Α’ Παιδιατρικής Κλινικής τομοσ 66, τευχοσ 2,...

τομοσ 66, τευχοσ 2, απριλιοσ, μαϊοσ, ιουνιοσ

20 16Δελτίο Α’ Παιδιατρικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών

ΑnnalesClinicae Paediatricae Universitatis Atheniensis

issn: 0519 - 2854

Xαιρετισμός καθηγητή Γ.Π. Χρούσου 6

Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις της κλινικής 8

Στρογγυλό Τραπέζι 24

Εισήγηση 55

Επίκαιρα θέματα Ι 59

Επίκαιρα θέματα ΙΙ 100

Επίκαιρα θέματα ΙΙΙ 123

Επίκαιρα θέματα IV 154

Professor’s GP Chrousos Introduction 6

Interesting Cases of the Clinic 8

Round Table 24

Lecture 55

Current Issues Ι 59

Current Issues ΙΙ 100

Current Issues ΙΙΙ 123

Current Issues IV 154

ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ

Είμαστε στην ευχάριστη θέση να σας ενημερώσουμε για την κυκλοφορία του AQUASOL KOLICARE, που αποτελεί το νέο μέλος της οικογένειας AQUASOL.

To AQUASOL KOLICARE, περιέχει μια νέα διεθνώς πατενταρισμένη φόρμουλα προβιοτικών, ειδικά σχεδιασμένη για την ανακούφιση των κολικών στα βρέφη. Πρόκειται για ένα μοναδικό συνδυασμό 2 προβιοτικώνPediococcus pentosaceus CECT8330 & Bifidobacterium longum CECT7894.

Το AQUASOL KOLICARE έχει αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα τόσο σε θηλάζοντα όσο και σε μη θηλάζοντα βρέφη. Κατορθώνει να μειώνει σημαντικά τόσο την ημερήσια διάρκεια του κλάματος όσο και τη διάρκεια των μεμονωμένων περιστατικών βρεφικών κολικών. Το AQUASOL KOLICARE ανήκει στην κατηγορία των συμπληρωμάτων διατροφής και διατίθεται σε γυάλινο φιαλίδιο των 4,5 ml με δοσιμετρικό ακροφύσιο για εύκολη χρήση. Η συνιστώμενη ημερήσια δόση είναι 5 σταγόνες πριν ή μετά το πρώτο γεύμα. Φυλάσσεται σε δροσερό και ξηρό μέρος σε θερμοκρασία έως 25° C.

Τα συμπληρώματα διατροφής δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται ως υποκατάστατο μιας ισορροπημένης διατροφής και ενός υγιεινού τρόπου ζωής. Αρ. Γνωστ. ΕΟΦ: 64963/30-9-2015. ΜΙΝΕΡΒΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ Α.Ε., Τ. 210 5702199

NEO

Διεθνώς πατενταρισμένη φόρμουλα προβιοτικών, σχεδιασμένη ειδικά για την ανακούφιση των βρεφικών κολικών.

Ήρεμα μωρά, ευτυχισμένη μαμά

Kol

icar

e/αν

ακοί

νωσ

η/05

.16

Διευθυντής ςυνταξής Γεώργιος Π. Χρούσος

αν. Διευθυντής ςυνταξής Μαρία θεοδωρίδου

ςυντακτική εΠιτροΠή Χρήστος Καττάμης Χρύσα Μπακούλα Βασιλική Συριοπούλου Φωτεινή Τζωρτζάτου - Σταθοπούλου Ευστάθιος Χαροκόπος

Μελή Εμμανουήλ ΖουμάκηςΑθανάσιος Καδίτης

Ευαγγελία ΛαγκώναΑθανάσιος Μίχος

Roser PonsΕλευθερία Ρώμα

Αικατερίνη ΣαλαβούραΣουλτάνα Σιαχανίδου

Ευαγγελία Χαρμανδάρη

Δελτίο Α’ Παιδιατρικής Κλινικής Πανεπιστημίου ΑθηνώνΤΡιΜηνιΑιο ΕπιΣΤηΜονιΚο πΕΡιοδιΚο ΜΕ ΕθνιΚη ΑνΑγνώΡιΣηΦΕΚ 19/16-1-1985, νοΣοΚοΜΕιο πΑιδών «η ΑγιΑ ΣοΦιΑ»

1. Stylianos Antonarakis (Γενεύη, Ελβετία) 2. Alexis Arzimanoglou (Λυόν, Γαλλία)3. Peter Bader (Φρανκφούρτη, Μέιν, Γερμανία)4. Tadej Battelino (Λουμπλιάνα, Σλοβενία)5. Margherita Bonamico (Ρώμη, Ιταλία)6. Athos Busvaros (Βοστώνη, Μασαχουσσέτη, ΗΠΑ)7. Claudia Chiriboga (Νέα Υόρκη, ΗΠΑ)8. George Coukos (Φιλαδέλφεια, ΗΠΑ)9. Basil Daras (Βοστώνη, ΗΠΑ)10. Raif Geha (Βοστώνη, ΗΠΑ)11. Donald Greydanus (Μίτσιγκαν, ΗΠΑ)12. Melvin Grumbach (Σαν Φρανσίσκο, ΗΠΑ)13. Stella Kourembanas (Ανόβερο, Γερμανία)

14. Olga Kordonouri (Ανόβερο, Γερμανία)15. Hugo Lagercrantz (Στοκχόλμη, Σουηδία)16. Primus Mullis (Βέρνη, Ελβετία)17. Maria New (Νέα Υόρκη, ΗΠΑ)18. Constantine Stratakis (Βηθεσδά, ΗΠΑ)19. Charalambos Pothoulakis (Λος Άντζελες, ΗΠΑ)20. Manuel Roig (Βαρκελώνη, Ισπανία)21. Dimitrios Spentzos (Βοστώνη, ΗΠΑ)22. Thomas Walsh (Βηθεσδά, ΗΠΑ)23. Michael Wessels (Βοστώνη, ΗΠΑ)24. Theoklis Zaoutis (Φιλαδέλφεια, ΗΠΑ)25. Stergios Zcharoulis (Σάτον, Ηνωμένο Βασίλειο)26. Mary Zupanc (Γουϊσκόνσιν, ΗΠΑ)

Διεθνής ςυντακτική εΠιτροΠή του «Δελτιου α’ ΠαιΔιατρικής κλινικής Παν. αθήνών»

Published by:

ZiTA MediCAl MANAGeMeNT s.A. 1st klm Peanias - Markopoulou Avenue, Peania, Attica, Greece, P.O BOX 155, 190 02, tel.: +30 211 1001 777, fax: +30 210 6642116, e - mail: info@zita - management.com

ιΔρυτής κώνςταντινος ΧώρεΜής

Διευθυντες ςυνταξής Κ. Χωρέμης (1954 - 1965) ν. Ματσανιώτης (1966 - 1993) Χ. Καττάμης (1994 - 1998) Α. Μεταξωτού (1999 - 2000) γ. Χρούσος (2001 - )

ετήςια ςυνΔροΜή: Γιατροι 30 , Φοιτήτες 20 , Για τήν κυΠρο 30Παρακαλούνται οι κ.κ. συνδρομητές να στέλνουν τη συνδρομή τους στον διευθυντή Γεώργιο Χρούσο - Α Π.Κ.Π.Α. - Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία», Γουδή, 11527 Αθήνα, τηλ. 210 7794023

ιΔιοκτήτής

Α’ πΑιδιΑΤΡιΚη ΚΛινιΚη πΑνΕπιΣΤηΜιοΥ Αθηνών - νοΣοΚοΜΕιο πΑιδών «η ΑγιΑ ΣοΦιΑ»

τομοσ 66, τευχοσ 2, απριλιοσ, μαϊοσ, ιουνιοσ

20 16

Εικόνα εξωφύλλου: Αρχαίο ελληνικό άγαλμα με τίτλο «Statue of a Child», 200 - 300 μ.Χ., ύψος 33,02 cm, έκθεμα στο μουσείο «Los Angeles County Museum of Art»

SHIRE Ελλάς Α.Ε.Βασ. Κωνσταντίνου 38, Αθήνα 116 35, ΕλλάδαΤηλ. κέντρο: 216 900 4000, Fax: 216 900 4001

www.shire.com

GR

/HG

T/10

/000

3

ediTor - iN - Chief George P. Chrousos

dePuTy ediTor Maria Theodoridou

AssoCiATe ediTors Christos Kattamis Chrysa Bakoula Vassiliki Syriopoulou Fotini Tzortzatou - Stathopoulou efstathios Charokopos

ediToriAl boArd emmanouil ZoumakisAthanasios Kaditisevangelia Lagona

Athanasios MichosRoser Pons

eleftheria RomaAikaterini Salavoura

Soultana Siahanidouevangelia Charmandari

Annales Clinicae Paediatricae Universitatis AtheniensisTHReeMONTHLy NATiONAL CeRTiFieD SCieNTiFiC jOuRNALGReeK OFFiCiAL jOuRNAL 19/16 - 1 - 1985, “AGHiA SOFiA” CHiLDReN’S HOSPiTAL

1. Stylianos Antonarakis (Geneva, Switzerland) 2. Alexis Arzimanoglou (Lyon, France)3. Peter Bader (Frankfurt, Main, Germany)4. Tadej Battelino (Ljubljana, Slovenia)5. Margherita Bonamico (Rome, Italy)6. Athos Busvaros (Boston, Massachusetst, USA)7. Claudia Chiriboga (New York, USA)8. George Coukos (Philadelphia, USA)9. Basil Daras (Boston, USA)10. Raif Geha (Boston, USA)11. Donald Greydanus (Michigan, USA)12. Melvin Grumbach (San Francisco, USA)13. Stella Kourembanas (Hannover, Germany)

14. Olga Kordonouri (Hannover, Germany)15. Hugo Lagercrantz (Stocholm, Sweden)16. Primus Mullis (Bern, Switzerland)17. Maria New (New York, USA)18. Constantine Stratakis (Bethesda, USA)19. Charalambos Pothoulakis (Los Angeles, USA)20. Manuel Roig (Barcelona, Spain)21. Dimitrios Spentzos (Boston, USA)22.Thomas Walsh (Bethesda, USA)23. Michael Wessels (Boston, USA)24. Theoklis Zaoutis (Philadelphia, USA)25. Stergios Zcharoulis (Sutton, United Kingdom)26. Mary Zupanc (Wisconsin, USA)

iNTerNATioNAl ediToriAl boArd for “ANNAles of CliNiCAl PAediATriCs”

Published by:

ZiTA MediCAl MANAGeMeNT s.A. 1st klm Peanias - Markopoulou Avenue, Peania, Attica, Greece, P.O BOX 155, 190 02, tel.: +30 211 1001 777, fax: +30 210 6642116, e - mail: info@zita - management.com

fouNder KoNsTANTiNos ChoreMis

ediToriAl direCTors Κ. Choremis (1954 - 1965) ν. Matsaniotis (1966 - 1993) Ch. Kattamis (1994 - 1998) Α. Metaxotou (1999 - 2000) G. Chrousos (2001 - )

ANNuAl subsCriPTioN: doCTors 30 , sTudeNTs 20 , for CyPrus 30The subscribers are requested to send their subscription to professor George Chroussos - Chairman, First Department of Paediatrics, University of Athens - «Aghia Sophia» Children’s Hospital, Goudi, 115 27 Athens, Greece, Τel. +30 210 7794023

owNer

FiRST DePARTMeNT OF PAeDiATRiCS, ATHeNS uNiVeRSiTy - «AGHiA SOPHiA» CHiLDReN’S HOSPiTAL, ATHeNS, GReeCe

Cover image: Greek ancient statue with title «Statue of a Child», Eastern Mediterranean, 200 - 300 A.D., Height 13 in. (33.02 cm), current location in the Los Angeles County Museum of Art

Δελτίο Α’ Παιδιατρικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών

ΧΑΙΡΕΤΙΣΜΟΣΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣπροσέγγιση του παιδιατρικού ασθενούς με άσθμα μη ανταποκρινόμενο στην αγωγή 8Αρτηρίτιδα Takayasu 16

ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙη αιμοσφαιρίνη του προώρου μετά την έξοδο από τη μονάδα νεογνών 24Εκτεταμένο νεογνικό screening σήμερα: ναι ή όχι 31 Αντιμετώπιση νεογνικού ικτέρου 38 οριακή προωρότητα. Επιπλοκές και μακροχρόνια κατάλοιπα 48

ΕΙΣΗΓΗΣΗΤο ιατρεύειν εστί φιλοσοφείν; 55

ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΘΕΜΑΤΑ Ινεότερα δεδομένα για άτυπα ιογενή εξανθήματα 59 διατήρηση γονιμότητας σε παιδιά με καρκίνο 69Τεχνολογικές εφαρμογές στην εκπαίδευση των αναπτυξιακών δεξιοτήτων 76 δυσλιπιδαιμία στα παιδιά. H σημασία της Lp (α) 83 Βιοδείκτες στα ρευματικά νοσήματα 91

ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΘΕΜΑΤΑ ΙΙΕισαγωγή στερεών τροφών στη διατροφή του βρέφους 100Τροφική αλλεργία (FPieS) 109Λειτουργικά κοιλιακά άλγη 116

ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΘΕΜΑΤΑ ΙΙΙ Ενδοκρινοπάθειες της μητέρας και επίδραση στο βρέφος 123 νεότερα για τον νεογνικό έλεγχο του υποθυρεοειδισμού 130 η μέτρηση της οστικής πυκνότητας στη διερεύνηση παθήσεων 142

ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΘΕΜΑΤΑ ΙVΑναδυόμενες λοιμώξεις 154νέα από τον χώρο των εμβολίων 163

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

τομοσ 66, τευχοσ 2,απριλιοσ, μαϊοσ, ιουνιοσ

20 16

Annales Clinicae PaediatricaeUniversitatis Atheniensis

CONTENTSWELCOME ADDRESS INTERESTING CASES OF THE CLINICStepwise approach to children with severe asthma 8Takayasu Arteritis 16

ROUND TABLEThe hemoglobin of the preterm infant after discharge from the Neonatal unit 24expanded Neonatal Screening; yes or No 31Management of neonatal jaundice 38Late preterm infants: Neonatal complications and long-term sequelae 48

LECTURETo heal is to philosophize? 55

CURRENT ISSUES ΙAtypical viral exanthems: An update 59Fertility preservation in pediatric cancer patients 69Technological applications in education and skills development 76Dislipidaemia in childhood: The importance of Lp(a) 83Biomarkers for pediatric rheumatic diseases 91

CURRENT ISSUES ΙΙComplementary feeding 100Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPieS) 109Pain-related functional gastrointestinal disorders in children 116

CURRENT ISSUES ΙΙΙendocrine disorders in the pregnant woman and impact on the health of the offspring 123Congenital hypothyroidism (CH): New data for early diagnosis and treatment initiation 130The role of bone densitometry in the evaluation of skeletal health of the growing skeleton 142

CURRENT ISSUES ΙVemerging infectious diseases 154immunogenetics in applied vaccinology 163

ΤΡΙΤΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ09.30-10.30 ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΘΕΜΑΤΑ ΙΣυντονιστές: Β. Γέμου - Engesaeth, Τ. Τσιβιτανίδου - ΚάκουρουΟμιλητές: Νεότερα δεδομένα για άτυπα ιογενή εξανθήματα Μ. Βαλάρη Διατήρηση γονιμότητας σε παιδιά με καρκίνο

Α. Κατσιμπάρδη Τεχνολογικές εφαρμογές στην εκπαίδευση

των αναπτυξιακών δεξιοτήτων, Π. Περβανίδου Δυσλιπιδαιμία στα παιδιά. H σημασία της Lp (α),

Ε. Δρογκάρη Βιοδείκτες στα ρευματικά νοσήματα

Ε. Τσιτσάμη10.30-10.45 Συζήτηση10.45-11.15 Διάλειμμα

ΤΕΤΑΡΤΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ11.15-12.00 ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΘΕΜΑΤΑ ΙΙΣυντονιστές: Α. Παπαδοπούλου, A. ΖέλλουΟμιλητές: Εισαγωγή στερεών τροφών στη διατροφή του βρέφους Π. Καφρίτσα Τροφική αλλεργία (FPIES), Σαλαβούρα Κατερίνα,

Παπακωσταντοπούλου Ειρήνη, Βασιλοπούλου Ιωάννα, Γέμου-Engeseath Βασιλική

Λειτουργικά κοιλιακά άλγη, Γ. Χουλιάρας12.00-12.15 Συζήτηση

ΠΕΜΠΤΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ12.15-13.00 ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΘΕΜΑΤΑ ΙΙΙΣυντονιστές: Ε. Ρώμα, X. ΚανακάΟμιλητές: Ενδοκρινοπάθειες της μητέρας και επίδραση

στο βρέφος, Χ. Κανακά Νεότερα για τον νεογνικό έλεγχο του υποθυρεοειδισμού

Α. Βουτετάκης Η μέτρηση της οστικής πυκνότητας στη διερεύνηση

παθήσεων, Α. Δουλγεράκη13.00-13.15 Συζήτηση13.15-14.00 ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΘΕΜΑΤΑ ΙVΣυντονιστές: Μ. Παπαγρηγορίου - Θεοδωρίδου, Β. ΣυριοπούλουΟμιλητές: Αναδυόμενες λοιμώξεις, Α. Μίχος Εμβόλια, καρκινογένεση και παραπληροφόρηση,

Μ. Μοσχόβη Νέα από τον χώρο των εμβολίων, Β. Σπούλου14.00-14.15 Συζήτηση

49η ΕΤΗΣΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ7-8 Μαΐου 2016 | ΑΙΘΟΥΣΑ ΘΕΑΤΡΟΥ ΚΟΛΛΕΓΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

Διευθυντής: καθηγητής Γ. Χρούσος

ΠΡΩΤΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ15.00-16.00 Εγγραφές16.00-16.15 ΧΑΙΡΕΤΙΣΜΟΣ Γ. Χρούσος16.15-17.15 ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣΣυντονιστές: Ε. Ορφανού, A. ΞαϊδάραΟμιλητές: Κορίτσι 5 ετών με αρρύθμιστο άσθμα,

E. Παπακωνσταντοπούλου Αρτηριΐτιδα Takayasu, K. Βαλσαμίδη17.15-17.45 ΕΙΣΗΓΗΣΗ O Θαυμαστός Καινούριος Κόσμος της Παιδιατρικής Γ. Χρούσος17.45-18.15 Διάλειμμα

ΔΕΥΤΕΡΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ18.15-20.00 ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ Νεογνά: Συνήθη θέματα στην παιδιατρική πράξη

Συντονιστές: Γ. Χρούσος, Σ. Σιαχανίδου Ομιλητές: Η αιμοσφαιρίνη του προώρου μετά την έξοδο

από τη μονάδα νεογνών Α. Σκιαθίτου Εκτεταμένο νεογνικό screening σήμερα: Ναι ή όχι A. Σκούμα Αντιμετώπιση νεογνικού ικτέρου

Σ. Σιαχανίδου Οριακή προωρότητα.

Επιπλοκές και μακροχρόνια κατάλοιπα Α. Γκίκα

Συζήτηση20.00-20.40 ΕΙΣΗΓΗΣΗΣυντονιστές: Γ. Χρούσος, Ε. Χαρμανδάρη Ομιλητής: Το ιατρεύειν εστί φιλοσοφείν; Μ. Δημητρακόπουλος

Σάββατο 7 Μαΐου 2016

Κυριακή 8 Μαΐου 2016

5

Α΄ παιδιατρική Κλινική πανεπιστημίου Αθήνων Δελτίο

τομοσ 66, τευχοσ 2, 2016

49η ΕΤΗΣΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ

Χαιρετισμός καθηγητή

κ. Γιώργου Χρούσου

Αγαπητοί Συνάδελφοι,

Σας καλωσορίζω στην 49η θερα-πευτική Ενημέρωση, που αποτε-λεί κορυφαία εκδήλωση της Α’ παιδιατρικής Κλινικής του πανε-πιστημίου Αθηνών.

Στη συνεχιζόμενη γενική δυ-σθυμία και αβεβαιότητα των τε-

λευταίων χρόνων, λόγω της οικονομικής και όχι μόνο κρίσης που επικρατεί στη χώρα μας αλλά και διεθνώς, η ιατρική επιστήμη, και ειδικότερα οι εξελίξεις που συντε-λούνται στην παιδιατρική, εκπέμπουν φως ελπίδας και αι-σιοδοξίας για το μέλλον.

Αποδυόμενοι στον αγώνα για την καθημερινή επιβίω-ση, συχνά ξεχνάμε ή δεν δίνουμε την απαραίτητη σημα-σία στα επιτεύγματα εκείνα που προάγουν την ανθρώπι-νη φύση και δείχνουν έναν καλύτερο, ομαλότερο δρόμο για το αύριο. Ένα αύριο που σήμερα μπορεί να μας φαίνε-ται απειλητικό και ομιχλώδες, ατενίζοντας, όμως, τα μάτια των παιδιών μας φαντάζει ηλιόλουστο.

Τα πολυάριθμα πειραματικά - ερευνητικά και επιδημιο-λογικά δεδομένα των τελευταίων δεκαετιών έχουν κατα-δείξει ότι τα νοσήματα φθοράς της ενήλικης ζωής έχουν την αιτιολογία τους κατά πολύ στην ενδομήτρια ζωή, την πρώτη παιδική ηλικία και την εφηβεία. Είναι πλέον σαφές ότι όχι μόνο η γενετική των ατόμων αλλά και η επιγενετι-κή, δηλαδή η μεταβολή της έκφρασης πολλών γονιδίων ως αποτέλεσμα προσαρμογής σε περιβαλλοντικούς πα-ράγοντες, καθορίζουν την τελική (φαινοτυπική έκφραση) παρακαταθήκη κάθε ατόμου, που θα το συνοδεύει στη μετέπειτα ζωή του και τον κίνδυνο της εμφάνισης ή όχι νοσηρότητας.

Τα τελευταία 4-5 χρόνια, μια μεγάλη βιοτεχνολογική ανακάλυψη (CRiSPR-Cas9) φαίνεται να προχωράει ακά-θεκτα στη στοχευμένη τροποποίηση γονιδίων in vivo κατά το δοκούν. η προεμφυτευτική θεραπεία γενετικών νόσων του ανθρώπου θα γίνει σύντομα εφικτή. Σε πει-ραματόζωα η μέθοδος προσφέρει μια αστείρευτη πηγή μετατροπής του γονιδιώματος και δημιουργίας πειραμα-τικών προτύπων για τη μελέτη παθοφυσιολογικών μη-χανισμών και νέων θεραπειών. θεραπεία ανθρώπινων νόσων στο επίπεδο των βλαστοκυττάρων θα οδηγήσει σε πλήρη διόρθωση νοσογόνων λαθών στο γονιδίωμα. Τη μελέτη του καρκίνου και την οριστικά «προσωποποι-ημένη» ίασή του δεν είναι δύσκολο να τη φανταστεί κά-ποιος. Και όλα αυτά προχωρούν ραγδαία μπροστά στα μάτια μας.

οι παιδίατροι έχουμε το προνόμιο -και ταυτόχρονα το καθήκον- να θωρακίζουμε την υγεία των παιδιών μας δη-μιουργώντας τις κατάλληλες προϋποθέσεις.

ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δοθεί στη βελτιστοποί-ηση των συνθηκών του ενδομήτριου περιβάλλοντος και στην αποφυγή της παιδικής παχυσαρκίας, που έχει πάρει επιδημικές διαστάσεις στη χώρα μας.

προσπαθήσαμε και φέτος το πρόγραμμα της 49ης θε-ραπευτικής Ενημέρωσης να περιλαμβάνει σύγχρονα αλλά και παλαιά θέματα που ενδιαφέρουν και προβλη-ματίζουν τον Έλληνα παιδίατρο.

Με φιλικούς χαιρετισμούς

Γιώργος ΧρούσοςΚαθηγητής - Διευθυντής, Α’ Παιδιατρικής Κλινικής

Πανεπιστημίου Αθηνών

Προσέγγιση του παιδιατρικού ασθενούς με άσθμα μη ανταποκρινόμενο στην αγωγή Ειρήνη Παπακωνσταντοπούλου, Ιωάννα Βασιλοπούλου, Αικατερίνη Σαλαβούρα, Βασιλική Γέμου - Engeseath 8 Αρτηρίτιδα Takayasu Κρυσταλλία Βαλσαμίδη, Ειρήνη Ορφανού 16

ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ

Συντονιστές: Ε. Ορφανού, A. Ξαϊδάρα

49η ΕΤΗΣΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ 7-8 Μαΐου 2016 ΑΙΘΟΥΣΑ ΘΕΑΤΡΟΥ ΚΟΛΛΕΓΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

7



Προσέγγιση του παιδιατρικού ασθενούς με άσθμα μη ανταποκρινόμενο στην αγωγή

Ειρήνη Παπακωνσταντοπούλου1, Ιωάννα Βασιλοπούλου1, Αικατερίνη Σαλαβούρα1, Βασιλική Γέμου-Engeseath1

1Mονάδα Αλλεργιολογίας, Άσθματος και Φλεγμονής, Α’ παιδιατρική Κλινική Εθνικού και Καποδιστριακού πανεπιστημίου Αθηνών

υπεύθυνη επικοινωνίαςειρήνη παπακωνσταντοπούλου, Mονάδα αλλεργιολογίας, Άσθματος και Φλεγμονής, α’ παιδιατρική Κλινική εθνικού και Καποδιστριακού πανεπιστημίου αθηνώνE-mail: [email protected]

Tο άσθμα είναι η πιο συχνή χρόνια νόσος στα παι-διά. Η πλειονότητα των παιδιών με άσθμα μπορεί να αντιμετωπιστεί ικανοποιητικά με τις υπάρχου-σες θεραπείες. μόνο 0,5% με 4,5% των ασθματικών παιδιών έχει ανθεκτικό στην αγωγή άσθμα. Όμως, ένα μεγαλύτερο ποσοστό παιδιών παραπέμπεται σε ειδικά κέντρα λόγω αρρύθμιστου άσθματος, με σημαντικό κόστος χρόνου και χρήματος.

σοβαρό άσθμα σε παιδιά ορίζεται το άσθμα που για τη ρύθμισή του απαιτείται ημερήσια δόση θε-ραπείας ≥800 μg βουδεσονίδης ή ισοδύναμου κορ-τικοστεροειδούς ή και συστηματικά κορτικοστερο-

ειδή για τουλάχιστον 6 μήνες. παιδιά με άσθμα που λαμβάνουν υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών θα πρέπει να διερευνώνται σε ειδικά κέντρα, ώστε να διαπιστώνεται εάν είναι πράγματι απαραίτητες τόσο υψηλές δόσεις.

Η προσέγγιση του παιδιατρικού ασθενούς με σο-βαρό άσθμα συνοψίζεται στα παρακάτω βήματα: επιβεβαίωση της διάγνωσης, αξιολόγηση και αντι-μετώπιση επιβαρυντικών παραγόντων, αξιολόγη-ση της συμμόρφωσης με την αγωγή, του τρόπου χορήγησης και των δόσεων της φαρμακευτικής αγωγής.

περ

ιλΗ

ΨΗ

λεξεις ευρετήριου: Παιδιατρικό άσθμα, παιδιατρικό σοβαρό άσθμα, παιδιατρικό αρρύθμιστο άσθμα, παιδιατρικό άσθμα μη ανταποκρινόμενο στην αγωγή

Σύμφωνα με την european Respiratory Society και την American Thoracic Society (ATS), ως σοβαρό άσθμα σε παιδιά ορίζεται το άσθμα που απαιτεί θεραπεία για τουλάχιστον 6 μήνες με υψηλή δόση ει-σπνεόμενων κορτικοστεροειδών (iCS) ή και συστημα-τικά κορτικοστεροειδή ώστε να παραμένει «ρυθμισμέ-νο» ή που παραμένει «αρρύθμιστο» παρά την παραπάνω αγωγή1. ώς υψηλή δόση ορίζεται η ημερήσια δόση άνω των 800 μg βουδεσονίδης ή ισοδύναμου κορτικοστε-

ροειδούς (Πίνακες 1 και 2). Βασική προϋπόθεση για να ισχύει ο παραπάνω ορισμός είναι να έχει επιβεβαιωθεί η διάγνωση του άσθματος και να έχουν αποκλεισθεί επι-βαρυντικοί παράγοντες. παιδιά με άσθμα που λαμβά-νουν υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών θα πρέπει να διερευνώνται πλήρως, ώστε να διαπιστώνεται εάν είναι πράγματι απαραίτητες τόσο υψηλές δόσεις.

ώς «αρρύθμιστο» άσθμα ορίζεται το άσθμα που χα-ρακτηρίζεται από τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω:

8

Α ́παιδιατρική Κλινική πανεπιστημίου ΑθήνωνΔελτίοτομοσ 66, τευχοσ 2, 2016

1. Συμπτώματα άσθματος κατά τη διάρκεια της ημέρας (συριγμός ή βήχας ή δύσπνοια) για πάνω από 2 φορές την εβδομάδα, νυχτερινή αφύπνιση λόγω συμπτωμάτων άσθματος, χρήση εισπνεόμε-νου βρογχοδιασταλτικού πάνω από 2 φορές την εβδομάδα και περιορισμός της φυσικής δραστη-ριότητας λόγω συμπτωμάτων άσθματος, σύμφω-να με τις κατευθυντήριες οδηγίες της παγκόσμιας πρωτοβουλίας για το Άσθμα (GiNA 2015)2.

2. Ανάγκη χορήγησης κορτικοστεροειδώv συστη-ματικά (> 3 ημέρες) τουλάχιστον 2 φορές το περα-σμένο έτος λόγω συμπτωμάτων άσθματος.

3. Τουλάχιστον μία εισαγωγή σε νοσοκομείο λόγω ασθματικής παρόξυνσης το περασμένο έτος.

4. FeV1 < 80% της προβλεπόμενης τιμής κατά τη σπιρομέτρηση και μείωση του FeV1/FVC.

η προσέγγιση παιδιατρικού ασθενούς με σοβαρό άσθμα συνοψίζεται σε τρία βασικά βήματα, όπως περι-γράφτηκαν από την ATS:

1. Επιβεβαίωση της διάγνωσης. 2. Αξιολόγηση και αντιμετώπιση επιβαρυντικών

παραγόντων. 3. Αξιολόγηση του τρόπου χορήγησης και της δό-

σης της φαρμακευτικής αγωγής.παιδιά με πιθανώς «σοβαρό άσθμα» ανήκουν σε μία

από τις 2 παρακάτω κατηγορίες: 1. δύσκολο να ελεγχθεί άσθμα ή 2. Άσθμα πραγματικά ανθεκτικό στην αγωγή. Το «δύσκολο να θεραπευτεί άσθμα» είναι το άσθμα

που δεν ρυθμίζεται είτε λόγω λανθασμένης διάγνωσης είτε λόγω συνύπαρξης άλλων παθήσεων ή εξαιτίας μη συμμόρφωσης του ασθενούς με την αγωγή. Επίσης, συ-

Πίνακας 1. ΧΑΜηΛη ηΜΕΡηΣιΑ δοΣη ΕιΣπνΕοΜΕνών ΚοΡΤιΚοΣΤΕΡοΕιδών γιΑ πΑιδιΑ ΕώΣ 5 ΕΤών2 (δΕν ΑποΤΕΛΕι πινΑΚΑ ιΣοδΥνΑΜών)

Φάρμακο χαμηλή ημερήσια δόση (mcg)

Beclomethasone dipropionate 100Budesonide nebulized 500Fluticasone propionate 100Ciclesonide 160

Πίνακας 2. ΧΑΜηΛη, ΜΕΣΑιΑ ΚΑι ΥψηΛη ηΜΕΡηΣιΑ δοΣη ΕιΣπνΕοΜΕνών ΚοΡΤιΚοΣΤΕΡοΕιδών2 (δΕν ΑποΤΕΛΕι πινΑΚΑ ιΣοδΥνΑΜών)

Έφηβοι (≥ 12 ετών)

Φάρμακο Χαμηλή δόση Μεσαία δόση Υψηλή δόση (mcg)

Budesonide (DPi) 200-400 >400-800 >800Ciclesonide 80-160 >160-320 >320Fluticasone propionate 100-250 >250-500 >500Mometasone furoate 110-220 >220-440 >440Triamcinolone acetonide 400-1000 >1000-2000 >2000

Παιδιά 6-11 ετών

Φάρμακο Χαμηλή δόση Μεσαία δόση Υψηλή δόση (mcg)

Budesonide (DPi) 100-200 >200-400 >400Budesonide (nebules) 250-500 >500-1.000 >1000Ciclesonide 80 >80-160 >160Fluticasone propionate 100-200 >250-400 >400Mometasone furoate 110-220 >220-440 >440Triamcinolone acetonide 400-1.000 >1.000-2.000 >2.000

9



χνά οφείλεται σε λανθασμένη τεχνική χρήσης των ει-σπνεόμενων φαρμάκων ή σε συνεχιζόμενη έκθεση του ασθενούς σε επιβαρυντικούς παράγοντες. Αντίθετα, το πραγματικά «ανθεκτικό στην αγωγή άσθμα» είναι αυτό που δεν ρυθμίζεται, παρά τη διόρθωση των παραπάνω παραγόντων και τη χορήγηση υψηλών δόσεων iCS1,3.

εκτίμηση ασθενούς με πιθανό σοβαρό άσθμα

Επιβεβαίωση της διάγνωσης του άσθματοςο γενικός παιδίατρος πρέπει να εξακριβώσει εάν το ιστο-ρικό του ασθενούς και τα συμπτώματά του πραγματικά αντιπροσωπεύουν άσθμα. η παρερμηνεία συμπτωμά-των μη ασθματικών παθήσεων ως άσθμα αναφέρεται στη βιβλιογραφία να αφορά το 12%-30% των περιπτώ-σεων «σοβαρού» άσθματος στους ενήλικες.4 η εκτίμηση του ασθενούς πρέπει να περιλαμβάνει λεπτομερές ιατρι-κό ιστορικό δίνοντας έμφαση σε συμπτώματα άσθματος όπως βήχας ή/και δύσπνοια (ειδικά έπειτα από άσκηση, κλάμα ή γέλιο), συριγμός, αίσθημα σύσφιξης στο στή-

θος και νυχτερινές αφυπνίσεις λόγω βήχα. Επίσης, πρέ-πει να γίνεται λεπτομερής καταγραφή εκλυτικών παρα-γόντων, καθώς και περιβαλλοντικών παραγόντων που μπορεί να συμβάλουν (π.χ. παθητικό κάπνισμα ή άλλων εισπνευστικών ερεθιστικών παραγόντων). Ανάλογα με τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης, θα πρέπει να γίνε-ται εκτίμηση για τη συνύπαρξη άλλων παθήσεων που μι-μούνται το άσθμα στα παιδιά (πίνακας 3)1. η διάγνωση του άσθματος ενισχύεται εάν υπάρχει σπιρομέτρηση εν-δεικτική, σε παιδιά >6 ετών. Έτσι, καταγραφή αντιστρέ-ψιμης βρογχικής υπεραντιδραστικότητας (αύξηση της FeV1 περισσότερο από 12% μετά τη χρήση β2 διεγέρτη και συνύπαρξη FeV1/FVC

10


ση, θα πρέπει ο ασθενής >6 ετών να παραπέμπεται για επιπλέον εξετάσεις σε ειδικό κέντρο (δοκιμασία μετα-χολίνης, δοκιμασία μαννιτόλης, δοκιμασία άσκησης)5.

Σε παιδιά κάτω των 5 ετών, συμπτώματα ενδεικτικά άσθματος φαίνονται στον Πίνακα 4.

εκτίμηση συνοδών νοσημάτωνΤόσο το δύσκολο να θεραπευθεί όσο και το «ανθεκτι-κό στην αγωγή άσθμα» στα παιδιά συχνά συνοδεύε-ται ή οφείλεται σε συνυπάρχουσες επιβαρυντικές πα-θήσεις ή καταστάσεις, όπως εκείνες που αναφέρονται στον Πίνακα 5.

η μη συμμόρφωση με την αγωγή πρέπει πάντα να εκτιμάται στο «δύσκολο να θεραπευτεί άσθμα», αφού μελέτες έχουν δείξει να φτάνει σε ποσοστά 30%-50%7. πολύ συχνή είναι, επίσης, η λανθασμένη τεχνική χρήσης των εισπνεόμενων βρογχοδιασταλτικών (χρήση inhaler χωρίς αεροθάλαμο), κάτι που θα πρέπει να αξιολογείται σε κάθε επανεξέταση του ασθενούς, με επίδειξη της τε-χνικής από τον ασθενή7.

Μερικοί ακόμη από τους επιβαρυντικούς παράγοντες που πρέπει να αποκλειστούν είναι:

Ατοπία και αλλεργίαΣε όλους τους ασθενείς με πιθανό ανθεκτικό στην αγωγή άσθμα, η εκτίμηση από αλλεργιολόγο εάν υπάρχει συ-σχέτιση μεταξύ ειδικής ige και των συμπτωμάτων μπο-ρεί να βοηθήσει να αναγνωριστούν παράγοντες στους οποίους συνεχίζει να εκτίθεται το παιδί και που πιθανώς

συμβάλουν στην επιμονή των συμπτωμάτων καθώς και σε παροξυσμούς της νόσου. η συσχέτιση μεταξύ αλλερ-γίας και άσθματος είναι πολύ ισχυρότερη και πιο πιθανή στα παιδιά8. Βάσει ιστορικού επιλέγονται να ελεγχθούν τα κατάλληλα αλλεργιογόνα ή η ειδική igΕ και η ύπαρξη ευαισθητοποίησης εκτιμάται εργαστηριακά είτε με δερ-ματικές δοκιμασίες (skin prick tests) είτε με εξετάσεις αί-ματος (ολική ige και ειδική ige, RAST).

Ρινίτιδα - ιγμορίτιδαΣυνυπάρχουσα ρινίτιδα ή και χρόνια ιγμορίτιδα είναι πολύ συχνές. η αλλεργική ρινίτιδα ή και η χρόνια ιγμο-ρίτιδα στα παιδιά συνοδεύουν ή προηγούνται πολύ συ-χνά του άσθματος στα παιδιά και υποδιαγιγνώσκονται. Στο 40% των ασθενών με αλλεργική ρινίτιδα συνυπάρ-χει συμμετοχή των χαμηλότερων αεροφόρων οδών, ενώ 75% των παιδιών με αλλεργικό άσθμα έχουν και αλλερ-γική ρινίτιδα. Έτσι, σήμερα είναι πλέον αποδεκτή η άπο-ψη της «μίας οδού, μίας νόσου»8.

Το παιδί με αλλεργική ρινίτιδα μπορεί να παρουσιά-ζει μόνο άτυπα συμπτώματα, όπως βήχας και άσθμα που δεν βελτιώνονται παρά τη φαρμακευτική αγωγή, κνη-σμός στον ουρανίσκο, χρόνια ιγμορίτιδα με μειωμένη όσφρηση, κεφαλαλγίες, συχνές ωτίτιδες ή χρόνια εκκρι-τική ωτίτιδα με μειωμένη ακοή. οι ρινικοί πολύποδες, ενώ παρατηρούνται σε ένα μικρό υποπληθυσμό ενη-λίκων με αλλεργική ρινίτιδα, στα παιδιά είναι σπάνιοι. Όταν υπάρχουν στα παιδιά είναι ενδεικτικοί ινοκυστι-κής νόσου ή πρωτοπαθούς δυσκινησίας των κροσσών8.

Πίνακας 4. ΧΑΡΑΚΤηΡιΣΤιΚΑ ΕνδΕιΚΤιΚΑ ΑΣθΜΑΤοΣ ΣΕ πΑιδιΑ ΕώΣ 5 ΕΤών6Βήχας: Υποτροπιάζων ή χρόνιος, μη παραγωγικός, χωρίς να υπάρχει εμφανής λοίμωξης, που μπορεί να επιδεινώνεται τη νύ-χτα ή να συνοδεύεται από συριγμό ή αναπνευστική δυσχέρεια. Επίσης, βήχας που παρατηρείται κατά την άσκηση, με το γέ-λιο ή το κλάμα ή μετά την έκθεση σε ερεθιστικές ουσίες όπως ο καπνός του τσιγάρου κ.ά.

Συριγμός υποτροπιάζων

Αναπνευστική δυσχέρεια

Μειωμένη δραστηριότητα: δεν παίζει, δεν τρέχει ή δεν γελά με την ίδια ένταση σε σχέση με άλλα παιδιά της ηλικίας του. Κουράζεται πολύ πιο εύκολα κατά το περπάτημα.

θετικό οικογενειακό ιστορικό ατοπίας, αλλεργία ή άσθμα σε 1ου βαθμού συγγενή

δοκιμή με χαμηλή δόση iCS και PRN SABA. Κλινική βελτίωση έπειτα από 2-3 μήνες αγωγής και υποτροπή των συμπτωμάτων μετά τη διακοπή της αγωγής.

iCS: Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή, SABA: β διεγέρτης βραχείας δράσης

11



Γαστροοισοφαγική παλινδρόμησηΑπό τη βιβλιογραφία φαίνεται ότι η γαστροοισοφαγι-κή παλινδρόμηση είναι πολύ συχνή και στα παιδιά με άσθμα. παρ’ όλα αυτά, κλινικές μελέτες με φαρμακευ-τική θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης δεν έχουν δείξει βελτίωση της ρύθμισης του άσθμα-τος.9 Oι Holibrook et al πραγματοποίησαν τυχαιοποιη-μένη μελέτη σε 306 παιδιά με αρρύθμιστο άσθμα, χω-ρίς συμπτώματα γοπ, τα οποία έλαβαν λανσοπραζόλη για διάστημα 6 μηνών. Επίσης, μελέτησαν εάν υποπλη-θυσμός αυτών των παιδιών με ασυμπτωματική γοπ, επι-βεβαιωμένη όμως με ph μετρία, παρουσίαζε βελτίωση των συμπτωμάτων του άσθματός του έπειτα από αγω-γή με λανσοπραζόλη για 6 μήνες σε δόση 15 mg/kg ανά ημέρα. Σε όλα τα παιδιά η βελτίωση των συμπτωμάτων στις 24 εβδομάδες, βάσει ερωτηματολογίου Asthma Control Questionnaire, δεν ήταν στατιστικά σημαντι-κή (lansoprazole, −0,1; 95% Ci, −0,2 to 0,1 and placebo, −0,2; 95% Ci, −0,4 to −0,1, p=0,12). ομοίως, δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική βελτίωση των παραμέτρων πνευ-μονικής λειτουργίας (FeV1, FVC). Αντιθέτως, στην ομά-δα της λανσοπραζόλης υπήρχαν αυξημένα περιστατι-κά λοιμώξεων του αναπνευστικού (relative risk, 1,3 [95% Ci, 1,1-1,6]).

Συμπερασματικά, μόνο τα παιδιά με συμπτωματι-κή γοπ ή με επιβεβαιωμένη γοπν θα πρέπει να λαμ-βάνουν επιπλέον από την αγωγή για το άσθμα τους και αγωγή για την γοπ. πρέπει να σημειωθεί ότι η γοπ μπο-ρεί να προκαλεί συμπτώματα που μοιάζουν με άσθμα1 και περιλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση του χρό-νιου βήχα στα παιδιά.

ΠαχυσαρκίαΥπάρχει συνεχώς αυξανόμενη βιβλιογραφία που συσχε-τίζει την παιδική παχυσαρκία με την ανάπτυξη άσθμα-τος στα παιδιά. πρόσφατες μελέτες υποστηρίζουν ότι οι παχύσαρκοι ασθενείς με άσθμα ανταποκρίνονται δια-φορετικά στην αντι-ασθματική αγωγή σε σχέση με τους μη παχύσαρκους ασθματικούς, με αυξημένη συμπτω-ματολογία και περισσότερες και πιο παρατεταμένες πα-ροξύνσεις10,11,12. Επίσης, η παχυσαρκία μπορεί να προ-καλεί μία εντύπωση δύσπνοιας στον ασθενή χωρίς να υπάρχει άσθμα, καθώς και μία μορφή άσθματος με αντί-σταση στα κορτικοστεροειδή, που οφείλεται στη χρόνια ήπια φλεγμονή του λιπώδους ιστού11. πρέπει να σημει-ωθεί ότι πριν από την εφηβεία το άσθμα είναι πιο συχνό στα αγόρια, ενώ μετά την εφηβεία είναι πιο συχνό και πιο σοβαρό στα κορίτσια12. Το ίδιο το άσθμα πιθανώς περιο-

Πίνακας 5. πΑθηΣΕιΣ - ΚΑΤΑΣΤΑΣΕιΣ ποΥ ΜποΡΕι νΑ ΕπιδΕινώνοΥν Το ΑΣθΜΑ ΣΤΑ πΑιδιΑδυσλειτουργία φωνητικών χορδών

παχυσαρκία

δυσλειτουργία φωνητικών χορδών

Κάπνισμα - παθητικό κάπνισμα

Αποφρακτική άπνοια ύπνου

ορμονολογικές επιδράσεις: προεμμηνορρυσιακά, παθήσεις θυρεοειδούς

γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος

Ασκησιογενής βρογχόσπασμος

Λοίμωξη

Φάρμακα (ασπιρίνη, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, β-αδρενεργικοί αναστολείς, αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης)

Μη συμμόρφωση με την αγωγή - κόστος φαρμάκων

12


ρίζει τη φυσική δραστηριότητα και συμβάλλει στην αύ-ξηση του δείκτη Μάζας Σώματος (δΜΣ). η αλληλεπίδρα-ση μεταξύ άσθματος και παχυσαρκίας είναι πολύπλοκη, όμως οπωσδήποτε η διατήρηση του δΜ στα φυσιολογι-κά όρια είναι ωφέλιμη.

Έκθεση σε ερεθιστικές ουσίες - καπνό τσιγάρουθα πρέπει να τονίζεται στους γονείς ότι η παθητική έκθε-ση στον καπνό του τσιγάρου προκαλεί επιδείνωση του άσθματος, αυξημένη επαφή με αεροαλλεργιογόνα και μειωμένη ανταπόκριση στα εισπνεόμενα κορτικοστε-ροειδή και στους αναστολείς υποδοχέων λευκοτριενί-ων13,14. Με μέτρηση επιπέδων κοτινίνης στα ούρα μπο-ρεί να επιβεβαιωθεί η συνεχιζόμενη έκθεση παιδιών σε καπνό τσιγάρου1.

λοιμώξειςιοί που προσβάλουν το αναπνευστικό αποτελούν το πιο συχνό αίτιο ασθματικής παρόξυνσης στα παι-διά15,16,17,18. Συριγμός λόγω λοίμωξης από ρινοϊό είναι γνωστός παράγοντας κινδύνου για εμφάνιση υποτρο-πών του άσθματος σε παιδιά και ενήλικες. Τα βακτήρια Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza και Moraxella catarrhalis συχνά προκαλούν λοιμώξεις του αναπνευστικού που παρουσιάζουν και συριγμό, όμως δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν ενεργό τους ρόλο στην παθογένεση άσθματος ή πρόκληση ασθματικής παρόξυνσης στα παιδιά. Τα άτυπα βακτη-ρίδια Chlamydia pneumoniae και Chlamydia trachomatis όχι μόνο προκαλούν ασθματικές παροξύνσεις στα παι-διά, αλλά πιθανώς σχετίζονται και με την παθογένεση του άσθματος. οι λοιμώξεις από μυκόπλασμα έχουν φανεί να προηγούνται της έναρξης άσθματος, να προ-καλούν ασθματικές παροξύνσεις και να δυσκολεύουν τη ρύθμιση του άσθματος19,20. Το μυκόπλασμα προκα-λεί χρόνια φλεγμονή των κατώτερων αεραγωγών μέσω της αυξημένης παραγωγής βλέννης και της μειωμένης λειτουργίας του κροσσωτού επιθηλίου. Ενδιαφέρον έχει ότι η Τh2 φλεγμονή σε αεραγωγούς, που επικρατεί στο αλλεργικό άσθμα21, φαίνεται να ενισχύει την επιβίωση του μυκοπλάσματος στους πνεύμονες22. πιθανολογεί-ται ότι άτομα με αλλεργικό άσθμα μπορεί να έχουν αυ-ξημένο ρίσκο χρόνιας φορείας από μυκόπλασμα, που με τη σειρά του μπορεί να οδηγήσει σε υπεραντιδραστικό-τητα των αεραγωγών22.

πρόσφατες μελέτες έχουν αναγνωρίσει συγκεκριμέ-νους παράγοντες που συσχετίζουν το μυκόπλασμα με τα συμπτώματα του άσθματος. Το μυκόπλασμα έχει βρεθεί να προκαλεί συριγμό μέσω της αυξημένης πα-ραγωγής ιντερλευκίνης 5 (iL5) σε άτομα με προδιάθεση για άσθμα. Μελέτες έχουν καταγράψει αυξημένα επίπε-δα iL5, αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα (VeGF), ηωσινοφιλικής κατιονικής πρωτεΐνης (eCP) κα-θώς και ηωσινοφιλία στον ορό παιδιών με συριγμό και οξεία λοίμωξη από μυκόπλασμα15. πιο πρόσφατα παρό-μοια αποτελέσματα διαπίστωσαν οι Kim et al., οι οποίοι παρατήρησαν ότι τα επίπεδα iL5 ήταν σημαντικά υψη-λότερα κατά τη φάση της αποκατάστασης σε σχέση με την εισαγωγή των παιδιών στο νοσοκομείο, στα ατοπι-κά παιδιά. Κάτι αντίστοιχο δεν παρατηρήθηκε στην ομά-δα των μη ατοπικών παιδιών.Εδώ πρέπει να σημειωθεί ότι τα ενεργοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα και οι κυτταρο-κίνες από τα οποία παράγονται, μεταξύ των οποίων η iL-5, παίζουν πρωταρχικό ρόλο στη διαφοροποίηση, στην ωρίμανση και την ενεργοποίηση των ηωσινοφίλων κα-θώς και στη φλεγμονή που χαρακτηρίζει την παθοφυ-σιολογία του άσθματος23. Τα ηωσινόφιλα δρουν ως οι πρωταρχικοί μεσολαβητές της φλεγμονής αυτής στην παθογένεση του άσθματος. Ακόμη και άτομα με ήπιο ελεγχόμενο άσθμα έχει βρεθεί ότι έχουν σημαντική αύ-ξηση του αριθμού των ενεργοποιημένων ηωσινοφίλων σε βιοψία του αναπνευστικού επιθηλίου και σε βρογχο-κυψελιδική έκπλυση24.

η ΕCP είναι ο πιο ευρέως χρησιμοποιούμενος δείκτης ενεργοποιημένων ηωσινοφίλων στο άσθμα. Έχει φανεί ότι έχει κυτταροτοξική δράση επί του αναπνευστικού επιθηλίου διεγείρει την παραγωγή βλέννης στους αερα-γωγούς και την απελευθέρωση ισταμίνης από τα βασεό-φιλα και μαστοκύτταρα, in vitro. Τα επίπεδα της eCP συ-σχετίζονται άμεσα με τον αριθμό των ηωσινοφίλων στο BAL και σε βιοψίες πνευμόνων, καθιστώντας την εξαι-ρετικό βιολογικό δείκτη υπολογισμού του επιπέδου της ηωσινοφιλικής φλεγμονής. Έχει προταθεί και ως δείκτης για την εκτίμηση και τον έλεγχο του άσθματος24,25.

Το 30%-50% των παιδιών που παραπέμπονται λόγω «σοβαρού ανθεκτικού στην αγωγή» άσθματος σε ειδικά κέντρα διαγιγνώσκονται τελικά με «δύσκολο να θερα-πευτεί άσθμα»3. Ταυτόχρονα, 50% των παιδιών που πα-ραπέμπονται λόγω σοβαρού άσθματος έχουν μη ρυθμι-σμένο άσθμα λόγω ανεπαρκούς διαχείρησης7.

13



Στη Μονάδα Αλλεργιολογίας Άσθματος και Φλεγμο-νής της Α’ παιδιατρικής Κλινικής του πανεπιστημίου Αθηνών μελετήσαμε αναδρομικά 81 παιδιά (25 κορί-τσια) με κλινική συμπτωματολογία άσθματος που παρα-πέμφθηκαν σε διάστημα 12 μηνών26. 32 από τα 81 παι-διά (39,5%) πρωτοδιαγνώσθηκαν με άσθμα και δεν είχαν λάβει προηγουμένως θεραπεία. Ειδικότερα, 11 από αυτά τα 32 παιδιά (34,49%) είχαν παραπεμφθεί για άλλο νόση-μα: Τροφική αλλεργία (n=3), κνίδωση (n=2), φαρμακευ-τική αλλεργία (n=1), έκζεμα (n=1), αλλεργική ρινίτιδα (n= 1), πολλαπλά επεισόδια λαρυγγίτιδας (n= 1), πολλα-πλά επεισόδια αναφερόμενων λοιμώξεων αναπνευστι-κού (n=1) και προηγούμενη νοσηλεία λόγω εισρόφησης ξένου σώματος (n=1). Συμπτώματα που είχαν κυρίως δι-αφύγει ήταν βήχας κατά τη διάρκεια της νύχτας, κατά την άσκηση και έπειτα από γέλιο - κλάμα.

40 από τα 81 παιδιά (49,4%) είχαν προηγουμένως δι-άγνωση άσθματος και 31 από αυτά παραπέμφθηκαν λόγω μη ελέγχου των συμπτωμάτων τους. Αιτία του αρ-ρύθμιστου άσθματος σε αυτά τα παιδιά ήταν: Χαμηλή δόση iCS (n= 21; 64,5%), λάθος τεχνική χρήσης εισπνε-όμενων φαρμάκων (n=7, 22,6%), με πιο συχνό λάθος τη μη χρήση αεροθαλάμου, και μη συμμόρφωση με την αγωγή (n= 3, 9,7%).

Τέλος, 9 παιδιά (11,1%) παραπέμφθηκαν λόγω πιθα-νού σοβαρού άσθματος. Από αυτά, 4 είχαν λάθος τεχνι-κή χρήσης εισπνεόμενων φαρμάκων, με πιο συχνό λά-θος τη μη χρήση αεροθαλάμου, 2 είχαν μη συμμόρφωση με την αγωγή, 2 είχαν αθεράπευτη αλλεργική ρινίτιδα και 1 παιδί είχε τροφική αλλεργία που επιδείνωνε τα συ-μπτώματά του.

Έπειτα από εκτίμηση και αντιμετώπιση όλων των επι-βαρυντικών παραγόντων, τα συμπτώματα άσθματος ήταν υπό έλεγχο στα 67 (82%) από τα 81 παιδιά, ενώ 14 (17%) δεν προσήλθαν στους επανελέγχους.

πρέπει να σημειωθεί ότι 43 από τα 81 παιδιά (53,1 %) είχαν τουλάχιστον έναν γονέα καπνιστή. πραγματοποι-ήθηκε ενημέρωση των γονέων σε κάθε επίσκεψη για τη σημασία της διακοπής του καπνίσματος.

ςυμπέρασμαΤο πραγματικά ανθεκτικό στην αγωγή -σοβαρό άσθμα είναι σπάνιο στα παιδιά. πάνω από όλα, εάν δεν φαίνεται ένα παιδί να ανταποκρίνεται στην αγωγή, πριν από την αύξηση των δόσεων των φαρμάκων, θα πρέπει να ανα-θεωρείται η διάγνωση του άσθματος, να διερευνώνται πλήρως τα αίτια και να αντιμετωπίζονται πιθανοί επιβα-ρυντικοί παράγοντες.

Key words: pediatric asthma; pediatric severe asthma; pediatric uncontrolled asthma; pediatric treatment resistant asthma

Asthma is the most frequent chronic disease in childhood. The majority of asthmatic children can be effectively treated with currently available med-ications. τhe prevalence of true treatment resist-ant asthma is between 0.5% and 4.5% among chil-dren with asthma. A larger percentage is treated as non-controlled asthma, accounting for a substantial economic burden.

severe asthma in children is defined as asthma

that is not controlled despite treatment with ≥800μg budesonide or equivalent for at least 6 months. Asth-matic children treated with high doses of inhaled or systematic corticosteroids should be assessed at specialized centers to ensure that such dosages are necessary. The diagnostic approach to a child with possible severe asthma should exclude: an alterna-tive diagnosis, comorbidities and assess compliance, inhaler technique and correct use of medication.

Abs

TrA

cT

Stepwise approach to children with severe asthma

Irene Papaconstadopoulos, Ioanna Vasilopoulou, Katerina Slavoura, Vasiliki Gemou-Engeseath

14


1. chung KF, Wenzel sE, brozek JL, bush A, castro M, sterk PJ et al. international Ers/ATs guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J 2014; 43: 343-373.

2. Global initiative for Asthma, www.ginasthma.org.3. Gemou-Engesæth V. Molecular immunopathol-

ogy of childhood asthma and response to gluco-corticoid therapy. isbn 82-8080-083-2. Unipub AS, Oslo, norway 2004.

4. robinson Ds, cambell DA, Durham sr, Pfeffer, J, barnes, PJ, chung KF. systematic assessment of dif-ficult to treat asthma. Eur Respir J 2003; 22: 478-483.

5. Johnson JD, Theurer WM. A stepwise approach to the interpretation of Pulmonary Function Tests Am Fam Physician 2014; 89 (5) : 359-366.

6. Fitzpatrick AM, Gaston bM, Erzurum sc, et al. Fea-tures of severe asthma in school-age children: ato-py and increased exhaled nitric oxide. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 1218-1225.

7. De Groot EP, Kreggemeijer WJ, brand PLP Get-ting the basics right resolves most cases of un-controlled problematic asthma. Acta Paediatrica 2015; 104: 916-921.

8. scadding GK. Optimal management of allergic rhi-nitis. Arch Dis Child 2015; 100:576-582.

9. Holbrook JT, Wise rA, Gold bD et al. Lansoprazole for children with poorly controlled asthma: a ran-domized controlled trial. JAMA 2012; 2012: 307: 373-381.

10. ross Kr, Hart MA. Assessing the relationship be-tween obesity and asthma in adolescent patients: a review Adolescent Health, Medicine and Thera-peutics 2013:4.

11. sutherland Er, Goleva E, strand M, beuther DA Le-ung DY. body mass and glucocorticoid response in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 682-87.

12. Haldar P, Pavord iD, shaw DE et al. cluster analysis and clinical asthma phenotypes. Am J Respir Care Med 2008; 178: 218-24.

13. comhair sA, Gaston bM, ricci Ks, et al. Detrimen-tal effects of enviromental tobacco smoke in rela-tion to asthma severity. PLoS One 2011; 6: el18574

14. Lazarus sc, chinchilli VM, rollings nJ, et al. smok-ing affects response to inhaled corticosteroids or

leukotriene receptor antagonists in asthma. Am J Respir Care Med 2007; 175: 783-790.

15. Kim JH et al. serial changes in serum Eosino-phil-associated mediators between Atopic and non-atopic children after Mycoplasma pneumoni-ae pneumonia. Allergy Asthma Immunol Res. 2014 september;6(5):428-433.

16. McKenzie sA, bush A. Difficult asthma in children. Thorax 2002; 57: 915-916.

17. Moore Wc, bleecker Er, curran-Everett D, et al. characterization of the severe asthma phenotype by the national Heart, Lung, and blood institute’s severe Asthma research Program. J Allergy Clin Im-munol. 2007;119(2):405–413.

18. bush A, saglani s Management of severe asthma in children. Lancet 2012; 210; 376:814-25.

19. Korppi M. bacterial infections and pediatric asth-ma. Immunol Allergy Clin North Am. 2010 nov; 30(4):565-74.

20. biscardi s, Lorrot M, Marc E et al. Mycoplasma pneu-moniae and Asthma in children clinical infectious. Diseases 2004; 38:1341-6.

21. Afshar r et al. Allergic asthma: a tale of many T cells. Clin Exp Allergy 2008;38:1847-57.

22. Esposito s et al. cytokine secretion in children with acute Mycoplasma pneumonia infection and wheeze. Pediatr Pulmonol 2002;34:122-7.

23. Gemou-Engesaeth V, Fagerhol MK, Toda M. et al. Expression of activation markers and cytokine mrnA by peripheral blood cD4 and cD8 T cells in atopic and nonatopic childhood asthma: effect of inhaled glucocorticoid therapy. Pediatrics 2002 Feb;109(2):E24

24. Yamashita r et al. Eosinophilic cationic protein in the sera of patients with Mycoplsama pneumonia. Pediatr Infect Dis J 1994;13:379-81.

25. Ηong sJ. The role of Mycoplasma pneumoniae in-fection in Asthma. Allergy Asthma Immunol Res. 2012 Mar; 4(2): 59-61.

26. Vasilopoulou ι, Papaconstantopoulos ι, salavoura Κ, Laliotou ν, Kaditis α, Gemou-Engesaeth V. Un-derdiagnosis and undertreatment of asthma in children. A tertiary hospital’s experience. interna-tional severe Asthma Forum, Athens, 2014.

rEFE

rEn

cEs

15



Αρτηρίτιδα TakayasuΚρυσταλλία Βαλσαμίδη, Ειρήνη Ορφανού

Α’ παιδιατρική Κλινική πανεπιστημίου Αθηνών, νοσοκομείο παίδων «η Αγία Σοφία»

υπεύθυνη επικοινωνίαςΚρυσταλλία Βαλσαμίδηα’ παιδιατρική Κλινική εθνικού και Καποδιστριακού πανεπιστημίου αθηνώνE-mail: [email protected]

Η αρτηρίτιδα Takayasu (ατ) είναι ιδιοπαθής αγ-γειίτιδα της αορτής και των κύριων κλάδων της. αποτελεί σπάνια νόσο, δυνητικά απειλητική για τη ζωή του ασθενούς. περιγράφεται περίπτωση αρτηρίτιδας Takayasu σε κορίτσι 12 ετών που εκ-δηλώθηκε με κακοήθη υπέρταση, σπασμούς και οξεία νεφρική ανεπάρκεια. ο απεικονιστικός έλεγ-χος ανέδειξε σημαντικού βαθμού στένωση της κοι-λιακής αορτής, της άνω μεσεντερίου και αμφότε-ρων των νεφρικών αρτηριών. ο δεξιός νεφρός είχε ήδη καταστεί μη λειτουργικός. αντιμετωπίστηκε με

κορτικοστεροειδή, κυκλοφωσφαμίδη και αντιϋπερ-τασικά και λόγω μη επαρκούς ανταπόκρισης στην αγωγή έγινε αγγειοπλαστική διάνοιξη με μπαλόνι της κοιλιακής αορτής και της αριστερής νεφρικής αρτηρίας.

συμπερασματικά, αν και σπάνια νόσος, η υποψία για ατ θα πρέπει να τίθεται σε παιδιά που παρουσι-άζουν υπέρταση, ανεξήγητο πυρετο, ανορεξία, κοι-λιακό άλγος μετά το φαγητό και απώλεια βάρους. Η έγκαιρη διάγνωση επιβάλλεται για την καλύτερη δυνατή έκβαση.

περ

ιλΗ

ΨΗ

λεξεις ευρετήριου: Takayasu, αρτηρίτιδα, υπέρταση

εισαγωγήη αρτηρίτιδα Takayasu είναι ιδιοπαθής αγγειίτιδα των μεγάλων αγγείων που αφορά την αορτή και τους κύρι-ους κλάδους της. Αποτελεί σπάνια, χρόνια κοκκιωματώ-δη φλεγμονώδη νόσο, δυνητικά απειλητική για τη ζωή του ασθενούς. οι ασθενείς παρουσιάζουν μη ειδικά συ-μπτώματα, τα οποία σε συνδυασμό με την απουσία ει-δικών εργαστηριακών ευρημάτων καθιστά την έγκαιρη διάγνωση δυσχερή. η διάγνωση της ΑΤ στηρίζεται κυρί-ως σε κλινικά κριτήρια, αφού η βιοψία μεγάλων αγγείων δεν είναι συχνά δυνατή. Τα απεικονιστικά ευρήματα επι-βεβαιώνουν τη διάγνωση.

Περιγραφή περίπτωσηςΚορίτσι 12 ετών μεταφέρεται στην κλινική μας από νο-σοκομείο στο οποίο νοσηλευόταν λόγω επεισοδίων

απύρετων σπασμών, ολιγουρίας και αυξημένης κρεατι-νίνης. η παρούσα νόσος αρχίζει λίγες ώρες προ της ει-σαγωγής, με κοιλιακό άλγος και εμέτους, λόγοι για τους οποίους επισκέφθηκε το προηγούμενο νοσοκομείο. Κατά την παραμονή της εκεί, αντιμετωπίστηκε ως πιθα-νή μεσεντέριος λεμφαδενίτιδα, με ενδοφλέβια χορήγη-ση υγρών, ωστόσο εντός ολίγων ωρών παρουσίασε 2 επεισόδια απύρετων σπασμών. διενεργήθηκε επείγου-σα CT εγκεφάλου, η οποία δεν ανέδειξε παθολογικά ευ-ρήματα, αλλά από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώ-θηκε επηρεασμένη νεφρική λειτουργία με κρεατινίνη 3,1mg/dl και γι’ αυτούς τους λόγους μεταφέρθηκε στο γ.ν. παίδων «Αγία Σοφία» για περαιτέρω διερεύνηση και αντιμετώπιση. πρόκειται για το πρώτο παιδί τρίτεκνης οικογένειας, αλβανικής καταγωγής, με ελεύθερο ατομι-κό ιστορικό.

16


Στην εισαγωγή, η ασθενής βρισκόταν σε επηρεασμένη γενική κατάσταση, ήταν συγχυτική με εναλλαγές βυθιό-τητας με διέγερση και αντιδρούσε σε επώδυνα και φω-νητικά ερεθίσματα με άνοιγμα των οφθαλμών. η λοιπή κλινική εξέταση ήταν φυσιολογική, αλλά διαπιστώθη-καν υψηλή αρτηριακή πίεση Απ -200/100 mmHg-, ανου-ρία και σύντομα παρουσίασε τρίτο επεισόδιο απύρετων σπασμών, για το οποίο διενεργήθηκε εκ νέου επείγουσα CT εγκεφάλου, η οποία ήταν φυσιολογική.

Από τον αρχικό εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκαν λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρήνωση, αυξημένοι δείκτες φλεγμονής, CRP:38,7mg/L και TKe:50mm/1hr, ενώ επιβεβαιώθηκε και η διαταραγμένη νεφρική λει-τουργία, με ουρία 61mg/dl και κρεατινίνη 3,81mg/dl. Τα αέρια αίματος ανέδειξαν μεταβολική οξέωση, ενώ η γε-νική ούρων με ΕB: 1007 και η κλασματική απέκκριση να-τρίου FeNa: 8% ήταν συμβατές με ενδονεφρική βλάβη.

Είχαμε, λοιπόν, ένα παιδί με οξεία νεφρική ανεπάρ-κεια, ανουρία και υπέρταση.

Το υπερηχογράφημα κοιλίας ανέδειξε τον δεξιό νεφρό με διαστάσεις μικρότερες του φυσιολογικού, καθώς και κυ-κλοτερή πάχυνση του τοιχώματος της κοιλιακής αορτής που φαίνεται να προκαλεί στένωση του αυλού της κάτω-θεν του αλλίρειου τρίποδα. ο καρδιολογικός έλεγχος ανέ-δειξε την αριστερή κοιλία με πάχος τοιχωμάτων στα ανώτε-ρα φυσιολογικά όρια, με καλή συστολική λειτουργία.

η ασθενής αρχικά αντιμετωπίστηκε συμπτωματικά με τη χορήγηση αντιυπερτασικών φαρμάκων και ετέ-θη σε iV έγχυση φουροσεμίδης, όμως εμφάνισε πνευ-μονικό οιδήμα και μεταφέρθηκε στη Μονάδα Εντατικής νοσηλείας, όπου παρέμεινε για τέσσερις ημέρες. Εκεί διασωληνώθηκε για 24 ώρες, έγινε έναρξη αιμοκάθαρ-σης και επείγουσα βιοψία νεφρού, η οποία ανέδειξε ει-κόνα σωληναριακής νέκρωσης. Κατά την επιστροφή της στην κλινική τελούσε υπό αιμοκάθαρση και η αρτηρια-κή υπέρταση δύσκολα ελεγχόταν με τη χορήγηση υψη-λών δόσεων αντιυπερτασικών φαρμάκων, β-blocker (λαβηταλόλη) και ανταγωνιστή διαύλων ασβεστίου (ισραδιπίνη).

Τα αποτελέσματα του ανοσολογικού έλεγχου ήταν αρ-νητικά. Στο πλαίσιο της διερεύνησης, και λόγω των ευ-ρημάτων από το υπερηχογράφημα κοιλίας, διενεργήθη-κε Triplex κοιλιακής αορτής, το οποίο ανέδειξε στένωση του αυλού της κοιλιακής αορτής από το ύψος της έκφυ-σης της άνω μεσεντερίου αρτηρίας έως και λίγο περιφε-

ρικότερα από την έκφυση των νεφρικών αρτηριών (πε-ρίπου 70%), σημαντική πάχυνση του τοιχώματός της, η οποία επεκτείνεται και στην άνω μεσεντέρια, καθώς και στένωση -μεγαλύτερη από 70%- και πάχυνση του ενδο-θηλίου, σε αμφότερες τις νεφρικές αρτηρίες. Τα ευρήμα-τα αυτά συνηγορούν υπέρ αγγειίτιδας μεγάλων αγγείων, με πιθανότερη την αρτηρίτιδα Takayasu. Το Τriplex κα-ρωτίδων και σπονδυλικών αρτηριών ήταν φυσιολογικό.

η CT αγγειογραφία κοιλίας επιβεβαίωσε τη μεγάλου βαθμού στένωση της κοιλιακής αορτής, της άνω μεσε-ντερίου και αμφότερων των νεφρικών αρτηριών.

Με τη διάγνωση της αρτηρίτιδας Τakayasu στην ασθε-νή μας έγινε έναρξη αγωγής με κορτικοστεροειδή, αρ-χικά έλαβε ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης ενδοφλέβια για τρεις ημέρες και στη συνέχεια πρεδνιζολόνη από το στό-μα και κυκλοφωσφαμίδη ενδοφλέβια.

