Πνευμονία

Φωτεινή ΝτζιώραΠαθολόγος – Λοιμωξιολόγος

Επιμελήτρια Β’ ΕΣΥ

Πνευμονία από την κοινότητα(Community Acquired Pneumonia, CAP)

οξεία λοίμωξη του πνευμονικού παρεγχύματος σε ασθενή που δενδιαμένει σε οίκο ευγηρίας και δεν έχει νοσηλευθεί σε νοσοκομείοέως και δύο εβδομάδες πριν την έναρξη των συμπτωμάτων

Έκταση – Οικονομικές επιπτώσεις

• Προοδευτική αύξηση της συχνότητας της CAP (1.5-14 ανά 1.000ανθρωποέτη) και των ασθενών με CAP που χρήζουν εισαγωγής σενοσοκομείο

• 2002 – 25.8 εκατομμύρια άνθρωποι με λοιμώξεις του κατώτερουαναπνευστικού στην Ευρώπη

• 2025 – η συχνότητα αναμένεται να αυξηθεί κι άλλο (γήρανσηπληθυσμού)

• Κόστος10.1 δισεκατομμύρια ευρώ το χρόνο

• Θνητότηταεξωνοσοκομειακοί ασθενείς < 1%ενδονοσοκομειακοί ασθενείς 4-18%ασθενείς σε ΜΕΘ 50%

Thorax 2012;67:71e79. doi:10.1136/thx.2009.129502

Lancet 2015; 386: 1097–108

Παθογόνοι μικροοργανισμοί που προκαλούν πνευμονία από την κοινότητα

Παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψη

• Ο Streptococcus pneumoniae και ο Haemophilus influenzae αποτελούν τα συχνότερα αίτια πνευμονίας

• Το Mycoplasma pneumoniae προκαλεί σποραδικές επιδημίες

• Σε περιόδους επιδημίας γρίπης σημαντικό είναι να αναγνωρίζεται και να θεραπεύεται έγκαιρα η ιογενής πνευμονία

Παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψη

• Τα τελευταία χρόνια έχουν αναφερθεί, σε νέα άτομα χωρίς υποκείμενα νοσήματα, περιστατικά πνευμονίας, με ταχεία εξέλιξη και ανάγκη νοσηλείας σε ΜΕΘ (κυρίως κατά τη διάρκεια επιδημιών γρίπης), οφειλόμενα σε στελέχη Staphylococcus aureus που παράγουν μία τοξίνη που φέρεται υπό το όνομα Panton-Valentine λευκοκτονίνη (PVL)

• Τα στελέχη αυτά είναι συνήθως (όχι όμως απαραιτήτως) ανθεκτικά στη μεθικιλλίνη (MRSA), αλλά σε αντίθεση με τα κλασικά, νοσοκομειακής προέλευσης, στελέχη MRSA είναι συνήθως ευαίσθητα στα άλλα αντιβιοτικά με αντισταφυλοκοκκική δράση (τετρακυκλίνες, κλινδαμυκίνη, κοτριμοξαζόλη), με εξαίρεση βέβαια τα β-λακταμικά και ενίοτε τις μακρολίδες

Παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Στην απόφαση θεραπευτικής επιλογής πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη:

• Το υψηλό ποσοστό αντοχής του Streptococcus pneumoniae στη χώρα μας

• Η προηγούμενη λήψη αντιβιοτικών τους τελευταίους τρείς μήνες (να μην χορηγείται αντιβιοτικό της ίδιας οικογένειας)

• Αν ο ασθενής μπορεί να αντιμετωπιστεί στο σπίτι ή αν πρέπει να παραπεμφθεί σε νοσοκομείο

Διάγνωση

Κατά την αρχική εκτίμηση του ασθενούς πρέπει να τίθεται το ερώτημα εάν τα συμπτώματα είναι αποτέλεσμα

Τυπικής πνευμονίαςΆτυπης πνευμονίαςΠνευμονίας εξ εισροφήσεωςΆλλης μη λοιμώδους νόσου

