής πίεσης. Αποστειρωμένες γάζες ή πετσέτες θα πρέπει να τοποθετούνται

πάνω στο τραύμα ή το εκτιθέμενο έντερο.

Ο νοσηλευτής θα πρέπει να μην κάνει κάποια ενέργεια που να σπρώχνει και

να πιέζει τα εσωτερικά όργανα και σπλάχνα του ασθενούς. Το χρώμα του ιστού θα

πρέπει να αξιολογείται, όπως και οποιαδήποτε αλλαγή κατάστασης του ασθενούς. Ο

νοσηλευτής θα πρέπει να εξετάζει τα ζωτικά σημεία του ασθενή κάθε 15 λεπτά και να

τον καθησυχάζει όσον αφορά την κατάσταση της υγείας του.

Είναι σημαντικό ο νοσηλευτής να παρακολουθεί τα ζωτικά σημεία του

ασθενή και για την περίπτωση σοκ, μέχρι να έρθει ο ιατρός.Μια ενδοφλέβια γραμμή

πρέπει να υπάρχει σε περίπτωση που ο ασθενής χρειάζεται άμεση χειρουργική

επέμβαση. Ο ασθενής θα πρέπει να μην έχει τίποτα στο στόμα.

Στο τέλος αφού ένας χειρούργος εξετάσει το τραύμα μπορεί να

χρησιμοποιηθεί ένα συνδετικό υλικό για την υποστήριξη της κοιλιακής χώρας, σε

περίπτωση που η χειρουργική επέμβαση δεν ενδείκνυται.

Για την αποφυγή λοίμωξης του χειρουργικού τραύματος ο νοσηλευτής πρέπει

να λαμβάνει σοβαρά υπ’όψη τους παρακάτω παράγοντες

1. καλή αντισηψία του δέρματος και των χεριών της χειρουργικής

ομάδας,

2. οσό το δυνατόν προσεκτική αιμόσταση, σωστή διατομή των ιστών και

αποφυγή δημιουργίας συνθηκών ισχαιμίας στην περιοχή του

τραύματος,

3. καλή συρραφή του τραύματος χωρίς τάση των χειλεών του,

4. αποφυγή δημιουργίας αιματωμάτων και νεκρών χώρων.

44

5.ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Εισαγωγή

Η ποιότητα στην καθημερινή πρακτική προσδιορίζεται από την εφαρμογή

αποδεκτών πρωτοκόλλων εργασίας και τη διάσταση που εκλαμβάνει ο ασθενής, η

οποία μετριέται με την εξερεύνηση των στοιχείων ικανοποίησης.Η ποιότητα της

φροντίδας του αρρώστου εξετάζεται βάσει δεδομένων διατυπωμένων προτύπων,

επιπέδων και κριτηρίων (standards) νοσηλευτικής εργασίας που αντιπροσωπεύουν τα

στάδια της διεργασίας.

5.1.Πρότυπα Ποιότητας για τις Υπηρεσίες Υγείας

Η επιδίωξη υψηλής ποιότητας στη φροντίδα υγείας είναι ευθύνη του κάθε

εργαζομένου στο χώρο της υγείας. Όταν ο καθένας αναλαμβάνει προσωπική ευθύνη

στη διεργασία διατήρησης και ποιότητας, τότε η από κοινού επισήμανση και λύση

των προβλημάτων είναι αποτελεσματικότερη (20).

Η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της φροντίδας διαπιστώνεται από την

ανταπόκριση του αρρώστου στη νοσηλεία και θεραπεία, την υποχώρηση των

συμπτωμάτων, την ανάκτηση ικανότητας, δύναμης και θέλησης εκτέλεσης των

δραστηριοτήτων της καθημερινής ζωής και της ανάρρωσης (20).

Ο νοσηλευτής έχει προσωπική και συλλογική ευθύνη να παρέχει φροντίδα

υψηλής ποιότητας και να συμμετέχει στη διαδικασία της αξιολόγησης, η οποία

περιλαμβάνει τον άρρωστο και την οικογένεια του. Η ενεργητική συμμετοχή των

νοσηλευτών στις επιτροπές προγραμματισμού εφαρμογών ελέγχου, εξασφάλισης της

ποιότητας στη φροντίδα και διόρθωσης των αδυναμιών του συστήματος,

εξουδετερώνει το αίσθημα απειλής και προάγει την εποικοδομητική ομαδική σχέση

και συνεργασία.

45

Η παροχή των υπηρεσιών του τομέα υγείας υπόκειται σε τυποποίηση

διαδικασιών σύμφωνα με τις προδιαγεγραμμένες απαιτήσεις και στο βαθμό που η

τυποποίηση αυτή απαιτείται για τη διασφάλιση της λειτουργικότητας μεταξύ των

μονάδων υγείας και των λοιπών φορέων του Εθνικού Συστήματος Υγείας και τη

διασφάλιση μιας διαρκούς και συνεχιζόμενης ποιοτικής φροντίδας και

αποκατάστασης (20).

Έρευνες υποστηρίζουν ότι η άμεση εμπλοκή στη διαδικασία εξασφάλισης

ποιότητας, βελτιώνει τη νοσηλευτική εργασία, καλλιεργεί πιο θετικές στάσεις προς τη

συμμετοχή, αυξάνει την αντίληψη των νοσηλευτών για την αξία της διαδικασίας

αυτής και προάγει την επαγγελματική συνείδηση με τον καθορισμό προτύπων

επιπέδων εργασίας και αμοιβαίας συναδελφικής κριτικής.

Τα προγράμματα επιδίωξης υψηλής ποιότητας της νοσηλευτικής φροντίδας

συντονίζουν το έργο της διαπίστωσης και λύσης των προβλημάτων αλλά και

πρόληψης επανεμφάνισής τους.

