HÍGADO Y HÍGADO Y PÁNCREASPÁNCREAS

Pedro Alarcón BlancoaulaMIR 2011

GENERALIDADEGENERALIDADESS

Para no perdersePara no perderse

HÍGADOHÍGADO

Ictericias Metabólicas:•Gilbert•Crigler-N•Dubin-J•Rotor

Hepatitis víricasAgudas:•VHA, VHB, VHD, VHC, VHE

Hepatitis crónicas:•VHB y VHC•Autoinmune

Hepatopatías tóxicas:•Alcohol•Fármacos

H. metabólicas :•Déficit de α1AT•Sd de Reye•Hemocromatosis, Wilson•Amiloidosis•Porfiria cutánea tarda•Fibrosis quística•Hígado graso, DM, obesidad

H. infecciosas•Absceso piógeno•Absceso amebiano

Colestasis crónicas•Cirrosis biliar 1ª•Cirrosis biliar 2ª•Colangitis esclerosante 1ª•Atresia biliar extrahep.•Displasia de Alagille

H. vasculares•Sd de Budd-Chiari•Enf. Veno-oclusiva

Tumores

CIRROSIS (HTPortal):•Ascitis, PBE, SHR•Varices esofágicas•Encefalopatía

Transplante

Anatomía estructuralAnatomía estructural

Define mejor las zonas de isquemia

VASCULARIZACIÓN (25% gasto cardíaco)

•Vena porta (75%): 50% del oxígeno•Arteria hepática (25%): 50% del oxígeno

PATRONES DE ENFERMEDAD PATRONES DE ENFERMEDAD HEPÁTICAHEPÁTICA

↑Bilirrubinaaislada

Indirecta:HemólisisErit.ineficazCrigler-NGilbertFármacos

Directa:Dubin-JRotor

↑Bilirrubinamixta + patrón CITOLÍTICO (GOT,GPT>FA,GGT)

↑Bilirrubinamixta + patrón COLESTÁSICO(FA,GGT>GOT,GPT)

HepatopatíasdifusasVirusTóxicosAutoinmuneMetabólicasIsquemia

ECOGRAFÍA

Vía biliar dilatada

Vía biliar no dilatada

ColedocolitiasisCEPColangiocarcinomaCa. páncreasAmpuloma, vesícula

CBPCEPEnf infiltrativaHep.colestásicasFármacosetc

ICTERICIAICTERICIA

Degradación de hematíesEritroblastos, citocromos, mioglobina

BILIRRUBINAINDIRECTA(no se excreta vía renal)

UROBILINÓGENO

HECES (80%)(como estercobilinógeno.Da el color)

Captación porHÍGADO

Glucuronoconjugación(UDPGT)

BilisCanalículos biliares

Desconjugaciónbacteriana

INTESTINO(BilirrubinaDirecta)

Reabsorción hepática (20%)(circulación enterohepática)

BILIRRUBINADIRECTA(SÍ se excreta vía renal)

Orina (pequeña parte)

ICTERICIAICTERICIA

PREHEPÁTICA(↑producción o↓conjugación)

Anemias hemolíticasEritropoyesis ineficazReabsorción de hematomasFármacos: probenecid,Rifampicina…Enf de Gilbert y Crigler-N

•↑ B. Indirecta

•NO coluria•Urobilinógeno orina ↑•Heces pleiocrómicas

POSTHEPÁTICA(↓ eliminación o conducción biliar)

ColestasisDubin-J y Rotor

•↑B. directa

•Coluria•Urobilinógeno orina ↓•Heces hipo o acólicas

HEPÁTICA(↓captación, conjugación y eliminación)

Hepatopatías difusas

•↑B. directa e indirecta

•Coluria•Urobilinogeno variable•Heces N o hipocólicas

ICTERICIAS ICTERICIAS METABÓLICAS O METABÓLICAS O CONSTITUCIONALESCONSTITUCIONALES- GILBERT- GILBERT

- CRIGLER-NAJJAR- CRIGLER-NAJJAR

- DUBIN JOHNSON- DUBIN JOHNSON

- ROTOR- ROTOR

CAUSAS de HTPortalCAUSAS de HTPortal

PPPSE

PSL

Vena portaSinusoide

Venas suprahepáticasVena cava inferiorCorazón derecho

PRESIÓNPORTAL

PRESIÓNSUPRAHEPÁTICALIBRE

PRESIÓNSUPRAHEPÁTICAENCLAVADA

CAUSAS de HTPortalCAUSAS de HTPortal

PP↑PSE

PSL

Vena portaSinusoide

Venas suprahepáticasVena cava inferiorCorazón derecho

PRESINUSOIDAL: Prehepática:•Trombosis de vena porta Intrahepática:•Esclerosis hepatoportal (idiopática)•Esquistosomiasis•Fibrosis hepática congénita

