ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ: Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΞΟΝΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑΣ

ΕΥ. Α. ΣΤΡΟΥΜΠΟΥΛΗ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Β’ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ «Γ.Ν.Α. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ»

Η υπολογιστική τοµογραφία (CT)

!  Στις αρχές της δεκαετίας του1970 ο Hounsfield και οι συνεργάτες του δηµιούργησαν µια τοµή στον τοµέα της Ακτινοδιαγνωστικής προτείνοντας τον σχηµατισµό…

!  εγκαρσίων τοµών ενώ µέχρι τότε λαµβάνονταν µόνο προβολικές εικόνες, δίνοντας έτσι λύση στο πρόβληµα της δισδιάστατης απεικόνισης τρισδιάστατων δοµών

!  Ο αξονικός τοµογράφος αποτελείται…

!  από την ακτινολογική λυχνία !  ,από τους κατευθυντήρες που διαµορφώνουν τη

δέσµη ώστε να πέφτει πάνω στον ασθενή σε σχήµα βεντάλιας και ρυθµιζόµενου πάχους,

!  από τους ανιχνευτές !  που ανιχνεύουν την ένταση της εξερχόµενης

δέσµης των ακτίνων –Χ µετά τη διέλευση τους από το σώµα

!  ,τον µετετροπέα του αναλογικού σήµατος σε ψηφιακό,

!  τον Η/Υ και το !  σύστηµα αποθήκευσης-παρουσιάσεως της

εικόνας. !  Η λυχνία και οι ανιχνευτές περιστρέφονται µέσα

στην κεφαλή (Gantry)

Τί είναι το Helical CT; ΕΛΙΚΟΕΙΔΗΣ ΑΤ; Το Helical CT Είναι ένα σύστηµα υπολογιστικής τοµογραφίας (CT) στο οποίο

!  η συνεχής περιστροφή του σωλήνα των ακτίνων X, µέσα στην κεφαλή (Gantry), σε συνδυασµό !  µε ένα συνεχές κινούµενο κρεβάτι εξέτασης , δηµιουργεί έναν !  µεγάλο αριθµό τοµών που καλύπτουν έναν όγκο. Ο όρος είναι ισοδύναµος µε το σπειροειδή ανιχνευτή CT (Spiral CT ) Οι ελικοειδείς ανιχνευτές CT ονοµάζονται µονής τοµής (µονή

φέτα, µονή σειρά ανιχνευτών), διπλής τοµής (διπλή φέτα, διπλή σειρά ανιχνευτών) ή multisection (multislice, multidetector, multirow) σύµφωνα µε τον αριθµό σειρών διαθέσιµων ανιχνευτών.

CT 64 ΤΟΜΩΝ…

Στην καρδιά ενός CT 64 τοµών βρίσκεται ο πολυ-ανιχνευτής 64 ανιχνευτών, ο οποίος παράγει µεγάλης ταχύτητας και υψηλής ευκρίνειας απεικόνιση . Ο κβαντικός ανιχνευτής επιτρέπει στον ακτινολόγο να αποκτήσει 64 ταυτόχρονες φέτες 0,5 χιλ. µε κάθε περιστροφή της κεφαλής ανά 400 χιλιοστά του δευτερολέπτου. Το αποτέλεσµα είναι ακριβής ισοτροπική απεικόνιση οποιασδήποτε περιοχής του

σώµατος κατά τη διάρκεια ενός κρατήµατος της αναπνοής για διάστηµα µικρότερο των δέκα

δευτερολέπτων.

Λεπτότερες φέτες→καλύτερη ανάλυση +

Μικρότεροι χρόνοι

σάρωσης→λιγότερα artifacts

Λεπτότερες φέτες→καλύτερη 3-D απεικόνιση

ΠΟΛΥΤΟΜΙΚΟΙ ΑΤ ΟΙ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ…..

!  Μέχρι 64 τοµές µε µία περιστροφή της λυχνίας

!  Μεγάλης έκτασης απεικόνιση σε έναν καρδιακό παλµό (64-Slice CT Scanner)

!  Απεικόνιση όλης της καρδιάς σε 5-15 seconds (64-Slice CT Scanner) !  Πολυάριθµες τεχνικές µετεπεξεργασίας

ΥΤ Αγγειογραφία (ΥΤΑ-CTA)…. Μόνο µε πολυτοµικούς ΑΤ " Υψηλή σκιαγραφική ενίσχυση (>200 HU)

(Εγχυτής) "  ↓πάχος δέσµης 0.5-1.25 mm.

