DIAGNOSTICO DE GAMAPATIA MONOCLONAL

DE SIGNIFICADO RENAL (MGRS)

Dr Roberto Carlos PinedaFellow NefrologíaUniversidad del Rosario

Kappa (k)Lambda (λ)

IgM ,IgA ,IgE, IgG

ESTRUCTURA DE LA INMUGLOBULINA

Clinical recommendations for the measurement of serum free light chains and the emerging role of heavy/light chain pair analysis in the management of monoclonal gammopathies: When and how to use it, Journal of Applied Hematology, Vol. 6 • Issue 2 • April-June 2015

http://bit.ly/1q6KhQA

http://bit.ly/1SXJ0DE

Electroforesis de una Gamapatia

Pico monoclonalgamma

European Myeloma Network Recommendations On The Evaluation And Treatment Of Newly Diagnosed Patients With Multiple Myeloma, Haematologica February 2014 99: 232-242, Monika Engelhardt et al.

Multiple mieloma, Volume 385, No 9983, p2197-2208 30 may 2015 Cristoph rolling et al

Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance and Multiple Myeloma in Older Adults, Clin Geriatr Med. 2016 Feb;32(1):191-205,Emily Guerard et al.

Kidney Int. 2015 Apr;87(4):698-71

GAMMAPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO RENAL

•Todos los desordenes renales causados por una

Inmunoglobulina monoclonal secretados por un

clon de una célula B no maligna.

•No cumple con los criterios de MM

•Tiene los criterios de MGUS

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NEFROPATIA POR CRISTALES POR MIELOMA MULTIPLE

PAS NEGATIVO

NEFROPATIA POR CRISTALES POR MIELOMA MULTIPLE

Dimopolous et al, Pathogenesis and treatment of renal failure in multiple myeloma, Leukemia (2008) 22, 1485

KAPPA POSITIVO

NEFROPATIA POR CRISTALES POR MIELOMA MULTIPLE

Morel-Maroger L, et al. Pathology of the kidney in Waldenstrom’s macroglobulinemia. Study of sixteen cases. N Engl J Med 1970; 283: 123–129.

ENFERMEDADES RENALES ASOCIADAS A DESORDENES LINFOPROLIFERATIVOS DE BAJO GRADO DE MALIGNIDAD O DE CLONES DE CÉLULAS B PEQUEÑOS

• Amiloidosis AL

• MIDD (Randall-type Monoclonal Ig Deposition Disease)

• Desordenes de linfocitos B asintomáticos: MM asintomáticos,

MGUS, Macroglobulinemia de waldestrom.

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LESIONES MGRS CON DEPÓSITOS FIBRILARES

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AMILOIDOSIS RENAL

• 80% por AL

• Microscopia de luz : depósitos acelulares eosinofilicos, PAS -,

Silver –

• Rojo congo +

• Afecta al glomerulo y vasos y poco al intersticio

• Microscopia Electronica: depósitos amiloides

AMILOIDOSIS RELACIONADA A IG

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GLOMERULONEFRITIS FIBRILAR NO AMILOIDE

• Depositos de Ig Glomerular policlonal

• IgG(IgG4-IgG1)

• Kappa ó lamba no asociados a paraproteina circulante

• Cuando hay depósitos Glomerulares monotipicos deben ser

considerados MGRS

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LESIONES MGRS CON LESIONES MICROTUBULARES

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GLOMERULOPATIA INMUNOTACTOIDE(GLOMERULONEFRITIS CON DEPÓSITOS DE IG

MONOCLONAL MICROTUBULAR ORGANIZADOS)

• Microscopia de Luz: Patrón de Glomerulonefritis Membranosa

(Depositos subepiteliales), Patrón de Glomerulonefritis

Membranoproliferativa (Deposito subepitelial).

• IFI + IgG (G3) y C3. Hay restricción para las Cadenas Lamba.

• Descartar GMN por crioglubulinas y Nefritis Lúpica

• Microscopia Electronica: Depósitos glomerulares de túbulos

que tiene centros huecos,Túbulos mas gruesos que las

enfermedades con patrón fibrilar(10 a 90 nm). Distribución de

los túbulos de forma paralela.Diagnosis of monoclonal gammopathy of renal significance, kydney int. Apr;87(4):698-711 2015, Frank Bridoux et al

IGG

Granular

Expansion mesangialEngrosamiento.capilares Glomerulares

PatronMembranoso

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GLOMERULONEFRITIS CRIOGLOBULINEMICATIPO 1

• Compromiso Glomerular en el 30%

• Microscopia de luz: GMN Membranoprliferativa o GMN

prolefrativa endocapilar.

• Infiltrado de monocitos intracapilares. Depositos PAS +

intraluminares.

• Microscopia Electronica: Depositos subendoteliales y en la luz

intracapilar.

• Depositos fibrilares, microtubulares, fingerprint.

• IFI: LC, HC (IgG Kappa) y Complemento.Diagnosis of monoclonal gammopathy of renal significance, kydney int. Apr;87(4):698-711 2015, Frank Bridoux et al

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LESIONES MGRS CON DEPÓSITOS DE CRISTALES

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TUBULOPATIA PROXIMAL DE CADENA LIGERAS(SINDROME DE FANCONI DE CADENAS LIGERAS)• ML: aspecto de formas en barra o romboidales

hipereosinofilicas en los tubulos proximles y cristales PAS – en

los túbulos proximales

• ME: cristales de aspecto granular o de aspecto en rejilla

• Se presentan con síndrome de fanconi completo o parcial

• Casi siempre IFI por kapa

• Tubulopatia proximal de cadenas livianas sin cristales

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HISTIOCITOS CON ALMACENAMIENTO DE CRISTALES

• Inclusiones de cadenas livianas intracitoplasmaticas dentro de

histiocitos, túbulos próximas y podocitos.