HTP presinusoidal:•PP ↑•PSE N•PSL N•Ascitis rara/sí HDA

2ªcausa tras cirrosis

PP↑

PSE↑

PSL

Vena porta

Sin

uso

ide

Venas suprahepáticasVena cava inferiorCorazón derecho

HTP sinusoidal:•PP ↑•PSE ↑•PSL N•Sí ascitis/sí HDA

SINUSOIDAL:•Cirrosis (la 1 causa)•Enf veno-oclusiva

PSL↑

Vena portaSinusoide

Venas suprahepáticasVena cava inferiorCorazón derecho

HTP postsinusoidal:•PP ↑•PSE ↑•PSL ↑•Intrahep.: Si ascitis/sí HDA•Posthep: Sí ascitis/rara HDA

PSE↑ PP↑

POSTSINUSOIDAL: Intrahepática:•Sd de Budd-Chiari Posthepática:•Pericarditis constrictiva•Trombosis VCI•IC muy avanzada

HEPATITIS HEPATITIS VÍRICASVÍRICAS

VHAVHAEnterovirus RNA.Trasmisión feco-oral.La hepatitis aguda más frecuente

en España.IgM: da el diagnóstico. 6-12 m.IgG: indefinida. Confiere

inmunidad.No hepatitis crónica.Raramente hepatitis fulminante.

ETIOLOGIA

VHAVHA Profilaxis: Vacuna Zonas endémicas Procesos hepáticos crónicos Hemofílicos Candidatos a tx ADVP Homosexuales promiscuos VIH Contacto VHA Situaciones especiales (basureros, sanotarios,

guarderías…) Gammaglobulinas postexposición: Viaje a zonas endémicas sin tiempo para vacunarse. Postexposición < 1año. Inmunodeprimidos

PROFILAXIS

VHBVHBHepadnavirus (DNA).

Se replican mediante transcriptasa inversa a partir de un RNA pregenómico.

Epidemiología: percutánea, parenteral, sexual, perinatal, postransfusional.

Cronicidad entre 1-10% (90% en neonatales). Más frecuente en formas subclínicas.

HbsAg > 6m en suero.

Causa más frecuente de hepatitis fulminante

B

ETIOLOGIA

VHBVHBHBsAg indica infección y suele

desaparecer unas 12 semanas tras inicio de los síntomas, si persiste > 6m se define como hepatitis crónica.

Período ventana: Entre la desaparición de HBsAg y la aparición de Ac antiHBs. La infección aguda la define IgM antiHBc (+).

Seroconversión: paso de HBeAg a Ac antiHBe sobre la 16 semana (período de baja replicación e infectividad).

B

ETIOLOGIA

VHBVHBAntiHBs es el marcador de curación y

vacunación.

El marcador más sensible de replicación e infectividad es el DNA (>105copias/ml). El HBeAg tiene la misma utilidad clínica.

Variantes moleculares:Mediterránea o “e menos” o core defectiva:

No HBeAg sino Ac antiHBe. Más agresiva.Variante de escape: Los anticuerpos

antiHBs no neutralizan.

B

ETIOLOGIA

VHBVHB

VHBHBsA

gAntiHB

sIgMHB

cIgGHB

cHBeA

gAntiHB

e DNA TSM

Incubación/

inmunotolerancia

Hepatitisaguda

P. ventana

Hepatitiscrónica

H.Crónica

precore

Portadorinactivo

Curación

Vacunación

N

N

N

N

B

VHB VHB AGUDA No es necesario en la gran mayoría. Podría utilizarse lamivudina si hepatitis aguda

grave por VHB.

CRÓNICA En 1ªlínea: IFN-PEG, tenofovir (elección en

multirresistentes) y entecavir. En 2ªlínea: lamivudina (induce muchas

resistencias, considerar en VIH), adefovir (menos potente que tenofovir), telvibudina (nuevo, selecciona también resistencias y es caro)

El objetivo es la seroconversión en hepatitis crónicas HBeAg(+) y la normalización de transaminasas y negativización de DNA en las HBeAg(-).

BTRATAMIENTO

VHB VHB BTRATAMIENTO

Clínica DNA TSM TTO

H. crónica < 20000 copias

Normales No tto

H. crónica > 20000 copias

Normales No tto

H. crónica > 20000 copias

Elevadas (>x2) TTO

Cirrosis -- -- TTO (no IFN)Plantear TX

HBeAg (+)

HBeAg (-)Clínica DNA TSM TTO

H. crónica < 2000 copias Normales No tto (portador)

H. crónica > 2000 copias Normales Tto si BX hepática anormal

H. crónica > 2000 copias Elevadas (>x2) TTO

Cirrosis -- -- TTO (no IFN)Plantear TX

INDICACIONES DE TTO ENHEPATITIS CRÓNICA POR VHB

Profilaxis VHBProfilaxis VHB VHB: Vacuna: 0-1-6 meses y en adultos

susceptibles: Sanitarios. UDVP VIH Hemodializados, hemofílicos. Hijos de madres VHB y cónyuges. Programa de transplante hepático. Deficientes.

