“too much medicine” or “less is more medicine

Ν.Κομιτόπουλος Διευθυντής της Β΄Παθολογικής Κλινικής

Γ.Ν.Ν. Ιωνίας “Κωνσταντοπούλειο-Πατησίων”

Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων(conflict of interest)

Ουδεμία για την συγκεκριμένη διάλεξη

Προβληματισμός παρά προσωπική τοποθέτηση

Πρόληψη

Προαγωγή υγείας

Η οργανωμένη δραστηριότητα που έχει στόχο την

αναβάθμιση του φυσικού και κοινωνικού περιβάλλοντος,

την βελτίωση συνθηκών σε όλους τους τομείς που

σχετίζονται με την επίτευξη και προάσπιση της υγείας

Αγωγή υγείας

η Αγωγή Υγείας αποτελεί αναπόσπαστο και σημαντικό

υποσύνολο της προαγωγής υγείας

Ορίζεται ως η διαδικασία εκείνη που μέσω εκπαίδευσης,

πληροφόρησης, επικοινωνίας, βοηθάει τα άτομα να

ευαισθητοποιούνται, να παίρνουν αποφάσεις για αλλαγές

και να υιοθετούν συμπεριφορές που προάγουν την υγεία

τους

This document has beendeveloped to support healthcareprofessionals communicatingwith individuals about theircardiovascular(CV) risk and thebenefits of a healthy lifestyleand early modification of theirCV risk.

Πρόληψη

Δράσεις για τη βελτίωση οικονομικών κοινωνικών, περιβαλλοντικών συνθηκών

Νομοθετικές πρωτοβουλίες

Υιοθέτηση συμπεριφορών υγιεινού τρόπου ζωής

Έγκαιρη ανίχνευση νοσημάτων και λήψη μέτρων αντιμετώπισης

Screening test

Τυχαίο screening: Έλεγχος δηλαδή απουσία συμπτωμάτων

με πρωτοβουλία του ιατρού αλλά και του ασθενούς

Οι ιατροί δυστυχώς εκπαιδεύονται στο να παραπέμπουν

χωρίς κρίση για εργαστηριακές εξετάσεις και να

συνταγογραφούν με μεγάλη ευκολία

Ισχύον δόγμα

The earlier the better

The more is better

Υπερδιάγνωση (αυστηρός ορισμός)

Διάγνωση υπάρχουσας νόσου σε άτομο χωρίς συμπτώματα,

κυρίως ως αποτέλεσμα προληπτικού ελέγχου (screening

test) η οποία δεν πρόκειται να επηρεάσει τη ζωή του ούτε

να επιφέρει πρόωρο θάνατο και ως εκ τούτου η έγκαιρη

αντιμετώπιση της δεν προσφέρει όφελος στον ασθενή

Διάκριση υπερδιάγνωσης από:

την λάθος διάγνωση μίας νόσου σε άτομο που παραπονείται για

κάποια συμπτώματα και το οποίο είτε είναι υγιές είτε πάσχει

από άλλο νόσημα (misdiagnosis)

το ψευδώς θετικό εύρημα συνήθως εργαστηριακού ή

ακτινολογικού ελέγχου που δηλώνει ότι ο ασθενής πάσχει από

μια νόσο ενώ στην πραγματικότητα αυτό δεν ισχύει όπως

αποδεικνύεται μετά από έλεγχο από ένα άλλο test με υψηλή

ειδικότητα

Στην υπερδιάγνωση αντιθέτως έχουμε πολλά

αληθώς θετικά από ένα τεστ που έχει πολλή υψηλή

ευαισθησία και ανιχνεύει πολύ νωρίτερα ένα νόσημα

το οποίο όμως δεν θα εκδηλωθεί κατά την διάρκεια

της ζωής του ασθενούς

BMJ Theme Issue April 13, 2002

Too Much Medicine ?

Too Much MedicineBMJ campaign 2013

H. Gilbert Welch

I believe American medicine can be very beneficial for sick patients. My concern is about what we are doing to people who are well.

2011

Professor of Medicine, The Dartmouth Institute

Too much testing of well people and not enough care for the sick, harming both those who need treatment and those who don’t.”

Margaret McCartney, GP Glasgow,

2012

Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, et al: Evidence based medicine: What it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-72

ΙΑΤΡΙΚΗ ΒΑΣΙΣΜΕΝΗ ΣΕ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣEVIDENCE BASED MEDICINE

EVIDENCE BASED MEDICINE (EBM)ΙΑΤΡΙΚΗ ΒΑΣΙΣΜΕΝΗ ΣΕ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Η ιατρική που βασίζεται σε ενδείξεις

προϋποθέτει την αναζήτηση και

αξιολόγηση των αρίστων, σύγχρονων

διαθέσιμων, εξωτερικών ενδείξεων

σχετικά με το πρόβλημα του ασθενούς

οι οποίες προέρχονται από την

συστηματική έρευνα

ΚΑΝΕ Ο,ΤΙ ΚΑΝΩΟΠΩΣ ΤΟ ΚΑΝΩ ΟΤΑΝ ΤΟ ΚΑΝΩ

Αξιολόγηση της πληροφορίας

EBM λεξικό

ARR

Efficacy

Likelihood ratio

OR

Meta-analysis

DB -RCT

Cost-benefit

95% CI

P-valueSensitivity

HR

Υπερδιάγνωση -Γιατί;

Πολιτιστικοί λόγοι –υπερβολικές προσδοκίες από την ιατρική

Τάση ιατρικοποίησης της ζωής (medicalization)

Θεοποίηση του check up- screening tests

Εξέλιξη διαγνωστικής τεχνολογίας (εξετάσεις με μεγάλη ευαισθησία, τυχαιώματα “incidentalomas”)

Αλλαγή ορίων «φυσιολογικού»

Οικονομικό όφελος από την διάγνωση και θεραπεία νόσου

Αμυντική ιατρική

Ανεπαρκής γνώση για την φυσική ιστορία μιας νόσου

Medical googlers (χωρίς ιατρική διαμεσολάβηση)

Προβλήματα στη σχέση ιατρού ασθενούς

Πολιτιστικοί λόγοι

Οι ασθενείς, πιστεύουν ότι στην

εποχή που ζούμε ο θάνατος και

η ασθένεια θα πρέπει να

προβλέπονται έγκαιρα απο την

παντοδύναμη επιστήμη και να

αποτρέπονται ή εναλλακτικά να

αναβάλλονται.

Υπερβολικές προσδοκίες

Παλαιότερα όταν η επιστήμη

ήταν αδύναμη θεωρούσαν τον

μάγο ως ιατρό

τώρα

που η επιστήμη είναι ισχυρή

θεωρούν τον ιατρό ως μάγο.

“In Scotland, where I was born, death was seen as imminent.

In Canada, where I trained, it was thought inevitable.

In California, where I now live, it’s seen as optional ! ”

Ian Morrison, Healthcare Futurist

Ιατροποίηση (medicalization)

Ιατροποίηση της καθημερινής ζωής με αποτέλεσμα ναβαπτίζοντα με ευκολία ως ασθένειες συνήθεις καταστάσειςπου δίνουν τη σφραγίδα νοσούντος (labeling) και πολλέςφορές απαιτούν θεραπεία ή ιατρική φροντίδα:

Έλλειψη ικανότητας προσοχής-υπερκινητικότητα,

Δυσλεξία.

Σύνδρομο χρονίας κόπωσης,

Σύνδρομο απνοίας στο ύπνο,

Μεταβολικό σύνδρομο

Διπολική διαταραχή

Σύνδρομο ανήσυχων ποδιών

Γήρανση

Σύνδρομο σωματικής δυσμορφίας

Στυτική δυσλειτουργία

Then you might have“Body Dysmorphic Disorder by proxy ”

Δεν είναι όλα μια απλή χημική ανισορροπία

«Oι άνθρωποι πλέον ως ασθενείς συνωστίζονται στα ιατρείακαι αναζητούν ιατρικές λύσεις σε προβλήματα σχέσεωντους».

Όταν οι ασθενείς πιστεύουν ότι μόνο ένα μικρό μπλε χάπιμπορεί να λύσει το πρόβλημα τότε θα μείνουν άλυτα ταυποκρυπτόμενα θεμελιώδη προβλήματα στη σχέση τους.

Kaye WellingsProfessor of Sexual and Reproductive Health, London School of Hygiene & Tropical Medicine

Check Up

Οι προληπτικές εξετάσεις έχουν αποδείξει την αξίατους όταν γίνονται στοχευμένα, με βάση το ιστορικό,το κληρονομικό αναμνηστικό, τους προδιαθεσικούςπαράγοντες, τα συμπτώματα και την κλινική εξέτασητου συγκεκριμένου ασθενούς.

Αντίθετα, ο γενικός προληπτικός έλεγχος πληθυσμώνγια καρκίνο και καρδιοπάθειες αμφισβητείται έντονα.

Cochrane 10/2012

General health checks did notreduce morbidity or mortality, neitheroverall nor for cardiovascular or cancercauses, although the number of newdiagnoses was increased.

