Λοιμώξεις στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς

Σπύρος ΜυγιάκηςΛέκτορας

Γ’ Παθ/κή Κλινική Α.Π.Θ.19/3/2010

ΣΥΝΟΨΗ• Ανοσολογικό σύστημα - Ανοσοκαταστολή• Ευκαιριακά παθογόνα• Λοιμώξεις σε ασθενείς με HIV• Λοιμώξεις μεταμοσχευθέντων• Επιμέρους Ειδικές Λοιμώξεις

– Συστηματικές Μυκητιάσεις– PCP– Τοξόπλασμα– Κυτταρομεγαλοϊός

Ανοσοκαταστολή• Η καθ’ οποιοδήποτε τρόπο έκπτωση της

λειτουργίας του ανοσολογικού συστήματος– Άμυνα του οργανισμού απέναντι σε παθογόνα

• Συγγενής • Επίκτητη (+κύηση)1. Απότοκος άλλων νοσημάτων

– Σ. Διαβήτης– Νεοπλασίες– Χ.Ν.Α.

2. Ιατρογενής

Τρεις κατηγορίες ανοσίας1. Φυσική (μη ειδική)• Δέρμα-βλεννογόνοι• Φαγοκυττάρωση

– Ουδετερόφιλα - μακροφάγα– Κυτταροκίνες-Συμπλήρωμα

Κοινά βακτήρια (Gram +, Gram -) Μύκητες (Candida, Aspergillus)

Ουδετεροπενία, Αιμ/κές κακοήθειεςΔ/χη Φαγοκυτταρωσης: Χρ. Κοκκ/δης Νοσος

Τρεις κατηγορίες ανοσίας2. Χυμική• Β-λεμφοκύτταρα• Παραγωγή αντισωμάτων

Κόκκοι και βακτήρια με κάψαStrep. PneumoniaeHaemophilus infl.N. Meningitidis

Σπληνεκτομή, Πολλαπλούν μυέλωμα

Τρεις κατηγορίες ανοσίας3. Κυτταρική• Τ-λεμφοκύτταρα• Κυτταροκίνες

Ενδοκυττάρια βακτήρια (Listeria, Nocardia) Ιοί (HSV, VZV, CMV, RSV) Μύκητες (Cryptococcus) Παράσιτα (Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma) Μυκοβακτήρια (ΤΒ, άτυπα)

ΣΕΑΑ, Αιμ/κές κακοήθειες, Στεροειδή, Ανοσοκατασταλτικά

• Σπάνια οι διαταραχές είναι αμιγείς• Συνήθως συνυπάρχουν

– (π.χ. λευχαιμίες, Σ.Δ.: δ/χες και των 3 τύπων)• ή επιπροστίθενται

– (π.χ. καρκίνος, λεμφώματα: δ/χες κυτταρικής και επιπλέον φυσικής ουδετεροπενία από ΧΜΘ)

• Τα συχνότερα (κοινά) λοιμώδη αίτια πρέπει να μας έρχονται στο νου σε κάθε περίπτωση

• Ειδικά στοιχεία θα μας προσανατολίσουν στα λιγότερο συνήθη αίτια

Σε ανοσοκαταστολη• Αυξημενη συχνοτητα λοιμωξεων

• Συνηθεις Λοιμωξεις αλλα– ασυνηθως μεγαλης βαρυτητας– που αργουν να αποδραμουν

• Λοιμωξεις από ασυνηθεις μικροοργανισμους– Ευκαιριακα παθογονα

• Ασυνηθεις επιπλοκες λοιμωξεων

• Ενδελεχης ληψη ιστορικου και κλινικη εξεταση είναι θεμελιωδους σημασιας

• Οικογενειακο ιστορικο

• Πολλοι συγγενεις με αυτοανοσα ή κακοηθη νοσηματα – Μπορει να υποκρυπτουν ανοσοκαταστολη– Μπορει ο ασθενης να εχει αυξημενο κινδυνο

• Λοιμωξεις ή θανατοι σε παιδικη ηλικια συγγενων– φυλοσυνδετη ή σωματικη υπολειπομενη νοσο

• Καλη σχεση/συνδεση με το εργαστηριο– Καλλιεργειες

Ευκαιριακά παθογόνα• Μικρόβια χαμηλής συνήθως

παθογονικότητας που προκαλούν λοίμωξη στους ανοσοκατεσταλμένους

• Οι ανοσοεπαρκείς είναι συχνά αποικισμένοι– (π.χ. Pneumocystis, Aspergillus, άτυπα ΜΒ)

• 1° αίτιο θνητότητας και νοσηρότητας στους ανοσοκατεσταλμένους

Ευκαιριακά παθογόνα• Λοιμώξεις σε:

• Ασθενείς με ΣΕΑΑ

• Δέκτες μετμόσχευσης μυελού οστών

• Δέκτες μετμόσχευσης συμπαγών οργάνων

• Ασθενείς υπό κορτιζονοθεραπεία (ή ανοσοκατασταλτικά)

Ευκαιριακές λοιμώξεις σε HIV/AIDS

• Είδος λοίμωξης διαφέρει με το βαθμό ανοσοκαταστολής– (αριθμός CD4 λεμφοκυττάρων)

• Η επίπτωση χαμηλή σε ασθενείς με επιτυχή ART

• Συχνότερες σε ασθενείς χωρίς ιατρική φροντίδα ή υπό αποτυγχάνουσα θεραπεία

Typical AIDS Indicator Opportunistic Infection

Diseases• Pneumocystis jiroveci pneumonia• Cerebral toxoplasmosis• Cerebral cryptococcosis• Oesophageal candidiasis• Mycobacterial infection M. Tb & MAC • CMV of eye or systemic sites• Herpes Simplex ulcers • Herpes zoster

– disseminated or multidermatomal

Immune Reconstitution Syndromes

• Mycobacterial infections

• Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP)

• Toxoplasmosis• Hepatitis B, hepatitis

C

• Cytomegalovirus (CMV) infection

• Varicella-zoster (VZV) infection

• Cryptococcal infection • Progressive multifocal

leukoencephalopathy (PML)

Characterized by fever, worsening clinical signs of the OI; symptoms of new OI Occur in the first weeks after starting ART May occur with:

Fishman J and Rubin R. N Engl J Med 1998;338:1741-1751

Usual Sequence of Infections after Organ TransplantationΛοιμώξεις σε μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων

The Big Five OIs

• Pneumocystis jerovicii ( PCP)• Mycobacteria• Toxoplasma gondii• CMV• Cryptococcosis

Συστηματικές μυκητιάσεις• Καντιντιάσεις• Ασπεργίλλωση• Νεώτεροι μύκητες

• Ανοσοκατεσταλμένοι• Νοσηλευόμενοι

– Καθετήρες– Χρήση αντιβιοτικών– Παρεντερική διατροφή

Καντιντίαση

• Κ/α αποτελεί gold standard για διάγνωση

• Καλύτερη θεραπεία παραμένει η Φλουκοναζόλη εάν ευαίσθητο

• Candida non-albicans συχνά ανθεκτική• Βορικοναζόλη ή εχινοκανδίνες

Διάγνωση• CT χαρακτηριστική αλλά μη ειδική• “halo sign”, έπειτα σπήλαια (“crescent sign”)• Γαλακτομαννάνη ορού • Κ/α παθογόνου (επιμόλυνση?)

• Βορικοναζόλη• Εναλλακτικά Αμφοτερικίνη• Επί μακρόν• Μείωση ανοσοκαταστολής εάν γίνεται

Θεραπεία

Θεραπεία

• Αμφοτερικίνη έχει το ευρύτερο φάσμα

• Ποζακοναζόλη

• Βορικοναζόλη σε κάποιες περιπτώσεις

Cryptococcus neoformans• Το συνηθέστερο αίτιο μυκητιασικής μηνιγγίτιδας• 5-8% στο ΣΕΕΑ πριν ART• Συνήθως CD4 <50

CNVG : River Red Gum, CNVG : River Red Gum, Forest Red GumForest Red Gum

CNVN : avian guanoCNVN : avian guano

Προσβάλλει• Πνεύμονα

– Αποικισμός>πνευμονία >ARDS• ΚΝΣ

– Υποξεία μηνιγγίτιδα/μηνιγγοεγκεφαλίτιδα– ↑ ενδοκράνια πίεση συχνά (κεφαλαλγίες)

• Δέρμα• Προστάτης• Μάτια• Γενικευμένη λοίμωξη

CT chest : pulmonary cryptococcosis

CT brain: Cryptococcal meningitis with elevated intracranial pressure

Κρυπτοκόκκωση: Διάγνωση• ΕΝΥ

– Ελαφρά ↑ protein, n/↓ glucose, λίγα λεμφοκύτταρα

– ↑ πίεση εξόδου

• Αντιγόνο στον ορό ή ΕΝΥ – Υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα

• Κ/ες αίματος– Κρυπτοκοκκαιμία συχνή στο AIDS

• Κ/α ή ιστολογικη ιστού

Κρυπτοκόκκωση: Θεραπεία• Αμφοτερικίνη +/- Φλουκυτοσίνη

(αρχικά)• Φλουκοναζόλη (έπειτα)• Συνήθως 2ο γενής προφύλαξη δια βίου• Βορικοναζόλη εναλλακτικά

• IFN1

• Anti-CD401. Summers SA, Dorling A et al. Am J Transplant 2005;5(8):2067-9.

Συχνά απαιτούνται διαδοχικές ΟΝΠ

PCP• Η P jiroveci είναι κοσμοπολίτικο παθογόνο

και βρίσκεται παντού στο περιβάλλον

• Αποικισμός συνήθως στην παιδική ηλικία

• PCP από ενεργοποίηση ή μετάδοση

• Παλαιότερα στο 70% ΣΕΑΑ• Σήμερα σε ασθενείς που δεν έχουν

διάγνωση/Τχ και σε αυτούς με CD4<200

PCP: Κλινικές εκδηλώσεις-Διάγνωση

• Προοδευτική δύσπνοια κόπωσης• Πυρετός• Μη παραγωγικός βήχας

• Υποξεία διαδρομή (μέρες-εβδομάδες)• Ακροαστικά ευρήματα ποικίλλουν• Σπάνια η πλευριτική συλλογή ή σπήλαια

• Υποξαιμία (PO2 <70 mm/Hg or A-a gradient >35 mm/Hg) και LDH >500 mg/dL μη ειδικά

• Δεν καλλιεργείται• Ανοσοφθορισμός ή PCR

CXR PCP PNEUMONIA: typical presentation with diffuse interstitial infiltrates

Atypical: nodules, asymmetric disease, blebs, cysts, pneumothorax Atypical: nodules, asymmetric disease, blebs, cysts, pneumothorax Cavitation or pleural effusion is uncommonCavitation or pleural effusion is uncommon

CT CHEST : PCP patchy ground glass attenuation

PCP Θεραπεία

•Στεροειδή σε βαριές περιπτώσεις (υποξαιμία)•Διάρκεια 21 ημέρες•Έναρξη ART•2ογενής πρόληψη έως ότου CD4>200

Τοξοπλάσμωση

• Toxoplasma gondii• Μετάδοση από γάτες-λαχανικά• Συνήθως ασυμπτωματική

– Κύηση– Ανοσοκαταστολή

• Συνήθως επανενεργοποίησηΕγκεφαλίτιδαΠνευμονίτιδαΜυοκαρδίτιδαΧοριοαμφιβληστροειδίτιδαΓενικευμένη λοίμωξη

Toxoplasma encephalitis• Τυπικά υποξεία πορεία

– Εστιακά νευρολογικά σε 58-89%– Δ/χες συνείδησης

• Οξέα Sx 15-25%– Σπασμοί, εγκεφαλική αιμορραγία

• Διάγνωση αβέβαιη εάν IgG -• Ανάδειξη ταχυζωιτών στη Βy• Χαρακτηρηστική CT

– βλάβες με δακτυλιοειδή πρόσληψη • PCR: T.gondii DNA σε ιστούς, υγρά (όχι ΕΝΥ)• DDx: αποστήματα άλλης αιτίας, λέμφωμα ΚΝΣ

CT HEAD: ring enhancing lesion L frontal lobe

Active chorioretinits: ocular pain and loss of visual acuity

Τοξοπλάσμωση- Rx• Pyrimethamine & sulfadiazine

– Εναλλακτικά: Κλινδαμυκίνη, Ατοβακόνη– +/- στεροειδή εάν οίδημα

• Συχνά εμπειρική επί συμβατής ακτινολογικής εικόνας, επιδημιολογίας και IgG+

• Μακροχρόνια 2ογενής πρόληψη

Κυτταρομεγαλοϊός-CMV• Η πιο συχνή ευκαιριακή λοίμωξη

– 60-100% οροθετικός γενικός πληθυσμός

Ασυμπτωματική στους υγιείς ενήλικεςΣυγγενής λοίμωξη στα νεογέννηταΣύνδρομο που μιμείται ΛΜΒαριά/γενικευμένη νόσο στους ανοσοκατεσταλμένους

• Πρωτοπαθής λοίμωξη πιο βαριά αλλά σπάνια• Παράγοντες κινδύνου

– Μεταμόσχευση –δέκτη από + δότη – ΣΕΑΑ με CD4 <50

Αμφιβληστροειδοπάθεια Ελκώδη κολίτιδα Οισοφαγίτιδα Πολυνευροπάθεια Πνευμονίτιδα Συμμετοχή ήπατος μυελού

CMV retinitis

CMV: Διάγνωση• PCR: αίμα, ΕΝΥ, ιστοί• Ιστολογική: ενδοκυττάρια έγκλειστα• Κλινική: αμφιβληστροειδοπάθεια

• Ganciclovir:– Ενδοφλέβια, από του στόματος, τοπικά– Αντοχή

• Valganciclovir: από του στόματος• Foscarnet• Cidofovir• Ενίσχυση του ανοσοποιητικού συστήματος• Μείωση της ανοσοκαταστολής• Έναρξη HAART

CMV: Θεραπεία

Πρέπει να θυμόμαστε• Common Things Happen Commonly• Στους ανοσοκατεσταλμενους η ΔΔ διευρυνεται

– Εγρηγορση– Προδιαθεση προς συγκεκριμενα παθογονα ανά

κατηγορια– Seek the expert

• Μυκητιασεις συχνα υπουλες αλλα θανατηφορες• Αναζητηση ειδικων ΔΔ στοιχειων καθε λοιμωξης• Η ειδικη λοιμωξη μπορει να οδηγησει στη

διαγνωση ανοσοκαταστολης (και το αντιθετο)