Gammaglobulinas postexposición (profilaxis pasiva) (y posteriormente vacunación completa)

Recién nacidos de madre VHB +. Tx hepático. Individuos mal vacunados.

PROFILAXIS

B

VHCVHCFlavivirus RNA. Serotipos 1 y 1b más

frecuentes (el último además es el peor).

Epidemiología: Parenteral: postransfusional(80%),

ADVP, pinchazo accidental (3-5% por pinchazo).

Vertical:4-5%.Sexual de muy bajo riesgo.1/3 es desconocida.No feco-oral ni por leche materna.

C

ETIOLOGIA

VHCVHCCronifica en 80% y de esos un

20-30% llegarán a cirrosis:El más relacionado con hepatitis

crónica en occidente. 1ª causa de hepatocarcinomaJunto con el alcohol encabezan la

lista de cirrosis. Más si adquisición temprana, sexo masculino,

viremias elevadas, alcoholismo, coinfección con otros virus hepatotropos u obesidad.

ETIOLOGIA

C

VHCVHC

Diagnóstico:IgG antiVHC (antiVHC): aparecen al

1-3m después de primoinfección.La determinación de IgM no es válida.RNA-VHC: la más sensible y específicapara confirmar el anterior.si sospecha y antiVHC (-).si comienzo de tratamiento. tras exposición accidental a sangre contaminada

o en neonatos con madre infectada.

ETIOLOGIA

C

ELISA VHC

RNA VHC

HEPATITIS C

RIBA

Infección curada Falso (+) ELISA

Sospecha elevada RNA VHC

InmunocomprometidosSospecha de transmisión verticalSospecha de transmisión parenteral

ESQUEMA DE DIAGNÓSTICO DE VHC

VHCVHCAGUDAEs raro que se presente como cuadro agudo. En este

caso se comenzará con el tto a los tres meses de haber comprobado que el RNA no se ha negativizado.

CRÓNICAGenotipo 2-3: IFN-PEG+Ribavirina 6 meses.Genotipo 1,4: IFN-PEG+Ribavirina 12 meses.

Factores de mala respuesta: Genotipo 1 Polimorfismo IL28B

TT RNA elevadoFibrosis avanzada>40 añosObesidadAfroestadounidensesEsteatosis

CTRATAMIENTO

SE RECOMIENDA REALIZARBIOPSIA PREVIA AL COMIENZODEL TRATAMIENTO

REVOLUCIÓN:Inhibidores de la proteasaBoceprevirTelaprevir

Unidos al tratamiento clásico consiguen una tasa de respuesta del 70-80% (comparada con la actual de < 50%)

VHCVHC

TRATAMIENTO

C

VHDVHDVirus RNA defectivo que necesita de la

envoltura del VHB.Transmisión similar a VHB.Diagnóstico:Coinfección: IgM antiHBc + Ig antiVHDNormalmente hepatitis aguda

autolimitada.Sobreinfección: IgG antiHBc/HBsAg + Ig

antiVHDTendencia a cronicidad y a formas

fulminantes.Tratamiento: IFN a dosis altas dosis de

larga duración.

D

ETIOLOGIA

VHEVHECalicivirus RNA.Feco- oral.Epidemias en países

subdesarrollados.No cronifica.Posibilidad de hepatitis

fulminantes en embarazadas.

ETIOLOGIA

E

CLINICA

CLÍNICA HEPATITISCLÍNICA HEPATITIS

PRÓDROMOSCuadro constitucional (astenia,

anorexia, déficits olfatorios…)

ICTERICIA, a veces precedida de coluria y acolia (coincide con la mejoría del mal estado general).

Es más frecuente la forma anictérica.Puede haber formas colestásicas (VHA

y VHE).

CLINICA

MANIFESTACIONES EXTRAHEPÁTICAS: Por Ac.

VHB: Artralgias, artritis, rash, proteinuria.GMN PANPleuritisAcrodermatitis de Gianotti CrostiVHC:Liquen planoPoriria cutánea tardaCrioglulinemiaAnemia aplásica

CLÍNICA HEPATITISCLÍNICA HEPATITIS

CLÍNICA HEPATITISCLÍNICA HEPATITIS

FACTORES DE MAL PRONOSTICO EN HEPATITIS AGUDAS

Edad avanzada con comorbilidadesAscitisEncefalopatía hepáticaTiempo de protrombina prolongadoAlbúmina bajaHipoglucemiaNiveles elevados de bilirrubinaLOS NIVELES DE TRANSAMINASAS NO

INFLUYEN

CLINICA

HEPATOPATÍAS HEPATOPATÍAS TÓXICAS, METABÓLICAS TÓXICAS, METABÓLICAS E INFECCIOSASE INFECCIOSAS

HEPATITIS CRÓNICAS HEPATITIS CRÓNICAS (HC). (HC).

Aunque aquí se incluyen sólo las hepatitis crónicas por VHB, VHC y la autoinmune también podríamos incluir aquí las hepatitis por tóxicos (incluido alcohol) y las metabólicas.