Η τεκμηριωμένη φροντίδα υγείας αποτελεί σημαντικό εργαλείο για τη

βελτίωση της ποιότητας στη νοσηλευτική φροντίδα και ορίζεται ως η κλινική

πρακτική που βασίζεται σε τεκμηριωμένη γνώση. Τεκμήρια μπορεί να είναι τα

Πρωτόκολλα (Protocols) , οι Κλινικές Κατευθυντήριες Οδηγίες, η Συστηματική

Βιβλιογραφική Ανασκόπηση (Systematic Lilterature Review Αναφορά Περιστατικού

(Case report).

Με τα πρωτόκολλα κλινικής πρακτικής παρέχεται νοσηλευτική φροντίδα

βασιζόμενη σε τυποποιημένες πράξεις και ενέργειες βασιζόμενοι σε επιστημονικά

δεδομένα παρουσιάζοντας τη βήμα προς βήμα διαδικασία για τη φροντίδα του

ασθενή.

Αποτελούνται από πρότυπα και οδηγίες για το στάδιο πριν από τη θεραπεία

κατά τη διάρκεια της μέχρι και το στάδιο μετά τη θεραπεία ή παρέμβαση.

Λειτουργούν και προληπτικά καθώς περιλαμβάνουν και διάφορες υπό περιπτώσεις

προκειμένου να καλύψουν απρογραμμάτιστα συμβάντα όπως μια τυχαία επιπλοκή.

Ο βασικός στόχος ενός πρωτοκόλλου κλινικής πρακτικής είναι να

εξασφαλίζεται ότι παρέχεται στον ασθενή η ίδια φροντίδα υγείας ανεξάρτητα από το

τμήμα που νοσηλεύεται, τη βάρδια εργασίας και το νοσηλευτή που εκτελεί τη

συγκεκριμένη παρέμβαση.

46

Οι Κλινικές Κατευθυντήριες Οδηγίες (ΚΚΟ) θέτουν πρότυπα (stantards) και

καθοδηγούν τις κλινικές αποφάσεις ορίζοντας το επιθυμητό αποτέλεσμα (επίπεδο)

της ποιότητας της παρεχόμενης φροντίδας .

Διαμορφώνουν μια βάση για αξιολόγηση των ποικίλων πλευρών της

παρεχόμενης φροντίδας υγείας και αντανακλούν την ορθή πρακτική που βασίζεται

στην τεκμηρίωση . Για την εξυπηρέτηση του σκοπού αυτού, οι οδηγίες πρέπει να

χαρακτηρίζονται από εγκυρότητα, αξιοπιστία εφαρμοσιμότητα και ευελιξία ως προς

το περιεχόμενό τους η διαδικασία διαμόρφωσής τους να στηρίζεται στη διαφάνεια

στη διεπιστημονική συνεργασία και στη συστηματική αναθεώρηση και τέλος θα

πρέπει να υποβληθεί στη διαδικασία της δημόσιας κρίσης .

Η υιοθέτηση των ΚΚΟ βελτιώνει την αποτελεσματικότητα και μειώνει το

χάσμα ανάμεσα στην καθημερινή πρακτική. Επιπρόσθετα βοηθά στη μείωση των μη

αναμενόμενων και συχνά ανεπιθύμητων αποκλίσεων κατά την άσκηση του κλινικού

έργου.

5.2.Κατευθυντήριες Οδηγίες στη Φροντίδα Τραύματος

Ο ρυθμός της αλλαγής και αναδιοργάνωσης των υπηρεσιών που απαιτούνται

στη διαχείριση του χειρουργικού τραύματος αποτελεί πρόκληση για την εφαρμογή

τεκμηριωμένων πρακτικών όπως την δημιουργία εργαλείων, διάφορων η

διαγνωστικών μοντέλων, για τη λήψη αποφάσεων και υιοθέτηση κλινικών

κατευθυντήριων γραμμών και αυτό μπορεί να επιτευχθεί μέσω της εκπαίδευσης, της

έρευνας, της τυποποίησης (20).

Η διαδικασία της νοσηλευτικής είναι «το πώς θα κάνουμε ό, τι κάνουμε»

καθώς ο Νοσηλευτής καλείται να παρέχει τεκμηριωμένη νοσηλευτική φροντίδα.

Η κατανόηση της διαδικασίας της νοσηλευτικής φροντίδας είναι

υποχρεωτική για όλους τους νοσηλευτές σε κάθε πράξη. Η διαδικασία της

νοσηλευτικής είναι η οργάνωση ενός πλαισίου στα πλαίσια της Νοσηλευτικής

Διεργασίας (21).

47

Οι κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες (ΚΚΟ) κωδικοποιούν τη διαθέσιμη

τεκμηριωμένη γνώση και επηρεάζουν την ποιότητα φροντίδας. Η ανάπτυξη μιας

αξιόπιστης ΚΚΟ δεν διασφαλίζει την εφαρμογή της, καθώς πολλοί είναι οι

παράγοντες που επηρεάζουν τη διάδοση και την προθυμία των επαγγελματιών υγείας

να την υιοθετήσουν στην κλινική πράξη (22) .

Καθοριστικοί παράγοντες για την εφαρμογή της είναι η σαφήνεια και η

διατύπωση των συστάσεων, οι μέθοδοι διάδοσής της, καθώς και τα χαρακτηριστικά

αυτών που θα την εφαρμόσουν.

Οι Νοσηλευτές, καλούνται να εφαρμόσουν τις κλινικές κατευθυντήριες

οδηγίες καθώς η ποιοτική νοσηλευτική φροντίδα αποτελεί σήμερα τον κύριο άξονα

οργάνωσης μιας βάσης εξαρτημένων μεταβλητών, οι οποίες και αφορίζουν αυτή την

φροντίδα μέσα από ένα πρότυπο οργάνωσης, διαχείρισης και αποτελεσματικότητας

των οποιοδήποτε παροχών (23) .

Οι ασθενείς με χειρουργικά τραύματα απαιτούν μια διεπαγγελματική

προσέγγιση με πλήρη, τεκμηριωμένη αξιολόγηση και θεραπεία. Η κλινική πρακτική

κατευθυντήρια γραμμή στη φροντίδα του χειρουργικού τραύματος επικεντρώνεται

αποκλειστικά και μόνο για το ρόλο του νοσηλευτή, ως ένα μέλος της

διεπαγγελματικής ομάδας παροχής φροντίδας σε αυτούς τους ασθενείς.

5.3.Αλγόριθμος Φροντίδα Χειρουργικού Τραύματος

Οι Τεκμηριωμένες κατευθυντήριες οδηγίες κλινικής πρακτικής μπορεί να

παρέχουν ένα αποτελεσματικό εργαλείο επικοινωνίας για τους επαγγελματίες της

υγείας και να τους βοηθήσουν να πάρουν αποφάσεις. Στη βιβλιογραφία μέχρι

σήμερα, δεν υπάρχουν οδηγίες για τη φροντίδα του χειρουργικού τραύματος μετά

από τεκμηριωμένη διαδικασία για την κρίσιμη νοσηλευτική φροντίδα.

Μελέτη που έγινε στη Σχολή Νοσηλευτών στη Ν. Κορέα: « Department of

Biobehavioral Nursing Science, Seoul National University, Seoul» (24) στόχο είχε να

προσαρμόσει τη φροντίδα των χειρουργικών τραυμάτων σύμφωνα με ένα αλγόριθμο

για την παροχή τεκμηριωμένων τεχνικών στη χειρουργική φροντίδα των πληγών σε

μονάδα εντατικής θεραπείας.

48

Ακατάλληλη φροντίδα των πληγών οδηγεί σε βακτηριαιμία ή σήψη μετά από

χειρουργική επέμβαση και αύξηση της θνησιμότητας. Ως εκ τούτου, η διαχείριση των

κρίσιμων πληγών στους ασθενείς αποτελεί ενα σημαντικό μέρος της νοσηλευτικής

φροντίδας και οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να εστίασουν στην φροντίδα τους.

Η εντατική φροντίδα των πληγών μπορεί να επιτευχθεί με έμπειρους

εκπαιδευμένους νοσηλευτές οι οποίοι κατανοούν πλήρως τη φυσιολογική κατάσταση

του κάθε ασθενούς και τη σοβαρότητα του τραύματος.

Ο ρόλος του νοσηλευτή έχει επεκταθεί. Ως εκ τούτου δημιουργήθηκαν

οδηγίες που κατευθύνουν τη κλινική πρακτική για να βοηθήσουν τους νοσηλευτές να

πάρουν αποφάσεις.Τεκμηριωμένες οδηγίες που οδηγούν στη κλινική πρακτική είναι

οι αλγόριθμοι, τα πρωτόκολλα, οι νοσηλευτικές διαδικασίες. Μεταξύ αυτών ο

αλγόριθμος μπορεί να χρησιμοποιηθεί εύκολα από αρχάριους και εμπειρογνώμονες

επειδή παρέχει απλά διαγράμματα για τη διαδικασία λήψης αποφάσεων που μπορεί

να γίνει κατανοητό πιο εύκολα από ό, τι άλλα είδη κατευθυντήριων οδηγίων

κλινικής πρακτικής

Ο αλγόριθμος στη χειρουργική φροντίδα των τραυμάτων περιέχει κάποια

κριτήρια που επιφέρουν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά.

Σε σύγκριση με υπάρχουσες οδηγίες φροντίδας τραυμάτων, ο νέος αλγόριθμος

έχει περισσότερα δυνατά σημεία, δεδομένου ότι (α) βελτιώνει την ακρίβεια της

εκτίμησης του τραύματος (β) εφαρμόζεται σαφέστερα. Ταξινόμει τα βάθη της πληγής

και εξιδρωμάτων με λεπτομέρεια , (γ) επεκτείνει την εφαρμογή των κατευθυντήριων

γραμμών για τη φροντίδα των χειρουργικών σε κρίσιμα πάσχοντες ασθενείς,

παρουσιάζοντας συστημικούς παράγοντες των ασθενών, για την επανεκτίμηση μη-

επούλωσης του τραύματος, και προτείνοντας άλλες επιλογές θεραπείας (δ) επιτρέπει

την παρακολούθηση του τραύματος με αναμενόμενα αποτελέσματα και (ε) παρέχει

το επίπεδο των αποδεικτικών στοιχείων και τη δύναμη των συστάσεων για

συγκεκριμένο περιεχόμενο αλγορίθμου.

Η μελέτη αυτή έχει μια ξεχωριστή σημασία από τις υφιστάμενες

κατευθυντήριες γραμμές. Αυτό συνεπάγεται την αναζήτηση μετά από τεκμηριωμένη

πρόοδο. Αυτή ήταν η πρώτη δοκιμαστική έρευνα σε κορεατικο νοσηλευτικό

ακαδημαϊκό επίπεδο. Ο νέος αλγόριθμος χειρουργικής φροντίδας των πληγών θα

συμβάλει στην προώθηση της αποδειξης με βάση νοσηλευτικές φροντίδες,

παρέχοντας υψηλής ποιότητας πρακτική και αναμένοντας να χρησιμοποιηθεί στη

νοσηλευτική φροντίδα του χειρουργικού τραύματος.

49

Πίνακας 4

Πλαίσιο Αλγόριθμου φροντίδας χειρουργικού τραύματος.

(ΒΜΙ)ΔΜΣ. Δείκτης Μάζας Σώματος

(WBC) Λευκά αιμοσφαίρια

(CRP) = C-αντιδρώσα πρωτεΐνη

Σκορ APACHE = Αρχική εκτίμηση φυσιολογικής και χρόνιας υγείας

που ξεχωρίζει για τη κρίσιμη κατάσταση

του ασθενή

50

Χειρουργική φροντίδα τραύματος με Αλγόριθμο

Bήμα I

Πίνακας 5

Στον παραπάνω πίνακα βλέπουμε το πρώτο βήμα του αλγόριθμου.Ξεκινάει με την

εκτίμηση τραύματος και τελειώνει με το εξίδρωμα.

Εκτίμηση

Τραύματος

Ανοιχτό

τραύμα

Λοίμωξη (πύον,

πόνος, οσμή)

Άθικτο δέρμα

Ιδιαίτερη

Προσοχή( Ι )

Προστατεύουμε με:

Επιδέσμους

Υδροκολλοειδές αφρό

Ταινία που να εμποδίζει το τραύμα

Κρεβάτι του πόνου/

Τραυματισμός ιστού

(εσχάρες, κέλυφος)

Καθαρισμός, ειδοποιούμε

γιατρό

κ νοσηλευτικό προσωπικό

Χειρουργικός καθαρισμός

(ενζυματικός, χειρουργικός,

μηχανικός)

Θεραπεία λοίμωξης

ειδοποιούμε γιατρό,

συμβουλευόμαστε,

ΙV αντιβιοτικά,

Προαιρετικά αλοιφή

Βάθος Τραύματος / Εξίδρωμα

51

Βήμα II

Βάθος Τραύματος / Εξίδρωμα

Πίνακας 6

Το δεύτερο βήμα του αλγόριθμου περιλαμβάνει βάθος τραύματος και το είδος του

επιδέσμου που χρειάζεται

Βήμα III

ΣΥ

ΣΤ

ΗΜ

ΑΤ

ΙΚΟ

Ι

ΠΑ

ΡΑ

ΓΟ

ΝΤ

ΕΣ

Παράγοντες Κινδύνου Παράγοντες

Θεραπείας

Παράγοντες Ασθενή

Λοίμωξη

Ανοσοποιητικό

Τύπος ασθένειας

Ναρκωτικά

(στερεοειδή, ινότροπα)

Οξυγόνωση

(βέλτιστη σε ασθενή)

Αιμάτωση (έλεγχος

για ομαλή λειτουργία)

Έλεγχος κ

διευθέτηση οιδήματος

Θερμοκρασία

(βέλτιστη σε ασθενή

Σάκχαρο (80-

150mg/dl)

Ηλικία

Ιστορικό

(τραύμα,

κάπνισμα)

Βάρος

Πίνακας 7

Το τρίτο βήμα περιλαμβάνει τους συστηματικούς παράγοντες,δηλαδή παράγοντες

κινδύνου, θεραπείας και ασθενή

Επίδεσμος

(II)

Επιφανειακό /

Ξηρό

Βαθύ / Ξηρό Επιφανειακό /

Υγρό

Βαθύ / Υγρό

Επίδεσμος

1ου επιπέδου

Ενυδάτωση(όχι

απαραίτητα)

Ενυδάτωση Έλεγχος

Εξιδρώματος

Έλεγχος

Εξιδρώματος

Επίδεσμος

2ου επιπέδου

Υγρασία Υγρασία Υγρασία (όχι

απαραίτητα)

Υγρασία

52

Πίνακας 8

Σε αυτή τη φάση βγαίνει το αναμενόμενο αποτέλεσμα

μετα από 2 εβδομάδες

5.4.Αξιολόγηση και Επούλωση Χειρουργικού Τραύματος

Στην προσπάθεια της καλύτερης εκτίμησης και φροντίδας του χειρουργικού

τραύματος στο Ινστιτούτο : British Columbia Provincial Nursing Skin and Wound

Committee του Καναδά (25) ανέπτυξαν ένα ολοκληρωμένο σχέδιο φροντίδας των

τραυμάτων καθορίζοντας τους στόχους της θεραπείας, αξιολογώντας και

εκτιμώντας αρχικά:

α.. Τις ανησυχίες του ασθενή σχετικά με την πορεία επόυλωσης του

τραύματος και τους κινδύνους .

β. Τις επιπτώσεις του τραύματος στην καθημερινή ζωή του πελάτη και την

εικόνα του σώματος.

γ. Τις κοινωνικές και οικονομικές ανησυχίες, τη διαθεσιμότητα των

συστημάτων υποστήριξης για την αντιμετώπιση προβλημάτων.

Αναμενόμενο αποτέλεσμα (μετά από 2 εβδομάδες)

Σταθεροποίηση τραύματος, μείωση μεγέθους

τραύματος, αύξηση επιθοιλιωποίησης

Επούλωση τραύματος

Ξαναξεκινάμε αλγόριθμο

μετά από 2 εβδομάδες,

Επανεκτιμούμε: αιτιολογία,

εξέλιξη ασθένειας, ιστορικό, τύπο

θεραπείας

53

δ. Συναισθηματικών διαταραχών η συμπεριφοράς ή ψυχικές ανησυχίες για την

υγεία και τη διαθεσιμότητα των συστημάτων υποστήριξης για την αντιμετώπιση

προβλημάτων.

ε. Ζητήματα ποιότητας ζωής των θεμάτων που θα μπορούσαν να επηρεάσουν

τη θεραπεία.

στ. Επιπτώσεις του περιβάλλοντος του ασθενή για τη φροντίδα του .

ζ. Σχέσεις ασθενή-οικογένειας σχετικά με τις προτιμήσεις για τη θεραπεία των

πληγών, τους παράγοντες κινδύνου και τους στόχους της φροντίδας.

η. Ιικανότητα της οικογένειας και το κίνητρο για να κατανοήσουν και να

συμμορφώνονται με το σχέδιο φροντίδας .

