Α’ Παιδιατρικής Κλινικής ΤΟΜΟΣ 69, ΤΕΥΧΟΣ 1 ......ΤΟΜΟΣ 69,...

ΤΟΜΟΣ 69, ΤΕΥΧΟΣ 1, ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ, ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ, ΜΑΡΤΙΟΣ

20 19Δελτίο Α’ Παιδιατρικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών

ΑnnalesClinicae Paediatricae Universitatis Atheniensis

ISSN: 1792 - 0256

Χαιρετισμός Καθηγήτριας Χ. Κανακά - Gantenbein 11

Γαστρεντερολογία 13

Ηπατολογία 48

Διατροφή 77

Professor's X. Kanaka - Gantenbein introduction 11

Gastrenterology 13

Hepatology 48

Nutrition 77

52η Παιδιατρική Θεραπευτική Ενημέρωση 4-5 Μαΐου, 2019

Δελτίο Α’ Παιδιατρικής Κλινικής Πανεπιστημίου ΑθηνώνΤΡΙΜΗΝΙΑΙΟ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΜΕ ΕΘΝΙΚΗ ΑΝΑΓΝΏΡΙΣΗΦΕΚ 19/16-1-1985, ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΙΔΏΝ «Η ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ»

ΕΤΗΣΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΗ: ΓΙΑΤΡΟΙ 30 , ΦΟΙΤΗΤΕΣ 20 , ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΥΠΡΟ 30Παρακαλούνται οι κ.κ. συνδρομητές να στέλνουν τη συνδρομή τους στον διευθυντή Γεώργιο Χρούσο - Α Π.Κ.Π.Α. - Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία», Γουδή, 11527 Αθήνα, τηλ. 210 7794023

ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ

Α’ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΏΝ - ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΙΔΏΝ «Η ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ»


20 19

Εικόνα εξωφύλλου: Αρχαίο ελληνικό άγαλμα με τίτλο «Statue of a Child», 200 - 300 μ.Χ., ύψος 33,02 cm, έκθεμα στο μουσείο «Los Angeles County Museum of Art»

PUBLISHED BY:

ZITA MEDICAL MANAGEMENT S.A. Ομήρου 29A, Πέτα Σαρωνι-κού, Ελλάδα, 190 01, τηλ.: +30 22994 40962, fax: +30 22990 66029E - mail: info@zita - management.com

ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Γεώργιος Π. Χρούσος

ΑΝ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Μαρία Θεοδωρίδου

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Χρήστος Καττάμης Χρύσα Μπακούλα Βασιλική Συριοπούλου Φωτεινή Τζωρτζάτου - Σταθοπούλου Ευστάθιος Χαροκόπος

ΜΕΛΗ Εμμανουήλ ΖουμάκηςΑθανάσιος Καδίτης

Ευαγγελία ΛαγκώναΑθανάσιος Μίχος

Roser PonsΕλευθερία Ρώμα

Αικατερίνη ΣαλαβούραΣουλτάνα Σιαχανίδου

Ευαγγελία Χαρμανδάρη

1. Stylianos Antonarakis (Γενεύη, Ελβετία) 2. Alexis Arzimanoglou (Λυόν, Γαλλία)3. Peter Bader (Φρανκφούρτη, Μέιν, Γερμανία)4. Tadej Battelino (Λουμπλιάνα, Σλοβενία)5. Margherita Bonamico (Ρώμη, Ιταλία)6. Athos Busvaros (Βοστώνη, Μασαχουσσέτη, ΗΠΑ)7. Claudia Chiriboga (Νέα Υόρκη, ΗΠΑ)8. George Coukos (Φιλαδέλφεια, ΗΠΑ)9. Basil Daras (Βοστώνη, ΗΠΑ)10. Raif Geha (Βοστώνη, ΗΠΑ)11. Donald Greydanus (Μίτσιγκαν, ΗΠΑ)12. Melvin Grumbach (Σαν Φρανσίσκο, ΗΠΑ)13. Stella Kourembanas (Ανόβερο, Γερμανία)

14. Olga Kordonouri (Ανόβερο, Γερμανία)15. Hugo Lagercrantz (Στοκχόλμη, Σουηδία)16. Primus Mullis (Βέρνη, Ελβετία)17. Maria New (Νέα Υόρκη, ΗΠΑ)18. Constantine Stratakis (Βηθεσδά, ΗΠΑ)19. Charalambos Pothoulakis (Λος Άντζελες, ΗΠΑ)20. Manuel Roig (Βαρκελώνη, Ισπανία)21. Dimitrios Spentzos (Βοστώνη, ΗΠΑ)22. Thomas Walsh (Βηθεσδά, ΗΠΑ)23. Michael Wessels (Βοστώνη, ΗΠΑ)24. Theoklis Zaoutis (Φιλαδέλφεια, ΗΠΑ)25. Stergios Zcharoulis (Σάτον, Ηνωμένο Βασίλειο)26. Mary Zupanc (Γουϊσκόνσιν, ΗΠΑ)

ΔΙΕΘΝΗΣ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΤΟΥ «ΔΕΛΤΙΟΥ Α’ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΑΝ. ΑΘΗΝΏΝ»

ΙΔΡΥΤΗΣ ΚΏΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΧΏΡΕΜΗΣ

ΔΙΕΥΘΥΝΤΕΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Κ. Χωρέμης (1954 - 1965) Ν. Ματσανιώτης (1966 - 1993) Χ. Καττάμης (1994 - 1998) Α. Μεταξωτού (1999 - 2000) Γ. Χρούσος (2001 - )

Annales Clinicae Paediatricae Universitatis AtheniensisTHREEMONTHLY NATIONAL CERTIFIED SCIENTIFIC JOURNALGREEK OFFICIAL JOURNAL 19/16 - 1 - 1985, “AGHIA SOFIA” CHILDREN’S HOSPITAL

PUBLISHED BY:

ZITA MEDICAL MANAGEMENT S.A. Omirou 29A, Peta Saronikou, Greece, 190 01, tel.: +30 22994 40962, fax: +30 22990 66029E - mail: info@zita - management.com

ANNUAL SUBSCRIPTION: DOCTORS 30 , STUDENTS 20 , FOR CYPRUS 30The subscribers are requested to send their subscription to professor George Chroussos - Chairman, First Department of Paediatrics, University of Athens - «Aghia Sophia» Children’s Hospital, Goudi, 115 27 Athens, Greece, Τel. +30 210 7794023

OWNER

FIRST DEPARTMENT OF PAEDIATRICS, ATHENS UNIVERSITY - «AGHIA SOPHIA» CHILDREN’S HOSPITAL, ATHENS, GREECE

Cover image: Greek ancient statue with title «Statue of a Child», Eastern Mediterranean, 200 - 300 A.D., Height 13 in. (33.02 cm), current location in the Los Angeles County Museum of Art

EDITOR - IN - CHIEF George P. Chrousos

DEPUTY EDITOR Maria Theodoridou

ASSOCIATE EDITORS Christos Kattamis Chrysa Bakoula Vassiliki Syriopoulou Fotini Tzortzatou - Stathopoulou Efstathios Charokopos

EDITORIAL BOARD Emmanouil ZoumakisAthanasios KaditisEvangelia Lagona

Athanasios MichosRoser Pons

Eleftheria RomaAikaterini Salavoura

Soultana SiahanidouEvangelia Charmandari

1. Stylianos Antonarakis (Geneva, Switzerland) 2. Alexis Arzimanoglou (Lyon, France)3. Peter Bader (Frankfurt, Main, Germany)4. Tadej Battelino (Ljubljana, Slovenia)5. Margherita Bonamico (Rome, Italy)6. Athos Busvaros (Boston, Massachusetst, USA)7. Claudia Chiriboga (New York, USA)8. George Coukos (Philadelphia, USA)9. Basil Daras (Boston, USA)10. Raif Geha (Boston, USA)11. Donald Greydanus (Michigan, USA)12. Melvin Grumbach (San Francisco, USA)13. Stella Kourembanas (Hannover, Germany)

14. Olga Kordonouri (Hannover, Germany)15. Hugo Lagercrantz (Stocholm, Sweden)16. Primus Mullis (Bern, Switzerland)17. Maria New (New York, USA)18. Constantine Stratakis (Bethesda, USA)19. Charalambos Pothoulakis (Los Angeles, USA)20. Manuel Roig (Barcelona, Spain)21. Dimitrios Spentzos (Boston, USA)22.Thomas Walsh (Bethesda, USA)23. Michael Wessels (Boston, USA)24. Theoklis Zaoutis (Philadelphia, USA)25. Stergios Zcharoulis (Sutton, United Kingdom)26. Mary Zupanc (Wisconsin, USA)

INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD FOR “ANNALES OF CLINICAL PAEDIATRICS”

FOUNDER KONSTANTINOS CHOREMIS

EDITORIAL DIRECTORS Κ. Choremis (1954 - 1965) Ν. Matsaniotis (1966 - 1993) Ch. Kattamis (1994 - 1998) Α. Metaxotou (1999 - 2000) G. Chrousos (2001 - )

Η Zita Digital Management είναι το It τμήμα του Ομίλου Zita. Οι εξειδικευμένες υπηρεσίες της στοχεύουν στην πλήρη αξιοποίηση των Social Media και του Digital Marketing, σημαντικά εργαλεία για τη διαφήμιση και την προβολή επιχειρήσεων αλλά και μεμονωμέ-νων επαγγελματιών. Η πολύχρονη, πάνω απο 36 χρόνια, δραστηριότητα της Zita σε όλο το φάσμα της επικοινωνίας και του marketing, το έμπειρο και εξειδικευμένο προσωπικό, η πιστοποίηση με ISO 9001 και ISO 14001, καθώς και η διεθνής παρουσία του ομίλου και στις 5 ηπείρους, καθιστούν την Zita Digital Management τον πλέον αξιόπιστο συνεργάτη, για κάθε οργανισμό και επαγγελματία που

αποφασίζει να αξιοποιήσει το ηλεκτρονικό marketing για την προβολή και ανάπτυξη της επιχείρησής του.

www.zitadigitalmanagement.comΑλέξανδρος Πρίφτης

Ομήρου 29, Πέτα Σαρωνικού, 190 01, Tηλ: +30 22994 40966, E-mail: [email protected]

Επικοινωνήστε μαζί μας για ένα ενημερωτικό ραντεβού, θα σας κοστίσει... τίποτα

Αφήστε την Zita να απογειώσει την εικόνα & τις πωλήσεις σας

Διαφημιστικές Εκστρατείες

Διαχείριση Social Media

Διαφήμιση Social Media

Google Adwords

Content Marketing

Εκπαίδευση Στελεχών

Social Media

SEO

Google Ads

Website Design & Development

Λήψη και Επεξεργασία Βίντεο & Φωτογραφίας για Διαδικτυακή Χρήση

Οn-site/page text optimization

Εταιρική Ταυτότητα

Graphic Design

E-mail Marketing

1

Α΄ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθήνων Δελτίο

ΤΟΜΟΣ 69, ΤΕΥΧΟΣ 1, 2019 • 52η ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΉ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΉ ΕΝΉΜΕΡΩΣΉ

52η ΕΤΗΣΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ 4-5 Μαΐου 2019Αίθουσα Κολλεγίου Αθηνών

Δελτίο Α’ Παιδιατρικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών

Χαιρετισμός Καθηγήτριας Χ. Κανακά – Gantenbein 11

ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΑΠαρακολούθηση του ασθενούς με ΙΦΝΕ από τον παιδίατρο 13

Ευερέθιστο έντερο στα παιδιά. Διαφορική διάγνωση και θεραπεία 18

Διαφορική διάγνωση χολολιθίασης στα παιδιά. Αντιμετώπιση 29

Χρόνιο διαρροϊκό σύνδρομο: Αλγόριθμος διαγνωστικής προσπέλασης 35

ΗΠΑΤΟΛΟΓΙΑΔιαγνωστικοί αλγόριθμοι στα νοσήματα του ήπατος. Πρώιμα σημεία ηπατικής ανεπαρκείας 48

Συμπτώματα και σημεία που υποδηλώνουν μεταβολικό νόσημα 57

Διατροφή παιδιού με χρόνια ηπατοπάθεια - χορήγηση βιταμινών 69

ΔΙΑΤΡΟΦΗΣυστάσεις για την εισαγωγή στερεών τροφών στον 1ο χρόνο της ζωής 77

Προβιοτικά-πρεβιοτικά-συμβιοτικά-μεταβιοτικά έχουν θέση στην Παιδιατρική; 84

Διαιτητική αντιμετώπιση της τροφικής αλλεργίας και της ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας 92

Κατηγορίες ασθενών υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη υποθρεψίας. Έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση 98

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ


20 19

2

Annales Clinicae PaediatricaeUniversitatis Atheniensis

CONTENTSProfessor's X. Kanaka - Gantenbein introduction 11

GASTRENTEROLOGYHealth supervision in the management of children with IBD 13

Irritable bowel in children: diagnosis and management 18

Differential Diagnosis in pediatric cholethiasis. Treatment 29

Chronic diarrheal syndrome: algorithm of diagnostic approach 35

HEPATOLOGYDiagnostic algorithms in liver diseases. Εarly points of liver failure 48

Signs and symptoms of metabolic liver disease 57

Diet of a child with chronic liver disease – Supplementation of vitamins 69

NUTRITIONRecommendations for the introduction of solid foods in the first year of life 77

Probiotics, Prebiotics, Synbiotics, Metabiotics – Do they have clinical applications in Pediatrics 84

Dietary management of food allergy and eosinophilic esophagitis 92

High risk patient groups for developing malnutrition. Timely diagnosis and treatment 98

3

Α ́Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου ΑθήνωνΔελτίοΤΟΜΟΣ 69, ΤΕΥΧΟΣ 1, 2019 • 52η ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΉ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΉ ΕΝΉΜΕΡΩΣΉ

4



5

6


7



8


9




10

11



Χαιρετισμός ΔιευθύντριαςΑγαπητοί Συνάδελφοι

Όπως όλοι γνωρίζετε, η Α’ Παιδιατρική Κλινική του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών είναι η αρχαι-

ότερη και μεγαλύτερη Πανεπιστημιακή Παιδιατρική Κλινική της χώρας. Η Α’ Παιδιατρική Κλινική, υπό τη Διεύθυνση του

αείμνηστου καθηγητή Νικολάου Ματσανιώτη εγκαινίασε το 1968 τις ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΝΗΜΕΡΏΣΕΙΣ, μία επιστημονική

εκδήλωση που εδραιώθηκε και αγαπήθηκε από κάθε Έλληνα Παιδίατρο. Οι ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΝΗΜΕΡΏΣΕΙΣ είναι πλέον

θεσμός και λαμβάνουν χώρα κάθε χρόνο το Σαββατοκύριακο του Θωμά, αμέσως μετά τις εορταστικές ημέρες του Πά-

σχα. Η επιστημονική αυτή εκδήλωση λόγω της πολύπλευρης προόδου στην Παιδιατρική εμπλουτίστηκε τα τελευταία

χρόνια με ένα Επιστημονικό Συμπόσιο ειδικού ενδιαφέροντος που λαμβάνει χώρα το πρωί του Σαββάτου και αποσκο-

πεί στην ενημέρωση των Παιδιάτρων σε κάποιο ειδικό Γνωστικό Αντικείμενο της Παιδιατρικής. Φέτος το Συμπόσιο

αφορά την Παιδιατρική Γαστρεντερολογία και θα ακολουθήσουν τα επόμενα χρόνια ανάλογα Συμπόσια/ Φροντιστή-

ρια ειδικού ενδιαφέροντος.

Είναι ιδιαίτερη χαρά για όλους εμάς, ότι οι φετινές Θεραπευτικές Ενημερώσεις είναι αφιερωμένες στον επί χρόνια Δι-

ευθυντή της Κλινικής μας κ.κ. Καθηγητή Γεώργιο Π. Χρούσο για την προσφορά του στην Παιδιατρική και στην Ιατρική

γενικότερα δίνοντας ιδιαίτερη έμφαση στην έρευνα και την ανάπτυξη ειδικών Μονάδων της Παιδιατρικής.

Στο τεύχος αυτό θα βρείτε τις εισηγήσεις του Συμποσίου της Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας-Ηπατοτολογίας, που

περιλαμβάνει τα νεότερα δεδομένα στη Διατροφή, τη Γαστρεντερολογία και την Ηπατολογία.

Ευελπιστώντας ότι τα κείμενα αυτά θα είναι πολύτιμος σύμβουλος στην απόκτηση νέων πληροφοριών!

Με ΤιμήΧριστίνα Κανακά-Gantenbein

Καθηγήτρια-Διευθύντρια, Α’ Παιδιατρικής ΚλινικήςΕθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων "Η Αγία Σοφία"

ΚΛΙΝΙΚΟ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ, ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΑ, ΗΠΑΤΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΔΙΑΤΡΟΦΗ

51η ΕΤΗΣΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ 4-5 Μαΐου 2019 ΑΙΘΟΥΣΑ ΘΕΑΤΡΟΥ ΚΟΛΛΕΓΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

12

13



13

Παρακολούθηση του ασθενούς με ΙΦΝΕ από τον παιδίατρο

Ε. Ρώμα Ομότιμη Καθηγήτρια Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών

Υπεύθυνη επικοινωνίαςΕ. Ρώμα, Ε-mail: [email protected], [email protected]Τηλέφωνο: 6944277639

Ή ελκώδης κολίτις και η νόσος του Crohn, γνω-στές ως χρόνιες φλεγμονώδεις νόσοι του εντέ-ρου (ΙΦΝΕ) προσβάλλουν τους ενηλίκους και τα παιδιά. Σε περίπου 25% των ασθενών με ΙΦΝΕ η νόσος αρχίζει πριν από την ηλικία των 18 ετών. Τα παιδιά μπορεί να εξετασθούν από τον παιδί-ατρο για κοιλιακά άλγη, διάρροια, αιμορραγικές κενώσεις και απώλεια βάρους, συμπτώματα για τα οποία ο παιδίατρος θα περιλαμβάνει και την ΙΦΝΕ στη διαφορική του διάγνωση. Ή βαρύτητα της νόσου, η μακροχρόνια πορεία της, και η βα-ρειά ανοσοκαταστολή καθιστούν το παιδί πιο ευ-

αίσθητο στις λοιμώξεις, και μη συμμορφούμενο στη θεραπεία . Επί πλέον η χρονιότητα, τα πολλά θεραπευτικά σχήματα, ο υποσιτισμός, οι συχνές εισαγωγές στο νοσοκομείο και οι χειρουργικές επεμβάσεις έχουν σαν αποτέλεσμα την αύξηση του stress στο παιδί και την οικογένεια καθώς και την κατάθλιψη στο παιδί. Ο παιδίατρος δεδομέ-νου ότι είναι πιο κοντά στην οικογένεια, έχει την ευκαιρία τόσο να εντοπίσει τα συμβατά συμπτώ-ματα για την έγκαιρη διάγνωση της νόσου, όσο και να διαγνώσει έγκαιρα πιθανές επιπλοκές από τη νόσο και παρενέργειες από τη θεραπεία.

ΠΕΡ

ΙΛΉ

ΨΉ

ΛΕΞΕΙΣ ΕΥΡΕΤΗΡΙΟΥ: ΙΦΝΕ, παιδιά, εμβόλια, ευκαιριακές λοιμώξεις, stress

Εισαγωγή Η ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου ( ΙΦΝΕ) που περιλαμβάνει την ελκώδη κολίτιδα και τη νόσο του Crohn, είναι μία χρόνια φλεγμονώδης διαταραχή που προσβάλλει το πεπτικό σύστημα παιδιών και ενηλίκων. Περίπου 25% των πασχόντων εμφανίζουν τα συμπτώμα-τα στην παιδική και εφηβική ηλικία, συνεπώς ο ρόλος του παιδιάτρου είναι σημαντικός τόσο στη διάγνωση όσο και στην παρακολούθηση των παιδιών με ΙΦΝΕ1,2.

Συμβολή του παιδιάτρου στον έγκαιρο εντοπισμό του παιδιού με ΙΦΝΕ Τα παιδί με ΙΦΝΕ μπορεί να εμφανισθεί αρχικά στον παι-

δίατρο με κοιλιακά άλγη, διάρροια, απώλεια βάρους ή αι-μορραγικές κενώσεις, συμπτώματα που μπορεί να οφεί-λονται και σε άλλα αίτια εκτός από την ΙΦΝΕ. Η χρόνια πορεία της νόσου και η περιοδικότητα στην έξαρση των συμπτωμάτων επηρεάζουν τη σωματική, κοινωνική και ακαδημαϊκή ανάπτυξη των παιδιών. Η διαφορική διάγνω-ση μεταξύ ΙΦΝΕ και λειτουργικών συμπτωμάτων από το πεπτικό είναι δύσκολη, δεδομένου ότι συχνά τα συμπτώ-ματα δεν είναι τυπικά ή συνυπάρχουν τα δύο νοσήματα, εκτός βέβαια αν υπάρχουν συμπτώματα συναγερμού που καθιστούν τη διάγνωση της ΙΦΝΕ σχεδόν βεβαία. Στην πρωτοβάθμια φροντίδα η αξιολόγηση των συμπτω-μάτων και οι αιματολογικοί δείκτες μαζί με την καλπρο-

ΓΑ Σ Τ Ρ Ε Ν Τ Ε Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Α

14


τεκτίνη κοπράνων αποτελούν τη συχνότερη στρατηγική για τη διαλογή των παιδιών με χρόνια γαστρεντερολογι-κά προβλήματα πριν επισκεφθούν τον ειδικό. Επομένως, είναι προφανές ότι ο παιδίατρος πρέπει να περιλαμβάνει στη διαφορική του διάγνωση την ΙΦΝΕ για την αποφυγή μεγάλης καθυστέρησης στη διάγνωση1,2,3.

Πρόσφατες έρευνες προσέφεραν ποικιλία ειδικών και αποτελεσματικών φαρμάκων, ενώ η βελτίωση της ενδο-σκοπικής και ακτινολογικής διερεύνησης βοήθησαν ση-μαντικά στη διάγνωση και σωστή εκτίμηση του ασθενούς με ΙΦΝΕ. Εν τούτοις, όσο πιο πολύ αυξάνει το επίπεδο της πολυπλοκότητας αυτών των παρεμβάσεων, τόσο πιο πολύ είναι απαραίτητη η εξοικείωση του γενικού παιδιά-τρου με το ευρύ φάσμα των θεραπειών και των διαγνω-στικών μεθόδων, καθώς και με τους κινδύνους και τα οφέ-λη από την εφαρμογή τους. 4,5,6,7 Επί πλέον, δεδομένου ότι δεν είναι πάντα εφικτές οι συχνές επισκέψεις στον ειδικό, οι παιδίατροι πρέπει να συμμετέχουν ενεργά στην αντιμε-τώπιση των παιδιών με ΙΦΝΕ.

Παρακολούθηση από τον παιδίατρο των παιδιών με ΙΦΝΕ μετά τη διάγνωσηΗ παρακολούθηση των ασθενών με ΙΦΝΕ διαφέρει από άλλες καταστάσεις, γιατί δεν είναι μόνο μία δια βίου νό-σος, αλλά έχει μεγάλο φάσμα όσον αφορά τη βαρύτητα, την πολυπλοκότητα και τη φυσική της πορεία, χαρακτη-ριζομένη από περιόδους υφέσεως και εξάρσεως. Εκτός από την ανάγκη κλινικής και διαγνωστικής παρακολού-θησης με επεμβατικά μέσα από τον ειδικό, είναι απόλυτα απαραίτητη η αρμονική του συνεργασία με σκοπό την ενημέρωση και εγρήγορσή του για την έγκαιρη εντόπιση υποτροπής ή παρενεργειών από τη θεραπεία.

Α. Συμμόρφωση στη θεραπείαΓενικά, η θεραπεία για την ύφεση της ελκώδους κολίτιδας περιλαμβάνει αμινοσαλικυλικά, στεροειδή, ανοσοκατα-σταλτικά και βιολογικούς παράγοντες, ενώ για τη συντή-ρηση αμινοσαλικυλικά, ανοσοκατασταλτικά και βιολο-γικούς παράγοντες. Η θεραπεία για την ύφεση της νόσο του Crohn περιλαμβάνει αντιβιοτικά, στεροειδή, ανοσο-κατασταλτικά, βιολογικούς παράγοντες, καθώς επίσης παρεντερική και εντερική σίτιση, ενώ για τη συντήρηση αντιβιοτικά, ανοσοκατασταλτικά και βιολογικούς παρά-γοντες, μόνα τους ή σε συνδυασμούς. Η συμμόρφωση στη θεραπεία είναι σημαντικός παράγοντας για την απο-

τελεσματικότητά της και η εποπτεία από τους γονείς και το θεράποντα παιδίατρο είναι κεφαλαιώδους σημασίας2.

B. Έλεγχος και αντιμετώπιση των ευκαιριακών λοιμ-ώξεων Η πλειονότητα των παιδιών με ΙΦΝΕ λαμβάνει θεραπεία με ανοσοτροποποιητικά φάρμακα (π.χ. αζαθειοπρίνη), ενώ ο συνδυασμός τους με βιολογικό παράγοντα καθι-στά το παιδί ανοσοκατεσταλμένο και συνεπώς αυξημέ-νου κινδύνου για ευκαιριακές λοιμώξεις8,9. Οι ασθενείς με ΙΦΝΕ θεωρούνται ανοσοκατασταλμένοι όταν λαμβάνουν 6-mercaptopurine (6-MP), azathioprine, methotrexate, βιολογικό παράγοντα, tacrolimus, cyclosporine,ή υψηλή δόση κορτικοειδών ( π.χ. prednisone ≥20 mg/ημερησίως ή ≥2 mg/kg/ημερησίως για παιδιά <10 kg για τουλάχι-στον 14 ημέρες). 10

Η πρόληψη της λοίμωξης είναι δυνατή σε διάφορα επίπεδα όπως, ευαισθητοποίηση για τον εντοπισμό τους στη λανθάνουσα φάση, καλές συνθήκες υγιεινής, αποφυ-γή σιτιογενών λοιμώξεων και εμβολιασμοί. Οι λοιμώξεις είναι βακτηριακές όπως από Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila, Salmonella, Listeria, Nocardia , φυματίωση και Clostridium difficile, ιογενείς όπως ηπατί-τιδος, έρπητος, EBV, CMV, καθώς επίσης παρασιτικές και λοιμώξεις από μύκητες.

Γ. Εμβολιασμοί H συχνότητα της παιδιατρικής ΙΦΝΕ αυξάνει, όπως επίσης αυξάνει και η θεραπεία με ανοσοτροποποιητικά και βιο-λογικούς παράγοντες. Οι ασθενείς με ΙΦΝΕ είναι ευάλωτοι στις λοιμώξεις λόγω της νόσου που προκαλεί ανοσολογι-κές μεταβολές και της ανοσοκατασταλτικής φαρμακευ-τικής αγωγής. Αν και πολλές λοιμώξεις προλαμβάνονται με τα εμβόλια, η εμβολιαστική κάλυψη στους ασθενείς με ΙΦΝΕ είναι ανεπαρκής. Οι πρόσφατες οδηγίες συνιστούν τα παιδιά με ΙΦΝΕ να ακολουθούν το ίδιο εμβολιαστικό σχήμα με τα υγιή παιδιά, με αποφυγή των ζώντων εμβο-λίων, όταν υπάρχει ανοσοκαταστολή10. Η εμβολιαστική κάλυψη θα πρέπει να ελεγχθεί κατά τη διάγνωση και τα παιδιά θα πρέπει να εμβολιασθούν σύμφωνα με τις συ-στάσεις του εθνικού χρονοδιαγράμματος. Μερικές μελέ-τες έχουν δείξει ότι η ανοσολογική απάντηση στον εμβο-λιασμό υπολείπεται στους ασθενείς με ΙΦΝΕ, ενώ σε άλλη μελέτη υπήρχε ικανοποιητική αντισωματική απάντηση στα εμβόλια έναντι της ηπατίτιδας Α και B11.

15



Γενικά οι ασθενείς με ΙΦΝΕ μπορούν να λάβουν αδρανο-ποιημένα εμβόλια ανεξάρτητα με το βαθμό της ανοσοκα-ταστολής τους. Η βιβλιογραφία σχετικά με την ιδιοπαθή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου συνιστά ότι τα αδρανο-ποιημένα εμβόλια είναι ασφαλή και δεν επιδεινώνουν τη νόσο. Γενικά, οι ασθενείς με ΙΦΝΕ επιτυγχάνουν ανοσολο-γική απάντηση, αλλά αυτή είναι μικρότερη στους ασθε-νείς με ανοσοκαταστολή και ιδιαίτερα όταν λαμβάνουν βιολογικούς παράγοντες.10

Κατά τη μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών με ΙΦΝΕ θα πρέπει να γίνεται ετήσιος εμβολιασμός για τη γρίπη, επανάληψη του πνευμονιοκκοκικού (PPV23) στα 5 χρόνια και κάθε 10 χρόνια για τον τέτανο9,11.

Ιδανικά, όταν διαγνωσθεί το παιδί με ΙΦΝΕ πριν αρχίσει ανοσοκατασταλτική θεραπεία θα πρέπει να έχει συμπλη-ρώσει τα εμβόλια με ζώντες οργανισμούς, όπως ιλαράς, παρωτίτιδας, ερυθράς, ανεμευλογιάς. Εάν όμως γίνει ο εμβολιασμός με ζώντα εμβόλια κατά τη διάγνωση της νόσου, η έναρξη της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας θα πρέπει να αναβληθεί για τουλάχιστον 4 εβδομάδες αργό-τερα, γεγονός που δεν είναι πάντα εφικτό λόγω της βαρύ-τητας της νόσου που απαιτεί άμεση θεραπεία. Εφ’ όσον έχει αρχίσει η θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά, τα ζώντα εμβόλια απαγορεύονται μέχρι 3 μήνες μετά τη διακοπή της θεραπείας. Επιτρέπονται τα αδρανοποιημένα εμβόλια διφθερίτιδας, ακυτταρικό κοκκύτου, τετάνου, ηπατίτιδας Β και Α, αιμοφίλου influenza, αδρανοποιημένο πολιομυ-ελίτιδας, πνευμονιοκόκκου (PCV ή PPV23), HPV και μηνιγ-γίτιδας2.

Όλοι οι ασθενείς με ΙΦΝΕ ηλικίας ≥2 ετών υπό ανασοκα-τασταλτική θεραπεία που δεν είχαν εμβολιασθεί για τον πνευμονιόκοκκο με PCV13 ή PPV23, θα πρέπει να λάβουν μια δόση PCV13 και μία δόση PPV23 με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 8 εβδομάδων, ενώ χρειάζεται 2η δόση PPV23 μετά από 5 χρόνια. Ασθενείς που είχαν εμβολιασθεί με PPV23 θα πρέπει να λάβουν μια δόση PCV13 ένα χρόνο μετά την τελευταία δόση του PPV23.12

Δ. Ανάπτυξη κακοήθειας Η θεραπεία των ασθενών με ΙΦΝΕ με θειοπουρίνες (αζα-θειοπρίνη και 6-ΜΡ ) συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο για μη μελάνωμα καρκίνο (non melanoma) δέρματος, ενώ στους ασθενείς που λαμβάνουν βιολογικό παράγο-ντα είναι επίσης αυξημένος ο κίνδυνος ανάπτυξης μελα-νώματος δέρματος. Η καρκινογένεση από τις θειοπου-

ρίνες μπορεί να οφείλεται στη βλάβη του DNA από την υπεριώδη ακτινοβολία , αυξημένη παραγωγή ελευθέρων ριζών στα επιθηλιακά κύτταρα του δέρματος και επίσης πιθανώς σε άμεση επαγωγή στη μετάλλαξη του γονιδίου PTCH. Συνεπώς η συνεχής υπενθύμιση αποφυγής της έκ-θεσης του παιδιού με ΙΦΝΕ στον ήλιο, η χρήση αντιηλι-ακών κρεμών και η διά βίου ανά τακτά διαστήματα συ-στηματική εξέταση του δέρματος όλου του σώματος είναι σημαντικά και πρέπει να υπενθυμίζονται στους γονείς από τον παιδίατρο.

Οι ασθενείς με ΙΦΝΕ έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν κακοήθειες του αιμοποιητικού από ότι ο γε-νικός πληθυσμός, όπως λευχαιμία, λεμφώματα και ειδικά non-Hodgkin lymphoma. Ο κίνδυνος αυξάνει με τη θειο-πουρίνη ή το συνδυασμό της με βιολογικό παράγοντα . Ο παιδίατρος πρέπει να υποψιασθεί την πιθανότητα αιματο-λογικής κακοήθειας σε παιδί με αλλαγή στην αιματολογι-κή του εικόνα, ανεξήγητο πυρετό, διογκωμένους λεμφα-δένες ή ηπατοσπληνομεγαλία13,14.

Ε. Κλινική εξέταση Ο παιδίατρος είναι πιο προσιτός στην οικογένεια για τον έλεγχο της γενικής κατάστασης του παιδιού, ύψους, βά-ρους, ΒΜΙ και σταδίου ενήβωσης. Απαραίτητος είναι ό έλεγχος για την ποσότητα και ποιότητα του φαγητού , της σκελετικής υγείας και της λήψης ικανοποιητικής ποσότη-τας ασβεστίου και βιαταμίνης D, για την πρόληψη οστεο-πενίας, καταγμάτων και καθυστέρηση στο ύψος. Επίσης πρώτος θα εντοπίσει νέα ευρήματα σε παιδί με ΙΦΝΕ υπό θεραπεία με anti-TNF βιολογικό παράγοντα, όπως είναι οι ψωριασικού τύπου βλάβες ή οποιαδήποτε άλλη βλάβη στο δέρμα2.

ΣΤ. Ψυχική υγεία Τα παιδιά και οι έφηβοι με ΙΦΝΕ βιώνουν άσχημες εμπει-ρίες από τη νόσο τους, τις νοσηλείες στο νοσοκομείο, τις επιπλοκές της φαρμακευτικής αγωγής, την καθυστέρηση στην ανάπτυξη ή και χειρουργεία. Οι μελέτες έδειξαν ότι έχουν σε υψηλό ποσοστό κατάθλιψη, αύξηση του stress το οποίο στη συνέχεια μπορεί να προκαλέσει υποτροπή ή να αυξήσει τη βαρύτητα της νόσου. Τα παιδιά είναι θλιμ-μένα, έχουν απόσυρση, αϋπνίες, ανορεξία, απώλεια ενδι-αφέροντος για κάθε τι που τους ευχαριστούσε πριν2,15.

Μερικά παιδιά εμφανίζουν το σύνδρομο της χρό-νια κόπωσης, που εκτός από οργανικούς παράγοντες

16


λόγω της νόσου, μπορεί να οφείλεται σε ψυχολογι-κούς. Πράγματι, σε πρόσφατη μελέτη υπήρχε συσχέ-τιση του άγχους και της κατάθλιψης με τη κόπωση που παρατηρείται στην ΙΦΝΕ και αιτιολογείται η κό-πωση από την αϋπνία, που με τη σειρά της, προκα-λεί περισσότερο άγχος, κατάθλιψη και αύξηση των σωματικών ενοχλημάτων15. Συνεπώς ο ρόλος του παιδιάτρου, είναι καθοριστικός για την έγκαιρη εντό-πιση φαινομένων κατάθλιψης και stress που η αντι-μετώπισή τους συμβάλλει στην καλύτερη ποιότητα ζωής.

ΣυμπέρασμαΟ παιδίατρος μπορεί να συμβάλλει σημαντικά στην αντι-μετώπιση των παιδιών με ΙΦΝΕ. Είναι ο πρώτος που θα αναγνωρίσει τα πρώτα συμβατά συμπτώματα για την έγκαιρη διάγνωση της ΙΦΝΕ. Επί πλέον είναι σημαντική η παρακολούθηση των παιδιών και ο εντοπισμός της μη συμμόρφωσης στη θεραπεία, τυχόν παρενεργειών από τα φάρμακα, πιθανών λοιμώξεων λόγω της ανοσοκατα-στολής, καθώς επίσης η πρόληψη λοιμωδών νοσημάτων, ακολουθώντας το ανάλογο με την ηλικία του ασθενούς εμβολιαστικό πρόγραμμα.

KEY WORDS: IBD; children; immunosuppression; infections; vaccination

Ulcerative colitis (UC) and Crohn disease (CD), col-lectively referred to as inflammatory bowel dis-ease (IBD), are chronic inflammatory disorders that can affect the gastrointestinal tract of adults and children and almost 25%start before the age of 18 years. Children can present to their primary care providers with symptoms, including abdom-inal pain, diarrhea, weight loss, and bloody stool. The chronic nature of the inflammatory process observed in these children and the recurring na-ture of their clinical symptoms can be especially disruptive to their physical, social, and academic development. As such, pediatricians must consid-er these diseases when evaluating patients with compatible symptoms. Recent research efforts have made available a variety of more specific and

effective pharmacologic agents and improved en-doscopic and radiologic assessment tools to assist gastroenterologists in the diagnosis and interval assessment of their patients with IBD. However, as the level of complexity of these interventions has increased, there is need for pediatricians to become familiar with treatments, as well as, with the risks and benefits of these interventions. The increased use of immunosuppression make chil-dren vulnerable to infection, which mostly can be prevented by the proper vaccination, while, due the disease per se, children have more often nu-tritional and psychological problems. The role of pediatrician is important for early identification of both, red flags for disease diagnosis, as well as side effects of the disease and its treatment.

ABST

RAC

T

Health supervision in the management of children with IBD

E. Roma

17



1. Levine A, Koletzko S, Turner D et al European So-ciety of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. ESPGHAN revised Porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents J Pediatr Gastroen-terol Nutr. 2014 ; 58:795-806.

2. Rufo P, Denson L, Sylvester F, et al. Health Super-vision in the Management of Children and Ad-olescents With IBD: NASPGHAN Recommenda-tions. JPGN 2012;55: 93–108.

3. Holtman GA, Lisman-van Leeuwen Y et al.Diag-nostic test strategies in children at increased risk of inflammatory bowel disease in primary care. PLoS One. 2017 Dec 6;12:e0189111.

4. Ruemmele FM, Veres G, Kolho KL et al. Europe-an Crohn’s and Colitis Organisation; European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepa-tology and Nutrition. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn’s disease. J Crohns Colitis. 2014;8:1179-207.

5. Turner D, Ruemmele FM, Orlanski-Meyer E et al. Management of Paediatric Ulcerative Colitis, Part 1: Ambulatory Care- an Evidence-Based Guide-line from ECCO and ESPGHAN. J Pediatr Gastro-enterol Nutr. 2018; [Epub ahead of print]

6. Turner D, Ruemmele FM, Orlanski-Meyer E, et al. Management of Paediatric Ulcerative Colitis, Part 2: Acute Severe Colitis; An Evidence-based Consensus Guideline from ECCO and ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018; [Epub ahead of print]

7. Tringali A, Thomson M, Dumonceau JM, et al. Pediatric gastrointestinal endoscopy: Eu-ropean Society of Gastrointestinal Endosco-py (ESGE) and European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutritio(ESP-

GHAN) Guideline Executive summary. Endosco-py. 2017 ; 49:83-91.

8. Veereman-Wauters _G, de Ridder L, Veres G , et al . , on Behalf of the ESPGHAN IBD Porto Group Risk of Infection and Prevention in Pediatric Patients With IBD: ESPGHAN IBD Porto Group Commentary. JPGN 2012;54:830–837.

9. Rahier JF, Magro F, Abreu C, et al. Second Eu-ropean evidence-based consensus on the pre-vention, diagnosis and management of op-portunistic infections in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2014;8:443–68.

10. Lu Y, and Bousvaros A . Immunizations in Chil-dren with Inflammatory Bowel Disease Treated with Immunosuppressive Therapy. Gastroenter-ology & Hepatology 2014;10:355-363.

11. Nguyen HT, Minar P, Jackson K, Fulkerson P .Vac-cinations in immunosuppressive-dependent pediatric inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2017;23:7644-7652

12. Dipasquale V, Romano C. Vaccination strategies in pediatric inflammatory bowel disease. Vac-cine 2017;35:6070–6075

13. Magro F, Peyrin-Biroulet L , Sokol H et al. Extra-in-testinal malignancies in inflammatory bowel disease: Results of the 3rd ECCO Pathogenesis Scientific Workshop (III) . Journal of Crohn’s and Colitis 2014;8:31–44

14. Harbord Μ, Annese V, Vavricka S, et al. The First European Evidence-based Consensus on Ex-tra-intestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease . Journal of Crohn’s and Colitis, 2016;10:239–254

15. Van de Vijver E, Van Gils A, Beckers L, et al . Fa-tigue in children and adolescents with inflam-matory bowel disease. World J Gastroenterol 2019; 25: 632-643

REFE

REN

CES

18


Ευερέθιστο έντερο στα παιδιά. Διαφορική διάγνωση και θεραπεία

Π. Καφρίτσα Παιδίατρος-Παιδογαστρεντερολόγος

Επιστημονική συνεργάτης, Α’ Παιδιατρική Κλινική Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Νοσοκομείο Παίδων "Αγία Σοφία"

Υπεύθυνη επικοινωνίαςΔρ. Καφρίτσα Παναγιώτα, e-mail: [email protected]ηλέφωνο : 6932248298

Το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου (ΣΕΕ) είναι μια συχνή διαταραχή στα παιδιά και κατατάσ-σεται στα λειτουργικά νοσήματα του πεπτικού. Έχει σημαντική επίδραση στη ζωή των παιδιών και των οικογενειών τους και αποτελεί σημαντι-κή επιβάρυνση για τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης. Ή διάγνωση βασίζεται σε συμπτώ-ματα και γι’αυτό η ύπαρξη κριτηρίων διάγνωσης θεωρείται απαραίτητη για την αποφυγή υπερ-βολικού εργαστηριακού ελέγχου καθώς και για τη διενέργεια σωστών μελετών καταγραφής και αντιμετώπισης. Έχουν περιγραφεί αρκετοί δυνη-τικοί παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί, αλλά μέχρι στιγμής η ακριβής υποκείμενη αιτιολογία του ΣΕΕ είναι ασαφής. Διαφορική διάγνωση θα πρέπει να γίνεται κυρίως με τα χρόνια φλεγμονώδη νοσή-ματα του εντέρου και την κοιλιοκάκη. Ή αποτε-λεσματική σχέση γιατρού-γονέα-παιδιού είναι το

πιο σημαντικό εργαλείο της αποτελεσματικής δι-αχείρισης του ΣΕΕ. Οι συνήθεις φαρμακολογικές παρεμβάσεις δεν παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανακούφιση των συμπτωμάτων. Οι μη φαρμακο-λογικές παρεμβάσεις όπως η υπνοθεραπεία και η νοητική συμπεριφορική θεραπεία, έχουν δεί-ξει τόσο βραχυπρόθεσμη όσο και μακροπρόθε-σμη αποτελεσματικότητα στην ανακούφιση του πόνου σε παιδιά με ΣΕΕ. Ωστόσο, αυτές οι πα-ρεμβάσεις είναι χρονοβόρες και χρειάζονται ει-δικά εκπαιδευμένο προσωπικό . Συγκεκριμμένα προβιοτικά επίσης μπορεί να βοηθήσουν, ενώ η δίαιτες αποφυγής δεν φαίνεται να έχουν αποτέ-λεσμα. Συμπερασματικά θα πρέπει να γίνει προ-σπάθεια από κλινικούς ιατρούς και ερευνητές για την αναζήτηση πιο ρεαλιστικών και αποτελεσμα-τικών θεραπευτικών μεθόδων για τη βελτίωση της ζωής των παιδιών με το ΣΕΕ.

ΠΕΡ

ΙΛΉ

ΨΉ

ΛΕΞΕΙΣ ΕΥΡΕΤΗΡΙΟΥ: ευερέθιστο έντερο, λειτουργικές διαταραχές πεπτικού

ΕισαγωγήΤο σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου (ΣΣΕ) ανήκει στις λειτουργικές διαταραχές του πεπτικού 1,2. Έχει σημα-ντική επίδραση στις καθημερινές δραστηριότητες του παιδιού στην εκπαίδευση θέλει απουσίες από το

σχολείο και γενικά στην ποιότητα ζωής του ίδιου και της οικογένειας του3-5. Αποτελεί μείζονα πρόκληση για τον παιδίατρο όσον αφορά τη διάγνωση, την υποκείμενη παθοφυσιολο-γία και τη διαχείριση.

19



Ορισμός ευερέθιστου εντέρουΤο ΣΕΕ είναι μια διάγνωση βασισμένη σε συμπτώμα-τα και μόνο , γιατί υπάρχει έλλειψη ανιχνεύσιμων βιο-δεικτών. Ώστόσο, τα αποδεκτά διαγνωστικά κριτήρια για το ΣΕΕ έχουν αλλάξει πολλές φορές στο παρελθόν και είναι πολύ πιθανό να αλλάξουν και στο μέλλον 1,6. Η ύπαρξη κριτηρίων διάγνωσης ειναι σημαντικό τόσο για τους κλινικούς ιατρούς όσο και για τους ερευνητές που ασχολούνται με το ευερέθιστο έντερο με σκοπό την σωστή διάγνωση και την αποφυγή υπερβολικου εργαστηριακού ελέγχου και επίσης τη διενέργεια σω-στών μελετών καταγραφής και αντιμετώπισης 7. Κατά την τελευταία δεκαετία η έρευνα στην παιδιατρική νευρογαστρεντερολογία έχει αυξηθεί σε παγκόσμιο επίπεδο και όλο και περισσότερες μελέτες έχουν διε-ξαχθεί χρησιμοποιώντας μη επεμβατικές, εξελιγμένες τεχνολογίες για να κατανοήσουν την κινητικότητα της πεπτικής οδού, το εντερικό μικροβίωμα, επιγενετικούς μηχανισμούς και ιδιαίτερα τη σχέση εγκεφάλου-εντέ-ρου 8.

Η δημιουργία διαγνωστικών κριτηρίων που βασίζο-νται στα συμπτώματα για το ευερέθιστο έντερο στα παιδιά ήταν πάντα μια μεγάλη αναγκαιότητα. Από τα κριτήρια του Apley το 1958 και τα πρώτα κριτήρια της Ρώμης το 1989 έγιναν πολλές τροποποιήσεις ταξινόμη-σης των λειτουργικών διαταραχών του πεπτικού στα παιδιά με τελευταία την αναθεώρηση της Ρώμης του 2016 1. Τα νέα κριτήρια της Ρώμης IV για το ευερέθι-στο έντερο συνοψίζονται στον Πίνακα 1. Οταν υπάρχει κοιλιακό άλγος περισσότερο από 4 ημέρες τον μήνα για διάρκεια 2 μηνών , το οποίο δεν περνά μετά την αφόδευση και δεν υπάρχει ένδειξη για οργανική νόσο αλλά συνοδεύεται με διαταραχή στη συχνότητα ή σύ-σταση των κενώσεων. Επίσης στα τελευταία κριτήρια της Ρώμης αναφέρονται για πρώτη φορά στα παιδιά υπότυποι ευερεθίστου εντέρου : α) Με προέχουσα δυ-σκοιλιότητα (ΣΕΕ-ΔΥ), β) Με προέχουσα διάρροια (ΣΕ-Ε-ΔΙ), γ)Με μικτές εκδηλώσεις (δυσκοιλιότητα και διάρ-ροια) (ΣΕΕ-Μ), και δ) Αταξινόμητο (ΣΕΕ-Α). (Πίνακας 1)

Επιδημιολογία Το ΣΕΕ αναφέρεται συχνά ως μία από τα συνηθέστερες λειτουργικές διαταραχές στα παιδιά. Μια πρόσφατη μεταανάλυση επιδημιολογικών μελετών για τον κοιλι-ακό πόνο από το 1957 έως το 2014, βρήκε τη συχνότη-

τα του ΣΕΕ στα παιδιά να ανέρχεται στο 8,8% 9. Μια πρόσφατη μελέτη από την περιοχή της Μεσο-

γείου ανέφερε επίσης ΣΕΕ στο 4% των παιδιών και των εφήβων 10.

Παρόλο που οι υποομάδες ΣΕΕ αναγνωρίστηκαν πρόσφατα στα κριτήρια της Ρώμης IV, ορισμένοι ερευ-νητές χρησιμοποίησαν κριτήρια ενηλίκων για να δι-αφοροποιήσουν τις υποομάδες του ΣΕΕ στα παιδιά. Μελέτη από την Ιταλία ανέφερε το ΣΕΕ-ΔΥ ως τον πιο διαδεδομένο υπότυπο (45%) ακολουθούμενο από το ΣΕΕ με μικτές συνήθειες εντέρου, το ΣΕΕ-Α (29%) και το ΣΕΕ-ΔΙ (26%) 11 . Πρέπει όμως να έχουμε υπόψη τη μεταβαλλόμενη φύση των υποτύπων του ΣΕΕ, όπου σε συγκεκριμμένη μελέτη παρακολούθησης διάρκειας ενός έτους, ένας σημαντικός αριθμός παιδιών άλλαξε τον υπότυπο τους υποδεικνύοντας την αστάθεια των προτεινόμενων υποτύπων 12.

Προδιαθεσικοί Παράγοντες Πολλοί παράγοντες έχουν προταθεί ως πιθανοί προ-διαθεσικοί παράγοντες για ΣΕΕ στα παιδιά όπως το φύλο, η ηλικία, οι ψυχολογικοί παράγοντες, τα πρώιμα γεγονότα της ζωής, οι λοιμώξεις, η αλλεργία, η διατρο-

Πίνακας 1. ΟΡΙΣΜΟΣ ΕΥΕΡΕΘΙΣΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ ΣΥΜΦΏΝΑ ΜΕ ΤΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΡΏΜΗΣ 2016

√ Κοιλιακό άλγος 4 ημέρες το μήνα για 2 μήνες με 1 τουλάχιστον από:• Σχετίζεται με αφόδευση• Διαταραχή συχνότητας κενώσεων• Διαταραχή σύστασης κοπράνων

√ Δεν περνά μετά την αφόδευση

√ Δεν υπάρχει ένδειξη για οργανική νόσο

√ Υπότυποι ευερεθίστου εντέρου

Με προέχουσα δυσκοιλιότηταΜε προέχουσα διάρροιαΔυσκοιλιότητα + διάρροιαΑταξινόμητο

20


φή. Ώστόσο ο εντοπισμός των παραγόντων αυτών και η αποφυγή τους έχει ιδιαίτερη σημασία για τη διαχείρι-ση αυτής της κατάστασης.

Το φύλο δεν φαίνεται να αποτελεί σαφή παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη του ΣΕΕ. Η ηλικία έχει κά-ποιο ρόλο, αφού αυξημένη συχνότητα ΣΕΕ βρίσκεται στις ηλικίες 8-12 ετών 13,14. Διάφοροι ψυχολογικοί πα-ράγοντες έχουν αναγνωριστεί ως παράγοντες κινδύ-νου για την ανάπτυξη του ΣΕΕ, όπως υπερβολική ανη-συχία, άγχος, κατάθλιψη, σωματική, συναισθηματική και σεξουαλική κακοποίηση και μη φυσιολογικά χαρα-κτηριστικά προσωπικότητας 14-17.

Η ακριβής σχέση μεταξύ πρώιμων γεγονότων της ζωής και ΣΕΕ στα παιδιά είναι ιδιαίτερα ελκυστική αλλά δεν είναι σαφής. Αναφέρεται υψηλός επιπολασμός λει-τουργικών διαταραχών του πεπτικού σε παιδιά που εκτίθενται σε γαστρική αναρρόφηση κατά τη νεογνι-κή περίοδο , που γεννιούνται από μητέρες με διαβήτη κύησης και από υπέρταση κατα την εγκυμοσύνη ή ει-σάγονται σε ειδική μονάδα νεογνών 18 . Ώστόσο, χρει-άζονται περαιτέρω μελέτες για τη συσχέτιση αυτή με το ΣΕΕ.

Το ιστορικό γαστρεντερίτιδας είναι προδιαθεσικός παράγοντας για την ανάπτυξη του ΣΕΕ14. Σε μία μελέ-τη έχει αναφερθεί ποσοστό ΣΕΕ ως 9,8% σε άτομα με ιστορικό λοιμώδους γαστρεντερίτιδας, ενώ ήταν το ποσοστό στους μάρτυρες ήταν μόνο 1,2% 19.

Η ακριβής σχέση μεταξύ ΣΕΕ και διατροφής δεν είναι ξεκάθαρη. Υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι η τροφική αλλεργία συνδέεται επίσης με το ΣΕΕ στα παιδιά 14. Παρόλα αυτά, χωρίς τεκμηρίωση, ένα σημαντικό πο-σοστό ασθενών με ΣΕΕ έχει περιορισμένη διατροφή με αποκλεισμό σημαντικών τροφών 20.

Παρόλο που κάποιες τροφές μπορεί να επιδεινώ-νουν τα συμπτώματα σε παιδιά με ΣΕΕ μόνο συγκε-κριμμένες έχουν αναφερθεί ότι σχετίζονται με το ΣΕΕ. Από κάποιους ερευνητές έχει βρεθεί ότι το ΣΕΕ σχετίζεται με την κατανάλωση ζυμώσιμων ολιγοσακ-χαριτών, δισακχαριτών, μονοσακχαριτών και πολυό-λων(FODMAPS) 21.

Παθοφυσιολογία‘Ολοι αναγνωρίζουν την αλληλεπίδραση μεταξύ εγκε-φάλου και εντέρου ως κύριο παθοφυσιολογικό μη-χανισμό στο ΣΕΕ 22. Αυτή η αμφίδρομη επικοινωνία

ονομάζεται άξονας εγκεφάλου-εντέρου και αποτελεί-ται από το κεντρικό και αυτόνομο νευρικό σύστημα, το εντερικό νευρικό σύστημα, το νευρο-ενδοκρινικό σύστημα και το νευρο-ανοσοποιητικό σύστημα του πεπτικού συστήματος 8,23.

Η σπλαχνική υπερευαισθησία θεωρείται επίσης ο ακρογωνιαίος λίθος στην παθοφυσιολογία του ΣΕΕ 24. Μελέτες σε παιδιά αναφέρουν μείωση του ορίου αίσθησης για τον πόνο στο ΣΕΕ 25. Μια άλλη μελέτη σε παιδιά με ΣΕΕ έδειξε ότι ο κοιλιακός πόνος συνδέ-εται με την διαφορετική αντίληψη των σπλαχνικών αισθήσεων και της υπερευαισθησίας 26. Η σπλαγχνική υπερευαισθησία ορίζεται ως μια αυξημένη αντίληψη των μηχανικών ερεθισμάτων που εφαρμόζονται στο έντερο που εκδηλώνονται ως πόνος και δυσφορία. Σε φυσιολογικά άτομα, οι φυσιολογικές αλλαγές στη γα-στρεντερική οδό, όπως η κινητικότητα και η διάταση, δεν προκαλούν πόνο. Όταν υπάρχει μεταβαλλόμενη αισθητηριακή απόκριση σε φυσιολογικά ερεθίσματα, ονομάζεται σπλαχνική υπερευαισθησία.

Διάφοροι παράγοντες όπως το ψυχολογικό στρές, οι γαστρεντερικές λοιμώξεις, οι διαταραχές στο μι-κροβίωμα, η φλεγμονή, οι ανοσολογικοί παράγοντες, οι τροφές, καθώς και η γενετική προδιάθεση μπορεί να προκαλέσουν σπλαχνική υπερευαισθησία 27,28. Η σπλαγχνική υπερευαισθησία πιστεύεται ότι είναι απο-τέλεσμα της διαφοροποίησης του πόνου τόσο σε περι-φερικό επίπεδο όσο και στο κεντρικό νευρικό σύστη-μα 29.

Η σπλαχνική υπερευαισθησία που παρατηρείται σε παιδιά με ΣΕΕ μπορεί επίσης να είναι αποτέλεσμα ενεργοποίησης ανοσολογικών μηχανισμών και στην ανάπτυξη ήπιας φλεγμονώδους αντίδρασης. Μελέτες που διεξήχθησαν σε παιδιά με ΣΕΕ έδειξαν συσσώ-ρευση φλεγμονωδών κυττάρων στον εντερικό βλεν-νογόνο 30. Πιστεύεται ότι οι γαστρεντερικές λοιμώξεις διεγείρουν το ανοσοποιητικό σύστημα προκαλώντας ήπια φλεγμονώδη αντίδραση που οδηγεί σε μεταλοι-μώδες ΣΕΕ 31.

Αναφέρεται ότι υπάρχει γενετική προδιάθεση για ΣΕΕ. Μελέτες έχουν αναδείξει ότι παιδιά με οικογενεια-κό ιστορικό ΣΕΕ είναι πιθανότερο να αναπτύξουν ΣΕΕ 14. Ένας μεγάλος αριθμός γενετικών πολυμορφισμών έχει βρεθεί ότι συσχετίζεται με ΣΕΕ. Ώστόσο, η ανα-γνώριση ενός μοναδικού γονιδίου σε ασθενή με ΣΕΕ,

21



δεν θα μπορούσε να εξηγήσει την πολύπλοκη φύση αυτής της νόσου. Είναι γνωστό ότι οι επιγενετικές αλ-λαγές στο γονιδίωμα διαδραματίζουν καθοριστικό ρόλο στην παθογένεση των ασθενειών. Είναι πιθανό οι περιβαλλοντικοί παράγοντες ή και οι ψυχολογικές επιδράσεις, να αλλάξουν επιγενετικά το DNA (με με-θυλίωση του DNA, τροποποίηση του ιστονίου) και να μεταβάλουν την γονιδιακή έκφραση για την παραγω-γή φαινοτύπου ΣΕΕ. Ώστόσο, θα πρέπει να υπάρξουν περαιτέρω στοιχεία για το συσχέτιση μεταξύ επιγενετι-κών αλλαγών και ΣΕΕ 32.

ΔιάγνωσηΤο ΣΕΕ είναι μια κλινική διάγνωση. Συνεπώς, η διε-ξοδική κλινική αξιολόγηση είναι το πιο σημαντικό μέρος της διάγνωσης. Η διαδικασία περιλαμβάνει το λεπτομερές κλινικό ιστορικό και τη φυσική εξέταση

με σκοπό να αποκαλύψουν ή αποκλείσουν ευρήματα που να υποδηλώνουν οργανική διαταραχή. Το κλινι-κό ιστορικό αποσκοπεί στο να δούμε αν πληρούνται τα κριτήρια της Ρώμης 1. Ώς εκ τούτου, το ιστορικό πρέπει να περιλαμβάνει λεπτομέρειες σχετικά με τον κοιλιακό πόνο, ανακούφιση ή επιδείνωση του πόνου με τις κενώσεις του εντέρου και πληροφορίες σχετικά με τη σύσταση των κοπράνων. Τα συμπτώματα πρέ-πει να είναι επαναλαμβανόμενα και πρέπει να είναι τουλάχιστον τέσσερις φορές το μήνα για ελάχιστη δι-άρκεια 2 μηνών. Ο υπο-τύπος του ΣΕΕ εξαρτάται από την παρουσία συγκεκριμένου σχήματος κοπράνων. Η παρουσία σκληρών κοπράνων> 25% του χρόνου , με χαλαρά υδαρή κόπρανα <25% του χρόνου βοηθά στη διάγνωση του ΣΕΕ-ΔΥ ενώ το αντίθετο υποδηλώνει τη διάγνωση του ΣΕΕ-ΔΙ . Η μεταβολή του σχήματος των κοπράνων μεταξύ διάρροιας και δυσκοιλιότητας σε ίδια συχνότητα υποδεικνύει το ΣΕΕ-M, ενώ όταν το σχήμα των κοπράνων δεν είναι όπως κανένα από αυτά, οδηγεί στη διάγνωση του ΣΕΕ-Α 1.

Η διάγνωση του ΣΕΕ εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη φύση των κοπράνων και ως εκ τούτου η αξιο-λόγηση του σχήματος των κοπράνων είναι καθοριστι-κός παράγοντας στη διάγνωση. Το πρότυπο-εργαλείο το οποίο χρησιμοποιείται σήμερα για την εκτίμηση της φύσης των κοπράνων είναι η Κλίμακα Bristol 33. Επίσης θα πρέπει να δούμε άν υπάρχουν σημεία εγρήγορ-σης για οργανικό νόσημα (πίνακας 2)1. Ο παιδίατρος θα πρέπει να αναζητεί αυτά τα χαρακτηριστικά κατά τη διάρκεια της κλινικής αξιολόγησης, κυρίως για να αποκλείσει οργανικές ασθένειες όπως η Φλεγμονώδης Νόσος του Εντέρου (ΦΝΕ) και άλλες διαταραχές που οδηγούν σε δυσαπορρόφηση και ανεπαρκή ανάπτυ-ξη. Επίσης είναι πολύ σημαντικό το να αναγνωρίζουμε τα σημεία εγρήγορσης ιδιαίτερα όταν πρέπει να απο-φασίσουμε επεμβατικές τεχνικές όπως ενδοσκοπήσεις ή ακτινολογικούς ελέγχους. Οταν λοιπόν υπάρχουν τα παρακάτω όπως απώλεια βάρους, γαστρεντερική αι-μορραγία, αρθρίτιδα, επίμονος πυρετός με κοιλιακό άλγος, επίμονη διάρροια, οικογενειακό ιστορικό ΙΦΝΕ ή κοιλιοκάκης ο εργαστηριακός έλεγχος επιβάλλεται.

ΔιερεύνησηΘεωρείται γενικά ότι η διάγνωση του ΣΕΕ εξαρτάται αποκλειστικά από την εκπλήρωση των κριτηρίων της

Πίνακας 2. ΣΗΜΕΙΑ ΕΓΡΗΓΟΡΣΗΣ ΓΙΑ ΟΡΓΑΝΙΚΟ ΝΟΣΗΜΑ

Κληρονομικό ιστορικό για ΙΦΝΕ, κοιλιοκάκη

Επίμονος πόνος δεξια βουβωνική περιοχή /δεξύ υποχόνδριο

Δυσφαγία

Απώλεια βάρους-Ανεπαρκής ανάπτυξη

Περιπρωκτική νόσος

Νυκτερινή διάρροια

Αρθρίτιδα

Καθυστέρηση ήβης

Πυρετός

Αιμορραγία πεπτικού

Επίμονοι έμετοι

22


Ρώμης για τα παιδιά και την απουσία σημείων εγρή-γορσης. Πολλές φορές όμως, όπως αναδεικνύεται από μελέτες, υπάρχουν σημαντικές παθολογίες σε παιδιά που πληρούν ακόμη και τα κριτήρια της Ρώμης για ΣΕΕ. Επομένως, κάποιες φορές όταν τα συμπτώματα επιμένουν μπορεί να χρειαστεί διερεύνηση.

Ο αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος, η μικρο-σκοπική ούρων, ο έλεγχος για κοιλιοκάκη και τον υπε-ρηχογράφημα χρησιμοποιούνται για την αρχική αξι-ολόγηση των παιδιών με χαρακτηριστικά του ΣΕΕ. Σε μια αναδρομική μελέτη, βρέθηκε χαμηλή διαγνωστική αξία των άνω διεξαγόμενων εξετάσεων για τη διάκρι-ση των οργανικών διαταραχών από τις λειτουργικές διαταραχές του πεπτικού 34. Το υπερηχογράφημα της κοιλιάς στην αξιολόγηση παιδιών με ΣΕΕ δεν προσφέ-ρει κάτι στη διάγνωση39.

Επιπλέον, η Βορειοαμερικανική Εταιρεία Παιδιατρι-κής Γαστρεντερολογίας, Ηπατολογίας και Διατροφής (NASPGΑHN) δεν συνιστά την εκτέλεση αυτών των εξετάσεων σε παιδιά με ΣΕΕ35. Παρόλα αυτά μερικές φορές είναι καθησυχαστικό για τους κλινικούς ιατρούς να διενεργούν μερικές βασικές εξετάσεις για να απο-κλείσουν πιθανές οργανικές ασθένειες και να ενισχύ-σουν τη διάγνωση του ΣΕΕ. Επίσης είναι ένα στοιχείο για να πείσουμε τους απαιτητικούς γονείς ότι δεν υπάρχουν ενδείξεις για οργανικές διαταραχές στο παι-δί και ταυτόχρονα να μην υποβάλλονται σε περιττές επεμβατικές εξετάσεις.

Η κοιλιοκάκη είναι ένα πολυσυστηματικό αυτοάνο-σο νόσημα και τα γαστρεντερικά συμπτώματα είναι παρόμοια με το ΣΕΕ με διάρροια και πρέπει πάντοτε να την αποκλείουμε. Διαγνωστικά ο έλεγχος για θετικά αντισώματα ενδομυϊου IgA και αντισώματα έναντι της ιστικής τρανσγλουταμινάσης IgA , μπορεί να βοηθήσει στην επιλογή παιδιών για βιοψία και να βοηθήσει στην έγκαιρη αναγνώριση της κοιλιοκάκης. Σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών με ΣΕΕ παρουσιάζεται υπερευαι-σθησία στη γλουτένη ανεξάρτητη απο κοιλιοκάκη. Βέ-βαια στα παιδιά η οντότητα αυτή είναι αρκετά ασαφής.

Η καλπροτεκτίνη είναι μια πρωτεΐνη δέσμευσης ασβεστίου που αντιπροσωπεύει το 60% της πρωτεΐνης στο κυτταρόπλασμα ανθρώπινων ουδετεροφίλων. Η υψηλή καλπροτεκτίνη στα κόπρανα υποδηλώνει ότι συνεχίζεται συσσώρευση ουδετερόφιλων λόγω φλεγ-μονής. Ώς εκ τούτου, η εκτίμηση της καλπροτεκτίνης

των κοπράνων χρησιμοποιείται όλο και περισσότε-ρο ως μη επεμβατική μέθοδος για την εκτίμηση της εντερικής φλεγμονής με απώτερο στόχο τον αποκλει-σμό πιθανότητας φλεγμονώδους νόσου του εντέρου (ΙΦΝΕ). Ώστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι υπάρχει μετα-βλητότητα των αποτελεσμάτων ανάλογα με το εργα-στήριο 36. Επίσης μία ήπια αύξηση της καλπροτεκτίνης δεν υποδεικνύει πάντοτε τη πιθατότητα ύπαρξης ΦΝΕ. Έχει βρεθεί σε μελέτη ότι τα παιδιά με ΦΝΕ παρουσιά-ζουν μέση τιμή 349 μg / g, και ψηλότερα ενώ η πλειο-ψηφία των παιδιών με άλλες ασθένειες είχε μέση τιμή 16,5 μg / g 37. Εκτός από τα ΦΝΕ η καλπροτεκτίνη μπο-ρεί να είναι θετική σε λοιμώξεις πεπτικού, πολύποδες εντέρου, αλλεργική κολίτιδα κ.α. Χρειάζεται επομένως αξιολόγηση στις ανευρισκόμενες τιμές αλλά συμπε-ρασματικά πρόσφατες μετααναλύσεις υποδεικνύουν την αξία της καλπροτεκτίνης κοπράνων ως χρήσιμη δοκιμασία για τη διαφοροποίηση του ΣΕΕ από άλλες φλεγμονώδεις διαταραχές που παρουσιάζουν παρό-μοια κλινική εικόνα.

Η ενδοσκόπηση στην παιδιατρική γαστρεντερολο-γία θεωρείται ως επεμβατική διαδικασία καθώς χρει-άζεται γενική αναισθησία.Ώς εκ τούτου, είναι δύσκολο να αποφασιστεί εάν ένα παιδί με ΣΕΕ χρειάζεται ενδο-σκόπηση ή όχι. Απαιτείται ιδιαίτερη κλινική εμπειρία του ιατρού για να αποφασιστεί αν θα γίνει ενδοσκό-πηση ή όχι και πάντοτε σύμφωνα με τα επιμέρους ερ-γαστηριακά ευρήματα και τις κατευθυντήριες οδηγίες.

Πολλές φορές κάποια παιδιά πρέπει να υποβάλλο-νται σε ενδοσκόπηση παρά τα κριτήρια πλήρωσης για ΣΕΕ για αποκλεισμό νοσημάτων που φαινονται μόνο με την ενδοσκόπηση. Οι περισσότερες από αυτές τις διαταραχές εμφανίζονται με χρόνια διάρροια. Επομέ-νως, ο κλινικός γιατρός θα πρέπει να έχει χαμηλότερο όριο για να εκτελέσει ενδοσκοπήσεις σε παιδιά που παρουσιάζουν ΣΕΕ-ΔΙ όταν υπάρχει ανησυχία σχετικά με την παρουσία οργανικής παθολογίας.

Παρόλα αυτά έχει βρεθεί ότι η αρνητική ενδοσκόπη-ση σε παιδιά με χρόνια κοιλιακό άλγος συμπεριλαμβα-νομένου του ΣΕΕ δεν βελτιώνει τα συμπτώματα τους38.

Οι μελέτες κινητικότητας θα βοηθούσαν σε ορισμέ-νες περιπτώσεις όταν η διάγνωση δεν είναι εύκολη αλλά κυρίως χρησιμοποιούνται σε ερευνητικά κέντρα για τη μελέτη του ΣΕΕ. Η μελέτη της γαστρικής κένω-σης και της κινητικότητας του άντρου με υπερηχο-

23



γράφημα και η μελέτη σπλαχνικής υπεραλγησίας στο ορθό αποτελούν τις κυριώτερες μελέτες κινητικότητας παιδιών με ΣΕΕ 28,40. Από μελέτες βρέθηκε ότι τα παιδιά ΣΕΕ έχουν χαμηλότερο αισθητικό κατώφλι το ορθό για τον πόνο από τους μάρτυρες και παιδιά με οργανική νόσο και κοιλιακό άλγος 25.

ΑντιμετώπισηΗ αποτελεσματική σχέση γιατρού-γονέα-παιδιού εί-ναι το πιο σημαντικό εργαλείο της αποτελεσματικής διαχείρισης του ΣΕΕ. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει συμβουλευτική θεραπεία, φαρμακευτική και μη φαρ-μακευτική θεραπείες

1) Συμβουλευτική θεραπεία: Οι περισσότεροι γο-νείς είναι ανήσυχοι να θέλουν να ξέρουν την αιτία του κοιλιακού άλγους στα παιδιά τους. Μόλις τελειώσει η ιατρική αξιολόγηση, είναι επιτακτική ανάγκη ο κλινι-κός γιατρός να εξηγήσει στους γονείς ότι το παιδί δεν έχει ένδειξη για σοβαρή οργανική διαταραχή και ότι πάσχει από ΣΕΕ41.

Η γονική συμπεριφορά συχνά δεν βοηθά στα λει-τουργικά νοσήματα του πεπτικού και δρα αρνητικά στην έκβαση της θεραπείας στα παιδιά 42. Επομένως η ψυυχολογική εκτίμηση και συμβουλευτική μπορεί να βοηθήσει στις επίμονες περιπτώσεις.

2) Φαρμακευτική θεραπεία: Η φαρμακευτική αγω-γή για τη θεραπεία παιδιών με λειτουργικά νοσήματα του πεπτικού περιλαμβάνει προκινητικά, αντικαταθλι-πτικά, αντισπασμωδικά, αντιισταμινικά, αντιεκκριτικά. Ομως οι μελέτες που έχουν γίνει αφορούν γενικά τα λειτουργικά νοσήματα του πεπτικού και όχι αποκλει-στικά το ΣΕΕ.

Aπό τα αντισπασμωδικά φάρμακα το έλαιο μέντας χρησιμοποιήθηκε σε μελέτες που διεξήχθησαν σε παι-διά με λειτουργικά κοιλιακά άλγη 43. Φαίνεται όμως ότι έχουν μεθοδολογικά προβλήματα και τα στοιχεία είναι ακόμη ανεπαρκή για να προτείνουμε το έλαιο μέντας για τη θεραπεία τους 44.

Απο τα αντιισταμινικά η κυπροεπταδίνη είναι ένας αντιισταμινικός παράγοντας που έχει δοκιμαστεί σε μια μικρή διπλή τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρ-μακο δοκιμή ως πιθανή θεραπευτική μέθοδος για παι-διά με λειτουργικά κοιλιακά άλγη αλλά όχι αποκλειστι-κά ΣΕΕ. Παρόλο που οι συγγραφείς ανέφεραν θετικό αποτέλεσμα στη μείωση της έντασης και της συχνότη-

τας του πόνου, το μικρό μέγεθος δείγματος και η μη καλή αξιολόγηση του υλικού μειώνει την εγκυρότητα των αποτελεσμάτων 45.

Απο τα αντιβιοτικά η ριφαξιμίνη είναι ένα ημισυνθε-τικό, ελάχιστα απορροφούμενο αντιμικροβιακό παρά-γωγο της ριφαμυκίνης. Έχει εγκριθεί για τη θεραπεία του ΣΕΕ-ΔΙ σε ενήλικες 46. Δύο κλινικές μελέτες έχουν αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα της ριφαξιμίνης σε παιδιά αλλά έχουν χρησιμοποιήσει παιδιά με λει-τουργικά κοιλιακά άλγη και όχι αποκλειστικά με ΣΕΕ. Τα αποτελέσματα είναι αντιφατικά αν και δεν υπήρξε ανάλυση υποομάδων όσον αφορά το ΣΕΕ και στις δύο μελέτες47.

3) Ψυχολογική παρέμβαση: Η καθοδηγούμενη απεικόνιση (guided imaginery), η υπνοθεραπεία και η συμπεριφορική θεραπεία έχουν χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία παιδιών με ΣΕΕ.

Η καθοδηγούμενη απεικόνιση συνήθως γίνεται μέσω ηχογράφησης και τα παιδιά οδηγούνται σε κα-τάσταση χαλάρωσης με αφήγηση και μουσική 48. Θε-ωρείται ως αποτελεσματική παρέμβαση σε παιδιά με πόνο 49 . Μελέτη που συγκρίνει την καθοδηγούμενη απεικόνιση με τη συνήθη ιατρική θεραπεία έδειξε ότι η καθοδηγούμενη απεικόνιση είναι ανώτερη από την συμβατική ιατρική περίθαλψη σε παιδιά με λειτουργι-κά νοσήματα του πεπτικού. Επίσης έδειξε ότι τα απο-τελέσματα της θεραπείας διατηρήθηκαν μέχρι και 6 μήνες50. Μια άλλη μελέτη συνέκρινε την καθοδηγού-μενη απεικόνιση με χαλάρωση των μυών και άσκηση αναπνοής. Σε αυτή τη μελέτη τα παιδιά που έλαβαν καθοδηγούμενη απεικόνιση είχαν μεγαλύτερη μείωση στον αριθμό των ημερών με πόνο και στις ημέρες με έλλειψη δραστηριότητας49.

Η κατευθυνόμενη υπνοθεραπεία είτε μέσω θερα-πευτή είτε μέσω ηχογράφησης έχει χρησιμοποιειθεί σε παιδιά και ενήλικες για την ομαλοποίηση της λειτουρ-γίας του εντέρου 51. Σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη συ-γκρίνοντας την υπνοθεραπεία με την κλασσική ιατρι-κή περίθαλψη σε παιδιά με ΣΕΕ ή λειτουργικό κοιλιακό άλγος, η υπνοθεραπεία ήταν ανώτερη στη μείωση της διαβάθμισης του πόνου. Η θεραπευτική ανταπόκριση διατηρήθηκε ακόμα και μετά από 4,8 έτη παρακολού-θησης 52.

Η συμπεριφορική ψυχολογική θεραπεία βοηθά στη βελτίωση της ψυχικής υγείας τοι παιδιού και της

24


οικογένειας. Μελέτη έδειξε ότι η συμπεριφορική ψυ-χολογική θεραπεία είχε σημαντικό βαθμό επιτυχίας σε σύγκριση με τους μάρτυρες ωστόσο, το αποτελέσματα δεν ήταν μακροπρόθεσμα. Πρόσφατη μεταανάλυση δεν υποστηρίζει πολύ τη χρήση της συμπεριφορικής ψυχολογικής θεραπείας στη διαχείριση των παιδιών με τα λειτουργικά νοσήματα πεπτικού, βέβαια δεν υπήρ-χαν στην ανάλυση στοιχεία για την αποτελεσματικό-τητα της συμπεριφορικής ψυχολογικής θεραπείας στο ΣΕΕ στα παιδιά 53.

4) Διατροφή: Συγκεκριμένα συστατικά των τροφών έχουν θεωρηθεί κατά καιρούς ότι ενέχονται στην πα-θογένεση των λειτουργικών διαταραχών του πεπτικού. Μελέτες σε ενήλικες έχουν δείξει ότι η διατροφή που περιέχει ζυμώσιμους ολιγοσακχαρίτες, δισακχαρίτες, μονοσακχαρίτες και πολυόλες (FODMAP) τείνει να με-ταβάλλει την εντερική λειτουργία και συμβάλλει στην παθογένεση του ΣΕΕ 54. Οι Chumpitazi και οι συνερ-γάτες τους έχουν διερευνήσει την αξία της χαμηλής διατροφής FODMAP στη θεραπεία παιδιών με ΣΕΕ. Οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι τα παιδιά με διατροφή χαμηλή σε FODMAP είχαν λιγότερα επεισόδια κοιλι-ακού πόνου συγκριτικά με εκείνα που βρίσκονταν σε μια τυπική αμερικανική δίαιτα 55. Παρόλο που τα απο-τελέσματα είναι πολλά υποσχόμενα, είναι απαραίτητο να γνωρίζουμε τη μακροπρόθεσμη αποτελεσματικό-τητα της παρέμβασης, συμπεριλαμβανομένων πιθα-νών επιπτώσεων στην ανάπτυξη και τη διατροφή των παιδιών, προτού συστήσουμε την τόσο περιοριστική διατροφή χαμηλή σε FODMAP στην παιδική ηλικία.

Η κατανάλωση φυτικών ινών θεωρείται ευεργετική

για την υγεία του εντέρου. Υπάρχουν μελέτες που αξιο-λογούν το όφελος διαφόρων τύπων συμπληρωμάτων φυτικών ινών σε παιδιά με λειτουργικά νοσήματα πε-πτικού. 56,57. Συνολικά δε βρέθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ της ομάδας χορήγησης φυτικών ινών και της ομάδας του εικονικού φαρμάκου στη βελτίωση του πόνου 58.

5) Προβιοτικά: Διάφορες μελέτες έχουν αξιολο-γήσει την αποτελεσματικότητα των προβιοτικών σε παιδιά με ΣΕΕ . Συγκεκριμμένα προβιοτικά στελέχη όπως ο λακτοβάκιλλος GG , ο λακτοβάκιλλος Reuteri και το προβιοτικό μείγμα VSL3# μειώνουν σημαντικά τον πόνο σε παιδιά με ΣΕΕ 59-61. Πρόσφατη μεταανάλυ-ση αξιολόγησε την αποτελεσματικότητα των προβι-οτικών στο ΣΕΕ και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι τα προβιοτικά είναι αποτελεσματικά στη θεραπεία των παιδιών με ΣΕΕ 58. Ώς εκ τούτου, συγκεκριμένα στελέχη προβιοτικών μπορούν να συνιστώνται ως θεραπευτι-κή μέθοδος για την αντιμετώπιση των παιδιών με ΣΕΕ αν και χρειάζονται πιο καλά οργανωμένες μελέτες βα-σισμέμες στα νέα κριτήρια της Ρώμης και αποκλειστι-κά για το ΣΕΕ στα παιδιά 62.

ΣυμπεράσματαΤο ΣΕΕ είναι ένα συχνό παιδιατρικό πρόβλημα. Ώστό-σο, λίγα είναι γνωστά για την ακριβή παθοφυσιολογία και την αντιμετωπιση στα παιδιά. Νέες έρευνες που χρησιμοποιούν προηγμένες τεχνολογίες βασισμένες σε προτεινόμενα μοντέλα παθοφυσιολογίας είναι πι-θανό να βοηθήσουν στο μέλλον στη διάγνωση και τη θεραπεία του παιδιατρικού ΣΕΕ.

25



KEY WORDS: irritable bowel; functional gastrointestinal disorders

Irritable bowel syndrome is a common world-wide problem in pediatric practice problem with a pooled prevalence of 4-8%. The majority of cas-es should fulfill the Rome IV criteria for function-al abdominal pain disorders. There are a number of predisposing factors and pathophysiologi-cal mechanisms including stressful events, child maltreatment, visceral hypersensitivity, altered gastrointestinal motility and change in intestinal microbiota. It is possible that the environmental risk factors interact with genes through epigenet-ic mechanisms to contribute to the pathophysi-ology. The diagnosis mainly depends on clinical evaluation. Commonly used pharmacological in-

terventions do not play a major role in relieving symptoms. Centrally directed, nonpharmacolog-ical interventions such as hypnotherapy, guided imaginery and cognitive behavioral therapy have shown both short and long term efficacy in reliev-ing pain in children with IBS. However, these inter-ventions are time consuming and need special-ly trained staff and therefore, not easily available. Specific probiotic strains may help in some chil-dren while restricted diets does not seem to help at all. Clinicians and researchers should try togeth-er in searching for more pragmatic and effective therapeutic modalities to improve overall care of children with IBS

ABST

RAC

T

Irritable bowel in children : diagnosis and management

P. Kafritsa

1. Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, Shulman RJ, Staiano A, van Tilburg M. Functional Disorders: Children and Adolescents. Gastroenterology. 2016 Epub ahead of print

2. Korterink JJ, Diederen K, Benninga MA, Tabbers MM. Epidemiology of pediatric functional ab-dominal pain disorders: a meta-analysis. PLoS One. 2015;10:e0126982

3. Devanarayana NM, Rajindrajith S, Benninga MA. Quality of life and health care consultation in 13 to 18 year olds with abdominal pain predomi-nant functional gastrointestinal diseases. BMC Gastroenterol. 2014;14:150

4. Sagawa T, Okamura S, Kakizaki S, Zhang Y, Morita K, Mori M. Functional gastrointestinal disorders in adolescents and quality of school life. J Gas-troenterol Hepatol. 2013;28:285–290

5. Varni JW, Lane MM, Burwinkle TM, Fontaine EN, Youssef NN, Schwimmer JB, Pardee PE, Pohl JF, Easley DJ. Health-related quality of life in pedi-

atric patients with irritable bowel syndrome: a comparative analysis. J Dev Behav Pediatr. 2006;27:451–458

6. Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, Fleisher DR, Hyams JS, Milla PJ, Staiano A. Child-hood functional gastrointestinal disorders. Gut. 1999;45 Suppl 2:II60–II68

7. Chogle A, Dhroove G, Sztainberg M, Di Loren-zo C, Saps M. How reliable are the Rome III crite-ria for the assessment of functional gastrointes-tinal disorders in children? Am J Gastroenterol. 2010;105:2697–2701

8. Oświęcimska J, Szymlak A, Roczniak W, Girczys-Połedniok K, Kwiecień J. New insights into the pathogenesis and treatment of irritable bowel syndrome. Adv Med Sci. 2017;62:17–30

9. Devanarayana NM, Rajindrajith S, Pathmeswaran A, Abegunasekara C, Gunawardena NK, Ben-ninga MA. Epidemiology of irritable bowel syn-drome in children and adolescents in Asia. J

REFE

REN

CES

26


Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015;60:792–79810. Scarpato E, Kolacek S, Jojkic-Pavkov D, Konjik V,

Živković N, Roman E, Kostovski A, Zdraveska N, Altamimi E, Papadopoulou A, et al. Prevalence of Functional Gastrointestinal Disorders in Chil-dren and Adolescents in the Mediterranean Re-gion of Europe. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017 Epub ahead of print

11. Giannetti E, de’Angelis G, Turco R, Campanoz-zi A, Pensabene L, Salvatore S, de Seta F, Staiano A. Subtypes of irritable bowel syndrome in chil-dren: prevalence at diagnosis and at follow-up. J Pediatr. 2014;164:1099–1103

12. Giannetti E, Maglione M, Sciorio E, Coppo-la V, Miele E, Staiano A. Do Children Just Grow Out of Irritable Bowel Syndrome? J Pediatr. 2017;183:122–126.e1

13. Rajindrajith S, Devanarayana NM. Subtypes and Symptomatology of Irritable Bowel Syndrome in Children and Adolescents: A School-based Survey Using Rome III Criteria. J Neurogastro-enterol Motil. 2012;18:298–304

14. Zhu X, Chen W, Zhu X, Shen Y. A cross-sectional study of risk factors for irritable bowel syndrome in children 8-13 years of age in suzhou, china. Gastroenterol Res Pract. 2014;2014:198461

15. Song SW, Park SJ, Kim SH, Kang SG. Relation-ship between irritable bowel syndrome, worry and stress in adolescent girls. J Korean Med Sci. 2012;27:1398–1404

16. Dong L, Dingguo L, Xiaoxing X, Hanming L. An epidemiologic study of irritable bow-el syndrome in adolescents and children in China: a school-based study. Pediatrics. 2005;116:e393–e396

17. Devanarayana NM, Rajindrajith S, Perera MS, Nis-hanthanie SW, Karunanayake A, Benninga MA. Association between functional gastrointestinal diseases and exposure to abuse in teenagers. J Trop Pediatr. 2014;60:386–392

18. Karunanayake A, Devanarayana NM, Rajindrajith S. Impact of early life events (ELE) and family dy-namics for development of abdominal apin pre-dominant functional gastrointestinal disorders

(AP-FGIDs) in 5-12 age group. J Neurogastroen-terol Motil. 2017;23:262

19. Halvorson HA, Schlett CD, Riddle MS. Postinfec-tious irritable bowel syndrome--a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2006;101:1894–1899

20. Hayes P, Corish C, O’Mahony E, Quigley EM. A di-etary survey of patients with irritable bowel syn-drome. J Hum Nutr Diet. 2014;27 Suppl 2:36–47.

21. Chumpitazi BP, Shulman RJ. Dietary Carbohy-drates and Childhood Functional Abdominal Pain. Ann Nutr Metab. 2016;68 Suppl 1:8–17

22. Stasi C, Rosselli M, Bellini M, Laffi G, Milani S. Al-tered neuro-endocrine-immune pathways in the irritable bowel syndrome: the top-down and the bottom-up model. J Gastroenterol. 2012;47:1177–1185

23. Holtmann GJ, Ford AC, Talley NJ. Pathophysiolo-gy of irritable bowel syndrome. Lancet Gastro-enterol Hepatol 2016; 1: 133-146

24. Karantanos T, Markoutsaki T, Gazouli M, Anag-nou NP, Karamanolis DG. Current insights in to the pathophysiology of Irritable Bowel Syn-drome. Gut Pathog. 2010;2:3

25. Halac U, Noble A, Faure C. Rectal sensory thresh-old for pain is a diagnostic marker of irritable bowel syndrome and functional abdominal pain in children. J Pediatr. 2010;156:60–65.e1

26. Faure C, Wieckowska A. Somatic referral of vis-ceral sensations and rectal sensory threshold for pain in children with functional gastrointestinal disorders. J Pediatr. 2007;150:66–71

27. Miranda A. Early life events and the develop-ment of visceral hyperalgesia. J Pediatr Gastro-enterol Nutr. 2008;47:682–684

28. Van Ginkel R, Voskuijl WP, Benninga MA, Tamin-iau JA, Boeckxstaens GE. Alterations in rec-tal sensitivity and motility in childhood irri-table bowel syndrome. Gastroenterology. 2001;120:31–38

29. Farzaei MH, Bahramsoltani R, Abdollahi M, Rahi-mi R. The Role of Visceral Hypersensitivity in Irri-table Bowel Syndrome: Pharmacological Targets and Novel Treatments. J Neurogastroenterol Motil. 2016;22:558–574

REFE

REN

CES

27



30. Faure C, Patey N, Gauthier C, Brooks EM, Mawe GM. Serotonin signaling is altered in irritable bowel syndrome with diarrhea but not in func-tional dyspepsia in pediatric age patients. Gas-troenterology. 2010;139:249–258

31. Lee YJ, Park KS. Irritable bowel syndrome: emerg-ing paradigm in pathophysiology. World J Gas-troenterol. 2014;20:2456–2469

32. Dinan TG, Cryan J, Shanahan F, Keeling PW, Quigley EM. IBS: An epigenetic perspective. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010;7:465–471

33. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a use-ful guide to intestinal transit time. Scand J Gas-troenterol. 1997;32:920–924

34. Dhroove G, Chogle A, Saps M. A million-dol-lar work-up for abdominal pain: is it worth it? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;51:579–583

35. Di Lorenzo C, Colletti RB, Lehmann HP, Boyle JT, Gerson WT, Hyams JS, Squires RH Jr, Walker LS, Kanda PT; AAP Subcommittee; NASPGHAN Committee on Chronic Abdominal Pain. Chron-ic Abdominal Pain In Children: a Technical Re-port of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastro-enterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;40:249–261

36. Prell C, Nagel D, Freudenberg F, Schwarzer A, Koletzko S. Comparison of three tests for fae-cal calprotectin in children and young adults: a retrospective monocentric study. BMJ Open. 2014;4:e004558

37. Fagerberg UL, Lööf L, Myrdal U, Hansson LO, Fin-kel Y. Colorectal inflammation is well predicted by fecal calprotectin in children with gastroin-testinal symptoms. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;40:450–455

38. Bonilla S, Deli Wang, Saps M. The prognostic val-ue of obtaining a negative endoscopy in chil-dren with functional gastrointestinal disorders. Clin Pediatr (Phila) 2011;50:396–401

39. Yip WC, Ho TF, Yip YY, Chan KY. Value of ab-dominal sonography in the assessment of chil-dren with abdominal pain. J Clin Ultrasound. 1998;26:397–400

40. Devanarayana NM, Rajindrajith S, Bandara C, Shashiprabha G, Benninga MA. Ultrasono-graphic assessment of liquid gastric emptying and antral motility according to the subtypes of irritable bowel syndrome in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013;56:443–448

41. Kaptchuk TJ, Kelley JM, Conboy LA, Davis RB, Kerr CE, Jacobson EE, Kirsch I, Schyner RN, Nam BH, Nguyen LT, et al. Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irri-table bowel syndrome. BMJ. 2008;336:999–1003

42. Levy RL, Langer SL, Romano JM, Labus J, Walk-er LS, Murphy TB, Tilburg MA, Feld LD, Christie DL, Whitehead WE. Cognitive mediators of treat-ment outcomes in pediatric functional abdom-inal pain. Clin J Pain. 2014;30:1033–1043

43. Kline RM, Kline JJ, Di Palma J, Barbero GJ. Enter-ic-coated, pH-dependent peppermint oil cap-sules for the treatment of irritable bowel syn-drome in children. J Pediatr. 2001;138:125–128

44. Martin AE, Newlove-Delgado TV, Abbott RA, Bethel A, Thompson-Coon J, Whear R, Logan S. Pharmacological interventions for recurrent ab-dominal pain in childhood. Cochrane Database Syst Rev. 2017;3:CD010973

45. Sadeghian M, Farahmand F, Fallahi GH, Abbasi A. Cyproheptadine for the treatment of function-al abdominal pain in childhood: a double-blind-ed randomized placebo-controlled trial. Miner-va Pediatr. 2008;60:1367–1374

46. Saps M, Miranda A. Gastrointestinal Pharmacol-ogy. Hanah Exp Pharmacol 2017;239:147-76

47. Scarpellini E, Giorgio V, Gabrielli M, Filoni S, Vi-tale G, Tortora A, Ojetti V, Gigante G, Fundarò C, Gasbarrini A. Rifaximin treatment for small intes-tinal bacterial overgrowth in children with irri-table bowel syndrome. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17:1314–1320

48. Olness K. Hypnosis and biofeedback with chil-dren and adolescents; clinical, research, and educational aspects. Introduction. J Dev Behav Pediatr. 1996;17:299

49. Weydert JA, Shapiro DE, Acra SA, Monheim CJ, Chambers AS, Ball TM. Evaluation of guided im-

REFE

REN

CES

28


agery as treatment for recurrent abdominal pain in children: a randomized controlled trial. BMC Pediatr. 2006;6:29

50. van Tilburg MA, Chitkara DK, Palsson OS, Turner M, Blois-Martin N, Ulshen M, Whitehead WE. Au-dio-recorded guided imagery treatment reduc-es functional abdominal pain in children: a pilot study. Pediatrics. 2009;124:e890–e897

51. Gonsalkorale WM, Whorwell PJ. Hypnotherapy in the treatment of irritable bowel syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005;17:15–20

52. Vlieger AM, Menko-Frankenhuis C, Wolfkamp SC, Tromp E, Benninga MA. Hypnotherapy for children with functional abdominal pain or irri-table bowel syndrome: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 2007;133:1430–1436

53. Abbott RA, Martin AE, Newlove-Delgado TV, Bethel A, Thompson-Coon J, Whear R, Logan S. Psychosocial interventions for recurrent ab-dominal pain in childhood. Cochrane Database Syst Rev. 2017;1:CD010971

54. Holtmann GJ, Ford AC, Talley NJ. Pathophysiolo-gy of irritable bowel syndrome. Lancet Gastro-enterol Hepatol. 2016;1:133–146

55. Chumpitazi BP, Cope JL, Hollister EB, Tsai CM, McMeans AR, Luna RA, Versalovic J, Shulman RJ. Randomised clinical trial: gut microbiome bio-markers are associated with clinical response to a low FODMAP diet in children with the irrita-ble bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42:418–427

56. Horvath A, Dziechciarz P, Szajewska H. Glu-comannan for abdominal pain-related func-tional gastrointestinal disorders in children:

a randomized trial. World J Gastroenterol. 2013;19:3062–3068

57. Shulman RJ, Hollister EB, Cain K, Czyzewski DI, Self MM, Weidler EM, Devaraj S, Luna RA, Vers-alovic J, Heitkemper M. Psyllium Fiber Reduces Abdominal Pain in Children With Irritable Bowel Syndrome in a Randomized, Double-Blind Trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15:712–719.e4

58. Newlove-Delgado TV, Martin AE, Abbott RA, Bethel A, Thompson-Coon J, Whear R, Logan S. Dietary interventions for recurrent abdominal pain in childhood. Cochrane Database Syst Rev. 2017;3:CD010972

59. Bauserman M, Michail S. The use of Lactobacil-lus GG in irritable bowel syndrome in children: a double-blind randomized control trial. J Pedi-atr. 2005;147:197–201

60. Francavilla R, Miniello V, Magistà AM, De Can-io A, Bucci N, Gagliardi F, Lionetti E, Castellane-ta S, Polimeno L, Peccarisi L, et al. A randomized controlled trial of Lactobacillus GG in children with functional abdominal pain. Pediatrics. 2010;126:e1445–e1452

61. Guandalini S, Magazzù G, Chiaro A, La Bal-estra V, Di Nardo G, Gopalan S, Sibal A, Roma-no C, Canani RB, Lionetti P, et al. VSL#3 improves symptoms in children with irritable bowel syndrome: a multicenter, randomized, place-bo-controlled, double-blind, crossover study. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;51:24–30

62. Devanarayana N, Rajindraith. Irritable bow-el syndrome in children: Current knowl-edge, challenges and opportunities. WJG 2018;24:2211-2235

REFE

REN

CES

29



Διαφορική διάγνωση χολολιθίασης στα παιδιά. Αντιμετώπιση

Μ. Ρογαλίδου Παιδίατρος - Παιδογαστρεντερολόγος, Επιμελήτρια Α,

Μονάδα Γαστρεντερολογίας & Ηπατολογίας Α’ Παιδιατρική Κλινική Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Νοσοκομείο Παίδων "Η Αγία Σοφία"

Υπεύθυνη επικοινωνίαςΜ. Ρογαλίδουe-mail: [email protected], Τηλέφωνο: 6944773233

Ή χολολιθίαση είναι ένα από τα πιο συχνά νοσή-ματα του πεπτικού στην ενήλικο ζωή, ενώ πολύ πιο σπάνια εμφανίζεται στην παιδική ηλικία. Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται μια αύξηση στη διαπίστωση της νόσου στην παιδική ηλικία, με παρόμοια επίπτωση στα δύο φύλα έως την εφη-βεία, όπου υπάρχει αυξημένη επίπτωση στα κο-ρίτσια. Με εξαίρεση τα αιμολυτικά νοσήματα, η παθογένεια δημιουργίας χολικής λάσπης και χο-λόλιθων στην παιδική ηλικία παραμένει αδιευ-κρίνιστη. Κύριοι προδιαθεσικοί παράγοντες για τη δημιουργία χολικής λάσπης φαίνεται να είναι η σήψη, η χορήγηση αντιβιοτικών και η παρε-ντερική διατροφή, ενώ η ανάπτυξη χολολίθων παρατηρείται συχνότερα σε αιμολυτικά νοσή-ματα, παθήσεις του ήπατος- χοληφόρων, πα-θήσεις ειλεού, χειρουργικές επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα, σύνδρομα δυσαπορρόφησης, κυστική ίνωση, παχυσαρκία, λήψη φαρμάκων και σε ασθενείς με θετικό οικογενειακό ιστορι-κό, αλλά αρκετά συχνά μπορεί να είναι και ιδιο-παθής. Ή χολολιθίαση στα παιδιά μπορεί να είναι

ασυμπτωματική, ενώ στη συμπτωματική χολο-λιθίαση η συμπτωματολογία-κλινική εικόνα ποι-κίλει ανάλογα με το αν συνυπάρχουν επιπλοκές της, όπως χολοκυστίτιδα, χολαγγειίτιδα, απόφρα-ξη χοληφόρων, παγκρεατίτιδα με τα αντίστοιχα συνοδά συμπτώματα. Στην ασυμπτωματική χολολιθίαση δεν υπάρχει σαφής σύσταση για φαρμακευτική αγωγή, συνι-στάται τακτική παρακολούθηση και έλεγχος για τυχόν υποκείμενα νοσήματα. Ή χορήγηση ουρ-σοδεοξυχολικού οξέος φαίνεται ότι μπορεί να βοηθήσει σε κάποιες περιπτώσεις στη μείωση του μεγέθους/ εξάλειψη χολολίθων και σε άλλες όχι, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις έχει παρατη-ρηθεί υποτροπή χολολιθίασης μετά τη διακοπή του. Στη συμπτωματική χολολιθίαση προτείνε-ται χειρουργική αντιμετώπιση με λαπαροσκοπι-κή χολεκυστεκτομή. Χειρουργική αντιμετώπιση θα πρέπει να εκτιμάται και στα παιδιά με δρεπα-νοκυτταρική αναιμία και χρόνια χολολιθίαση για πρόληψη επιπλοκών, καθώς επίσης σε παιδιά με μακροχρόνια ασυμπτωματική χολολιθίαση.

ΠΕΡ

ΙΛΉ

ΨΉ

ΛΕΞΕΙΣ ΕΥΡΕΤΗΡΙΟΥ: Χολολιθίαση στα παιδιά , χοληδόχος κύστη, χολοκυστίτιδα,χολεκυστεκτομή

30


ΕισαγωγήΗ χολολιθίαση εμφανίζεται σπάνια στην παιδική ηλι-κία, αν και τα τελευταία χρόνια παρατηρείται αύξηση της συχνότητας εμφάνισής της στα παιδιά, γεγονός που εν μέρει μπορεί να αποδοθεί στην αυξημένη δι-αγνωστική ικανότητα με την χρήση των απεικονιστι-κών μεθόδων και κυρίως του υπερηχογραφήματος1. Η πρώτη περιγραφή περίπτωσης χολολιθίασης σε παιδί έγινε από τον Gibson το 1734 ενώ η πρώτη συστημα-τική ανασκόπηση από τον Potter το 1928 2. Παρά τη σπανιότητα της πάθησης στην βρεφική και παιδική ηλικία, χολολιθίαση έχει περιγραφεί και κατά την εν-δομήτριο ζωή, από την 30 εβδομάδα κύησης καθώς και σε νεογνά3. Η νόσος στα παιδιά μπορεί να είναι συμπτωματική ή ασυμπτωματική (17-50%) 4-8 και η πρόγνωση για την απλή χολολιθίαση είναι καλή. Υπο-λογίζεται ότι ο μέσος χρόνος που μεσολαβεί από την ανακάλυψη ασυμπτωματικής χολολιθίασης και την ανάπτυξη συμπτωμάτων είναι πάνω από δέκα έτη.

ΕπιδημιολογίαΗ επίπτωση της χολολιθίασης εξαρτάται από την ηλι-κία, το φύλο, τη φυλή, γενετικούς και γεωγραφικούς παράγοντες9-12. Επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι πιθανά να εμπλέκονται και γενετικοί παράγοντες στην εμφάνιση της χολολιθίασης και συγκεκριμένα άτομα με ABCB11 μετάλλαξη είναι πιθανότερο να εμφανίσουν χολολιθίαση.

Η επίπτωση της χολολιθίασης και της ύπαρξης χολικής λάσπης στα παιδιά ποικίλει και κυμαίνεται 1,9% και 1,46 αντίστοιχα4. Παιδιά μικρότερα των 26 μηνών αποτελούν το 10% του συνόλου περιπτώσεων χολολιθίασης στην παιδική ηλικία. Η χολολιθίαση εμφανίζεται με την ίδια συχνότητα στα δύο φύλα στην πρώτη παιδική ηλικία, ενώ μετά την εφηβεία φαίνεται να είναι πιο συχνή στα κορίτσια. Συνήθως συνυπάρχουν υποκείμενα νοσήματα όπως αιμολυτικά νοσήματα, ιστορικό παρεντερικής σί-τισης, νόσου Wilson, κυστικής ίνωσης, λήψη φαρμάκων, ενώ μετά την εφηβεία εμπλέκονται και άλλοι παράγοντες όπως η παχυσαρκία με τη δραματική αύξηση της τα τε-λευταία χρόνια και στα παιδιά, εγκυμοσύνη10,11.

ΠαθοφυσιολογίαΤα πέντε κύρια συστατικά της χολής είναι το νερό, η χολερυθρίνη, η χοληστερόλη , χολοχρωστικές και τα

φωσφολιπίδια. Η αρχική διαδικασία για το σχηματισμό των χολολίθων ξεκινάει από την καθίζηση των αδιάλυ-των πρωταρχικών συστατικών της χολής και κυρίως χοληστερόλης, χολοχρωστικών, και αλάτων ασβεστί-ου 10,13. Ανισορροπία στα συστατικά της χολής όπως της χοληστερόλης, της λεκιθίνης και των χολικών αλά-των οδηγεί στο σχηματισμό χολολίθων, καθώς με την αύξηση της χοληστερόλης αυξάνεται και ο ρυθμός της κρυσταλινοποίησής της και ευοδώνονται οι συνθήκες για το σχηματισμό τους .

Οι χολόλιθοι μπορεί να είναι μαύροι, χοληστερινικοί (κίτρινοι), ανθρακικού ασβεστίου, πρωτεϊνικοί, και κα-φεοειδείς (Εικόνα 1). Συνήθως εμφανίζεται ένας τύπος λίθων ανά δεδομένη χρονική στιγμή. Οι μαύροι χο-λόλιθοι αποτελούν το 48% των λίθων στα παιδιά και σχηματίζονται όταν η σύσταση της χολής είναι υπερ-κεκορεσμένη από χολερυθρινικό ασβέστιο και άλατα ασβεστίου της έμμεσης χολερυθρίνης. Οι μαύροι λίθοι συνήθως εμφανίζονται στις χρόνιες αιμολυτικές νό-σους και μετά από παρεντερική διατροφή.

Οι λίθοι ανθρακικού ασβεστίου, που είναι σπάνιοι στους ενήλικες, εμφανίζονται συχνότερα στα παιδιά και αποτελούν το 24% των χολολίθων στην παιδική ηλικία14 και οι μόνοι που μπορούν να φανούν στην απλή ακτινογραφία κοιλίας. Οι χοληστερινικοί λίθοι σχηματίζονται όταν η χολή έχει υψηλή περιεκτικότητα σε χοληστερόλη και χολερυθρίνη και λιγότερα χολι-κά άλατα. Αποτελούν τους συχνότερους λίθους στου ενήλικες και περίπου το 21 % των χολολίθων στα παι-

Είδη χολολίθων

31



διά15. Οι καφεοειδείς λίθοι είναι σπάνιοι, αποτελούν το 3% των χολολίθων στα παιδιά και σχηματίζονται όταν υπάρχει στάση χολής και λοίμωξη στα χοληφόρα. Πε-ριέχουν χολερυθρινικό ασβέστιο, άλατα ασβεστίου και λιπαρά οξέα και συνήθως απαντιούνται στο χολη-φόρο δέντρο και λιγότερο στη χοληδόχο κύστη. Τέλος, οι πρωτεϊνικοί λίθοι, αποτελούν το 5% των χολολίθων στα παιδιά 15. Μικρολιθίαση θεωρείται η χολολιθίαση όταν το μέγεθος των χολολίθων είναι κάτω των 3 mm. Οι λίθοι αυτοί σχηματίζονται στα ενδο-ή έξω ηπατικά χοληφόρα, μπορούν να προκαλέσουν κωλικό χοληφό-ρων, χολοκυστίτιδα, παγκρεατίτιδα, ενώ είναι δυνατόν να παραμείνουν και μετά τη χολοκυστεκτομή.

ΑιτιολογίαΗ χολολιθίαση στα παιδιά μπορεί να οφείλεται σε ποι-κίλες αιτίες που σχετίζονται με προδιαθεσικούς παρά-γοντες, όπως φαίνεται στον Πίνακα 1, αλλά μπορεί να

είναι και ιδιοπαθής. Η συχνότητα εμφάνισης της χολο-λιθίασης σε παιδιά με δρεπανοκυτταρική αναιμία είναι σχεδόν διπλάσια σε σχέση με το γενικό πληθυσμό 18,19, ενώ φαίνεται ότι οι αιμολυτικές νόσοι ευθύνονται για το 20-40% του συνόλου της χολολιθίασης στα παιδιά. Μια αρκετά συχνή αιτία εμφάνισης κυρίως χολικής λά-σπης αλλά και χολολιθίασης είναι η χορήγηση κεφτρι-αξόνης, η οποία στις περισσότερες περιπτώσεις είναι παροδική και γνωστή με τον όρο «ψευδολιθίαση». Tα τελευταία χρόνια παρατηρείται αύξηση της επίπτωσής της χολολιθίασης στην παιδική ηλικία,, γεγονός που εν μέρει μπορεί να αποδοθεί στην ευρεία χρήση του υπερηχογραφήματος 13, 15, αλλά και στην αύξηση της παιδικής παχυσαρκίας 20, 21.

Κλινική εικόναΣτις περισσότερες περιπτώσεις οι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί και η διάγνωση γίνεται στα πλαί-

Πίνακας 1. ΑΙΤΙΑ ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

Αιμολυτικές νόσοιδρεπανοκυτταρική αναιμία θαλασαιμίες, κληρονομική σφαιροκυττάρωση, έλλειψη G6PD, έλλειψη πυρουβικής κινάσης, αυτοάοση αιμολυτική αναιμία.

Χειρουργικές επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα,

Αφαίρεση ειλεούΒραχύ έντερο

Νόσοι ήπατος, χοληφόρων Χρόνια ηπατική νόσος, κίρρωση, κύστη χοληδόχου πόρου

Νοσήματα εντέρου, Νόσος Crohn, ΝΕΚ, σύνδρομα δυσαπορρόφησης

Μεταβολικά νοσήματα Νόσος Wilson, διαταραχές μεταβολισμού χολικών αλάτων

Γενετικά νοσήματα Προϊούσα οικογενής ενδοηπατική χολόσταση Κυστική ίνωσηΣύνδρομο Down, Νόσος Gilbert

Διαταραχές σωματικού βάρουςΠαχυσαρκία , απότομη απώλεια βάρουςΠαρατεταμένη νηστεία, Δίαιτα χαμηλή σε θερμίδες

Παρεντερική διατροφή

Φάρμακα Κεφτριαξόνη, οκτρεοτίδιο, κυκλοσπορίνη, tacrolimus, αντιεπιληπτικά, αντισυληπτικά

Εγκυμοσύνη

Άλλα νοσήματα Οξεία νεφρική ανεπάρκεια, Προσθετικές βαλβίδες, συγγενείς καρδιοπάθειες

32


σια απεικονιστικού ελέγχου για άλλο λόγο. Ώστόσο η χολολιθίαση μπορεί να προβάλλει κυρίως με οξύ ή χρόνιο κοιλιακό άλγος στο δεξιό υποχόνδριο, δυσπε-πτικά ενοχλήματα και ναυτία. Στην αρχική διαφορική διάγνωση για το οξύ κοιλιακό άλγος που εντοπίζεται στο δεξί υποχόνδριο θα πρέπει να γίνει διαφορική δι-άγνωση με άλλες καταστάσεις, όπως χολοκυστίτιδα, παγκρεατίτιδα, οπισθοτυφλική σκωληκοειδίτιδα, ενώ για το χρόνιο κοιλιακό άλγος το έλκος δωδεκαδακτύ-λου, την κύστη χοληδόχου πόρου και τη δυσκινησία χοληδόχου κύστης.

Όταν υπάρχουν επιπλοκές της νόσου μπορούν να συνυπάρχουν και άλλα συμπτώματα όπως ίκτερος, ναυτία, έμετοι, πυρετός και θετικό σημείο Murphy. Επίσης ανάλογα με το υποκείμενο νόσημα μπορεί να υπάρχει και αντίστοιχη σημειολογία-συμπτωματολο-γία.

Εργαστηριακός έλεγχος: ΔιερεύνησηΣημαντικό είναι στους παιδιατρικούς ασθενείς να γίνε-ται και η διερεύνηση για την ύπαρξη υποκείμενων νο-σημάτων που σχετίζονται με την εμφάνιση χολολιθία-σης στην παιδική ηλικία όπως αναφέρθηκε στην αιτιο-λογία (Πίνακας 1). Στην συμπτωματική νόσο θα πρέπει ανάλογα με την κλινική εικόνα και τη συμπτωματολο-γία να σταλεί αρχικός εργαστηριακός έλεγχος με σκο-πό τη διερεύνηση για ύπαρξη χολόστασης, ή φλεγμο-νής. Συγκεκριμένα: Γενική αίματος, ΤΚΕ, CRP, τρανσαμι-νάσες, γGT, αλκαλική φωσφατάση, χολερυθρίνη ολική και άμεση, αμυλάση, λιπάση, γενική ούρων. Στην απλή χολολιθίαση όλες οι εξετάσεις θα πρέπει να είναι φυσι-ολογικές, αλλά ανεύρεση παθολογικών τιμών μπορεί να υποδηλώνει απόφραξη , φλεγμονή ή και τα δύο.

Η διάγνωση της νόσου γίνεται με τη χρήση του υπε-ρηχογραφήματος, εξέτασης με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα για την ανάδειξή της αλλά και ικανή να μας δώσει και άλλες πληροφορίες για πιθανές επιπλοκές πχ χολοκυστίτιδα, παγκρεατίτιδα. Άλλες απεικονιστι-κές εξετάσεις όπως η απλή ακτινογραφία, το σπινθη-ρογράφημα, και χολαγγειοπαγκρεατογραφία μπορεί να βοηθήσουν στη συνολική προσέγγιση ή να δώσουν συμπληρωματικές πληροφορίες.

Η απλή ακτινογραφία δεν έχει συνολικά θέση στην ανάδειξη της χολολιθίασης με εξαίρεση των λίθων ανθρακικού ασβεστίου, ωστόσο μπορεί να βοηθή-

σει στην περίπτωση ειλεού από χολόλιθο ή ανάδειξη ελευθέρου αέρα υποδιαφραγματικά. Το σπινθηρογρά-φημα μετά από χρήση χολεκυστοκινίνης ή λιπαρού γεύματος μπορεί να φανεί χρήσιμη εξέταση για την ανάδειξη της πλήρωσης της χοληδόχου κύστεως και απέκκρισης της χολής, κυρίως όταν υπάρχει υποψία δυσκινησίας της χοληδόχου κύστεως.

Στα παιδιά με επιπεπλεγμένη χολολιθίαση θα πρέπει να γίνεται επιπλέον διερεύνηση της ανατομίας του χο-ληφόρου δένδρου με μαγνητική ανάστροφη χολαγγει-οπαγκρεατογραφία (MRCP)22 ή και ενδοσκοπική ανά-στροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) η οποία μπορεί να είναι και θεραπευτική με αποσυμφόρηση του των χοληφόρων με αφαίρεση του λίθου, σε περί-πτωση λιθίασης χοληδόχου πόρου. Η ERCP στους παι-διατρικούς ασθενείς έχει παρόμοια ποσοστά επιτυχίας και επιπλοκών όπως και στους ενήλικες, ωστόσο θα πρέπει να γίνεται σε εξειδικευμένα κέντρα με μεγάλη εμπειρία 23.

Επιπλοκές χολολιθίασης. Είναι χοληδοχολιθίαση, απόφραξη χοληφόρων, χολοκυστίτιδα, χολαγγείτιδα, παγκρεατίτιδα, ηπατίτιδα, ειλεός από χολολίθο

ΑντιμετώπισηΣε συμπτωματικούς ασθενείς συνιστάται λαπαρο-σκοπική χολοκυστεκτομή, η οποία είναι ασφαλής και αποτελεσματική επέμβαση στα παιδιά, με χαμηλό δείκτη μετεγχειρητικών επιπλοκών. Στην οξεία χολο-κυστίτιδα συνιστάται παρακολούθηση για 1-2 βδο-μάδες (μπορεί να κατέλθουν οι λίθοι). Επί επιπλοκών συνιστάται άμεση χολοκυστεκτομή 24. Σε ασυμπτω-ματικούς ασθενείς προτείνεται ο αρχικός έλεγχος για αποκλεισμό υποκειμένων αιτίων και μετά τακτική παρακολούθηση κλινικά και με υπερηχογράφημα. Στα βρέφη, τις περισσότερες φορές, παρατηρείται αυτόματη διάλυση των χολολίθων13. Χειρουργική πα-ρέμβαση δεν προτείνεται σε ασυμπτωματικά παιδιά ασθενείς με χολολιθίαση.

Εξαίρεση αποτελούν οι ασθενείς με δρεπανοκυττα-ρική αναιμία και ασυμπτωματική χολολιθίαση για τους οποίους προτείνεται η λαπαροσκοπική χολοκυστε-κτομή έγκαιρα, προκειμένου να αποφευχθούν τυχόν επιπλοκές της χολολιθίασης που εμφανίζονται συχνό-τερα σε αυτούς τους ασθενείς 24. Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι μια θεραπευτική επιλογή και

33



σε μεγαλύτερα παιδιά με ασυμπτωματική χολολιθίαση που ήταν σε παρακολούθηση για μερικά χρόνια χωρίς υποχώρηση των χολολίθων15. Συντηρητική αντιμετώ-πιση της χολολιθίασης μπορεί να γίνει με τη χορήγηση ουρσοδεοξυχολικού οξέος που φαίνεται να συνδυάζε-ται με κλινική βελτίωση, αλλά εξάλειψη των χολολίθων παρατηρήθηκε μόνο στο 7,2 % των ασθενών, ενώ υπο-τροπή σε 50% των ασθενών αυτών5.

Αλλαγές στον τρόπο ζωής: 1) Δίαιτα: Προτείνεται μείωση κατανάλωσης λιπαρών τροφών και έλεγχος του βάρους σε περιπτώσεις παχυσαρκίας. 2) αύξηση σωματικής δραστηριότητας φάνηκε να μειώνει τα πο-σοστά χολολιθίασης σε ενήλικες. Τέλος σε ασθενείς

με παρεντερική διατροφή προτείνεται (εφόσον είναι εφικτό) ταυτόχρονη εντερική σίτιση αν η παρεντερική είναι απαραίτητη15.

Συμπερασματικά, η επίπτωση της χολολιθίασης φαί-νεται να αυξάνεται και στην παιδική ηλικία. Τις περισ-σότερες φορές είναι ασυμπτωματική και με καλοήθη πορεία, ωστόσο θα πρέπει να γίνεται έλεγχος για πιθα-νά υποκείμενα νοσήματα, να γίνεται έγκαιρη αναγνώ-ριση της συμβατής κλινικής εικόνας και ιδιαίτερα των επιπλοκών της. Στη συμπτωματική χολολιθίαση θα πρέπει να γίνεται χειρουργική αντιμετώπιση με λαπα-ροσκοπική χολοκυστεκτομή όταν και όπου ενδείκνυ-ται.

KEY WORDS: Cholelithiasis in children; gallbladder; cholecystitis; cholecystectomy

Cholelithiasis is one of the most common gastroin-testinal disorders in adults, however it remains un uncommon condition in children. Recent studies document a high detection of this disorder in child-hood with similar frequency in both sexes till ad-olescence where an increased prevalence in girls was noticed. Apart hemolysis as a risk factor, the pathogenesis of sludge and gallstone formation in children remains unclear.Most evident predisposing factors for sludge for-mation appear sepsis, antibiotics administration and total parenteral nutrition, while gallstones are observed in hemolytic diseases, in liver -gallblad-der disorders, ileum diseases, history of abdominal operations, malabsorption, cystic fibrosis, obesity, drug administration familial history of gallstones and very often can be also idiopathic. Cholelithia-sis in children can be asymptomatic while in symp-tomatc cholelithiasis symptoms and clinical signs are related with coexistence of its complications,

as cholecystitis, cholangitis, choledochal duct ob-struction, pancreatitis with respective accompa-nied symptoms. In asymptomatic cholelithiasis there is not clear in-dication for medical treatment, however period-ic clinical and ultrasonographic follow-up is rec-ommended and work-up for underline diseases should be performed. Ursodeoxycholic acid ad-ministration can be useful in some patients but in other cases no. Complete resolution of gallstones rarely happens and a reoccurrence of the cholelith-iasis after stopping its administration is observed. In symptomatic cholelithiasis surgical treatment is proposed and especially laparoscopic cholecys-tectomy. Laparoscopic cholecystectomy is cur-rently recommended for asymptomatic patients with sickle cell anemia with chronic cholelithiasis in order to prevent complications. Surgical treat-ment should be also considered for all patients with asymptomatic cholelithiasis for many years .

ABST

RAC

T

Differential Diagnosis in pediatric cholethiasis. Treatment

M. Rogalidou

34


1. Bellows CF, Berger DH, Crass RA. Management of gall-stones. Am Fam Physician 2005;72:637-42

2. Soderlund S, Zetterstrom B. Cholecysti-tis and cholelithiasis in children. Arch Dis Child 1962;37:174-180

3. Suma V, Marini A, Bucci N et al. Fetal gallstones sono-graphic and clinical observations. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:439-41

4. Wesdorp I, Bosman D, de Graaff A, Aronson D, van der Blij F, Taminiau J. Clinical presentations and predispos-ing factors of cholelithiasis and sludge in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;31:411–7.

5. Della Corte C, Falchetti D, Nebbia G, Calacoci M, Pas-tore M, Francavilla R, et al. Management of cholelith-iasis in Italian children: a nationalmulticenter study. World J Gastroenterol. 2008;14(9):1383–8

6. Attili AF, Carulli N, Roda E, Barbara B, Capocaccia L, Menotti A, et al. Epidemiology of gallstone disease in Italy: prevalence data of the Multicenter Italian Study on Cholelithiasis (M.I.COL.). Am J Epidemiol. 1995;141(2):158–65.

7. Barbara L, Sama C, Morselli Labate AM, Taroni F, Rusti-cali AG, Festi D, et al. A population study on the preva-lence of gallstone disease: the Sirmione Study. Hepa-tology. 1987;7:913–7

8. Bogue CO, Murphy AJ, Gerstle JT, Moineddin R, Dane-man A. Risk factors, complications, and outcomes of gallstones in children: asingle-center review. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:303–8.

9. Wyllie R, Hyams JS, Kay M. Pediatric gastrointesti-nal and liver disease. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevi-er; 2016

10. Portincasa P, Moschetta A, Berardino M, Di-Ciaula A, Vacca M, Baldassarre G, et al. Impaired gallblad-der motility and delayed orocecal transit contrib-ute to pigment gallstone and biliary sludge for-mation in beta-thalassemia major adults. World J Gastroenterol.2004;10:2383–90.

11. Vegunta RK, Raso M, Pollock J, Misra S, Wallace LJ, Tor-res AJ, et al. Biliary dyskinesia: the most common in-dication for cholecystectomy in children. Surgery. 2005;138:726–31

12. Friesen CA, Roberts CC. Cholelithiasis. Clinical charac-teristics in children. Case analysis and literature review. Clin Pediatr (Phila). 1989;28(7):294–8.

13. Karami H, Kianifar H R, Karami S. Cholelithiasis in Chil-dren: A Diagnostic and Therapeutic Approach. J. Pedi-atr. Rev. 2017; 5 :45-50

14. Stringer MD, Soloway RD, Taylor DR, Riyad K, Toogod G. Calcium carbonate gallstones in children.J Pediatr Surg 2007;42:1677-82

15. Kennedy M, Cuffari C et al Medscape Updated 201516. Bonfrate L, WangDQ, Garruti G, Portinasca P, Obe-

sity and the risk and prognosis of gallstone disease and pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenerolo 2014;28:623-35

17. Prince JS, Senac MO. Ceftriaxone asscoiated nephro-lithiasis and pseudolithiasis in a child. Pediatr Radiol 2003;33:648-51

18. Alonso MH, Gall bladder abnormalitiesin children with sickle cell disease: management with laparoscopic cholecystectomy. J Pediatr2004;145:580-1

19. Curro G, Meo A, Ippolito D, Pusiol A, Cucinotta E. Asymptomatic cholelithiasis in children with sickle cell disease: early or delayed cholecystectomy? Ann Surg 2007;245:126-9

20. Kaechele V, Wabitsch M, Thiere D et al. Prevalence of Gallbladder disease in obese children and adoles-cences: influenceof thedegree of obesity, sex, and pubertal development. J Pediatr Gastrenterol Nutr 2006;42:66-70

21. Mehta S, Lopez ME, Chumpitazi BP, Mazziotti MV, Brandt ML, Fishman DS. Clinical charasteristics and risk factors for symptomatic pediatric gallbladder dis-ease. Pediatrics 2012;129:e82-8

22. Dalton SJ, Balupuri S, Guest J, Routine magnetic res-onance cholangiopancreatography and intraopera-tive cholangiogram in the evaluation of common bile duct stone. Ann R Coll Surg Engl 2005;87:469-470

23. Rocca R, Castellino F, Daperno M, et al. Thera-peutic ERCP in pediatric patients. Dig Liver Dis. 2005;37:357-62

24. Al Salem AH, IssaH. Laparoscopic cholecystectomy in children with sickle cell anemia and the role of ERCP.+ Surg Laparosc Endoscop Percutan Tech 2012; 22:139-42

25. Siddiqui S, Newbrough S, Alterman D, Anderson A, Kennedy A Jr. Efficacy of laparoscopic cholecys-tectomy in the pediatric population. J Pediatr Surg 2008;43:109-13

REFE

REN

CES

35



Χρόνιο διαρροϊκό σύνδρομο: Αλγόριθμος διαγνωστικής προσπέλασης

Ι. Αργύρη Επικουρική Παιδίατρος με ειδικό ενδιαφέρον στη Γαστρεντερολογία

Β’ Παιδιατρική Κλινική ΕΚΠΑΝοσοκομείο Παίδων «Π. & Α. Κυριακού»

Υπεύθυνη επικοινωνίαςΙ. Αργύρηe-mail: [email protected], κιν.: 6975101711

Το χρόνιο διαρροϊκό σύνδρομο αποτελεί παγκο-σμίως σημαντικό αίτιο παιδικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Χαρακτηρίζεται από μαλακές ως υδαρείς κενώσεις καθώς και από αυξημένο αριθμό κενώσεων με διάρκεια τουλάχιστον 14 ημέρες.Σημαντικό ρόλο στη διαγνωστική προσέγγιση της χρόνιας διάρροιας έχει ο μηχανισμός της (ωσμωτική, εκκριτική, κινητική, φλεγμονώδης) καθώς και η ηλικία εμφάνισης των συμπτωμά-των. Ή χρόνια διάρροια που ξεκινά από τη νεογνι-κή ηλικία απαιτεί έλεγχο για την ανεύρεση αιτίου συγγενούς διάρροιας. Το ιστορικό και η κλινική εξέταση προσφέρουν σημαντικές πληροφορί-ες που κατευθύνουν προς συγκεκριμένο έλεγχο. Ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει πλήρη αιματολογικό και βιοχημικό έλεγχο, προσδιορι-σμό ανοσοσφαιρινών και ορολογικό έλεγχο κοι-λιοκάκης, ειδικά αν η χρόνια διάρροια συνοδεύ-εται από καθυστέρηση αύξησης. Ο έλεγχος των

κοπράνων για λοιμώδεις παράγοντες κρίνεται απαραίτητος σε κάθε περίπτωση. Το όξινο pH και η παρουσία αναγωγικών ουσιών στα κόπρα-να είναι ενδεικτικά δυσαπορρόφησης υδαταν-θράκων, ενώ η αυξημένη α1-αντιθρυψίνη είναι ενδεικτική απώλειας πρωτεΐνης από το έντερο. Τα λιποσφαίρια, η ανεύρεση λίπους και η χαμη-λή ελαστάση-1 στα κόπρανα δηλώνουν δυσα-πορρόφηση του λίπους. Εάν ο ανωτέρω έλεγχος δεν οδηγήσει στη διάγνωση τότε απαιτείται εν-δοσκόπηση του πεπτικού και λήψη βιοψιών για ιστολογική εξέταση.Ή χρόνια διάρροια προκαλείται από πολλές πα-θήσεις που αφορούν πρωτοπαθή ή δευτερο-παθή νοσήματα του πεπτικού. Είναι χρήσιμο να υπάρχει ένας διαγνωστικός αλγόριθμος για την ανεύρεση της αιτίας της χρόνιας διάρροιας χω-ρίς να γίνεται άσκοπος και περιττός έλεγχος που κοστίζει οικονομικά και ταλαιπωρεί το παιδί και την οικογένειά του.

ΠΕΡ

ΙΛΉ

ΨΉ

ΛΕΞΕΙΣ ΕΥΡΕΤΗΡΙΟΥ: χρόνια, διάρροια, αλγόριθμος, συγγενής, στεατόρροια, δυσαπορρόφηση,

πρωτεϊνόρροια, γαστρεντερίτιδα

36


ΕισαγωγήΤο χρόνιο διαρροϊκό σύνδρομο αποτελεί παγκοσμί-ως σημαντικό αίτιο παιδικής νοσηρότητας και θνη-σιμότητας. Τα περισσότερα διαρροϊκά επεισόδια της παιδικής ηλικίας διαρκούν έως 7 ημέρες αλλά μερικά θα συνεχιστούν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Στο χρόνιο διαρροϊκό σύνδρομο οι διαρροϊκές κε-νώσεις διαρκούν για περισσότερες από 14 ημέρες1.

Φυσιολογικά, ο αριθμός, ο όγκος και η σύσταση των κοπράνων ποικίλουν ακόμα και στο ίδιο το άτο-μο. Η ημερήσια αποβολή κοπράνων στα βρέφη εί-ναι 5-10g/kg και στα παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας και στους ενήλικες κυμαίνεται από 100-200g1.

Το διαρροϊκό σύνδρομο χαρακτηρίζεται από μα-λακή έως υδαρή σύσταση των κοπράνων και από αυξημένο αριθμό κενώσεων ημερησίως. Η σύσταση των κοπράνων είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας για να χαρακτηριστεί μια κένωση ως διαρροϊκή. Το Bristol stool chart αποτελεί ένα πολύ εύχρηστο και βοηθητικό εργαλείο για τον προσδιορισμό της σύ-στασης των κοπράνων (Εικόνα 1). Στο διαρροϊκό σύνδρομο ο αριθμός των κενώσεων είναι τουλάχι-στον 3/24ωρο και η ποσότητα >20g/kg/24ωρο στα νεογνά, >10g/kg/24ωρο στα βρέφη και >200g/24ω-ρο στα μεγαλύτερα παιδιά. Εξαίρεση αποτελούν τα αποκλειστικώς θηλάζοντα βρέφη που ο φυσιολογι-κός αριθμός κενώσεων ποικίλει από 1 κένωση στις 10 ημέρες έως 10 κενώσεις ημερησίως1.

Ανάλογα με τον παθοφυσιολογικό μηχανισμό, η διάρροια διακρίνεται σε ωσμωτική, εκκριτική, κι-νητική και φλεγμονώδη. Σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να εμπλέκονται περισσότεροι από ένας από τους ανωτέρω παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς. Ο μηχανισμός της διάρροιας είναι πολύ σημαντικός για τη διαφορική διάγνωση και αντιμετώπιση αυτής. Στον Πίνακα 1 παρουσιάζονται οι διαφορές ανάμε-σα στην ωσμωτική και την εκκριτική διάρροια.

Η ωσμωτική διάρροια είναι σχετικά συχνή στα παιδιά και οφείλεται σε δυσαπορρόφηση συνήθως των υδατανθράκων με αποτέλεσμα την αύξηση της ωσμωτικότητας του εντερικού περιεχομένου και κατά συνέπεια την αύξηση της απώλειας υγρών. Σταματά μετά τη διακοπή της σίτισης. Τα κόπρανα έχουν χαμηλό pH (< 6) και περιέχουν αναγωγικές ουσίες.

Η εκκριτική διάρροια σπάνια απαντάται στα παι-διά και οφείλεται σε αυξημένη έκκριση ύδατος και ηλεκτρολυτών στον εντερικό σωλήνα που ξεπερνά την απορροφητική ικανότητά του λόγω ενεργοποίη-σης του cAMP των εντεροκυττάρων. Κυρίως αφορά τη βρεφική ηλικία. Η συχνότητα των κενώσεων είναι αυξημένη ( > 5/ημέρα), τα κόπρανα είναι ογκώδη και υδαρή και επιμένει ακόμα και μετά τη διακοπή της σίτισης.

Η κινητική διάρροια οφείλεται σε διαταραχή της κινητικότητας του εντέρου και συνήθως δεν προκα-λεί δυσαπορρόφηση.

Η φλεγμονώδης διάρροια είναι σχετικά συχνή στα παιδιά και οφείλεται σε φλεγμονή και αλλαγή της ακεραιότητας του εντερικού βλεννογόνου1.

Τα κύρια αίτια της χρόνιας διάρροιας ανάλογα με τον παθοφυσιολογικό μηχανισμό παρουσιάζο-νται στον Πίνακα 2. Το συχνότερο αίτιο του χρό-νιου διαρροϊκού συνδρόμου διαφέρει ανάμεσα στις αναπτυσσόμενες και τις αναπτυγμένες χώρες. Πιο συγκεκριμένα, στις αναπτυσσόμενες χώρες οι λοιμώξεις του εντέρου και η κακή διατροφή συχνά προκαλούν χρόνιο διαρροϊκό σύνδρομο. Αντίθετα, στις αναπτυγμένες χώρες η χρόνια διάρροια πιο συ-χνά οφείλεται σε υποκείμενο νόσημα που προκαλεί δυσαπορρόφηση.

Για διδακτικούς και πρακτικούς λόγους τα συχνό-τερα αίτια της χρόνιας διάρροιας ταξινομούνται ανάλογα με την ηλικία εμφάνισης (Πίνακας 3).

Νεογνική και 1η βρεφική ηλικίαΌταν η ηλικία έναρξης των συμπτωμάτων είναι < 6 μηνών ή οι πρώτες ημέρες ζωής, τότε θα πρέπει να αναζητήσουμε αίτια συγγενούς διάρροιας. Στα αίτια της συγγενούς διάρροιας ανευρίσκονται τυ-πικά ιστολογικά και δομικά χαρακτηριστικά τόσο στο κοινό (χρώση PAS) όσο και στο ηλεκτρονικό μι-κροσκόπιο τα οποία παραμένουν παρά την έγκαιρη παρέμβαση με παρεντερική διατροφή, αφαίρεση τροφικών αντιγόνων καθώς και χορήγηση ανοσοκα-τασταλτικής αγωγής. Συνήθως, κληρονομούνται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο τρόπο και μπορεί να συνυπάρχει θετικό οικογενειακό ιστορικό (αδέλ-φια). Επισημαίνεται ότι αν η συγγενής διάρροια δεν αντιμετωπισθεί εγκαίρως, οδηγεί σε λίγες εβδομά-

37



Εικόνα 1. Διάγραμμα για τη σύσταση των κοπράνων (Bristol Stool Chart)

δες στο θάνατο από βαριά δυστροφία, επακόλουθη του συνδρόμου δυσαπορρόφησης.

Τα αίτια της νεογνικής διάρροιας μπορούν να κα-τηγοριοποιηθούν σε τέσσερις ομάδες: α) συγγενείς διαταραχές στην πέψη, απορρόφηση και μεταφορά ουσιών και ηλεκτρολυτών (ανεπάρκεια λακτάσης,

χλωρο-διάρροια, νατριο-διάρροια, δυσαπορρόφη-ση γλυκόζης-γαλακτόζης, εντεροπαθητική ακρο-δερματίτιδα -δυσαπορρόφηση Zn, δυσαπορρόφη-ση χολικών οξέων, ανεπάρκεια εξωκρινούς μοίρας παγκρέατος, Α-/υπο-βηταλιποπρωτεϊναιμία), β) συγ-γενείς διαταραχές στη διαφορροποίηση και πολικό-

38


τητα των εντεροκυττάρων (ατροφία μικρολαχνών, τριχο-ηπατο-εντερικό σ., tufting), γ) συγγενής διατα-ραχή στη διαφοροποίηση των εντεροενδοκρινικών κυττάρων (ανεπάρκεια προπρωτεϊνικής κονβερτά-σης, δυσαπορροφητική διάρροια), δ) συγγενής ανο-σο-μεσολαβούμενη αντίδραση εντέρου (IPEX, IPEX-like, αυτοάνοσο πολυενδοκρινολογικό σύνδρομο τύπου 1). Στη συνέχεια αναφέρονται πιο αναλυτικά μερικά από τα αίτια συγγενούς διάρροιας2.

Στη συγγενή δυσαπορρόφηση γλυκόζης-γαλα-κτόζης παρατηρούνται διάρροια, υπερτονική αφυ-δάτωση, μεταβολική οξέωση και γλυκοζουρία που οφείλονται στη δυσαπορρόφηση της γλυκόζης και της γαλακτόζης που περιέχονται στη λακτόζη του γάλακτος. Η βιοψία του λεπτού εντέρου είναι φυσιο-λογική, οι δισακχαριδάσες του λεπτού εντέρου είναι δραστικές και τα κόπρανα είναι όξινα (pH<5,5) και περιέχουν αναγωγικές ουσίες.

Στη συγγενή ανεπάρκεια λακτάσης (ανεπαρκής δραστικότητα λακτάσης) εμφανίζονται υδαρή κό-πρανα, έμετοι, αφυδάτωση, ευερεθιστότητα, μετεω-ρισμός της κοιλιάς, στεατόρροια και καθυστέρηση της σωματικής αύξησης μετά τη χορήγηση γάλα-κτος.