Características Características histológicashistológicasTRADICIONALMENTE:HC persistente: inflamación del espacio porta

sin erosión de lámina limitante.HC activa: erosión de la lámina limitante

(necrosis en sacabocados).

ACTUALMENTE:Según Actividad histológica:Necrosis periportal (con puentes de

necrosis)Necrosis intralobularInflamación portalFibrosisSegún fibrosis: inexistente hasta

cirrosis.

HC autoinmune:HC autoinmune: Tiende a evolucionar a cirrosis. Supervivencia con tto >80% a los 10años. Típica infiltración hepática por plasmocitos Asociada a enfermedades autoinmunes TIPOS: I: Mujer joven, ANAs,

hipergammglobulinemia (IgG), antimúsculo liso

IIA: Niños y mujeres jóvenes. Hipergamma + anti LKM IIb: Varones. Asociada a VHC. III: Anti SLA (Ag soluble hepático)

TRATAMIENTO: CTC (base del tratamiento) + azatioprina (ahorrador

de CTC y como mantenimiento).

CIRROSIS CIRROSIS

• Etiología• Clínica• Diagnóstico• Pronóstico• Complicaciones (HTPortal):• Varices esofágicas• Ascitis + PBE + Sd hepatorrenal• Encefalopatía• Otras complicaciones

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA CIRROSISCIRROSIS

CLÍNICACLÍNICAInicialmente cuadro constitucional.Estigmas cutáneos:Arañas vasculares y teleangiectasiasEritema palmarAlteraciones unguealesLabios y lengua rojo vinososHipertrofia parotídea, dupuyrtren

(alcohólicos).HepatoesplenomegaliaEndocrinas gonadales (atrofia

testicular, ginecomastia, amenorrea…)

Ictericia poco llamativa.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOLABORATORIO: bilirrubina D e I transaminasas (variable). FA (colestasis, neoplasia) GGT (más en alcohol o colestasis)Hipergammaglobulinemia policlonal

AnemiaTrombopeniaFactores II,V,VII,IX y X → ↓Tasa de protrombina y

↑TP(no se corrige con adm de Vit.K) y TPTAProteínas C y SAlbúmina y Colesterol (este último elevado en cirrosis

biliares).

DIAGNÓSTICO contDIAGNÓSTICO contEXPLORACIONES

COMPLEMENTARIASECO: HTPortal, ascitis, cambios en la

arquitectura hepática. Capacidad diagnóstica global del 85%.

Elastografía hepática por US: mide indirectamente la fibrosis a travez de la rigidez hepática.

Biopsia: “gold standard”. Cada vez se hace menos para llegar al diagnóstico o ver evolución.

PRONÓSTICOPRONÓSTICOCHILD-PUGH 1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS

Bilirrubina <2 2-3 >3

Encefalopatía NO Mínima. Gr 1-2

Grave. Gr 3-4

Albúmina >3.5 2.8-3.5 <2.8

Tasa protrombina/INR

>50%<1.7

30-50%1.7-2.3

<50%>2.3

Ascitis Ausente Ligera A tensión

A)

B)

ESTADÍO A: 5-6 puntos (Cirrosis compensada)ESTADÍO B: 7-9 puntosESTADÍO C: 10-15 puntos

SISTEMA MELD (“model for end-stage liver disease”):Basado en:•INR•Bilirrubina•Creatinina sérica

Sirve para priorizar a los pacientes en espera de transplante

COMPLICACIONES CIRROSISCOMPLICACIONES CIRROSISLa HIPERTENSIÓN PORTAL es la causa

que subyace en mayor medida a las complicaciones de la cirrosis (el factor pronóstico más importante, por tanto).

Se debe a 2 mecanismos:1.Incremento de la resistencia intrahepática

(sinusoide) al paso de la sangre debido a la fibrosis y nódulos de regeneración.

2.Incremento del flujo sanguíneo esplácnico asociado a vasodilatación (sobreproducción endotelial de óxido nítrico y otros).

Las complicaciones se exponen a continuación:

A. HIPERESPLENISMO Favorece la pancitopenia. La trombopenia puede ser la 1ª

manifestación de la HTPortal.

B. VARICES ESOFÁGICAS 60% cirróticos. 20% de las varices

sangran/año. Pronóstico relacionado con los

factores medidos en la clasificación de Child.

