too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed:...

88
too much medicine” or “less is more medicine Ν.Κομιτόπουλος Διευθυντής της Β΄Παθολογικής Κλινικής Γ.Ν.Ν. Ιωνίας “Κωνσταντοπούλειο-Πατησίων”

Transcript of too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed:...

Page 1: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

“too much medicine” or “less is more medicine

Ν.Κομιτόπουλος Διευθυντής της Β΄Παθολογικής Κλινικής

Γ.Ν.Ν. Ιωνίας “Κωνσταντοπούλειο-Πατησίων”

Page 2: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων(conflict of interest)

Ουδεμία για την συγκεκριμένη διάλεξη

Page 3: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Προβληματισμός παρά προσωπική τοποθέτηση

Page 4: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis
Page 5: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Πρόληψη

Page 6: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Προαγωγή υγείας

Η οργανωμένη δραστηριότητα που έχει στόχο την

αναβάθμιση του φυσικού και κοινωνικού περιβάλλοντος,

την βελτίωση συνθηκών σε όλους τους τομείς που

σχετίζονται με την επίτευξη και προάσπιση της υγείας

Page 7: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis
Page 8: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Αγωγή υγείας

η Αγωγή Υγείας αποτελεί αναπόσπαστο και σημαντικό

υποσύνολο της προαγωγής υγείας

Ορίζεται ως η διαδικασία εκείνη που μέσω εκπαίδευσης,

πληροφόρησης, επικοινωνίας, βοηθάει τα άτομα να

ευαισθητοποιούνται, να παίρνουν αποφάσεις για αλλαγές

και να υιοθετούν συμπεριφορές που προάγουν την υγεία

τους

Page 9: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

This document has beendeveloped to support healthcareprofessionals communicatingwith individuals about theircardiovascular(CV) risk and thebenefits of a healthy lifestyleand early modification of theirCV risk.

Page 10: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Πρόληψη

Δράσεις για τη βελτίωση οικονομικών κοινωνικών, περιβαλλοντικών συνθηκών

Νομοθετικές πρωτοβουλίες

Υιοθέτηση συμπεριφορών υγιεινού τρόπου ζωής

Έγκαιρη ανίχνευση νοσημάτων και λήψη μέτρων αντιμετώπισης

Page 11: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Screening test

Τυχαίο screening: Έλεγχος δηλαδή απουσία συμπτωμάτων

με πρωτοβουλία του ιατρού αλλά και του ασθενούς

Οι ιατροί δυστυχώς εκπαιδεύονται στο να παραπέμπουν

χωρίς κρίση για εργαστηριακές εξετάσεις και να

συνταγογραφούν με μεγάλη ευκολία

Page 12: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Ισχύον δόγμα

The earlier the better

The more is better

Page 13: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Υπερδιάγνωση (αυστηρός ορισμός)

Διάγνωση υπάρχουσας νόσου σε άτομο χωρίς συμπτώματα,

κυρίως ως αποτέλεσμα προληπτικού ελέγχου (screening

test) η οποία δεν πρόκειται να επηρεάσει τη ζωή του ούτε

να επιφέρει πρόωρο θάνατο και ως εκ τούτου η έγκαιρη

αντιμετώπιση της δεν προσφέρει όφελος στον ασθενή

Page 14: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Διάκριση υπερδιάγνωσης από:

την λάθος διάγνωση μίας νόσου σε άτομο που παραπονείται για

κάποια συμπτώματα και το οποίο είτε είναι υγιές είτε πάσχει

από άλλο νόσημα (misdiagnosis)

το ψευδώς θετικό εύρημα συνήθως εργαστηριακού ή

ακτινολογικού ελέγχου που δηλώνει ότι ο ασθενής πάσχει από

μια νόσο ενώ στην πραγματικότητα αυτό δεν ισχύει όπως

αποδεικνύεται μετά από έλεγχο από ένα άλλο test με υψηλή

ειδικότητα

Page 15: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Στην υπερδιάγνωση αντιθέτως έχουμε πολλά

αληθώς θετικά από ένα τεστ που έχει πολλή υψηλή

ευαισθησία και ανιχνεύει πολύ νωρίτερα ένα νόσημα

το οποίο όμως δεν θα εκδηλωθεί κατά την διάρκεια

της ζωής του ασθενούς

Page 16: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

BMJ Theme Issue April 13, 2002

Too Much Medicine ?