άσθμαΧΑΠκαρδιακή ανεπάρκειαπνευμονική εμβολή

• Η συνύπαρξη συμπτωμάτων από το ανώτερο αναπνευστικό αποτελεί ισχυρή ένδειξη ιογενούς λοίμωξης

• Επί συμβατού επιδημιολογικού ιστορικού να εξετάζεται το ενδεχόμενο φυματίωσης

• Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του αναπνευστικού μπορεί να αποτελούν ένδειξη για περαιτέρω διερεύνηση για αποκλεισμό κακοήθειας

Συμπτώματα

τουλάχιστον 2

πυρετός ή υποθερμίαρίγηεφιδρώσειςπρωτοεμφανιζόμενος βήχας παραγωγικός ή μηαλλαγή στην ποιότητα, την ποσότητα ή τη σύσταση των πτυέλων σε ασθενή με προϋπάρχοντα χρόνιο βήχαπλευριτικού τύπου άλγοςδύσπνοια

Μη ειδικά συμπτώματα

κακουχίαμυαλγίεςανορεξίακοιλιακό άλγοςκεφαλαλγία

Σημεία

• Ταχυκαρδία • Ταχύπνοια • Μη μουσικοί ήχοι • Αμβλύτητα κατά την

επίκρουση• Αύξηση των φωνητικών

δονήσεων

Άτυπη πνευμονία

• Συμπτώματα: Μέτρια πυρετική κίνηση, συμπτώματα λοίμωξηςανώτερου αναπνευστικού, μη παραγωγικός βήχας, κεφαλαλγία,μυαλγίες, ναυτία, έμετοι, διάρροιες και σπάνια πλευριτικός πόνος

• Κλινική εξέταση: δεν ανευρίσκονται τα τυπικά σημεία τηςπνευμονίας

• Μετρίου βαθμού λευκοκυττάρωση

• Gram χρώση πτυέλων και κ/ες πτυέλων ή αίματος: αρνητικές

• Α/α θώρακα: διηθήματα ή διάμεσου τύπου αλλοιώσεις

Διάγνωση

• Πνευμονία εξ εισροφήσεωςΑΕΕΝευρομυϊκά νοσήματαΨυχιατρικές νόσους

• Πνευμονική εμβολήΙστορικό DVT ή πνευμονικής εμβολήςΑκινησία για διάστημα άνω των 4 εβδομάδωνΚακοήθεια.

Διάγνωση

• Kαρδιακή ανεπάρκεια

Δύσκολο να αξιολογηθεί εκτός νοσοκομείου

Υποψία σε ηλικία >65 ετώνιστορικό ΟΕΜορθόπνοια

• Οξεία βρογχίτιδα ή πνευμονία

Υποψία για πνευμονία εάν οξεία εμφάνιση βήχα

καιδύσπνοιαταχύπνοιαή πυρετό

για περισσότερο από 4 ημέρες

Ομάδα 1

Ομάδα 2

Δείκτης CURB-65Εκτίμηση της βαρύτητας της πνευμονίας από την κοινότητα

Προσοχή

• Η κλίμακα CURB-65 μειονεκτεί στην εκτίμηση ηλικιωμένων ασθενών με υποκείμενα νοσήματα

• Οι ασθενείς με βαθμολογία CURB≥2 χρήζουν άμεσης εισαγωγής στο νοσοκομείο

• Οι ασθενείς που εμπίπτουν στις άλλες κατηγορίες μπορούν να αντιμετωπιστούν στο σπίτι, πάντα όμως κατά την κρίση του θεράποντος ιατρού και με την προϋπόθεση ότι είναι διαθέσιμη συχνή ιατρική παρακολούθηση

• Ασθενείς με διαταραχή του επιπέδου συνείδησης ανεξαρτήτως της βαθμολογίας CURB-65, πρέπει να εισάγονται για παρακολούθηση στη μονάδα βραχείας νοσηλείας πριν ληφθεί απόφαση για το αν χρειάζονται ή όχι νοσηλεία

Pneumonia severity index (PSI)

Expanded A-DROP Score

www.nature.com/scientificreports

Σε όλους τους ασθενείς πρέπει να λαμβάνονται:

1. Δύο ζεύγη ΑΜΚ πριν από τη χορήγηση αντιβιοτικών2. Πτύελα από το κατώτερο αναπνευστικό (χρώσεις Gram και Ziehl-Neelsen)3. Καλλιέργειες πτυέλων πριν από τη χορήγηση αντιβιοτικών4. Βιοχημικός και μικροβιολογικός έλεγχος πλευριτικού υγρού5. Αντιγόνο ούρων για Legionella sp. (οροoμάδα 1, με ευαισθησία >95%) καιStreptococcus pneumoniae (με ευαισθησία 50%)6. Ταχεία ανίχνευση αντιγόνου του ιού της γρίπης από ρινοφαρυγγικό έκκριμα(ενίοτε δείγματα πτυέλων για άμεσο ανοσοφθορισμό ή PCR για ιούς της γρίπηςκαι αναπνευστικό συγκυτιακό ιό, RSV)7. Ορολογικός έλεγχος για άτυπα παθογόνα (M. pneumoniae, C. pneumoniae,Legionella sp.) δεν συνιστάται σε βάση ρουτίνας8. Άλλα: ειδικές καλλιέργειες πτυέλων ή PCR για Μ. pneumoniae, C. pneumoniaeκαι Legionella sp.9. Σε ειδικές περιπτώσεις έλεγχος για HIV λοίμωξη.

Ακτινογραφία θώρακος

Λοβώδης πνευμονία Λοβώδης πνευμονία με πλευριτική συλλογή

Ακτινογραφία θώρακος

Πνευμονία με εμπύημα Άτυπη πνευμονία

Δεδομένα σχετικά με τη μικροβιακή αντοχή στη χώρα μας

• S.pneumoniaeΜακρολίδες 40%Πενικιλλίνη 0.5% Κεφοταξίμη (ενδιάμεση αντοχή) 1% Αμοξικιλλίνη 0%

• S.pneumoniae (Κοινές λοιμώξεις)Μακρολίδες 50% Πενικιλλίνη (ενδιάμεσου και υψηλού επιπέδου) 53%

• H. influenzae Aμοξικιλλίνη 15% Αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ- ελάχιστη

Το πρόσφατο νομοθετικό πλαίσιο για την αντιμετώπιση της μικροβιακής αντοχής και τον έλεγχο των νοσοκομειακών λοιμώξεων

Η τάση της κατανάλωσης των αντιβιοτικώνστην κοινότητα για την Ελλάδα 1997-2014

Κατανάλωση των σημαντικότερωναντιβιοτικών στα νοσοκομεία για το 2013(ESAC/Net draft version 2014)

Εξωνοσοκομειακή εμπειρική θεραπεία της πνευμονίας από την κοινότητα με από του στόματος χορηγούμενα αντιβιοτικά

1. Πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση αντιβιοτικού ίδιας ομάδας με εκείνη που, για οποιονδήποτε λόγο, χορηγήθηκε στον ασθενή το τελευταίο τρίμηνο2. Αζιθρομυκίνη, Κλαριθρομυκίνη3. Λεβοφλοξασίνη, Μοξιφλοξασίνη4. Λόγω του κινδύνου ηπατοτοξικότητας πρέπει να σταθμίζεται το όφελος, σε σχέση με τον κίνδυνο, από τη χρήση κετολίδη5. ΧΑΠ, ΣΔ, κακοήθεια, ΧΝΑ, ΣΚΑ

Παρακολούθηση του ασθενούς εκτός νοσοκομείου

Σύσταση για επανεκτίμηση εάν:

• Επιδείνωση συμπτωμάτων• Αδυναμία λήψης υγρών• Επιδείνωση επιπέδου

επικοινωνίας• Παραμονή εμπυρέτου για

πάνω από 4 ημέρες

Σύσταση για επανεκτίμηση εντός 2 ημερών εάν:

• Υψηλός πυρετός• Ταχύπνοια• Δύσπνοια• Συνοσηρότητες • Ηλικία > 65 ετών

Θεραπεία

• Το κλινικό αποτέλεσμα από τη χρήση των αντιβιοτικών αναμένεται τις πρώτες τρεις ημέρες από τη χορήγηση τους

• Η πλήρης αποδρομή της νόσου αναμένεται μετά από τρεις εβδομάδες

• 86% των ασθενών θα εξακολουθεί να έχει ένα τουλάχιστον υπολειμματικό σύμπτωμα της νόσου, πέραν του ενός μηνός

Ενδεικνυόμενα από του στόματος αντιβιοτικά για την εμπειρική εξωνοσοκομειακή θεραπεία της πνευμονίας από την κοινότητα

Διάρκεια θεραπευτικής αγωγής

17 RCTs και 2 συστηματικέςανασκοπήσεις2.764 ασθενείς

Αποτελέσματα μετα-ανάλυσηςμη στατιστικά σημαντική διαφοράστα ποσοστά αποτυχίας τηςαντιμικροβιακής αγωγής για CAPμεταξύ των ασθενών που έλαβαναγωγή για ≤ 7 ημέρες σε σχέση μετους ασθενείς που έλαβαν αγωγή για> 7 ημέρεςRR 1.05 (95% CI, 0.82–1.36)

21 κλινικές μελέτες (19 RCTs)4.861 ασθενείς

Αποτελέσματα μετα-ανάλυσηςμη στατιστικά σημαντική διαφοράστα ποσοστά κλινικής βελτίωσης γιαCAP μεταξύ των ασθενών πουέλαβαν αγωγή για ≤ 6 ημέρες σεσχέση με τους ασθενείς που έλαβαναγωγή για ≥ 7 ημέρες ανεξάρτητααπό το αν αντιμετωπίστηκαν ωςεξωτερικοί ασθενείς ή αννοσηλεύθηκαν στο νοσοκομείοRR 0.99 (95% CI, 0.97–1.01)

Τhe SIMI Choosing Wisely Campaign, First Online: 08 October 2018 doi: 10.1128/AAC.00635-18

Έχουν θέση τα κορτικοστεροειδή στη θεραπεία της πνευμονίας από την κοινότητα;

Lancet 2015; 385: 1511–18

Έχουν θέση τα κορτικοστεροειδή στη θεραπεία της πνευμονίας από την κοινότητα;

• Χορήγηση 40-50 mg πρεδνιζολόνης τηνημέρα για 7 ημέρες

• Αποτελέσματα:μείωση θνησιμότητας σε ασθενείς με CAPκαι PSI ≥ 4, αλλά όχι σε ασθενείς με CAPκαι PSI < 4μείωση του ποσοστού των πρώιμωνκλινικών αποτυχιών, του χρόνου κλινικήςβελτίωσης, του χρόνου συνολικήςδιάρκειας νοσηλείας, της πιθανότηταςεξέλιξης σε αναπνευστική ανεπάρκεια καιshock και της συχνότητας εμφάνισηςεπιπλοκών

Annals of Emergency Medicine 2018 Cochrane Database Syst Rev. 2017;12:CD007720

Έχουν θέση τα βλεννολυτικά;

• Πειραματικό μοντέλο μελέτης in vitro επίδρασης Ν-ακετυλοκυστεϊνης(NAC)

• Υλικό – ΜέθοδοςC. pneumoniae σε καλλιέργειες κυττάρων A549 και McCoyΕνδορινική χορήγηση σε ποντίκια

• ΑποτελέσματαΠαρουσία NAC 6 φορές μεγαλύτερη ανάπτυξη C. pneumoniae σεκαλλιέργειες κυττάρων (αυξημένη ικανότητα σύνδεσης του παθογόνουστα κύτταρα του ξενιστή)Χορήγηση NAC στα ποντίκια που είχαν μολυνθεί με C. pneumoniae είχεως αποτέλεσμα παρατεταμένη διάρκεια και βαρύτερη εικόνα λοίμωξης(αυξημένη έκφραση 2,3-διοξυγενάσης της ινδολαμίνης)

J Med Microbiol. 2018 Mar 9. doi: 10.1099/jmm.0.000716.