" απεικόνιση σε µία σάρωση " Μεγάλη επικάλυψη εικόνων (τουλάχιστον

50%) " Τεχνικές µετεπεξεργασίας (MPR, MIP,

SSD, VR) ( σταθµός εργασίας)

Πρωτόκολλο Έγχυσης εφ Σκιαγραφικού "  LO-CM, 300-350 mgI/ml "  Συνολική ποσότητα: Διάρκεια σάρωσης Χ ρυθµός

έγχυσης (όχι παραπάνω από 2.5 ml/kg βάρους)+ 40 ml φυσιολογικού ορού.

"  Υψηλοί ρυθµοί έγχυσης-> "  εγχυτής.

TΕΧΝΙΚΕΣ ΜΕΤΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑΣ CTΑ…

" Σχηµατισµός τοµών ή προβολών σε άλλο επίπεδο από το εγκάρσιο. Ανάδειξη δοµών ή σχέσεων οργάνων ώστε να είναι καλύτερα αντιληπτές, ιδιαίτερα σε επιµήκεις δοµές όπως τα αγγεία.

MIP

DSA

SSD Maximum Intensity Projection Shaded Surface Display

VR CTA Volume Rendering (VR)

CTΑ …

RADIATION EXPOSURE

Effective Dose of Selected Radiologic Examinations !  PA/Lateral CXR 0.04-0.06 mSv !  Head CT 1-2 mSv !  Chest CT 5-7 mSv !  Abd/Pelvis CT 8-11 mSv !  Diagnostic Cor Angiogram 3-5 mSv !  MSCT angiography 9.3-11.3 mSv

Morin et al. Circulation 2003;107:917-22. *Average annual background radiation in U.S ~ 3.6 mSv

CTA + ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ….  

 ΣΚΟΠΟΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ Περιφερικών Αγγείων…      

• ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

• ΑΠΟΦΑΣΗ

# ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ # ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ # ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ/ ΤΥΠΟΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ

• ΧΑΡΤΟΓΡΑΦΗΣΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ

Για να επιτύχουµε το σκοπό µας πρέπει να γνωρίζουµε τις δυνατότητες και τους περιορισµούς της µεθόδου…

Πολυτοµική Αξονική Τοµογραφία +Τεχνικές µετεπεξεργασίας

(+) !  Εικόνες αγγειογραφίας !  Δυνατότητα

παρατήρησης από οποιαδήποτε γωνία

!  Δυνατότητα παρατήρησης σε σχέση µε τους πέριξ ιστούς

!  Καλή ανάδειξη αρτηριακού τοιχώµατος-

αποτιτανώσεων - stent

(-)9 (

(-) !  Χρονοβόρα µετεπεξεργασία

!  Σε επιπροβολές αγγείων > αδυναµία διαχωρισµού τους

!  (-) Μειωµένη ακρίβεια σε κλάδους κάτωθεν του γόνατος

Atherosclerotic Disease Progression

? Role for CTA >60% stenosis (+) stress/imaging

Calcified Plaque Detected by CT

 Morphological imaging : techniques and values.

 Morphological imaging : techniques and values. -Duplex ultrasound   identification of plaque and semiquantitative analysis of its structure -CTA    determination of the degree of stenosis and anatomical features of plaque -MRA       detection of morphological characteristics of unstable plaques 

Identification of vulnerable and dangerous carotid atherosclerotic plaques 

E-Journal of the ESC Council for Cardiology Practice 2010

CTΑ  …    

Οι εφαρµογές στην απεικόνιση των περιφερικών αγγείων….

CTA +ΚΑΡΩΤΙΔES ΑΡΤΗΡΙES

?

Συγκριτικές δυνατότητες µεθόδων…

Treatment planning for peripheral arterial disease based on duplex ultrasonography and computed tomography angiography: consistency, confidence and the value of additional imaging. de VosMS Surgery. 2014 Aug;156(2):492-502.

CTA +ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΑΡΤΗΡΙES  

CTA +ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΑΡΤΗΡΙES  

«+»

CTA + STENT R.A. + IN STENT RESTENOSIS

CTA + ΑΡΤΗΡΙΕΣ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ

Πολυτοµική Αξονική Τοµογραφία +Τεχνικές µετεπεξεργασίας

(+) !  Εικόνες αγγειογραφίας !  Δυνατότητα

παρατήρησης από οποιαδήποτε γωνία

!  Δυνατότητα παρατήρησης σε σχέση µε τους πέριξ ιστούς

!  Καλή ανάδειξη αρτηριακού τοιχώµατος-

αποτιτανώσεων - stent

(-)9 (

(-) !  Χρονοβόρα µετεπεξεργασία

!  Σε επιπροβολές αγγείων > αδυναµία διαχωρισµού τους

!  (-) Μειωµένη ακρίβεια σε κλάδους κάτωθεν της κνήµης

Τρισδιάστατη Μαγνητική Αγγειογραφία µε i.v. Σκιαγραφικό

(CE 3D-MRA)    