COMPLICACIONES COMPLICACIONES CIRROSISCIRROSIS

Tratamiento de la hemorragia aguda

COMPLICACIONES CIRROSISCOMPLICACIONES CIRROSISVARICES ESOFÁGICAS

Medidas generales:•Coger vía venosa•Adm. Volumen…

No control

Sí controlVasoconstrictores(SS, octeótride, terlipresina)

Endoscopia:dx y tto•Ligadura en bandas•Escleroterapia

Hemorragia que impide tto endoscópico

Taponamiento con sonda

Sí control

No control

DIPS

Si se había hecho escleroterapia se hará de forma electiva ligaduraen bandas y repetir hasta obliteración de todas las varices

No control

Sí control

COMPLICACIONES CIRROSISCOMPLICACIONES CIRROSISVARICES ESOFÁGICAS

Medidas generales:•Coger vía venosa•Adm. Volumen…

Vasoconstrictores(SS, octeótride, terlipresina)

+Endoscopia:•Ligadura en bandas•Escleroterapia

•No responde•Imposibilidad de tto endoscópico

Taponamiento con sonda

No control

DIPS Si se había hecho escleroterapia se hará de forma electiva ligaduraen bandas y repetir hasta obliteración de todas las varices

Tratamiento de la Hemorragia aguda

COMPLICACIONES CIRROSISCOMPLICACIONES CIRROSISVARICES ESOFÁGICAS

Profilaxis de

sangrado de

varicesesofágicas

¿EPISODIO PREVIO?

NO SÍ

PROFILAXIS 1ª PROFILAXIS 2ª

Beta bloqueante(propranolol o nadolol)

Contraindicacion a BB

LIGADURA EN BANDAS

Beta bloqueante+

Ligadura en bandas

Resangrados

•DIPS: El que más se hace•WARREN: Mejor resultados en Child A que DIPS pero se hace menos

PLANTEAR TX

COMPLICACIONES COMPLICACIONES CIRROSISCIRROSISC. ASCITIS: mecanismos

ASCITIS

HIPERTENSIÓN PORTAL SINUSOIDAL

Aumento Ph sinusoidal y esplácnica

VD esplácnica

El escape de líquido supera el retorno linfático

Hipotensión arterial

+ sistemas vasoactivos(SNS, ARP, ADH)

Retención renalde Na y H2O

ASCITIS

VC renal

SD HEPATORRENAL

COMPLICACIONES CIRROSISCOMPLICACIONES CIRROSISPara entender el tratamiento de

ascitis consideramos varias “clases”

No complicadao Leve-moderadao A tensiónRefractaria (a tto. médico o que

recidiva precozmente). Se relaciona con sd hepatorrenal aunque no es lo mismo.

Sd. hepatorrenal: Es una situación de I.renal funcional refractaria a la reposición de volumen.

ASCITIS

COMPLICACIONES CIRROSISCOMPLICACIONES CIRROSIS

ASCITIS

Tratamiento de ascitis

ASCITISA TENSIÓN

Paracentesis evacuadora +albúmina

Posteriormente ttonormal con dieta hiposódica y diuréticospara evitar la progresión

ASCITISLEVE-MOD

Espironolactona+ restricción Na

No suficiente

Añadir furosemida

Incrementar hasta dosis máx

ASCITISREFRACTARIA

Valorar TX

Paracentesis evacuadora +albúmina

Buena respuesta

Recidivas frecuentesTécnica imposible

Paracentesisseriadas

DIPS

De elección sicumple criterios

COMPLICACIONES CIRROSISCOMPLICACIONES CIRROSISCRITERIOS DE SD HEPATORRENAL:

1.Cirrosis con ascitis.2.Ausencia de shock, infección bacteriana

o administración de fármacos nefrotóxicos.

3.Filtrado glomerular bajo (Cr>1.5mg/dl).4.Falta de mejoría de la función renal tras

retirada de tto diurético y reposición de volumen plasmático.

5.Ausencia de enf renal: proteinuria<500, eco renal normal.

ASCITIS

COMPLICACIONES COMPLICACIONES CIRROSISCIRROSIS

ASCITIS

Tratamiento de Sd

hepatorrenal

SD HEPATORRENAL

TERLIPRESINA + ALBÚMINA

•Podría revertir el SHR•Se hace previo al Tx para intentar mejorar la función renal

TRANSPLANTE HEPÁTICO

•El TTO DE ELECCIÓN

• El uso del DIPS no está suficientemente establecido

• La PBE es la principal situaciónclínica en que es posible prevenir el SHR

COMPLICACIONES CIRROSISCOMPLICACIONES CIRROSISPeritonitis bacteriana espontánea

(PBE):

Provocada por translocación bacteriana Gérmenes: E.coli (más frec), neumococo. Diagnóstico: Clínica: fiebre y dolor – asintomática > 500 leucos o > 250 neutrófilos Cultivo (-) no excluye el diagnóstico. Tratamiento: Cefotaxima/amoxicilina-clavulánico Albúmina (reduce la incidencia de Irenal) Profilaxis: Norfloxacino o ceftriaxona Siempre como profilaxis 2ª (episodios previos) Profilaxis 1ª si HDA o baja concentración de

proteínas en líquido ascítico.