Πνευμονία που δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία

• Μη λυόμενη πνευμονία

α) ο ασθενής έχει πράγματι πνευμονία;β) είναι η αρχική θεραπεία η επαρκής και σωστή (σωστό αντιβιοτικό, σωστή δόση, σωστή οδός χορήγησης);γ) αν απομονώθηκαν ειδικοί παθογόνοι μικροοργανισμοί έχει γίνει κατάλληλη τροποποίηση της θεραπείας;

• Βραδέως λυόμενη πνευμονία

Χαρακτηρίζεται από τη μηπλήρη λύση της πνευμονίαςπαρά τη χορήγηση τουενδεδειγμένου θεραπευτικούσχήματος

Αν ο ασθενής γίνει ασταθής τότε απαιτείται

επαναξιολόγηση όλων των παραμέτρων

Επιπλοκές πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας

Πνευμονικές

• Εμπύημα • Βρογχοπλευρικό συρίγγιο• Πνευμονικό απόστημα• Περικαρδίτιδα

Εξωπνευμονικές

• Μηνιγγίτιδα• Ενδοκαρδίτιδα• Αρθρίτιδα• Περιτονίτιδα

Πρόληψη

ΘΕΜΑ: « Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Ενηλίκων 2018 - 2019» Σχετ.: Το πρακτικό της 6 ης Συνεδρίας για το έτος 2018 της Εθνικής Επιτροπής Εμβολιασμών

Πρόληψη

ΘΕΜΑ: « Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Ενηλίκων 2018 - 2019» Σχετ.: Το πρακτικό της 6 ης Συνεδρίας για το έτος 2018 της Εθνικής Επιτροπής Εμβολιασμών

Πρόληψη

Στελέχη που καλύπτονται με τα εμβόλια

Στελέχη που καλύπτονται με τα εμβόλια

• Πνευμονιοκοκκικό συζευγμένο εμβόλιο (PCV13) (Συζευγμένο με την CRM 197πρωτεΐνη-φορέα και προσροφημένο σε 0,125 mg φωσφορικού αργιλίου)Κάθε δόση εμβολίου 0.5 ml περιέχει 22 μικρογραμμάρια από κάθε έναν από τουςπαρακάτω 13 ορότυπους του πνευμονιόκοκκου: 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C,19A, 19F, 23F

• Πνευμονιοκοκκικό πολυσακχαριδικό εμβόλιο (PCV23)Κάθε δόση εμβολίου 0.5 ml περιέχει 25 μικρογραμμάρια από κάθε έναν από τουςπαρακάτω 23 ορότυπους του πνευμονιόκοκκου: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A,11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F 19A 20, 22F, 23F, 33F

Gessner BD et al. Vaccine (2018), https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2018.05.097

Πρόληψη

Αποτελεσματικότητα του εμβολιασμού για πρόληψη - Κλινικής λοίμωξης κατωτέρου αναπνευστικού (Clinical CAP) 8.1% (0.6%, 16.1%)- Κλινικής λοίμωξης κατωτέρου αναπνευστικού με ακτινολογικά ευρήματα(Adjudicated CAP) 6.7% (4.1%, 16.3%)- Πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας (Pneumococcal CAP, Sp-CAP) 22.2% (2.0%, 38.3%)- Πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας από στέλεχος εμβολίου (Vaccine-type pneumococcal CAP, VT-CAP) 37.5% (14.3%, 54.5%)- Διεισδυτικής πνευμονιοκοκκικής νόσου (Invasive pneumococcal disease, IPD) 49.3% (23.2%, 66.5%)- Διεισδυτικής πνευμονιοκοκκικής νόσου από στέλεχος εμβολίου (Vaccine-type Invasive pneumococcal disease, VT-IPD) 75.8% (47.6%, 88.8%)

Συμπεράσματα:Για την κλινική πνευμονία η χορήγηση του PCV13 οδήγησε σε μείωση του χρόνου νοσηλείας κατά 909 (115, 2013) ανά 100.000Στους ασθενείς με συνοσηρότητες (ΣΔ, ΧΑΠ) το όφελος ήταν μεγαλύτερο

Ευχαριστώ