• Es Una complicación del MM y MGUS

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LESIONES MGRS CON DEPOSITOS NO ORGANIZADOS O NO GRANULARES

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ENFERMEDAD DE DEPOSITO DE IGMONOCLONAL TIPO RANDALL (MIDD)

• Enfermedad de Randall et al: Depositos de Ig Monoclonal granular

electrodensos no amiloides

• Comprende 3 tipos:LCDD /LHCDD/HCDD:

• Enfermedad por depósito de :Cadenas ligeras (kappa)/cadenas

ligeras y pesadas (IgG)/ cadenas pesadas(gamma).

• Microscopia de Luz: Engrosamiento de la membrana basal, esclerosis

mesangial nodular, atrofia tubular, fibrosis intersticial, inflamación.

Semilunas pueden ser vistas.

• Inmunoelectroforesis: linear en la membrana basal,tubulos, vasos,

kappa o lamba, Tambie se puede ver un punteado tipo powdery.Diagnosis of monoclonal gammopathy of renal significance, kydney int. Apr;87(4):698-711 2015, Frank Bridoux et al

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GMN PROLIFERATIVA CON DEPOSITO DE IGMONOCLONAL (PGNMID)

• Microscopia de Luz: GMN membanoproliferativa o proliferativa

endocapilar con o sin características de membranosa y menos

común GMN proliferativa pura mesangial

• IFI: Monoclonales Una sola cadena liviana o una cadena pesada

(IgG3)(IgM, IgA,LC),IgG1 IgG2> IgG3 para encontrar

paraproteinas circulantes.

• Microscopia Electronica: Depositos granulares no organizados

subendoteliales o mesangiales con o sin depósitos

subendoteliales,

• los depósitos son restringida a los glomérulosDiagnosis of monoclonal gammopathy of renal significance, kydney int. Apr;87(4):698-711 2015, Frank Bridoux et al

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PGNMID

Hipercelularidad mesangial global y endocapilar segmentariaDepositos Granulares subepitaleiales mesangiales,intramembranosos

IgG3

Kappa Lambda

GLOMERULOPATIA POR C3 CON GAMAPATIA MONOCLONAL

• Esta conformada por 2 entidades:

• 1. Glomerulonefritis por C3.

• 2. Enfermedad por depósitos densos.

• Ambas enfermedades son debido a alteración de la vía alterna

al complemento

• Se caracterizan por depósitos de C3 con ausente o escaso

deposito de Ig

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• Microscopia electrónica de la Enfermedad por depósitos

densos:

• Depósitos densos en forma de salchicha que infiltran

segmentariamente en la lamina densa de la membrana basal

• Microscopia electrónica de la Glomerulonefritis por C3 :

• Depositos menos densos granulares en el espacio

subendotelial, subepitelial y/o e el mesangio,

GLOMERULOPATIA POR C3 CON GAMAPATIA MONOCLONAL

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GLOMERULOPATIA POR C3

• Microscopia de luz: Proliferacion mesangial,

membranoproliferativa, proliferación endocapilar y semilunas

pueden estar presentes, en raros casos los glomérulos pueden

estar normales

• Microscopia Electronica: Depositos altamente densos en todo

el glomérulo o en algunos otros casos segmentarios, aunque

existen otros casos en los que los depósitos no son tan densos.

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Dense Deposit Disease and C3 Glomerulopathy, Semin Nephrol 33:493-507, 2013, Thomas D Barbour et al

Patron MenbranoproliferativoDepositos moderamente densos en el mesangio y capilares

Expansion mesangial

Depositos subendoteliales

C3GN

Enfermedad por depositos

Glomerulonefritis por C3

C3 glomerulopathy: consensus report, Kidney International (2013) 84, 1079–1089,Mathew pickering et al.

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Hipercelularidad mesangial y endocapilar IFI: C3 Granular Depositos densos subendoteliales

Hipercelularidad mesangial C3 Glomerulo granular y Capsula B linearSausage -like

C3 glomerulopathy: consensus report, Kidney International (2013) 84, 1079–1089,Mathew pickering et al.

Depositos muy electrodensos osmofilicos en la MB Depositos en segmentos de la MB

Depositos en toda la membrana basal Depositos subepitelial en forma de joroba en la MN

ENFERMEDAD POR DEPÓSITOS DENSOS

• Microscopia de luz: Mesangioproliferativa o

membranoproliferativa, también se puede encontrar

proliferación endocapilar y semilunas.

• IFI: C3 poco o no se observa Ig.

• Microscopia electrónica: Los depósitos están en la membrana

basal del glomérulo, mesangio y en la capsula de bowman y

membranas tubulares

• Los depósitos tiene forma de banda o tipo salchicha

Dense Deposit Disease and C3 Glomerulopathy, Semin Nephrol 33:493-507, 2013, Thomas D Barbour et al

Patron membranoproliferativo

Patron sausage like

IFI: C3

Inmunohistoquimica: C3

Dense Deposit Disease and C3 Glomerulopathy, Semin Nephrol 33:493-507, 2013, Thomas D Barbour et al

C3 glomerulopathy: consensus report, Kidney International (2013) 84, 1079–1089,Mathew pickering et al.