ASCITIS

COMPLICACIONES COMPLICACIONES CIRROSISCIRROSIS

Patogenia: ↑sustancias nitrogenadas (NH3)(principal) ↑permeabilidad de BHE (por citoquinas

inflamatorias). ↑neurotransmisores inhibidores (GABA) y

↑neurotransmisores falsos (octopamina, mercaptanos…)

Desencadenantes: Hemorragia digestiva (el principal) Estreñimiento Dieta hiperproteica Psicofármacos (benzodiacepinas) y AINEs Insuficiencia renal Diuréticos de asa y tiacidas (alcalosis y alt

electrolíticas) Infección

ENCEFALOPATIA

Encefalopatía

COMPLICACIONES COMPLICACIONES CIRROSISCIRROSIS Clínica: ver estadíos de Trey

Diagnóstico: clínica compatible con signos de I. hepática habiendo descartado otras causas.

Tratamiento: Corrección de factores desencadenantes: retirar

diuréticos, tto de infecciones, hidratación adecuada, sangrado, estreñimiento…

No se aconseja la restricción proteica. Lactulosa (elección) +/- enemas de limpieza Antibióticos de baja absorción: neomicina,

metronidazol, rifaximina. Flumazenilo en caso de encefalopatía grave con

disminución severa de nivel de conciencia o 2ª a ingesta de benzodiacepinas.

ENCEFALOPATIA

COMPLICACIONES COMPLICACIONES CIRROSISCIRROSISD. Problemas hematológicos: Hemorragia por alteraciones de la

hemostasia. Anemia por hiperesplenismo,

hemólisis, déficit de hierro y folatos por malnutrición.

Leucopenia relacionado con el hiperesplenismo.

E. Hepatocarcinoma: 90% sobre hígados cirróticos.

COLESTASIS CRÓNICASCOLESTASIS CRÓNICASHEPATOPATÍAS HEPATOPATÍAS VASCULARESVASCULARES

Cirrosis biliar primariaCirrosis biliar primariaMujeres 30-60años Etiopatogenia: HLA DR3,4 – factores ambientales

(infecciosos…)Asociada a enfermedad autoinmune:

SJOGREN, CREST Histología: Ruptura y necrosis de

células del epitelio ductal. Laboratorio: Enzimas de colestasis, transaminasas, VSG Aumento tremendo de IgMAnticuerpos antimitocondriales

(anti complejo piruvato deshidrogenasa)

Cirrosis biliar primariaCirrosis biliar primaria Clínica:1. Preclínico: anticuerpos2. Asintomático: ac y enzimas hepáticas3. Clínico: - PRURITO inicial- Sd constitucional- Xantomas,xantelasmas- Esteatorrea y malabsorción (A,D,E,K)- Neuropatía, hepatoesplenomegalia, Kayser Fleischer- CIRROSIS

Diagnóstico: Laboratorio (Ac) + ECO (diferencia con colestasis

extrahepáticas) / CPRE (diferencia con colangitis esclerosante.

Biopsia Tratamiento:Ac ursodesoxicólico Transplante (<65ª con criterios de gravedad)

Colangitis esclerosanteColangitis esclerosanteHombres 30-50ªAfectación vias intra y extrahepáticas

(dilataciones saculares)Asociado a COLITIS ULCEROSA (precede

a la colangitis)Crisis de colangitis en brotesNO antimitocondriales/SÍ pANCASEvolución: cirrosis/colangiocarcinomaDx: ColangioRMN (elección)/CPRETtoUrsodesoxicólico: menos útilDilataciones endoscópicasTransplante en casos avanzados o

resistentes.

CARCINOMA CARCINOMA HEPATOCELULARHEPATOCELULAR

Carcinoma hepatocelularCarcinoma hepatocelularEpidemiología: hombres > 40ª, cirrosis.

Etiología: (-)p53, CIRROSIS, tóxicos (aflatoxina).

Variedad fibrolamelar: jóvenes, hígado sano, mejor pronóstico. AFP negativa.

Clínica: sd constitucional, cirrosis, ascitis hemorrágica, hepatomegalia dolorosa.

Aumento de fosfatasa alcalina (ocupación de espacio hepático)

C.hepatocelularC.hepatocelularAlfa fetoproteína (AFP): Marcador de seguimiento (>500 muy

sugestivo de CHC).Detección precoz en cirróticos (no

población general). (+ ECO).

Hacer ECO+AFP/6m a cirróticos Si nódulo<1cm: seguimiento/3-6m Si >1cm: ECO/TAC/RMN: si sugerente de CHC

(+/- AFP elevada): TTO sin Bx

Si dudas: PAAF guiada por TAC.

CIRUGÍA TRANSPLANTE TÉCNICASPERCUTÁNEAS

PALIATIVO(sorafenib)

Colangiocarcinoma Colangiocarcinoma (lo (lo importante)importante)

Si ocupan la confluencia de conductos hepáticos se llama tumor de Klatskin.

Clínica: Sd constitucional+ictericia obstructiva. Hepatomegalia y vesícula palpable.

Localización:65% hiliares (centrales)35% periféricosTto:Hiliares: resección biliar + linfadenectomía

+ RTPeriféricos: igual + pancreatectomía.

Ampuloma o carcinoma Ampuloma o carcinoma de la ampolla de Vaterde la ampolla de Vater

En la unión de colédoco con conducto pancreático

Ictericia (a veces intermi-tente), prurito, sd constitucional

Ocasionalmente: hemorragia digestiva o sangre oculta en heces.

80% extirpables: pancreatoduodenectomía.

TRANSPLANTETRANSPLANTE

Contraindicaciones del txContraindicaciones del txABSOLUTASABSOLUTAS1. Infección extrahepatobiliar

incontrolada2. Sepsis incontrolada3. Anomalías congénitas limitantes-

vida4. Consumo activo de alcohol/drogas5. Enf. Cardiopulmonar avanzada6. Cáncer extra-hepático activo (no

tumores de piel no melanomas)7. Mx hepáticas8. Colangiocarcinoma9. Enf sistémicas graves

Contraindicaciones del txContraindicaciones del txRELATIVASRELATIVAS1. Edad > 702. Q hepatobiliar previa3. Trombosis portal4. I. renal5. Cáncer previo6. Obesidad severa7. Malnutrición8. SIDA9. Sepsis intrahepática10. Shunts pulmonares con pO2<5011. HTPulmonar > 35 mmHg12. Trast. Psiquiátrico no controlado

PÁNCREATITIS PÁNCREATITIS AGUDAAGUDA

SECRECIÓN PANCREÁTICASECRECIÓN PANCREÁTICA

- Secretina y VIP → Cls.ductales → Bicarbonato y H2O (+ por CCK y acetilcolina).

- CCK, VIP y ACh → SNS → Cls acinares → Enzimas pancreáticas:

- Amilasa: Hidroliza azúcares a disacáridos.- Lipolíticas (lipasa): Hidroliza grasas en

glicerol, AG y monoglicéridos.- Proteolíticas: tripsinógeno (pasa a tripsina por

la enteroquinasa) que activa la cascada enzimática (quimotripsina, carboxipeptidasas, ribonucleasas, elastasa.

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

ETIOLOGÍA 30-60 años. Mujeres=Hombres.

- LITIASIS BILIAR- ALCOHOLLa pancreatitis idiopática suele deberse a

microlitiasis.

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAETIOLOGÍA (más causas).

- Hipertrigliceridemia (si TG > 1000 mg/dL).- Tras CPRE (complicación más importante).- Postquirúrgica abdominal o postrauma.- Medicamentosa: azatioprina, tiazidas, furosemida,

estrógenos, sulfamidas, tetraciclinas, didanosina, valproato…

- Hipercalcemia-hiperparatiroidismo.- Insuficiencia renal crónica.- Anomalías morfológicas duodenales de vías biliares o

conducto de Wirsung.- Páncreas divisum.- Infecciones: VHB, parotiditis, CMV, candida, micobacterias,

coxsackie, parasitosis.- Cáncer de páncreas.- Conectivopatías.- Fibrosis quística…

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPATOGENIA

ANATOMÍA PATOLÓGICA:

EDEMATOSA O INTERSTICIAL.NECROTICO - HEMORRÁGICA

(peor pronóstico).

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

CLÍNICADolor abdominal epigástrico intenso y

progresivo de irradiación en cinturón. Aumenta en decúbito y mejora al inclinarse.

Náuseas y vómitos acompañantes.Distensión abdominal por íleo paralítico.Signos de Cullen y Turner raros

(gravedad).Derrame pleural y ascitis en ocasiones.Shock

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

DIAGNÓSTICO:1.Laboratorio: Amilasa: x3. No relación con gravedad. La más precoz. Falsos positivos: Colecistitis, perforación intestinal, infarto intestinal,

procesos ginecológicos, ectópico, ca páncreas, macroamilasemia.

Lipasa: Más específica.

2.Imagen: TAC: Si criterios de mal pronóstico Si dolor abdominal y duda o sospecha de pancreatitis CPRE: Pancreatitis aguda de repetición sin litiasis biliar.

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

COMPLICACIONES:Sistémicas: 2 primeras semanas

Shock, sepsis, CIDDistrés, insuficiencia cardíaca,

arritmias por hipocalcemiaHDA, ictericia, rotura esplénica,

esteatonecrosisRetinopatía de Purstcher

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

COMPLICACIONES:Locales. 2-4ªsemanaPseudoquiste: No encapsulada Pancreatitis aguda que no se resuelve en 1 semana (o

que no disminuya amilasa). Dolor y masa palpable. Drenaje (PAAF) si persiste >4s o tiene

>5cm desde el principio.Absceso: Leucocitosis persistente a la 2-3 semana Drenaje quirúrgico o por PAAF

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

COMPLICACIONES:Locales. 2-4ªsemanaAscitisOclusión intestinalDerrame pleuralAneurisma arteria esplénica

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

CRITERIOS DE RANSOM

Edad>55ªLeucos>16000Glu>200LDH>350GOT>250

APACHE II

FACTORES “LLAVE”Edad>70Hemoconcentración

>44%PCR elevadaCriterios de SDMO TA<90/60 PO2<60 Creat>2 Sangrado intestinal>3 criterios de Ransom

PRONÓSTICO: TAC (principal factor)

PANCREATITIS AGUDA. TTOPANCREATITIS AGUDA. TTO

1. Mantenimiento. Algunas requieren UCI

2. Dieta absoluta. Nutrición enteral.3. Antibioterapia (imipenem) profiláctica

si sospecha de necrosis pancreática (>30% en TAC). Plantear antimicótico.