Η υπερδιάγνωση οδηγεί συχνά σε πλάνη

βελτίωσης της επιβίωσης η οποία οφείλεται σε

καθαρά μαθηματικούς λόγους και όχι σε

πραγματική ελάττωση του αριθμού των θανάτων.

Στατιστικά παιχνίδια

Ασθενείς Θάνατοι σε 5 έτη Θνητότητα

1000 300 30%

1000 + 500 υπερδιαγνωσμένοι 300 20%

Τυχαιώματα ΜRI εγκεφάλου

Prevalence (%) NNS

Arachnoid cyst 0.5 200

Aneurysm 0.35 286

Meningioma 0.3 345

CCM 0.16 625

AVM 0.05 2,000

Low grade glioma

0.05 2,000

BMJ 2009;339:b3016

Frequency of incidental findings with MRI of head: a meta-analysis

For most, treatment is not needed or is harmful.

SIGN Guidelines suggest: “DO NOT do MRI unless …”

Τυχαιώματα σε MRI ΣΣ

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

20-29 30-39 40-49 50-59 >60

% of asymptomatic patients with MRI

Disc Bulge Disc Protrusion

N Engl J Med 1994; 331:69-73

Disc protrusion in 24 year old with no back pain

Αλλαγές ορίων

2003 ADA update

Αλλαγές ορίων

New criteria for diagnosing Gestational Diabetes (GDM) by International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG)Increase GDM diagnoses from

6% (WHO) to 18% (IADPSG)

Osteoporosis: Prevalence for changed definition

M. Brooke Herndon et al. Health Aff 2007;26:1702-1711

©2007 by Project HOPE - The People-to-People Health Foundation, Inc.

T-score< –2.5 (WHO)

T-score< –2 (NOF)

T-score<–1.5 +1RF (NOF)

Of 16 publications about definition on 14 common conditions, 10 widened and 1 narrowed definitions.

Among 14 panels with disclosures, the average proportion of members with industry ties was 75%

Τhese findings do not establish a causal link between industry ties and proposals to change disease definitions

2013

Too many doctors

Risk factorogy

1984 19992014

Όσο χαμηλότερα τόσο καλύτερα

IMPROVE-IT (παράταση μελέτης)

SPRINT (πρόωρη διακοπή μελέτης)

Οικονομικό όφελος από την διάγνωση και θεραπεία νόσου

Αμυντική ιατρική

83% of doctors

practice ιs defensive

medicine at a cost of

at least $1.4 billion a

year.

MASSACHUSETTS MEDICAL SOCIETY Investigation of Defensive Medicine in Massachusetts (11/2008

Αμυντική ιατρική

Medical Googlers

8 of 10 Internet users, (upto 113 million Americans),have gone online looking forhealth information onbehalf of themselves or aloved one.

Pew Research Center October 29, 2006

Medical Googlers

Self-diagnosis check-lists

Διαφημίσεις ιατρών-εταιρειών

Εκλαϊκευμένα άρθρα

Chat rooms

Εξομολογήσεις επωνύμων

On line φαρμακεία

Ο ιατρός θα σας δεί, αλλά δεν μπορώ να σας εξασφαλίσω ότι θα σας μιλήσει

Προβλήματα στη σχέση ιατρού ασθενούς

Σχέση ιατρού ασθενούς

Έλεγχος ιατρού(Χαμηλός)

Έλεγχος ιατρού

(Υψηλός)

Έλεγχος ασθενούς

(Χαμηλός)

Αδιάφορη –

μη λειτουργικήΠατερναλιστική

Έλεγχος ασθενούς

(Υψηλός)Πελατειακή Αμφίδρομη

Αμφίδρομο πρότυπο

Συνεργασία ιατρού - ασθενούς προκειμένου

να διασφαλισθεί ότι οι αποφάσεις που θα

ληφθούν είναι συμβατές με τις ανάγκες του

ασθενούς, τις αξίες, τις προσδοκίες του και

τα δικαιώματα του

Ποτέ μη θεραπεύετε έναν άγνωστο

Tο να γνωρίζεις τονάρρωστο που έχει τη νόσοείναι ποιο σημαντικό απότο να γνωρίζεις την νόσοπου έχει ο άρρωστος

W. Οsler

Regina Holliday

Ο γιατρός μου

Aaron S et al CMAJ 2008;179:1121-31.Jørgensen K, Gøtzsche P. BMJ 2009;339:b2587. Winearls C. Nephron Clin Pract 2011;119(suppl 1):c2-4Hodgkinson J et al BMJ 2011;342:d3621.Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011Welch G, Black W. Overdiagnosis in cancer. JNCI 2010;102:605-13

Λιγότερο συχνές υπερδιαγνώσεις

Καρκίνος πνεύμονος. Υπερδιάγνωση σε 25% των περιπτώσεων που διαγνώσθηκαν σε screening test

Πνευμονική εμβολή . Διπλασιασμός επίπτωσης μεταξύ 1998-2006 με τη χρήση της spiral CT, σταθερή η θνητότητα.