Page 17: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Too Much MedicineBMJ campaign 2013

Page 18: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

H. Gilbert Welch

I believe American medicine can be very beneficial for sick patients. My concern is about what we are doing to people who are well.

2011

Professor of Medicine, The Dartmouth Institute

Page 19: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Too much testing of well people and not enough care for the sick, harming both those who need treatment and those who don’t.”

Margaret McCartney, GP Glasgow,

2012

Page 20: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis
Page 21: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis
Page 22: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis
Page 23: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, et al: Evidence based medicine: What it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-72

ΙΑΤΡΙΚΗ ΒΑΣΙΣΜΕΝΗ ΣΕ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣEVIDENCE BASED MEDICINE

Page 24: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

EVIDENCE BASED MEDICINE (EBM)ΙΑΤΡΙΚΗ ΒΑΣΙΣΜΕΝΗ ΣΕ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Η ιατρική που βασίζεται σε ενδείξεις

προϋποθέτει την αναζήτηση και

αξιολόγηση των αρίστων, σύγχρονων

διαθέσιμων, εξωτερικών ενδείξεων

σχετικά με το πρόβλημα του ασθενούς

οι οποίες προέρχονται από την

συστηματική έρευνα

Page 26: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Αξιολόγηση της πληροφορίας

Page 27: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

EBM λεξικό

ARR

Efficacy

Likelihood ratio

OR

Meta-analysis

DB -RCT

Cost-benefit

95% CI

P-valueSensitivity

HR

Page 28: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Υπερδιάγνωση -Γιατί;

Πολιτιστικοί λόγοι –υπερβολικές προσδοκίες από την ιατρική

Τάση ιατρικοποίησης της ζωής (medicalization)

Θεοποίηση του check up- screening tests

Εξέλιξη διαγνωστικής τεχνολογίας (εξετάσεις με μεγάλη ευαισθησία, τυχαιώματα “incidentalomas”)

Αλλαγή ορίων «φυσιολογικού»

Οικονομικό όφελος από την διάγνωση και θεραπεία νόσου

Αμυντική ιατρική

Ανεπαρκής γνώση για την φυσική ιστορία μιας νόσου

Medical googlers (χωρίς ιατρική διαμεσολάβηση)

Προβλήματα στη σχέση ιατρού ασθενούς

Page 29: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Πολιτιστικοί λόγοι

Οι ασθενείς, πιστεύουν ότι στην

εποχή που ζούμε ο θάνατος και

η ασθένεια θα πρέπει να

προβλέπονται έγκαιρα απο την

παντοδύναμη επιστήμη και να

αποτρέπονται ή εναλλακτικά να

αναβάλλονται.

Page 30: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Υπερβολικές προσδοκίες

Παλαιότερα όταν η επιστήμη

ήταν αδύναμη θεωρούσαν τον

μάγο ως ιατρό

τώρα

που η επιστήμη είναι ισχυρή

θεωρούν τον ιατρό ως μάγο.

Page 31: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

“In Scotland, where I was born, death was seen as imminent.

In Canada, where I trained, it was thought inevitable.

In California, where I now live, it’s seen as optional ! ”

Ian Morrison, Healthcare Futurist

Page 32: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Ιατροποίηση (medicalization)

Ιατροποίηση της καθημερινής ζωής με αποτέλεσμα ναβαπτίζοντα με ευκολία ως ασθένειες συνήθεις καταστάσειςπου δίνουν τη σφραγίδα νοσούντος (labeling) και πολλέςφορές απαιτούν θεραπεία ή ιατρική φροντίδα:

Έλλειψη ικανότητας προσοχής-υπερκινητικότητα,

Δυσλεξία.

Σύνδρομο χρονίας κόπωσης,

Σύνδρομο απνοίας στο ύπνο,

Μεταβολικό σύνδρομο

Διπολική διαταραχή

Σύνδρομο ανήσυχων ποδιών

Γήρανση

Σύνδρομο σωματικής δυσμορφίας

Στυτική δυσλειτουργία

Page 33: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Then you might have“Body Dysmorphic Disorder by proxy ”

Page 34: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Δεν είναι όλα μια απλή χημική ανισορροπία

«Oι άνθρωποι πλέον ως ασθενείς συνωστίζονται στα ιατρείακαι αναζητούν ιατρικές λύσεις σε προβλήματα σχέσεωντους».

Όταν οι ασθενείς πιστεύουν ότι μόνο ένα μικρό μπλε χάπιμπορεί να λύσει το πρόβλημα τότε θα μείνουν άλυτα ταυποκρυπτόμενα θεμελιώδη προβλήματα στη σχέση τους.

Kaye WellingsProfessor of Sexual and Reproductive Health, London School of Hygiene & Tropical Medicine

Page 35: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis
Page 36: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Check Up

Οι προληπτικές εξετάσεις έχουν αποδείξει την αξίατους όταν γίνονται στοχευμένα, με βάση το ιστορικό,το κληρονομικό αναμνηστικό, τους προδιαθεσικούςπαράγοντες, τα συμπτώματα και την κλινική εξέτασητου συγκεκριμένου ασθενούς.

Αντίθετα, ο γενικός προληπτικός έλεγχος πληθυσμώνγια καρκίνο και καρδιοπάθειες αμφισβητείται έντονα.

Page 37: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Cochrane 10/2012

General health checks did notreduce morbidity or mortality, neitheroverall nor for cardiovascular or cancercauses, although the number of newdiagnoses was increased.

Page 38: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Η υπερδιάγνωση οδηγεί συχνά σε πλάνη

βελτίωσης της επιβίωσης η οποία οφείλεται σε

καθαρά μαθηματικούς λόγους και όχι σε

πραγματική ελάττωση του αριθμού των θανάτων.

Page 39: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Στατιστικά παιχνίδια

Ασθενείς Θάνατοι σε 5 έτη Θνητότητα

1000 300 30%

1000 + 500 υπερδιαγνωσμένοι 300 20%

Page 40: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Τυχαιώματα ΜRI εγκεφάλου

Prevalence (%) NNS

Arachnoid cyst 0.5 200

Aneurysm 0.35 286

Meningioma 0.3 345

CCM 0.16 625

AVM 0.05 2,000

Low grade glioma

0.05 2,000

BMJ 2009;339:b3016

Frequency of incidental findings with MRI of head: a meta-analysis

For most, treatment is not needed or is harmful.

SIGN Guidelines suggest: “DO NOT do MRI unless …”

Page 41: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Τυχαιώματα σε MRI ΣΣ

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

20-29 30-39 40-49 50-59 >60

% of asymptomatic patients with MRI

Disc Bulge Disc Protrusion

N Engl J Med 1994; 331:69-73

Disc protrusion in 24 year old with no back pain

Page 42: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Αλλαγές ορίων

Page 43: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

2003 ADA update

Αλλαγές ορίων

Page 44: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

New criteria for diagnosing Gestational Diabetes (GDM) by International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG)Increase GDM diagnoses from

6% (WHO) to 18% (IADPSG)

Page 45: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Osteoporosis: Prevalence for changed definition

M. Brooke Herndon et al. Health Aff 2007;26:1702-1711

©2007 by Project HOPE - The People-to-People Health Foundation, Inc.

T-score< –2.5 (WHO)

T-score< –2 (NOF)

T-score<–1.5 +1RF (NOF)

Page 46: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Of 16 publications about definition on 14 common conditions, 10 widened and 1 narrowed definitions.

Among 14 panels with disclosures, the average proportion of members with industry ties was 75%

Τhese findings do not establish a causal link between industry ties and proposals to change disease definitions

2013

Page 47: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Too many doctors

Page 48: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis
Page 49: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis
Page 50: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis
Page 51: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Risk factorogy

Page 52: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

1984 19992014

Page 53: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Όσο χαμηλότερα τόσο καλύτερα

IMPROVE-IT (παράταση μελέτης)

SPRINT (πρόωρη διακοπή μελέτης)

Page 54: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Οικονομικό όφελος από την διάγνωση και θεραπεία νόσου

Page 55: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Αμυντική ιατρική

Page 56: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

83% of doctors

practice ιs defensive

medicine at a cost of

at least $1.4 billion a

year.

MASSACHUSETTS MEDICAL SOCIETY Investigation of Defensive Medicine in Massachusetts (11/2008

Αμυντική ιατρική

Page 57: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Medical Googlers

8 of 10 Internet users, (upto 113 million Americans),have gone online looking forhealth information onbehalf of themselves or aloved one.

Pew Research Center October 29, 2006

Page 58: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Medical Googlers

Self-diagnosis check-lists

Διαφημίσεις ιατρών-εταιρειών

Εκλαϊκευμένα άρθρα

Chat rooms

Εξομολογήσεις επωνύμων

On line φαρμακεία

Page 59: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Ο ιατρός θα σας δεί, αλλά δεν μπορώ να σας εξασφαλίσω ότι θα σας μιλήσει

Προβλήματα στη σχέση ιατρού ασθενούς

Page 60: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Σχέση ιατρού ασθενούς

Έλεγχος ιατρού(Χαμηλός)

Έλεγχος ιατρού

(Υψηλός)

Έλεγχος ασθενούς

(Χαμηλός)

Αδιάφορη –

μη λειτουργικήΠατερναλιστική

Έλεγχος ασθενούς

(Υψηλός)Πελατειακή Αμφίδρομη

Page 61: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Αμφίδρομο πρότυπο

Συνεργασία ιατρού - ασθενούς προκειμένου

να διασφαλισθεί ότι οι αποφάσεις που θα

ληφθούν είναι συμβατές με τις ανάγκες του

ασθενούς, τις αξίες, τις προσδοκίες του και

τα δικαιώματα του

Page 62: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Ποτέ μη θεραπεύετε έναν άγνωστο

Tο να γνωρίζεις τονάρρωστο που έχει τη νόσοείναι ποιο σημαντικό απότο να γνωρίζεις την νόσοπου έχει ο άρρωστος

W. Οsler

Page 64: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis
Page 65: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Regina Holliday

Ο γιατρός μου

Page 66: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Aaron S et al CMAJ 2008;179:1121-31.Jørgensen K, Gøtzsche P. BMJ 2009;339:b2587. Winearls C. Nephron Clin Pract 2011;119(suppl 1):c2-4Hodgkinson J et al BMJ 2011;342:d3621.Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011Welch G, Black W. Overdiagnosis in cancer. JNCI 2010;102:605-13

Page 67: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Λιγότερο συχνές υπερδιαγνώσεις

Καρκίνος πνεύμονος. Υπερδιάγνωση σε 25% των περιπτώσεων που διαγνώσθηκαν σε screening test

Πνευμονική εμβολή . Διπλασιασμός επίπτωσης μεταξύ 1998-2006 με τη χρήση της spiral CT, σταθερή η θνητότητα.

Οστεοπόρωση. Με την αλλαγή ορίων του Τ-score για τις γυναίκες χαμηλού κινδύνου το κόστος θα είναι μεγαλύτερο από το όφελος

Reich J: Thorax 2008;63:377-83. Prasad V: Arch Intern Med. 2012 Jun 25;172(12):955-8.Herndon ΜΒ: Health Aff 2007;26:1702-11.

Page 68: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Overdetection: 4 cancers

An epidemic of diagnosis, not an epidemic of cancer!

Prostate Cancer Thyroid Cancer

Breast Cancer Melanoma

Source: AIHW

Page 69: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis
Page 70: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Καρκίνος μαστού

Aσαφή ευρήματα οδηγούν σε πρόσθετες εξετάσεις,παρακεντήσεις έως και επεμβάσεις, χωρίς τελικά νααποδειχθεί ότι η γυναίκα έχει καρκίνο

Βραδέως εξελισσόμενοι διηθητικοί καρκίνοι, πουδιαγιγνώσκονται με την προληπτική μαστογραφία ιδιαίτερα σεμεγαλύτερες γυναίκες, ενδεχομένως δεν θα έδιναν ποτέσυμπτώματα και δεν θα απειλούσαν την ζωή της γυναίκας.

Λόγω έλλειψης ξεκάθαρων κριτηρίων διάκρισης των "αθώων"καρκίνων, όλες αυτές οι περιπτώσεις αντιμετωπίζονταιθεραπευτικά. Έτσι οδηγούμαστε σε "υπερθεραπεία”

Page 71: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

American Cancer Society 2003-2015

Page 72: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

201520152016

Page 73: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

ACS 2015

USPSTF 2016

Self breast examination optional

Clinical breast examination forbreast cancer screening amongaverage-risk women at any age isnot recommended (qualifiedrecommendation).

Recommends against teaching women to do breast self-exams.

Clinical breast examination not additional benefit

Page 74: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis
Page 75: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Cancer 20/8/2016 /on line record

Page 76: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Καρκίνος προστάτου

Η ανίχνευση πχ καρκίνου του προστάτη με βάση το PSA

έχει οδηγήσει έναν μεγάλο αριθμό ασυμπτωματικών

ενεργών μεσήλικων ανδρών (55-65 ετών) σε

προστατεκτομή με επιπλοκές όπως ακράτεια και

ανικανότητα ενώ αν δεν είχαν χειρουργηθεί θα είχαν

αποκτήσει έναν καρκίνο με συμπτώματα 10-15 χρόνια

αργότερα.

Page 77: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

ACS Last Revised: 4/14/2016

Τhe American Cancer Society (ACS) recommends thatmen have a chance to make an informed decision withtheir health care provider about whether to bescreened for prostate cancer.

Men should not be screened unless they have receivedthis information.

Page 78: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Do not subject men to PSA testing without counseling on the potential risks and benefits.

Page 79: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis
Page 80: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis
Page 81: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

The guidelines do not recommend a population screening program for prostate cancer

2015

Page 82: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Οι απροστάτευτοι προστάτες μας

Page 83: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Συνέπειες υπερδιάγνωσης

Παρενέργειες διαγνωστικών εξετάσεων

Περιττές θεραπείες

Οικονομικό κόστος

Ψυχική φόρτιση

Κοινωνικό στίγμα

Page 84: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Too much testing?

“Υγιής είναι αυτός που δεν κάνει εξετάσεις ;

Page 85: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Τι να κάνουμε

Ευαισθητοποίηση ιατρών

Εξατομικευμένη ιατρική

Ενημέρωση των ασθενών για τα πλεονεκτήματα αλλά και τα μειονεκτήματα του προληπτικού ελέγχου

Οδηγίες για τον ορισμό αυστηρών κριτηρίων πριν από κάθε νέο ορισμό της νόσου

Επένδυση στην έρευνα (βιολογικοί δείκτες ,risk calculators, ευαίσθητα και ειδικά tests)

Πρωτόκολλα για την αξιολόγηση των τυχαιωμάτων.

Έναρξη συζήτησης για τον περιορισμό των conflicts of interest

Page 86: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Καλύτερη επικοινωνία με τον ασθενή

Page 87: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Κάποιοι διατηρούν το δικαίωμα να πεθάνουν…. «υγιείς»

Δικαίωμα στην άγνοια ;

Ποσό ωφέλιμο είναι να τους πείσουμε για το αντίθετο ;

Page 88: too much medicine” or “less is more medicine · Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011 Welch G, Black W. Overdiagnosis

Γιατρέ μου αν κάνω τακτικά εξετάσεις αίματος, κολονοσκόπηση

και τεστ PSA θα ζήσω περισσότερο;».

Όχι, αλλά από το φόβο σας θα σας φαίνονται οι ώρες αιώνες!