Μαρία ΜπιτσώρηΕπιμελήτρια

Παιδιατρικής ΠαΓΝΗ

Ουρολοιμώξεις:σύγχρονες απόψεις

για το χειρισμό τους

Ουρολοιμώξεις

Τι ξέραμε…

Οφείλονται συχνά σε ΚΟΠ (40%) Οδηγούν συχνά σε μόνιμη νεφρική βλάβη (ουλή)

(20-30%) Ουρολοίμωξη + ΚΟΠ πιθανότητα ουλής Παιδιά με ουλές πιθανότητα υπέρτασης και ΧΝΑ

Σημαντική η διάγνωση και αντιμετώπιση της ΚΟΠ

Κατευθυντήριες γραμμές βασισμένεςστο συγκεκριμένο εννοιολογικό μοντέλο

Ουρολοιμώξεις

Κατευθυντήριες γραμμές

Royal College of Physicians (UK) 1991American Urology Association (USA) 1997Swedish Medical Research Council (Sweden) 1999American Academy of Pediatrics (USA) 1999

o Απεικονιστικός έλεγχος στα παιδιά με ουρολοιμώξεις

(πλήρης στα μικρότερα, τροποποιημένος στα μεγαλύτερα)

o Παρακολούθηση και αντιμετώπιση της ΚΟΠ

Ουρολοιμώξεις

Τι άλλαξε…

προγεννητική υπερηχογραφία συχνή συνύπαρξη ΚΟΠ-δυσπλαστικών βλαβών μείωση συχνότητας και επιπτώσεων ουρολοιμώξεων πιθανό γονιδιακό υπόβαθρο αμφισβήτηση της αξίας διάγνωσης της ΚΟΠ ενδοσκοπικές μέθοδοι χειρουργικής διόρθωσης

αλλαγή του εννοιολογικού μοντέλουτέλος των κατευθυντήριων γραμμών;

μεγάλη ασυμφωνία στο συνολικό χειρισμό των ουρολοιμώξεων

Ουρολοιμώξεις

Τι κάνουμε;

♂ 4 μην, 39οCκ/α υπερηβική ήκαθετήραςiv, πόσο; πλήρης απεικόνιση

♀ 5 ετών, πολλαπλάεπεισόδια απύρετωνουρολοιμώξεωνΧΜΠ?πλήρης απεικόνιση?

♂ 3 ετών με γνωστή ΚΟΠ και εστιακήπυελονεφρίτιδαiv, πόσο;τι απεικόνιση;χειρουργός; περιτομή;

♂ ή ♀ 12 ετών σοβαρή εμπύρετηουρολοίμωξηiv ή pos; τι απεικόνιση;έχει σημασία το φύλο;

Ουρολοιμώξεις

Ανάγκη για νέες κατευθυντήριες γραμμές

δεν έτυχε ευρείας αποδοχής ούτε στη Μ.Βρετανία έκφραση κυρίως γνώμης ειδικών παρά δεδομένων της καταλογίστηκαν οικονομικά κίνητρα

NICE or nasty?

MG CoulthardArch Dis Child 2008

o λιγότερη επεμβατικότητα

o «back to basics»

Ουρολοιμώξεις

Σήμερα…

Τοπικές κατευθυντήριες γραμμές Πλούσια βιβλιογραφία Συνεχιζόμενες μεγάλες RCTs (RIVUR) Αναμονή νέων πιο αποδεκτών

κατευθύνσεων

Ουρολοιμώξεις

Σήμερα…

Διάγνωση Θεραπεία Απεικόνιση ΧΜΠ Παρακολούθηση

Ουρολοιμώξεις

Σήμερα…

Διάγνωση Θεραπεία Απεικόνιση ΧΜΠ Παρακολούθηση

o κ/α κατάλληλου δείγματος ούρωνo πρόβλημα υπο- και υπερ-διάγνωσης

Ουρολοιμώξεις-Διάγνωση

Κατάλληλο δείγμα ούρων

Παιδιά χωρίς έλεγχο σφιγκτήρων

Υπερηβική παρακέντηση επώδυνη μεγάλη διακύμανση ποσοστού επιτυχίας μικρή πιθανότητα επιπλοκών

Καθετηριασμός κύστης δυσάρεστος πιθανότητα πρόκλησης λοίμωξης (3%) πιθανότητα τραυματισμού

Ελεύθερη ούρηση («clean catch»)

US καθοδήγηση

λεπτός ΡΓΚτοπική αναισθησίαέναρξη αντιβιοτικής αγωγής;

Ουρολοιμώξεις-Διάγνωση

Αξιολόγηση κ/ας ούρων

Δείγμα στο μέσο της ούρησης

> x105 CFU/mL ενός παθογόνου πολλαπλή ανάπτυξη επιμόλυνση Kass EH. Trans Assoc Am Physicians 1956

> x105 (♀) και > x104 (♂ περιτομή)

πιθανότητα ουρολοίμωξηςx1 80%x2 90%x3 95% Hellerstein S PIDJ 1982

> x106 ? Coulthard MG. Pediatrics 2010

o μεγάλο ποσοστό επιμόλυνσηςo μεγάλη αρνητική προγνωστική αξίαo ασφαλής αποκλεισμός ουρολοίμωξης

Wald ER. Pediatrics 2005

Ουρολοιμώξεις-Διάγνωση

Αξιολόγηση κ/ας ούρων

Δείγμα με καθετηριασμό κύστης

CFU/mL πιθανότητα ουρολοίμωξης

> 50.000 (♀ και ♂) βέβαιη 10.000-50.000 μεγάλη (♂), μέτρια (♀) 1000-10.000 μικρή (♂), ελάχιστη (♀)

Hoberman A, J Pediatr 1994

Cheng YW J Pediatr Child Ηealth 2005

Δείγμα με υπερηβική παρακέντηση

κάθε ανάπτυξη S. epidermidis 2-3 x105 CFU/mL δεν αξιολογείται

κλινική συνεκτίμηση

Ουρολοιμώξεις-Διάγνωση

Ασυμπτωματική βακτηριουρία

Ανάπτυξη ενός παθογόνου > 105 CFU/mL Κανένα συστηματικό ή τοπικό σύμπτωμα Βακτήρια χαμηλής λοιμογόνου δύναμης «βιολογική προφύλαξη» από ανάπτυξη πιο διεισδυτικών

στελεχών Δεν σχετίζεται με ανάπτυξη παρεγχυματικών ουλών Δεν χρειάζεται θεραπεία ούτε ΧΜΠ

Hansson S Pediatrics 1989, Infect Dis Clin North Am 1997

Μόνη εξαίρεση: P. aeruginosa σε παιδιά με γνωστή ουροπάθειαGoldman M. Pediatr Nephrol 2008

o Δεν συνιστάται κ/α ούρων σε ασυμπτωματικά παιδιά

Kemper KJ Am J Dis Child 1992NICE Guideline 54 2007Σιώμου Α Παιδιατρική 2009

Ουρολοιμώξεις

Σήμερα…

Διάγνωση Θεραπεία Απεικόνιση ΧΜΠ Παρακολούθηση

διάρκεια φάρμακα επαναληπτική κ/α

o ηλικίαo κλινική εικόνα

Ουρολοιμώξεις-Θεραπεία

Διάρκεια θεραπείας

Πυελονεφρίτιδα: 7-14 μέρες (10 μέρες) American Academy of Pediatrics, Technical Report 1999 NICE Guideline 54 2007

Κυστίτιδα: βραχύ σχήμα 2-4 ημερών Michael M et al Cochrane Database 2005

NICE Guideline 54 2007

Επιπλεγμένες λοιμώξεις Οξεία εστιακή πυελονεφρίτιδα: 3 εβδομάδες Απόστημα: 4-6 εβδομάδες

Cheng CH Pediatrics 2006

Ουρολοιμώξεις-Θεραπεία

Φάρμακα

Κεφαλοσπορίνες γ’ γενεάς (κεφτριαξόνη 50 mg/kg 1 δ) Αμινογλυκοσίδες (γενταμυκίνη 6 mg/kg 1 δ) Νεογνά μικρά βρέφη 2πλό σχήμα (Amp + Gent)

όχι Αmp μονοθεραπεία! (αντοχή > 50%)

Gram (-) (E. coli)

iv αγωγή

Craig JC BMJ 2004Montini G BMJ 2007

Εnterococcus spp

Amp + Gentπαιδιά με: γνωστή

παθολογία υποτροπές Craig JC BMJ 2004

Bitsori M Pediatr Nephrol 2005

ESBL

ιμιπενέμημεροπενέμη(κινολόνες)

Bitsori M Pediatr Nephrol 2009Zorc E Clin Microbiol Rev 2005

Ουρολοιμώξεις-Θεραπεία

Φάρμακα

Κεφαλοσπορίνες β’ γενεάς Κεφιξίμη (γ΄γενεάς) Αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό

αμοξυκιλλίνη, κοτριμοξαζόλη όχι 1η επιλογή (αντοχή 30- 50%) όχι θεραπευτική δόση του αντιβιοτικού ΧΜΠ

Gram (-) (E. coli)

pos αγωγή

American Academy of Pediatrics 1999NICE Guideline 54 2007

Εnterococcus spp

Αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικόπαιδιά με: γνωστή παθολογία υποτροπές NICE Guideline 54 2007

ESBL

νιτροφουραντοϊνη(κινολόνες)

Bitsori M Pediatr Nephrol 2009

Ουρολοιμώξεις-Θεραπεία

επαναληπτική κ/α

Σε επιμονή πυρετού > 48 hrs American Academy of Pediatrics 1999

Σε μη κλινική ανταπόκριση NICE Guideline 54 2007

Wisconsin, USA Αναδρομική μελέτη 364 παιδιών (5 έτη)32% επιμονή πυρετού > 48 hrs, 80% επαναληπτική κ/α, καμία θετικήΚόστος 21.388 $ Currie ML Arch Pediatr Adolesc Med. 2003

Oreskovic NM Pediatrics. 2007

University, Hat Yai, Thailand Αναδρομική μελέτη 449 παιδιών (10 έτη)9,2% θετική επαναληπτική κ/α

Anantasit N Nephrology (Carlton). 2009

< 1 έτους, Enterococci, σοβαρή ανωμαλία, πυρετός > 72h

Ουρολοιμώξεις

Σήμερα…

Διάγνωση Θεραπεία Απεικόνιση ΧΜΠ Παρακολούθηση

US ΚΟΓ DMSA Πως τα συνδυάζουμε;

Ουρολοιμώξεις

Απεικόνιση

«Παραδοσιακή» έμφαση στην ΚΟΠ κυστεογραφία

3 διαφορετικές προσεγγίσεις

«Top down» έμφαση στη νεφρική βλάβη DMSA οξείας φάσης

«Νεώτερη» έμφαση στα παιδιά υψηλού κινδύνου US

ΑΑP 1999RCP 1991

NICE 2007SMRC 1999

Ελληνική Ομάδα Εργασίας Παιδιατρικής Νεφρολογίας 2009

ΠαΓΝΗ

Ουρολοιμώξεις

Απεικόνιση

Ελληνική Ομάδα Εργασίας Παιδιατρικής Νεφρολογίας

Διαχωρισμός εμπύρετης-απύρετης λοίμωξης, υποτροπών

US: όλα τα παιδιά

ΚΟΓ: < 2 ετών με εμπύρετη λοίμωξη όλα τα παιδιά με υποτροπές παθολογικό US, DMSA σοβαρή κλινική εικόνα

DMSA οξείας φάσης: σοβαρή κλινική εικόνα αμφίβολη διάγνωση

DMSA 6 μ αργότερα: ΚΟΠ > ΙΙ βαθμού παθολογικό US, DMSA οξείας φάσης

Σιώμου Α Παιδιατρική 2009

Ουρολοιμώξεις

Απεικόνιση

Παιδιατρική ΠαΓΝΗ

US: όλα τα παιδιά

DMSA οξείας φάσης: νοσηλευόμενα παιδιά κάθε ηλικίας αμφίβολη διάγνωση

ΚΟΓ: βρέφη

1-3 ετών παθολογικό US, DMSA (+) οικογενειακό ιστορικό υποτροπές

>3 ετών σπάνια (υποτροπές)

DMSA 6 μ αργότερα: παθολογικό DMSA οξείας φάσης

Ουρολοιμώξεις ΑπεικόνισηΜη επεμβατικές εξετάσεις επιλογής

Μπορούμε να επιλέξουμε ακριβέστερα τα παιδιά που χρειάζονται

απεικονιστικό έλεγχο;

Προκαλσιτονίνη (PCT) ορού στην οξεία φάση τιμές: 75% ευαισθησία και 44% ειδικότητα στη διάγνωση ΚΟΠ τιμές (< 0,7 ng/mL): ισχυρή αρνητική προγνωστική αξία Leroy S Pediatrics 2005

IL-8 ούρων εκτός οξείας φάσης (> 3 εβδομάδες) τιμές IL-8/Cr (> 5 pg/μmoL) 88% ευαισθησία και 66% ειδικότητα στη διάγνωση ΚΟΠ Galanakis E Pediatrics 2006

Ουρολοιμώξεις

Σήμερα…

Διάγνωση Θεραπεία Απεικόνιση ΧΜΠ Παρακολούθηση

πρόληψη συστηματικών ουρολοιμώξεων?

o υπεύθυνη σε μεγάλο βαθμό για την παγκόσμια αντοχής μικροβίων

Ουρολοιμώξεις

Χημειοπροφύλαξη

Κυρίως στα παιδιά με ΚΟΠ

Μικρές μελέτες στην αρχή της 10ετίας όχι διαφορές μεταξύ παιδιών με και χωρίς ΧΜΠ

4 πολυκεντρικές μελέτες 2006-2008 Garin EH Pediatrics 2006 (ΗΠΑ)

Pennesi M Pediatrics 2008 (Ιταλία)Montini G Pediatrics 2008 (Ιταλία)Roussey-Kesler G J Urol 2008 (Γαλλία)

όχι διαφορές μεταξύ παιδιών με και χωρίς ΧΜΠ

Ουρολοιμώξεις

Χημειοπροφύλαξη

3 μεγάλες RCTs

Swedish Reflux Study (τέλος Δεκ 2008) (Σουηδία) RIVUR Study (έναρξη Ιουλ 2007) (ΗΠΑ) PRIVENT Study (Craig JC New Engl J Med Oct 2009) (Αυστραλία)

o 576 παιδιά με ουρολοίμωξη 0-18 ετώνo ανεξάρτητα από προηγούμενο ιστορικό ή απεικόνισηo 288 Septrin – 288 placebo x 12 μήνεςo UTI : 36 (13%) vs 55 (19%) p=0,02o ανεξάρτητα από ηλικία, φύλο, ΚΟΠ, παθολογικό DMSA

14 παιδιά ΧΜΠ x 1 έτος για πρόληψη 1 επεισοδίου

Ουρολοιμώξεις

Χημειοπροφύλαξη

ΧΜΠ όχι στην ήπια ΚΟΠ? σοβαρές ανωμαλίες

ουροποιητικού? συμπτωματικές υποτροπές

όλες οι μελέτες αποκλειστική χρήση κοτριμοξαζόλης

νιτροφουραντοϊνη ναλιδιξικό οξύ

o αμοξυκιλλίνηo κεφακλόρη

Αmerican Academy of Pediatrics 1999Bollgren Ι Acta Paediatr 1999

Μέχρι τις οριστικές απαντήσεις…

Ουρολοιμώξεις

Σήμερα…

Διάγνωση Θεραπεία Απεικόνιση ΧΜΠ Παρακολούθηση

παιδιά με ΚΟΠ παιδιά με νεφρική βλάβη

o επαναληπτική απεικόνισηo χειρουργική παρέμβαση

παιδιά που δεν χρειάστηκαν απεικόνιση ή με φυσιολογικήαπεικόνιση δεν χρειάζονται παρακολούθηση

Ουρολοιμώξεις Παρακολούθηση

Παιδιά με ΚΟΠ

Παρακολούθηση μέχρι υποχώρησης ή διόρθωσης ΚΟΠ

Αmerican Academy of Pediatrics 1999

Ήπια ΚΟΠ (Ι-ΙΙ): δεν χρειάζεται επανέλεγχο Swedish Medical Research Council 1999

Παιδιά με μέτρια και σοβαρή ΚΟΠ;Μέτρια και σοβαρή ΚΟΠ ΙΙΙ ετερόπλευρα < 2 ετών: ΚΟΓ κάθε 2 έτηΙΙΙ ετερόπλευρα > 3 ετώνΙΙΙ αμφω, IV κάθε ηλικίαV κάθε ηλικία: γνώμη ουρολόγου Thompson M Pediatrics 2005

ΚΟΓ κάθε 3 έτη

Ουρολοιμώξεις -ΠαρακολούθησηΠαιδιά με ΚΟΠ - Χειρουργική διόρθωση

φυσική ιστορία ΚΟΠ αυτόματη υποχώρηση με το χρόνο Jodal UJ Urol 2010

η χειρουργική επέμβαση δεν βελτιώνει την τελική έκβαση Reflux study in Children Jodal U, Smellie JM Pediatr Nephrol 2006

λοιμώξεων 9 επανεμφυτεύσεις για πρόληψη 1 ουρολοίμωξης το χρόνο D Wheeler Arch Dis Chil 2003

αρχική προσέγγιση ΚΟΠ συντηρητική

Ουρολοιμώξεις -ΠαρακολούθησηΠαιδιά με ΚΟΠ - Χειρουργική διόρθωση

Ενδοσκοπική διόρθωση ΚΟΠ (Deflux) 1981: αρχική περιγραφή (Teflon) 2001: έγκριση dextranomer hyalouronic acid copolymer (DxHA)

147% διορθωτικών επεμβάσεων για ΚΟΠ Χωρίς αλλαγή ενδείξεων επέμβασης

Molitierno JE J Pediatr Urol 2008

Ουρολοιμώξεις Παρακολούθηση

Περιτομή

Επέμβαση ρουτίνας στις ΗΠΑ Δεν έπεισε ως προληπτική τακτική στην Ευρώπη

Πρόσφατη μετα-ανάλυση (402.908 παιδιά) Η περιτομή τον κίνδυνο ουρολοίμωξης στα

αγόρια για πρόληψη 1 λοίμωξης/έτος:

σε φυσιολογικά αγόρια 111 επεμβάσεις σε αγόρια με υποτροπές 11 επεμβάσεις σε αγόρια με σοβαρή ΚΟΠ 4 επεμβάσεις

Singh-Grewal D Arch Dis Child 2005

Ουρολοιμώξεις Παρακολούθηση

Νεφρική βλάβη

ομάδα υψηλού κινδύνου για υπέρταση και ΧΝΑ

παθολογικό DMSA επανάληψη σε 6 μήνες βλάβες που επιμένουν μετά 6 μήνες μόνιμες επανάληψη κάθε 2-3 χρόνια έως εφηβεία

ΚΟΠ και φυσιολογικό DMSA πιθανά αναξιόπιστο σε παιδιά < 1 έτους επανάληψη σε 2-3 χρόνια

νεφρική λειτουργία, μέτρηση ΑΠ, Pr/Cr κάθε 1-2 έτηπροσδιορισμός GFR 3, 7, 12 ετών

Fogo AB Pediatr Nephrol 2007Gonzalez-Celedon C Pediatr Nephrol 2007

Συμπεράσματα

Ημερομηνία λήξης παλιών κατευθυντήριων γραμμών

Σωστή διάγνωση Συνετή αντιμετώπιση Λιγότερη απεικόνιση Λιγότερο χειρουργείο Προσοχή στα παιδιά με μόνιμες βλάβες

Ευχαριστίες!