(+) !  Απουσία ακτινοβολίας !  Ανεξάρτητη από τις

αγγειακές ροές ж 2D/3D TOF (Time of

flight) ж 2D/3D PC (Phase contrast) !  Δυνατότητα απεικόνισης

αορτολαγόνιας ανατοµίας υπό οποιαδήποτε γωνία και πάχος τοµής

-> ακριβής αξιολόγηση στενώσης, ανευρύσµατος, διαχωρισµού

!  Αυξηµένη ακρίβεια σε

κλάδους κάτωθεν της κνήµης

(-) !  Αδυναµία απεικόνισης

αποτιτανώσεων

!  Περιορισµοί από κλειστοφοβία/

βηµατοδότες

Gadolinium use in individuals with an eGFR <60 mL/min has been associated with nephrogenic systemic fibrosis (NSF)/nephrogenic fibrosing dermopathy

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

Η MRA των περιφερικών αρτηριών είναι χρήσιµη για την διάγνωση της θέσης και του βαθµού στένωσης Η MRA των περιφερικών αρτηριών πρέπει να πραγµατοποιείται µε έγχυση iv γαδολινίου

Magnetic Resonance Angiography (MRA)

Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

Η CTA των περιφερικών αρτηριών θα µπορούσε να χρησιµοποιηθεί για την διάγνωση της ανατοµικής περιοχής σοβαρής αρτηριακής στένωσης

Η CTA των περιφερικών αρτηριών θα µπορούσε να χρησιµοποιηθεί ως υποκατάστατο της MRA στους ασθενείς µε αντένδειξη στην MRA

Computed Tomographic Angiography (CTA)

Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192

ADA

CTA έναντι DSA

!  Λιγότερο επεµβατική, µικρότερο κόστος, µικρότερη δόση.

!  Ταυτόχρονη απεικόνιση τόσο του αυλού, όσο και του τοιχώµατος.

!  Δυνατότητα µελέτης από οποιαδήποτε γωνία µε µία µόνο σάρωση.

!  Καλύτερη χωρική διακριτική ικανότητα (spatial resolution), σηµαντική παράµετρος στη µελέτη µικρών αγγείων

!  Αιµοδυναµικές πληροφορίες (κλίσεις πιέσεων)

!  Αναγνώριση ανατοµικών παραλλαγών/ παράπλευρου δικτύου

Πλεονεκτήµατα- Περιορισµοί Απεικονιστικών µεθόδων στην ΠΑ

1. Έγχρωµο Doppler US !  (+)Ακριβείς µετρήσεις στη µηροϊγνυακό άξονα !  (+) Εύκολο, φθηνό, χωρίς ακτινοβολία-σκιαγραφικό

!  (-) Περιορισµός από τις αποτιτανώσεις, στην εκτίµηση στενώσεων

!  (-)Περιορισµένη ειδικότητα κάτωθεν του γόνατος

2. CTA !  (+) Μεγάλη χωρική διακριτική ικανότητα !  (+) Ακριβής εκτίµηση αορτολαγόνιου άξονα// συνοδών

παθολογιών !  (+) Ακριβής εκτίµηση αποτιτανώσεων / STENT

!  (-) Μειωµένη ακρίβεια σε κλάδους κάτωθεν της κνήµης !  (-) Νεφροτοξικό σκιαγραφικό µέσο 3. MRA !  (+)Αυξηµένη ακρίβεια σε κλάδους κάτωθεν του γόνατος !  (+) Εφαρµογή σε νεφρική δυσλειτουργία

!  (-) βηµατοδότες, κλειστοφοβία

4.DSA !  (+) Αιµοδυναµικές πληροφορίες (κλίσεις πιέσεων) !  (+)Αναγνώριση ανατοµικών παραλλαγών/ παράπλευρου

δικτύου !  (-) Επεµβατική !  (-) Νεφροτοξικό σκιαγραφικό µέσο

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΚΑΙ ΠΑΝ

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ VS KOΣΤΟΣ…

One group in the Netherlands recently attempted to quantify the comparative average cost and outcome based on choice of the noninvasive imaging test in patients with peripheral vascular disease. !  The average MRA was found to be much more expensive (at 472 Euros/study) !  than both CTA (163 Euros/study) and !  DU (104 Euros/study). !  Diagnostic-only digital subtraction angiograms were estimated to cost 1207 Euros/study.  

Treatment planning for peripheral arterial disease based on duplex ultrasonography and computed tomography angiography: consistency, confidence and the value of additional imaging. de Surgery. 2014Aug;156(2)

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ….