Λοιμώξεις στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς
description
Transcript of Λοιμώξεις στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς
Λοιμώξεις στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς
Σπύρος ΜυγιάκηςΛέκτορας
Γ’ Παθ/κή Κλινική Α.Π.Θ.19/3/2010
ΣΥΝΟΨΗ• Ανοσολογικό σύστημα - Ανοσοκαταστολή• Ευκαιριακά παθογόνα• Λοιμώξεις σε ασθενείς με HIV• Λοιμώξεις μεταμοσχευθέντων• Επιμέρους Ειδικές Λοιμώξεις
– Συστηματικές Μυκητιάσεις– PCP– Τοξόπλασμα– Κυτταρομεγαλοϊός
Ανοσοκαταστολή• Η καθ’ οποιοδήποτε τρόπο έκπτωση της
λειτουργίας του ανοσολογικού συστήματος– Άμυνα του οργανισμού απέναντι σε παθογόνα
• Συγγενής • Επίκτητη (+κύηση)1. Απότοκος άλλων νοσημάτων
– Σ. Διαβήτης– Νεοπλασίες– Χ.Ν.Α.
2. Ιατρογενής
Τρεις κατηγορίες ανοσίας1. Φυσική (μη ειδική)• Δέρμα-βλεννογόνοι• Φαγοκυττάρωση
– Ουδετερόφιλα - μακροφάγα– Κυτταροκίνες-Συμπλήρωμα
Κοινά βακτήρια (Gram +, Gram -) Μύκητες (Candida, Aspergillus)
Ουδετεροπενία, Αιμ/κές κακοήθειεςΔ/χη Φαγοκυτταρωσης: Χρ. Κοκκ/δης Νοσος
Τρεις κατηγορίες ανοσίας2. Χυμική• Β-λεμφοκύτταρα• Παραγωγή αντισωμάτων
Κόκκοι και βακτήρια με κάψαStrep. PneumoniaeHaemophilus infl.N. Meningitidis
Σπληνεκτομή, Πολλαπλούν μυέλωμα
Τρεις κατηγορίες ανοσίας3. Κυτταρική• Τ-λεμφοκύτταρα• Κυτταροκίνες
Ενδοκυττάρια βακτήρια (Listeria, Nocardia) Ιοί (HSV, VZV, CMV, RSV) Μύκητες (Cryptococcus) Παράσιτα (Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma) Μυκοβακτήρια (ΤΒ, άτυπα)
ΣΕΑΑ, Αιμ/κές κακοήθειες, Στεροειδή, Ανοσοκατασταλτικά
• Σπάνια οι διαταραχές είναι αμιγείς• Συνήθως συνυπάρχουν
– (π.χ. λευχαιμίες, Σ.Δ.: δ/χες και των 3 τύπων)• ή επιπροστίθενται
– (π.χ. καρκίνος, λεμφώματα: δ/χες κυτταρικής και επιπλέον φυσικής ουδετεροπενία από ΧΜΘ)
• Τα συχνότερα (κοινά) λοιμώδη αίτια πρέπει να μας έρχονται στο νου σε κάθε περίπτωση
• Ειδικά στοιχεία θα μας προσανατολίσουν στα λιγότερο συνήθη αίτια
Σε ανοσοκαταστολη• Αυξημενη συχνοτητα λοιμωξεων
• Συνηθεις Λοιμωξεις αλλα– ασυνηθως μεγαλης βαρυτητας– που αργουν να αποδραμουν
• Λοιμωξεις από ασυνηθεις μικροοργανισμους– Ευκαιριακα παθογονα
• Ασυνηθεις επιπλοκες λοιμωξεων
• Ενδελεχης ληψη ιστορικου και κλινικη εξεταση είναι θεμελιωδους σημασιας
• Οικογενειακο ιστορικο
• Πολλοι συγγενεις με αυτοανοσα ή κακοηθη νοσηματα – Μπορει να υποκρυπτουν ανοσοκαταστολη– Μπορει ο ασθενης να εχει αυξημενο κινδυνο
• Λοιμωξεις ή θανατοι σε παιδικη ηλικια συγγενων– φυλοσυνδετη ή σωματικη υπολειπομενη νοσο
• Καλη σχεση/συνδεση με το εργαστηριο– Καλλιεργειες
Ευκαιριακά παθογόνα• Μικρόβια χαμηλής συνήθως
παθογονικότητας που προκαλούν λοίμωξη στους ανοσοκατεσταλμένους
• Οι ανοσοεπαρκείς είναι συχνά αποικισμένοι– (π.χ. Pneumocystis, Aspergillus, άτυπα ΜΒ)
• 1° αίτιο θνητότητας και νοσηρότητας στους ανοσοκατεσταλμένους
Ευκαιριακά παθογόνα• Λοιμώξεις σε:
• Ασθενείς με ΣΕΑΑ
• Δέκτες μετμόσχευσης μυελού οστών
• Δέκτες μετμόσχευσης συμπαγών οργάνων
• Ασθενείς υπό κορτιζονοθεραπεία (ή ανοσοκατασταλτικά)
Ευκαιριακές λοιμώξεις σε HIV/AIDS
• Είδος λοίμωξης διαφέρει με το βαθμό ανοσοκαταστολής– (αριθμός CD4 λεμφοκυττάρων)
• Η επίπτωση χαμηλή σε ασθενείς με επιτυχή ART
• Συχνότερες σε ασθενείς χωρίς ιατρική φροντίδα ή υπό αποτυγχάνουσα θεραπεία
Typical AIDS Indicator Opportunistic Infection
Diseases• Pneumocystis jiroveci pneumonia• Cerebral toxoplasmosis• Cerebral cryptococcosis• Oesophageal candidiasis• Mycobacterial infection M. Tb & MAC • CMV of eye or systemic sites• Herpes Simplex ulcers • Herpes zoster
– disseminated or multidermatomal
Immune Reconstitution Syndromes
• Mycobacterial infections
• Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP)
• Toxoplasmosis• Hepatitis B, hepatitis
C
• Cytomegalovirus (CMV) infection
• Varicella-zoster (VZV) infection
• Cryptococcal infection • Progressive multifocal
leukoencephalopathy (PML)
Characterized by fever, worsening clinical signs of the OI; symptoms of new OI Occur in the first weeks after starting ART May occur with:
Fishman J and Rubin R. N Engl J Med 1998;338:1741-1751
Usual Sequence of Infections after Organ TransplantationΛοιμώξεις σε μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων
The Big Five OIs
• Pneumocystis jerovicii ( PCP)• Mycobacteria• Toxoplasma gondii• CMV• Cryptococcosis
Συστηματικές μυκητιάσεις• Καντιντιάσεις• Ασπεργίλλωση• Νεώτεροι μύκητες
• Ανοσοκατεσταλμένοι• Νοσηλευόμενοι
– Καθετήρες– Χρήση αντιβιοτικών– Παρεντερική διατροφή
Καντιντίαση
• Κ/α αποτελεί gold standard για διάγνωση
• Καλύτερη θεραπεία παραμένει η Φλουκοναζόλη εάν ευαίσθητο
• Candida non-albicans συχνά ανθεκτική• Βορικοναζόλη ή εχινοκανδίνες
Διάγνωση• CT χαρακτηριστική αλλά μη ειδική• “halo sign”, έπειτα σπήλαια (“crescent sign”)• Γαλακτομαννάνη ορού • Κ/α παθογόνου (επιμόλυνση?)
• Βορικοναζόλη• Εναλλακτικά Αμφοτερικίνη• Επί μακρόν• Μείωση ανοσοκαταστολής εάν γίνεται
Θεραπεία
Θεραπεία
• Αμφοτερικίνη έχει το ευρύτερο φάσμα
• Ποζακοναζόλη
• Βορικοναζόλη σε κάποιες περιπτώσεις
Cryptococcus neoformans• Το συνηθέστερο αίτιο μυκητιασικής μηνιγγίτιδας• 5-8% στο ΣΕΕΑ πριν ART• Συνήθως CD4 <50
CNVG : River Red Gum, CNVG : River Red Gum, Forest Red GumForest Red Gum
CNVN : avian guanoCNVN : avian guano
Προσβάλλει• Πνεύμονα
– Αποικισμός>πνευμονία >ARDS• ΚΝΣ
– Υποξεία μηνιγγίτιδα/μηνιγγοεγκεφαλίτιδα– ↑ ενδοκράνια πίεση συχνά (κεφαλαλγίες)
• Δέρμα• Προστάτης• Μάτια• Γενικευμένη λοίμωξη
CT chest : pulmonary cryptococcosis
CT brain: Cryptococcal meningitis with elevated intracranial pressure
Κρυπτοκόκκωση: Διάγνωση• ΕΝΥ
– Ελαφρά ↑ protein, n/↓ glucose, λίγα λεμφοκύτταρα
– ↑ πίεση εξόδου
• Αντιγόνο στον ορό ή ΕΝΥ – Υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα
• Κ/ες αίματος– Κρυπτοκοκκαιμία συχνή στο AIDS
• Κ/α ή ιστολογικη ιστού
Κρυπτοκόκκωση: Θεραπεία• Αμφοτερικίνη +/- Φλουκυτοσίνη
(αρχικά)• Φλουκοναζόλη (έπειτα)• Συνήθως 2ο γενής προφύλαξη δια βίου• Βορικοναζόλη εναλλακτικά
• IFN1
• Anti-CD401. Summers SA, Dorling A et al. Am J Transplant 2005;5(8):2067-9.
Συχνά απαιτούνται διαδοχικές ΟΝΠ
PCP• Η P jiroveci είναι κοσμοπολίτικο παθογόνο
και βρίσκεται παντού στο περιβάλλον
• Αποικισμός συνήθως στην παιδική ηλικία
• PCP από ενεργοποίηση ή μετάδοση
• Παλαιότερα στο 70% ΣΕΑΑ• Σήμερα σε ασθενείς που δεν έχουν
διάγνωση/Τχ και σε αυτούς με CD4<200
PCP: Κλινικές εκδηλώσεις-Διάγνωση
• Προοδευτική δύσπνοια κόπωσης• Πυρετός• Μη παραγωγικός βήχας
• Υποξεία διαδρομή (μέρες-εβδομάδες)• Ακροαστικά ευρήματα ποικίλλουν• Σπάνια η πλευριτική συλλογή ή σπήλαια
• Υποξαιμία (PO2 <70 mm/Hg or A-a gradient >35 mm/Hg) και LDH >500 mg/dL μη ειδικά
• Δεν καλλιεργείται• Ανοσοφθορισμός ή PCR
CXR PCP PNEUMONIA: typical presentation with diffuse interstitial infiltrates
Atypical: nodules, asymmetric disease, blebs, cysts, pneumothorax Atypical: nodules, asymmetric disease, blebs, cysts, pneumothorax Cavitation or pleural effusion is uncommonCavitation or pleural effusion is uncommon
CT CHEST : PCP patchy ground glass attenuation
PCP Θεραπεία
•Στεροειδή σε βαριές περιπτώσεις (υποξαιμία)•Διάρκεια 21 ημέρες•Έναρξη ART•2ογενής πρόληψη έως ότου CD4>200
Τοξοπλάσμωση
• Toxoplasma gondii• Μετάδοση από γάτες-λαχανικά• Συνήθως ασυμπτωματική
– Κύηση– Ανοσοκαταστολή
• Συνήθως επανενεργοποίησηΕγκεφαλίτιδαΠνευμονίτιδαΜυοκαρδίτιδαΧοριοαμφιβληστροειδίτιδαΓενικευμένη λοίμωξη
Toxoplasma encephalitis• Τυπικά υποξεία πορεία
– Εστιακά νευρολογικά σε 58-89%– Δ/χες συνείδησης
• Οξέα Sx 15-25%– Σπασμοί, εγκεφαλική αιμορραγία
• Διάγνωση αβέβαιη εάν IgG -• Ανάδειξη ταχυζωιτών στη Βy• Χαρακτηρηστική CT
– βλάβες με δακτυλιοειδή πρόσληψη • PCR: T.gondii DNA σε ιστούς, υγρά (όχι ΕΝΥ)• DDx: αποστήματα άλλης αιτίας, λέμφωμα ΚΝΣ
CT HEAD: ring enhancing lesion L frontal lobe
Active chorioretinits: ocular pain and loss of visual acuity
Τοξοπλάσμωση- Rx• Pyrimethamine & sulfadiazine
– Εναλλακτικά: Κλινδαμυκίνη, Ατοβακόνη– +/- στεροειδή εάν οίδημα
• Συχνά εμπειρική επί συμβατής ακτινολογικής εικόνας, επιδημιολογίας και IgG+
• Μακροχρόνια 2ογενής πρόληψη
Κυτταρομεγαλοϊός-CMV• Η πιο συχνή ευκαιριακή λοίμωξη
– 60-100% οροθετικός γενικός πληθυσμός
Ασυμπτωματική στους υγιείς ενήλικεςΣυγγενής λοίμωξη στα νεογέννηταΣύνδρομο που μιμείται ΛΜΒαριά/γενικευμένη νόσο στους ανοσοκατεσταλμένους
• Πρωτοπαθής λοίμωξη πιο βαριά αλλά σπάνια• Παράγοντες κινδύνου
– Μεταμόσχευση –δέκτη από + δότη – ΣΕΑΑ με CD4 <50
Αμφιβληστροειδοπάθεια Ελκώδη κολίτιδα Οισοφαγίτιδα Πολυνευροπάθεια Πνευμονίτιδα Συμμετοχή ήπατος μυελού
CMV retinitis
CMV: Διάγνωση• PCR: αίμα, ΕΝΥ, ιστοί• Ιστολογική: ενδοκυττάρια έγκλειστα• Κλινική: αμφιβληστροειδοπάθεια
• Ganciclovir:– Ενδοφλέβια, από του στόματος, τοπικά– Αντοχή
• Valganciclovir: από του στόματος• Foscarnet• Cidofovir• Ενίσχυση του ανοσοποιητικού συστήματος• Μείωση της ανοσοκαταστολής• Έναρξη HAART
CMV: Θεραπεία
Πρέπει να θυμόμαστε• Common Things Happen Commonly• Στους ανοσοκατεσταλμενους η ΔΔ διευρυνεται
– Εγρηγορση– Προδιαθεση προς συγκεκριμενα παθογονα ανά
κατηγορια– Seek the expert
• Μυκητιασεις συχνα υπουλες αλλα θανατηφορες• Αναζητηση ειδικων ΔΔ στοιχειων καθε λοιμωξης• Η ειδικη λοιμωξη μπορει να οδηγησει στη
διαγνωση ανοσοκαταστολης (και το αντιθετο)