4. Cirugía: Si abscesos Si necrosis pancreática que no mejora tras

antibióticos5. Pancreatitis biliar: CPRE en las primeras 72h si cálculo

enclavado, dilatación biliar o ictericia. (En las primeras 24h si colangitis).

Colecistectomía diferida previa al alta.

PÁNCREATITIS PÁNCREATITIS CRÓNICACRÓNICA

ETIOLOGÍA: Alcohol como 1ª causaA.PATOLÓGICA: Atrofia, fibrosis, páncreas

duro. Calcificaciones.CLÍNICA: Dolor: La 1ª manifestación es pancreatitis

aguda.Calcificaciones en rxMalabsorción: Esteatorrea. SI 90% de la

glándula anulada.Diabetes mellitus: en grados avanzados.Otros: colestasis con ictericia, vómitos,

necrosis grasa (paniculitis, medular), ascitis, pseudoquistes, abscesos, trombosis de vena porta y esplénica.

PANCREATITIS CRÓNICAPANCREATITIS CRÓNICA

DIAGNÓSTICO:Clínica + calcificacionesAmilasa y lipasa habitualmente

normales.Test de secretina si malabsorción

(el más sensible y precoz de insuficiencia exocrina)

Imagen:Ecoendoscopia y colangioRMN:

las mejores (poca disponibilidad)ECO, TAC, CPRE (éste prequirúrgico)

PANCREATITIS CRÓNICAPANCREATITIS CRÓNICA

Sobre la insuficiencia pancreática exocrina (aclaraciones): las pruebas en la práctica sólo se utilizan cuando la clínica y las pruebas de imagen no son concluyentes pero hay sospechas de enfermedad pancreática:

PANCREATITIS CRÓNICAPANCREATITIS CRÓNICA

Cuadrito del Harrison

PANCREATITIS CRÓNICA. TTOPANCREATITIS CRÓNICA. TTO

Algo novedoso es diferenciar a la pancreatitis crónica según afectación de conductos grandes o conductos pequeños pues influyen en el tratamiento.

1.SUSPENDER LA INGESTA DE ALCOHOL2. Comidas escasas pobre en grasas3.ENZIMAS PANCREÁTICAS: Respuesta

especialmente favorable si afectación de conductos pequeños.

4. Analgésicos: si las enzimas fallan5.Si todo es refractario plantear

tratamiento quirúrgico:• Conductos pequeños: Resección de cabeza

pancreática.• Dilatación del conducto principal: Tratamiento

endoscópico de estenosis o Pancreaticoyeyunostomía

CÁNCER DE CÁNCER DE PÁNCREASPÁNCREAS

CÁNCER DE PÁNCREASCÁNCER DE PÁNCREAS Algo mayor en hombres. 60-80 a. ETIOLOGÍA: Tabaco (1º), obesidad,

pancreatitis crónica. AP: adenocarcinoma ductal. 75% en cabeza

pancreática. CLÍNICA: Dolor (nocturno)+ pérdida peso + ictericia

(tríada) Caquexia. Depresión. Vesícula palpable (Signo de Courvoisier) Prurito, esteatorrea. Diabetes mellitus de rápido desarrollo Hemorragia digestiva en ampuloma Tromboflebitis migrans como sd paraneoplásico

CÁNCER PÁNCREASCÁNCER PÁNCREAS

DIAGNÓSTICO:Marcadores tumorales: CA 19.9

(sensibilidad y especifidad del 80%, sólo sugiere el dx)

ECO: inicial. Especialmente si ictericia obstructiva.

ECOENDOSCOPIA: muy útil en tumores <2cm. En alza. Muy sensible. Poca disponibilidad aún.

TAC: la de elección actualmente.PET: captación maligna vs benigna.

Extensión metastásica.Puncion citológica mediante

CPRE o guiado por TAC.

Operable (si circunscrito al páncreas o fuera del páncreas sin invasión vascular o metástasis a distancia: estadíos I, II).

Duodenopancreatectomía cefalica (Whipple) en cabeza de páncreas (y todos los periampulares)

Pancreatectomía distal con esplenectomía en tumores de cuerpo y cola

QT adyuvante con 5 fluorouracilo +/- gemcitabina

No operable (mx o invasión vascular)QT. Varias opciones de combinación.

CÁNCER PÁNCREAS. TTOCÁNCER PÁNCREAS. TTO