Εκτιμώντας τους παράγοντες κινδύνου για την καθυστέρηση επόυλωσης

όπως :

α. Η διαταραγμένη διατροφική κατάσταση (ανεπαρκές γλυκαιμικό έλεγχο,

χαμηλό σωματικό βάρος, η παχυσαρκία, απρογραμμάτιστη απώλεια βάρους, αλλαγές

στην όρεξη, καχεξία, αφυδάτωση και οίδημα)

β. Στην επάρκεια διατροφικής πρόσληψης απαιτούμενων θερμίδων και

υγρών αλλά και πιθανές αιτίες της ανεπαρκούς πρόσληψης, π.χ. δυσκολία στην

κατάποση ή χαλασμένα δόντια..

γ. Εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας σε περίπτωση αυξημένης πρόσληψης

δ. Τη διαρκεία της επέμβασης και την πιθανή ή υπερβολική απώλεια

αίματος κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης.

ε. Άλλα συνοδά προβλήματα, π.χ. αναιμία, τον καρκίνο / ακτινοθεραπεία,

σακχαρώδης διαβήτης, η υπόταση, αυτοάνοσες ασθένειες, νεφρική νόσο, ίκτερος

κακή κατάσταση οξυγόνωσης του δέρματος και των υποκείμενων ιστών.

στ. Παράγοντες του τρόπου ζωής που παρεμβαίνουν με την επούλωση, όπως

το κάπνισμα (και το κίνητρο να το κόψουν), κακές συνθήκες υγιεινής και χρήσης

ουσιών.

ζ. Η προχωρημένη ηλικία η κακή κινητικότητα / σωματική δραστηριότητα

και η φάρμακευτική αγωγή που παρεμβαίνουν με την επούλωση πληγών (π.χ

αντινεοπλασματικά, συστηματικά κορτικοστεροειδή, αντιπηκτικά).

54

6.ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΗ

Εισαγωγή

Η εκπαίδευση των ασθενών αποτελεί ηθική, δεοντολογική και νομική

υποχρέωση του νοσηλευτή και σύμφωνα με την βιβλιογραφία η περιεγχειρητική

εκπαίδευση περιλαμβανομένης και της αποκατάστασης μπορεί να εφαρμοστεί με

ποικίλους τρόπους όπως η προφορική ενημέρωση, η χρήση οπτικοακουστικών μέσων

και η παροχή ενημερωτικών φυλλαδίων.

6.1.Γενικές Πληροφορίες στον Ασθενή

Η νοσηλευτική επιστήμη ακόμη και αν το κύριο μέλημά της ήταν να

βοηθήσει στην υλοποίηση των ιατρικών στόχων και να φροντίσει τους ασθενείς,

έκρυβε και έναν ασαφή εκπαιδευτικό χαρακτήρα.

Πάντοτε ο νοσηλευτής ήταν ο μεσολαβητής μεταξύ ασθενούς και ιατρού,

ήταν αυτός που έπρεπε να εξηγήσει στον άρρωστο τη σκοπιμότητα των ιατρικών

παρεμβάσεων που του γίνονται και να προάγει τη συμμόρφωσή του, με απώτερο

σκοπό τη βελτίωση της υγείας του (9).

Η σωστή ενημέρωση/εκπαίδευση του ασθενή είναι αρκετά σημαντική καθώς

έτσι επιτυγχάνεται η ταχύτερη ανάρρωση, μειώνεται το άγχος του πάσχοντα,

αυξάνεται η συνεργασία του με λιγότερα ερωτηματικά ή παράπονα για τη νοσηλεία,

μειώνεται το κόστος της και το πιο σημαντικό είναι ότι επιτυγχάνεται η σωστή

αντίδραση του ασθενή στο μετεγχειρητικό πόνο και τις τυχόν επιπλοκές (10).

Η επιτυχία ενός εξατομικευμένου προγράμματος φροντίδας των ασθενών

προϋποθέτει και την ενσωμάτωση της εκπαίδευσης ως αναπόσπαστο μέρος της

θεραπευτικής αντιμετώπισης (9).

55

Για να ανταποκριθεί στο ρόλο του συμβούλου χρειάζεται να είναι

ενημερωμένος σχετικά με τις δυνατότητες και τις υπηρεσίες που διατίθενται και τις

οποίες μπορεί να χρησιμοποιήσει για να βοηθήσει το άτομο να αντιμετωπίσει το

πρόβλημά του.

Η διεθνής βιβλιογραφία αναφέρει ότι πρέπει να συμπεριλαμβάνονται μέλη της

οικογένειας στην εκπαιδευτική διαδικασία, καθώς ο ρόλος των μελών της οικογένειας

ως φροντιστών υγείας θεωρείται μια από τις βασικές μεταβλητές που επηρεάζουν την

έκβαση στη φροντίδα του ασθενούς.

Η εκπαίδευση των μελών της οικογένειας του ασθενούς βοηθά στη διαδικασία

λήψης απόφασης περίθαλψης, μειώνει το stress της εισαγωγής στο νοσοκομείο,

μειώνει το κόστος της φροντίδας και προετοιμάζει αποτελεσματικά για τη διαχείριση

της νόσου έξω από το νοσοκομείο (10).

Η επάρκεια και η ποιότητα της εκπαίδευσης των ασθενών πριν από την έξοδό

τους από το νοσοκομείο, έχει εμφανίσει θετική συσχέτιση με την καλύτερη

διαχείριση του τραύματος σε χειρουργημένους ασθενείς και με λιγότερες επισκέψεις

σε περιφερικές δομές υγείας.

Το στάδιο της αποκατάστασης αποτελεί το πεδίο απασχόλησης των νοσηλευτών

αποκατάστασης (rehabilitation nurses), για τα συστήματα υγείας που διαθέτουν στον

κλάδο αυτό της νοσηλευτικής και αναλαμβάνει την αποθεραπεία του αρρώστου σε

επίπεδο παροχής γνώσεων και φροντίδας (25).

Στόχος κάθε εκπαιδευτικής παρέμβασης είναι η προαγωγή της αυτοφροντίδας

και η πρόληψη των επιπλοκών. Ο νοσηλευτής, πριν από την έξοδο του ασθενούς,

οφείλει να του διδάξει ορισμένες τεχνικές, ώστε να είναι σε θέση να ανταποκριθεί

στις ανάγκες του για αυτοφροντίδα.

56

6.2.Βασικές Οδηγίες Εκπαίδευσης στον Ασθενή

Έτσι λοιπόν οταν έρθει η ώρα ο ασθενής να βγεί από το νοσοκομείο πρέπει να

διδάχθεί τα ακόλουθα:

α) Την τεχνική φροντίδας και αντιμετώπισης του τραύματος

β) Να προσέχει στα σημεία του χειρουργικού πεδίου για τυχόν συμπτώματα έτσι

ώστε να αποφευχθεί μια λοιμώξη χειρουργικού πεδίου.

γ) Να προσέχει τη χειρουργική τομή κατά την αλλαγή θέσης του,να αποφεύγεται

το βήξιμο και το φτάρνισμα του ασθενή όπως επίσης και το σήκωμα βάρους για

τουλάχιστον 6 εβδομάδες μετά την εγχείρηση.

δ) Να επιβλέπουν και να παρακολουθούν το τραύμα και να είναι σε θέση να

αναγνωρίζουν τα σημάδια διάνοιξης με διάφορα σημάδια όπως:

Μώλωπες στο σημείο του τραύματος

Τοπικός πόνος

Φλεγμονή του τραύματος και εξίδρωμα

Αλλοιώσεις στο δέρμα γύρω από την περιοχή του τραύματος και

Ναυτία / Έμετος

ε) Να μη κάνει μπάνιο για 48ώρες μετά την εγχείρηση. Αφού περάσουν οι 48

ώρες είναι προτιμότερο να κάνει ένα γρήγορο ντούζ πάρα να κάνει μπάνιο Το

λουτρό καθαριότητας επιτρέπεται μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, αλλά θα

πρέπει να αποφεύγεται η τριβή των τραυμάτων μέχρι την πλήρη επούλωσή τους.

Μετά από το λουτρό, τα τραύματα θα πρέπει να καθαρίζονται με ιωδιούχο

ποβιδόνη και να καλύπτονται με γάζες

στ) Αποφυγή της σεξουαλικής δραστηριότητας τις 3 πρώτες εβδομάδες

ζ) Προαγωγή υγείας για τα οφέλη από τη διακοπή του καπνίσματος και

η) Τεχνικές για τη βελτίωση της διατροφής, ιδιαίτερα την αύξηση της πρωτεΐνης

και την πρόσληψη υγρών.

Οι τεχνικές αυτές είναι δυνατόν να γίνουν πιο κατανοητές στον ασθενή με

γραπτό υλικό που να εξηγεί στον ασθενή τι πρέπει να κάνει. Επίσης το να διδάχθεί

τόσο ο ίδιος ο ασθενή και η οικογένειά του σχετικά με τους ρόλους των μελών της

διεπιστημονικής ομάδας υγείας στην φροντίδα των τραυμάτων.

(25) Guideline: Assessment and Treatment of Surgical Wounds Healing by

Primary and Secondary Intention in Adults & Children

57

ΣYMΠΕΡΑΣΜΑ

Παράγοντες όπως η φυσιολογία του τραύματος, οι γνώσεις, η εμπειρία του

νοσηλευτή, το είδος της χειρουργικής επέμβασης που πραγματοποιήθηκε, οι τεχνικές

με τις οποίες χειρίζεται ο νοσηλευτής το τραύμα, επηρεάζουν την φροντίδα του

τραύματος.

Με αυτές τις γνώσεις ο νοσηλευτής είναι σε θέση να κάνει εκτίμηση και

αξιολόγηση του ασθενούς και να εξετάσει τυχόν επιπλοκές στην περιοχή του

χειρουργείου.Το διαθέσιμο χρονικό περιθώριο που έχει ο νοσηλευτής είναι δυνατόν

να επηρεάσει και αυτό τη φροντίδα του τραύματος.

Σημαντικό αντικείμενο συζήτησης σχετικά με τη διαχείρηση τραύματος από

τους νοσηλευτές είναι και η αυτονομία των νοσηλευτών. Οι νοσηλευτές πλέον θα ι

πρέπει να είναι σε θέση να παίρνουν αποφάσεις στη φροντίδα του τραύματος . Η

λήψη αποφάσεων σχετικά με αυτό το θέμα είναι μια πολύπλοκη διαδικασία που

απαιτεί μεγάλη ευθύνη καθώς τυχόν λάθη μπορούν να επιφέρουν σημαντικές

συνέπειες.

Τα τελευταία χρόνια όμως έχει επικρατήσει ο ρόλος του ειδικευμένου

νοσηλευτή χειρουργικής και ως μέλη της διεπιστημονικής ομάδας και θα πρέπει να

εκφέρουν την άποψή τους σχετικά με τη διαχείρηση του τραύματος και τη

μετεγχειρητική φροντίδα έχοντας έναν κεντρικό ρόλο στη διαχείρηση του τραύματος

και στην επιλογή του υλικού που θα χρησιμοποιήσουν.

Εν κατακλείδι ο νοσηλευτής πρέπει να επιδιώκει τη διαρκή ενημέρωση του

και να ανανεώνει τις γνώσεις του έτσι ώστε να είναι σε θέση να ανταποκρίνεται στις

καινούριες τεχνικές φροντίδας τραύματος.

Έγινε αναφορά στα τραύματα τα οποία πρωτοεμφανίστηκαν πολλά χρόνια

πρίν ενώ οι πρώτες περιγραφές περίθαλψης και φροντίδας τραυμάτων έχουν τις ρίζες

τους στα ομηρικά έπη. Στη σύγχρονη εποχή το τραύμα υποδιαιρείται σε πολλά είδη

τραύματος.

