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TAIANA FERNANDES PINHEIRO NEVES
DISLIPIDEMIA E LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO: ÍNDICES ATEROGÊNICOS DE RISCO
CARDIOVASCULAR, ANTICORPOS ANTI-SACCHAROMYCES CEREVISAE E IgA ANTI-β2
GLICOPROTEÍNA I
Salvador 2017
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM IMUNOLOGIA
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM IMUNOLOGIA
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM IMUNOLOGIA
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM IMUNOLOGIA
PPGIm
TAIANA FERNANDES PINHEIRO NEVES
DISLIPIDEMIA E LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO:
ÍNDICES ATEROGÊNICOS DE RISCO
CARDIOVASCULAR, ANTICORPOS ANTI-
SACCHAROMYCES CEREVISAE E IgA ANTI-β2
GLICOPROTEÍNA I
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Imunologia, da Universidade Federal da Bahia, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Imunologia.
Orientador: Prof. Dr. Ajax Mercês Atta
Salvador 2017
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais Nandy Fernandes e Weliton Neves por sempre me apoiarem e
por estarem ao meu lado em todos os momentos de minha vida. Por serem meus
maiores referenciais e meu maior alicerce.
Ao meu irmão Arthur Neves pelo companheirismo de sempre.
À Hugo Amorim pela parceria, paciência, amor e apoio indiscutíveis.
Ao meu orientador, professor Dr. Ajax Mercês Atta, pelo grande conhecimento,
pela competência, generosidade e por ter me proporcionado essa oportunidade.
À professora Dra. Maria Luiza Brito de Sousa Atta, por todos os ensinamentos e
conselhos.
A equipe clínica do Serviço de Reumatologia do Hospital Santa Izabel pela
seleção dos pacientes contidos no estudo.
Aos colegas do DILDA pelo apoio e carinho.
À João Paulo Cotrim, Milena Cabral, Mariana Menezes, Taciana Santana pela
amizade, disponibilidade constante e estarem sempre dispostos a oferecer ajuda
e apoio.
À Monica Rebouças pela amizade desde o princípio e por ter sido o meu maior
referencial esses anos.
Aos colegas do LABAC, em especial a Dr. Gildásio Carvalho, pela colaboração
e infinita compreensão.
Aos professores e funcionários do Programa de Pós-graduação em Imunologia
da UFBA.
Aos colegas do Programa de Pós-Graduação em Imunologia da UFBA.
“A verdadeira viagem de descobrimento não consiste
em procurar novas paisagens, mas em ter novos olhos. ”
(Marcel Proust)
NEVES, Taiana Fernandes Pinheiro. Dislipidemia e lúpus eritematoso sistêmico:
índices aterogênicos de risco cardiovascular, anticorpos anti-Saccharomyces
cerevisae e IgA anti-β2 glicoproteína I. 2016. 61 f. Dissertação (Mestrado em
Imunologia) – Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Federal da Bahia,
Salvador.
RESUMO
INTRODUÇÃO: O lúpus eritematoso sistêmico é uma doença reumática
autoimune caracterizada por múltiplas manifestações clínicas e laboratoriais,
entre estas, a dislipidemia. Contudo, a imunopatogenia desta alteração
metabólica no LES ainda não é bem conhecida. OBJETIVO: O presente estudo
investigou o envolvimento de anticorpos na patogênese da doença obstrutiva
coronária crônica de pacientes portadores de LES de um serviço de reumatologia
de Salvador-Bahia. Especificamente, investigou a presença de anticorpos IgA
anti-β2GPI e IgG anti-Saccharomyces cerevisiae em pacientes lúpicos e buscou
associar a soropositividade para estes anticorpos com achados clínicos e
laboratoriais indicadores de doença obstrutiva coronária crônica e história de
acidente cardiovascular. MATERIAL E MÉTODOS: Cento e cinquenta mulheres
portadoras de LES foram incluídas no estudo e classificadas para dislipidemia a
partir dos seus lipidogramas. A atividade do LES foi avaliada com o SLEDAI-2K.
Foram determinados os seguintes índices aterogênicos de risco cardiovascular:
razão apoB/apoA, índices I e II de Castelli (CT/HDL-C e LDL-C/HDL-C,
respectivamente) e a razão TG/HDL-C. Anticorpos antinucleares foram
detectados por IFI, enquanto anticorpos contra autoantígenos, anti-S. cerevisiae
(ASCA) e IgA anti-β2GPI foram detectados por testes de ELISA indiretos.
RESULTADOS: Cento e dezesseis de 151 pacientes (76,8%) eram
dislipidêmicas. Destas, 13 tinham relato de evento cardiovascular (AVC = 12 e
IAM = 01). Uma importante proporção dessas pacientes tinha atividade lúpica
moderada a alta (69/116, 59,5%), observando-se nas mesmas, níveis baixos de
HDL-C e índices aterogênicos de risco cardiovascular mais elevados. Os títulos
de ANA foram mais altos nos pacientes dislipidêmicos, enquanto a prevalência
e os níveis dos autoanticorpos contra autoantígenos, de C3, C4 e PCR foram
semelhantes entre pacientes sem dislipidemia e dislipidêmicas. Existiu uma
maior prevalência de ASCA nas pacientes lúpicas em relação às mulheres sem
LES, mas não foram observadas diferenças na prevalência e níveis destes
anticorpos nos dois grupos de lúpus. Anticorpos IgA anti-β2GPI foram também
detectados de forma similar nestes grupos. Não existiram correlações entre
ASCA e anticorpos IgA anti-β2GPI e SLEDAI, índices aterogênicos e níveis de
PCR. CONCLUSÕES: A maioria das pacientes lúpicas dislipidêmicas apresenta
índices aterogênicos de risco cardiometabólico elevados, sugerindo alta
predisposição aos eventos cardiovasculares. Existe uma importante produção
de anticorpos IgG anti-S. cerevisiae no LES, mas sem relação com dislipidemia
ou atividade da doença, sugerindo uma homologia estrutural entre a manana da
levedura e autoantígenos.
Palavras-chave: Lúpus eritematoso sistêmico. Dislipidemia. SLEDAI. Índices
aterogênicos de risco cardiovascular. ASCA. IgA anti-β2GPI.
NEVES, Taiana Fernandes Pinheiro. Dyslipidemia and systemic lupus
erythematosus: atherogenic indexes of cardiovascular risk, anti-Saccharomyces
cerevisiae and IgA anti-β2 Glycoprotein I antibodies. 2016. 61 f. Dissertation
(Master in Immunology) – Institute of Health Sciences, Federal University of
Bahia, Salvador.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Systemic lupus erythematosus is an autoimmune rheumatic disease characterized by multiple clinical manifestations, among them, dyslipidemia. However, the immunopathogenesis of this metabolic alteration in SLE is still not well known. OBJECTIVE: The present study investigated the involvement of antibodies in the pathogenesis of chronic obstructive coronary disease in female patients with SLE from a rheumatology service in Salvador-Bahia. Specifically, it examined the presence of anti-β2GPI IgA and anti-Saccharomyces cerevisiae IgG antibodies (ASCA) in lupus patients and sought to associate seropositivity to these antibodies with clinical and laboratory findings indicative of chronic obstructive coronary disease and history of a cardiovascular event. MATERIAL AND METHODS: One hundred and fifty-one women with SLE were included in the study and classified for dyslipidemia from their blood lipid profile. The SLEDAI-2K protocol measured the SLE activity. The following atherogenic indexes of cardiovascular risk were determined: apoB / apoA ratio, Castelli indexes I and II (CT / HDL-C and LDL-C / HDL-C, respectively) and TG / HDL-C ratio. Antinuclear antibodies were detected by an indirect fluorescent antibody test. Indirect ELISAs detected autoantigen antibodies, ASCA and anti-β2GPI IgA antibodies. RESULTS: One hundred and sixteen patients (76.8%) were dyslipidemic. Of these, 13 had a previous cardiovascular event (stroke = 12 and AMI = 01). A significant proportion of these patients had moderate to high lupus activity (69/116, 59.5%), with high levels of non-HDL-C and higher atherogenic cardiovascular risk rates. ANA titers were higher in dyslipidemic patients, while the prevalence and levels of autoantibodies against autoantigens and of C3, C4, and C-reactive protein were similar among patients with and without dyslipidemia. There was a higher prevalence of ASCA in lupus patients compared to women without SLE, but both lupus patients had similar prevalence and levels of these antibodies. Anti-β2GPI IgA antibodies were also detected similarly in these SLE groups. There was no correlation between SLEDAI and either ASCA and IgA anti-β2GPI antibodies, atherogenic indexes and CRP levels. CONCLUSIONS: The majority of dyslipidemic lupus patients present elevated atherogenic cardiometabolic risk, suggesting a high predisposition to cardiovascular events. There is a significant production of ASCA in SLE, but it is unrelated to dyslipidemia or disease activity, suggesting a structural homology between S. cerevisiae mannan and autoantigens.
Key words: Systemic lupus erythematosus. Dyslipidemia. SLEDAI. Atherogenic
indexes of cardiovascular risk; ASCA. IgA anti-β2GPI
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Tipos de dislipidemias em 116 pacientes lúpicas dislipidêmicas de
acordo com os critérios da V Diretriz Brasileira de Dislipidemia e
Prevenção da Aterosclerose (2013) ................................................... 25
Figura 2 Índices aterogênicos em pacientes lúpicos dislipidêmicos de acordo
com o escore SLEDAI.........................................................................27
Figura 3 Anticorpos IgG anti-Sacharomyces cerevisiae em controles saudáveis,
pacientes lúpicos dislipidêmicos e pacientes não
dislipidêmicos..................................................................................... 29
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Características demográficas e clínicas laboratoriais dos pacientes
lúpicos não-dislipidêmicos e dislipidêmicos.........................................23
Tabela 2 Medicamentos em uso pelos pacientes nos grupos não-dislipidêmico
(ND) e dislipidêmico (D) ......................................................................24
Tabela 3 Perfil lipídico das pacientes portadoras de LES sem e com dislipidemia
de acordo com a V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenções de
Aterosclerose (2013) ..........................................................................26
Tabela 4 Achados imunológicos em pacientes portadoras de LES sem e com
dislipidemia.........................................................................................28
LISTA DE ABREVIATURAS
ACR Colégio Americano de Reumatologia
ADAB Ambulatório Docente-Assistencial da Bahiana
ANA Anticorpo Antinúcleo
apoA Apolipoproteína A
apoB Apolipoproteína B
ASCA Anti-Sacharomyces cerevisiae
AVC Acidente Vascular Cerebral
BAFF Fator Ativador de Linfócitos B
BANK1 Proteína adaptadora de célula B com repetições de anquirina 1
BILAG Grupo de Avaliação do Lúpus das Ilhas Britânicas
BLK Linfócito B tirosina quinasse
C2 Complemento C2
C3 Complemento 3
C3bi Fragmento de C3b inativado
C4 Complemento C4
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CH50 Atividade hemolítica 50% do Complemento
CT Colesterol Total
DAC Doença Arterial Coronariana
DCV Doença Cardiovascular
DP Desvio Padrão
dsDNA Ácido Desoxirribonucleico de fita dupla
ELISA Ensaio Imunoenzimático Ligado à Enzima
ENA Antígeno Nuclear Extraível
FcγRIIa Receptor de Fc de IgG tipo IIa
GWAS Estudo da Associação do Genoma Inteiro
HDL Lipoproteína de Alta Densidade
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
HLA Antígeno Leucocitário Humano
HVB Vírus da Hepatite B
HVC Vírus da Hepatite C
IAM Infarto Agudo do Miocárdio
IDL Lipoproteína de Densidade Intermediária
IFN-alfa Interferon tipo I alfa
IL Interleucina
IQR Intervalo interquartílico
IRAK1 Receptor de Interleucina 1 associado quinase 1
IRF5 Fator regulador da produção de Interferon
LDL Lipoproteína de Baixa Densidade
LES Lúpus Eritematoso Sistêmico
LT-β Linfotoxina-β
MCP-1 Proteína quimiotática de monócitos-1
M-CSF Fator estimulador de colônia de macrófago
NK Célula Natural Killer
OX40L Ligante de CD134
PCR Proteína C Reativa
PTPN22 Proteína tirosina-fosfatase não receptor tipo 22
PX4 Domínio PX contendo serina/cianose de trepanação
Rib-P Proteína Ribossomal P
RNP Ribonucleoproteína
SAF Síndrome de anticorpos antifosfolípides
SFT Soro fetal bovino
SLAM Medida da Atividade do Lúpus Sistêmico
SLEDAI-2K Índice de Atividade de Doença do Lúpus Eritematoso
Sistêmico
SLICC Grupo de Colaboração Internacional em Lúpus Sistêmico
snRNPs Pequenas ribonucleoproteínas
SPP1 Fosfoproteína 1 secretada
SSF-T Solução salina fosfatada com Tween 20
STAT4 Transdutor de sinal e ativador da transcrição 4
TG Triglicérides
TGF-β Fator transformador de crescimento-beta
Th Linfócito T auxiliador (T helper)
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO GERAL 1
2 REVISÃO DE LITERATURA 3
2.1 EPIDEMIOLOGIA DO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 3
2.2 PATOGENIA DO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 5
2.3 ATIVIDADE DO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 8
2.4 ATEROSCLEROSE 8
2.4.1 Imunopatogenia na Aterosclerose 11
2.5 DOENÇA CARDIOVASCULAR ATEROSCLERÓTICA NO LES 12
2.6 ANTICORPOS ANTI-SACCHAROMYCES CEREVISIAE 12
3 HIPÓTESES 14
4 OBJETIVOS 15
5 CAPÍTULO 1 Artigo Científico 1: Aspectos bioquímicos e imunológicos do Lupus Eritematoso Sistêmico em pacientes residentes na Bahia: Anticorpos Anti-Saccharomyces Cerevisae, IgA Anti-β2 glicoproteína I e índices aterogênicos de risco
16
5.1 INTRODUÇÃO 16
5.2 MATERIAL E MÉTODOS 17
5.2.1 Pacientes e controles 17
5.2.2 Avaliação clínica dos pacientes 18
5.2.3 Amostras biológicas 19
5.2.4 Autoanticorpos contra antígenos celulares 19
5.2.5 Anticorpos anti-β2glicoproteína I e ASCA IgG 20
5.2.6 Determinação dos níveis séricos de C3, C4 e proteína C-
reativa
21
5.2.7 Outras determinações laboratoriais 21
5.2.8 Análise estatística 22
5.3 RESULTADOS 22
12
5.3.1 Características demográficas e clínicas das pacientes 22
5.3.2 Classificação dos grupos estudados quanto ao tipo de
dislipidemia
23
5.3.3 Perfil lipídico 24
5.3.4 Escore SLEDAI e índices aterogênicos preditores de risco
cardiovascular
26
5.3.5 Caracterização imunológica dos grupos 27
5.3.6 Anticorpos anti-s.cerevisiae 28
5.3.7 Correlação do escore SLEDAI com ASCA e IgA anti- ß2GPI 29
5.3.8 Correlação de anticorpos ASCA e IgA anti-ß2GPI com índices
aterogênicos
29
5.4 DISCUSSÃO 30
5.5 REFERENCIAS 32
6 CONCLUSÃO GERAL 35
7 REFERÊNCIAS 36
1
1 INTRODUÇÃO GERAL
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença reumática, autoimune e
sistêmica que tem o envolvimento de diversos órgãos e tecidos. O LES apresenta
como principal característica a inflamação crônica que progride por vários órgãos e
sistemas do organismo. (KRISHNAN et al., 2007; TSOKOS, 2011). A doença ocorre
em indivíduos de ambos os sexos, de diversas etnias e diferentes faixas etárias.
Entretanto, o LES acomete nove mulheres para cada homem portador da doença,
ocasionando a sua maior prevalência no sexo feminino. (MOK & LAU, 2003;
EDWARDS, 2005).
Existe uma faixa etária de maior prevalência para a manifestação do LES em
mulheres, variando entre o final da adolescência até os 40 anos. Existem relatos que
o LES está associado com algumas etnias, uma vez que, africanos e asiáticos
possuem maior risco de desenvolver a doença e apresentam formas mais graves
quando comparados, em mesmas condições, aos acometimentos em caucasianos.
Algumas observações demonstram a contribuição dos hormônios sexuais femininos
na patologia, como por exemplo, a baixa prevalência de LES em mulheres na
menopausa, o efeito prejudicial da reposição hormonal com estrógenos e do uso de
contraceptivos hormonais. (D'CRUZ et al., 2007; TAVARES et al., 2006).
O LES é uma doença que apresenta períodos de atividade e períodos de
remissão. As principais manifestações clínicas apresentadas são a artrite,
fotossensibilidade, alterações hematológicas dentre elas a anemia, a leucopenia e a
plaquetopenia. Ocorre também, a nefrite lúpica, que normalmente vem acompanhada
pela deposição glomerular de complexos imunes formados por autoanticorpos anti-
dsDNA. A doença renal é a principal comorbidade associada ao LES e a principal
causa de óbito nos pacientes portadores desta doença (FONT et al., 2004; DOOLEY,
2007).
O LES pode progredir com uma diversidade de manifestações clínicas, onde o
paciente cursa com sintomas de fadiga, febre, linfadenopatia e perda de peso,
podendo apresentar manifestações cardíacas, pulmonares e gastrointestinais.
Apresentam como manifestações clínicas mais recorrentes a artrite,
fotossensibilidade, alterações hematológicas (leucopenia, trombocitopenia e anemia),
disfunção renal, manifestações cardíacas, pulmonares, neuropsiquiátricas e
gastrointestinais. (SMITH & GORDON, 2010). Adicionalmente, existe consistente
2
demonstração da presença de dislipidemia e ocorrência de eventos cardiovasculares
de IAM e AVC em pacientes lúpicos, sugerindo tratar-se de uma importante
manifestação clínica desta doença autoimune (MANZI et al., 1997; BRUCE et al.,
2000).
As doenças cardiovasculares (DCVs) estão entre as principais causas de
morbidade e mortalidade mundiais (AUTIERI, 2012) Estas enfermidades contribuem
com cerca de um terço das causas de óbito no Brasil, ou seja, são responsáveis por
34% dos óbitos e justificam 16,2% do investimento total no Sistema Único de Saúde
(SUS), situando-se entre as três mais importantes causas de internação hospitalar no
Pais de acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia. Entretanto, os estudos
sobre a patogenia da aterosclerose no Brasil, particularmente envolvendo a resposta
imune, ainda não são regularmente realizados.
Recentemente, alguns grupos de pesquisa têm se dedicado ao estudo do
envolvimento de anticorpos na patogenia da aterosclerose, entre estes anticorpos
contra a manana de S. cerevisiae (ASCA) e anticorpos antifosfolípides. Também, tais
anticorpos têm sido investigados em diferentes doenças autoimunes como a artrite,
diabetes tipo 1A, hepatite autoimune e LES (RINALDI et al., 2013). Assim, o presente
estudo visa conhecer o envolvimento da resposta imune de anticorpos anti- S.
cerevisiae e IgA anti-β2 glicoproteína I na dislipidemia observada em pacientes com
LES.
3
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 EPIDEMIOLOGIA DO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
A Sociedade Brasileira de Reumatologia avalia que uma em cada 1.700
mulheres no Brasil seja portadora do LES. Os pacientes portadores de LES no País
apresentam forte ancestralidade africana. Além disso, em todo o mundo, observa-se
que a prevalência do LES em não-caucasianos é de três a quatro vezes maiores do
que a encontrada em caucasianos. Adicionalmente, pode-se verificar a importância
dos hormônios sexuais femininos na etiopatogênese dessa enfermidade. Assim,
existem evidências que associam a atividade da doença com a idade reprodutiva das
mulheres com LES e diminuição dos acometimentos durante a menopausa. A
influência hormonal dos estrógenos no curso do LES pode ser demonstrada através
dos efeitos prejudiciais uso de contraceptivos nas mulheres acometidas e da
reposição hormonal com estrógenos. Outras associações têm sido descritas com
fatores ambientais, entre estes infecções, dietas e tabagismo (MOK & LAU, 2003;
EDWARDS, 2005).
O Brasil não possui muitos estudos que estejam focados na epidemiologia do
LES e os países que mais investem nesse tipo de pesquisa são os Estados Unidos e
aqueles da Europa. Os estudos já realizados demonstram que a doença ocorre em
todas as partes do planeta e acomete as pessoas independente da classe social das
mesmas. A incidência estimada do LES é de 2 a 8 pessoas a cada 100.000 habitantes
nos Estados Unidos, enquanto têm sido relatados 20 a 60 novos casos por 100.000
habitantes na Europa. A tamanha discrepância de acometimentos entre as regiões
citadas pode estar relacionada com diferentes épocas em que os estudos foram feitos
em cada uma dessas regiões. (NAKASHIMA et al., 2011; TAVARES et al., 2006) .
O Brasil, apresenta uma prevalência que varia de 14,6 a 122 casos por 100.000
habitantes. Contudo, como já citado anteriormente, a falta de precisão nos dados
ocorre pela falta de estudos com esse foco no País, e uma vez que o Brasil possui um
imenso território de proporções continentais que apresentam diferenças
populacionais, climáticas e culturais, fica ainda mais difícil tal informação
(NAKASHIMA et al., 2011; TAVARES et al., 2006).
4
No ano de 2000, foi realizado um estudo em Natal, Rio Grande do Norte, onde
foram analisados todos os novos casos diagnosticados de LES entre o primeiro e o
último dia do ano, naquela cidade, de acordo com os critérios de classificação do
Colégio Americano de Reumatologia (ACR). Foram relatados 43 novos casos, sendo
5 homens e 38 mulheres, numa incidência de 8,7 por 100.000/ano para a população
estudada, sendo 2,2 por 100.000/ano para homens e 14,1 por 100.000/ano para
mulheres, tendo uma média de idade, dos casos diagnosticados, de 31,8 anos. Esse
estudo pode traduzir um pouco melhor a realidade brasileira, apesar de considerar
apenas uma cidade, levando-se em consideração que a maioria da população é
descendente da miscigenação entre negros, índios e europeus como ocorre na maior
parte do País. (VILAR et al., 2003).
Nos Estados Unidos, estima-se que a incidência anual do LES é de 27,5/milhão
para mulheres brancas e 75,4/milhão para mulheres negras. (NAKASHIMA et al.,
2011) . Diferente do que ocorre em países da Europa e Estados Unidos, o LES
apresenta pequena incidência na África. Alguns pesquisadores sugerem que a
exposição às infecções parasitárias como a malária, comuns no continente Africano,
levariam a uma mudança na resposta imune e posterior proteção quanto a essa
resposta no LES (BAE et al., 1998).
Na maioria dos estudos relacionados à epidemiologia do LES, as mulheres são
as mais acometidas pela doença. O LES é raro no continente Africano, mas comum
entre os afrodescendentes que habitam diferentes regiões geográficas, com taxas de
incidência e prevalência 2 a 3 vezes maiores do que observado na população
caucasiana. (NAKASHIMA, GALHARDO e SILVA, 2011; PONS-ESTEL, ALARCÓN,
SCOFIELD et al., 2008).
Alguns estudos têm evidenciado a presença de formas mais brandas de lúpus,
atribuindo-se às mesmas o aumento de números de casos. A descoberta dessas
novas formas de LES aliado ao diagnóstico cada vez mais precoce da doença permite
hoje aos pacientes maiores chances de sobrevivência e tratamento do que os
portadores da patologia em décadas passadas. (D'CRUZ et al., 2007).
Um ponto interessante na epidemiologia, e já citado anteriormente, é que a
maior prevalência de LES se dá em pacientes não-caucasianos, sendo as maiores
incidências na Itália, Espanha, Martinica e nos afro-caribenhos do Reino Unido. Nos
demais países do mundo, existe uma ampla maioria de casos em mulheres afro
5
descendentes, em comparação às outras etnias. Entretanto, os
casos de LES no oeste da África são raros, indicando assim que fatores ambientais
contribuem para o desenvolvimento dos critérios clínicos e do acometimento da
doença nos habitantes desta região. (D'CRUZ et al., 2007; NAKASHIMA et al., 2011).
Outro indicio da influência dos fatores ambientais na manifestação de LES é o registro
da doença em imigrantes do oeste da África, que vivem na França e Reino Unido,
contrariando a baixa prevalência no continente africano. (PETRI, 2002).
2.2 PATOGENIA DO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Estudos têm demonstrado a susceptibilidade genética de pacientes lúpicos,
citando como exemplo a relação entre o braço longo do cromossoma 1, 1q23-24, com
a prevalência de lúpus em algumas populações. (D'CRUZ et al., 2007). Outros estudos
evidenciam o risco aumentado de lúpus entre irmãos, sem excluir a importância dos
fatores ambientais. Tais observações são confirmadas com estudos de associação
ampla do genoma (GWAS) que apontam para a participação de genes na resposta
imunológica e inflamatória ao LES. Alguns genes estão possivelmente relacionados a
doença (HLA-DR, PTPN22, STAT4, IRF5, BLK, OX40L, FCGR2A, BANK1, SPP1,
IRAK1, TNFAIP3, C2, C4, CIq, PXK), exercendo influências variadas (BERTSIAS et
al., 2012).
O LES é uma doença com diversas apresentações clínicas que afetam quase
todos os órgãos e tecidos do corpo. (BERTSIAS et al., 2012). As infecções que
ocorrem nos portadores de LES é uma das causas mais relevantes de morbidade e
mortalidade. Aparentemente, o aumento das infecções está possivelmente
associadas à leucopenia e ao uso de medicamentos imunossupressores e
antimaláricos para o seu tratamento.(RUIZ-IRASTORZA et al., 2009)
Além dos fatores étnicos citados anteriormente, existe também a influência
ambiental, cultural e climática que as diferentes populações estão expostas de
maneiras divergentes entre si. Deve-se ressaltar alguns fatores ambientais de risco
para o LES, dentre eles, a radiação ultravioleta, o tabagismo e a exposição à sílica.
Outros dados apontam que algumas infecções bacterianas ou virais também estariam
relacionadas com o aumento das doenças autoimunes, dentre elas o LES. (RUIZ-
IRASTORZA et al., 2009).
6
Estudos sugerem que não apenas as prováveis ações dos hormônios femininos
sejam determinantes para discrepância da frequência epidemiológica entre os
gêneros, existindo também a contribuição do cromossomo X e do possível efeito
protetor dos hormônios masculinos, justificando a grande diferença de acometimento
da doença entre os gêneros. (D'CRUZ et al., 2007; RUIZ-IRASTORZA et al., 2009;
TAVARES et al., 2006) .
O LES pode ser dividido em dois principais tipos: o cutâneo e o sistêmico, no
primeiro, as manifestações clínicas ocorrem de maneira mais amena, com manchas
na pele (avermelhadas ou eritematosas). Esses acometimentos da LES cutâneo são
especialmente fotossensíveis, logo, estão relacionadas com a incidência da luz solar,
ocorrendo em regiões expostas à luz como rosto, orelhas, colo e nos braços.
Diferentemente, o lúpus sistêmico apresenta manifestações clínicas variadas, com o
acometimento de um ou mais órgãos. (D'CRUZ et al., 2007).
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença que apresenta
hiperativação de células B e T, deposição de complexos imunes no organismo e a
produção exuberante e diferenciada de autoanticorpos. Estes últimos, podem ser
dirigidos contra autoantígenos nucleares como dsDNA, cromatina,
ribonucleoproteínas, proteínas citoplasmáticas e nucleolares. Adicionalmente,
anticorpos para antígenos solúveis como antifosfolípides como anticardiolipina,
antifosfatidilserina e fatores da coagulação como β2-glicoproteína I, anexina V e
protrombina são também detectados nos pacientes, com prevalência variada em
diferentes populações. Alguns anticorpos são usados no diagnóstico laboratorial do
LES como anticorpos anti-dsDNA, antinucleossoma e antiribonucleoproteínas (Sm,
SSA-Ro, SSB, La, RNP) ou empregados para investigar manifestações clínicas
específicas (ex. antifosfolípides/SAF e anti-dsDNA/nefrite lúpica).
A variedade de apresentações clínicas conhecidas nos portadores de LES
levou o Colégio Americano de Reumatologia (ACR) ao estabelecimento de 11 critérios
para classificação nos estudos de pacientes portadores de LES (HOCHENBERG
1997), que incluem eritema malar, eritema discoide, fotossensibilidade, úlceras orais,
artrites, serosite, distúrbios renais, neurológicos, hematológicos, imunológicos e
presença de anticorpos antinucleares. Recentemente, foram adicionados novos
critérios à esta classificação, validados pelo Systemic Lupus Collaborating Clinics
(SLICC), incluindo-se entre estes níveis baixos de complemento (CH50, C3 e C4),
7
teste direto de Coombs positivo na ausência de anemia hemolítica, além do
diagnóstico de nefrite na biópsia renal (PETRI, 2002).
Na patogenia do LES, observa-se inicialmente a desregulação que a doença
promove no sistema imunológico e a influência de fatores endógenos como hormônios
quanto de fatores ambientais. Nas alterações imunológicas, destaca-se a participação
central do interferon-alfa, indutora da hiperativação de células imunes como linfócitos
T, B e NK e de células apresentadoras de antígeno como macrófagos e células
dendríticas. Além disso, o defeito na eliminação de restos celulares provenientes de
apoptose, por funcionamento inadequado na fagocitose favorece a produção de
autoanticorpos de especificidades variadas, promovendo a formação de complexos
imunes que serão responsáveis pela ativação do sistema complemento e
consequentemente inflamação (KRISHNAN et al., 2007; TSOKOS, 2011).
Os portadores de LES possuem variações nos genes dos receptores de Fc e
de C3bi que favorecem a persistência de complexos imunes e deposição dos mesmos
em diferentes tecidos e órgãos. A nefrite lúpica é umas das principais causas de
morbidade e mortalidade dos pacientes e pode variar de acordo com os grupos
étnicos, chegando a 30-50%. Casos mais graves de nefrite lúpica são encontrados
em afrodescendentes, e a doença pode ocorrer de formas mais leves até a
insuficiência renal irreversível. Sabe-se que cerca de 40% dos pacientes com LES
possuem comprometimento renal durante o curso da doença (BERTSIAS et al., 2012;
BORCHERS et al., 2010).
A imunopatogenia do LES envolve muitas células e moléculas que são
responsáveis pelas respostas imunes inata e adaptativa do organismo. A persistência
de restos cromatínicos favorece a apresentação de autoantígenos por macrófagos e
células dendríticas aos linfócitos T e B autorreativos, resultando na produção de
citocinas diversas como IFN-alfa, BAFF, IL-6, IL-10, expressão de moléculas
coestimulatórias e produção de exagerada de autoanticorpos (BERTSIAS et al., 2012;
CRUZ et al., 2007).
A elevação nos níveis de IFN-α beneficia a resposta Th1 e leva a expressão de
IL-2 e IFN-γ. Já o IFN-γ estimula monócitos, auxiliando na diferenciação de células B.
Existe relatos que os níveis das citocinas IL-6, Il-10 e TNF-α estão elevados nos
pacientes, estimulando a produção de anticorpos. (CSISZÁR, 2000; KIROU & CROW,
1999). Os monócitos e os linfócitos T (CD41 e CD81) tem função importante na
produção de IL-6 e IL-10 em pacientes com LES. (OHL & TENBROCK, 2011). A IL-10
8
auxilia na multiplicação de células B, induzindo o switch de classe de imunoglobulina,
facilitando no mecanismo de inflamação. (OKAMOTO et al., 2011). Esta citocina
também modularia a função e diferenciação de células dendríticas (SUN et al., 2012).
Embora estejam documentadas as alterações nos níveis de várias citocinas, o perfil
predominante das citocinas ainda não está totalmente definido se do tipo Th1 ou Th2.
