Λοιμώξεις μαλακών μορίων και δαγκώματα ζώων

Κ.Κανελλακοπούλου

Ασθενής με φλεγμονή χειρός

• Ασθενής 25 ετών προσέρχεται στο ΕΙ λόγω πυρετού και φλεγμονής αριστεράς χειρός.

• O ασθενής προ 24 ωρών περίπου είχε επισκεφθεί και πάλι το ΕΙ ,την νύκτα, διότι την εδάγκωσε σκύλος στο αριστερό χέρι.Στoν ασθενή χορηγήθηκε αντιτετανικός ορός ,τoυ περιποιήθηκαν ελαφρά το τραύμα και του συνταγογράφησαν αξετιλ κεφουριξίμη 500mg x2 per os

Ασθενής με φλεγμονή χειρός

• 24 ώρες μετά το χέρι επιδεινώθηκε σημαντικά και συγχρόνως ο ασθενής ενεφάνισε πυρετό έως 39,4ο C με ρίγος,γι΄αυτό και επέστρεψε στα ΕΙ.

• Η ασθενής ήταν υγειής μεχρι τώρα με ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό

Εικόνα της χειρός στη 2η επισκεψη στα ΕΙ

Ποιές πράξεις θεωρείτε σωστές

1. Την χορήγηση αξετίλ κεφουροξίμης2. Τον ελαφρύ τοπικό καθαρισμό 3. Την χορήγηση αντιτετανικής σφαιρίνης4. Όλα τα ανωτέρω 5. Κανένα εκ των ανωτέρω6. Το 2,3

Τί θα επιλέγατε εκ των κατωτέρω

1. Σιπροφλοξασίνη 500mg x2 per os2. Αμοξυ/κλαβ 625mg x3 per os συν

αντιτετανικό εμβόλιο 3. Αμοξυ/κλαβ 1gx3 per os συν αντιτετανικό

εμβόλιο4. Μόνο εμβόλιο5. Μόνον σφαιρίνη

Ιστορικό εμβολιασμού

Καθαρό μικρό τραύμα

Υπόλοιπα τραύματα

Τd TIG Td TIGΆγνωστo ή < 3 δόσεις

NAI OXI NAI NAI

3 Ή περισσότερες δόσεις

ΟΧΙ* OXI OXI* OXI

Εμβολιασμός, αντιτετανικός ορός. Τι ισχύει?

Td= εμβόλιο διφθερίτιδας-τετάνουTIG = σφαιρίνη τετάνου Υπόλοιπα τραυματα=βαθιά, μολυσμένα)* Τd χορηγείται αν έχουν παρέλθει 10 χρόνια από την τελευταία δόση για τα μικρά και 5 χρόνια για τα μεγάλα, ρυπαρά τραύματα.

Ποιά είναι τα πιθανά παθογόνα αίτια της περιγραφομένης περιπτώσεως

1. Αμοιβάδα ιστολυτική2. Αναερόβια3. Pasterella multocida4. P.aeruginosa5. Proteus sp6. Ολα τα ανωτέρω7. Το 2 και 3

Καλλιέργειες υλικού τραυμάτων από δήγματα ζώων

• Κατά μέσον όρο απομονώνονται 5 είδη μικροβίων(αεροβίων και αναεροβίων)

• Στελέχη Pasteurella απομονώνονται στο 50% των δηγμάτων σκύλων (κυριώς η canis και στο 75% της γάτας κυρίως multosida)

• αντιβιοτικά δραστικά έναντι της pasterella sp είναι : οι β λακτάμες/αναστολείς, οι τετρακυκλίνες και οι κινολόνες

N Engl J Med 1999;340:85-92

Λοιμώξεις από δήγματα ζώων

Επείγει :• Α. μηχανικός καθαρισμός και επί εγκατεστημενης

λοιμώξεως ευρύς χειρουργικός καθαρισμός.

Β.Αντιβιοτικά με αερόβιο/αναεροβιο φάσμα - αμοξυκιλλίνη + κλαβουλανικό εναλλακτικά επι αλλεργίας

στην πενικιλλίνη - μετρονιδαζόλη ή κλινδαμυκίνη+τετρακυκλίνη ή

μοξιφλοξασίνη IDSA guidelines, ΚΕΛΠΝΟ 2007

Ασθενής με φλεγμονή χειρός

• Στον ασθενή χορηγήθηκε αμοξυκιλλίνη/ κλαβουλανικό 1g x3 per os και έμεινε για λιγες ώρες στο ΕΙ για παρακολούθηση.Όμως η κατάσταση του ασθενούς επεδεινούτο και τον εισήγαγαν στο νοσοκομείο.

• Στις αιμοκαλλιέργειες που ελήφθησαν απομονώθηκε pasterella.

• Στις διεγχειρητικές καλλιέργειες ταύματος απομονώθηκαν :αεροβίως pasterella και αναεροβίως fusobacterium sp,και prevotella sp

Paserella multocida

Gram αρνητικά κοκκοβακτηρίδια

Ασθενής με φλεγμονή χειρός

• Ο ασθενής εντός του νοσοκομείου υπεβληθη σε χειρουργικό καθαρισμό και παραλλήλως της χορηγήθηκε αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη στη δόση 3gx3 iv.

• To 2ο 24ωρο άρχισε να βελτιώνεται και μετά 10 ημέρες εξήλθε του νοσοκομείου.

Εντόπιση φλεγμονής τραύματος(%) μετά από δάγκωμα σκύλου ή γάτας

N Engl J Med 1999;340:85-92.

2η περίπτωση

• Άνδρας ηλικίας 30 ετων προσέρχεται στο ΚΥ Τρικάλων λόγω δήγματος ζώου.Ο ασθενής αναφέρει ότι κατά την οδοιπορία του στο βουνό του επετέθη ζώον, σκύλος,αλεπού; τον δάγκωσε στην δεξιά γαστροκνημία και εξαφανίσθηκε.

• Λοιπό ιστορικό ελεύθερο• Ο ασθενής προσήλθε κατ΄ευθείαν στο ΚΥ 2,5 ώρες

μετά το συμβάν χωρίς να περιποιηθεί το τραύμα προηγουμένως.

Ποιές πιστεύετε οτι είναι σωστές και επαρκείς απο τις κάτωθι ενέργειες

1. Χορήγηση αμοξυκιλλίνης/κλαβουλανικού 1gx3

2. Αντετανικός ορός

3. Αντετανικό εμβόλιο

4. Καθαρισμός του τραύματος

5. Ολα τα ανωτέρω

6. Το 1,3,4

7. Οι οδηγίες δεν είναι πλήρεις

Στην Ελλάδα υπάρχουν

1. Κρούσματα νοσήσεως ανθρώπων από λύσσα2. Μόνον νοσούντα ζώα 3. Και τα δύο Το4. Τίποτα από τα ανωτέρω

Η θνητότης σε νόσηση από λύσσα είναι:

1. 40-60%2. 70-90%3. 100%

Προφύλαξη έναντι της λύσσας προ της εκθέσεως συνιστάται μόνον σε μετά- βαση σε χώρες υψηλού κινδύνου:Ασία, Αφρική

13 Μαΐου 2013

Προφύλαξη μετά έκθεση

• Επίμονο πλύσιμο με σαπούνι και νερό ή απορρυπαντικά για 15΄

• Στη σύνεχεια καθαρισμός με τοπικά αντισηπτικά

SOS ο καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ,όσο πιο γρήγορα γίνεται

Προφύλαξη μετα έκθεση

.Κατηγορία ׀ :απλή επαφή , γλύψιμο σε υγειές δέρμα ή τάΪσμα δεν θεωρείται έκθεση και δεν απαιτεί προφύλαξη.

Κατηγορία ׀׀ :τσίμπιμα σε ακάλυπτο δέρμα, ήπιες γρατζουνιές ή εκδορά χωρις αιμορραγία

Κατηγορία ׀׀׀:απλό ή πολλαπλά δαγκώματα ή γρατζουνιές, επαφή βλεννογόνων με σάλιο,γλύψιμο σε μη ακέραιο δέρμα,έκθεση σε νυκτερίδες

Η κατηγορία ΙΙΙ: εμβολιασμός και χορήγηση ειδικής σφαιρίνης (Berirab P).Άν η ανοσοσφαιρίνη δεν ειναι άμεσα διαθέσιμη συνιστάται να γίνεται και μετά 7ημερο από της εκθέσεως

κατηγορίες ΙΙ :μόνον εμβολιασμός

Κατηγορία ׀: μόνον τοπικός καθαρισμός

Εμβολιασμός κατά τις ημέρες: 0, 3, 7, 14 and 28 im στον δελτοειδή ή τον μηρό ποτέ στο γλουτό .

Προφύλαξη μετα έκθεση σε περιοχές υψηλης ή ενδιάμεσης επικινδυνότητος

WHO 6 AUGUST 2010, 85th YEAR / 6 AOÛT 2010, 85e ANNÉENo. 32, 2010, 85, 309–320 ΚΕΕΛΠΝΟ 2013

Προφύλαξη μετα έκθεση

• Η προφύλαξη μπορεί να καθυστερήσει ή να διακοπεί άν είναι εφικτός ο έλεγχος του ζώου και αποδειχθεί αρνητικός σε ειδικά εργαστήρια

• Εάν πρόκειται για κατοικίδια ζώα ή ζώα των οποίων η παρακολούθηση είναι εφικτή, η προφύλαξη μπορεί να καθυστερήσει επί 10ήμερο και εφ΄όσον τα ζώα εξακολουθούν να είναι υγιή δεν χορηγείται προφύλαξη ή

• εάν έχει αρχίσει διακόπτεται WHO 6 AUGUST 2010, 85th YEAR / 6 AOÛT 2010, 85e ANNÉENo. 32, 2010, 85, 309–320 ΚΕΕΛΠΝΟ 2013

Π.Ε. εντόπισης ζώου Είδος ζώου Πλήθος

Θεσσαλονίκης κόκκινη αλεπού 9 σκύλος 1 Καστοριάς σκύλος 1 Κιλκίς κόκκινη αλεπού 16

βοοειδές 2

Κοζάνης κόκκινη αλεπού 2

Πέλλας

σκύλος 1

κόκκινη αλεπού 9 Σερρών σκύλος 1

Τρικάλων

γάτα 1

κόκκινη αλεπού 4

Λάρισας σκύλος 1

Σύνολο 48

Ενημέρωση 14/5/2014

Τι να κάνω αν με δαγκώσει κάποιο ζώο;

Τι να κάνω αν με δαγκώσει κάποιο ζώο;

• Προσπαθήστε να συγκρατήσετε τα χαρακτηριστικά του ζώου (είδος, μέγεθος, χρώμα κλπ.), την τοποθεσία, τις συνθήκες του συμβάντος και πού κατευθύνθηκε το ζώο μετά.

• Σε περίπτωση που είναι δεσποζόμενο κατοικίδιο (σκύλος ή γάτα): ανταλλάξτε πλήρη στοιχεία επικοινωνίας με τον ιδιοκτήτη του ζώου.

• Ο ιδιοκτήτης θα πρέπει να μεριμνήσει προκειμένου το ζώο να τεθεί άμεσα υπό παρακολούθηση από κτηνίατρο για 15 ημέρες.

Τι να κάνω αν με δαγκώσει κάποιο ζώο;

Ο άμεσος και σχολαστικός καθαρισμός των τραυμάτων

και η αναζήτηση ιατρικής βοήθειας

είναι σημαντικά μέτρα πρόληψης

Εμβόλιο δόλωμα για αλεπούδες(εξησθενημένος ιός λύσσας)

SAG2

Που μπορώ να πάρω περισσότερες πληροφορίες;

ΚΕΕΛΠΝΟ Τηλ.2105212000

www.keelpno.gr

Περίπτωση Αθλήτριας

• Αθλήτρια ηλικίας 20 ετών προσέρχεται στα ΕΙ λόγω ισχυρού πόνου στον δεξιό βραχίονα και πυρετού από 24ωρου.Η ασθενής είναι υγιής μέχρι τώρα χωρίς υποκείμενα νοσήματα πχ ΣΔ

• Στην φυσική εξέταση διαπιστώνεται εκτεταμένη φλεγμονή στον βραχίονα η οποία κλυδάζει στο κέντρο και ήδη άρχισε να πυορροεί.Συνοδεύεται απο σύστοιχο λεμφαδενίτιδα μασχάλης

1. Μόνο διάνοιξη και παροχέτευση2. Διάνοιξη, παροχέτευση και αγωγή για MSSA3. Διάνοιξη, παροχέτευση και αγωγή για MRSA

( εμπειρική εν αναμονή καλλιεργειών)

Ν Εngl J Med 359;10 www.nejm.org september 4, 2008

Πότε και πώς θεραπεύουμε μια λοίμωξη μαλακών μορίων??

• Υποψία ή τεκηρίωση MRSA• Από κοινότητα χωρίς λήψη αντιβιοτικών

Κλινδαμυκίνη + κοτριμοξαζόλη ή κινολόνη

Φαρμακευτική αγωγή

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

• Γυναίκα 52 ετών προσήλθε στα ΕΙ λόγω ερυθρότητος και εξελκώσεως στην έξω επιφάνεια του αριστερού ποδός

• Προ ενός έτους υπβλήθη σε μικροεπέμβαση για αφαίρεση μικρών μεταλλικών ξένων σωμάτων που είχαν ενσφηνωθεί στο οστούν από ατύχημα

• Προ 3 μηνών αισθάνθηκε πόνο στη ίδια περιοχή και έβαλε τοπικά αλοιφές χωρίς βελτίωση

• Προ διμήνου παρουσιάσε ερυθρότητα , οίδημα και πόνο ,πηρε θεραπεία με σιπροφλοξασίνη χωρίς βελτίωση,

• Τώρα προσέρχεται στα ΕΙ λόγω ελκωτικής βάβης 4ου και 5ου δακτύλου

Καλλιέργεια τραυματικής επιφανείας απομο΄νώθηκε :e epidermides.Θα χορηγήσετε αγωγή με

1. κο/τριμοξαζόλη2. Κλινδαμυκίνη 3. Σιπροφλοξασίνη 4. Τίποτα από τα ανωτέρω

Λοίμωξη σε ασθενή μετά βελονισμό

• Γυναίκα 23 ετων προσέρχεται στο κέντρο υγείας με εξελκωμένη δερματική ερυθροϊώδη βλάβη και υποδόρια οζίδια στον αριστερό μηρό που διαρκεί το τελευταίο δίμηνο

• Προ 4 μηνών υπεβλήθη σε βελονισμό και 8 εβδομάδες μετά την 5η και τελευταία συνεδρία ενεφάνισε την περιγραφείσα βλαβη στα σημεία του βελονισμού από την οποία έτρεχε και ορώδες υγρό

Λοίμωξη σε ασθενή μετά βελονισμό

• Η ασθενής έλαβε κεφαλοσπορίνη β γενεάς για 10 ημέρες χωρίς βελτίωση γιαυτό και προσήλθε στο ΚΥ

Λοίμωξη σε ασθενή μετά βελονισμό

Λοίμωξη σε ασθενή μετά βελονισμό

Εξελκωτικές λοιμώξεις δέρματος

• Στην καλιέργεια δείγματος που ελήφθη με παρακέντηση και στις δύο περιπτώσεις απομονώθηκε το ακόλουθο μικρόβιο

Τι θεραπεία θα χορηγήσετε

1. Τριμεθοπρίμη /σουλφαμεθοξαζόλη2. Δοξυκυκλίνη+σιπροφλοξασίνη3. Αμοξυκιλίνη/κλαβουλανικό4. Ουδεν εκ των ανωτέρω

Εξεάντοχα βακτηριδια

Εξελκωτικές λοιμώξεις δέρματος

• Στην πρώτη περίπτωση τυποποιήθηκε με μοριακές μεθόδους M abscessus και στην 2η M fortuitum

• Φάρμακα δραστικά έναντι των μυκοβακτη- ριδίων non tuberculosis είναι :κινολόνες , μακρολίδες,αμικασίνη,τετρακυκλίνες,αιθαμ- βουτόλη,ριφαμυκίνη

• Συνδυάζονται 2 φάρμακα αναλόγως της ευαισθησίας

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