Έγινε επίσης αντιληπτό ότι ο νοσηλευτής είναι υπεύθυνος τόσο για την

προεγχειρητική ετοιμασία του ασθενή όσο και για τη μετεγχειρητική. Ο νοσηλευτής

παίρνει αποφάσεις, κάνει εκτίμηση του τραύματος είναι υπεύθυνος για τη

58

μετεγχειρητική αναλγησία όμως οφείλει και να αντιμετωπίσει τυχόν μετεγχειρητικές

επιπλοκές τραύματος του ασθενή

Οι σημαντικότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές που μπορεί να προκύψουν στο

χειρουργικό τραύμα ενός ασθενή είναι η διάνοιξη του τραύματος και η λοίμωξη του.

Ο νοσηλευτής καλείται να πάρει ενεργά μέρος στην αντιμετώπιση των επιπλοκών με

τις νοσηλευτικές παρεμβάσεις.

Κρίνεται η ανάγκη ανάπτυξης τεχνικών στα πλάισια της βελτίωσης ποιότητας

των υπηρεσιών υγείας και της παρεχόμενης της κλινικής φροντίδας με σωστά

πρότυπα και κατευθυντήριες οδηγίες. .

Ο ρόλος του νοσηλευτή στην παρεχόμενη προεγχειρητική, διεγχειρητική,

μετεγχειρητική και κατ’ οίκον φροντίδα συνιστά πρόκληση για την εφαρμογή των

επιστημονικών γνώσεων και δεξιοτήτων, τόσο για την πρόληψη ενδεχόμενων

επιπλοκών, όσο και για την προσαρμογή και αποκατάσταση των ασθενών που

αντιμετωπίζουν χειρουργικά πρόβληματα

Η ποιότητα της νοσηλευτικής φροντίδας εξαρτάται από τον συνδυασμό του

ενδιαφέροντος για τον άρρωστο με την επαγγελματική επάρκεια και ικανότητα του

νοσηλευτή.

Η καθοριστική επίδραση του νοσηλευτή στην ποιότητα της φροντίδας

εξαρτάται περισσότερο από την οργάνωση και διεκπεραίωσή της και λιγότερο από

την επίδραση εξωτερικών παραγόντων, όπως είναι τα θεραπευτικά συστήματα, οι

κανονισμοί του Νοσοκομείου ή οι τεχνικοί και περιβαλλοντικοί περιορισμοί.

Η ανάπτυξη και η εφαρμογή εκπαιδευτικών προγραμμάτων για τους ασθενείς

που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση μπορεί να αποτελέσει σημαντικό μέρος

της παρεχόμενης νοσηλευτικής φροντίδας, αλλά και μια σπουδαία ανεξάρτητη

νοσηλευτική πράξη με πληθώρα θετικών εκβάσεων.

Η διδασκαλία και η εκπαίδευση του ασθενούς αποτελεί σημαντικό μέρος της

αποκατάστασης του ασθενούς.Η εκπαίδευση των ασθενών αφορά στην απόκτηση

γνώσεων, ώστε άνθρωποι με εμπειρία της νόσου να πραγματώσουν τις αλλαγές στη

συμπεριφορά τους που οδηγούν σε ένα πιο υγιεινό τρόπο ζωής.

Οφείλει να είναι μια δυναμική διαδικασία και να ενεργοποιεί τη συμμετοχή

του ασθενούς στη διαδικασία τηςμάθησης. Στο τέλος ο ασθενής που έχει εκπαιδευτεί

κατάλληλα είναι σε θέση να φροντίζει το τραύμα του και να προλάβει τυχόν

επιπλοκές.

59

Η αποτελεσματικότητα της παρέμβασης στη βελτίωση των γνώσεων είναι

ενθαρρυντική προς την κατεύθυνση της ανάδειξης ενός χρήσιμου εργαλείου που

συμβάλει ενεργά στην κατανόηση και κατ’ επέκταση στην καλύτερη διαχείριση του

χειρουργικού τραύματος

60

SUMMARY

We close this work so in the belief that it was understood the role of the nurse

in the recovery of surgical trauma. Analyzed from every angle of the nurse's role and

responsibilities in terms of surgical and trauma care.

Reference was made to the wounds which were introduced many years ago

and the first descriptions of care and wound care are rooted in the Homeric epics. In

modern times the trauma is divided into many kinds of trauma.

It was also understood that the nurse is responsible both for the preoperative

preparation of the patient and for the postoperative. The nurse makes decisions, makes

assessment of trauma , is responsible for postoperative analgesia and have to address

any postoperative wound complications of the patient

The surgical wound has several definitions and points where this

comprehensive reference while following the surgical wound postoperative pain.

The major postoperative complications that can arise in a patient surgical

trauma is the opening of the wound and the infection. The nurse is required to take an

active part in the management of complications with nursing interventions.

It is important that nowadays science has peaked. This led us to a higher

quality clinical care with proper quality standards for health services and guidelines

for the care of trauma. The algorithm wound care gave us another view of the

guidelines used for the quality of clinical care. The patient therefore see that the end is

able to evaluate himself while ισ healing of the surgical wound.

In the end the patient is properly trained to be able to care for the wound and

prevent any complications. This information is given with printed material.

61

ΒIΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Η νοσηλεία των τραυμάτων στην ομηρική εποχή . Διεπιστημονική Φροντίδα

Υγείας (2011) Τόμος 3, Τεύχος4, 127-132.

2. Η παροχή ιατρο νοσηλευτικής φροντίδα στα Ασκληπιεία της αρχαίας Ελλάδας

Αντώνης Χατζηνικολάου Νεκταρία Σκανδαλάκη Νοσηλευτική 2007, 46(3):326–

334.

3. Λανάρα Β. Τα Εκατό Χρόνια της Σχολής Αδελφών Νοσοκόμων του

Ευαγγελισμού 1875 -1975. Εκ του Εθνικού Τυπογραφείου. Αθήναι, 1978.