2.3 ATIVIDADE DO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
O LES pode manifestar-se por uma grande variedade de sintomas que afetam
praticamente qualquer órgão ou tecido do organismo, podendo variar suas
características clínicas consideravelmente ao longo do tempo de seu diagnóstico. Os
tecidos mais frequentemente envolvidos incluem pele, sistemas músculo-esquelético
e hematológico, rins, sistema cardiovascular e sistema nervoso central. Assim, torna-
se necessário experiência clínica do responsável pelo seu diagnóstico e criteriosa
análise dos resultados clínicos e laboratoriais do paciente (YU et al., 2014).
Sistemas para medir a atividade do LES têm sido propostos.os quais apresentam
boa correlação entre si como o SLAM (Systemic Lupus Activity Measure), o BILAG
(British Isles Lupus Assessment Group) e o SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus
Disease Activity Index), este último comumente utilizado no Brasil, por sua validação
e reprodutibilidade. (BORBA et al., 2008; YU et al., 2014). O SLEDAI avalia
parâmetros laboratoriais, clínicos e o acometimento dos diferentes órgãos. Neste,
pontuações superiores a 8 demonstra doença ativa, enquanto as pontuações
superiores a 12 é compatível com a doença grave (FREIRE et al., 2011).
2.4 ATEROSCLEROSE
A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica das artérias grandes e
médias, intimamente associada à dislipidemia. A aterosclerose está associada a
acidentes cardiovasculares como o infarto agudo do miocárdio (IAM) e o acidente
9
vascular cerebral (AVC) (FALK, 2006). As doenças cardiovasculares incluem também
outras doenças vasculares e a hipertensão arterial. A incidência das DCV cresce cada
vez mais no mundo ocidental em consequência dos hábitos sedentários e alimentares
no estilo de vida, estes últimos com dietas ricas em gorduras e carboidratos. Nem
mesmo a melhoria da dieta e uso de medicamentos específicos diminuiu o número de
casos de doenças associadas a dislipidemia. (AUTIERI, 2012)
A principal causa das doenças cardiovasculares é a aterosclerose, doença
inflamatória crônica de alta morbidade e mortalidade, cuja imunopatogênese tem o
envolvimento de células apresentadoras de antígeno e células efetoras da resposta
imune inata e adaptativa. No seu processo imune participam macrófagos espumosos
(foam cells), linfócitos T ativados, anticorpos contra LDL-oxidado, antifosfolípides,
complexos imunes de B2-Glicoproteina I e alterações nos níveis séricos de citocinas
e quimiocinas que contribuem positiva ou negativamente no processo de formação do
ateroma. (GIRN & VANNIASINKAM, 2007). Neste processo existe a expansão da
íntima arterial, uma área restrita entre o endotélio e as células musculares lisas.
(MOORE & TABAS, 2011).
A placa ateromatosa é susceptível a rompimentos, sendo uma das principais
responsáveis pela obstrução de artérias da coronária, ou seja, de trombose coronária,
evento mais frequente no gênero masculino, com 80% dos casos, mas que ocorre em
60% das mulheres acometidas. (GAMA et al., 2010; FALK, 2006).
A aterosclerose é uma inflamação da parede do vaso sanguíneos com a
infiltração de macrófagos e células T. A interação de monócitos com o endotélio é uma
característica da aterosclerose. Ocorre uma sobrecarga de lipoproteínas na matriz sob
a camada endotelial de vasos sanguíneos que leva ao acúmulo de monócitos e
posterior formação de macrófagos e células dendríticas. Assim, desenvolve-se uma
resposta inflamatória, com um prolongamento da camada subendotelial pelo excesso
de células, de lipídios e matriz. (MOORE & TABAS, 2011).
O diagnóstico e acompanhamento da aterosclerose ficaram muito mais
precisos e rápidos com o desenvolvimento de técnicas inovadoras de imagem na
medicina moderna. No entanto, na aterosclerose, os procedimentos invasivos ainda
são necessários para detectar os diferentes estágios da doença. (ALMER et al., 2013).
Alguns fatores de risco aumentam a chance de aparecimento da placa aterosclerótica,
como hipertensão, diabetes, tabagismo, gênero masculino, níveis aumentados de
10
proteína C reativa (PCR), citocinas aterogênicas e o aumento dos níveis plasmáticos
de colesterol. (FALK, 2006).
De acordo com a V Diretriz Brasileira de Dislipidemias, criada em 2013, a fração
de colesterol não-HDL-C deve ser menor que 130mg/dL, enquanto desejável entre
130mg/dL e 159 mg/dL. Níveis acima de 160mg/dL são considerados de alto risco. As
dislipidemias são classificadas bioquimicamente ou fenotipicamente em 4 tipos
diferentes e com características bem definidas: hipercolesterolemia isolada, com
elevação isolada do nível da fração LDL-C (≥ 160 mg/dL); hipertrigliceridemia isolada,
com elevação isolada do nível de triglicérides (TG ≥ 150 mg/dL); HDL-C baixo, com
valores baixos isolados da fração HDL-C (para homens < 40 mg/dL e para mulheres
< 50 mg/dL) isolado ou associados com níveis aumentados de LDL-C (≥ 160 mg/dL)
e/ou de TG (≥ 150 mg/dL); hiperlipidemia mista: valores aumentados de LDL-C (≥ 160
mg/dl) e TG (≥ 150 mg/dl), devendo-se, então, considerar a hiperlipidemia mista
quando CT ≥ 200 mg/dl.
As apolipoproteínas A (apoA) e B (apoB) são biomarcadores recentemente
usadas para avaliação do risco cardíaco em relação as tradicionais frações do
colesterol ainda usadas atualmente para os critérios de dislipidemias. A apoB
representa cerca de 95% do conteúdo proteico das lipoproteínas de baixa densidade
(LDL), sendo também o componente proteico das lipoproteínas de muito baixa
densidade (VLDL) e dos quilomícrons. Quando aumentada, representa risco
importante para a aterogênese. (WALLDIUS & JUNGNER, 2004). O fígado é o órgão
onde se realiza a sua síntese e posterior excreção como lipoproteína de muito baixa
densidade (VLDL), as quais posteriormente no sangue periférico se transformam em
lipoproteína de baixa densidade (LDL). (MOORE & TABAS, 2011). Por sua vez, a
apoA é sintetizada no fígado e intestino, sendo o principal componente do colesterol
HDL. Esta apolipoproteína estimula o efluxo de colesterol das células periféricas e
participa da transformação de HDL nascente em HDL maduro através da formação de
éster de colesterol. A razão entre apoB/apoA têm sido nos últimos dez anos usada
como um índice de risco cardiovascular, pois quanto maior for a razão entre os dois
marcadores, maior será o risco para doenças cardiovasculares. Assim, um risco
moderado apresenta valores maiores que 0,7, já valores acima de 1 caracterizam risco
alto para doenças cardiovasculares. (WALLDIUS & JUNGNER, 2006).
11
2.4.1 Imunopatogenia na Aterosclerose
As lesões ateroscleróticas se desenvolvem como resultado de estímulos
inflamatórios, subsequente à ação de várias citocinas, proliferação de células
musculares lisas, a síntese da matriz de tecido conjuntivo e a acumulação de
macrófagos e de lípidos As placas ateroscleróticas são constituídas por três
componentes principais. O primeiro destes é o componente celular, formado
predominantemente por células musculares lisas e macrófagos; o segundo
corresponde à matriz de tecido conjuntivo e de lipídeo extracelular, enquanto o terceiro
é lipídico, de localização intracelular, que se acumula dentro dos macrófagos,
convertendo-os em células espumosas. (CROWTHER, 2005; STEHBENS, 1997).
O processo inflamatório é uma característica importante da aterosclerose,
participando da mesma diversos mediadores inflamatórios na sua imunopatogenia.
Macrófagos e linfócitos T produzem esses mediadores inflamatórios solúveis
(quimiocinas e citocinas) responsáveis pela iniciação e a formação da placa
aterosclerótica. (KLEEMANN et al., 2008). As determinações dos níveis desses
marcadores de inflamação podem contribuir para acompanhar e prevenir o risco de
doenças ateroscleróticas. (GIRN & VANNIASINKAM, 2007).
A aterosclerose é um processo inflamatório crônico dos vasos sanguíneos que
desencadeia no organismo respostas imunes inata e adaptativa. A resposta imune
inata ocorre através da ativação de monócitos e macrófagos; enquanto a resposta
imune adaptativa se desenvolve pela apresentação de antígenos aos linfócitos T e
liberação de citocinas aterogênicas e não aterogênicas na corrente sanguínea. (AIT-
OUFELLA et al., 2011). O perfil de citocinas associadas com a aterogênese é
compatível com o padrãoTh1 de resposta imune.
No ambiente da placa aterosclerótica podem ser encontradas citocinas que são
classificadas como aterogênicas e antiaterogênicas. Assim, seriam aterogênicas: IL-
1-α, IL-1β e IL-18 (família IL-1); IL-2, na família IL-2/IL-4; IL-6 e IL-12 (família IL-6); IL-
17, membro da família de mesmo nome, IFN- γ (família Interferon), além de TNF-α,
TNF-β e a Linfotoxina-β (LT-β), todos da família do Fator de Necrose Tumoral. Existem
algumas evidências que o acúmulo de LDL nos macrófagos favorece a produção de
TNF-α pelo tecido vascular, promovendo o recrutamento de células inflamatórias,
remodelação das células musculares lisas vasculares e a ruptura da placa. (GIRN &
VANNIASINKAM, 2007; GALKINA & LEY, 2009; AUTIERE, 2012).
12
Dentre as citocinas antiaterogênicas ou protetoras, destacam-se a IL-10 e o
TGF-β. A Il-10 modula negativamente a formação do ateroma, induzindo a absorção
e a expulsão de colesterol dos macrófagos, enquanto o TGF-β impede a proliferação,
ativação e a diferenciação de células T em Th1 eTh2. (AIT-OUFELLA et al., 2011;
HAN et al., 2010)
Li e colaboradores (1993) demonstraram que a expressão de VCAM-1 em
superfícies endoteliais é um dos primeiros passos da patogénese da aterosclerose. A
expressão de VCAM-1 promove o recrutamento de monócitos e células T para locais
de lesão endotelial, enquanto os leucócitos liberam a proteína quimiotática de
monócitos-1 (MCP-1), causando rolamento e adesão de leucócitos circulantes para o
endotélio disfuncional, amplificando a cascata inflamatória. Os leucócitos aderentes
(monócitos e linfócitos T) migram através da íntima, onde citocinas como o fator
estimulador de colônia de macrófago (M-CSF) e o IFN-γ, contribuem para a
diferenciação de monócitos infiltrados nos macrófagos teciduais e a oxidação da
lipoproteína de baixa densidade. Os macrófagos então, através de receptores
scavenger, acumulam lipideos de lipoproteínas modificadas, resultando na formação
de células espumosas, ricas em lípidos. Posteriormente, a progressão da
aterosclerose inclui a migração de células vasculares de músculo liso (VSMC),
cobrindo os lípideos acumulados, macrófagos, linfócitos T e uma matriz pouco
desenvolvida do tecido conjuntivo. O resultados deste processo é formação da placa
de ateroma que evolui, com alargamento gradual ao longo do tempo, causado pela
acumulação de células espumosas nos tecidos (CROWTHER, 2005; FALK, 2006;
LIBBY, 2009).
2.5 DOENÇA CARDIOVASCULAR ATEROSCLERÓTICA NO LES
Fatores de risco para doenças cardiovasculares nos pacientes com lúpus são
semelhantes aos fatores de risco conhecidos na população sem esta doença, como
obesidade, hipertensão e resistência à insulina, entre outros. Entretanto, estudo
realizado no Canadá (The Toronto Risk Factor Study) demonstrou uma maior
quantidade de fatores de risco em um mesmo paciente portador de LES do que
habitualmente observado na população sem lúpus, evidenciando que medidas
terapêuticas e clínicas parecem não possuir a eficácia e controle adequado dos
13
eventos cardiovasculares nestes indivíduos. (BRUCE et al., 2003; COSTENBADER et
al., 2004).
2.6 ANTICORPOS ANTI – SACCHAROMYCES CEREVISIAE
O Saccharomyces cerevisiae possui o nome popular de levedura de cerveja,
e vem sendo empregado ao longo do tempo na culinária em diferentes processos
como fermentação dos açúcares de cereais e fermentação do trigo para a produção
de pães e massas em geral, além da produção de bebidas alcoólicas com a
fermentação da cevada e do milho. (RINALDI et al., 2013; RINALDI et al., 2014a).
Ainda não existem informações suficientes para justificar os mecanismos de
produção de ASCA em pacientes com diferentes doenças autoimunes. Acredita-se
que tais anticorpos sejam produzidos como uma resposta autoimune que envolve
reações cruzadas entre epítopos de autoantígenos e estruturas químicas da manana
de S. cerevisiae. Essas reações poderiam estimular a produção de autoanticorpos
antimanana ou a tolerância à mesma. Pacientes com doenças autoimunes podem
possuir microrganismos nas suas microbiotas que apesar de não causarem infecções
oportunistas, poderiam induzir através de seus epítopos a produção de ASCA nesses
indivíduos. (DAI et al., 2009).
O mecanismo imunológico de indução de ASCA é provavelmente o mimetismo
molecular antigênico, no qual semelhanças estruturais entre a manana do S.
cerevisiae e antígenos próprios são capazes de provocar uma resposta autoimune.
Desta maneira, pode-se explicar então a sua associação em diversas doenças
autoimunes, e desta forma, evidenciar a relação entre ASCA e doenças autoimunes
onde o mesmo tem sido citado constantemente pelo aumento sorológico da sua
presença nas diversas patologias a que estão sendo relacionadas. No caso de
autoantígenos nucleares, vários deles apresentam homologia estrutural com a
manana, principalmente a ribonucleoproteína U2 snRNP B que exibe 83% de
homologia com este componente do S. cerevisiae (RINALDI et al 2013).
Em estudo realizado previamente com 40 amostras de pacientes lúpicos e de
152 controles saudáveis, utilizando técnica de ELISA indireto com manana como
antígeno, verificou que os níveis de ASCA-IgG estão elevados em pacientes com LES,
sem qualquer elevação nos níveis de ASAC-IgA ou ASCA-IgM nestes indivíduos. Foi
14
também observado que a elevação de ASCA-IgG estava relacionada com a atividade
da doença, diminuindo com a remissão da mesma (DAI et al. 2009).
15
3 HIPÓTESES
H0: Indivíduos portadores de LES têm prevalências de anticorpos IgA anti-β2GPI e
IgG anti-S. cerevisiae semelhantes àquelas encontradas em indivíduos saudáveis não
dislipidêmicos
H1: Os níveis destes anticorpos estão aumentados em pacientes lúpicos
dislipidêmicos.
16
4 OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GERAL
Investigar o envolvimento de anticorpos na patogênese da doença obstrutiva
coronária crônica de pacientes portadores de LES de um serviço de referência em
Reumatologia de Salvador-Bahia.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar a presença de anticorpos IgA anti-β2GPI e IgG anti -
Saccharomyces cerevisiae em pacientes lúpicos assistidos no Ambulatório
de Lúpus da Fundação Baiana para o Desenvolvimento das Ciências.
Associar a soropositividade para estes anticorpos com achados clínicos e
laboratoriais indicadores de doença obstrutiva coronária crônica e história
de acidente cardiovascular.
17
5 CAPÍTULO 1 Artigo Científico 1: Avaliação do risco cardiovascular em
pacientes dislipidêmicos portadores de lúpus eritematoso sistêmico
5.1 INTRODUÇÃO
A dislipidemia é um distúrbio metabólico presente na maioria dos pacientes com
LES que pode ter consequências desastrosas quando estão associadas à
aterosclerose e às doenças cardiovasculares. O conhecimento da associação do LES
e doenças cardiovasculares se deu a partir de 1976, quando foi observado que
pacientes lúpicos com doença controlada e idade mais avançada tinham óbitos
relacionados a eventos cardiovasculares. Um ano antes, foi feito um relato de doença
obstrutiva aterosclerótica em pelo menos uma grande artéria coronária em pacientes
lúpicas jovens (MCMAHON & HAHN, 2007; BULKLEY & ROBERTS, 1975).
A expectativa de vida dos pacientes com LES tem aumentado com o avanço do
conhecimento desta enfermidade, contudo, estudos epidemiológicos apontam que
aumentaram os números de óbitos por doenças cardiovasculares nestes indivíduos,
o que pode estar relacionado aos hábitos alimentares e culturais da sociedade atual.
(BARTELS et al., 2014).
Exames de ultrassonografia da carótida, tomografia, ressonância magnética e
estudos de perfusão cardíaca demonstraram que existiam pacientes portadores de
LES, entre 6% a 22%, que não tinham conhecimento de possuírem aterosclerose,
sendo susceptíveis a eventos cardiovasculares e cerebrais. Assim, eventos cerebrais
isquêmicos, incluindo AVC e ataque isquêmico transitório, apresentam uma
prevalência de 10% a 26%, enquanto o infarto do miocárdio e a angina afetam de 6%
a 11% dos pacientes lúpicos. A diferença na prevalência das DCVs associadas a
aterosclerose nos estudos publicados pode ser justificada por diferenças nas
populações investigadas, e também por diferenças nas manifestações clínicas e
gravidade do LES dos pacientes incluídos, ou ainda, pelo uso de diferentes
metodologias. (MAKSIMOWICK-MCKINNON & MANZI, 2007).
Anticorpos contra Saccharomyces cerevisiae (ASCA) são marcadores sorológicos
específicos para a doença de Crohn, enfermidade inflamatória crônica do intestino.
No entanto, algumas pesquisas apontam um aumento dos níveis de ASCA em outras
doenças autoimunes como por exemplo, diabetes tipo 1A, síndrome antifosfolípide
(SAF), artrite reumatoide, doença celíaca, hepatite autoimune, cirrose biliar primária e
18
doenças autoimunes da tireoide. Além disso, tem sido demonstrada uma elevada
frequência de títulos de ASCA aumentados em pacientes com LES (MANKAÏ et al.,
2013). Tais anticorpos são dirigidos contra a manana da parede celular
(phosphopeptidomannan) de Saccharomyces. cerevisiae. (RINALDI et al., 2013,
RINALDI et al., 2014a) (MANKAÏ et al., 2013) (DAI et al., 2009) (ANNESE et al., 2001).
A manana de Saccharomyces cerevisiae possui homologia com a sequência
molecular encontrada na miosina cardíaca. Adicionalmente, níveis elevados de ASCA
foram encontrados em pacientes que sofreram infarto agudo do miocárdio (IAM).
Desta maneira, acredita-se que a presença destes anticorpos poderia representar
uma evidência para a instabilidade da placa aterosclerótica. (RINALDI, 2014b).
Outros fatores que poderiam facilitar a ocorrência de aterosclerose nos pacientes
com LES, seria a corticoterapia e a presença de anticorpos antifosfolípides,
principalmente anticorpos anti-β2GPI, anticardiolipina, antifosfatidilserina e anti-
Anexina V, os quais têm sido encontrados com maior frequência em portadores de
LES e são associados com a síndrome de anticorpos antifosfolípides secundária ao
lúpus. Anticorpos antifosfolípides poderiam estar envolvidos no dano endotelial das
artérias, causando doença arterial renal em paciente com lúpus e consequentemente
hipertensão. O papel dos anticorpos antifosfolípides na patogenia das doenças
cardiovasculares do paciente lúpico ainda não está claro, existindo algumas
divergências. (MACMAHON & HAHN, 2007; BASSI et al., 2007; TSIMIKAS et al.,
2007). O presente estudo investigou a presença de dislipidemia em mulheres lúpicas
residentes na Bahia, determinando seus índices plasmáticos de risco aterogênico e a
produção de anticorpos anti-S, cerevisiae e IgA anti-β2-glicoproteína I nestas
pacientes. Possíveis relações entre estas variáveis e a atividade do LES foram
também procuradas.
5.2 MATERIAL E MÉTODOS
5.2.1 Pacientes e controles
Foram investigados no presente estudo 151 pacientes lúpicos do gênero
feminino, com idade acima de 18 anos, que atendiam a quatro ou mais critérios para
a classificação de LES preconizados pelo Colégio Americano de Reumatologia (1997).
19
A idade média das pacientes foi de 40,3 ± 12,8 anos. Foram excluídos do estudo
gestantes, portadores de neoplasias, tuberculose, hepatites virais B e C, além de
infecção pelo HIV. Foram também excluídos do estudo pacientes do gênero
masculino, que foram raramente presentes durante o período de inclusão. Todos os
participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para participar
do estudo conforme aprovação no CEP local e são acompanhados no Ambulatório de
Lúpus da Fundação Baiana para o Desenvolvimento da Ciência.
No grupo controle de referência participaram 34 voluntárias saudáveis que
atendiam os critérios de inclusão não gestantes, pareadas por idade e sexo, todas
residentes em Salvador-Bahia.
As 151 pacientes do estudo foram separadas em dois grupos, dislipidêmico e
não dislipidêmico, e classificadas quanto ao tipo de dislipidemia através dos critérios
da V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose. A maioria das
pacientes do estudo faziam uso de prednisona, associada ou não a cloroquina,
azatioprina, metotrexato ou ciclosporina.
5.2.2 Avaliação clínica dos pacientes
A avaliação clínica dos pacientes e o diagnóstico de LES frente aos achados
clínicos e laboratoriais obtidos foram realizados no Ambulatório de Lúpus da
Fundação Baiana para Desenvolvimento das Ciências em Salvador-Bahia. A atividade
do LES foi avaliada através do SLEDAI-2K (Systemic Lupus Erythematosus Disease
Activity Index), no ambulatório onde as pacientes são atendidas. Esses critérios de
avaliação do LES são divididos em dois grupos: critérios clínicos e critérios
laboratoriais. Os clínicos são 16 (convulsões, psicose, síndrome cerebral orgânica,
distúrbio visual, distúrbio do nervo craniano, dor de cabeça, acidente vascular
cerebral, vasculite, artrite, miosite, erupção, alopecia, úlceras mucosas, pleurisia,
pericardite e febre), enquanto os critérios laboratoriais são 8 (cilindros urinários,
hematúria, proteinúria, piúria, níveis baixos de componentes do complemento,
aumento de anticorpos anti-DNA, trombocitopenia e leucopenia).
20
5.2.3 Amostras biológicas
Os pacientes do estudo tiveram as suas amostras de sangue para a realização
dos exames laboratoriais coletadas a vácuo, em tubo sem anticoagulante, para a
obtenção de soro, e em tubo com o anticoagulante EDTA para obtenção de sangue
total. As amostras de soro foram estocadas em alíquotas identificadas, usadas no
mesmo dia para determinação do perfil lipídico ou congeladas a -80ºC até o momento
da realização das pesquisas de autoanticorpos e biomarcadores de doenças
cardiovasculares.
5.2.4 Autoanticorpos contra antígenos celulares
A pesquisa de anticorpos contra componentes celulares do núcleo, citoplasma
e membrana foi feita através de reação de imunofluorescência indireta usando
substrato antigênico de células HEp-2. Para realização do teste, os soros foram
previamente diluídos a partir de 1:40 e avaliadas para a presença de anticorpos IgG
com conjugado de anticorpos anti-IgG humana marcados com isotiocianato de
fluoresceína (Viro-Immun, Labor-Diagnostika GmbH, Alemanha). Nos soros testados
positivos pela reação acima, os autoanticorpos contra os antígenos celulares ds-DNA,
Sm, SS-A/Ro, SS-B/La, RNP-70, nucleossoma e proteína ribossomal P (Rib-P) foram
pesquisados com testes comerciais de ELISA indireto (Orgentec Diagnostika,
Alemanha). Brevemente, tais testes foram realizados a 22°C e usaram poços de placa
de poliestireno cobertos com cada um dos autoantígenos, calibradores com níveis
conhecidos de anticorpos para confecção de curva de referência, soros das pacientes
diluídos a 1:100 em tampão em salina fosfatada com soroalbumina bovina e
detergente (100 µL, 30 min de incubação), além de conjugado de anticorpos
policlonais anti-IgG humano marcados com peroxidase (100 µL, 15 min de incubação)
e substrato cromogênico (100 µL, 15 min incubação). Os poços foram lavados 3 vezes
com solução de Tris hidroximetil aminometano contendo cloreto de sódio e detergente
após a incubação com diluições dos soros de pacientes ou calibradores, e com o
conjugado enzimático. Todas as reações enzimáticas desses testes foram
interrompidas com solução ácida após 15 min da reação enzimática e imediatamente
lidas em leitora de ELISA em 450-620 nm. Para os anticorpos do perfil ENA (Sm, SS-
21
A/Ro, SS-B/La e RNP-70) o cut-off correspondeu a 25 U/mL, enquanto para anticorpos
antinucleossoma foi usado um cut-off de 20 U/mL. Os testes para anticorpos anti-Rib-
P e anti-dsDNA, usaram cut-offs de 10 U/mL e 50 UI/mL, respectivamente. Os
imunoensaios foram realizados de acordo com as instruções preconizadas pelo
fabricante dos conjuntos diagnósticos.
5.2.5 Anticorpos anti-β2glicoproteína I e ASCA IgG
A presença destes anticorpos nos soros dos pacientes foi também investigada
por imunoensaios de ELISA indireto. Para anticorpos IgA anti-β2-glicoproteína I foi
utilizado conjunto diagnóstico comercial da Orgentec Diagnostika (Germany) com
poços de placa de poliestireno cobertas com β2glicoproteína I e conjugado de
anticorpos anti-IgA humana marcados com peroxidase. As demais etapas, incluindo
reagentes, tempos de incubação e lavagens foram as mesmas usadas para
autoanticorpos contra antígenos celulares. Os níveis destes anticorpos foram obtidos
a partir de curva de referência confeccionada com padrões contendo níveis
conhecidos destes anticorpos, fornecidos com o conjunto diagnóstico. O cut-off usado
foi 8 UI/mL de anticorpos.
Os anticorpos IgG anti-S.cerevisiae (ASCA-IgG) foram investigados através de
imunoensaio de ELISA indireto produzido no LAPIM, usando como referência o
protocolo descrito no estudo publicado por DAI e colaboradores (2009) usando como
antígeno manana de Saccharomyces cerevisiae adquirida da Sigma (Saint Louis, MO,
EUA) sob o código M7504. A partir da mesma, foi preparada uma solução estoque na
concentração de 50 µg/mL em tampão carbonato 0,1 M, pH 9,6. Na sensibilização dos
poços de placas de poliestireno foram utilizados 100µl/poço dessa solução de
manana, usando-se nesta sensibilização uma incubação por 18h a 4ºC. Após, os
poços foram esvaziados e lavados com solução salina fosfatada contendo cloreto de
sódio 150mM, fosfato de sódio 10mM e 0,05% de detergente Tween 20 (SSF-T),
usando 300 µl por poço em cada lavagem, por três vezes consecutivas. Seguiu-se o
bloqueio dos sítios livres dos poços com 200 µl de solução salina fosfatada contendo
10% de soro fetal bovino (SFB), durante 2 h a 37ºC.
A partir desta etapa, foram realizadas as reações imunes primárias, incubando-
se os poços com 100 µl de soros dos pacientes e controles diluídos a 1/200 em tampão
22
de amostra constituído de SSF-T contendo 2% de SFB, por 2h a 37ºC. Após lavagens
com SSF-T, os poços foram incubados com o conjugado de anticorpos de cabra anti-
IgG humana marcados com peroxidase (Sigma) diluídos a 1/5.000 em tampão da
amostra, durante 1 hora a 37 ° C. Seguindo-se novas lavagens, as reações foram
reveladas com 100 µl do substrato TMB. Após 15 minutos, as reações enzimáticas
nos poços foram interrompidas com a adição de 50 ul de solução de ácido clorídrico
0,2N. A leitura das reações foi feita imediatamente em leitora de ELISA usando filtros
de 450 nm e 620 nm. O cutoff deste imunoensaio foi calculado estatisticamente pelo
teste de Frey e colaboradores (1998), usando as absorbâncias dos testes realizados
com os soros de 30 mulheres saudáveis sem lúpus e um nível de confiança de 99%
(α = 0,01), correspondendo à uma absorbância de 0,125.
5.2.6 Determinação dos níveis séricos de C3, C4 e proteína C-reativa
As determinações dos componentes do complemento C3, C4 e de PCR foram
realizadas através de nefelometria com o imunoanalisador automatizado IMMAGE®
da Beckman-Coulter (USA). Os níveis séricos de PCR foram obtidos através de
técnica ultrassensível, que possui sensibilidade analítica igual a 0,06 mg/L e valor de
referência inferior a 3,0 mg/L. Para C3 e C4 foram usados os valores de referência de
67–149 mg/dL e 10–38 mg/dL, respectivamente.
5.2.7 Outras determinações laboratoriais
As concentrações séricas de colesterol total (CT), triglicérides (TG) e glicemia
foram determinadas por testes bioquímicos através de técnicas enzimáticas
colorimétricas usando o analisador LABMAX 240 (Labtest Diagnóstico SA, Brasil). O
HDL colesterol foi determinado pelo mesmo método usado para o CT, após a
precipitação das VLDL e LDL. As concentrações do colesterol de VLDL e LDL foram
calculadas pela fórmula de FRIEDEWALD (1972), para valores de TG até 150mg/dL.
Os níveis séricos de Apo-A, Apo-B foram determinados através de nefelometria,
usando-se nestas determinações o sistema Immage da Beckman-Coulter (USA).
Nestas determinações foram usados controles internos de qualidade comerciais de
23
referência internacional. Adicionalmente, foram determinados os seguintes índices
aterogênicos: apoB/apoA, Colesterol total/HDL-C (CT/HDL-C, índice de Castelli I),
LDL-C/HDL-C (índice de Castelli II) e Triglicérides/HDL-C (TG/HDL-C).
5.2.8 Análise estatística
A distribuição das variáveis foi analisada através do teste de D’Agostino &
Pearson, sendo os resultados expressos em média ± desvio padrão (DP) ou mediana
e intervalo interquartílico Q1-Q3. As diferenças entre medianas de dois grupos foram
testadas pelo teste de Mann-Whitney. As análises de correlação entre os grupos
categóricos foram realizadas pelo teste de Spearman, enquanto as associações de
dois grupos foram investigadas com o teste de Fisher. A comparação das proporções
foi feita com o teste de Qui-Quadrado. Na análise da estatística descritiva foi usado o
programa Prism 6.0 da GraphPad Inc (USA). Um valor de P < 0.05 indicou uma
diferença estatisticamente significativa.
5.3 RESULTADOS
5.3.1 Características demográficas e clínicas das pacientes
Foram incluídos no estudo 151 pacientes com LES do sexo feminino, segundo
os critérios do Colégio Americano de Reumatologia (HOCHENBERG, 1997). Essas
pacientes foram classificadas de acordo com a V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e
Prevenção da Aterosclerose (2013) em dois grupos: dislipidêmicos e não
dislipidêmicos. O grupo de dislipidêmicos foi formado por 116 pacientes com idade de
40,01±12,91, enquanto o grupo não-dislipidêmico foi representado por 35 pacientes
com idade entre 41,37 ± 12,47. Além de apresentarem faixa etária semelhante, os
dois grupos não diferiram quanto ao número de critérios (ACR) e à atividade da
doença medido pelo SLEDAI-2K.
As principais manifestações clínicas foram artrite, fotossensibilidade, rash
malar, anemia e disfunção renal. A ocorrência de acidente vascular cerebral foi mais
frequente no grupo dislipidêmico (12/116, 10,3%) do que no grupo não dislipidêmico
24
(1/35, 2,9%) e o único relato de IAM foi no grupo dislipidêmico. A tabela 1 sumariza
os dados demográficos e clínicos dos dois grupos.
Tabela 1: Características demográficas e clínicas laboratoriais dos pacientes lúpicos
não-dislipidêmicos e dislipidêmicos.
Características Não-dislipidêmico Dislipidêmico Valor de P
Idade 41,4 ± 12,5 40,0± 12,9 > 0,05
SLEDAI 4 (2-8) 6 (3-10) > 0,05
Número de critérios (ARC) 5,5 (4-7) 6 (5-7) > 0,05
Tempo de doença (anos) 8 (4-13) 7 (4-13) > 0,05
Artrite 35 (100,0%) 110 (94,8%) > 0,05
Fotossensibilidade 24 (68,6%) 89 (76,7%) > 0,05
Rash malar 19 (54,3%) 71(61,2%) > 0,05
Anemia 13 (37,1%) 56 (48,3%) > 0,05
Disfunção renal 12 (34,3%) 55 (47,4%) > 0,05
Úlceras 9 (25,7%) 40 (34,5%) > 0,05
Pleurite 7 (20,0%) 24 (21%) > 0,05
Psicose 4 (11,4%) 24 (21%) > 0,05
Convulsão 3 (8,6%) 19 (16,4%) > 0,05
Pericardite 5 (14,3%) 8 (6,9%) > 0,05
AVC 1(2,9%) 12(10,3%) > 0,05
Trombose 1 (2,9%) 5 (4,3%) > 0,05
Tromboflebite 2 (5,7%) 1(0,9%) ND
Resultados foram expressos média ± DP ou mediana e intervalo interquartil (IQR) em função
da sua distribuição. ND, não determinado.
A maioria dos pacientes dos dois grupos no momento da inclusão no estudo
usavam principalmente prednisona. Em ordem decrescente de utilização, estavam
sendo tratados com cloroquina, azatioprina e/ou metotrexato. Alguns poucos
pacientes estavam usando ciclosporina ou talidomida. Os percentuais associados ao
uso destes medicamentos nos dois grupos são apresentados na tabela 3, observando-
se que não existem diferenças nas proporções de pacientes dos dois grupos em
relação a qualquer dos medicamentos usados.
25
Tabela 2: Medicamentos em uso pelos pacientes nos grupos não-dislipidêmico
(ND) e dislipidêmico (D).
Parâmetros ND (35) D (116)
Prednisona 33 (94,3%) 105 (90,5%)
Cloroquina 29 (82,9%) 89 (76,7%)
Azatioprina 20 (57,1%) 54 (46,5%)
Metotrexato 9 (25,7%) 22 (19,0%)
Ciclosporina 1 (2,9%) 6 (5,2%)
Talidomida 1 (2,9%) 5 (4,3%)
ND: não dislipidêmicos; D: dislipidêmicos
5.3.2 Classificação dos grupos estudados quanto ao tipo de dislipidemia
Foram avaliadas 151 pacientes portadoras de LES, divididas em dois grupos
quanto aos critérios de dislipidemia de acordo com a V Diretriz Brasileira de
Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (2013). Foi constatado que 116 (73,42%)
das pacientes faziam parte do grupo de dislipidêmico e as demais 35 (26,58%)
pacientes faziam parte do grupo das pacientes lúpicas não dislipidêmicos. As
pacientes dislipidêmicas puderam ser classificadas nos quatro critérios para
dislipidemia: 4/116 (3,45%) hipercolesterolemia isolada (LDL-C ≥ 160 mg/dl), 1/116
(0,86%) com hipertrigliceridemia isolada (TG ≥ 150 mg/dl), 49/116 (42,24%) com
hiperlipidemia mista (valores aumentados de LDL-C ≥ mg/dl e TG≥ 150 mg/dl) e
62/116 (53,45%) com HDL-C baixo (< 50 mg/dl), isolado ou em associação a um
aumento de LDL-C ou de TG (Figura 1).
26
Figura 1: Tipos de dislipidemias em 116 pacientes lúpicas dislipidêmicas de acordo com os critérios
da V Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose (2013).
5.3.3 Perfil lipídico
Os níveis de colesterol total foram semelhantes nos dois grupos. Contudo,
foram observadas diferenças entre os grupos nos níveis de triglicérides, n-HDL-C,
HDL-C, LDL-C e ApoB. Por sua vez, os índices aterogênicos de risco cardiovascular
foram também diferentes comparando-se as pacientes sem dislipidemia com aquelas
dislipidêmicas (Tabela 3). A proporção de pacientes com maior risco de CVD foi mais
alta no grupo dislipidêmico, observando-se que 41/116 (35,3%) das pacientes
apresentaram uma razão apoB/apoA acima de 0,6; 72/116 (62,0%) tinham aumento
no índice I de Castelli (CT/HDL-C > 4,4), 56/116 (48,3%) mostraram elevação no
índice II de Castelli (LDL-C/HDL-C > 2,9), enquanto 44/116 (37%) tinham um aumento
na razão TG/HDL-C. No grupo de pacientes lúpicas não dislipidêmicas, a razão
apoB/apoA foi elevada em 4/35 (11,4%, P = 0,0069); a razão CT/HDL-C em 2/35
(5,7%, P < 0,0001), enquanto a razão LDL-C/HDL-C estava aumentada em 3/35
(8,6%, P < 0,0001). Neste grupo, nenhuma paciente apresentou elevação na razão
TG/HDL-C (P < 0,0001).
3,45 0,86
42,2453,45
Classificação de dislipidemias
Hipercolesterolemia isolada(3,45%)
Hipertrigliceridemia isolada(0,86%)
Hiperlipidemia mista (42,24%)
HDL-C baixo (53,45%)
27
Tabela 3: Perfil lipídico das pacientes portadoras de LES sem e com dislipidemia de
acordo com a V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenções de Aterosclerose
(2013). São apresentados os valores referenciais para mulheres acima de 20 anos.
Componentes (mg/dL) Não
Dislipidêmicos Dislipidêmicos Valor de P
Colesterol total (VR <200mg/dL)
182 (157 - 207) 194 (157 - 233) 0,1357
Triglicérides (VR < 150 mg/dL)
94 (59 - 112) 135 (96 - 190) < 0,0001
N-HDL-C (VR < 130 mg/dL)
129 (104 – 150) 151 (118 - 188) 0,0015
HDL (VR > 60 mg/dL)
54 (50 – 60) 39 (33 – 47) < 0,0001
LDL (VR < 129 mg/dL)
105 (84 – 135) 126 (92 – 153) 0,0350
Apo A (VR 105 - 205 mg/dL)
213 (182 – 243) 182 (155 - 208) 0,0072
Apo B (VR 55 – 130 mg/dL)
74 (59 – 84) 86 (65- 110) 0,0029
ApoB/ApoA (VR baixo risco 0,30 – 0,59, risco médio 0,60 – 0,79 risco alto 0,80 – 1,00)
0,33 (0,27-0,42) 0,47 (0,36-0,62) < 0,0001
CT/HDL-C (VR < 4,4)
3,27 (2,82-3,76) 4,76 (3,95-5,59) < 0,0001
LDL-C/HDL-C (VR < 2,9)
1,94 (1,47-2,47) 2,95 (2,31-3,72) < 0,0001
TG/HDL-C (VR < 4,0)
1,76 (1,12-2,04) 3,31 (2,35-5,10) < 0,0001
mg/dL: miligramas por decilitro; VR: valor de referência; HDL: lipoproteínas de alta densidade;
LDL: Lipoproteína de Densidade Intermediária; Apo A: apolipoproteína A; Apo B:
apolipoproteína B; CT: colesterol total; TG: triglicérides.
Os valores representam a mediana e intervalo interquartil. Os valores de P foram obtidos após
comparação das medianas pelo teste de Mann-Whitney.
5.3.4 Escore SLEDAI e índices aterogênicos preditores de risco cardiovascular
Os índices aterogênicos foram diferentes comparando-se os grupos de
pacientes lúpicos dislipidêmicos classificados de acordo com a atividade de doença
presente, determinada pelo escore SLEDAI. Assim, pacientes que apresentavam
ausente ou baixa atividade (SLEDAI 0-5), moderada atividade (SLEDAI >5< 11) e alta
atividade (SLEDAI > 11) diferiram significativamente nos seus índices de apoB/apoA,
28
Colesterol total/HDL-C (CT/HDL-C, índice de Castelli I), razão LDL-C/HDL-C (índice
de Castelli II) e Triglicérides/HDL-C (TG/HDL-C, figura 2).
Figura 2: Índices aterogênicos em pacientes lúpicos dislipidêmicos de acordo com o escore SLEDAI.
Grupos comparados pelo teste de Kruskal-Wallis.
5.3.5 Caracterização imunológica dos grupos
Autoanticorpos de diferentes especificidades foram detectados nos dois grupos
de pacientes como demonstrado abaixo. Os níveis de anticorpos anti-dsDNA, anti-
Sm, anti-SS-A/Ro, anti-SS-B/La, anti-RNP-70, anti-Rib-P e IgA ß2GPI foram
semelhantes nos dois grupos. Do mesmo modo, os seus níveis de C3, C4 e PCR não
diferiram. Contudo, existiram diferenças entre os grupos nos títulos de ANA
(P=0,0235). Os resultados são apresentados na tabela 4.
29
Tabela 4: Achados imunológicos em pacientes portadoras de LES sem e com
dislipidemia. Os valores representam a mediana e intervalo interquartil. Teste U de
Mann-Whitney.
Componentes Não
dislipidêmicos Dislipidêmicos Valor P
ANA 160 (40 – 640)
(n = 33) 320 (80-1280)
(n = 107) 0,0235
Anti-dsDNA 141 (63 – 258)
(n = 19) 207 (87 – 279)
(n = 61) 0,3295
Anti-Sm (U) 63 (51-120)
(n = 9) 99 (52 – 410)
(n = 33) 0,3289
Anti- SS-A/Ro (U) 97 (63-265)
(n = 11) 86 (57-212)
(n = 46) 0,6571
Anti- SS-B/La (U) 194 (25 – 364)
(n = 2) 100 (39 – 281)
(n = 12) 0,2652
Anti-RNP 107 (93-237)
(n = 11) 123 (90 – 247)
(n = 43) 0,9115
Anti-Rib-P 17 (13–62)
(n = 6) 18 (13-98)
(n = 16) 0,7604
IgA ß2GPI (U/ml) 41 (20 – 61)
(n = 7) 26 (16 – 32)
(n = 27) 0,4708
C3 (mg/dL) 99,2 ± 28,4 91,3 ± 33,5 0,2113
C4 (mg/dL) 14,6 (11,5 – 20.6) 14,8 (10,0 – 20,1) 0,5200
PCR (mg/L) 0,43 (0,21 – 1,05) 0,51 (0,29 – 0,81) 0,4564
U: unidades; U/mL: unidades por mililitro; mg/dL: miligramas por decilitro; mg/L: miligramas por litro.
5.3.6 Anticorpos anti-s.cerevisiae
Anticorpos IgG anti - S. cerevisiae foram investigados nos151 pacientes, cujo
cutoff foi determinado estatisticamente utilizando o nível de confiança de 99,0% e
correspondeu à absorbância de 0,125 a 450-620 nm. A mediana e intervalo interquartil
de valores de ASCA dos controles foi igual a 0,032 (IQR = 0,021-0,042), enquanto nas
pacientes não dislipidêmicas foi 0,164 (0,088 – 0,439) e 0,203 (0,106-0,325), não
existindo desta forma diferença nos níveis destes anticorpos comparando-se os dois
grupos de pacientes lúpicas (P= 0,5584). Contudo, os dois grupos de pacientes
30
diferiram significativamente do grupo de controles saudáveis (P < 0,0001), figura 2. A
proporção de pacientes positivas para ASCA-IgG no grupo controle foi pequena (5%,
3/60), enquanto no grupo não dislipidêmico (20/35, 57,1%) e dislipidêmico (81/116,
69,8%) foram semelhantes (P = 0,1531).
C o n tro le s N -d is lip id ê m ic o D is lip id ê m ic o
0 .0
0 .1
0 .2
0 .2 5
0 .5 0
0 .7 5
1 .0 0
1 .0
1 .5
2 .0
2 .5
AS
CA
(A
45
0-6
00
nm
)
c u t-o ff = 0 ,1 2 5
P < 0 ,0 0 0 1
Figura 3: Anticorpos IgG anti-Sacharomyces cerevisiae em controles saudáveis, pacientes lúpicos
dislipidêmicos e pacientes não dislipidêmicos. As medianas dos três grupos foram comparadas pelo
teste de Kruskal-Wallis.
5.3.7 Correlação do escore SLEDAI com ASCA e IgA anti- ß2GPI
Não houve correlação entre os níveis de SLEDAI e os títulos de ASCA positivo
nos pacientes lúpicos (P = 0,7712), ou avaliando-se os dois grupos, não-dislipidêmicos
ou dislipidêmicos, respectivamente (P= 0,6226 e P = 0,7198). Também não existiu
correlação entre os escores do SLEDAI e os níveis de IgA anti-ß2GPI nestes dois
grupos (P= 0,9905 e P= 0,1261, respectivamente).
5.3.8 Correlação de anticorpos ASCA e IgA anti-ß2GPI com índices aterogênicos
Os níveis de ASCA não se correlacionaram com os índices aterogênicos
apoB/apoA, CT/HDL-C, LDL-C/HDL-C ou TG/HDL-C (P > 0,05). Da mesma forma, não
existiu correlação entre os níveis de anticorpos IgA anti-ß2GPI e estes índices (P >
31
0,05). Adicionalmente, os níveis desses dois anticorpos não se correlacionaram com
os níveis de PCR (P > 0.05).
5.4 DISCUSSÃO
No presente estudo, foi investigado a presença de dislipidemia e de anticorpos
IgG anti - S.cerevisiae e IgA ß2GPI em mulheres portadoras de lúpus de um serviço
de reumatologia da cidade de Salvador (Bahia, Brasil). Adicionalmente, foram
buscadas relações entre a presença destes anticorpos com achados clínicos e
laboratoriais) usados como indicadores risco de doença obstrutiva coronária crônica
e de acidente cardiovascular (lipidograma, índices aterogênicos e níveis de PCR).
As pacientes participantes do estudo eram adultas, em idade reprodutiva, e
apresentavam quatro ou mais critérios para LES preconizados pelo Colégio
Americano de Reumatologia (1997). A presença de dislipidemia nestas pacientes foi
diagnosticada de acordo com a V Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção de
Aterosclerose (2013) e classificada em um dos quatro tipos estabelecidos por esta
Diretriz.
Confirmando estudos prévios (CARVALHO, et al., 2008; PARRA, et al., 2012),
cerca de dois terços das pacientes eram dislipidêmicas, predominando o tipo de
dislipidemia caracterizado bioquimicamente por nível baixo de HDL-C, isolado ou
associado com níveis aumentados de LDL-C ou de TG. Quase todos os pacientes dos
dois grupos faziam uso de prednisona, excluindo, portanto, a participação desta
terapia na etiologia da dislipidemia observada. A atividade do lúpus nestas pacientes,
medida através do SLEDAI-2K foi variada, predominando as atividades modera e alta.
Interessante, foi a observação de que níveis mais altos de colesterol não-HDL
e aumento nos índices aterogênicos preditores de risco cardiometabólico apoB/apoA,
CT/HDL-C, LDL-C/HDL-C e TG/HDL-C foram demonstrados em maior proporção nos
pacientes com dislipidemia e com atividade de doença mais intensa. Tal achado,
demonstra uma relação íntima entre a atividade do LES e o alto risco de doenças
cardiovasculares nos pacientes lúpicos. Não obstante, 13 das 14 pacientes com relato
prévio de doença vascular (AVC = 12 e IMA = 01) pertenciam ao grupo dislipidêmico,
mostrando uma estreita associação entre dislipidemia e risco cardiovascular. No
estudo Framingham, que há 60 anos investiga doenças cardiovasculares na
32
população da cidade de Framingham em Massachusetts, verificou-se que mulheres
portadoras de lúpus com idade entre 35-44 anos apresentam um risco cinquenta
vezes maior de infarto do miocárdio em comparação com mulheres sem lúpus da
população geral que estão na mesma faixa etária. Como já descrito anteriormente,
esses eventos cardiovasculares ocorrem principalmente em mulheres antes da
menopausa. (MANZI et al., 1997; BRUCE et al., 2000).
Exceto a observação de títulos mais altos de anticorpos antinucleares nas
pacientes dislipidêmicas, os dois grupos de pacientes lúpicas, com e sem dislipidemia,
apresentaram perfis semelhantes no que se refere à frequência e níveis de
autoanticorpos, revelando que a presença de dislipidemia não tem nenhuma influência
sobre a produção de autoanticorpos do perfil ENA (Sm, RNP, SSA/Ro e SSB/La),
autoanticorpos antiproteína ribossomal P ou anticorpos anti-dsDNA e
antinucleossoma. De forma semelhante, os níveis dos componentes C3 e C4 do
complemento e de proteína C-reativa não diferiram quando foram comparadas as
pacientes não dislipidêmicas com aquelas dislipidêmicas. Aparentemente, tal efeito
da dislipidemia sobre os títulos de ANA é uma característica do LES, pois pacientes
dislipidêmicos sem lúpus da população geral baiana não apresenta tal alteração
imunológica (Batista, em preparação). Assim, o aumento nos títulos de anticorpos
antinucleares em pacientes lúpicas dislipidêmicas, um achado previamente observado
no nosso laboratório, ainda necessita de uma investigação mais aprofundada, uma
vez que não parece estar associada com alterações na produção dos autoanticorpos
contra antígenos celulares individuais aqui investigados.
Confirmando o estudo de MANKAI, (2013), existiu uma maior prevalência de
anticorpos IgG anti-S. cerevisiae nas pacientes portadoras de LES quando
comparadas às mulheres saudáveis, sem lúpus, usadas como controles. Entretanto,
não existiram diferenças entre os grupos não-dislipidêmico e dislipidêmico de LES,
quando analisada a prevalência e os níveis deste anticorpos. Assim, existe no LES
uma produção aumentada de anticorpos IgG anti-S. cerevisiae, sem relação com
dislipidemia, provavelmente causada por uma resposta autoimune que envolve
reações cruzadas entre epítopos de autoantígenos e estruturas químicas da manana
de S. cerevisiae. Talvez, a homologia estrutural da manana, principalmente com a
ribonucleoproteína U2 snRNP B que exibe 83% de homologia com este componente
do S. cerevisiae, seja uma forte candidata neste mecanismo (RINALDI et al 2013).
33
Fortalece tal possibilidade, a inexistência de correlação entre os níveis de ASCA e os
índices aterogênicos de risco cardiovascular aqui investigados.
A proporção de pacientes soropositivos para anticorpos IgA anti-β2GPI foram
também semelhantes nos dois grupos de pacientes lúpicas, assim como os níveis
desses anticorpos, indicando uma ausência de relação entre a presença destes
autoanticorpos e dislipidemia. À semelhança do que foi observado com ASCA, os
níveis de IgA anti-β2GPI não se correlacionaram com os índices aterogênicos
preditores de risco cardiovascular. Contudo, embora no presente estudo não tenha
sido encontrada uma possível associação entre anticorpos IgA anti-β2 glicoproteína I
e dislipidemia em pacientes lúpicas, a associação destas imunoglobulinas com
eventos trombóticos tem sido investigada por vários grupos de pesquisadores,
existindo relatos da associação destes anticorpos com o acidente vascular cerebral,
favorecendo a possibilidade de que estes anticorpos sejam fatores de risco
independentes de IAM, tromboses, doença arterial periférica e síndrome metabólica,
como tem sido defendido por diferentes grupos (KHALES et al. 2005; STAUB et al.,
2003; RANZOLIN et al. 2004; SHEN et al. 2008).
6 REFERÊNCIAS
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7 CONCLUSÃO GERAL
1. Existe uma alta prevalência de dislipidemia em pacientes portadoras de
lúpus eritematoso sistêmico residentes no Estado da Bahia, envolvendo
principalmente baixo nível de colesterol HDL, isolado ou associado ao
aumento no nível de LDL-C ou de triglicérides.
2. A maioria das pacientes lúpicas dislipidemicas apresentam índices
aterogenicos de risco cardiometabólico elevados, sugerindo alta
predisposição aos eventos cardiovasculares.
3. A dislipidemia nas pacientes lúpicas cursa com aumento nos títulos de
anticorpos antinucleares cujas especificidades antigênicas não são aquelas
rotineiramente detectadas no rotina laboratorial reumatológica.
4. A maior susceptibilidade de pacientes dislipidêmicos aos eventos
cardiovasculares guarda aparente relação com atividade de doença
moderada a alta.
5. Existe uma importante produção de anticorpos IgG anti-S. cerevisiae no
lúpus eritematoso sistêmico, sem qualquer relação com dislipidemia ou
atividade da doença, possivelmente envolvendo homologia estrutural entre
a manana desta levedura e autoantígenos.
6. Anticorpos IgA anti-β2GPI não são aparentemente envolvidos na
dislipidemia observada em pacientes com LES, nem guardam relação com
a atividade desta doença autoimune.
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