Η εντεροπαθητική ακροδερματίτιδα αφορά στη

δυσαπορρόφηση του ψευδαργύρου (Zn ορού < 6 mmol/l). Κλινικά χαρακτηρίζεται από έκζεμα, έντονο παράτριμμα, χρόνια διάρροια, καθυστέρηση αύξη-σης, αλωπεκία, τριχοδυστροφία και υποτροπιάζου-σες μυκητιασικές λοιμώξεις.

Η συγγενής χλωρο-διάρροια αφορά στην εκλε-κτική δυσαπορρόφηση του Cl- λόγω βλάβης του ενεργητικού μηχανισμού ανταλλαγής Cl-/HCO3- στο επιθήλιο του εντέρου. Λόγω της μεγάλης συγκέ-ντρωσης ηλεκτρολυτών στο έντερο κατακρατείται νερό με αποτέλεσμα διάρροια, σημαντική υποο-γκαιμία και δευτεροπαθή αύξηση της ρενίνης και της αλδοστερόνης. Το νεογνό παρουσιάζει σοβαρή χρόνια διάρροια (τα κόπρανα μοιάζουν με ούρα) εκκριτικού τύπου, έντονο μετεωρισμό κοιλιάς, απώ-λεια βάρους σώματος και συχνά ασκίτη. Ο προγεν-νητικός υπερηχογραφικός έλεγχος αποκαλύπτει διά-ταση των εντερικών ελίκων και πολυδράμνιο. Συχνά το νεογνό γεννιέται πρόωρο. Η μη αποβολή μηκω-νίου μετά τη γέννηση και η διάταση των εντερικών ελίκων από υγρά αποτελούν ένδειξη ότι η διάρροια αρχίζει ενδομητρίως. Αλλα χαρακτηριστικά της νό-σου είναι η υποχλωραιμία, η υπονατριαιμία και η αυ-ξημένη συγκέντρωση Cl- στα κόπρανα (>90 mmol/l) και στη συνέχεια η υποκαλιαιμία και η μεταβολική

Πίνακας 1. ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΕΚΚΡΙΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΏΣΜΏΤΙΚΗΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ

Χαρακτηριστικά κοπράνων Εκκριτική διάρροια Ώσμωτική διάρροια Φυσιολογικά κόπρανα

Ώσμωτικότητα (mosm/kg) 280 400 325±85

Na+ (mEq/L) > 90 < 60 46±20

K+ (mEq/L) 40 30 91±28

pH >6 <5 6

Αναγωγικές ουσίες - + -

Χάσμα ανιόντων 0 280 51+/-31

Ανταπόκριση σε δίαιτα ή διακοπή σίτισης

όχι ναι

Καθημερινός όγκος κοπράνων πολύ μεγάλος μεγάλος

39



αλκάλωση (λόγω βλάβης του συστήματος ανταλλα-γής Cl-/HCO3-). Το νεογνό που επιβιώνει, εμφανίζει σημαντικού βαθμού καθυστέρηση της σωματικής αύξησης και της ψυχοκινητικής εξέλιξης καθώς και νεφρική βλάβη (υαλοειδής εκφύλιση του σπειράμα-τος, νεφρασβέστωση και πάχυνση των αρτηριδίων).

Στη συγγενή νατριο-διάρροια οι κλινικές εκδηλώ-σεις εμφανίζονται αμέσως από τη γέννηση με σοβα-ρή διάρροια εκκριτικού τύπου, μετεωρισμό κοιλιάς, αφυδάτωση, μεταβολική οξέωση (λόγω βλάβης του συστήματος ανταλλαγής Να+/Η+), υπονατριαιμία και υποκαλιαιμία. Σημειώνεται ότι όπως και στη χλω-ρο-διάρροια δεν υπάρχει μηκώνιο στο έντερο. Στα κόπρανα το Να+ είναι πολύ αυξημένο (145 mEq/l), ενώ το Cl- είναι λιγότερο από το Να+ και το pH είναι αλκαλικό.

Το IPEX (Immune dysregulation, Polyendocrinopathy and Enteropathy, X-linked) αποτελεί ένα παράδειγμα αυτοάνοσης εντεροπά-θειας. Οφείλεται σε μεταλλάξεις στο γονίδιο FOXP3 (Forkhead box protein 3) του χρωμοσώματος Χ, που οδηγεί σε μείωση της σχετικής πρωτεΐνης που ρυθ-μίζει την ανάπτυξη και λειτουργικότητα των CD25+ και CD4+ λεμφοκυττάρων και χαρακτηρίζεται από εκκριτική διάρροια στη νεογνική και βρεφική ηλι-κία, δερματίτιδα, αυτοάνοση ενδοκρινοπάθεια (ΣΔ 1, θυρεοειδίτιδα). Για τη διάγνωση απαιτείται ο γο-νιδιακός έλεγχος για την ανεύρεση των σχετικών με-ταλλάξεων, ενώ μπορεί να είναι θετικά και τα αντι-σώματα έναντι των εντεροκυττάρων.

Το πολυενδοκρινολογικό σύνδρομο τύπου 1 είναι γνωστό και ως αυτοάνοση πολυενδοκρινοπάθει-α-καντιντίαση και εξωδερμική δυσπλασία (APECED). Ο γονιαδιακός έλεγχος είναι απαραίτητος για την ανεύρεση μεταλλάξεων στο AIRE (autoimmune regulator gene) γονίδιο. Ενδοκρινολογικά παρατη-ρείται υποπαραθυρεοειδισμός και επινεφριδιακή ανεπάρκεια και στο 25% αναπτύσσεται και αυτοά-νοση εντερίτιδα2.

Βρεφική και Νηπιακή ηλικίαΛοιμώδης διάρροια – σύνδρομο μετά από γαστρε-ντερίτιδα:Στα περισσότερα παιδιά μια λοιμώδης γαστρεντε-ρίτιδα διαρκεί λιγότερο από 14 ημέρες. Όμως, σε

μερικά παιδιά τα συμπτώματα μπορούν να παρατα-θούν λόγω δευτεροπαθούς βλάβης του εντερικού βλεννογόνου και δυσαπορρόφησης, συνήθως από δευτεροπαθή ανεπάρκεια λακτάσης. Για τη διάγνω-ση απαιτούνται δείγματα κοπράνων για καλλιέργεια και ιολογικό έλεγχο. Η χορήγηση αντιβιοτικών ή αναστολέων αντλίας πρωτονίων για μεγάλο χρονι-κό διάστημα προκαλεί διαταραχή της φυσιολογικής χλωρίδας του εντέρου και μπορεί να οδηγήσει σε ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα (Cl. difficile) και απαι-τείται δείγμα κοπράνων για ανεύρεση τοξίνης Α και Β του Cl. difficile. Οι παρασιτικές λοιμώξεις του εντέ-ρου μπορούν να προκαλέσουν συμπτώματα χρόνιας διάρροιας και κυρίως η λοίμωξη από Giardia lamblia που προκαλεί σύνδρομο δυσαπορρόφησης τύπου κοιλιοκάκης. Για τη διάγνωση απαιτείται παρασιτο-λογική εξέταση των κοπράνων (> 3 δείγματα).

• Ανοσοανεπάρκεια:Η ανοσοανεπάρκεια αποτελεί άλλο ένα αίτιο χρό-νιας διάρροιας. Ο έλεγχος των ανοσοσφαιρινών, της οξειδωτικής ικανότητας των λεμφοκυττάρων (DHR), της IL-10 ή του υποδοχέα της IL-10 και του HIV πρέπει να γίνονται σε παιδιά με συχνές ή υποτροπιάζουσες λοιμώξεις ή λοιμώξεις από ασυνήθιστα παθογόνα. Η ανεπάρκεια IgA, η κοινή ποικίλη ανοσοανεπάρκεια, η χρόνια κοκκιωματώδης νόσος και η ανεπάρκεια IL-10 ή του υποδοχέα της μπορούν να εκδηλωθούν με χρόνια διάρροια και να μιμηθούν νόσο του Crohn. Παιδιά με HIV είναι πιο ευπαθή σε γαστρεντερίτιδα λοιμώδους αιτιολογίας όπως από Cryptosporidium.

Λειτουργική διάρροια – Χρόνια μη ειδική διάρροια:Σύμφωνα με τα κριτήρια Rome IV (2016), η λειτουρ-γική διάρροια χαρακτηρίζεται από ≥4 ανώδυνες, ογκώδεις, μη σχηματισμένες κενώσεις για περισ-σότερο από 4 εβδομάδες, χωρίς καθυστέρηση της αύξησης. Αποτελεί το συχνότερο αίτιο χρόνιας διάρ-ροιας στην προσχολική ηλικία (κυρίως 1-3 ετών) και είναι γνωστή και ως χρόνια μη ειδική διάρροια της παιδικής ηλικίας ή διάρροια των νηπίων (Toddler’s diarrhea). Συχνά υπάρχει θετικό οικογενειακό ιστο-ρικό.Τις περισσότερες φορές οι κενώσεις εμφανί-ζονται κατά τη διάρκεια της ημέρας ενώ στο 25% των περιπτώσεων κατά τη διάρκεια της νύχτας. Τα

40


κόπρανα είναι αραιά έως υδαρή, έχουν έντονη οσμή και πρόσμιξη βλέννης και άπεπτων στοιχείων. Πολ-λές φορές συνυπάρχει και δυσκοιλιότητα. Δεν ανα-φέρονται κοιλιακά άλγη, το παιδί είναι σε άριστη γενική κατάσταση, συνήθως υπέρβαρο και οι εξε-τάσεις κοπράνων καθώς και η ιστολογική εξέταση είναι φυσιολογικά. Δεν απαιτείται ειδική θεραπεία και σταδιακά αυτοπεριορίζεται. Συχνά βοηθάει ο περιορισμός μερικών τροφών από το καθημερινό διαιτολόγιο όπως χυμών φρούτων και τροφών που περιέχουν σορβιτόλη ή άλλους υδατάνθρακες που

δρουν ωσμωτικά. Η πρόγνωση είναι καλή και η νό-σος υποχωρεί αυτόματα μέχρι το 4ο έτος της ζωής3.

Βρεφική-Νηπιακή-Προσχολική-Εφηβική ηλικίαΑνοσο-μεσολαβούμενη χρόνια διάρροια:Σε αυτή την κατηγορία ανήκουν η κοιλιοκάκη, η ιδι-οπαθής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου (ΙΦΝΕ), η αλλεργική εντεροπάθεια, η ηωσινοφιλική γαστρε-ντερίτιδα, η μικροσκοπική και η κολλαγονική κολί-τιδα.

Η κοιλιοκάκη είναι αυτοάνοσο νόσημα που αφορά

Πίνακας 2. ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟΝ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ ΤΗΣ

Ώσμωτική Εκκριτική Φλεγμονώδης Δ/χές κινητικότητας

Συγγενής/επίκτητη ανεπάρκεια δισακχαριδασών

Τοξίνες μικροβίωνΙοί

Παράσιτα

Λοιμώδης εντερίτιδαΚοιλιοκάκη

Χρόνια μη ειδική διάρροια

Ανεπάρκεια εντεροκινάσηςΣυγγενές τριχο-ηπατο-

εντερικό σύνδρομο

Ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα

Σύνδρομο μετά από γαστρεντερίτιδα

Χρόνια ψευδοαπόφραξη

Νόσος Hirschprung

Αυξημένη κατανάλωση χυμών φρούτων/τροφών πλούσιων

σε σορβιτόλη

Αυτοάνοση εντεροπάθεια (IPEX)

ΙΦΝΕ Σκληρόδερμα

Συγγενής δυσαπορρόφηση γλυκόζης/γαλακτόζης,

φρουκτόζηςΣύνδρομο IPEX-like

Μικροσκοπική και κολλαγονική κολίτιδα

Εντεροπαθητική ακροδερματίτιδα

Συγγενής ατροφία λαχνών, tufting

Αυτοάνοση εντεροπάθεια

Συγγενής χλωρο/νατριο διάρροια

Nευροενδοκρινικά

Ανεπάρκεια εξωκρινούς μοίρας παγκρέατος

Συγγενής/επίκτητη δ/χή κυτταρικής ή χυμικής

ανοσίας

Α-βηταλιποπρωτεϊναιμία, υποβηταλιποπρωτεϊναιμία

Δυσαπορρόφηση χολικών οξέων

Σύνδρομο Shwachman-Diamond

41



την ευαισθησία στη γλουτένη σε άτομα με γενετική προδιάθεση (HLA-DQ2, HLA-DQ8). Χαρακτηρίζεται από ατροφία των λαχνών, υπερπλασία των κρυ-πτών και διήθηση του χορίου με ενδοεπιθηλιακά λεμφοκύτταρα στο 12δάκτυλο. Περίπου το 1% του γενικού πληθυσμού πάσχει από κοιλιοκάκη. Στην

Βόρεια Ευρώπη έχει αυξημένη επίπτωση ενώ είναι σχεδόν ανύπαρκτη σε Κίνα και Ιαπωνία. Η κλινική εικόνα ποικίλλει. Συνήθως εκδηλώνεται ως χρόνια διάρροια αφού εισαχθούν στο διαιτολόγιο τροφές με γλουτένη. Συνοδά σημεία και συμπτώματα είναι η κακή θρέψη, η καθυστέρηση αύξησης, η ανθεκτική

Πίνακας 3. ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΤΏΝ ΣΥΜΠΤΏΜΑΤΏΝ.

Νεογνική Βρεφική Νηπιακή Προσχολική-Σχολική-Εφηβική

Συγγενείς διαταραχές στη διαφοροιποίηση και πόλωση

των εντεροκυττάρων (ατροφία μικρολαχνών, τριχο-ηπατο-

εντερικό σ., tufting)


Χρόνια μη ειδική διάρρροιαΓενετική υπολακτασία

ενήλικου τύπου

Συγγενής διαταραχή στη διαφοροποίηση των

εντεροενδοκρινικών κυττάρων

Αλλεργία στην πρωτεΐνη γάλακτος αγελάδος


Χρόνια δυσκοιλιότητα

Συγγενής ανοσο-μεσολαβούμενη

αντίδραση εντέρου (IPEX, IPEX-like, αυτοάνοσο

πολυενδοκρινολογικό σύνδρομο τύπου 1, ανεπάρκεια IL-10)

ΚοιλιοκάκηΑνεπάρκεια εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος

Υπερκατανάλωση σορβιτόλης/χυμών

φρούτων

Συγγενείς διαταραχές στην πέψη, απορρόφηση και μεταφορά ουσιών και

ηλεκτρολυτών π.χ. Ανεπάρκεια λακτάσης

Χλωρο-διάρροιαΝατριο-διάρροιαΔυσαπορρόφηση

γλυκόζης-γαλακτόζης/φρουκτόζης


(δυσαπορρόφηση Zn)Δυσαπορρόφηση χολικών

οξέωνAνεπάρκεια εξωκρινούς

μοίρας παγκρέατος (ινοκυστική νόσος)

Α-/Υπο-βηταλιποπρωτεϊναιμία

Λαμβλίαση Εντερική λεμφαγγειεκτασία ΙΦΝΕ

Αυτοάνοση εντεροπάθειαΗωσινοφιλική

γαστρεντεροπάθεια


Νευροενδοκρινικά σύνδρομα

Α-βηταλιποπρωτεϊναιμία

Οικογενής υποβηταλιποπρωτεϊναιμία

Ν. Anderson

σ. βραχέος εντέρου

42


στη χορήγηση σιδήρου σιδηροπενική αναιμία, η δυ-σκοιλιότητα, ο μετεωρισμός της κοιλιάς, η ατροφία των γλουτών, η αφθώδης στοματίτιδα, οι αλλοιώσεις των οδόντων, η τριχόπτωση, η ερπητοειδής δερμα-τίτιδα, η αρθρίτιδα, η παρεγκεφαλιδική αταξία, οι σπασμοί, η ευερεθιστότητα, η αυτιστική συμπεριφο-ρά, η αμηνόρροια, η υπερτρανσαμινασαιμία. Αυξη-μένο κίνδυνο για κοιλιοκάκη παρουσιάζουν παιδιά με ΣΔ 1, τρισωμία 21, σύνδρομο Turner, σύνδρομο Williams, υποθυρεοειδισμό Hashimoto, ανεπάρκεια IgA, αυτοάνοση ηπατίτιδα, σύνδρομο Sjögren, συγ-γενείς 1ου βαθμού με κοιλιοκάκη.

Ο έλεγχος περιλαμβάνει την ολική IgA και τα αντι-σώματα IgA έναντι ιστικής τρανσγλουταμινάσης. Επί παθολογικών αποτελεσμάτων, απαιτείται γαστρο-σκόπηση και λήψη βιοψιών από το 12δάκτυλο για ιστολογική εξέταση (αλλοιώσεις κατά Marsh 2 ή 3). Σε περίπτωση ανεπάρκειας IgA (< 0.2g/l) ο ορολογι-κός έλεγχος περιλαμβάνει τα IgG αντισώματα έναντι ιστικής τρανγλουταμινάσης, απαμιδωμένης γλιανδί-νης και ενδομυίου ενώ σε παιδιά ηλικίας < 2 ετών τα αντισώματα έναντι ιστικής τρανσγλουταμινάσης και απαμιδωμένων γλιανδινικών. Σύμφωνα με τις τελευ-ταίες οδηγίες της ESPGHAN (2012) σε συμπτωματικό παιδί εάν ο τίτλος των αντισωμάτων είναι 10πλάσιος από την ανώτερη φυσιολογική τιμή, τότε δεν είναι απαραίτητη για τη διάγνωση η γαστροσκόπηση και η λήψη βιοψιών. Όμως, απαραίτητη προϋπόθεση εί-ναι τα θετικά αντισώματα έναντι ενδομυίου και το θετικό αντιγόνο ιστοσυμβατότητας HLA DQ2 και/ή DQ84.

Οι ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου (ΙΦΝΕ) περιλαμβάνουν τη νόσο του Crohn, την ελ-κώδη κολίτιδα και την αταξινόμητη κολίτιδα και στο 25% των περιπτώσεων εμφανίζονται στην παιδική ηλικία, συνήθως > 6 ετών. Η επίπτωσή τους είναι 5:100.000 παιδιά. Η νόσος του Crohn έχει σταθερά αυξανόμενη επίπτωση με την πάροδο των ετών. Μπορούν να προβάλουν ως χρόνια διάρροια με ή χωρίς άλλα συνοδά συμπτώματα. Η ελκώδης κο-λίτιδα συνήθως προκαλεί διαρροϊκές κενώσεις με πρόσμιξη αίματος που θυμίζουν μικροβιακή γα-στρεντερίτιδα. Στη νόσο του Crohn συνήθως συνυ-πάρχει κοιλιακό άλγος που κάποιες φορές μιμείται οξεία σκωληκοειδίτιδα. Άφθες στοματικής κοιλότη-

τας, περιπρωκτικά έλκη και συρίγγια, καθυστέρηση αύξησης, καθυστέρηση ήβης, πυρετός και απώλεια βάρους αποτελούν μερικά επιπλέον συμπτώματα αναλόγως την έκταση και εντόπιση της φλεγμονής. Περίπου στο 25-35% των περιπτώσεων μπορεί να εμφανιστούν εξωεντερικές εκδηλώσεις που μερικές φορές προηγούνται των συμπτωμάτων από το πε-πτικό σύστημα.

Εργαστηριακά ευρήματα που θα ενισχύσουν την υποψία για ΙΦΝΕ είναι αυξημένοι δείκτες φλεγμονής (ΤΚΕ, CRP), θρομβοκυττάρωση, αναιμία, υπολευκω-ματιναιμία, θετικά pANCA, θετικά ASCA, αυξημένη καλπροτεκτίνη κοπράνων. Επίσης, το υπερηχογρά-φημα κοιλίας αναδεικνύει το αυξημένο πάχος του τοιχώματος του εντέρου, ενώ η μαγνητική εντερο-γραφία τα φλεγμαίνοντα τμήματα του εντέρου, στε-νώσεις ή συρίγγια. Για τη διάγνωση είναι απαραίτητη η ενδοσκόπηση ανώτερου και κατώτερου πεπτικού και η λήψη βιοψιών για ιστολογική εξέταση5.

Η αλλεργία στην πρωτεΐνη του γάλακτος αγελά-δος κυμαίνεται από 0,5-7,5% και αποτελεί μία από τις σημαντικότερες αιτίες χρόνιας διάρροιας στην ηλικία αυτή. Συνήθως, εμφανίζεται σε ηλικία < 6 μη-νών και υποχωρεί μέχρι την ηλικία των 2 ετών αφού ωριμάσει το ανοσοποιητικό σύστημα. Περιλαμβά-νει την εντεροπάθεια που προκαλεί σ. δυσαπορ-ρόφησης, την εντεροκολίτιδα FPIES (Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome) και την αλλεργική πρωκτοκολίτιδα (non-IgE).

Η αλλεργική πρωκτοκολίτιδα εκδηλώνεται ως επώδυνες κενώσεις με πρόσμιξη αίματος και βλέν-νης σε βρέφη φαινομενικά υγιή, ενώ το FPIES από εμέτους, διαρροϊκές κενώσεις (συνήθως χωρίς πρό-σμιξη αίματος) και καθυστέρηση αύξησης. Εκδηλώ-νονται αρκετές ώρες ως ημέρες μετά τη λήψη του αγελαδινού γάλακτος λόγω υπερευαισθησίας επι-βραδυνόμενου τύπου χωρίς τη μεσολάβησης της IgE. Η ολική IgE, η ειδική ΙgE και οι δερματικές δοκι-μασίες δεν βοηθούν στη διάγνωση.

Λόγω της χαμηλής αντιγονικότητας των νέων γα-λάτων, της αύξησης της συχνότητας του μητρικού θηλασμού και της ανόδου του κοινωνικοοικονομι-κού επιπέδου έχει μειωθεί η συχνότητα εμφάνισης. Μπορεί να συνυπάρχει θετικό οικογενειακό ιστορι-κό ατοπίας.

43



Η ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα είναι άγνωστης αιτιολογίας. Σε μερικές περιπτώσεις υπάρχει αλλερ-γία σε συγκεκριμένες τροφές. Εργαστηριακά μπορεί να υπάρχει αυξημένη ολική IgE, και ειδική IgE σε συγκεκριμένα αλλεργιογόνα, σιδηροπενική αναιμία και υπολευκωματιναιμία. Η διάγνωση απαιτεί γα-στροσκόπηση και λήψη βιοψιών για την ανεύρεση αυξημένου αριθμού ηωσινοφίλων στον γαστρικό και/ή εντερικό βλεννογόνο.

Η μικροσκοπική κολίτιδα εμφανίζεται κυρίως σε μεσήλικες ενήλικες αλλά έχει παρατηρηθεί και σε παιδιά. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει χρόνια διάρ-ροια χωρίς πρόσμιξη αίματος. Η ενδοσκόπηση και η λήψη βιοψιών είναι απαραίτητα για τη διάγνωση μέσω της ανεύρεσης λεμφοκυτταρικής ή κολλαγονι-κής κολίτιδος με ή χωρίς τη διήθηση ηωσινοφίλων.

• Δυσαπορρόφηση λίπουςΗ δυσαπορρόφηση λίπους οδηγεί σε στεατόρροια, κακή θρέψη και ανεπάρκεια λιποδιαλυτών βιταμι-νών. Η στεατόρροια χαρακτηρίζεται από χαλαρά, ογκώδη, κολλώδη και δύσοσμα κόπρανα. Παρατη-ρείται σε ανεπάρκεια της εξωκρινούς μοίρας του πα-γκρέατος όπως στην ινοκυστική νόσο. Στα κόπρανα υπάρχουν λιποσφαίρια στη μικροσκοπική εξέταση και η ελαστάση-1 είναι μειωμένη. Άλλες πιο σπάνι-ες παθήσεις που χαρακτηρίζονται από ανεπάρκεια στην εξωκρινή μοίρα του παγκρέατος είναι το σύν-δρομο Shwachman-Diamond (συνοδές σκελετικές ανωμαλίες και δυσλειτουργία μυελού των οστών), το σύνδρομο Pearson (σιδηροβλαστική αναιμία, μιτοχονδριακή νόσος), το σύνδρομο Johanson-Blizzard (εξωδερμική δυσπλασία, χαρακτηριστικός φαινότυπος, νοητική υστέρηση, νευροαισθητήριος βαρηκοΐα) καθώς και η ανεπάρκεια της λιπάσης και κολιπάσης.

Χρόνια διάρροια με στεατόρροια προκαλούν και διαταραχές του μεταβολισμού του λίπους, όπως η A-/υπο-βηταλιποπρωτεϊναιμία και η νόσος Anderson. Τα ακανθοκύτταρα στο περιφερικό αίμα (50-70%), η απουσία χυλομικρών και η χαμηλή τιμή της ολικής χοληστερόλης και των VLDL, LDL και απο-λιποπρωτεΐνης Β (apo B) είναι χαρακτηριστικά της Α-βηταλιποπρωτεϊναιμίας που κληρονομείται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. Η μελέτη

ιστοτεμαχιδίων εντέρου σε ηλεκτρονικό μικροσκό-πιο αποκαλύπτει διογκωμένα εντεροκύτταρα των λαχνών από μεγάλα σταγονίδια λίπους.

• Δυσαπορρόφηση πρωτεΐνης Πολλά αίτια προκαλούν δυσαπορρόφηση των πρω-τεϊνών, όπως, συγγενής ανεπάρκεια της εντεροκινά-σης (ενζυμικές ανεπάρκειες εντέρου), ανεπάρκεια της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος (π.χ. ινο-κυστική νόσος) και παθήσεις του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου (εντεροπάθεια), όπως κοιλιοκάκη, εντερική λεμφαγγειεκτασία (πρωτοπαθής ή δευτε-ροπαθής), λαμβλίαση, εντεροπάθεια από υπερευ-αισθησία σε τροφική πρωτεΐνη, ν. Crohn και άλλα. Οι παθήσεις αυτές προκαλούν αυξημένη αποβολή πρωτεΐνης στα κόπρανα, δηλαδή γαστρεντερική πρωτεϊνόρροια. Η διάγνωση της γαστρεντερικής πρωτεϊνόρροιας βασίζεται στη μέτρηση ενδογενούς πρωτεΐνης (α1-αντιθρυψίνης) στα κόπρανα που εί-ναι αυξημένη.

• Δυσαπορρόφηση χολικών οξέωνΑσθενείς που έχουν υποβληθεί σε αφαίρεση του τε-λικού ειλεού ή της χοληδόχου κύστης παρουσιάζουν χρόνια διάρροια λόγω δυσαπορρόφησης των χολι-κών οξέων. Σε βρέφη ηλικίας < 6 μηνών οφείλεται σε συγγενή διαταραχή στην απορρόφηση των χολικών οξέων και κληρονομείται με αυτοσωματικό υπολει-πόμενο χαρακτήρα. Τα χολικά οξέα που δεν απορ-ροφώνται ασκούν τοξική δράση στο παχύ έντερο και προκαλούν διάρροια. Οι κλινικές εκδηλώσεις εμφανίζονται μετά τη γέννηση με χρόνια διάρροια εκκριτικού τύπου, στεατόρροια και καθυστέρηση του ρυθμού σωματικής αύξησης. Η αποβολή των χολικών οξέων στα κόπρανα είναι αυξημένη, ενώ τα χολικά οξέα στο αίμα και στο 12/δάκτυλο καθώς και η χοληστερόλη είναι ελαττωμένα.

• Διαταραχές κινητικότητας ή απόφραξη εντέρουΟι διαταραχές κινητικότητας του εντέρου και η ατελής απόφραξη μπορούν να προκαλέσουν χρό-νια διάρροια. Παραδείγματα αποτελούν η νόσος Hirschprung (συγγενές μεγάκολο) και η ψευδοα-πόφραξη. Το συγγενές μεγάκολο μπορεί να εκδη-λωθεί ως καθυστερημένη αποβολή μηκωνίου στη

44


νεογνική ηλικία και ως δυσκοιλιότητα, διάρροια, κακή θρέψη και τοξικό μεγάκολο στη βρεφική ηλι-κία. Η διάγνωση τίθεται με βαριούχο υποκλυσμό, ορθοπρωκτική μανομετρία και λήψη βιοψίας ολικού πάχους για την ανεύρεση αγαγγλιονικού τμήματος εντέρου. Στην εντερική ψευδοαπόφραξη τα παιδιά εμφανίζουν συνήθως δυσκοιλιότητα, αλλά και διάρ-ροιες, ειδικά αν συνυπάρχει σύνδρομο υπερανάπτυ-ξης μικροβίων.

• Χρόνια λειτουργική δυσκοιλιότηταΠολλές επισκέψεις στο παιδιατρικό ιατρείο αφορούν μεγάλα παιδιά για διερεύνηση χρόνιας διάρροιας, η οποία στην πραγματικότητα είναι δευτεροπαθής εγκόπριση λόγω λειτουργικής ή ιδιοπαθούς δυσκοι-λιότητας, . Η διάγνωση βασίζεται στην κλινική εξέ-ταση, το ιστορικό δυσκοιλιότητας και στο φυσιολο-γικό ρυθμό σωματικής αύξησης3.

• Νευροενδοκρινείς όγκοιΟι νευροενδοκρινείς όγκοι του πεπτικού συστήμα-τος είναι σπάνιοι στα παιδιά και προκαλούν χρό-νια εκκριτική διάρροια. Περιλαμβάνουν το γαστρί-νωμα και το VIPωμα. Στο γαστρίνωμα ή σύνδρομο Zollinger-Ellison, είναι αυξημένη η γαστρίνη ορού (5πλάσια έως 10πλάσια) και υπάρχουν πεπτικά έλκη λόγω υπερέκκρισης υδροχλωρικού οξέος από τον στόμαχο. To VIPωμα εμφανίζεται ως γαγγλιονευρί-νωμα ή γαγγλιονευροβλάστωμα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και των επινεφριδίων και χα-ρακτηρίζεται από υποκαλιαιμία, αχλωρυδρία και υδαρή διάρροια.

• Σύνδρομο βραχέος εντέρουΠαρουσιάζεται μετά από εκτεταμένες εντερεκτο-μές λόγω νεκρωτικής εντεροκολίτιδας, νόσου του Crohn, συστροφής εντέρου (volvulus) και συγγενών ανωμαλιών. Η πρόγνωσή του εξαρτάται από το μή-κος του εντέρου που απομένει και από την παρα-μονή ή όχι της ειλεοτυφλικής βαλβίδας. Γενικά, εί-ναι καλή αν το τμήμα του εναπομείνοντος εντέρου υπερβαίνει τα 25 cm και διατηρείται η ειλεοτυφλική βαλβίδα ή αν το μήκος υπερβαίνει τα 40 cm χωρίς την ειλεοτυφλική βαλβίδα. Προκαλεί μεγάλη απώ-λεια υγρών και ηλεκτρολυτών, χρόνια διάρροια,

σύνδρομο δυσαπορρόφησης καθώς και δυσαπορ-ρόφηση των χολικών οξέων, υπερανάπτυξη βακτη-ριδίων στο λεπτό έντερο και δευτεροπαθή υπερευ-αισθησία στα τροφικά αντιγόνα.

Συνοπτικός αλγόριθμος διαγνωστικής προσέγγι-σης χρόνιου διαρροϊκού συνδρόμουΕίναι χρήσιμο να υπάρχει ένας διαγνωστικός αλγό-ριθμος για την ανεύρεση της αιτίας της χρόνιας δι-άρροιας χωρίς να γίνεται άσκοπος και περιττός έλεγ-χος που κοστίζει οικονομικά και ταλαιπωρεί το παιδί και την οικογένειά του. Η διαφορική διάγνωση του χρόνιου διαρροϊκού συνδρόμου βασίζεται κυρίως στο ιστορικό και την κλινική εξέταση, καθώς και σε εργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις, γονι-διακό έλεγχο, ενδοσκόπηση και ιστολογική εξέταση (Πίνακας 4).

Οι πληροφορίες που θα μας βοηθήσουν από το ιστορικό του παιδιού και θα μας κατευθύνουν προς συγκεκριμένο έλεγχο είναι η ηλικία έναρξης των συμπτωμάτων, η συσχέτιση με την είσοδο κάποιας τροφής στη διατροφή, η θρέψη του παιδιού, τα συνοδά συμπτώματα ή εξωεντερικές εκδηλώσεις (κοιλιοκάκη, ΙΦΝΕ), το ιστορικό δυσκοιλιότητας, τα χαρακτηριστικά των κενώσεων (σύσταση, πρόσμιξη αίματος/βλέννης, στεατόρροια, αριθμός κενώσεων), προηγηθείσα γαστρεντερίτιδα, τα χαρακτηριστι-κά της κένωσης ανάλογα με τον παθοφυσιολογικό μηχανισμό (ωσμωτική ή εκκριτική, αν διακόπτεται με τη διακοπή της σίτισης), το θετικό οικογενειακό ιστορικό αυτοάνοσων νοσημάτων ή συγγενούς δι-άρροιας.

Ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει πλήρη αιματολογικό και βιοχημικό έλεγχο, προσδιορισμό λευκωματινών και ανοσοσφαιρινών καθώς και ορο-λογικό έλεγχο κοιλιοκάκης. Η αυξημένη αποβολή πρωτεΐνης από τον εντερικό σωλήνα (γαστρεντερι-κή πρωτεινόρροια) χαρακτηρίζεται από αυξημένη α1-αντιθρυψίνη στα κόπρανα.

Υπόχρωμη, μικροκυτταρική αναιμία υποδηλώνει ανεπάρκεια σιδήρου, ενώ μακροκυτταρική δυσα-πορρόφηση φυλλικού οξέος και Β12. Η ανεύρεση ακανθοκυττάρων στο περιφερικό αίμα είναι χαρα-κτηριστικό εύρημα της Α-βηταλιποπρωτεϊναιμίας. Η λεμφοπενία σχετίζεται με ανοσοανεπάρκεια και

45



Πίνακας 4. ΣΥΓΚΕΝΤΡΏΤΙΚΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ ΝΟΣΗΜΑΤΏΝ ΤΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΧΡΟΝΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΚΑΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΏΣΗ

Παθολογικές καταστάσεις εντέρου Εξετάσεις Παραδείγματα

Συγγενής διάρροια

ΕνδοσκόπησηΙστολογική εξέταση –

Ηλεκτρονικό μικροσκόπιοΗλεκτρολύτες κοπράνων

Γονιδιακός έλεγχος

Ατροφία μικρολαχνών (ιστολογική-χρώση PAS, γονιδιακός)

Χλωρο/νατριο-διάρροια (πολυϋδράμνιο, ηλεκτρολύτες κοπράνων, γονιδιακός)Συγγενής ανεπάρκεια εντεροκινάσης

(ιστολογική-προσδιορισμός εντεροκινάσης)

Δυσαπορρόφηση υδατανθράκων(δισακχαριτών,

γλυκόζης-γαλακτόζης)

Όξινο pH κοπράνωνΑναγωγικές ουσίες κοπράνων

(θετικές)Ώσμωτικότητα κοπράνων

(αυξημένη)Δοκιμασία εκπνεόμενου H2

Συγγενής( γονιδιακός έλεγχος)/επίκτητη ανεπάρκεια λακτάσης

Γενετική υπολακτασία ενήλικου τύπουΔυσαπορρόφηση γλυκόζης-γαλακτόζης

(γονιδιακός έλεγχος)

Δυσαπορρόφηση λίπους(στεατόρροια)

Μικροσκοπική κοπράνων (λιποσφαίρια)

Ποσοτικός προσδιορισμός λίπους κοπράνων

Όξινος στεατοκρίτηςΛιποδιαλυτές βιταμίνες (Α,D,E,K)

Ινοκυστική νόσος (δοκιμασία ιδρώτα, χαμηλή ελαστάση-1 κοπράνων, γονιδιακός έλεγχος CFTR)

Ανεπάρκεια λιπάσης/κολιπάσηςσ. Shwachman-Diamond (γενική αίματος,

εξέταση μυελού οστών, ακτινογραφίες σκελετού, γονιδιακός)

Α-βηταλιποπρωτεϊναιμία (χαμηλή CHOL, LDL, apoB, ακανθοκύτταρα στο περιφερικό αίμα)Κοιλιοκάκη (ολ. IgA, IgA t-TG2, ιστολογική)

Λεμφαγγειεκτασία (ενδοσκόπηση, VCE, ιστολογική)

Δυσαπορρόφηση χολικών οξέων (χολικά οξέα αίματος/κοπράνων)

Γαστρεντερική πρωτεϊνόρροια

ΥπολευκωματιναιμίαΑνοσοσφαιρίνες ορού (μειωμένες)

α1-αντιθρυψίνη κοπράνων (αυξημένη)

Λοιμώδης εντερίτιδα (ιολογικός/καλλιέργεια/παρασιτολογική κοπράνων, τοξίνη Α και Β Cl.

difficile)Κοιλιοκάκη (ολ. IgA, IgA t-TG2, ιστολογική)

ν. Crohn (ενδοσκόπηση, MRE, VCE, ιστολογική)Ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα (ιστολογική)

Aλλεργική εντεροπάθεια/εντεροκολίτιδα (ιστορικό)

ΧημειοθεραπείαMalrotation (u/s μεσεντέριων αγγείων)Υπερανάπτυξη μικροβίων (δοκιμασία

εκνεόμενου H2)Aυτοάνοση εντεροπάθεια (αντισώματα έναντι

εντεροκυττάρων)Λεμφαγγειεκτασία (ενδοσκόπηση, VCE,

ιστολογική)Περιοριστική περικαρδίτιδα (ΗΚΓ, echo)

Eπέμβαση Fontan (ιστορικό)

46


ΦλεγμονήΓενική αίματος, ΤΚΕ, CRP,

φερριτίνηΚαλπροτεκτίνη κοπράνων

Λοίμωξη (καλλιέργεια, ιολογικός, τοξίνη Α και Β Cl. difficile)

Κοιλιοκάκη (ολ. IgA, IgA tTG2, ιστολογική)ΙΦΝΕ (MRE, VCE, ενδοσκόπηση-ιστολογική

εξέταση)Ηωσινοφιλική εντεροπάθεια/κολίτιδα

(ιστολογική)Μικροσκοπική κολίτιδα (ιστολογική)

(VCE: video capsule endoscopy (ενδοσκοπική κάψουλα), MRE: μαγνητική εντερογραφία)

εντερική λεμφαγγειεκτασία, ενώ η ουδετεροπενία με σύνδρομο Schwachman-Diamond.

Οι καλλιέργειες, ο ιολογικός (Rota-, Νoro- ιός) και παρασιτολογικός έλεγχος (π.χ. λάμβλια) και η ανί-χνευση τοξίνης Α και Β του Cl. difficile στα κόπρανα βοηθούν στην επιβεβαίωση ή αποκλεισμό κάποιου λοιμωγόνου παράγοντα ως αίτιο της χρόνιας διάρ-ροιας. Συνήθως, απαιτούνται πολλαπλά δείγματα κοπράνων.

Το όξινο pH και η παρουσία αναγωγικών ουσιών στα κόπρανα είναι ενδεικτικά δυσαπορρόφησης υδατανθράκων (π.χ. ανεπάρκεια λακτάσης). Η δο-κιμασία εκπνεόμενου Η2 είναι μια απλή, ευαίσθητη και μή επεμβατική μέθοδος για μελέτη της δυσα-πορρόφησης των υδατανθράκων αλλά και της διά-γνωσης της υπερανάπτυξης βακτηριακής χλωρίδας στο λεπτό έντερο. Οι ηλεκτρολύτες των κοπράνων είναι ιδιαίτερα παθολογικοί σε περιπτώσεις χρόνιας συγγενούς διάρροιας (χλωρο-/νατριο-διάρροια).

Στη δυσαπορρόφηση λίπους τα κόπρανα είναι πολύ δύσοσμα, ογκώδη, ωχρού χρώματος, χαλαρά, κολλώ-δη, ομοιογενή και λιπαρά. Η μικροσκοπική εξέταση πρόσφατου δείγματος κοπράνων (λιποσφαίρια), η ποσοτική μέτρηση λίπους στα κόπρανα και ο όξινος στεατοκρίτης αποδεικνύουν τη στεατόρροια. Βαριά στεατόρροια παρατηρείται κυρίως στην ανεπάρκεια εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος (π.χ. ινοκυστική

νόσος), ενώ ήπια έως μέτρια στεατόρροια υποδηλώ-νει εντεροπάθεια (π.χ. κοιλιοκάκη).

Παιδί ηλικίας 1-3 ετών σε άριστη γενική κατάστα-ση, συνήθως υπέρβαρο, με ιστορικό μεγάλης κατα-νάλωσης φρούτων και χυμών που περιέχουν σορ-βιτόλη συνηγορεί για χρόνια μη ειδική διάρροια. Η μείωση της κατανάλωσης υγρών και προϊόντων που περιέχουν σορβιτόλη οδηγεί σε υποχώρηση της διάρροιας και αποφυγή άσκοπου εργαστηριακού ελέγχου. Τα κόπρανα πρέπει να ελέγχονται για την ανεύρεση καθαρκτικών (σύνδρομο Munchausen by proxy–χορήγηση καθαρκτικών από γονείς).

Εάν ο ανωτέρω έλεγχος δεν αποκαλύψει το αίτιο της χρόνιας διάρροιας, θα πρέπει να γίνει ενδοσκο-πικός έλεγχος του ανώτερου και κατώτερου πεπτι-κού με λήψη βιοψιών για ιστολογική εξέταση καθώς και ακτινολογικός έλεγχος με βάριο του ανώτερου και κατώτερου πεπτικού για αποκλεισμό ανατομι-κών ανωμαλιών. Στη χρόνια διάρροια που παραμέ-νει αδιάγνωστη, ο έλεγχος πρέπει να περιλαμβάνει τον αποκλεισμό ενδοκρινικών νοσημάτων (π.χ. επι-νεφριδιακή ανεπάρκεια, υπερθυρεοειδισμό), νευρο-ενδοκρινικών συνδρόμων (π.χ. VIPωμα, σύνδρομο Zollinger-Ellison) και μεταβολικών νοσημάτων (π.χ. γλυκογονίαση Ib, CDG-Ib/συγγενής διαταραχή γλυ-κοζυλίωσης - ισοηλεκτρικός εστιασμός τρανσφερρί-νης).

47



KEY WORDS: chronic; diarrhea; algorithm; congenital; steatorrhea; malabsorption; protein loss; gastroenteritis

The chronic diarrheal syndrome is an important cause of morbidity and mortality in pediatric patients. The stool are soft and watery and the duration of diarrhea is at least 14 days. The age of diarrhea onset and the mechanism of diarrhea play an important role in the diagnostic approach. Chronic diarrhea of neonates needs further investigation for congenital causes. The medical history and the clinical examination will guide us for certain diagnostic tests.The blood tests include complete haematological

and biochemical tests, immunoglobulins and serologic test for celiac disease. Moreover, stool test for pH, a1-antithrypsin, elastase-1, fat and infections provide useful information for the cause of diarrhea (carbohydrate malabsorption, intestinal protein loss, steatorrhea). In certain cases, gastroscopy, colonoscopy and biopsies are necessary in order to find the cause of chronic diarrhea.Unnecessary tests and examinations could be avoided by a diagnostic algorithm for chronic diarrhea.

ABS

TRA

CT

Chronic diarrheal syndrome: algorithm of diagnostic approach

I. Argyri

1. Garrett CZ,Esther JI. Chronic Diarrhea in Children. Pediatrics in Review 2012;33:207-218

2. Terrin G, Tomaiuolo R, Passariello A, Elce A, Ama-to F, Costanzo M, Castaldo G, Canani RB. Congeni-tal Diarrheal Disorders: An Updated Diagnostic Ap-proach. Int J Mol Sci 2012;13:4168-4185

3. Hyams JS, Lorenzo CD, Saps M, Shulman RJ, Staiano A, Tilburg M. Childhood Functional Gastrointesti-nal Disorders: Child/Adolescent Gastroenterology

2016;150:1456-14684. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabò IR, et al. Euro-

pean Society for Pediatric Gastroenterology, Hepa-tology and Nutrition Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. JPGN 2012;54:136-160

5. Levine A, Koletzko S, Turner D, et al. ESPGHAN Re-vised Porto Criteria for Diagnosis of Inflammatory Bowel Disease in Children and Adolescents. JPGN 2014;58:795-806

REFE

REN

CES

48


Διαγνωστικοί αλγόριθμοι στα νοσήματα του ήπατος. Πρώιμα σημεία ηπατικής ανεπαρκείας

Ι. ΚαναβάκηΠαιδίατρος-Παιδογαστρεντερολόγος Α’ Παιδιατρική Κλινική, Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου

Αθηνών Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία»

Υπεύθυνη επικοινωνίαςΙ. Καναβάκη, e-mail: [email protected]

Οι συχνότερες ηπατολογικές εκδηλώσεις της παιδι-κής ηλικίας είναι η υπερτρανσαμινασαιμία και η χο-λόσταση. Ή οξεία ηπατική ανεπάρκεια είναι σπάνια κατάσταση υψηλού κινδύνου. Ή υπερτρανσαμινα-σαιμία μπορεί να αποτελέσει την πρώτη εκδήλωση σοβαρής ηπατικής νόσου και οπωσδήποτε πρέπει να διερευνάται. Είναι ηπατικής αλλά και εξωηπατι-κής προέλευσης. Οι φυσιολογικές τιμές των τραν-σαμινασών στα παιδιά επηρεάζονται από την ηλι-κία, το φύλο και το στάδιο της εφηβείας. Ως οξεία υπερτρανσαμινασαιμία καθορίζεται η αύξηση των τιμών για χρονικό διάστημα κάτω των 6 μηνών, ενώ ως χρόνια η αύξηση που διαρκεί πλέον των 6 μηνών. Στα παιδιά όμως προτείνεται το όριο των 3 μηνών ως όριο μετάπτωσης στην χρονιότητα. Ο αιτιολο-γικός έλεγχος είναι σύνθετος και διεξάγεται σταδι-ακά προκειμένου να επιτευχθεί η διάγνωση απο-φεύγοντας ταυτόχρονα τις άσκοπες εξετάσεις. Ο όρος χολόσταση αναφέρεται στην αύξηση των τι-μών της άμεσης χολερυθρίνης πάνω από το 1 mg/

dl. Οφείλεται είτε στην παρεμπόδιση της εκροής της χολής, είτε σε ανωμαλία στο σχηματισμό αυ-τής. Ή χολόσταση αφορά τόσο τα νεογνά, όσο και τα μεγαλύτερα παιδιά και χρήζει άμεσης διάγνω-σης και αντιμετώπισης, προκειμένου να αποφευ-χθούν οι επιπλοκές, με κυριότερες τη δυσαπορρό-φηση των λιπών και των λιποδιαλυτών βιταμινών, την καθυστέρηση της ανάπτυξης και το βασανιστι-κό κνησμό. Ως οξεία ηπατική ανεπάρκεια ορίζεται η οξεία σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία με διαταρα-χές της πηκτικότητας. Στα παιδιά, η εγκεφαλοπάθεια δεν αποτελεί αναγκαίο κριτήριο για τη διάγνωση. Σχετίζεται με σημαντική νοσηρότητα και θνητότη-τα και χρήζει άμεσης διαγνωστικής επιβεβαίωσης και αντιμετώπισης.Τα βιοχημικά χαρακτηριστικά της οξεία ηπατικής ανεπάρκειας περιλαμβάνουν τις διαταραχές πη-κτικότητας, την υπογλυκαιμία, την υποπρωτεϊναι-μία και ιδιαίτερα την υπολευκωματιναιμία, την υπε-ραμμωνιαιμία και τις ηλεκτρολυτικές διαταραχές.

ΠΕΡ

ΙΛΉ

ΨΉ

ΛΕΞΕΙΣ ΕΥΡΕΤΗΡΙΟΥ: νοσήματα του ήπατος, οξεία ηπατική ανεπάρκεια, υπερτρανσαμινασαιμία,

παιδιά, χολόσταση

Η Π ΑΤ Ο Λ Ο Γ Ι Α

49



ΕισαγωγήΗ παιδιατρική ηπατολογία καταλαμβάνει ολοένα και περισσότερο έδαφος στην παιδιατρική κλινική πράξη, τόσο στο νοσοκομειακό όσο και στο εξωνοσοκομεια-κό περιβάλλον, καθώς ο σύγχρονος παιδίατρος είναι περισσότερο ενημερωμένος και ευαισθητοποιημένος σχετικά με τα νοσήματα του ήπατος της παιδικής ηλικί-ας. Κατ’ αυτόν τον τρόποη ανίχνευση των νοσημάτων του ήπατος περιλαμβάνεται πλέον στον προληπτικό έλεγχο των παιδιών από τη νεαρή ήδη ηλικία, επιτρέ-ποντας την πρώιμη ανίχνευση σοβαρών καταστάσεων οι οποίες απαιτούν έγκαιρη αντιμετώπιση. Οι κυριό-τερες οντότητες σχετιζόμενες με το ήπαρ που καλεί-ται να αντιμετωπίσει η παιδιατρική κοινότητα είναι η υπερτρανσαμινασαιμία και η χολόσταση, ενώ στο νο-σοκομειακό περιβάλλον είναι κρίσιμος ο χειρισμός της ηπατικής ανεπάρκειας, είτε σε παιδιά με απορρύθμιση γνωστής χρόνιας ηπατικής νόσου, είτε σε νεοεμφανι-ζόμενες παθολογίες. Τα θέματα αυτά θα αναλυθούν με λεπτομέρεια παρακάτω.

Α. ΥπερτρανσαμινασαιμίαΗ υπερτρανσαμινασαιμία αποτελεί μία από τις συχνό-τερες αιτίες προσέλευσης στο ηπατολογικό ιατρείο. Οι τρανσαμινάσες και ιδιαίτερα η AST παράγεται από τα ηπατοκύτταρα αλλά και από άλλα όργανα, όπως οι σκελετικοί μύες, ο καρδιακός μυς και τα κύτταρα του αίματος. Η ALT είναι πιο ειδική για το ήπαρ σε σχέση με την AST, συνεπώς ο συσχετισμός των δύο παραμέ-τρων μπορεί να είναι επιβοηθητικός, παράγεται όμως και αυτή και από άλλους ιστούς. Για το λόγο αυτό, η μεμονωμένη αύξηση των τρανσαμινασών είναι δυνα-τόν να μην προέρχεται αμιγώς από το ήπαρ, αλλά να οφείλεται σε νευρομυοπάθειες, ή μυοκαρδιοπάθειες ή σε καταστάσεις αιμόλυσης. Συνεπώς, είναι απαραίτητη η μέτρηση και η συνεκτίμηση των επιπέδων επιπλέον ενζύμων όπως η γGT και η CPK, προκειμένου να κα-θοριστεί με μεγαλύτερη σαφήνεια η πηγή προέλευσης της υπερτρανσαμινασαιμίας. Επιπρόσθετο πρόβλημα για τον παιδιατρικό πληθυσμό αποτελεί ο καθορισμός των ορίων των φυσιολογικών τιμών των τρανσαμινα-σών, καθώς αυτές επηρεάζονται από την ηλικία αλλά και από άλλους παράγοντες, όπως το φύλο και το στάδιο της ήβης. Το ερώτημα αυτό συνεχίζει να προ-βληματίζει την παιδιατρική ηπατολογική κοινότητα

και να τροφοδοτεί πολλαπλές κλινικές μελέτες. Και ενώ παλαιότερα υπήρξε η πρόταση να καθοριστεί ως τιμή αναφοράς των τρανσαμινασών στα παιδιά η 97η εκατοστιαία θέση για το φύλο και την ηλικία, διαπιστώ-θηκε ότι με τον τρόπο αυτόν υποτιμάται ο κίνδυνος παρουσίας υποκλινικής ηπατικής νόσου. Με τα δεδο-μένα αυτά και βασιζόμενοι σε μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες, οι Lamireau et al προσδιόρισαν τις τιμές που αναγράφονται στον Πίνακα 1 ως τα ανώτερα όρια των τιμών αναφοράς για την ALT ανά φύλο και ανά ηλικία και είναι αυτά που τείνουμε να χρησιμοποιούμε στην κλινική πράξη. Όταν προσεγγίζουμε διαγνωστικά ένα παιδί με υπερτρανσαμινασαιμία, είναι χρήσιμο να γνω-ρίζουμε τη χρονική διάρκεια της αύξησης των τιμών των τρανσαμινασών, εάν δηλαδή πρόκειται για οξεία, ή χρόνια αύξηση.

Ώς οξεία είθισται να καθορίζεται η αύξηση των τιμών των τρανσαμινασών για χρονικό διάστημα μικρότερο των 6 μηνών. Όταν η αύξηση εμμένει πέραν του εξαμή-νου η υπερτρανσαμινασαιμία ορίζεται ως χρόνια. Είναι όμως κοινά αποδεκτό ότι ειδικότερα για τα παιδιά, το όριο της χρονιότητας προτιμάται να ορίζεται στους 3 μήνες, προκειμένου να αυξάνεται η πιθανότητα έγκαιρης ανίχνευσης νόσων, των οποίων η πρόγνωση εξαρτάται από την πρώιμη θεραπευτική παρέμβαση. Κατά συνέπεια, στα παιδιά, εάν η υπερτρανσαμινασαι-μία εμμένει για περισσότερο από 3 μήνες ορίζεται ως χρόνια και χρήζει πλήρους διερεύνησης, ακόμα και αν το ύψος των τιμών των ενζύμων δεν είναι σημαντικό. Και αυτό διότι πολλές ηπατικές νόσοι μπορεί να εξε-λιχθούν σε ίνωση ή κίρρωση, έχοντας ως μόνη αρχι-

Πίνακας 1. ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΑΝΏΤΕΡΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΤΙΜΗ ALT ΣΤΑ ΠΑΙΔΙ

ALT (IU/L) Αγόρια Κορίτσια

Νεογνά 60 55

Παιδιά 40 35

Έφηβοι 26 22

Προσαμοσμένο από Lamireau et al, Clin Res Hepatol Gastroenterol 2014;38:259-62

50


κή εκδήλωση τις ήπια αυξημένες τρανσαμινάσες. Να σημειωθεί ότι στην περίπτωση της οξείας αύξησης, επείγει να προσδιοριστεί εάν ο ασθενής βρίσκεται σε στάδιο οξείας ηπατικής ανεπάρκειας, η οποία χρήζει άμεσης αντιμετώπισης. Η μοναδική εξέταση η οποία είναι απαραίτητη και ικανή να μας κατευθύνει είναι ο έλεγχος της πηκτικότητας. Εάν η πηκτικότητα είναι ικανοποιητική, υπάρχει το χρονικό περιθώριο να προ-χωρήσουμε σε αναλυτική αιτιολογική προσέγγιση της υπερτρανσαμινασαιμίας, σε αντίθετη περίπτωση προέχει η σταθεροποίηση και η υποστήριξη του ασθε-νούς. Οι αιτίες της οξείας αύξησης των τρανσαμινα-σών περιλαμβάνουν κατά πρώτο λόγο τις λοιμώξεις από ηπατοτρόπους ιούς (HAV, HBV,HCV, HEV, CMV, EBV, HHV6, HHV7, HHV8, αδενοϊός, παρβοϊός, κ.α.). Aκολουθούν η αυτοάνοση ηπατίτιδα, η νόσος Wilson, οι ενδογενείς διαταραχές του μεταβολισμού και τα το-ξικά αίτια. Προτείνεται συνεπώς η αρχική διερεύνηση να αφορά τα παραπάνω αίτια. Στην περίπτωση που τα αποτελέσματα δεν είναι διαγνωστικά, είναι απαραίτη-τη η παρακολούθηση του ασθενούς προκειμένου να βεβαιωθεί η επαναφορά τους στο φυσιολογικό εντός τριμήνου.

Τα αίτια της χρόνιας υπερτρανσαμινασαιμίας είναι και πάλι λοιμώδη, αυτοάνοσα, μεταβολικά ή τοξικά, και πρέπει να αναζητηθούν μέσα από το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό, από την κλινική εξέταση και τις παρακλινικές εξετάσεις. Να σημειωθεί ότι ο παρακλι-νικός έλεγχος καλό είναι να πραγματοποιείται σε από-σταση από λοιμώξεις ή από έντονη φυσική δραστηρι-ότητα προκειμένου να αποφευχθεί η παρερμηνεία των αποτελεσμάτων. Μία ιδιαίτερη κατηγορία ασθενών με χρόνια αύξηση των τρανσαμινασών είναι οι ασθενείς με μη αλκοολική διήθηση του ήπατος (Non Alcoholic Fatty Liver Disease-NAFLD), ο αριθμός των οποίων έχει σημαντικά αυξηθεί τα τελευταία χρόνια. H μη αλκοολι-κή λιπώδης διήθηση είναι συχνό εύρημα στους υπέρ-βαρους ασθενείς. Αποτελεί όμως σημείο και άλλων χρόνιων παθήσεων, όπως είναι η ν. Wilson και τα μετα-βολικά νοσήματα. Στα παιδιά ηλικίας μικρότερης των 3 ετών η διάγνωση μη αλκοολικής λιπώδους διήθησης είναι απίθανη, συνεπώς ανεξάρτητα από το βάρος σώ-ματός τους είναι απαραίτητη η πλήρης διερεύνηση της υπερτρανσαμινασαιμίας. Στα παιδιά ηλικίας 3-10 ετών η μη αλκοολική λιπώδης διήθηση οφείλει να σχετισθεί

αιτιολογικά με την υπερτρανσαμινασαιμία μόνο μετά από αποκλεισμό άλλων νοσημάτων. Μόνο στα υπέρ-βαρα παιδιά άνω των 10 ετών η διάγνωση της μη αλ-κοολικής λιπώδους διήθησης είναι πιθανή και ικανή να θεωρηθεί ως μεμονωμένο αίτιο αύξησης των τραν-σαμινασών. Δίνεται έτσι το περιθώριο στον ασθενή για απώλεια βάρους για χρονικό διάστημα 3-6 μηνών προτού προχωρήσουμε σε περεταίρω διερεύνηση για την ύπαρξη άλλου υποκείμενου νοσήματος.

Τα τελευταία χρόνια προστέθηκε στη φαρέτρα των διαγνωστικών εξετάσεων στα παιδιά η ελαστογραφία ήπατος. Πρόκειται για την υπερηχογραφική μελέτη της ελαστικότητας του ηπατικού παρεγχύματος. Προτείνε-ται να πραγματοποιείται στους ασθενείς με εμμένου-σα υπερτρανσαμινασαιμία καθώς οι παθολογικές τιμές αποτελούν επιπλέον επιβαρυντικό στοιχείο για την παρουσία χρόνιας ηπατικής νόσου. Γίνεται από εξει-δικευμένο ακτινολόγο με εμπειρία στη συγκεκριμένη εξέταση και αυτό διότι οι τιμές και οι ερμηνεία αυτών στα παιδιά διαφέρουν από εκείνες των ενηλίκων, με αποτέλεσμα να χρειάζεται προσοχή στην αξιολόγηση των ευρημάτων. Συχνά τα αίτια της χρόνιας υπερτραν-σαμινασαιμίας δεν είναι προφανή και ο βασικός έλεγ-χος δεν οδηγεί σε σαφές αποτέλεσμα, με αποτέλεσμα να προκύπτει η ανάγκη διενέργειας βιοψίας ήπατος. Η βιοψία ήπατος στα παιδιά πραγματοποιείται με γε-νική αναισθησία. Πρόκειται για πράξη επεμβατική, με υπαρκτούς κινδύνους και επιπλοκές. Οι ενδείξεις της συνεπώς θα πρέπει να είναι σαφώς καθορισμένες. Συ-νοψίζοντας τα παραπάνω προτείνεται ο έλεγχος της εμμένουσας υπερτρανσαμινασαιμίας να περιλαμβάνει τα εξής:

Πρώτο στάδιο:• Επανάληψη AST, ALT, γGT, CPK, ολικής και άμεσης χο-

λερυθρίνης• Έλεγχος πηκτικότητας• Γενική αίματος και πλήρης βιοχημικός έλεγχος• Προσδιορισμός λευκωμάτων ορού και αλβουμίνης• Υπερηχογράφημα ήπατος και χοληφόρων ± ελαστο-

γραφίαΔεύτερο στάδιο:• Έλεγχος για ηπατοτρόπους ιούς• Δείκτες αυτοάνοσης ηπατίτιδας (ANA, ASMA, anti-

LKM1, anti-SLA, anti-LC1)

51



• Διερεύνηση για κοιλιοκάκη• Έλεγχος για ν. Wilson (σερουλοπλασμίνη, χαλκός ού-

ρων 24ώρου)• Επίπεδα και φαινότυπος α1-αντιθρυψίνης• Έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας• Τεστ ιδρώτα• Λιπιδόγραμμα• Έλεγχος για μεταβολικά νοσήματα (αμμωνία, γαλα-

κτικό, αμινόγραμμα αίματος, οργανικά οξέα ούρων) • Καρδιολογικός έλεγχος• Συμπληρωματική απεικόνιση κατά περίπτωση με

ΜRI/MRCPΤρίτο στάδιο: • Βιοψία ήπατος

Συνοψίζοντας, η υπερτρανσαμινασαιμία μπορεί να είναι ηπατικής ή εξωηπατικής προέλευσης. Μπορεί να αποτελέσει την πρώτη εκδήλωση σοβαρής ηπατικής νόσου και για το λόγο αυτό πρέπει να διερευνάται. Ο έλεγχος είναι σύνθετος και διεξάγεται σταδιακά προ-κειμένου να επιτευχθεί η διάγνωση αποφεύγοντας ταυτόχρονα τις άσκοπες εξετάσεις. 1-6

Β. ΧολόστασηΟ όρος χολόσταση πρέπει να διαφοροποιείται από τον όρο υπερχολερυθριναιμία, ο οποίος αναφέρεται συνολικά στην αύξηση της χολερυθρίνης. Η υπερχολε-ρυθριναιμία διακρίνεται στην έμμεσου τύπου και στην άμεσου τύπου, ανάλογα με το κλάσμα της χολερυθρί-νης που ανευρίσκεται αυξημένο. Η αύξηση της άμεσης χολερυθρίνης ονομάζεται χολόσταση.

Σύμφωνα με τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής και της Αμερικανικής Εταιρίας Παιδι-ατρικής Γαστρεντερολογίας, Ηπατολογίας και Διατρο-φής (ESPGHAN και NASPGHAN αντίστοιχα), αναφε-ρόμαστε σε χολόσταση όταν τα επίπεδα της άμεσης χολερυθρίνης υπερβαίνουν το 1 mg/dl.

Η χολόσταση οφείλεται είτε στην παρεμπόδιση της εκροής της χολής, είτε σε ανωμαλία στο σχηματισμό αυτής. Αφορά τόσο τα νεογνά, όσο και τα μεγαλύτερα παιδιά και χρήζει άμεσης διάγνωσης και αντιμετώπι-σης, διότι οι συνέπειές της είναι ιδιαίτερα επιβλαβείς. Στην πλειοψηφία των ασθενών η χρόνια χολόσταση οδηγεί στην κίρρωση και οι χολοστατικές παθήσεις

Πίνακας 2. ΑΙΤΙΑ ΝΕΟΓΝΙΚΗΣ ΧΟΛΟΣΤΑΣΗΣ

Εξωηπατικά χοληφόρα Βλάβες ηπατοκυττάρου Πολυσυστηματικά νοσήματα Μεταβολικά νοσήματα

Ατρησία χοληφόρων Έλλειψη α1- αντιθρυψίνης Λοιμώξεις Γαλακτοζαιμία

Κύστη χοληδόχου πόρουΔιαταραχές σύνθεσης

χολικών οξέωνΣ. Alagille Τυροσιναιμία

Χοληδοχολιθίαση PFIC 1,2,3,4 Σ. ARCΔιαταραχές κύκλου της

ουρίας

Συγγενής διάτρηση του χοληδόχου

Παροδική χολόσταση (νεογνική ηπατίτιδα)

Τρισωμία 21 Ν. Wolman

Νεογνική σκληρυντική χολαγγειίτιδα

Συγγενείς διαταραχές γλυκοζυλίωσης (CDG)

Κυστική ίνωση

Πανυποφυσιακή ανεπάρκεια

Μιτοχονδριακά νοσήματα

Νεογνική ιχθύαση/σκληρυντική χολαγγειίτιδα

52


αποτελούν τις συχνότερες αιτίες μεταμόσχευσης ήπα-τος στα παιδιά.

Η διαταραχή της εκροής της χολής στο έντερο οδηγεί στον ελλιπή σχηματισμό χολικών οξέων, τα οποία είναι απαραίτητα για την απορρόφηση του λίπους. Συνέπεια αυτού είναι η δυσαπορρόφηση των λιπαρών συστατι-κών των τροφών, με αποτέλεσμα τη στεατόρροια και την καθυστέρηση της ανάπτυξης. Επιπλέον, διαταράσ-σεται η απορρόφηση των λιποδιαλυτών βιταμινών A,D,E και Κ, με επακόλουθο την ανάπτυξη σοβαρών σημείων υποβιταμίνωσης. Τέλος, η συσσώρευση των χολικών οξέων οδηγεί στο χρόνιο και βασανιστικό κνη-σμό, ο οποίος δύσκολα αντιμετωπίζεται και επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών.

Διαγνωστική προσέγγιση χολόστασης στα νεογνάΗ νεογνική χολοστατική νόσος είναι σπάνια και αφο-

ρά περίπου 1/2500 γεννήσεις. Είναι σημαντικό να δια-φοροποιείται από τον απλό ίκτερο των νεογνών, ο οποί-ος αφορά την αύξηση της ολικής χολερυθρίνης και είναι αυτοπεριοριζόμενος.

Οφείλουμε να υποψιαστούμε τη νεογνική χολόσταση όταν ο ίκτερος εμμένει, όταν συνοδεύεται από αποχρω-ματισμό των κοπράνων, σε περίπτωση αιμορραγικών εκδηλώσεων, ή στην περίπτωση της ενδομήτριας πε-ριγραφής ανατομικών ανωμαλιών όπως η αγενεσία της

χοληδόχου κύστης ή η αναστροφή των σπλάγχνων. Οι κυριότερες αιτίες νεογνικής χολόστασης συνοψίζονται στον Πίνακα 2. Για τη διαγνωστική προσπέλαση των νεογνών με χολόσταση προτείνεται ο αλγόριθμος που συνοψίζεται στην Εικόνα 1.

Αναλυτικότερα, όταν το νεογνό προσκομίζεται στον παιδίατρο κατά τις 2 πρώτες εβδομάδες μετά τη γέν-νηση, διαπιστώνεται ίκτερος , αλλά το νεογνό θηλάζει αποκλειστικά και απουσιάζουν επιβαρυντικά σημεία

Πίνακας 3. ΑΙΤΙΑ ΧΟΛΟΣΤΑΣΗΣ ΣΤΟ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΟ ΠΑΙΔΙ

Εξωηπατικά χοληφόρα Ενδοηπατικά χοληφόρα Εξω- και ενδο-ηπατικά χοληφόρα Διάφορα

Λιθίαση Λοιμώξεις Σκληρυντική χολαγγειίτιδα Σ. βραχέος εντέρου

Κύστη χοληδόχου PFIC 1,2,3,4 Αγγειίτιδα (ν. Kawasaki)Φλεβο-αποφρακτική

νόσος

Τραυματική στένωσηΑνεπάρκεια

α1-αντιθρυψίνης Νόσος μοσχεύματος

κατά ξενιστή

Όγκος (ραβδομυοσάρκωμα) Κυστική ίνωση Τοξίνες και φάρμακα

Μεταβολικά νοσήματα

N. Wilson

Αυτοάνοση ηπατίτιδα

Σκληρυντική χολαγγειίτιδα

Εικόνα 1. Προτεινόμενος διαγνωστικός αλγόριθμος νεο-γνού με ίκτερο

53



κινδύνου (redflags), τότε και μόνο ο επανέλεγχος και η μέτρηση της χολερυθρίνης μπορεί να καθυστερήσει μέχρι την 3η εβδομάδα της ζωής. Στην περίπτωση που είτε η πρώτη επίσκεψη του νεογνού στον παιδίατρο καθυστερήσει μετά την 3η εβδομάδα και τότε διαπιστω-θεί ο ίκτερος, είτε διαπιστωθούν νωρίτερα παράγοντες κινδύνου, το νεογνό πρέπει να παραπέμπεται άμεσα για μέτρηση των τιμών της ολικής και της άμεσης χολερυ-θρίνης. Εάν τα επίπεδα της άμεσης χολερυθρίνης είναι αυξημένα το νεογνό πρέπει να παραπέμπεται άμεσα σε ειδικό κέντρο για αιτιολογικό έλεγχο και αντιμετώπιση.

Τα επιβαρυντικά σημεία (red flags) προκύπτουν τόσο από το οικογενειακό αναμνηστικό (συγγένεια γονέων, νεογνική χολόσταση σε γονείς ή αδέρφια, νεογνικός θάνατος), όσο και από το προγεννητικό ιστορικό (υπε-ρηχογραφικά ευρήματα στο έμβρυο, χολόσταση της μητέρας, λοιμώξεις, λήψη φαρμάκων) καθώς και το ιστορικό του ίδιου του νεογνού (ηλικία κύησης- προ-ωρότητα, βάρος γέννησης, λοιμώξεις, διατροφή, χει-ρουργεία, αιμορραγικά επεισόδια). Τα κλινικά συμπτώ-ματα και σημεία που πρέπει να μας απασχολήσουν είναι η επηρεασμένη γενική κατάσταση, η παρουσία δυσμορφικών σημείων, η ηπατομεγαλία σε συνδυα-σμό ή όχι με σπληνομεγαλία, ο αποχρωματισμός των κοπράνων, καθώς και τα παθολογικά ευρήματα από την οφθαλμολογική, ακοολογική, καρδιολογική και νευρολογική εξέταση. Κατά την παραπομπή του στο

εξειδικευμένο κέντρο το νεογνό πρέπει να υποβάλλε-ται άμεσα σε υπερηχογράφημα κοιλίας, το οποίο όταν διενεργείται από έμπειρο ακτινολόγο μπορεί να δώσει σημαντικές πληροφορίες (Εικόνα 2).

Ο βιοχημικός έλεγχος πρέπει επίσης να περιλαμβά-νει την ανίχνευση σημείων ηπατικής δυσλειτουργίας, δηλαδή τον έλεγχο της πηκτικότητας και τα επίπεδα αμμωνίας, γλυκόζης και αλβουμίνης ορού. Ο έλεγχος συμπληρώνεται με τη μέτρηση των τιμών των τρανσα-μινασών και της γ-GT. Οι τιμές της τελευταίας μπορούν να μας κατευθύνουν ως προς τη διάγνωση, καθώς βρί-σκονται αυξημένες στην ατρησία χοληφόρων και στο σ. Alagille, ενώ είναι χαρακτηριστικά χαμηλές στα σύν-

Πίνακας 4. ΑΙΤΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Λοιμώξεις- HAV, HBV, HEV, B+D (ενδημικές περιοχές)- HSV, αδενοϊός, CMV, EBV- ιοί echo, VZV, ιλαρά- σήψη, ελονοσία, λεπτοσπείρωση

Μεταβολικά νοσήματα- γαλακτοζαιμία, τυροσιναιμία- μιτοχονδριακά- CDG- διαταραχές β-οξείδωσης (MCAD)- ν. Wilson (> 3 έτη)

Αυτοάνοση ηπατίτιδα- τύπου Ι ή 2- σχετιζόμενη με αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία

Αιματολογικό νόσημα (λευχαιμία, λέμφωμα, FHL)

Aγγειακό πρόβλημα- Budd-Chiari- καρδιακή ή κυκλοφορική ανεπάρκεια

Gestational allo-immune liver disease – GALD

Τοξική ηπατίτιδα- Δοσοεξαρτώμενος μηχανισμός (παρακεταμόλη)- Ανοσολογικός μηχανισμός (αλοθάνη)- Μιτοχόνδριο (βαλπροϊκό)- Ιδιοσυγκρασιακή αντίδραση (αντιβιοτικά, αντι-ρετροϊικά, ισονιαζίδη, κετοκοναζόλη, ΜΣΑΦ, φαινυτοΐνη, καρβαμαζεπίνη, αμιοδαρόνη, έκσταση)- Συνεργιστική δράση (INH-RFM, TMP-SMX, παρακεταμόλη-βαρβιτουρικά, αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό)

Εικόνα 2. Υπερηχογραφική διερεύνηση νεογνού με χολό-σταση

54


δρομα PFIC 1 και 2, καθώς και στις διαταραχές σύνθε-σης των χολικών οξέων.

Διαγνωστική προσέγγιση χολόστασης στα μεγαλύ-τερα παιδιά Η κλινική εικόνα της χολοστατικής νόσου των μεγαλύ-τερων παιδιών περιλαμβάνει τον ίκτερο, τον κνησμό, την ηπατομεγαλία με ή χωρίς σπληνομεγαλία, τον αποχρωματισμό των κοπράνων και την υπέρχρωση των ούρων, την αιμορραγική διάθεση λόγω ελλιπούς απορρόφησης βιταμίνης Κ και τη δυστροφία.

Τα αίτια της χολόστασης στα μεγαλύτερα παιδιά συνο-ψίζονται στον Πίνακα 3. Όπως στα νεογνά, έτσι και στα μεγαλύτερα παιδιά πρώτη μέριμνα, πριν προχωρήσου-με στην αιτιολογική διερεύνηση, είναι ο αποκλεισμός της ηπατικής δυσλειτουργίας, με έλεγχο της πηκτικότη-τας και μέτρηση των επιπέδων αμμωνίας, γλυκόζης και

αλβουμίνης ορού. Για τη διαγνωστική προσέγγιση του χολοστατικού ικτέρου στα μεγαλύτερα παιδιά προτεί-νεται ο αλγόριθμος που συνοψίζεται στην Εικόνα 3. 7-11

Γ. Οξεία ηπατική ανεπάρκειαΏς οξεία ηπατική ανεπάρκεια ορίζεται η σοβαρή ηπα-τική δυσλειτουργία, με INR>2, σε άτομο χωρίς ιστορι-κό χρόνιας ηπατικής νόσου, που αναπτύσσεται μέσα σε 8 εβδομάδες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Αξί-ζει να σημειωθεί ότι στα παιδιά, η εγκεφαλοπάθεια δεν αποτελεί αναγκαίο κριτήριο για τη διάγνωση. Πρόκει-ται για σπάνια οντότητα, ενώ αποτελεί το 10-15% των αιτίων μεταμόσχευσης ήπατος στα παιδιά. Υψηλότερη θνητότητα έχουν τα παιδιά < 3 ετών. Τα αίτια της οξεί-ας ηπατικής ανεπάρκειας συνοψίζονται στον Πίνακα 4. Στα νεογνά προεξάρχουν οι λοιμώξεις, τα μεταβολικά αίτια, η υποξία και τα αιματολογικά νοσήματα. Στα παι-

Εικόνα 3. Προτεινόμενος αλγόριθμος διαγνωστικής προσέγγισης χολόστασης στο μεγαλύτερο παιδί

55



διά τα αίτια είναι πρωτίστως λοιμώδη και τοξικά, μετα-βολικά και αυτοάνοσα.

Τα βιοχημικά χαρακτηριστικά της οξεία ηπατικής ανεπάρκειας περιλαμβάνουν:

1. Διαταραχές πηκτικότητας. Η παράταση των χρόνων πήξης συνοδεύεται από τα μειωμένα επίπεδα των παραγόντων πήξεως. Χρειάζε-ται όμως προσοχή στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων της πηκτικότητας, καθώς η παρατεταμένη χολόσταση μπορεί να επιφέρει μείωση των επιπέδων του παρά-γοντα VII, λόγω δυσαπορρόφησης της βιταμίνης Κ (λι-ποδιαλυτή βιταμίνη), χωρίς απαραίτητα να αντανακλά την ελλαττωματική λειτουργία του ήπατος. Συνεπώς, είναι σημαντικό στον έλεγχο να περιλαμβάνεται πάντα η μέτρηση των επιπέδων του παράγοντα V, η σύνθε-ση του οποίου είναι ανεξάρτητη από τη βιταμίνη Κ. Επί πλέον, ο υπερσπληνισμός που συχνά συνοδεύει τη χρόνια ηπατική νόσο, είναι δυνατό να επιφέρει μείωση

των επιπέδων όλων των παραγόντων πήξης.

2. Υπογλυκαιμία.Οφείλεται στην αυξημένη κατανάλωση γλυκόζης σε συνδυασμό με τον υπερινσουλινισμό και τη διαταραχή της γλυκονεογένεσης.

1. Υποπρωτεϊναιμία και ιδιαίτερα υπολευκωματιναι-μία.

2. Υπεραμμωνιαιμία, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε ηπατική εγκεφαλοπάθεια.

3. Ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υποκαλιαιμία, υπο-φωσφαταιμία)

Η οξεία ηπατική ανεπάρκεια είναι επείγουσα κατά-σταση που χρήζει άμεσης διαγνωστικής επιβεβαίωσης και αντιμετώπισης, πριν προχωρήσουμε στην αιτιολο-γική διάγνωση. Έχει συσχετισθεί με αυξημένη νοσηρό-τητα και θνητότητα και καλό είναι να αντιμετωπίζεται σε περιβάλλον εντατικής παρακολούθησης, προκειμέ-νου να μειωθεί ο κίνδυνος εμφάνισης επιπλοκών 12-18.

KEY WORDS: liver disease; acute liver failure; hypertransaminasemia; children; cholestasis

The most frequent pediatric liver conditions are hy-pertransaminasemia and cholestasis. Acute liver fail-ure is rare but important, since it could be life-threat-ening. Hypertransaminasemia often reflects the first presentation of serious liver disease. To interpret hy-pertransaminasemia it is important to remember that pediatric transaminase levels depend on age, sex and puberty stage and that causes can be he-patic and extrahepatic. Hypertransaminasemia is de-fined as acute or chronic, depending on the duration of enzyme increase. In children we tend to consider as acute the increase that lasts below 3 months and chronic when it persists after this period.The diag-nostic approach of a child with hypertransaminase-mia is complex and includes several steps. Cholesta-

sis is defined as the increase in direct bilirubin levels above 1 mg/dl. It is due either to an obstacle in bile flow, either in abnormal bile synthesis. It can affect newborns and elder children. Cholestasis needs to be rapidly diagnosed and treated in order to avoid serious complications, such as fat and vitamin mal-absorption, growth failure and invalidating pruritus. Acute liver failure means acute liver dysfunction with coagulation defects. In children encephalopathy is not indispensable for diagnosis. Acute liver failure is related to serious morbidity and mortality and needs to be promptly diagnosed and treated. Biochemical findings include coagulopathy, hypoglycemia, hy-poproteinemia, hypoalbuminemia, hyperammone-mia and electrolyte disorders.

ABS

TRA

CT

Diagnostic algorithms in liver diseases. Εarly points of liver failure

I. Kanavaki

56


1. Bussler et al. New pediatric percentiles of liver en-zyme serum levels (alanine aminotransferase, as-partate aminotransferase, γ-glutamyltransferase): Effects of age, sex, body mass index, and puber-tal stage. Hepatology. 2017 (Epub ahead of print)

2. Lamireau et al.A practical approach to the child with abnormal liver tests.Clin Res Hepatol Gastro-enterol. 2014;38:259-62

3. England et al.Age- and sex- related reference ranges of alanine aminotransferase levels in chil-dren: European Pediatric HCV Network JPGN 49: 71-77, 2009

4. Schwimmer et al.SAFETY study: Alanine ami-notransferase cutoff values are set too high for re-liable detection of pediatric chronic liver disease Gastroenterology 2010 April; 138: 1357–1364

5. Stirnadel-Farrant et al.Children's liver chemistries vary with age and gender and require customized pediatric reference ranges Regulatory Toxicology and Pharmacology 2015; 73:349-355

6. Vajro et al.Persistent hypertransaminasemia in asymptomatic children: A stepwise approach World J Gastroenterol 2013; 19: 2740-2751

7. Fawaz et al. Guideline for the evaluation of choles-tatic jaundice in infants : Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gas-troenterology, Hepatology and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. JPGN 2017;64: 154–168

8. Hartley et al.Biliary atresia, Lancet 2009;

374:1704-139. Suchy F.Neonatal cholestasisPediatrics in review

2004;25;38810. Wildhaber BE et al.Biliary atresia: Swiss national

study, 1994-2004, J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46:299-307

11. Thébaut A et al, Conduite à tenir devant une cholestase du nourrisson et du grand enfant. Hépatologie de l’enfant, editions Elsevier Mas-son, pages 45-54

12. Squires RH et al.Acute liver failure in children: the first 348 patients in the pediatric acute liv-er failure study group.J Pediatr2006;148:652-8

13. Devictor D et al.Acute liver failure in children.Res Hepatol Gastroenterol 2011;35:430-7

14. Dhawan A et al.Acute liver failure in children and adolescents.Clin Res Hepatol Gastroenter-ol 2012;36:278-83.

15. Bitar R et al. Liver Failure in Early Infancy: Aetiol-ogy, Presentation, and Outcome. J Pediatr Gas-troenterol Nutr2017;64:70-5.

16. Wendon J et al.EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure. J Hepatol2017;66:1047-81.

17. Dhawan et al. Approaches to acute liver failure in children. Pediatr Transplant 2004;8:584-8.

18. Kanavaki I et al, ,Conduite à tenir devant une in-suffisance hépatocellulaire du nourrisson et du grand enfant. Hépatologie de l’enfant, editions Elsevier Masson, pages 55-62

ΒΙΒΛ

ΙΟΓΡ

ΑΦ

ΙΑ

57



Συμπτώματα και σημεία που υποδηλώνουν μεταβολικό νόσημα

Ε. Λυκοπούλου Παιδίατρος - Διευθύντρια ΕΣΥ

Α’ Παιδιατρική Κλινική Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Νοσοκομείο Παίδων "Αγία Σοφία"

Υπεύθυνη επικοινωνίαςΕ. Λυκοπούλου, E-mail: [email protected]: 6944582433

Ένα ευρύ φάσμα ενδογενών κληρονομικών μετα-βολικών νοσημάτων (ΕΜΝ) οδηγεί σε βιοχημικές διαταραχές του ήπατος άμεσα ή έμμεσα. Μεμο-νωμένα αυτά τα νοσήματα είναι σπάνια, συλλογι-κά όμως συνθέτουν ένα σημαντικό ποσοστό της χρόνιας ηπατικής νόσου, ιδιαίτερα σε βρέφη και παιδιά. Σχεδόν το 50% των χρόνιων ηπατικών δι-αταραχών που παρουσιάζονται στην παιδική ηλι-κία έχουν γενετική αιτία και περίπου 20% της παι-διατρικής ηπατικής μεταμόσχευσης γίνεται σε παιδιά με μεταβολικά νοσήματα. Σημεία διαγνω-στικής αξίας από το ιστορικό και την κλινική εξέ-ταση που θέτουν την υπόνοια μεταβολικού νοσή-ματος είναι: υποτροπιάζοντες έμετοι, ανεπαρκής σωματική και αναπτυξιακή εξέλιξη, νευρολογική συνδρομή, πολυσυστηματική διαταραχή, θετικό οικογενειακό ιστορικό. Ποικίλουν από διαταρα-χές του ενεργειακού μεταβολισμού όπως οι γλυ-κογονιάσεις, οι διαταραχές των λιπαρών οξέων και της αναπνευστικής αλυσίδας, έως τα υπερο-

ξυσωμικά, λυσοσωμικά νοσήματα και τις διατα-ραχές του κύκλου της ουρίας, του χαλκού και των χολικών οξέων. Συζητούνται 5 κλινικοί φαινότυ-ποι προβολής : ηπατο-σπληνομεγαλία, εγκεφαλο-πάθεια, οξεία ηπατική ανεπάρκεια, κίρρωση του ήπατος και χολόσταση. Το κλειδί της διάγνωσης είναι η υπόνοια καθώς οι περισσότερες διαταρα-χές συσχετίζονται με χαρακτηριστικά ευρήματα στις εργαστηριακές εξετάσεις όπως υπεραμμωνι-αιμία, υπογλυκαιμία, αύξηση του γαλακτικού οξέ-ος με ή χωρίς μεταβολική οξέωση και κετονουρία. Διαγνωστικά τα περισσότερα χρειάζονται εξειδι-κευμένη εμπειρία και χρήση ενζυμικών και μο-ριακών τεχνικών. Είναι σημαντική η έγκαιρη δι-άγνωση γιατί πολλά από αυτά τα νοσήματα είναι θεραπεύσιμα, με την καθυστέρηση να επιβαρύ-νει την πρόγνωση. Ακόμα και όταν η θεραπεία δεν είναι εφικτή είναι δυνατό να προσφερθεί γενετική συμβουλευτική και προγεννητική διάγνωση για μελλοντικές εγκυμοσύνες.

ΠΕΡ

ΙΛΉ

ΨΉ

ΛΕΞΕΙΣ ΕΥΡΕΤΗΡΙΟΥ: μεταβολική νόσος ήπατος, ενδογενή μεταβολικά νοσήματα, χολόσταση, ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία, ηπατική ανεπάρκεια, εγκεφαλοπάθεια, υπογλυκαιμία

58


ΕισαγωγήΣτην επιστημονική βιβλιογραφία γενικά ο όρος «μετα-βολική» νόσος του ήπατος, ορίζεται ως η λιπώδης διή-θηση του ήπατος που συσχετίζεται με μεταβολικό σύν-δρομο και παρατηρείται σε ενήλικες και εφήβους. Για ένα παιδίατρο όμως, το λιπώδες ήπαρ της βρεφικής ή της πρώιμης παιδικής ηλικίας παραπέμπει στη Μετα-βολική Νόσο του Ήπατος (MLD) δηλαδή στα ενδογενή κληρονομικά μεταβολικά νοσήματα (IMDs) που προ-βάλλουν κυρίως σαν ηπατομεγαλία ή ηπατοπάθεια και είναι φαινοτυπικά και βιοχημικά ετερογενή.

Σχεδόν το 50% των χρόνιων ηπατικών διαταραχών που παρουσιάζονται στην παιδική ηλικία έχει γενετική αιτία και περίπου 20% της ηπατικής μεταμόσχευσης γίνεται σε παιδιά με γενετικά νοσήματα.1 Τα ενδογενή κληρονομικά μεταβολικά νοσήματα αν εξεταστούν μεμονωμένα θεωρούνται μια «σπάνια» διάγνωση, στο σύνολο τους όμως αποτελούν ένα σημαντικό ποσο-στό της ηπατικής νόσου σε βρέφη και παιδιά. Η διά-γνωση τους μέχρι τώρα θεωρούνταν δύσκολη λόγω μη ειδικών συμπτωμάτων, έλλειψη ευαισθητοποίησης και αδυναμία στη διαγνωστική προσπέλαση. Σήμερα με τη διαθεσιμότητα νέων μοριακών τεχνικών (ΝGS, WES), πολλά από αυτά μπορούν να διαγνωστούν έγκαιρα και να έχουν την βέλτιστη διαχείριση.2

Παρά την ποικιλομορφία τους έχουν ορισμένα χα-ρακτηριστικά που αποτελούν χρήσιμο κλινικό οδηγό. Πρώτον, η πλειοψηφία των ασθενών παρουσιάζεται κλινικά με έναν από τους πέντε γενικούς φαινότυπους, οξεία εγκεφαλοπάθεια, προοδευτική εγκεφαλοπάθεια, πρωτογενής μυϊκή νόσος, πρωτογενής ηπατική νόσος ή πρωτογενής νεφρική νόσος. Δεύτερον, σχεδόν όλα τα μεταβολικά νοσήματα είναι κληρονομικά και μετα-βιβάζονται στην πλειοψηφία με υπολειπόμενο σωμα-τικό χαρακτήρα. Τρίτον, για κάποια από αυτά υπάρχει εξειδικευμένη και αποτελεσματική θεραπεία, για αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία η έγκαιρη διάγνωση ώστε να προφυλάσσονται τα παιδιά από μόνιμη αναπηρία. Τέλος επειδή τα μεταβολικά νοσήματα είναι γενετικές ασθένειες, οι οικογένειες με προσβεβλημένα παιδιά πρέπει να ενημερωθούν για τον κίνδυνο υποτροπής με γενετική συμβουλευτική και να τους δοθεί η δυνα-τότητα για προγεννητικό έλεγχο.

Τα μεταβολικά νοσήματα αδρά οφείλονται σε έλ-λειψη ενός ενζύμου ή μιας πρωτεΐνης μεταφορέα, με

αποτέλεσμα διαταραχές στη σύνθεση και τον κατα-βολισμό πρωτεϊνών, υδατανθράκων, λιπών. Το ήπαρ παίζει σημαντικό ρόλο σε αυτά τα νοσήματα με δύο συνέπειες. Πρώτον, επηρεάζουν πολλές διαφορετικές μεταβολικές οδούς και οδηγούν σε ηπατική δυσλει-τουργία. Δεύτερον, σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία, ανεξάρτητα από αιτία, οδηγεί σε παθολογικά βιοχη-μικά ευρήματα μιμούμενη συγκεκριμένες διαταραχές του μεταβολισμού. Τα κληρονομικά μεταβολικά νο-σήματα με εκδηλώσεις από το ήπαρ παρουσιάζουν βλάβη του ήπατος λειτουργική ή δομική. Έτσι διακρί-νονται σε δύο ομάδες :

1. Σε νοσήματα που εκδηλώνεται κυρίως στο ήπαρ χωρίς δομική βλάβη με ή χωρίς συμμετοχή άλλων οργάνων. Παραδείγματα τέτοιων νοσημάτων είναι οι διαταραχές του κύκλου της ουρίας (UCD) και η υπερο-ξαλουρία.

2. Σε νοσήματα που οδηγούν σε δομική ηπατική βλάβη με ηπατική ανεπάρκεια ή κίρρωση, με ή χω-ρίς βλάβη άλλων οργάνων, όπως η έλλειψη α1-αντι-θρυψίνης (A1ATD) και η κυστική ινώδης νόσος (CF) Πίνακας 1.

Η διάγνωση μερικές φορές είναι απλή, άλλες όμως είναι μια μείζονα πρόκληση, ιδιαίτερα αν το ήπαρ εί-ναι τόσο κατεστραμμένο ώστε να παρουσιάζει δευτε-ρογενείς βιοχημικές ανωμαλίες όπως γαλακτοζουρία, υπογλυκαιμία με υποκετοναιμία ή διαταραχή απέκκρι-σης χολικών οξέων. Είναι σημαντικό για τη διάγνωση να λαμβάνεται υπόψη η ηλικία του ασθενούς, η φύση της ηπατικής νόσου, τυχόν εξωηπατικά κλινικά ευρή-ματα, η απεικόνιση και οι εργαστηριακές εξετάσεις πρώτης γραμμής.

ΠαθοφυσιολογίαΤα κληρονομικά μεταβολικά νοσήματα είναι μια ομά-δα διαταραχών τα οποία παρεμποδίζουν τη λειτουρ-γία μιας κρίσιμης οδού στον κυτταρικό μεταβολισμό που μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή πολυσυστηματική ασθένεια ή θάνατο. Από θεραπευτική σκοπιά, η παθο-γένεια τους μπορεί να διακριθεί σε τρεις κύριες ομά-δες:

1. Ελάττωμα στο ενδιάμεσο μεταβολικό μονοπάτι που οδηγεί στη συσσώρευση τοξικού μεταβολίτη με αποτέλεσμα ηπατική δυσλειτουργία : π.χ., γαλακτοζαι-μία, τυροσιναιμία τύπου 1, διαταραχή κύκλου ουρίας

59



(UCD). Αυτές οι παθήσεις αρχικά είναι ασυμπτωματικές και εμφανίζονται κλινικά κατά τη διάρκεια επεισοδίου απορρύθμισης που συμπίπτει με καταβολικό stress, λοίμωξη ή πρόσληψη τροφής. Οι περισσότερες από αυτές τις διαταραχές είναι θεραπεύσιμες και απαιτούν επείγουσα αντιμετώπιση (απομάκρυνση της τοξίνης μέσω ειδικής διατροφής, φαρμάκων, βιταμινών ή αι-μοκάθαρσης).

2. Ελαττώματα του ενεργειακού μεταβολισμού (μι-τοχονδριακά ή κυτταροπλασματικά ): περιλαμβάνουν τις διαταραχές της μιτοχονδριακής ενέργειας [πχ. δι-αταραχές αναπνευστικής αλυσίδας και διαταραχές οξείδωσης λιπαρών οξέων (FAOD)], τις διαταραχές της κυτταροπλασματικής ενέργειας [διαταραχές της γλυκόλυσης, του μεταβολισμού του γλυκογόνου, της γλυκονεογένεσης και των οδών φωσφορικής πεντό-ζης]. Τα νοσήματα αυτά εμφανίζονται νωρίς ακόμα και προγεννετικά.

3. Συμμετοχή των κυτταρικών οργανιδίων: Λυσοσω-μικά νοσήματα, νόσος Wolman και έλλειψη όξινης λι-

πάσης (LAL-D), υπεροξυσωμικά νοσήματα (σύνδρομο Zellweger) και διαταραχές γλυκοζυλίωσης (CDG) ανή-κουν σε αυτήν την ομάδα.

Χρόνος εκδήλωσης των μεταβολικών νοσημάτων του ήπατοςΜπορεί να παρουσιαστούν σε οποιαδήποτε ηλικία τόσο προγεννητικά όσο και στη νεογνική-νηπια-κή-παιδική ηλικία, εφηβεία, ακόμη και στην ενήλικο ζωή. Η στιγμή της εκδήλωσης συμπίπτει με κατάσταση μέγιστου καταβολισμού. Η διάγνωση μπορεί να καθυ-στερεί, όταν τα συμπτώματα είναι διαλείποντα και στη χρονική περίοδο μεταξύ των επεισοδίων απορρύθμι-σης ο ασθενής δεν παρουσιάζει κλινικές ή βιοχημικές διαταραχές.

Σημεία κλειδιά για MLDΣημεία διαγνωστικής αξίας από το ιστορικό, την κλινι-κή εξέταση και τον αρχικό εργαστηριακό έλεγχο που θέτουν την υπόνοια μεταβολικού νοσήματος του ήπα-

Πίνακας 1. ΕΝΔΟΓΕΝΗ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΗΠΑΤΙΚΗ ΒΛΑΒΗ

Φυσιολογικό ηπατικό παρέγχυμα Ηπατική βλάβη-Kίρρωση

Εκφράζονται κυρίως στο ήπαρ

Grigler-NajjarΠρωτοπαθής υπεροξαλουρία ΙΔιαταραχές κύκλου ουρίαςΟμόζυγος υπερχολεστερολαιμίαΑιμορροφιλία Έλλειψη παράγοντα VIIΦαινυλκετονουρίαΝόσος εξ οσμής ούρων ως σιρόπι σφενδάμου (ΜSUD)

Έλλειψη Α1 αντιθρυψίνης (PIZZ)ΤυροσιναιμίαΗπατικές πορφυρίεςΝεογνική αιμοχρωμάτωσηΓλυκογονίαση τύπου 1Προοδευτική οικογενής ενδοηπατική χολόσταση PFIC 2 &PFIC3Πρωτοπαθείς διαταραχές χολικών οξέων

Εκφράζονται και σε άλλα όργανα

Μεθυλμαλονική οξυαιμίαΠροπιονική οξυαιμία

Nόσος WilsonΓλυκογονιάσεις τύπου Ι, ΙΙΙ, VI, ΙΧΛυσοσωμικά, Gaucher, Niemann Pick, LAL DΚυστική ινώδης νόσοςΔιαταραχές αναπνευστικής αλύσουΟικογενής ενδοηπατική χολόσταση 1 (PFIC 1)Συγγενείς διαταραχές γλυκοζυλίωσηςΦρουκτοζαιμίαΔιαταραχές οξείδωσης λιπαρών οξέων

60


τος συνοψίζονται στον Πίνακα 2. • Υποτροπιάζοντες έμετοι και διάρροια συνδέονται

με διαταραχές των υδατανθράκων ή δυσανεξία στην πρωτεΐνη: γαλακτοζαιμία, κληρονομική δυσανεξία στη φρουκτόζη (HFI), διαταραχές κύκλου ουρίας (UCD) και οργανικές οξυουρίες (ΟΑ).

• Aνεπαρκής σωματική αύξηση και κοντό ανάστημα συνήθως συνυπάρχουν σε όλα τα μεταβολικά νοσή-ματα του ήπατος εκτός από τους ήπιους φαινότυπους ή τα νοσήματα με διαλείποντα συμπτώματα.

• Μερικά από τα νοσήματα συνδέονται με δυσμορ-φικά χαρακτηριστικά π.χ., τα ανώμαλα χαρακτηριστικά προσώπου σχετίζονται συχνά με υπεροξυσωμικά νο-σήματα, ενώ το υψηλό μέτωπο, τα μεγάλα αυτιά, τα λε-πτά χείλη, η ανώμαλη κατανομή λίπους εμφανίζονται στις διαταραχές γλυκοζυλίωσης (CDG). Τα λυσοσωμικά νοσήματα μπορεί να παρουσιάζουν με μικροκεφαλία, καθίζηση της βάσης της μύτης, μικρογναθία, χαμηλή πρόσφυση αυτιών.

• Πολυσυστηματική συμμετοχή υποδηλώνει συχνά μιτοχονδριακά νοσήματα, διαταραχές της γλυκοζυλί-ωσης (CDG) ή υπεροξυσωμικά νοσήματα που μπορεί να συνυπάρχουν με πνευματική καθυστέρηση, υποτο-

νία, επιληπτικές κρίσεις, καρδιομυοπάθεια, καρδιακές αρρυθμίες, καταρράκτη, οπτική ατροφία, ραχίτιδα και νεφρική σωληναριοπάθεια.

• Το οικογενειακό ιστορικό μπορεί να περιλαμβάνει στη μητέρα, λιπώδες ήπαρ κύησης και HELLP (αιμόλυ-ση, αυξημένα ηπατικά ένζυμα και χαμηλά αιμοπετά-λια) όσο και αποβολές, νεογνικούς θανάτους, βρεφικό σύνδρομο αιφνίδιου θανάτου (SIDS) και ψυχιατρικές ασθένειες.

Κλινική Παρουσίαση του μεταβολικών νοσημάτων του ήπατοςΟ κλινικός φαινότυπος των κληρονομικών μεταβολι-κών νοσημάτων του ήπατος παρουσιάζει όλα τα ση-μεία της ηπατικής δυσλειτουργίας, ίκτερο, διαταραχή πήξης, ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία, ασκίτη και εγκεφαλοπάθεια και θα μπορούσε να κατηγοριοποιη-θεί ως εξής3:

1. Οργανομεγαλία: Υπάρχουν αρκετά μεταβολικά νοσήματα που προβάλλουν με ηπατομεγαλία χωρίς ίκτερο, διαταραχή πήξης, ασκίτη ή σπληνομεγαλία. Στην πλειοψηφία αυτές οι διαταραχές έχουν και άλλες ενδείξεις μεταβολικού νοσήματος. Πρώτον, ο ασθενής

Πίνακας 2. ΣΗΜΕΙΑ ΔΙΑΓΝΏΣΤΙΚΗΣ ΑΞΙΑΣ ΓΙΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΗΠΑΤΟΣ

Σημεία διαγνωστικής αξίας

Απόιστορικό:

Συγγένεια γονέων, αποβολές, βρεφικοί θάνατοι-SIDS, ψυχιατρικές διαταραχές

Αποστροφή συγκεκριμένων τροφών (κρέας, φρούτα), ασυνήθιστες οσμές

Υποτροπή σε περιόδους καταβολικού stress (άσκηση, νηστεία, πυρετός)

Υποτροπιάζοντες έμετοι, διάρροια

Από κλινικήεξέταση:

Ανεπαρκής αύξηση, κοντό ανάστημα, δυσμορφικά χαρακτηριστικά

Πρωινή ευερεθιστότητα, λήθαργος – συμπτώματα υπογλυκαιμίας

Ίκτερος, ηπατοσπληνομεγαλία

Νοητική υστέρηση, υποτονία, σπασμοί

Καταρράκτης

Από εργαστηριακόέλεγχο:

Υπερτρανσαμινασαιμία, υπογλυκαιμία, γαλακτική οξέωση, υπεραμμωνιαιμία, διαταραχή πήξης

Αμινοξυουρία, ραχίτιδα

61



μπορεί να έχει συμπτωματική υπογλυκαιμία ή υπογλυ-καιμία που ανιχνεύθηκε στον εργαστηριακό έλεγχο. Σε αυτήν την περίπτωση είναι χρήσιμο να απαντηθεί αν γαλακτικό οξύ αίματος και κετόνες ούρων είναι φυσιο-λογικά ή αυξημένα. Μαζική ηπατομεγαλία χωρίς σπλη-νομεγαλία, ανεπαρκή ανάπτυξη, αυξημένη όρεξη με πρωινή υπνηλία / επιληπτικές κρίσεις παρατηρούνται στην γλυκογονίαση τύπου 1 (GSDΙ). Εκσεσημασμένη ηπατομεγαλία παρατηρείται επίσης και στην γλυκο-γονίαση τύπου 3 (GSD ΙΙΙ). Η υποψία κληρονομικής δυσανεξίας στη φρουκτόζη (HFI) τίθεται σε βρέφος με ιστορικό εμέτων και διάρροιας μετά την προσθήκη φρουκτόζης στη διατροφή (σε μορφή χυμού φρούτων, μελιού ή σιροπιών ζάχαρης σε φάρμακα κλπ). Υπάρχει μια δεύτερη αλληλεπικαλυπτόμενη ομάδα μεταβολι-κών νοσημάτων στην οποία η ηπατομεγαλία συνδέε-ται με μυϊκή υποτονία ή μυοκαρδιοπάθεια και συμπε-ριλαμβάνει συγγενείς διαταραχές γλυκοζυλίωσης (Ια), νόσο Pompe, γλυκογονίαση ΙV, μιτοχονδριακά και υπε-ροξυσωμικά νοσήματα.

Η ηπατοσπληνομεγαλία είναι χαρακτηριστικό των λυσοσωμικών νοσημάτων συμπεριλαμβανομένης της νόσου Gaucher και Neimann Pick (NPC) τύπου Α/Β/C. Νεογνική χολόσταση και προοδευτικές νευρολογι-κές εκδηλώσεις όπως παράλυση κάθετου βλέμματος, αναπτυξιακή καθυστέρηση και αταξία υποδηλώνουν Neimann Pick C. Οικογενειακό ιστορικό με νευροψυ-

χιατρικές διαταραχές και ασθενής με πολυσυστηματι-κή συμμετοχή (αναιμία, πρόωρη εφηβεία, πρόσφατη αλλαγή συμπεριφοράς κλπ) θέτουν την πιθανότητα νόσου Wilson (WD). H νόσος Wolman είναι νόσος των βρεφών, που παρουσιάζεται με εμέτους, διάρροια, καθυστέρηση ανάπτυξης, ενώ η πιο ήπια παραλλαγή της, η έλλειψη όξινης λιπάσης (LAL-D) εμφανίζεται σε μεγαλύτερη ηλικία λόγω λιπώδους διήθησης του ήπα-τος και δυσλιπιδαιμίας. Εμβρυικός ύδρωπας μπορεί να παρατηρηθεί πιο συχνά στα νοσήματα Neimann Pick C, Wolman και διαταραχές γλυκοζυλίωσης (CDG).

2. Εγκεφαλοπάθεια ή /και υποτροπιάζοντες έμε-τοι: Η εγκεφαλοπάθεια, αν και αποτελεί δύσκολη διά-γνωση σε βρέφη, είναι σύμπτωμα σε πολλά μεταβολικά νοσήματα του ήπατος, π.χ., διαταραχές του κύκλου της ουρίας (UCD), διαταραχές οξείδωσης λιπαρών οξέων (FAOD), οργανικές οξυουρίες (ΟΑ), μιτοχονδριακά νο-σήματα.4 Η υπεραμμωνιαιμία και η υπογλυκαιμία εμ-φανίζονται ως εγκεφαλοπάθεια, λήθαργος, επιληπτικές κρίσεις και υποτροπιάζοντες έμετοι. Οι περισσότερες από αυτές τις διαταραχές μπορεί να αρχίσουν στη νε-ογνική περίοδο ή αργότερα στη ζωή μετά από πυρετό, νηστεία, τραύμα, τροφή πλούσια σε πρωτεΐνη (UCD) ή λήψη φαρμάκου (π.χ., βαλπροϊκό σε μιτοχονδρια-κά). Πολυσυστηματική συμμετοχή ή σύνδρομο τύπου Reye, υποδηλώνει μιτοχονδριακά νοσήματα και δια-

Σχήμα 1. Γενετικά αίτια Οξείας Ηπατικής Ανεπάρκειας στα παιδιά

62


ταραχές οξείδωσης λιπαρών οξέων (FAOD). Ιστορικό κατά την εγκυμοσύνη συνδρόμου HELLP και λιπώδoυς διήθησης του ήπατος υποδεικνύουν διαταραχές οξεί-δωσης λιπαρών οξεών (FAOD) στο έμβρυο. Πολλές περιπτώσεις συνδρόμου αιφνιδίου θανάτου βρεφών και οξείας ηπατικής ανεπάρκειας μπορεί να συνδέο-νται με διαταραχές οξείδωσης λιπαρών οξέων (FAOD). Επαναλαμβανόμενα επεισόδια λήθαργου, οξέωσης, σπασμών η κώματος, που προκλήθηκαν από νηστεία (λοιμώξεις και γαστρεντερίτιδα) και μειώνονται σε σο-βαρότητα με την πάροδο του χρόνου μπορεί να οφεί-λονται σε ανεπάρκεια διφωσφατάσης της φρουκτόζης 1, 6 (FBPase).

3. Παιδιατρική οξεία ηπατική ανεπάρκεια (PALF): Τα αίτια της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας (ΟΗΑ) στα παιδιά παραμένουν αρκετές φορές απροσδιόριστα. Τα κληρονομικά μεταβολικά νοσήματα αποτελούν σημα-ντική αιτία οξείας ηπατικής ανεπάρκειας που φτάνει το 13–43 % των περιπτώσεων ανάλογα με τις διαγνω-στικές ικανότητες του κέντρου.5 Αντιπροσωπεύουν περίπου το 20% των παιδιατρικών μεταμοσχεύσεων ήπατος και σε ορισμένα κέντρα, είναι η δεύτερη αιτία μεταμόσχευσης ήπατος μετά από την ατρησία εξωη-πατικών χοληφόρων. Γενετικά αίτια ή συνοδά ειδικά βιοχημικά ευρήματα της ΟΗΑ παρουσιάζονται στο Σχήμα 1.

Όταν η συνθετική ικανότητα του ήπατος βλάπτεται σοβαρά διαπιστώνονται διαταραχές πήξεως, υποαλ-βουμιναιμία και υπεραμμωνιαιμία με ή χωρίς εγκεφα-λοπάθεια. Τα μεταβολικά γενετικά αίτια της ηπατικής ανεπάρκειας είναι: γαλακτοζαιμία, φρουκτοζαιμία, μι-τοχονδριακά νοσήματα [ανεπάρκεια του συμπλόκου I, III, IV, και το σύνδρομο μείωσης του μιτοχονδριακού DNA (MDS)6], τυροσιναιμία (Tyr) τύπου 1, ενώ πιο σπά-νια αίτια είναι οι συγγενείς διαταραχές γλυκοζυλίωσης (CDG-1a), οι διαταραχές οξείδωσης λιπαρών οξέων και η διαταραχή του κύκλου της ουρίας [έλλειψη ορ-νιθινοτρανσκαρβαμυλάσης (OTC)]7. Στα μεγαλύτερα παιδιά ένα σχετικά κοινό αιτία είναι η νόσος Wilson. Η γαλακτοζαιμία και η φρουκτοζαιμία μπορεί να εμφανι-στούν ως χολοστατικά νοσήματα του ήπατος κατά τη βρεφική ηλικία δίπλα στην ηπατική ανεπάρκεια. Αυτές οι ασθένειες ανταποκρίνονται εντυπωσιακά στη δίαιτα χωρίς γαλακτόζη και φρουκτόζη.

1. Κίρρωση με ή χωρίς πυλαία υπέρταση: Πολλά κληρονομικά μεταβολικά νοσήματα μπορεί να ανα-πτύξουν προχωρημένη ηπατική νόσο, κίρρωση με ή χωρίς πυλαία υπέρταση ιδίως αν δεν διαγνωστούν έγκαιρα. Παρουσιάζονται με διαφορετικό φαινότυπο και ηλικία έναρξης της νόσου, με κλινικά συμπτώμα-τα και εργαστηριακά δεδομένα που συχνά επικαλύ-πτονται, καθιστώντας έτσι την διαφορική διάγνωση δύσκολη. Στη βρεφική και πρώτη παιδική ηλικία αυτά είναι η γαλακτοζαιμία, η τυροσιναιμία τύπου 1 και η κληρονομική δυσανεξία στη φρουκτόζη. Συνοδεύο-νται συνήθως με ιστορικό συμβατό με υπογλυκαιμία ή επεισόδιο σπασμών, ίκτερο ή ασκίτη και καθυστέρηση αύξησης και ανάπτυξης. Καταρράκτης μπορεί να συ-νυπάρχει σε γαλακτοζαιμία και κληρονομική δυσανε-ξία στη φρουκτόζη, ενώ εκδηλώσεις ραχίτιδας συνυ-πάρχουν με τυροσιναιμία τύπου 1. Η γλυκογονίαση τύπου ΙV (GSD ΙV) στη πρώιμη παιδική ηλικία, η νόσος Gaucher και η προοδευτική οικογενής ενδοηπατική χολόσταση τύπου 3 (PFIC 3) στην εφηβεία, μπορεί να παρουσιαστούν σαν κίρρωση του ήπατος.

Στη νόσο Wilson εκτός της ηπατικής νόσου υπάρ-χουν συνοδά ευρήματα από οφθαλμούς, νεφρούς, ΚΝΣ. Πρόσφατη αλλαγή σε συμπεριφορά/σχολική επίδοση, χολολιθίαση, πρόωρη εφηβεία, οικογενειακό ιστορικό νευροψυχιατρικής διαταραχή στην οικογέ-νεια, θέτει σοβαρή υπόνοια νόσου Wilson. Σε έφηβο πολυσυστηματική διαταραχή με ηπατική νόσο, ενδο-κρινικές διαταραχές (σακχαρώδης διαβήτης, υπογο-ναδοτροφικός υπογοναδισμός, υποθυρεοειδισμός), καρδιακές διαταραχές (αρρυθμίες, καρδιακή ανεπάρ-κεια), νόσο αρθρώσεων θέτει σοβαρή υπόνοια νεανι-κής αιμοχρωμάτωσης. Οι διαταραχές σύνθεσης των χολικών οξεών (BASD) μπορεί να παρουσιαστούν ως κίρρωση και χαρακτηρίζονται από χρόνια χολόσταση, χαμηλή γGT και ανεπάρκεια λιποδιαλυτών βιταμινών χωρίς κνησμό. Τέλος η έλλειψη όξινης λιπάσης (LALD), προκαλεί λιπώδη διήθηση του ήπατος ή προοδευτική ηπατική νόσο ενώ μπορεί να προβάλλει με κίρρωση σε εφήβους και νέους ενήλικες.

2. Χολοστατική ηπατική νόσος: Ενώ η χολόσταση και η υπερχολερυθριναιμία δεν είναι συνώνυμα, κατά τη διάρκεια της χολόστασης η φυσιολογική ροή των χολικών οξέων και η απέκκριση της συζευγμένης χο-λερυθρίνης στη χολή είναι μειωμένα. Ώς εκ τούτου η

63



συζευγμένη (άμεση) υπερχολερυθριναιμία είναι ένας πρακτικός κλινικός δείκτης της χολόστασης.

O χολοστατικός ίκτερος είναι πάντα παθολογικός και υποδεικνύει δυσλειτουργία ήπατος και χοληφόρων. Η πιο κοινή αιτία του χολοστατικού ικτέρου κατά τους πρώτους μήνες ζωής είναι η ατρησία εξωηπατικών χο-ληφόρων (25%-40%) ακολουθούμενη από μια λίστα γενετικών νοσημάτων (25%).8 Τα βρέφη με ατρησία εξωηπατικών χοληφόρων εμφανίζονται αρχικά υγιή και αναπτύσσονται κανονικά, γεγονός που θα μπορού-σε να εξαπατήσει τον γονέα ή τον ιατρό ότι ο ίκτερος προκαλείται από το μητρικό θηλασμό. Χολοστατικός ίκτερος μπορεί να οφείλεται σε βακτηριακή σήψη, υποφυσιακή ανεπάρκεια, χολόλιθους όπως επίσης σε γαλακτοζαιμία, τυροσιναιμία, διαταραχές σύνθεσης χολικών οξέων.9 Αυτά τα βρέφη συχνά εμφανίζονται

σοβαρά άρρωστα και η ανάγκη της έγκαιρης διάγνω-ση έγκειται στην ύπαρξη θεραπευτικής αγωγής που αλλάζει ουσιαστικά την πρόγνωση.

Η προοδευτική οικογενής ενδοηπατική χολόσταση (PFIC) είναι ομάδα κληρονομικών νοσημάτων που εκδηλώνεται με χολόσταση, χαρακτηρίζεται από σο-βαρό κνησμό και έλλειψη λιποδιαλυτών βιταμινών και αντιπροσωπεύει το 10 % της νεογνικής χολόστα-σης. Οι τύποι PFIC1 και PFIC2 έχουν χαμηλή γ-GT και διαφέρουν ως προς τις εξωηπατικές εκδηλώσεις ενώ η PFIC3 έχει υψηλή γ-GT, εμφανίζεται συνήθως αργό-τερα με πιο ήπιο κνησμό ή και κίρρωση στην εφηβεία και ενήλικο ζωή.10 Η κυστική ινώδης νόσο παρουσιά-ζει χολική κίρρωση στη δεύτερη δεκαετία της ζωής, με μόνο 1% των περιπτώσεων να εκδηλώνεται ως νεογνική χολόσταση. Η ανεπάρκεια α-1 αντιθρυψίνης

Πίνακας 3. ΔΕΙΚΤΕΣ ΠΟΥ ΚΑΤΕΥΘΥΝΟΥΝ ΤΗ ΔΙΑΓΝΏΣΗ ΣΤΑ ΓΕΝΕΤΙΚΑ ΗΠΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΜΕ ΒΑΣΗ ΚΛΙΝΙΚΟΥΣ ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΥΣ

Ιστορικό (αιμομιξία, πάσχοντα αδέλφια, διαιτητικά αίτια, υποτροπιάζοντα συμπτώματα, υπογλυκαιμία, οξέωση,νευρολογικά συμπτώματα, ραβδομυόλυση)

Τυροσιναιμία, γαλακτοζαιμία, φρουκτοζαιμία, διαταραχές του κύκλου της ουρίας (UCD),διαταραχές οξείδωσης λιπαρών οξέων(FAO), μιτοχονδριακά νοσήματα

Εμβρυϊκός ύδρωπας Λυσοσωμικά, Wolman, διαταραχές γλυκοζυλίωσης (CDG)

Νεογνική χολόστασηA1ATD, γαλακτοζαιμία, τυροσιναιμία, NPC, διαταραχές χολικών οξέων, κυστική ίνωση, ciliopathies

Νεογνική χολόσταση με σπληνομεγαλία Niemann Pick C (NPC), Gaucher

Χολόσταση με ↓ γGT PFIC 1, 2, διαταραχές σύνθεσης χολικών

Λιπώδης διήθηση ήπατος πρώιμηΚληρονομική δυσανεξία στη φρουκτόζη, έλλειψη όξινης λιπάσης (LAL-D), μιτοχονδριακά

Μεμονωμένη ηπατομεγαλίαΓλυκογονιάσεις, έλλειψη όξινης λιπάσης, διαταραχές οξείδωσης λιπαρών οξέων (FAO), βλεννοπολυσακχαριδώσεις

Ηπατοσπληνομεγαλία NPC, Caucher

Χρόνια ηπατική νόσος A1ATD, Wilson, γλυκογονίαση ΙΙΙ & ΙV

Ηπατική ανεπάρκειαΤυροσιναιμία, γαλακτοζαιμία, φρουκτοζαιμία, UCD, FAO, Wilson, μιτοχονδριακά

64


(A1ATD) είναι η συνηθέστερη γενετική ηπατική νόσος σε παιδιά παγκοσμίως. Οι δύο φαινότυποι της ανεπάρ-κειας κιτρίνης είναι η κιτρουλιναιμία τύπου II (CTLN2) και η νεογνική ενδοηπατική χολόσταση από έλλειψη κιτρίνης (NICCD). Η NICCD παρουσιάζεται με παροδική ενδοηπατική χολόσταση, λιπώδη διήθηση του ήπατος, καθυστέρηση ανάπτυξης, υποπρωτεϊναιμία, διαταρα-χή πήξης, ηπατομεγαλία ή και υπογλυκαιμία. Τα συ-μπτώματα της νόσου υποστρέφονται με κατάλληλη διαιτητική θεραπεία καθώς το παιδί μεγαλώνει.

Αναμένοντας τη διάγνωση, το νεογνό-βρέφος με χο-λόσταση ή ηπατική ανεπάρκεια δεν πρέπει να σιτίζεται με τροφή που περιέχει λακτόζη ή φρουκτόζη. Στον Πί-νακα 3 αναφέρονται μερικά κλινικά στοιχεία που θέ-τουν υπόνοια κληρονομικού μεταβολικού νοσήματος σε ασθενείς με ηπατική η εξελισσόμενη ηπατική νόσο.

Διαγνωστική προσέγγιση σε υποψία μεταβολικού ηπατικού νοσήματοςΗ διαγνωστική προσέγγιση, βασισμένη στο προσε-κτικό ιστορικό και την κλινική εξέταση, θα περιορίσει τη διαφορική διάγνωση και ο εργαστηριακός έλεγχος θα καθορίσει το βαθμό της ηπατικής δυσλειτουργίας. Ο χρόνος έναρξης των συμπτωμάτων και η εξέλιξη μπορεί να δώσει μια ένδειξη για τη διάγνωση. Σε οξεία ηπατική ανεπάρκεια, τα κληρονομικά μεταβολικά νο-σήματα του ήπατος τείνουν να έχουν υψηλότερη χολε-ρυθρίνη, βαρύτερη συνθετική δυσλειτουργία, υπογλυ-

καιμία και υπεραμμωναιμία σε σχέση με την ηπατική ανεπάρκεια μη μεταβολικής αιτιολογίας. Ώς εκ τούτου ελαφρώς αυξημένες τρανσαμινάσες και χολερυθρίνη, με δυσανάλογα διαταραγμένη πήξη και υποπρωτεϊ-ναιμία αυξάνουν την υποψία για μεταβολικό νόσημα.

Ο έλεγχος 1ης γραμμής σε εγκεφαλοπαθητικό βρέ-φος με ηπατική ανεπάρκεια περιλαμβάνει γλυκόζη νηστείας, αμμωνία αίματος, αέρια αίματος, α-φετο-πρωτεΐνη, αμινόγραμμα αίματος, γλυκόζη & κετόνες ούρων όταν ο ασθενής βρίσκεται σε ελεύθερη δίαιτα. Η γλυκόζη νηστείας ελέγχεται μετά από 4 έως 6 ώρες νηστείας, και η σίτιση πρέπει να ξεκινήσει αμέσως, αν είναι ≤60 mg/dl. Ταυτόχρονη μέτρηση, αερίων αίμα-τος, γαλακτικού οξέος και κετονών ούρων θα πρέπει να γίνει κατά την υπογλυκαιμία.

Μεταβολικές διαταραχέςΜερικές από τις σημαντικές μεταβολικές διαταραχές που συναντά κανείς στα κληρονομικά μεταβολικά νο-σήματα είναι η υπεραμμωνιαιμία, η υπογλυκαιμία, η αύξηση του γαλακτικού οξέος με ή χωρίς μεταβολική οξέωση και κετονουρία. Η γαλακτοζαιμία, η τυροσιναι-μία τύπου 1 και η κληρονομική δυσανεξία στη φρου-κτόζη μπορούν να συνδυαστούν με νεφρική σωληρι-ακή οξέωση.

1) Η υπεραμμωναιμία ορίζεται ως αμμωνία αίματος με επίπεδα άνω των 150 μmol/L (255 μg/dl) για πρόω-ρα, άνω των 100 μmol/L (170 μg/dl) για βρέφη και άνω

Σχήμα 2. Αλγόριθμος διαγνωστικής προσέγγισης ηπατομεγαλίας με συνοδό υπογλυκαιμία

65



των 50 μmol/L (85 μg/dl) για παιδιά και εφήβους. Οι ασθενείς με διαταραχές του κύκλου της ουρίας παρου-σιάζουν τα υψηλότερα επίπεδα αμμωνίας, συνήθως πάνω από 400-500 μmol/L (560-700 μg/dl) και συνοδό αλκάλωση στα αέρια αίματος. Τα επίπεδα αμμωνίας είναι μέτρια αυξημένα σε διαταραχές οξείδωσης λιπα-ρών οξέων (FAOD), οργανικές οξυουρίες (ΟΑ) και μιτο-χονδριακά νοσήματα.11

2) Γαλακτική οξέωση με ή χωρίς Υπογλυκαιμία / Υπε-ραμμωναιμία: Διαλείπουσα υπογλυκαιμία σε νηστεία και γαλακτική οξέωση, που ανταποκρίνεται στη χο-ρήγηση δεξτρόζης, αποτελεί βασικό χαρακτηριστικό των διαταραχών γλυκονεογένεσης. Σε διαπιστωμένη υπογλυκαιμία χρειάζεται μέτρηση τόσο προγευματι-κής όσο και μετα-γευματικής γλυκόζης αίματος ταυ-τόχρονα με μέτρηση γαλακτικού οξέος πριν και μετά το γεύμα. Στο σχήμα 2 παρουσιάζεται ένας απλός αλγόριθμος προσέγγισης υπογλυκαιμίας και ηπατο-μεγαλίας σε σχέση με το γαλακτικό οξύ ορού και τις κετόνες των ούρων. Εάν ένα βρέφος εμφανίζει επίμο-νη αύξηση γαλακτικού οξέος, ιδιαίτερα σε κατάσταση

ικανοποιητικής σίτισης (γλυκόζη 2 g/kg από το στόμα), τότε πρέπει να υποπτευθούμε μιτοχονδριακά νοσήμα-τα. Διαρκής και σοβαρή υπογλυκαιμία με μεταβολική οξέωση (φυσιολογικό χάσμα ανιόντων) χωρίς κετόνες στα ούρα παρατηρείται στις διαταραχές οξείδωσης λιπαρών οξέων. Οι οργανικές οξυουρίες μπορούν να παρουσιάζουν είτε υπογλυκαιμία είτε υπεργλυκαιμία. Η υποχοληστερολαιμία και η πρωτεϊνουρία θέτει την υποψία διαταραχών γλυκοζυλίωσης (CDG) ενώ η κέ-τωση ειδικά σε νεογνό κατευθύνει σε μιτοχονδριακά νοσήματα ή οργανικές οξυουρίες.

Κοινά εργαστηριακά ευρήματα σαν δείκτες γενετι-κών νοσημάτων ήπατος Η ευρεία χρήση βιοχημικών εξετάσεων ρουτίνας, αναδεικνύει ως τυχαίο εύρημα συχνά υπερτρανσα-μινασαιμία στο γενικό πληθυσμό. Μελέτη σε δείγμα 412 παιδιών, που παραπέμφθηκαν σε τεταρτοβάθμιο νοσοκομείο, για μεμονωμένη υπερτρανσαμινασαιμία εξωηπατικής η ηπατικής προέλευσης και απουσία τυ-πικών κλινικών ευρημάτων, το 12% αντιπροσώπευε

Πίνακας 4. ΓΕΝΕΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΥΠΕΡΤΡΑΝΣΑΜΙΝΑΣΑΙΜΙΑ

ΓΕΝΕΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΕ 51 ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΥΠΕΡΤΡΑΝΣΑΜΙΝΑΣΑΙΜΙΑ

ΓΕΝΕΤΙΚΟ ΝΟΣΗΜΑ Αριθμός ασθενών (αγόρια)

Μέση ηλικία σε έτη κατά τη διάγνωση (εύρος)

Νόσος Wilson 18 (13) 7.5 (4.4–14.6)

Μυϊκή δυστροφία 14 (12) 2.2 (1.3–5)

Ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης 4 (2) 4.6 (2.5–7)

Σύνδρομο Alagille 4 (0) 4.1 (1–8.5)

Κληρονομική δυσανεξία στη φρουκτόζη

4 (2) 2.4 (1.8–3.5)

Γλυκογονίαση ΙΧ 3 (2) 5 (4–8)

Ανεπάρκεια τρανσκαρβαμυλάσης ορνιθίνης (OTC)

2 (0) 2.5 (2–3)

Σύνδρομο Shwachman 2 (2) 2.5 (2–3)

66


γενετικό νόσημα (51 παιδιά).12 Το 61% του αρχικού δείγματος (259 παιδιά) παρουσίασε αποκατάσταση των ηπατικών ενζύμων τους πρώτους 6 μήνες παρα-κολούθησης. Στην εμμένουσα υπερτρανσαμινασαιμία διαγνώστηκαν τα ακόλουθα αίτια, 45,1% (75 παιδιά): ηπατική νόσος σχετιζόμενη με παχυσαρκία, 5% (8 παι-διά): χολολιθίαση ή κύστη χοληδόχου πόρου, 4% (7 παιδιά): αυτοάνοσος ηπατίτιδα, 1.2% (3 παιδιά) κοιλι-οκάκη και 30,7 % (51 παιδιά) γενετικά μεταβολικά νο-σήματα. Συχνότερα από αυτά ήταν η νόσος Wilson και η μυϊκή δυστροφία, ενώ ο αριθμός των ασθενών και η ηλικία διάγνωσης φαίνονται στον Πίνακα 4.

Η συχνότερη αιτία εμμένουσας υπερτρανσαμινασαιμί-ας στα παιδιά φαίνεται ότι είναι η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (NAFLD) που συνδέεται με την παχυ-σαρκία και εμφανίζεται κλινικά συνήθως μετά την ηλικία των 10 χρόνων. Είναι ένα σημαντικό πρόβλημα υγείας που πλήττει το 25% των ενηλίκων και το 10% -20% του γενικού παιδιατρικού πληθυσμού στις ανεπτυγμένες χώρες. Η NAFLD είναι μια σύνθετη πολυπαραγοντική διαταραχή που περιλαμβάνει μυριάδες γενετικούς, μεταβολικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες και συνδέεται στενά με την αντίσταση στην ινσουλίνη, το μεταβολικό σύνδρομο, την παχυσαρκία, το διαβήτη και πολλές άλλες ασθένειες.13 Τα γενετικά/μεταβολικά νοσήματα αντιπροσωπεύουν το 20-30 % των περιπτώ-σεων NAFLD, έτσι στα βρέφη και μικρά παιδιά με λιπώ-δη διήθηση του ήπατος επιβάλλεται έλεγχος για κλη-ρονομικά μεταβολικά νοσήματα (Πίνακας 5).

ΣυμπεράσματαΗ διάγνωση της μεταβολικής ηπατικής νόσου απαιτεί

υψηλό επίπεδο διαγνωστικής υποψίας. Για τη βελτί-ωση της διαγνωστικής προσπέλασης, η καλή γνώση της κλινικής εικόνας και των βιοχημικών δεικτών είναι θεμελιώδης. Η έγκαιρη αναγνώριση τους έχει μεγάλη σημασία, καθώς πολλά είναι θεραπεύσιμα και η καθυ-στέρηση στην αρχική θεραπεία οδηγεί σε μόνιμη νευ-ρολογική αναπηρία. Επίσης είναι απαραίτητη η έγκαιρη διάγνωση των νοσημάτων με αντένδειξη για μεταμό-σχευση ήπατος.

Μια σταδιακή και μεθοδολογική προσέγγιση με απλές αρχικά εξετάσεις μπορεί να βοηθήσει στη διαγνωστική προσέγγιση των μεταβολικών νοσημάτων του ήπατος συμβάλλοντας στην αποφυγή άσκοπης και δαπανηρής διερεύνησης. Η οριστική διάγνωση απαιτεί εξειδικευμέ-νη εμπειρία και χρήση ενζυμικών και κυρίως νέων μορι-ακών τεχνικών. Σήμερα καθώς ανοίγουμε το κουτί της Πανδώρας ολόκληρου του γονιδιώματος στεκόμαστε στο κατώφλι ενός εικονικού τσουνάμι γενετικών πληρο-φοριών με μεταλλάξεις, πολυμορφισμούς, παραλλαγές άγνωστης σημασίας και χρειαζόμαστε τον κλινικό για-τρό που είναι σε θέση να αναγνωρίσει τον φαινότυπο και να κατευθύνει την τελική διάγνωση.

Συνοψίζοντας τα πρακτικά σημεία:• Υποψιαζόμαστε κληρονομικό μεταβολικό νόσημα

σε οποιαδήποτε ανεξήγητη ηπατική νόσο, ιδιαίτερα με άμεση υπερχολερυθριναιμία, που παρουσιάζεται σε νε-ογνά, βρέφη και παιδιά

• Η διατροφή αποτελεί πρωταρχική θεραπεία για τα μεταβολικά ηπατικά νοσήματα. Αρχικά χρειάζεται, διακοπή χορήγησης λακτόζης σε κάθε άρρωστο νεο-γνό-βρέφος και επαρκή θερμιδική κάλυψη

• Διερευνήστε περαιτέρω την υπογλυκαιμία λαμβά-νοντας δείγμα αίματος κατά τη στιγμή της υπογλυκαι-μίας για ενδιάμεσους μεταβολίτες (γλυκόζη, γαλακτικό, ελεύθερα λιπαρά οξέα και 3-υδροξυβουτυρικό), δείγμα για ενδοκρινικό έλεγχο και προφίλ ακυλοκαρνιτινών. Θα πρέπει να αναλυθούν τα επόμενα ούρα για οργανι-κά οξέα

• Πάντα να μετράτε αμμωνία σε οποιοδήποτε νεογνό / βρέφος / παιδί / ενήλικα με ανεξήγητη εγκεφαλοπά-θεια είτε κυμαινόμενη είτε επεισοδιακή και νευρολογι-κές εκδηλώσεις όπως διαταραχές της συμπεριφοράς, κεφαλαλγία και εμέτους

• Αποκλείστε λυσοσωμικά νοσήματα σε βρέφος ή παιδί με ανεξήγητη ηπατοσπληνομεγαλία

Πίνακας 5. ΛΙΠΏΔΗΣ ΔΙΗΘΗΣΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ ΚΑΙ ΕΝΔΟΓΕΝΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Το λιπώδες ήπαρ είναι μεταβολικό νόσημα

Σε μη παχύσαρκα παιδιά

Σε παχύσαρκα παιδιά <3 χρόνων

Σε παχύσαρκα παιδιά 3-10 χρ. πιθανότατα

Σε παχύσαρκα παιδιά >10 χρ. ίσως

67



• Λιπώδης διήθηση του ήπατος, στη βρεφική και πρώιμη παιδική ηλικία, θέτει υπόνοια μεταβολικού νο-σήματος

• Οι διαταραχές οξείδωσης των λιπαρών οξέων μπο-ρούν να προκαλέσουν ή να τροποποιήσουν τη φυσική πορεία οξείας ηπατικής ανεπάρκειας που προκαλείται από άλλα αίτια. Η αύξηση των αμινοξέων πλάσματος και η χαμηλή καρνιτίνη μπορούν να προβλέψουν την

κακή έκβαση σε ασθενείς με οξεία ηπατική ανεπάρ-κεια. 13

• Όπου ενδείκνυται, η μεταμόσχευση ήπατος παρέχει δια βίου διόρθωση του υποκείμενου μεταβολικού νο-σήματος

• Πολλά ηπατικά νοσήματα είναι γενετικά νοσήματα και όλες οι οικογένειες πρέπει να λαμβάνουν γενετική καθοδήγηση.

KEY WORDS: Inborn errors of metabolism, metabolic liver disease; cholestasis; hepatomegaly;splenomegaly; encephalopathy; liver failure; hypoglycaemia

A wide range of inherited metabolic disorders (MDs) lead to biochemical disturbances within the liver, ei-ther directly or indirectly. Although individually these disorders are rare, collectively they make up a signif-icant proportion of liver disease, particularly in in-fants and children. Nearly half of the children with chronic liver disorders have a genetic cause and ap-proximately 20% of pediatric liver transplantations are performed in children with MDs. They range from defects of energy metabolism such as glyco-gen storage disease, fatty acid oxidation defects and respiratory chain disorders through disorders of peroxisomal and lysosomal function to urea cy-cle defects, copper and bile acid metabolism. Atten-tion is focused on five clinical presentations: hepato-megaly and hepatosplenomegaly, encephalopathy and/or recurrent vomiting, pediatric acute liver fail-

ure (PALF), cirrhosis with or without portal hyperten-sion and cholestatic liver disease. Some of the im-portant metabolic dysfunctions one encounters are hyperammonemia, hypoglycemia, hyperlactatemia with or without metabolic acidosis and ketonuria. It is essential to diagnose these disorders as early as possible as many are treatable and any delay in di-agnosis may result in severe sequelae. For many dis-orders, definitive diagnosis requires specialist exper-tise, often using molecular or cellular techniques. However once the evidence of clinical liver disease is apparent, most disorders are associated with char-acteristic findings on routine laboratory testing that should raise the suspicion of an underlying meta-bolic condition. All families should receive genetic advice and pre-emptive management of future af-fected siblings.

ABS

TRA

CT

Signs and symptoms of metabolic liver disease

E. Lykopoulou

68


1. Sze YK, Dhawan A, Taylor RM, Bansal S, Mieli-Ver-gani G, Rela M, Heaton N. Pediatric liver trans-plantation for metabolic liver disease: experience at King’s College Hospital. Transplantation 2009; 87:87-93.

2. Nicastro E and D’Antiga L. Next Generation Se-quencing in Pediatric Hepatology and Liver Trans-plantation, Liver Transplantation 2018;24 282–293

3. Clayton P, Inborn errors presenting with liver dys-function. Semin Neonatol 2002; 7: 49–63

4. Ah Mew N, Krivitzky L, McCarter R, Batshaw M, Tuchman M. Urea Cycle Disorders Consortium of the Rare Diseases Clinical Research Network. Clin-ical outcomes of neonatal onset proximal versus distal urea cycle disorders do not differ. 2013; J Pediatr 162:324–329

5. Hegarty R, Hadzic N, Gissen P, Dhawan A. Inher-ited metabolic disorders presenting as acute liv-er failure in newborns and young children: King’s College Hospital experience. Eur J Pediatr 2015; 174:1387-1392.

6. Menezes MJ, Riley LG, Christodoulou J. Mitochon-drial respiratory chain disorders in childhood: in-sights into diagnosis and management in the new era of genomic medicine. Biochim Biophys Acta 2014;1840:1368-1379

7. Gallagher RC, Lam C, Wong D, Cederbaum S, Sokol RJ. Significant hepatic involvement in pa-tients with ornithine transcarbamylase deficien-cy. J Pediatr 2014; 164:720-725.

8. Fawaz R, Baumann U, Ekong U, Fischler B, Had-zic N, Mack CL, et al. Guideline for the evalu-ation of cholestatic jaundice in infants: joint recommendations of the North American So-ciety for Pediatric Gastroenterology, Hepatolo-gy, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017; 64:154-168

9. McKiernan PJ. Neonatal cholestasis. Semin Ne-onatol 2002; 7: 153-165.

10. Stapelbroek J, Van Erpecum K, Klomp L, Hou-wen R, Liver disease associated with canalicu-lar transport defects: Current and future ther-apies Journal of Hepatology 2010; 52:258–271

11. Braissant O, McLin VA, Cudalbu C. Ammonia toxicity to the brain. J Inherit Metab Dis 2013; 36:595–612

12. Iorio R, Sepe A, Giannattasio A, Cirillo F, and Vegnente A, Hypertransaminasemia in child-hood as a marker of genetic liver disorders, J Gastroenterol 2005; 40:820–826

13. Temple J, Cordero P, Li J, Nguyen V and Oben J A Guide to Non-Alcoholic Fatty Liver Disease in Childhood and Adolescence. Int. J. Mol. Sci. 2016; 17, 947

14. Sood V, Rawat D, Khanna R and all Study of Car-nitine/Acylcarnitine and Amino Acid Profile in Children and Adults With Acute Liver Failure. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64:869-875.

ΒΙΒΛ

ΙΟΓΡ

ΑΦ

ΙΑ

69



Διατροφή παιδιού με χρόνια ηπατοπάθεια - χορήγηση βιταμινών

Χ. Ν. Κατσαγώνη Κλινική Διαιτολόγος Νοσοκομείου Παίδων «Η Αγία Σοφία»

Επ. συνεργάτιδα Χαροκοπείου Πανεπιστημίου

Υπεύθυνη επικοινωνίαςΧ. Ν. Κατσαγώνη, Διεύθυνση: Γραφείο Διαιτολόγων, Νοσοκομείο Παίδων «Ή Αγία Σοφία», Θηβών & Παπαδιαμαντοπούλου, Αθήνα, Τ.Κ. 11527, Τηλέφωνο: 210 74 67 148, e-mail: [email protected]

Το ήπαρ είναι ένα ζωτικό όργανο που παίζει κα-θοριστικό ρόλο στη ρύθμιση των διαφόρων με-ταβολικών διεργασιών του οργανισμού, συμπερι-λαμβανομένων της ρύθμισης του μεταβολισμού των πρωτεϊνών, του λίπους και των υδατανθρά-κων· της αποθήκευσης και της ενεργοποίησης των διαφόρων βιταμινών, καθώς και της αποδόμησης και απομάκρυνσης από το σώμα των τοξικών ου-σιών που παράγονται στον οργανισμό. Στα παιδιά με χρόνια ηπατική νόσο, η διαταραχή αυτών των διεργασιών οδηγεί σε διατάραξη της φυσιολογι-κής διαδικασίας της πέψης και της απορρόφησης θρεπτικών συστατικών, που επί απουσίας θερα-πείας συντελούν στην εμφάνιση υποσιτισμού. Ο επιπολασμός του υποσιτισμού στα παιδιά με χρό-νια ηπατική νόσο είναι αυξημένος, επηρεάζοντας αρνητικά τη νευρογνωστική και τη σωματική ανά-πτυξή τους. Επιπλέον, σε αρκετά παιδιά με χρόνια

ηπατική νόσο ενδεχομένως να απαιτηθεί μεταμό-σχευση ήπατος, γεγονός που έχει συνδεθεί με αυ-ξημένη νοσηρότητα και θνητότητα στην περίπτω-ση που συνυπάρχουν διαταραχές της κατάστασης θρέψης. Ή έγκαιρη αναγνώριση των διατροφικών αναγκών αλλά και των ελλείψεων των παιδιών με χρόνια ηπατική νόσο αποτελούν τους βασικούς πυλώνες της διατροφικής φροντίδας των ασθενών από το σύνολο της διεπιστημονικής ομάδας που θα αναλάβει τη διαχείρισή τους, δεδομένης της πολυπαραγοντικής φύσης του προβλήματος. Ή δημοσίευση αυτή έχει σκοπό να περιγράψει τις δι-ατροφικές απαιτήσεις των παιδιών με χρόνια ηπα-τική νόσο, συμπεριλαμβανομένης της χορήγησης βιταμινών, καθώς και τους τρόπους διόρθωσης τυ-χόν διατροφικών ελλειμάτων, με σκοπό τη βελτι-στοποίηση της διατροφικής τους κατάστασης και την έκβαση της μεταμόσχευσης του ήπατος.

ΠΕΡ

ΙΛΉ

ΨΉ

ΛΕΞΕΙΣ ΕΥΡΕΤΗΡΙΟΥ: Χρόνια ηπατική νόσος, διατροφή, διατροφική φροντίδα, βιταμίνες,

υποσιτισμός

70


ΕισαγωγήΟι χρόνιες ηπατοπάθειες (ΧΗ) στα παιδιά περιλαμβά-νουν ένα ευρύ φάσμα παθήσεων του ήπατος με ση-μαντικές επιπτώσεις στη δημόσια υγεία. Ώς χρόνια ηπατοπάθεια ορίζεται η προοδευτική καταστροφή και αντικατάσταση του ηπατικού παρεγχύματος από ουλώδη ιστό που οδηγεί σε ίνωση και κίρρωση, διάρ-κειας τουλάχιστον έξι μηνών1. Οι ηπατικές νόσοι στα παιδιά συχνά υποεκτιμώνται ή υπο-διαγιγνώσκονται και αυτό γιατί στη συντριπτική πλειονότητα των νοση-μάτων αυτών, ειδικά στα πρώτα στάδια, παρατηρού-νται μόνο μη-ειδικά συμπτώματα, όπως κόπωση, ανο-ρεξία, ασαφές κοιλιακό άλγος ή ηπατοσπληνομεγαλία. Επιπλέον, στις αιτίες των ΧΗ στα παιδιά περιλαμβάνο-νται πολλές φορές σπάνιες γενετικές διαταραχές που διαφέρουν ανάλογα με την ηλικία (Πίνακας 1)2. Ώς εκ τούτου, ο επιπολασμός των ΧΗ στα παιδιά παραμένει άγνωστος. Τα μόνα διαθέσιμα δεδομένα προέρχονται από τις ΗΠΑ, αναφέροντας ότι οι νοσηλείες παιδιών με ηπατική νόσο φτάνουν τις 15.000 κάθε χρόνο, χωρίς αντίστοιχα στοιχεία για την Ευρώπη3.

Ο ρόλος του ήπατος στη ρύθμιση των διαφόρων μεταβολικών διεργασιών του οργανισμού είναι κα-θοριστικός, συμμετέχοντας στη ρύθμιση του μεταβο-λισμού των πρωτεϊνών, του λίπους και των υδαταν-θράκων· στην αποθήκευση και την ενεργοποίηση των διαφόρων βιταμινών, καθώς και στην αποδόμηση και απομάκρυνση από το σώμα των τοξικών ουσιών. Στα παιδιά με ΧΗ, η διαταραχή αυτών των διεργασιών οδη-γεί σε διατάραξη της φυσιολογικής διαδικασίας της πέψης και της απορρόφησης θρεπτικών συστατικών, που επί απουσίας θεραπείας συντελούν στην εμφάνι-ση υποσιτισμού4. Περίπου το 25% των παιδιών με ΧΗ παγκοσμίως είναι υποσιτισμένα, με την επίπτωση του υποσιτισμού να είναι υψηλότερη στις αναπτυσσόμενες χώρες. Επιπλέον, πολλά παιδιά με ΧΗ θα χρειαστούν μεταμόσχευση ήπατος, ενώ η παρουσία υποσιτισμού έχει συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο νοσηρότητας και θνητότητας.

Η παρούσα ανασκόπηση έχει σκοπό να περιγράψει τις διατροφικές απαιτήσεις των παιδιών με χρόνια ηπατική νόσο, συμπεριλαμβανομένης της χορήγησης βιταμινών, καθώς και τους τρόπους διόρθωσης τυχόν διατροφικών ελλειμάτων, με σκοπό τη βελτιστοποίη-ση της διατροφικής τους κατάστασης και την έκβαση

της μεταμόσχευσης του ήπατος.

Α. Μηχανισμοί υποσιτισμού στα παιδιά με χρόνια ηπατοπάθειαΜειωμένη ενεργειακή πρόσληψη Τα παιδιά με ΧΗ συχνά δεν μπορούν να προσλάβουν τις απαιτούμενες θερμίδες για την κάλυψη των ενερ-γειακών τους αναγκών. Οι παράγοντες που συμβάλ-λουν σε αυτό είναι ο πρόωρος κορεσμός και η ανορε-ξία, η ναυτία και ο εμετός4. Η ανορεξία οφείλεται συνή-θως σε αλλαγές στο μεταβολισμό των αμινοξέων και κυρίως στην αύξηση των επιπέδων τρυπτοφάνης, που είναι η πρόδρομη ένωση της σεροτονίνης, η οποία με τη σειρά της αποτελεί ρυθμιστή της όρεξης. Επιπλέον, στα παιδιά με ΧΗ παρατηρείται έντονη κοιλιακή δυ-σφορία λόγω της παρουσίας ασκίτη και της οργανο-μεγαλίας, που έχουν ως αποτέλεσμα τον πρώιμο κορε-σμό. Επίσης, τα αυξημένα επίπεδα προ-φλεγμονωδών κυτοκινών ενισχύουν τα συμπτώματα ναυτίας και εμέ-του που παρατηρούνται σε αυτά τα παιδιά.

Αυξημένες ενεργειακές ανάγκεςΟι ενεργειακές ανάγκες των παιδιών με ΧΗ παρουσιά-ζουν αύξηση που ανέρχεται στο 140-150% της συνολι-κής προσλαμβανόμενης ενέργειας σε σύγκριση με τις ανάγκες των παιδιών χωρίς ΧΗ. Διάφοροι παράγοντες έχουν προταθεί ως αιτίες υπερμεταβολισμού στα παι-διά με ΧΗ, συμπεριλαμβανομένων του ασκίτη και της πυλαίας υπέρτασης. Η κατάσταση αυτή επιδεινώνεται περισσότερο ως αποτέλεσμα των επακόλουθων της ΧΗ, όπως των επεισοδίων σήψης λόγω περιτονίτιδας ή χολαγγειίτιδας, της αιμορραγίας των κιρσών και άλλων5.

Διαταραγμένος μεταβολισμός υποστρώματος/Δυ-σαπορρόφηση θρεπτικών συστατικών Τα παιδιά με ΧΗ παρουσιάζουν μειωμένα αποθέμα-τα γλυκογόνου, γεγονός που συμβάλλει στην αύξηση της χρήσης των πρωτεϊνών λόγω νεογλυκογένεσης. Ώστόσο, η ικανότητα του ήπατος για πρωτεϊνοσύνθε-ση στη ΧΗ είναι περιορισμένη, εξαιτίας της αυξημένης αποικοδόμησης των πρωτεϊνών και της μειωμένης λει-τουργίας των ηπατοκυττάρων. Κατά συνέπεια, μπορεί να παρατηρηθεί υποαλβουμιναιμία, οδηγώντας σε περιφερικό οίδημα και ασκίτη. Επιπλέον, στη ΧΗ οι συ-γκεντρώσεις των αμινοξέων διακλαδισμένης αλύσου

71



(BCAAs) στον ορό μειώνονται, ενώ οι συγκεντρώσεις των αρωματικών αμινοξέων (ΑΑΑ) φαινυλαλανίνης και τυροσίνης αυξάνονται, με αποτέλεσμα τη χαμηλή

αναλογία BCAAs προς ΑΑΑ. Το γεγονός αυτό έχει συ-σχετιστεί τόσο με ιστολογική βλάβη όσο και εγκεφα-λοπάθεια.

Πίνακας 1. ΚΥΡΙΟΤΕΡΕΣ ΑΙΤΙΕΣ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ2

Βρέφη Μεγαλύτερα παιδιά και έφηβοι

Χολοστατικά σύνδρομα NAFLD/NASH

Ατρησία χοληφόρων Νόσος Wilson

Σύνδρομο Alagille Αυτοάνοση ηπατίτιδα/ αυτοάνοση σκληρυντική χολαγγειίτιδα

Χολολιθίαση Ιογενής ηπατίτιδα

Καλοήθης επαναλαμβανόμενη ενδοηπατική χολόσταση/

Τοξικοί παράγοντες (αλκοόλ/φάρμακα)

Προοδευτική οικογενής ενδοηπατική χολόσταση Ενδογενή μεταβολικά νοσήματα

Ιδιοπαθής νεογνική ηπατίτιδα Κυστική ίνωση

Κυστική ίνωση Ανεπάρκεια της α-1 αντιθρυψίνης

Ανεπάρκεια της α-1 αντιθρυψίνης Σύνδρομο Alagille

Υποθυρεοειδισμός Καλοήθης επαναλαμβανόμενη ενδοηπατική χολόσταση/

Νεογνική αιμοχρωμάτωση Προοδευτική οικογενής ενδοηπατική χολόσταση

Ενδογενή μεταβολικά νοσήματα

Διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων

Διαταραχές των υπεροξειδιοσωμάτων

Διαταραχές του μεταβολισμού των αμινοξέων

Διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων

Τραύμα

Νεοπλασίες

NAFLD: μη-αλκοολική λιπώδη νόσος του ήπατος, NASH: μη-αλκοολική στεατοηπατίτιδα.

72


Η παρουσία χολόστασης στα παιδιά με ΧΗ έχει ως αποτέλεσμα τη δυσαπορρόφηση λίπους και λιποδια-λυτών βιταμινών, λόγω της μειωμένης απελευθέρω-σης χολικών αλάτων στο λεπτό έντερο. Η έκταση της δυσαπορρόφησης στους ασθενείς με ΧΗ χωρίς σχε-τική χολοστατική νόσο είναι επί του παρόντος θέμα αντιπαράθεσης. Υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν ότι ανεξάρτητα από την αιτιολογία, οι ασθενείς ΧΗ εμφανίζουν βακτηριδιακή υπερανάπτυξη λόγω της μειωμένης κινητικότητας του λεπτού εντέρου και της πυλαίας υπέρτασης, που τελικά συνεισφέρει στη δυ-σαπορρόφηση του λίπους. Άλλες μελέτες αναφέρουν ότι ούτε το λίπος αλλά ούτε και η πρωτεΐνη παρουσιά-ζουν δυσαπορρόφηση, εκτός των περιπτώσεων συνυ-πάρχουσας νόσου του παγκρέατος ή των χοληφόρων6.

B. Διατροφική αξιολόγηση στα παιδιά με χρόνια ηπατοπάθειαΗ διατροφική αξιολόγηση είναι ζωτικής σημασίας για τη διαχείριση των παιδιών με ΧΗ. Οι μετρήσεις σωμα-τικού βάρους και ύψους και ο επακόλουθος Δείκτης Μάζας Σώματος θεωρούνται ανακριβείς για την αξιο-λόγηση του υποσιτισμού στα παιδιά με ΧΗ, ιδίως στις περιπτώσεις που συνυπάρχουν κατακράτηση υγρών, ασκίτης και οργανομεγαλία. Το σωματικό βάρος φαίνε-ται να υποτιμά την παρουσία υποσιτισμού στα παιδιά με ΧΗ έως και 50%. Η παρακολούθηση των αλλαγών των σωματομετρικών δεικτών μέσω των καμπυλών ανάπτυξης φαίνεται να αποτελεί πιο ευαίσθητο δείκτη της αξιολόγησης της ανάπτυξης, αλλά τυχόν αλλαγές ενδεχομένως να παρατηρούνται σε ήδη εγκατεστημέ-νο υποσιτισμό4.

Η μέθοδος μέτρησης των δερματικών πτυχών τρι-κεφάλου και ωμοπλάτης, της περιφέρειας μέσου βρα-χίονα και ο προσδιορισμός της επιφάνειας των μυών του βραχίονα θεωρούνται πιο ευαίσθητοι δείκτες της διατροφικής κατάστασης των παιδιών με ΧΗ και δεν επηρεάζονται από την κατακράτηση υγρών. Αλλαγές των παραπάνω δεικτών αντανακλούν σε αλλαγές των επιπέδων σωματικού λίπους και πρωτεΐνης, ακόμα και χωρίς αλλαγές στο σωματικό βάρος ή το ύψος των παι-διών7.

Ο προσδιορισμός των επιπέδων αλβουμίνης και η προαλβουμίνης έχουν περιορισμένη χρησιμότητα σε παιδιά με ΧΗ. Η αλβουμίνη μπορεί να είναι μειωμένη

λόγω της δυσλειτουργίας στην συνθετική ικανότητα του ήπατος ή της παρουσίας φλεγμονής. Η προαλβου-μίνη είναι ένας πιο ευαίσθητος δείκτης αξιολόγησης του υποσιτισμού σε σύγκριση με την αλβουμίνη, κα-θώς έχει μικρότερο χρόνο ημίσειας ζωής (2 ημέρες σε σύγκριση με 18-20 ημέρες). Ώστόσο, έχουν αναφερθεί φυσιολογικά επίπεδα προαλβουμίνης σε περιπτώσεις χρόνιου υποσιτισμού. Αν και υπάρχουν μειονεκτήματα για κάθε ένα από τα παραπάνω εργαλεία αξιολόγησης, ένας συνδυασμός των προαναφερθέντων εργαλείων μπορεί να αξιολογήσει με μεγαλύτερη σαφήνεια τον υποσιτισμό7.

Γ. Διατροφική αντιμετώπιση παιδιών με χρόνια ηπατοπάθειαΛόγω των αυξημένων ενεργειακών απαιτήσεων των παιδιών με ΧΗ, η συνολική προσλαμβανόμενη ενέργεια πρέπει να αυξηθεί στο 140-150% της μέσης εκτιμώμε-νης απαίτησης (EAR). Αυτό μπορεί να επιτευχθεί είτε μέσω αύξησης της εκ του στόματος εντερικής σίτισης είτε μέσω χρήσης κατάλληλων διατροφικών συμπλη-ρωμάτων από το στόμα (ΟNS). Σε περίπτωση που δεν επιτυγχάνεται η κάλυψη των ενεργειακών αναγκών από το στόμα και επί λειτουργικού γαστρεντερικού σωλήνα, απαιτείται η τοποθέτηση κατάλληλου καθετήρα εντερι-κής σίτισης, διαφορετικά απαιτείται παρεντερική σίτιση, όπως θα αναλυθεί διεξοδικά παρακάτω.

Υδατάνθρακες Οι υδατάνθρακες αποτελούν σημαντική πηγή ενέργει-ας και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αύξηση της προσλαμβανόμενης ενέργειας. Οι σύνθετοι υδα-τάνθρακες όπως η μαλτοδεξτρίνη και τα πολυμερή γλυκόζης είναι ιδιαίτερα χρήσιμα, καθώς η κατάλληλη χρήση τους μπορεί να αυξήσει την ενεργειακή πυκνό-τητα του προσφερόμενου γάλακτος, ώστε αυτό να αποδίδει 1 kcal / mL. Στα βρέφη, τα πολυμερή γλυκό-ζης μπορούν να προστεθούν και στα γεύματα, ενώ στα μεγαλύτερα παιδιά μπορεί να χορηγηθούν ως ένα συ-μπληρωματικό ρόφημα ή να αναμειχθούν με τα υγρά και τα τρόφιμα8.

Πρωτεΐνες Στα παιδιά με ΧΗ σπάνια απαιτείται περιορισμός της διαιτητικής πρόσληψης πρωτεϊνών. Συνήθως απαι-

73



τούνται 2-3 gr/kg/ημέρα πρωτεΐνης, ενώ καλή ανοχή παρατηρείται στα 4 gr/kg/ημέρα στα παιδιά χωρίς εγκεφαλοπάθεια. Σοβαρός περιορισμός της πρόσλη-ψης πρωτεϊνών (<2 gr/kg/ημέρα) ενδεχομένως να απαιτηθεί προσωρινά στο πλαίσιο οξείας ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, ωστόσο δεν πρέπει να διατηρηθεί μακροπρόθεσμα, καθώς αυτό θα οδηγήσει σε ενδογε-νή μυϊκό καταβολισμό9.

Δεδομένης της μη φυσιολογικής αναλογίας AAA προς BCAA στα παιδιά με ΧΗ, ιδιαίτερο ερευνητικό εν-διαφέρον παρατηρείται στο αν τα εμπλουτισμένα με BCAA πόσιμα διατροφικά συμπληρώματα θα μπορού-σαν να προσφέρουν κάποιο επιπλέον διατροφικό όφε-λος στα παιδιά με ΧΗ. Επί του παρόντος, δεν φαίνεται να υπάρχουν επαρκή στοιχεία για τη χρήση τους στη συνήθη κλινική πρακτική, παρόλο που έχουν αναφερ-θεί μελέτες με κάποιο πιθανό όφελος4.

Λιπίδια Τα λιπαρά οξέα μέσης αλύσου (MCTs) σε αντίθεση με τα λιπαρά οξέα μακράς αλύσου (LCTs) απορροφώνται γρηγορότερα, καθώς δεν απαιτείται ο σχηματισμός

μικκυλίων για τη μεταφορά τους μέσα στο εντερο-κύτταρο και διέρχονται κατευθείαν από το εντερο-κύτταρο στην πυλαία κυκλοφορία. Το 95% των MCTs απορροφάται ακόμη και από τα παιδιά με πολύ σοβα-ρά χολοστατικά σύνδρομα και επομένως τα MCTs εί-ναι κρίσιμα για τη διατροφική φροντίδα των παιδιών με XH, όπου η απορρόφηση των LCTs είναι εξαιρετικά περιορισμένη. Παρόλο που το 30-50% του συνολικού προσλαμβανόμενου λίπους θα πρέπει να παρέχεται με τη μορφή των MCTs, η συνολική πρόσληψη λίπους δεν θα πρέπει να περιορίζεται με στόχο την εξασφάλιση της πρόσληψης των απαραίτητων λιπαρών οξέων.

Στα μεγαλύτερα παιδιά, τα MCTs μπορούν να προ-στεθούν στα γεύματα με παράλληλη εξισορρόπηση των πηγών λίπους υψηλής περιεκτικότητας σε LCPs. Στα βρέφη, υπάρχουν φόρμουλες που περιέχουν έως και 75% MCTs, όμως η χορήγηση φόρμουλας με περι-εκτικότητα MCTs πάνω από 80% μπορεί να οδηγήσει σε έλλειψη απαραίτητων λιπαρών οξέων. Η ελάχιστη πρόσληψη λινολεϊκού οξέος που συνιστάται στα βρέ-φη είναι 1-2% της συνολικής προσλαμβανόμενης ενέρ-γειας, με αναλογία λινολεϊκού προς λινολενικό οξύ 5:

Πίνακας 2. ΑΝΤΙΜΕΤΏΠΙΣΗ ΤΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΛΙΠΟΔΙΑΛΥΤΏΝ ΒΙΤΑΜΙΝΏΝ ΤΏΝ ΠΑΙΔΙΏΝ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟ4

Βιταμίνη Α Βιταμίνη D Βιταμίνη Ε Βιταμίνη Κ

Εργαστηριακοί δείκτες: ρετινόλη ορού, πρωτεΐνη δέσμευση της ρετινόλης, δοσοεξαρτώμενη απάντηση στη χορήγηση ρετινόλης

Σύσταση χορήγησης: 1000IU/kg/ημ έως 25000IU υδατοδιαλυτής μορφής, <10kg ΣΒ έναρξη δόσης με 5000ΙU/ημ, >10kg ΣΒ έναρξη δόσης με 10000IU/ημ

Εργαστηριακοί δείκτες: 25-OH βιταμίνη D στον ορό

Σύσταση χορήγησης χοληκαλσιφερόλης:>40kg ΣΒμε επίπεδα ορού <10ng/mL: 5000 IU/ημ11-19 ng/mL:4000 IU/ημ20-29ng/mL: 3000 ΙU/ημ<40kg120-200 IU/kg ΣΒ

Εργαστηριακοί δείκτες: τοκοφερόλη ορού, α-τοκοφερόλη/ ολικά λιπίδια

Σύσταση χορήγησης d-a-tocopherol polyethylene glycol 1000 succinate (TPGS):15-25ΙU/kg/ημ

Εργαστηριακοί δείκτες:PT/INR

Σύσταση χορήγησης:2,5-5mg/ημ 2-7 φορές/εβδομάδα,1-10mg ενδοφλεβίως όταν απαιτείται

INR: διεθνές κανονικοποιημένο πηλίκο, ΙU: διεθνής μονάδες, kg: χιλιόγραμμο, PT: χρόνος προθρομβίνης, ΣΒ: σωματικό βάρος.

74


15,1. Τα απαραίτητα λιπαρά οξέα μπορεί να χορηγη-θούν μέσω χρήσης καρυδέλαιου ή ιχθυέλαιου, καθώς και από τρόφιμα προϊόντα πλούσια σε πολυακόρεστα λιπαρά οξέα, όπως είναι ο κρόκος αυγού4.

Λιποδιαλυτές βιταμίνες Στις περιπτώσεις που η άμεση χολερυθρίνη ορού είναι μεγαλύτερη από 2mg/dL, απαιτείται συμπληρωματι-κή χορήγηση λιποδιαλυτών βιταμινών. Ο ρόλος του χολικού οξέος ορού ως δείκτη παρακολούθησης της ανεπάρκειας των λιποδιαλυτών βιταμινών παραμένει υπό διερεύνηση. Στα βρέφη με ατρησία χοληφόρων, η ολική χολερυθρίνη ορού φαίνεται ότι είναι καλύτερος προγνωστικός δείκτης της έλλειψης λιποδιαλυτών βι-ταμινών σε σύγκριση με τα χολικά οξέα του ορού, αν και οι δύο δείκτες είναι προβληματικοί ως προς τη χρή-ση τους. Στον Πίνακα 2 αναφέρονται αναλυτικά οι οδη-γίες για την παρακολούθηση και τη συμπληρωματική χορήγηση λιποδιαλυτών βιταμινών στα παιδιά με ΧΗ4.

Υδατοδιαλυτές βιταμίνες/ιχνοστοιχεία/μέταλλα Η συμπληρωματική χορήγηση υδατοδιαλυτών βιταμι-νών θα πρέπει να γίνεται με τη μορφή ενός πολυβιτα-μινούχου σκευάσματος, εφόσον η πρόσληψή τους δεν καλύπτεται μέσω της τροφής ή των χορηγούμενων εντερικών σκευασμάτων. Για τα μέταλλα, όπως το σε-λήνιο, ο ψευδάργυρος, το ασβέστιο και το μαγνήσιο, η συμπληρωματική χορήγησή τους θα πρέπει να γίνεται ανάλογα με τα επίπεδά τους στο πλάσμα. Στα παιδιά με χρόνια μικροσκοπική απώλεια αίματος απαιτείται συμπληρωματική χορήγηση σιδήρου. Η ανεπάρκεια ψευδαργύρου και μαγνησίου πρέπει να ανιχνεύεται και να αντιμετωπίζεται, καθώς ο ψευδάργυρος παίζει σημαντικό ρόλο στη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος και την επούλωση των ιστών, ενώ το μα-γνήσιο μπορεί να συμβάλει στη βελτίωση της κατά-στασης των οστών.

Δ. Επιλογή κατάλληλης οδού χορήγησης σίτισης στα παιδιά με ΧΗ Η εντερική διατροφή υπερέχει της παρεντερικής δια-τροφής για πολλούς λόγους: είναι φθηνότερη, δεν αυ-ξάνει τον κίνδυνο λοιμώξεων που σχετίζονται με τον καθετήρα, διατηρεί την ανοσία του γαστρεντερικού σωλήνα, την ακεραιότητα του εντερικού φραγμού,

ενώ μειώνει την πιθανότητα βακτηριδιακής υπερανά-πτυξης. Όπως ήδη αναφέρθηκε, σε πολλά παιδιά με ΧΗ που δεν μπορούν να λάβουν εκ του στόματος τις απαιτούμενες ανάγκες, χρησιμοποιούνται καθετήρες εντερικής σίτισης. Η γαστροστομία θα πρέπει γενικά να αποφεύγεται στα παιδιά με ΧΗ εξαιτίας της πυλαίας υπέρτασης, της δυσκολίας τοποθέτησης στομίας λόγω της οργανομεγαλίας, αλλά και του κίνδυνου περιτοναϊ-κής μόλυνσης στα παιδιά με ασκίτη. Ιδιαίτερα χρήσιμη μπορεί να φανεί στις περιπτώσεις σταθερής χρόνιας ηπατικής νόσου, όπως στην περίπτωση παιδιών με κυστική ίνωση. Η χρήση σύγχρονων μαλακών καθετή-ρων σίτισης επιτρέπει τη χρήση τους ακόμα και στις περιπτώσεις παιδιών με προβλήματα στον οισοφάγο. Η εντερική σίτιση μέσω καθετήρα κατά διάρκεια της νύχτας είναι συνήθως η πρώτη επιλογή, καθώς επι-τρέπει τη σίτιση εκ του στόματος κατά τη διάρκεια της ημέρας. Η νυκτερινή σίτιση είναι επίσης χρήσιμη σε βρέφη με σοβαρή ΧΗ, καθώς αποτρέπει την υπο-γλυκαιμία νηστείας και μειώνει τον καταβολισμό των πρωτεϊνών.

Πιο εντατική εντερική σίτιση θα χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση του υποσιτισμού στα παιδιά με ΧΗ. Ώστόσο, η μακρόχρονη χρήση καθετήρων σίτισης μπορεί να οδηγήσει σε αποστροφή της τροφής, ιδίως στα βρέφη. Συνεπώς, για την καλύτερη φροντίδα αυ-τών των ασθενών απαιτείται η συμμετοχή μίας διεπι-στημονικής ομάδας στήριξης, που εκτός της ιατρικής ομάδας θα απαρτίζεται από διαιτολόγους, ψυχολό-γους και λογοθεραπευτές9.

Μερικά παιδιά με ΧΗ θα χρειαστούν ολική παρεντε-ρική σίτιση. Αυτά περιλαμβάνουν τα παιδιά που δεν μπορούν ανεχθούν την εντερική σίτιση λόγω μειωμέ-νης εντερικής απορρόφησης, απόφραξης ή έντονης συμπτωματολογίας. Η χρήση παρεντερικής διατροφής για μικρό χρονικό διάστημα δεν φαίνεται να επιβαρύ-νει τη λειτουργία του ήπατος και των χοληφόρων ή να επιδεινώνει τη χολόσταση, παρόλο που οι επιπλοκές αυτές μπορούν να παρατηρηθούν από τη μακρόχρο-νη χρήση της. Τα επίπεδα τριγλυκεριδίων θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά στα παιδιά με σοβαρή ηπατική νόσο, ηπατική εγκεφαλοπάθεια και σήψη. Σε περίπτωση εγκεφαλοπάθειας, η περιεκτικότητα της παρεντερικής σε αμινοξέα θα πρέπει να μειώνεται στα 1-2 gr/kg/ημέρα4.

75



Ε. Η επίδραση της μεταμόσχευσης ήπατος στη δια-τροφική κατάσταση των παιδιών με ΧΗΟ υποσιτισμός αποτελεί σημαντικό παράγοντα κιν-δύνου νοσηρότητας και θνητότητας στις περιπτώσεις μεταμόσχευσης ήπατος και συνεπώς η διατροφική υποστήριξη των παιδιών πριν από τη μεταμόσχευση σύμφωνα με τις διατροφικές οδηγίες που αναφέρθη-καν παραπάνω είναι ύψιστης σημασίας. Τα παιδιά που είναι σοβαρά υποσιτισμένα πριν από τη μεταμόσχευ-ση θα χρειαστούν υποστήριξη μέσω παρεντερικής σί-τισης περι-χειρουργικά, ενώ τα παιδιά με καλή διατρο-φική κατάσταση πριν από τη μεταμόσχευση μπορούν να ξεκινήσουν εντερική σίτιση με σταδιακή αύξηση των θερμίδων μέσα σε 3-5 ημέρες μετεγχειρητικά.

Μετεγχειρητικά, απαιτείται η χορήγηση ενέργειας τουλάχιστον στο 120% της μέσης εκτιμώμενης απαίτη-σης θερμίδων, μέσω της χρήσης υπερθερμιδικών εντε-ρικών σκευασμάτων, είτε από το στόμα είτε μέσω κα-

θετήρα σίτισης. Στα παιδιά με αποστροφή της τροφής προ-εγχειρητικά πιθανόν να χρειαστεί συμπληρωματι-κή χορήγηση θερμίδων μετεγχειρητικά για διάστημα έως και δύο μηνών. Η επαναφορά στις απαιτούμενες για την ηλικία διατροφικές ανάγκες επιτυγχάνεται συ-νήθως έξι μήνες μετά τη μεταμόσχευση. Η προσλαμ-βανόμενη ενέργεια θα πρέπει να περιλαμβάνει 6-8 gr/kg/ημέρα υδατάνθρακες, 2,5-3 gr/kg/ μέρα πρωτεΐνες και 5-6 gr/ kg/ημέρα λίπος4.

Συμπερασματικά, η παρουσία υποσιτισμού είναι συ-χνή στα παιδιά με ΧΗ και απαιτεί κατάλληλους διατρο-φικούς χειρισμούς για τη διόρθωση των διατροφικών ελλείψεων. Τα παιδιά με ΧΗ θα επωφεληθούν από την έγκαιρη παρέμβαση μίας πολυεπιστημονικής ομάδας, που θα συμβάλλει στην εφαρμογή της κατάλληλης δι-ατροφικής φροντίδας των παιδιών, ενώ παράλληλα θα βελτιστοποιήσει τα αποτελέσματα της μεταμόσχευσης ήπατος.

The liver is a vital organ that plays a crucial role in reg-ulating various metabolic processes in the body, in-cluding regulating protein, fat and carbohydrate me-tabolism; storage and activation of various vitamins as well as the degradation and removal of the toxic substances produced in the body. In children with chronic liver disease, the disruption of these process-es leads to changes of normal digestive processes and absorption of nutrients, which in the absence of treatment contribute to malnutrition. The prev-alence of malnutrition in children with chronic liver disease is increased, affecting negatively the neuro-cognitive development and growth of children. In addition, several children with chronic liver disease

may require liver transplantation, which is associated with increased morbidity and mortality if malnutri-tion occurs. Early recognition of the nutritional needs and depletions of children with chronic liver disease are the main pillars of the nutritional care process of the patients across the multidisciplinary team that will be responsible for their management, given the multifactorial nature of the problem.This paper aims to describe the nutritional needs of children with chronic liver disease, including vi-tamin supplementation, as well as the ways to cor-rect any nutritional deficiencies in order to opti-mize their nutritional status and the outcome of liver transplant.

ABS

TRA

CT

Diet of a child with chronic liver disease – Supplementation of vitamins

C. N. Katsagoni

KEY WORDS: Chronic liver disease; nutrition; nutritional care process; vitamins; malnutrition

76


1. Dancygier H. Clinical hepatology: principles and practice of hepatolobilliary diseases. Berlin: Springer Science & Business Media; 2009.

2. Della Corte C, Mosca A, Vania A, Alterio A, Alisi A, Nobili V. Pediatric liver diseases: current chal-lenges and future perspectives. Expert Rev Gas-troenterol Hepatol. 2016;10:255-265.

3. Arya G, Balistreri WF. Pediatric liver disease in the United States: epidemiology and impact. J Gas-troenterol Hepatol. 2002;17:521-525.

4. Yang CH, Perumpail BJ, Yoo ER, Ahmed A, Kern-er JA, Jr. Nutritional Needs and Support for Chil-dren with Chronic Liver Disease. Nutrients. 2017;9.

5. Cortez AP, de Morais MB, Speridiao Pda G, da Motta Mattar RH, Calanca F, Neto UF. Food in-

take, growth and body composition of children and adolescents with autoimmune hepatitis. J Clin Gastroenterol. 2010;44:200-207.

6. Cleghorn G. The role of basic nutritional re-search in pediatric liver disease: An historical perspective. J Gastroenterol Hepatol. 2009;24 Suppl 3:S93-96.

7. Shergill R, Syed W, Rizvi SA, Singh I. Nutritional support in chronic liver disease and cirrhotics. World J Hepatol. 2018;10:685-694.

8. Kelly DAP, S.; Clarke, S. . Acute and chronic liver disease. 5th ed. USA: People’s Medical Publish-ing House; 2016.

9. Nightingale S, Ng VL. Optimizing nutritional management in children with chronic liver dis-ease. Pediatr Clin North Am. 2009;56:1161-1183.

ΒΙΒΛ

ΙΟΓΡ

ΑΦ

ΙΑ

77



ΕισαγωγήΣύμφωνα με την Παγκόσμια Στρατηγική για τη Διατροφή του Βρέφους και του Μικρού Παιδιού (2003) του Παγκό-σμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) που είναι εν ισχύι, «τα βρέφη πρέπει να θηλάζουν αποκλειστικά για τους πρώ-τους 6 μήνες της ζωής τους, για να έχουν την ιδανική αύ-ξηση, ανάπτυξη και υγεία. Μετά την περίοδο αυτή, και προκειμένου να καλυφθούν οι αυξανόμενες διατροφικές τους ανάγκες, τα βρέφη θα πρέπει να λαμβάνουν ασφα-

λή και επαρκή συμπληρωματική τροφή, ενώ παράλληλα συνεχίζουν τον μητρικό θηλασμό έως τα δύο χρόνια της ζωής ή και περισσότερο».

Οι λειτουργοί της δημόσιας υγείας οφείλουν να προ-στατεύουν, προάγουν και υποστηρίζουν τον μητρικό θηλασμό στη χώρα μας, όπου τα ποσοστά των βρεφών που θηλάζουν (και ιδιαίτερα αποκλειστικά) είναι χαμηλά. Ο αποκλειστικός μητρικός θηλασμός για τους πρώτους 6 μήνες της ζωής έχει πολλά οφέλη για το βρέφος και τη

Συστάσεις για την εισαγωγή στερεών τροφών στον 1ο χρόνο της ζωής

Α. Παπαδοπούλου Παιδίατρος - Γαστρεντερολόγος, Διευθύντρια ΕΣΥ, Υπεύθυνη Μονάδας Γαστρεντερολογίας και

Ηπατολογίας, Α΄ Παιδιατρικής Κλινικής Ιατρικής Σχολής Ε.Κ.Π.Α. και Γαστρεντερολογικού Τμήματος Νοσοκομείου Παίδων «Η ΑΓIΑ ΣΟΦIΑ», Μέλος της Εθνικής Επιτροπής Διατροφικής Πολιτικής

Υπεύθυνη επικοινωνίαςΑ. Παπαδοπούλου, Μονάδα Γαστρεντερολογίας και Ήπατολογίας, Α΄ Παιδιατρική Κλινική Ιατρικής Σχολής Ε.Κ.Π.Α., Νοσοκομείο Παίδων «Ή ΑΓIΑ ΣΟΦIΑ», Θηβών και Παπαδιαμαντοπούλου, 11527, Αθήνα, e-mail: [email protected]

Οι «Συστάσεις για την εισαγωγή στερεών τροφών στον 1ο χρόνο της ζωής» διαμορφώθηκαν από την «Υποομάδα Εργασίας για την επικαιροποίη-ση των συστάσεων που αφορούν την εισαγωγή στερεών τροφών στα βρέφη», που συγκροτήθη-κε στις 10 Ιανουαρίου 2018 με Απόφαση Γενικού Γραμματέα του Υπουργείου Υγείας, έπειτα από κοινή πρόταση της Εθνικής Επιτροπής Διατροφι-κής Πολιτικής και της Εθνικής Επιτροπής Μητρι-κού Θηλασμού. Τα μέλη της Υποομάδας Εργασί-ας επεξεργάστηκαν επί 4μήνου το κείμενο των συστάσεων, λαμβάνοντας υπόψη την πλέον πρό-

σφατη επιστημονική βιβλιογραφία και τις συστά-σεις διεθνών οργανισμών. Το τελικό πόρισμα της Υποομάδας Εργασίας κατατέθηκε για επεξεργα-σία και σχολιασμό στην Εθνική Επιτροπή Διατρο-φικής Πολιτικής, εγκρίθηκε από την Εθνική Επι-τροπή Διατροφικής Πολιτικής στις 9 Ιουλίου 2018 και στη συνέχεια έγινε αποδεκτό από την πολιτι-κή ηγεσία του Υπουργείου Υγείας. Οι συστάσεις βρίσκονται διαθέσιμες στον ιστότοπο του Υπουρ-γείου Υγείας της Ελλάδας, www.moh.gov.gr, άξο-νας «Υγεία», ενότητα «Δημόσια Υγεία», υποενότη-τα «Μεταδοτικά και Μη Μεταδοτικά Νοσήματα».

ΠΕΡ

ΙΛΉ

ΨΉ

ΛΕΞΕΙΣ ΕΥΡΕΤΗΡΙΟΥ: εισαγωγή στερεών τροφών, βρέφη

Δ Ι ΑΤ Ρ Ο Φ Η

78


μητέρα του. Επιπρόσθετα, το μητρικό γάλα αποτελεί ση-μαντική πηγή ενέργειας και θρεπτικών συστατικών για τα παιδιά ηλικίας 6-23 μηνών. Μπορεί να καλύψει το μισό ή και περισσότερο των ενεργειακών αναγκών του βρέφους ηλικίας 6-12 μηνών και το ένα τρίτο από τις ενεργειακές ανάγκες στην ηλικία 12-24 μηνών.

Ώς αποκλειστικός μητρικός θηλασμός ορίζεται ο θηλασμός κατά τον οποίο το βρέφος λαμβάνει μόνο μητρικό γάλα και καμία άλλη υγρή ή στερεή τροφή, με μόνη εξαίρεση διαλύματα επανυδάτωσης, σταγόνες ή σιρόπια (π.χ. βιταμίνες, ανόργανα στοιχεία, φάρμακα).

Ώς συμπληρωματική διατροφή ορίζεται η διαδικα-σία που ξεκινά όταν το μητρικό γάλα δεν επαρκεί για να καλύψει τις διατροφικές ανάγκες των βρεφών και επομένως άλλες τροφές και υγρά απαιτούνται σε συν-δυασμό με το μητρικό γάλα.

Η μετάβαση από τον αποκλειστικό μητρικό θηλα-σμό στη διατροφή που ακολουθεί η οικογένεια -συχνά αναφερόμενη ως συμπληρωματική διατροφή- τυπικά καλύπτει τη χρονική περίοδο από 6 μηνών έως 2 ετών, εντούτοις ο μητρικός θηλασμός μπορεί να συνεχίζεται και μετά την ηλικία των 2 ετών. Το διάστημα αυτό είναι κρίσιμο τόσο για τη σωματική και νοητική ανάπτυξη και εξέλιξη των παιδιών όσο και για τη θωράκισή τους απέναντι σε οξέα (π.χ. λοιμώξεις) και χρόνια νοσήματα, όπως η παχυσαρκία και τα καρδιομεταβολικά νοσήμα-τα, αλλά και οι αλλεργίες και τα αυτοάνοσα νοσήματα. Για το λόγο αυτόν ο ΠΟΥ προτείνει τη δημιουργία εθνι-κών διατροφικών συστάσεων και την επαγρύπνηση για την ενημέρωση και την εφαρμογή τους (Report of the Commission on Ending Childhood Obesity, 2016). Εκτροπές στην πρόσληψη θρεπτικών συστατικών στην περίοδο αυτή συντελούν σε αυξημένα ποσοστά υποσι-τισμού, αλλά και παχυσαρκίας, με σημαντικές επιπτώ-σεις στην υγεία του ατόμου βραχυπρόθεσμα και μακρο-πρόθεσμα. Η εισαγωγή στερεών τροφών συνιστάται να γίνεται στο 2ο εξάμηνο της ζωής, δηλαδή με τη συμπλή-ρωση των 6 μηνών ζωής, ενώ σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να γίνεται πριν από τη συμπλήρωση των 4ων μηνών ζωής. Η σύσταση αυτή ισχύει τόσο για τα θηλά-ζοντα όσο και για τα μη θηλάζοντα βρέφη.