η νεφρική λειτουργία βελτιώθηκε και η αιμοκάθαρση διεκόπη έπειτα από 10 συνεδρίες, ενώ η αρτηριακή πί-εση δεν ρυθμιζόταν, παρά τη χορήγηση υψηλών δόσε-ων συνδυασμού αντιυπερτασικών φαρμάκων. Λόγω της σοβαρότητας της κατάστασης διενεργήθηκε επαναλη-πτικό Triplex κοιλιακής αορτής εννέα ημέρες μετά την έναρξη της αγωγής, το οποίο ήταν χωρίς σημαντική δι-αφοροποίηση από την προηγούμενη εξέταση, και δυνα-μικό σπινθηρογράφημα νεφρών Tc99mMAG, το οποίο ανέδειξε μικρή διαταραχή της λειτουργικότητας του αρι-στερού νεφρού αλλά μη λειτουργικό δεξιό νεφρό. Εξαι-τίας αυτών πραγματοποιήθηκε αγγειοπλαστική διάνοι-ξη με μπαλόνι της αορτής και της αριστερής νεφρικής αρτηρίας με μετεγχειρητική υπολειπόμενη στένωση αριστερής νεφρικής αρτηρίας

17



ςυζήτησηη ΑΤ αποτελεί χρόνια κοκκιωματώδη, φλεγμονώδη νόσο της αορτής και των κύριων κλάδων της. η φλεγ-μονή του αγγειακού τοιχώματος οδηγεί σε πάχυνση και ίνωσή του, με αποτέλεσμα στένωση του αυλού και σχη-ματισμό θρόμβων και ανευρυσμάτων. Είναι σπάνια νό-σος, αγνώστου αιτιολογίας, με παγκόσμια κατανομή και αυξημένη συχνότητα στην Ασία, που δεν περιορίζεται σε συγκεκριμένη φυλετική ομάδα, και που προσβάλ-λει συνήθως νέες γυναίκες στη 2η και 3η δεκαετία της ζωής τους. ο νεότερος καταγεγραμμένος ασθενής είναι ηλικίας 6 μηνών. η εκτιμώμενη ετήσια επίπτωση είναι 2,6/1.000.000 σε όλες τις ηλικίες, ενώ είναι δύσκολο να εκτιμηθεί με ακρίβεια η επίπτωση στα παιδιά.

Το πρώτο περιστατικό καταγράφηκε το 1908 από τον ιάπωνα οφθαλμίατρο Mikito Takayasu, ο οποίος περι-έγραψε βλάβες στον αμφιβληστροειδή ασθενούς με εναλλαγή στενώσεων και διατάσεων των αγγείων.

για τη διάγνωση της ΑΤ δεν υπάρχει ειδική εξέταση. Το 1978 γίνεται η πρώτη προσπάθεια θέσπισης διαγνω-στικών κριτηρίων, τα οποία έκτοτε έχουν τροποποιηθεί αρκετές φορές. Το 2010 οι οργανισμοί european League against Rheumatism (euLAR), Pediatric Rheumatology european Society (PReS) και Pediatric Rheumatology international Trials Organization (PRiNTO) συναινούν και θεσπίζουν τα αναθεωρημένα κριτήρια euLAR/PRiNTO/PReS 2010 για τη διάγνωση της ΑΤ (Πίνακας 1). Σύμφω-να με αυτά, για τη διάγνωση της ΑΤ απαιτείται η παρου-σία παθολογικών ευρημάτων σε συμβατική MRi ή CT αγ-γειογραφία συν τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα: 1. Μείωση περιφερικών σφύξεων ή χωλότητα άκρων, 2. διαφορά αρτηριακής πίεσης > 10mmHg σε δύο άκρα, 3. φύσημα αορτής ή των κύριων κλάδων της, 4. αρτηριακή υπέρταση > 95ηΕθ και 5) αύξηση ταχύτη-

τας καθίζησης ερυθρών (ΤΚΕ) > 20mm/1hr. Με την αναθεώρηση αυτή επιτεύχθηκε όχι μόνο η θέσπιση

Πίνακας 1. ΑνΑθΕώΡηΜΕνΑ ΚΡιΤηΡιΑ euLAR/PRiNTO/PReS 2010παρουσία παθολογικών ευρημάτων σε συμβατική MRi ή CT αγγειογραφία

ΣΥν τουλάχιστον 1 από τα ακόλουθα: 1. Μείωση περιφερικών σφύξεων ή χωλότητα άκρων2. διαφορά Απ> 10 mmHg σε δύο άκρα3. Φύσημα αορτής ή των κυρίων κλάδων της4. Αρτηριακή υπέρταση >95η Εθ5. Αύξηση ΤΚΕ >20mm/hr

EULAR: European League Against Rheumatism, PRINTO: Pediatric Rheumatology International Trials Organization, PRES: Pediatric Rheumatology European Society

Πίνακας 2. ΑγγΕιογΡΑΦιΚη ΤΑΞινοΜηΣη ΑΡΤηΡιΤιδΑΣ TAKAyASu (TAKAyASu CONFeReNCe, TOKyO 1994)ΤΥποΣ πΡοΣΒΛηθΕνΤΑ ΑγγΕιΑ

Τύπος i Κλάδοι αορτικού τόξου

Τύπος iia Ανιούσα αορτή, αορτικό τόξο και οι κλάδοι της

Τύπος iib Ανιούσα αορτή, αορτικό τόξο και οι κλάδοι της, κατιούσα θωρακική αορτή

Τύπος iii Κατιούσα θωρακική αορτή, κοιλιακή αορτή ή και νεφρικές αρτηρίες

Τύπος iV Κοιλιακή αορτή ή και νεφρικές αρτηρίες

Τύπος V Συνδυασμός ιιb και iV

18


εύχρηστων στην κλινική πράξη κριτηρίων αλλά και ευαισθησία 100% και ειδικότητα 99,9%.Το 1994 στο Τόκιο γίνεται αγγειογραφική ταξινόμη-

ση της ΑΤ σε 5 τύπους, ανάλογα με τα αγγεία που έχουν προσβληθεί (Πίνακας 2). Σύμφωνα με αυτήν την ταξι-νόμηση, ο τύπος ι αφορά τους κλάδους του αορτικού τόξου, ο τύπος ιιa την ανιούσα αορτή, το αορτικό τόξο και τους κλάδους της, ο τύπος ιιb την ανιούσα αορτή, το αορτικό τόξο, τους κλάδους της και την κατιούσα αορ-τή. ο τύπος ιιι την κατιούσα θωρακική αορτή, την κοι-λιακή αορτή ή και τις νεφρικές αρτηρίες, ο τύπος iV την κοιλιακή αορτή ή και τις νεφρικές αρτηρίες και ο τύπος V είναι συνδυασμός των τύπων iib και iV. Τα αγγεία που προσβάλλονται κυρίως είναι η θωρακική και κοιλιακή αορτή, η δεξιά νεφρική και η αριστερή υποκλείδια.

Αναφορικά με την παθοφυσιολογία της ΑΤ, νωρίς στην πορεία της νόσου αρχίζει η ανάπτυξη της φλεγμονής γύρω από τα vasa vasorum του μέσου και έξω αγγειακού χιτώνα με μονοπυρηνικές διηθήσεις, καθώς και κοκκιω-ματώδεις αλλαγές με κύτταρα Langerhans και νέκρω-ση των ελαστικών ινών και των λείων μυϊκών κυττάρων.

δημιουργείται έτσι μια αρτηρίτιδα με διηθήσεις από Β- και Τ-λεμφοκύτταρα, ιστιοκύτταρα και γιγαντοκύτταρα. Επιπλέον, απελευθερώνεται PDGF, με επακόλουθο πολ-λαπλασιασμό των μυοϊνοβλαστών, που οδηγεί σε περαι-τέρω πάχυνση του αγγειακού τοιχώματος.

Υπόθεση για την ανάπτυξη κοκκιωματώδους αγγειίτι-δας είναι ότι τα αντιγόνα που εναποτίθενται στα αγγεια-κά τοιχώματα ενεργοποιούν CD4+ Τ-λεμφοκύτταρα και στη συνέχεια απελευθερώνονται κυττοκίνες χημειοτα-κτικές για μονοκύτταρα. Αυτά τα μονοκύτταρα μετατρέ-πονται σε μακροφάγα που μεσολαβούν στην καταστρο-φή του ενδοθηλίου και στον σχηματισμό κοκκιώματος στο τοίχωμα. Αυτή η υπόθεση υποστηρίζεται από πείρα-μα κατά το οποίο T-λεμφοκύτταρα ευαισθητοποιημένα στα λεία μυϊκά κύτταρα των αγγείων ενέθηκαν σε ποντί-κια και στο 20% των ποντικών αναπτύχθηκε κοκκιωμα-τώδης αγγειίτιδα των πνευμονικών αρτηριολίων.

Σε άλλες έρευνες έχει διαπιστωθεί αυξημένη έκ-φραση των ενδοκυττάριων μορίων προσκόλλησης-1 (intracellular adhesion molecule-1, iCAM-1) και αγ-γειακών μορίων προσκόλλησης -1 (vascular adhesion molecule-1, VCAM-1) σε ασθενείς με ΑΤ, όπως, επίσης, αύξηση του TNF και ιντερλευκίνης 6 (iL-6), ενώ η συνύ-παρξη αυτοάνοσης αιτιολογίας υποστηρίζεται από την

ύπαρξη κυκλοφορούντων αντι-αορτικών και αντι-εν-δοθηλιακών αντισωμάτων και εναποθέσεις igG και ιgM σε ιστοπαθολογικά δείγματα. πιο πρόσφατα έχει ανα-δειχθεί η συμμετοχή των B-λεμφοκυττάρων στην πα-θογένεση της ΑΤ. η iL-6 και ο παράγοντας ενεργοποί-ησης Β-λεμφοκυττάρων (BAFF) αυξάνουν τον αριθμό των κυκλοφορούντων Β-λεμφοκυττάρων, ενώ μείωση της ενεργότητας της νόσου παρατηρείται με μείωση των Β-λεμφοκυττάρων έπειτα από χορήγηση αντι-CD20.

Στη χρόνια φάση της νόσου αναπτύσσεται ίνωση όλων των στιβάδων των προσβληθέντων αγγείων, ο έσω χιτώνας παχύνεται πολύ περισσότερο από τον μέσο και προκαλεί τοπική στένωση του αυλού του αγγείου συχνά σε πολλαπλές περιοχές. Εάν η φλεγμονή εξελίσεται με μεγάλη ταχύτητα ή είναι έντονη, η καταστροφή των λεί-ων μυϊκών κυττάρων του μέσου αγγειακού χιτώνα οδη-γεί σε εξασθένηση και διάταση του αγγειακού τοιχώμα-τος και σχηματισμό ανευρύσματος. παράλληλα, υπάρχει ενεργοποίηση του ενδοθηλίου, η οποία οδηγεί σε κατά-σταση υπερπηκτικότητας, που προδιαθέτει τους ασθε-νείς σε θρομβώσεις.

Στενώσεις ανευρίσκονται στο 90% των ασθενών με ΑΤ, ενώ στο 45% ανευρίσκονται μεταστενώσεις, διατά-σεις και άλλες ανευρυσματικές περιοχές. Εά

Α’ Παιδιατρικής Κλινικής τομοσ 66, τευχοσ 2,...

Documents

Transcript of Α’ Παιδιατρικής Κλινικής τομοσ 66, τευχοσ 2,...