Οστεοπόρωση. Με την αλλαγή ορίων του Τ-score για τις γυναίκες χαμηλού κινδύνου το κόστος θα είναι μεγαλύτερο από το όφελος

Reich J: Thorax 2008;63:377-83. Prasad V: Arch Intern Med. 2012 Jun 25;172(12):955-8.Herndon ΜΒ: Health Aff 2007;26:1702-11.

Overdetection: 4 cancers

An epidemic of diagnosis, not an epidemic of cancer!

Prostate Cancer Thyroid Cancer

Breast Cancer Melanoma

Source: AIHW

Καρκίνος μαστού

Aσαφή ευρήματα οδηγούν σε πρόσθετες εξετάσεις,παρακεντήσεις έως και επεμβάσεις, χωρίς τελικά νααποδειχθεί ότι η γυναίκα έχει καρκίνο

Βραδέως εξελισσόμενοι διηθητικοί καρκίνοι, πουδιαγιγνώσκονται με την προληπτική μαστογραφία ιδιαίτερα σεμεγαλύτερες γυναίκες, ενδεχομένως δεν θα έδιναν ποτέσυμπτώματα και δεν θα απειλούσαν την ζωή της γυναίκας.

Λόγω έλλειψης ξεκάθαρων κριτηρίων διάκρισης των "αθώων"καρκίνων, όλες αυτές οι περιπτώσεις αντιμετωπίζονταιθεραπευτικά. Έτσι οδηγούμαστε σε "υπερθεραπεία”

American Cancer Society 2003-2015

201520152016

ACS 2015

USPSTF 2016

Self breast examination optional

Clinical breast examination forbreast cancer screening amongaverage-risk women at any age isnot recommended (qualifiedrecommendation).

Recommends against teaching women to do breast self-exams.

Clinical breast examination not additional benefit

Cancer 20/8/2016 /on line record

Καρκίνος προστάτου

Η ανίχνευση πχ καρκίνου του προστάτη με βάση το PSA

έχει οδηγήσει έναν μεγάλο αριθμό ασυμπτωματικών

ενεργών μεσήλικων ανδρών (55-65 ετών) σε

προστατεκτομή με επιπλοκές όπως ακράτεια και

ανικανότητα ενώ αν δεν είχαν χειρουργηθεί θα είχαν

αποκτήσει έναν καρκίνο με συμπτώματα 10-15 χρόνια

αργότερα.

ACS Last Revised: 4/14/2016

Τhe American Cancer Society (ACS) recommends thatmen have a chance to make an informed decision withtheir health care provider about whether to bescreened for prostate cancer.

Men should not be screened unless they have receivedthis information.

Do not subject men to PSA testing without counseling on the potential risks and benefits.

The guidelines do not recommend a population screening program for prostate cancer

2015

Οι απροστάτευτοι προστάτες μας

Συνέπειες υπερδιάγνωσης

Παρενέργειες διαγνωστικών εξετάσεων

Περιττές θεραπείες

Οικονομικό κόστος

Ψυχική φόρτιση

Κοινωνικό στίγμα

Too much testing?

“Υγιής είναι αυτός που δεν κάνει εξετάσεις ;

Τι να κάνουμε

Ευαισθητοποίηση ιατρών

Εξατομικευμένη ιατρική

Ενημέρωση των ασθενών για τα πλεονεκτήματα αλλά και τα μειονεκτήματα του προληπτικού ελέγχου

Οδηγίες για τον ορισμό αυστηρών κριτηρίων πριν από κάθε νέο ορισμό της νόσου

Επένδυση στην έρευνα (βιολογικοί δείκτες ,risk calculators, ευαίσθητα και ειδικά tests)

Πρωτόκολλα για την αξιολόγηση των τυχαιωμάτων.

Έναρξη συζήτησης για τον περιορισμό των conflicts of interest

Καλύτερη επικοινωνία με τον ασθενή

Κάποιοι διατηρούν το δικαίωμα να πεθάνουν…. «υγιείς»

Δικαίωμα στην άγνοια ;

Ποσό ωφέλιμο είναι να τους πείσουμε για το αντίθετο ;

Γιατρέ μου αν κάνω τακτικά εξετάσεις αίματος, κολονοσκόπηση

και τεστ PSA θα ζήσω περισσότερο;».

Όχι, αλλά από το φόβο σας θα σας φαίνονται οι ώρες αιώνες!