4. Λασκαράτος Ι.Γ. Ιστορία της Ιατρικής. Τόμος 1ος. Π. Χ. Πασχαλίδης, Αθήνα,

2004.

5. Λυπουρλής Δ. Ιατρική στην Αρχαία Ελλάδα. Από τον Όμηρο στον Ιπποκράτη.

Επίκεντρο. Αθήνα, 2008.

6. Μυρωνίδου Μ. Η χρήση των οπιοειδών αναλγητικών στη μαιευτική περιοχική

αναισθησία.Μ, Μαυρουδής Α. (Συντ.). Πρακτικά 2ου Πανελληνίου Συνεδρίου

Μελέτης Τοξικομανιογόνων Ουσιών. Θεσσαλονίκη, 1996, 224−238.

7. Ρηγάτος Γ. Α. Ιστορία της Νοσηλευτικής. Εκδόσεις Βήτα, Αθήνα, 2006.

8. Γ.Α.Ανδρουλάκης Περιεγχειρητική Φροντίδα, ,Ιατρικές Εκδόσεις Π.Χ.

Πασχαλίδης.

9. Στυλιανή Κοτρώτσιου, Θεοδόσιος Παραλίκας, Ιωάννα Παπαθανασίου, Ελένη

Λαχανά, Γεωργία Κυπαρίση, Ανδρέας Ριζούλης.Η έννοια της φροντίδας Το

βήμα του Ασκληπιού .Τόμος 7ος, Τεύχος 1ο, Ιανουάριος – Μάρτιος 2008.,

10. Ζαχαρής Αλέξανδρος Καμπουρέλλη Αικατερίνη Περιεγχειρητική Εκπαίδευση

Ασθενούς που Υποβάλλεται σε Καρδιοχειρουργική Επέμβαση

φροντίδας Το

βήμα του Ασκληπιού, 10ος Τόμος, 2ο Τεύχος, Απρίλιος - Ιούνιος 2011.

11. Helena Baxter, Management of surgical wounds, Nursing Times VOL 99, NO

13, 01 April 2003.

12. Μ.Παπαχαραλάμπους,Α.Παπαχαραλάμπος.Μια Κριτική διερεύνηση των

αντιλήψεων των Νοσηλευτών χειρουργικής Ογκολογίας για τους παράγοντες

που περιλαμβάνονται στη λήψη αποφάσεων στη μετεγχειρητική διαχείριση του

τραύματος2010, Ελληνικό περιοδικό Νοσηλευτικής Επιστήμης ΕΝΕ,Τεύχο 3 ο

Τόμος 1.

62

13. 3.5. Κομπορόζος, Αν. Διευθυντής, Γ’ Χειρουργικό Τμήμα, Γ.Ν.Α. «Ο

Ευαγγελισμός» Συντονιστής: Β 2009

14. Γ. Χατζηκωσταντίνου,Χ Γεωργιάδης. Προφυλακτική χημειοπροφύλαξη

στη χειρουργική Νοσοκομειακά Χρονικά Συμπλήρωμα Τόμος 68 2006.

15. Ν. Ρίκος, Μ. Φουρμούζη,Η.Α. Γραμματικόπουλος. Παράγοντες κινδύνου

ανάπτυξης λοιμώξεων χειρουργικής θέσης σε ένα τριτοβάθμιο νοσοκομείο στην

Ελλάδα, Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2009, 26(3):390-400.

16. Consensus paper on the surveillance of surgical wound infections.The Society

for Hospital Epidemiology of America; the Association for Practitioners in

Infection Control; the Centers for Disease Control; the Surgical Infection

Society. Infect Control Hosp Epidemiol 1992, 13:599−605

17. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al: CDC definitions of nosocomial

surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical

wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13:606.

18. Consensus paper on the surveillance of surgical wound infections.The Society

for Hospital Epidemiology of America; the Association for Practitioners in

Infection Control; the Centersfor Disease Control; the Surgical Infection

Society. Infect Control Hosp Epidemiol 1992, 13:599−605.

19. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions

of nosocomial surgical site infections, a modification of CDC definitions of

surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992, 13:606−608

20. Καλαφάτη Μ., Μπελλάλη Θ., Φυτρού Ε., Χατζοπούλου Μ., Λαζάρου Π..

Ομάδα Ανάπτυξης Κλινικών Κατευθυντηρίων Οδηγιών του Τομέα Επείγουσας

και Εντατικής Νοσηλευτικής του Εθνικού Συνδέσμου Νοσηλευτών Ελλάδος,

Νοσηλευτική 2007, 46(3): 318–325. Αξιολόγηση της εφαρμογής κλινικών

κατευθυντηρίων οδηγιών).

21. Kυριόπουλος Γ., Πολύζος Ν. Πολιτικές για την ανάπτυξη και προαγωγή της

δημόσιας υγείας. - Ε.Σ.Δ.Υ.- Αντικείμενο 3 σχεδιασμός , λήψη αποφάσεων και

άλλα θέματα διοίκησης στις υπηρεσίες υγείας .

22. Casey J. (1993) “Into Battle with Total Quality Management international

journal of Health Care Quality Assurance. Bohigas L. & Heaton C. (2000)

Methods for external evaluation of health Care institutions, international

journal for Quality in Health Care vol 12(3) PP231-238 Herzlinger R. (2002)

63

Let’s Put Consumers in charge of Health Care, Harvard Business Review July

2002.

23. Irvine, D & Donaldson L. (1993), Quality and standards in health care,

Proceedings of the Royal Society of Edinburgh vol 1 (101B) pp 1-30.

24. Han, Jung Yeon1·Choi-Kwon, Smi2 Adaptation of Evidence-based Surgical

Wound Care Algorithm, J Korean Acad Nurs Vol.41 No.6 December 2011.

25. British Columbia Provincial Nursing Skin and Wound Committee Guideline:

Assessment and Treatment of Surgical Wounds Healing by Primary and

Secondary Intention in Adults & Children.