Γενικές συστάσεις για την εισαγωγή των στερεών τροφώνΟι παρακάτω συστάσεις ισχύουν τόσο για τα θηλάζο-

ντα όσο και για τα μη θηλάζοντα βρέφη.• Η νευροαναπτυξιακή ετοιμότητα του βρέφους είναι

αναγκαία προϋπόθεση για την έναρξη των στερεών τροφών και αναγνωρίζεται με συγκεκριμένα νευρο-αναπτυξιακά ορόσημα, όπως όταν το βρέφος μπορεί να κάθεται με υποστήριξη, να στηρίζει καλά το κεφάλι του στην καθιστή θέση, να αναγνωρίζει το κουτάλι, να δείχνει ενδιαφέρον για τις τροφές, να ανοίγει το στόμα όταν του προσφέρεται τροφή, να δέχεται το κουτάλι χωρίς να το σπρώχνει προς τα έξω και να καταπίνει την τροφή χωρίς να πνίγεται.

• Συστήνεται αρχικά η εισαγωγή μικρής ποσότητας συνδυασμού τροφών με σταδιακή αύξηση της ποικιλί-ας, ποσότητας και συχνότητας κατανάλωσης των τρο-φών, ακολουθώντας τα σημάδια πείνας και κορεσμού του βρέφους.

• Δεν υπάρχει καθορισμένη σειρά εισαγωγής των τροφίμων. Οι επιλεγόμενες τροφές ποικίλλουν και καθορίζονται συχνά από τις διατροφικές συνήθειες, τις πολιτισμικές και θρησκευτικές παραδόσεις ενός πληθυσμού, καθώς και από τη διαθεσιμότητα των τρο-φίμων ενός τόπου. Ώστόσο, προτεινόμενες πρώτες τροφές για τη διατροφή του βρέφους, ιδιαίτερα του αποκλειστικά θηλάζοντος, είναι οι τροφές που αποτε-λούν πλούσιες πηγές σιδήρου, όπως τα τρόφιμα ζωι-κής προέλευσης με υψηλή βιοδιαθεσιμότητα σιδήρου, π.χ. κόκκινο και λευκό κρέας και ψάρι.

• Η εισαγωγή ποικιλίας τροφίμων με διαφορετικές γεύσεις και αρώματα εξασφαλίζει την πρόσληψη όλων των απαραίτητων θρεπτικών συστατικών και την ευ-κολότερη αποδοχή τροφίμων στη συνέχεια.

• Σύμφωνα με τη μέχρι τώρα διαθέσιμη τεκμηρίωση, δεν χρειάζεται να καθυστερήσει η εισαγωγή των βασι-κών ομάδων τροφίμων καθώς και των κοινών αλλερ-γιογόνων τροφών, έτσι ώστε σε σύντομο χρονικό δι-άστημα, εφόσον το βρέφος έχει αποδεχτεί τις τροφές, το διαιτολόγιό του να διαθέτει μεγάλη ποικιλία τροφί-μων, συμπεριλαμβανομένων των προϊόντων αγελαδι-νού γάλακτος, αυγών, ψαριών, θαλασσινών, καθώς και ίχνη ξηρών καρπών.

• Η εισαγωγή τροφίμων με γλουτένη (π.χ. σιτάρι, κρι-θάρι, σίκαλη) γίνεται χρονικά όπως και με τα υπόλοιπα τρόφιμα, αλλά σε μικρές ποσότητες καθ’ όλο το 1ο έτος της ζωής.

Είναι σημαντικό να ενημερώνονται οι γονείς ότι τα

79



βρέφη έχουν έμφυτες προτιμήσεις για τις γλυκές και τις αλμυρές γεύσεις και απέχθεια για τις πικρές γεύσεις. Οι προτιμήσεις για υγιεινές τροφές, ωστόσο, μπορούν να καλλιεργηθούν, καθώς η επαναλαμβανόμενη χορή-γηση ποικιλίας λαχανικών κατά την εισαγωγή των στε-ρεών τροφών έχει αποδειχτεί ότι αυξάνει μακροπρό-θεσμα την προτίμηση για τα λαχανικά, που αποτελούν μια από τις βασικές ομάδες τροφίμων της παραδοσια-κής Μεσογειακής Διατροφής.

• Ένα βρέφος μπορεί να χρειαστεί να λάβει μια νέα γεύση τουλάχιστον 8 έως 10 φορές πριν από την τελική αποδοχή της, γι’ αυτό και πρέπει να ενθαρρύνονται οι γονείς-φροντιστές να επιμένουν στην προσφορά μιας νέας τροφής, συμπεριλαμβανομένων και των λαχανι-κών με πιο πικρή γεύση, καθώς τα τρόφιμα που αρχικά απορρίπτονται συχνά γίνονται στη συνέχεια αποδεκτά.

• H κατανάλωση τροφίμων με πρόσθετη ζάχαρη και αλάτι συνιστάται να αποφεύγεται κατά τον 1ο χρόνο της ζωής, λόγω της μεταβολικής επιβάρυνσης από τα συστατικά αυτά, αλλά και για λόγους διαμόρφωσης υγιών γευστικών επιλογών. Αντίθετα, πρέπει να εν-θαρρύνεται η επαναλαμβανόμενη έκθεση σε υγιεινές επιλογές τροφίμων, όπως τα φρέσκα λαχανικά και τα φρούτα, μέχρι το βρέφος να τις αποδεχτεί, και μόνον τότε θα μπορούσε να δοκιμάσει τροφές και ροφήματα με γλυκιά γεύση.

• Tα φρούτα θα πρέπει να χορηγούνται σε κομμάτια ή αλεσμένα (ανάλογα με την ηλικία του βρέφους) και όχι ως χυμοί (φρέσκοι ή τυποποιημένοι), οι οποίοι πρέ-πει να αποφεύγονται κατά το 1ο έτος της ζωής.

• Συστήνεται η κατανάλωση σπιτικών βρεφικών τροφών, που προετοιμάζονται σωστά, με φρέσκα και υγιεινά υλικά. Τα λαχανικά και τα φρούτα συστήνεται να είναι εποχικά και τοπικά παραγόμενα. Η χρήση των βρεφικών τροφών εμπορίου γίνεται αποκλειστικά μετά τον 6ο μήνα, συνιστάται δε να είναι περιστασιακή (π.χ. σε ταξίδια) και στην περίπτωση που δεν μπορεί να εξασφαλιστεί επαρκές και ποιοτικό φαγητό στο σπίτι προετοιμασμένο με ασφαλή τρόπο.

• Παράλληλα, με την εισαγωγή των στερεών τροφών θα πρέπει να ξεκινήσει η προσφορά νερού, το οποίο δεν χρειάζεται να βράζεται εφόσον προέρχεται από ασφα-λές δίκτυο ύδρευσης. Από την ηλικία των 6 μηνών οι γονείς ενθαρρύνονται να δίνουν το νερό με ποτηράκι.

• Τα βρέφη που θηλάζουν ενθαρρύνονται να συνε-

χίζουν κανονικά τον κατ’ απαίτηση μητρικό θηλασμό (on demand) και στο 2ο εξάμηνο της ζωής ταυτόχρονα με την επαρκή πρόσληψη στερεών τροφών. Τα βρέφη που δεν θηλάζουν, μετά τη συμπλήρωση του 6ου μήνα μπορούν να καλύψουν τις απαιτήσεις σε γάλα με 2 γεύ-ματα τροποποιημένου γάλακτος 2ης βρεφικής ηλικίας την ημέρα, ενώ θα πρέπει να καταβάλλεται προσπά-θεια να μην αντικαθιστούν άλλα γεύματα στερεών τροφών με γάλα. Η υφή των τροφίμων συνιστάται στα-διακά να προσαρμόζεται στις αναπτυξιακές δυνατότη-τες του βρέφους που μεγαλώνει:

• Οι αλεσμένες τροφές σταδιακά αντικαθίστανται από ψιλοκομμένες και εν συνεχεία από μικρά κομμά-τια που το βρέφος θα μπορεί να πιάσει και με τα χέρια του και να καταναλώσει μόνο του.

• Μέχρι τον 10ο μήνα ζωής, συνιστάται να έχει στα-ματήσει η πολτοποίηση των τροφών. Η παράταση της πολτοποίησης μετά την ηλικία αυτή έχει διαπιστωθεί ότι αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης προβλημάτων μάσησης και κατάποσης των στερεών τροφών μετά τον 1ο χρόνο ζωής, γεγονός που θα δυσκολέψει σημα-ντικά τη μετάβαση του παιδιού στο φαγητό της υπό-λοιπης οικογένειας.

Είναι σημαντικό οι γονείς-φροντιστές να ενθαρ-ρύνονται να υιοθετήσουν έναν διαδραστικό τρόπο σίτισης (responsive feeding). Με τον τρόπο αυτό, οι γονείς-φροντιστές μαθαίνουν να αναγνωρίζουν και να ανταποκρίνονται στα σημάδια πείνας και κορεσμού του βρέφους, να έχουν διαρκή βλεμματική επαφή, καθώς και θετική υποστηρικτική λεκτική επικοινωνία προσφέροντας το φαγητό αργά, με υπομονή και χωρίς την άσκηση λεκτικής ή σωματικής πίεσης. Ο χρόνος του φαγητού είναι ευκαιρία για την εκδήλωση συναι-σθημάτων τρυφερότητας και αγάπης, εντούτοις η σίτι-ση για ανακούφιση ή ως δείγμα ανταμοιβής θα πρέπει να αποθαρρύνεται. Επιπλέον, τονίζεται ότι τα βρέφη πρέπει να σιτίζονται σε καθιστή αναπαυτική θέση, σε ασφαλές περιβάλλον και με τα κατάλληλα σκεύη για την ηλικία τους και πάντα υπό την επίβλεψη ενήλικα. Η ώρα του φαγητού θα πρέπει να είναι ευχάριστη, να επιτρέπεται στο βρέφος να πειραματίζεται με τις νέες τροφές, να παίζει με αυτές και να τρώει μόνο του ανά-λογα με τις αναπτυξιακές του δυνατότητες. Η προσοχή του βρέφους δεν θα πρέπει να αποσπάται από άλλα ερεθίσματα (π.χ. τηλεόραση).

80


Ενθαρρύνεται επίσης το βρέφος να σιτίζεται όσο συχνότερα γίνεται μαζί με την υπόλοιπη οικογένεια. Ο διαδραστικός τρόπος σίτισης βοηθάει στην ανάπτυξη της ικανότητας αυτορρύθμισης της λήψης τροφής και, επομένως, και της προσλαμβανόμενης ενέργειας από το βρέφος, ενώ η μη τήρηση των συστάσεων αυτών έχει συσχετιστεί με αρνητικές συμπεριφορές ως προς το φαγητό, μη ισορροπημένες διατροφικές συνήθειες και αυξημένο κίνδυνο υπερβολικής πρόσληψης τρο-φής και ανάπτυξης παχυσαρκίας.

Με το τέλος του 1ου χρόνου της ζωής, το παιδί μετα-βαίνει στη διατροφή της υπόλοιπης οικογένειας. Είναι σημαντικό οι γονείς να υιοθετούν την παραδοσιακή Mεσογειακή Διατροφή, εκδοχή της οποίας είναι η ελ-ληνική, για όλη την οικογένεια.

Είναι σημαντικό, επίσης, να δίνονται οδηγίες στους γονείς-φροντιστές για την τήρηση των κανόνων υγι-εινής κατά το χειρισμό των τροφίμων (προετοιμασία, μαγείρεμα, συντήρηση) (βλέπε Εθνικό Διατροφικό Οδηγό για Ενήλικες).

Επί χορτοφαγικής διατροφής ή άλλων ιδιαίτερων διατροφικών συνηθειών της οικογένειας, και ιδίως των πιο αυστηρών και περιοριστικών εξ αυτών (π.χ. vegan), το βρέφος θα πρέπει να λαμβάνει τα κατάλλη-λα διατροφικά συμπληρώματα ώστε να εξασφαλιστεί ότι λαμβάνει επαρκή ποσότητα βιταμίνης Β12, βιτα-μίνης D, σιδήρου, ψευδάργυρου, φυλλικού οξέος, ω-3 λιπαρών οξέων, πρωτεϊνών και ασβεστίου, ενώ παράλ-ληλα να έχει τακτική παιδιατρική και διαιτολογική πα-ρακολούθηση. Η ενημέρωση είναι απαραίτητη ώστε οι γονείς να κατανοήσουν ότι οι δίαιτες αυτές δεν είναι δι-ατροφικά επαρκείς και έχουν συγκεκριμένες ελλείψεις σε θρεπτικά συστατικά απαραίτητα για την ανάπτυξη του βρέφους, και ως εκ τούτου οι συνέπειες της απο-τυχίας να ακολουθήσουν τις συστάσεις για τη διατρο-φική επάρκεια της δίαιτας του βρέφους είναι σοβαρές. Τροφές που θα πρέπει να αποφεύγονται τον 1ο χρόνο της ζωής αναγράφονται στον Πίνακα 1.

Συστάσεις για την πρόσληψη ενέργειας , πρωτεϊνών, λιπιδίων, υδατανθράκων και βασικών μικροθρεπτι-κών συστατικών κατά το δεύτερο εξάμηνο της ζωήςΕνέργειαΟ ΠΟΥ αλλά και η Ευρωπαϊκή Αρχή για την Ασφάλεια των Τροφίμων (EFSA) συστήνουν μέση ημερήσια πρόσληψη

ενέργειας ~600kcal (1 kcal = 1 θερμίδα) στους 6 μήνες, έως ~800 kcal στους 12 μήνες, ή αντίστοιχα 76-81 kcal/kg βάρους σώματος (ΒΣ)/ημέρα για τα κορίτσια 7-12 μηνών και 76-82 kcal/kg ΒΣ/ημέρα για τα αγόρια αντίστοιχης ηλικίας.

ΠρωτεΐνεςΟι μέσες ημερήσιες ανάγκες σε πρωτεΐνες κυμαίνο-νται από ~1,3 g/kg ΒΣ στους 6 μήνες σε ~1,14 g/kg ΒΣ στους 12 μήνες σύμφωνα με την EFSA (2017) και την Κοινή Έκθεση Εμπειρογνωμόνων του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, της Διεθνούς Οργάνωσης Τροφί-μων και Γεωργίας και του Πανεπιστημίου των Ηνωμέ-νων Εθνών (Report of a Joint WHO/FAO/UNU Expert Consultation, 2007). Στην ανωτέρω Έκθεση, ωστόσο, σημειώνεται ότι λίγο μεγαλύτερη ποσότητα πρωτεϊ-νών από την προτεινόμενη δεν αποτελεί πρόβλημα για την υγεία. Η ESPGHAN (Συστάσεις 2017) συστήνει η μέση ημερήσια πρόσληψη από πρωτεΐνες να μην ξε-περνά σε ποσοστό το 15% της συνολικής ενεργειακής πρόσληψης, διότι διαφορετικά αυξάνεται ο κίνδυνος ανάπτυξης υπερβαρότητας και παχυσαρκίας στην παι-δική ηλικία. Η ποιότητα των πρωτεϊνών έχει σημαντικό ρόλο στη διατροφή του βρέφους.

Η υπερβολική ποσότητα πρωτεϊνών, ιδιαίτερα από τα γαλακτοκομικά, πρέπει να αποφεύγεται. Οι ανάγκες σε πρωτεΐνες πρέπει να καλύπτονται, κατά κύριο λόγο, από πρωτεΐνες υψηλής βιολογικής αξίας (αυγό, κρέας, ψάρι), αλλά και πρωτεΐνες φυτικής προέλευσης.

ΛιπίδιαΤο συνιστώμενο ποσοστό ενεργειακής πρόσληψης από τα λιπίδια κατά τον 2ο εξάμηνο της ζωής κυμαί-νεται από 35 έως 40%. Τα προσλαμβανόμενα λιπίδια από τις στερεές τροφές πρέπει να περιορίζουν τα κο-ρεσμένα λιπαρά οξέα (π.χ. λίπη ζωικής προέλευσης) σε ποσοστό <10% και να περιλαμβάνουν κυρίως τα μο-νοακόρεστα (π.χ. ελαιόλαδο) και τα ω3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα μακράς αλύσου, με κύριο το δοκοσαεξα-νοϊκό οξύ (100mg/ημέρα) και με βασικές πηγές τα μι-κρά λιπαρά ψάρια. Η πρόσληψη trans λιπαρών οξέων πρέπει να μειωθεί στο ελάχιστο δυνατό.

Υδατάνθρακες Το συνιστώμενο ποσοστό ενεργειακής πρόσληψης

81



από τους υδατάνθρακες κατά τον 1ο χρόνο της ζωής είναι 45-60%. Συνιστώνται η μη χορήγηση σακχαρού-χων ροφημάτων και μικρογευμάτων (σνακ) κατά τον 1ο χρόνο της ζωής και η αποφυγή χορήγησης χυμών φρούτων ως ρόφημα. Τα φρούτα συνιστάται να χορη-γούνται σε ολόκληρη ή αλεσμένη μορφή (ανάλογα με την ηλικία του βρέφους) και μικρή μόνο ποσότητα χυ-μού φρούτων (π.χ. πορτοκάλι, λεμόνι) μπορεί να προ-στίθεται σε κάποιο γεύμα, με κύριο στόχο την αύξηση της βιοδιαθεσιμότητας του σιδήρου.

Μικροθρεπτικά συστατικάΗ EFSA στην Αναφορά της τον Δεκέμβριο 2017 συστήνει για το 2ο εξάμηνο της ζωής μέση ημερήσια πρόσληψη σιδήρου τα 11mg, ασβεστίου τα 280mg, βιταμίνης D τις 400 IU, βιταμίνης C τα 20mg και ψευδαργύρου τα 2,9mg.

ΝερόΣύμφωνα με τις πρόσφατες συστάσεις της EFSA (2017), ημερήσια ποσότητα 800-1000 ml συνολικών υγρών (νερού, γάλακτος, άλλων υγρών και τροφών που περι-έχουν νερό) θεωρείται επαρκής για τα βρέφη κατά το 2ο εξάμηνο της ζωής.

Χορήγηση συμπληρωμάτων διατροφής σε βρέφηΟι ανάγκες σε βιταμίνη D υπολογίζονται σε 400 IU ημε-

ρησίως για όλα τα βρέφη κατά το πρώτο έτος της ζωής. Το βρέφος που θηλάζει αποκλειστικά πρέπει να λαμβάνει εντός των πρώτων ημερών της ζωής του 400 IU βιταμίνης D για όλο το πρώτο εξάμηνο αποκλειστικού μητρικού θη-λασμού. Κατά το 2ο εξάμηνο της ζωής, η ανάγκη χορήγη-σης βιταμίνης D και η δόση της εξατομικεύεται.

Οσον αφορά τη χορήγηση σιδήρου, με βάση την τρέχουσα επιστημονική τεκμηρίωση, τα τελειόμηνα, υγιή νεογνά, με φυσιολογικό για την ηλικία κύησης βά-ρος γέννησης, τα οποία θηλάζουν αποκλειστικά, έχουν συνήθως επαρκείς αποθήκες σιδήρου για το πρώτο εξάμηνο της ζωής και δεν απαιτείται συμπληρωματική χορήγηση σιδήρου.

Με τη συμπλήρωση του 6ου μήνα πρέπει να προστί-θενται στη διατροφή τους στερεές τροφές, πλούσιες σε σίδηρο υψηλής βιοδιαθεσιμότητας.

Πρέπει να σημειωθεί ότι η καθυστερημένη αποκοπή ομφαλίου λώρου (>10 sec και < 3 min) βελτιώνει τις αποθήκες σιδήρου των βρεφών χωρίς να έχει δυσμε-νείς επιπτώσεις στο νεογνό. Σε σύγκριση με τις διαιτη-τικές παρεμβάσεις, αυτή η πρακτική είναι εύκολη στην εφαρμογή σε επίπεδο πληθυσμού.

Παρακολούθηση της σωματικής ανάπτυξης των βρεφώνΣύμφωνα με την εγκύκλιο Αρ. Πρωτ. Δ1β/ΓΠ

Πίνακας 1. ΤΡΟΦΕΣ ΠΟΥ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΟΝΤΑΙ ΤΟΝ 1Ο ΧΡΟΝΟ ΤΗΣ ΖΏΗΣ

Φρέσκο, μη τροποποιημένο γάλα εμπορίου.

Αλάτι και τρόφιμα που το περιέχουν.

Ζάχαρη και τρόφιμα που την περιέχουν. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην ενημέρωση των γονέων-φροντιστών για τη μεγάλη συχνότητα τυποποιημένων/βιομηχανοποιημένων τροφίμων στην αγορά που προωθούνται ως κατάλληλα για κατανάλωση από τα βρέφη, ενώ περιέχουν ζάχαρη, αλάτι ή trans λιπαρά οξέα (όπως ενδεικτικά επιδόρπια γιαουρτιού, κρέμες, μπισκότα, γλυκίσματα κ.ά.). Η εκπαίδευση για την ανάγνωση της διατροφικής σήμανσης των τυποποιημένων τροφίμων είναι σημαντική.

Χυμοί φρούτων (τυποποιημένοι ή φρέσκοι), φρουτοποτά και αναψυκτικά, λόγω της αυξημένης περιεκτικότητάς τους σε πρόσθετα σάκχαρα.

Μέλι (μπορεί να περιέχει σπόρους του βακτηρίου Clostridium Botulinum, που αποτελεί αιτιολογικό παράγοντα της αλλαντίασης).

Τσάι και άλλα αφεψήματα.

Ολόκληροι ξηροί καρποί ή ολόκληρα στρογγυλά φρούτα λόγω του κινδύνου πνιγμονής.

82


9031/31-1-2018, το Υπουργείο Υγείας, αναγνωρί-ζοντας την αξία της πρόληψης και έγκαιρης διά-γνωσης της παιδικής παχυσαρκίας, καθώς και την ανάγκη εφαρμογής των ενδεδειγμένων εργαλείων αξιολόγησης που συστήνονται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, συνιστά σε όλους τους επαγγελ-ματίες υγείας που καλούνται να αξιολογήσουν την ανάπτυξη των βρεφών, νηπίων, παιδιών και εφήβων (όπως παιδιάτρους, γενικούς γιατρούς, παθολόγους, επισκέπτες υγείας, μαίες-τες, διαιτολόγους κ.λπ.) τη χρήση των Πρότυπων Διαγραμμάτων Αύξησης και Διαγραμμάτων Αναφοράς του ΠΟΥ και της Διεθνούς Ομάδας Δράσης για την Παχυσαρκία, τα οποία περι-λαμβάνονται στο νέο Βιβλιάριο Υγείας του Παιδιού (έκδοσης 2017) και είναι διαθέσιμα στον παρακάτω σύνδεσμο: http://www.moh.gov.gr/articles/health/dieythynsh-dhmosias-ygieinhs/metadotika-kai-mh-metadotika-noshmata/c388-egkyklioi/5280-xrhsh-kampylwn-anaptykshs-neoy-bibliarioy-ygeias-toy-paidioy

Οι παραπάνω συστάσεις αποτελούν γενικές δι-ατροφικές οδηγίες για τα υγιή τελειόμηνα βρέφη, ωστόσο ο παιδίατρος θα κρίνει αν πρέπει να προ-σαρμόσει κάποιες από αυτές κατά την εφαρμογή τους με βάση τις ιδιαιτερότητες και ανάγκες του εκάστοτε βρέφους.

Η Υποομάδα Εργασίας αποτελούνταν από:

1. Τσίγκος Κωνσταντίνος, Καθηγητής Ενδοκρινολογίας, Διατροφής και Μεταβολισμού στο Χαροκόπειο Πανε-πιστήμιο, μέλος της Εθνικής Επιτροπής Διατροφικής Πολιτικής, Συντονιστής της Υποομάδας Εργασίας.

2. Αντωνιάδου Ιωάννα, Παιδίατρος, Δ/ντρια Κοινωνικής και Αναπτυξιακής Παιδιατρικής στο Ινστιτούτο Υγείας του Παιδιού, μέλος της Εθνικής Επιτροπής Μητρικού Θηλασμού.

3. Καραγκιόζογλου-Λαμπούδη Θωμαΐς. Παιδογαστρε-ντερολόγος, τ. Καθηγήτρια Κλινικής Διατροφής στη Σχολή Τεχνολογίας Τροφίμων Διατροφής – Τμήμα Δι-ατροφής – Διαιτολογίας του Αλεξάνδρειου Τεχνολογι-κού Εκπαιδευτικού Ιδρύματος Θεσσαλονίκης, μέλος της Εθνικής Επιτροπής Διατροφικής Πολιτικής.

4. Μαλλιαρού Μαρία-Αδαμαντία, Παιδίατρος, Δ/ντρια ΕΣΥ, Α’ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Γ.Ν. Παίδων «Η ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ», μέλος της Εθνικής Επι-τροπής Μητρικού Θηλασμού.

5. Μέξη-Μπουρνά Παναγιούλα, Παιδίατρος – Νεογνολό-γος, Δ/ντρια ΕΣΥ, Γ’ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημί-ου Αθηνών, ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ, μέλος της Εθνικής Επιτρο-πής Μητρικού Θηλασμού.

6. Μπενέτου Βασιλική, Παιδίατρος, Αναπληρώτρια Κα-θηγήτρια Υγιεινής και Επιδημιολογίας στο Εργαστή-ριο Υγιεινής, Επιδημιολογίας & Ιατρικής Στατιστικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, μέ-λος της Εθνικής Επιτροπής Διατροφικής Πολιτικής.

7. Παναγιωτάκος Δημοσθένης, Καθηγητής Βιοστατιστι-κής – Επιδημιολογίας της Διατροφής στο Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο, μέλος της Εθνικής Επιτροπής Διατρο-φικής Πολιτικής.

8. Παπαδοπούλου Αλεξάνδρα, Παιδίατρος Γαστρεντε-ρολόγος, Δ/ντρια ΕΣΥ, Υπεύθυνη Μονάδας Γαστρεντε-ρολογίας, Ηπατολογίας και Διατροφής της Α’ Παιδια-τρικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών στο Γ.Ν. Παίδων «Η ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ», μέλος της Εθνικής Επιτροπής Διατροφικής Πολιτικής.

9. Σταύρου Θεοδώρα, Παιδίατρος, Ιατρός Δημόσιας Υγείας ΕΣΥ, που υπηρετεί με απόσπαση στην ΕΣΔΥ, μέλος της Εθνικής Επιτροπής Μητρικού Θηλασμού.

10. Κοντελέ Ιωάννα, Διαιτολόγος, υπάλληλος του Τμή-ματος Μη Μεταδοτικών Νοσημάτων και Διατροφής της Δ/νσης Δημόσιας Υγείας του Υπουργείου Υγείας, μέλος της Εθνικής Επιτροπής Διατροφικής Πολιτικής, Γραμματέας της υποομάδας.

Τα μέλη της Εθνικής Επιτροπής Διατροφικής Πολι-τικής είναι τα παρακάτω:1. Γιαννακούλια Μαρία, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Δι-

ατροφής και Διαιτητικής Συμπεριφοράς στο Χαροκό-πειο Πανεπιστήμιο, Πρόεδρος της Επιτροπής.

2. Γεωργόπουλος Νεοκλής, Καθηγητής Παιδιατρι-κής-Μαιευτικής-Γυναικολογίας στο Πανεπιστήμιο Πα-τρών, Αναπληρωτής Πρόεδρος της Επιτροπής.

3. Τσίγκος Κωνσταντίνος, Καθηγητής Ενδοκρινολογίας, Διατροφής και Μεταβολισμού στο Χαροκόπειο Πανε-πιστήμιο, Αναπληρωτής Πρόεδρος της Επιτροπής.

4. Αργυρίου Αναγνώστης, Βιολόγος – Ερευνητής, Ανα-πληρωτής Διευθυντής Ινστιτούτου Εφαρμοσμένων

83



Βιοεπιστημών στο Εθνικό Κέντρο Έρευνας και Τεχνο-λογικής Ανάπτυξης.

5. Βασιλάκου Τώνια, Επιστημονική Συνεργάτις Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας.

6. Καραγκιόζογλου-Λαμπούδη Θωμαΐς, Παιδογαστρε-ντερολόγος, τ. Καθηγήτρια Κλινικής Διατροφής, Σχολή Τεχνολογίας Τροφίμων Διατροφής – Τμήμα Διατρο-φής – Διαιτολογίας του Αλεξάνδρειου Τεχνολογικού Εκπαιδευτικού Ιδρύματος Θεσσαλονίκης.

7. Καψοκεφάλου Μαρία, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Δι-ατροφής του Ανθρώπου στο Γεωπονικό Πανεπιστήμιο Αθηνών.

8. Κόκκινος Αλέξανδρος, Αναπληρωτής Καθηγητής Πα-θολογίας-Παχυσαρκίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστη-μίου Αθηνών.

9. Κοντελέ Ιωάννα, Διαιτολόγος, Υπάλληλος της Διεύθυν-σης Δημόσιας Υγείας του Υπουργείου Υγείας.

10. Κοντογιάννη Μερόπη, Επίκουρη Καθηγήτρια Κλινικής Διατροφής στο Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο.

11. Μπενέτου Βασιλική, Παιδίατρος, Αναπληρώτρια Κα-θηγήτρια Υγιεινής και Επιδημιολογίας στο Εργαστή-

ριο Υγιεινής, Επιδημιολογίας & Ιατρικής Στατιστικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών.

12. Παναγιωτάκος Δημοσθένης, Καθηγητής Βιοστατιστι-κής – Επιδημιολογίας της Διατροφής στο Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο.

13. Παπαδοπούλου Αλεξάνδρα, Παιδίατρος-Γαστρεντε-ρολόγος, Διευθύντρια ΕΣΥ, Υπεύθυνη Μονάδας Γα-στρεντερολογίας, Ηπατολογίας και Διατροφής της Α’ Παιδιατρικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών στο Γ.Ν. Παίδων «Η ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ».

14. Χασαπίδου Μαρία, Καθηγήτρια Διατροφής στη Σχολή Τεχνολογίας Τροφίμων Διατροφής – Τμήμα Διατρο-φής – Διαιτολογίας του Αλεξάνδρειου Τεχνολογικού Εκπαιδευτικού Ιδρύματος Θεσσαλονίκης.

15. Ψαλτοπούλου Θεοδώρα, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Επιδημιολογίας και Προληπτικής Ιατρικής στην Ιατρι-κή Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών.

Πηγή: www.moh.gov.gr, άξονας «Υγεία», ενότητα «Δημό-σια Υγεία», υποενότητα «Μεταδοτικά και Μη Μεταδοτικά Νοσήματα»

KEY WORDS: Introduction of solids, infants

The "Recommendations for the introduction of solid foods in the first year of life" were formulat-ed by the "Working Group on the update of the national recommendations on the introduction of solid foods to Infants" that was set up by the Gen-eral Secretary of the Hellenic Ministry of Health on January 10, 2018, following a joint proposal of the National Commission for Nutrition Policy and the National Committee on Breast Feeding. The mem-bers of the Working Group worked on the recom-mendations for four months, taking into account the latest scientific evidence and the current rec-

ommendations of international organizations. The Working Group's final proposal was submitted for review to the National Commission for Nutrition Policy, it was adopted after extensive discussions by the National Commission on Nutritional Policy on July 9, 2018, and subsequently, was approved by the Political Leadership of the Hellenic Minis-try of Health. The recommendations are available on the website of the Hellenic Ministry of Health www.moh.gov.gr "Health" section "Public Health" subsection "Transmissible and Non-Communica-ble Diseases"

ABS

TRA

CT

Recommendations for the introduction of solid foods in the first year of life

A. Papadopoulou

84


Προβιοτικά-πρεβιοτικά-συμβιοτικά- μεταβιοτικά έχουν θέση στην Παιδιατρική;

Α. Κούρτη¹, Σ. Φεσσάτου² 1Γενικό Νοσοκομείο Παίδων Αθηνών «Η Αγία Σοφία», Α’ Πανεπιστημιακή Παιδιατρική Κλινική

2Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Αττικόν», Γ’ Πανεπιστημιακή Παιδιατρική Κλινική

Υπεύθυνη επικοινωνίαςΣ. Φεσσάτου, e-mail: [email protected]Τηλ. εργασίας: 2105832228, Τηλ. κινητό: 6945549792

Τα τελευταία χρόνια ολοένα και περισσότερες μελέτες ασχολούνται με το εντερικό μικροβίω-μα και αρχίζει να κατανοείται ο ρόλος του στην υγεία και την ασθένεια. Οι μικροβιακοί μεταβολί-τες του εντερικού μικροβιώματος, όπως τα SCFA, επηρεάζουν την ανοσολογική απόκριση του σώ-ματος και τον άξονα εντέρου-εγκεφάλου. Οι μη-χανισμοί δράσης των προβιοτικών, πρεβιοτικών και μεταβιοτικών αναγνωρίζονται και έτσι χρη-

σιμοποιούνται για τη θεραπεία μιας σειράς κα-ταστάσεων που περιλαμβάνουν λοιμώξεις του γαστρεντερικού, ΝΕΚ, δυσκοιλιότητα, αλλεργι-κές αντιδράσεις, IBD κ.ά. Στην παρούσα μελέτη γίνεται ανασκόπηση της σύγχρονης βιβλιογρα-φίας και παρατίθενται τα κυριότερα συμπερά-σματα ώστε να φανεί η θέση στην καθημερινή κλινική πράξη και να δοθεί ώθηση για μελλοντι-κές μελέτες.

ΠΕΡ

ΙΛΉ

ΨΉ

ΛΕΞΕΙΣ ΕΥΡΕΤΗΡΙΟΥ: μικροβίωμα, δυσβίωση, προβιοτικά, πρεβιοτικά, συμβιοτικά, μεταβιοτικά

ΕισαγωγήΤα μικρόβια ήταν οι πρωτοπόροι της ζωής και η μόνη μορφή ζωής στη Γη για το μεγαλύτερο μέρος της ιστο-ρίας της. Σχεδόν μισό δισεκατομμύριο χρόνια συν-ε-ξέλιξης μικροβίων – σπονδυλωτών έχει διαμορφώσει αμοιβαία τη λειτουργία των μικροβιακών συμβιοτών και του ανοσοποιητικού συστήματος. Ώστόσο, ο σύγ-χρονος τρόπος ζωής και η φθίνουσα βιοποικιλότητα μειώνουν την έκθεση σε μικρόβια με τα οποία ο άν-θρωπος έχει εξελιχθεί παράλληλα. Έτσι, η μικροβιακή μας κοινότητα διαφέρει σημαντικά από αυτή των προ-γόνων μας.

Το ανοσιακό σύστημα διαμορφώνει την ομοιοστα-σία μεταξύ του ξενιστή και των μικροβιακών συμβιο-

τών. Αυτό επιτρέπει μια αμοιβαία συνεργασία, όπου η μικροβιοκοινότητα σε ένα προστατευμένο περιβάλ-λον με άφθονη τροφή παρέχει σημαντικά πλεονεκτή-ματα στον ξενιστή, ενώ ωθεί σε εξάλειψη τα παθογόνα. Είναι πιθανό ότι το ανοσιακό μας σύστημα εξελίχθηκε τόσο πολύ ώστε να διατηρήσει, να προστατεύσει και να προωθήσει τα ευεργετικά μικρόβια, προκειμένου να προστατεύεται από τα παθογόνα. Η συνύπαρξη με-ταξύ μικροβίων και ανοσοκυττάρων φαίνεται να έχει επιδράσεις στην ανοσιακή ωρίμανση, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια των κρίσιμων χρονικών παραθύρων του αναπτυξιακού προγραμματισμού.

Λαμβάνοντας υπόψη τις αλληλεπιδράσεις των προ-βιοτικών, πρεβιοτικών, συμβιοτικών και των προϊό-

85



ντων τους με το εντερικό μικροβίωμα, η χορήγησή τους για την πρόληψη και τη θεραπεία διαφόρων κα-ταστάσεων, όπως οι λοιμώξεις, η δυσκοιλιότητα, οι αλ-λεργικές αντιδράσεις, έχει κερδίσει το παγκόσμιο εν-διαφέρον1. Σκοπός της παρούσας ανασκόπησης είναι η παρουσίαση των νεότερων δεδομένων της διεθνούς βιβλιογραφίας όσον αφορά τη δράση των προ-, πρε-, συν-βιοτικών και των προϊόντων τους στο ανοσολογι-κό σύστημα και τη θέση τους στην παιδιατρική πράξη.

ΟρισμοίΜικροβίωμα (microbiome): Το σύνολο των μικρο-βίων, με τα συνοδά τους γονίδια, που υπάρχουν στο ανθρώπινο σώμα. Πολλές μελέτες συγκλίνουν στην άποψη ότι την κατάσταση υγείας ή νόσου ενός ατόμου καθορίζουν τα εκατομμύρια των μικροβίων που υπάρ-χουν στον οργανισμό του2.

Εντερικό μικροβίωμα ή μικροβιοκοινότητα (gut microbiota): Το σύνολο των μικροοργανισμών που διαβιούν στο γαστρεντερικό σύστημα του ατόμου. Υπολογίζεται ότι το εντερικό μικροβίωμα (ή εντερική μικροβιοκοινότητα) αποτελείται από τρισεκατομμύρια μικροβίων που δημιουργούν ένα πολύπλοκο οικοσύ-στημα, το οποίο περιλαμβάνει ευεργετικά βακτήρια καθώς και βακτήρια που είναι δυνητικά παθογόνα².

Δυσβίωση (dysbiosis): Η διαταραχή της ισορροπίας του εντερικού μικροβιώματος, τόσο σε ποσότητα όσο και σε ποιότητα. Θεωρείται ότι παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεση διαταραχών του εντέρου, όπως η ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου (ΙΦΝΕ) και το σύνδρομο του ευερέθιστου εντέρου (ΣΕΕ), αλλά και εξωεντερικών διαταραχών, όπως αλλεργίες, άσθμα, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 (ΣΔ1), καρδιαγγειακές διαταραχές, μεταβολικό σύνδρομο, παχυσαρκία και νευροψυχιατρικές παθήσεις³.

Προβιοτικά (probiotics): Τα προβιοτικά ορίζονται ως ζωντανοί, μη παθογόνοι μικροοργανισμοί, οι οποίοι όταν χορηγηθούν σε συγκεκριμένες ποσότητες επιφέ-ρουν ευεργετικά αποτελέσματα στον ξενιστή4.

Πρεβιοτικά (prebiotics): Είναι συστατικά τα οποία χρησιμοποιούνται από τα εντερικά βακτήρια επηρεά-

ζοντας ευεργετικά τη σύσταση ή και τη λειτουργία του εντερικού μικροβιώματος5.

Συμβιοτικά (synbiotics): Είναι συνδυασμοί προβιο-τικών και πρεβιοτικών που χρησιμοποιούνται προκει-μένου να επιτυγχάνεται το καλύτερο δυνατό αποτέλε-σμα6.

Μεταβιοτικά (postbiotics): Ορίζονται οι βιοδραστι-κές ενώσεις που παράγονται από μικροοργανισμούς με διαδικασία ζύμωσης, αφορούν διαλυτά συστατικά με βιολογική δραστικότητα που θα μπορούσαν να εί-ναι μία ασφαλής εναλλακτική επιλογή της χρήσης ολό-κληρων βακτηρίων7.

Τα πρώτα στάδια ανάπτυξης του εντερικού μικρο-βιώματοςΗ ανάπτυξη του περιγεννητικού μικροβιώματος εξαρτάται από πολλούς παράγοντες που περιλαμ-βάνουν: 1) την ηλικία κύησης (τα πρόωρα νεογνά παρουσιάζουν καθυστέρηση στον αποικισμό του εντέρου από Bifidobacterium και υψηλό επιπολα-σμό από Enterobacteriaceae, Staphylococcus και Enterococcaceae), 2) τον τρόπο τοκετού (σε φυσιο-λογικό τοκετό τα νεογνά παρουσιάσουν αυξημένο επιπολασμό μικροβίων του κόλπου και του εντέρου -Lactobacillus, Prevotella, Sneathia-, ενώ σε καισαρι-κή τομή μικροβίων του δέρματος - Staphylococcus, Propionibacterium, Corynebacterium), 3) το μικρο-βίωμα της μητέρας, 4) τον τρόπο σίτισης (σίτιση με γάλα φόρμουλα αυξάνει τη συχνότητα Bacteroides fragilis, Clostridium difficile και E.coli και μειώνει τα Bifidobacteria που κυριαρχούν στο μητρικό γάλα) και 5) γενετικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες².

Η μικροβιακή ποικιλομορφία αυξάνεται δραματικά κατά τους πρώτους μήνες της βρεφικής ηλικίας. Κατά τη γέννηση το μικροβίωμα αποτελείται κυρίως από αερόβια βακτήρια σε μικρό αριθμό και ποικιλομορ-φία. Μέσα σε μερικές ημέρες το εντερικό περιβάλλον μετατρέπεται σε αναερόβιο λόγω ανάπτυξης βακτηρί-ων του γένους Bifidobacterium που κυριαρχούν τους πρώτους μήνες της ζωής. Με την εισαγωγή των στε-ρεών τροφών, το μικροβίωμα αρχίζει να προσομοιάζει με αυτό του ενήλικα και κυριαρχούν τα Firmicutes και Bacteriodetes², ¹¹.

86


Μηχανισμοί δράσης μικροβιακών μεταβολιτώνΗ συστηματική δράση του μικροβιώματος μεσολαβεί-ται από μικροβιακούς μεταβολίτες, όπως λιπαρά οξέα βραχέας αλύσου (SCFAs), αέρια υδροθείου, αμμωνία, μεθάνιο, μονοξείδιο και διοξείδιο του άνθρακα. Ένας σημαντικός ρόλος των ευεργετικών βακτηρίων του εντέρου είναι η παραγωγή των SCFAs 8, 9.

Τα βακτήρια που διασπούν τις φυτικές ίνες: Ruminococcus callidus, Ruminococcus albus, Blautia obeum και Prevotella spp. παράγουν ολιγοσακχαρί-τες και πολυσακχαρίτες που χρησιμοποιούνται από τα βακτήρια που παράγουν SCFAs, όπως είναι τα είδη Faecalibacterium prausnitzii, Eubacterium rectale, Roseburia spp και Anaerostipes. Τα SCFAs, αποτελούμε-να κυρίως από οξικό, προπιονικό και βουτυρικό οξύ, παράγονται κάτω από αναερόβιες συνθήκες στο παχύ έντερο μέσω ζύμωσης των φυτικών ινών της διατρο-φής και ενεργοποιούν G-πρωτεΐνες (GPR41/FFAR3 – free fatty acid receptor 3) που είναι παρούσες σε δι-άφορους τύπους κυττάρων: επιθηλιακά, μακροφάγα, δενδριτικά και μαστοκύτταρα. Επομένως, τα SCFAs έχουν πολλαπλές επιδράσεις στον ξενιστή και μέσω αυτών ουσιαστικά το μικροβίωμα επιτελεί τις λειτουρ-γίες του2, .

Τα SCFAs λειτουργούν ως πηγή ενέργειας τόσο για τα κύτταρα του εντερικού επιθηλίου όσο και για αυτά άλλων ιστών, όπως ο μυϊκός και το ήπαρ (υπολογίζεται ότι 5-10% της ενέργειας που απαιτείται για τον βασικό μεταβολισμό παράγεται από τα SCFAs). Συμμετέχουν στη διατήρηση του εντερικού φραγμού προωθώντας την παραγωγή βλέννης και τη σύνδεση πρωτεϊνών. Συμβάλλουν στην έκκριση ορμονών (λεπτίνη και πε-πτίδιο ΥΥ) που σχετίζονται με την παχυσαρκία. Ρυθ-μίζουν την ανοσολογική απάντηση και τη φλεγμονή. Τα SCFAs σχετίζονται με τη χημειοταξία των ουδετε-ροφίλων στο σημείο της φλεγμονής, την παραγωγή και απελευθέρωση χημειοκινών από τα ουδετερόφιλα και τα επιθηλιακά κύτταρα, καθώς και με την παραγω-γή από τα μακροφάγα προφλεγμονωδών (TNF-a, IL-6, NO) και αντιφλεγμονωδών (IL-10) κυττοκινών, την πα-ραγωγή προσταγλανδίνης Ε2, τη διαφοροποίηση των Τ-λεμφοκυττάρων και την απόπτωση λεμφοκυττάρων, μακροφάγων και ουδετεροφίλων. Επίσης, φαίνεται ότι επηρεάζουν την παραγωγή ελεύθερων ριζών οξυγό-νου (ROS) και τη φαγοκυττάρωση, γεγονός που είναι

σημαντικό για την αντιμετώπιση της λοίμωξης από αναερόβια βακτήρια. Τέλος, σε πολλές μελέτες ανα-φέρεται ότι τα SCFAs ενεργοποιούν τα μικρογλοιακά κύτταρα του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ), τα εξειδικευμένα δηλαδή ανοσολογικά κύτταρα του ΚΝΣ που μέσω της παραγωγής ειδικών κυττοκι-νών ρυθμίζουν την ανοσολογική αντίδραση και φλεγμονή του νευρικού συστήματος9.

Προβιοτικά - Είδη και Μηχανισμοί ΔράσηςΤα προβιοτικά αποτελούν μια σύγχρονη στρατηγική αντιμετώπισης της δυσβίωσης μέσω αποκατάστασης της ποικιλομορφίας της εντερικής μικροβιοχλωρίδας. Ένα πραγματικό προβιοτικό πρέπει ιδανικά να είναι ανθρώπινης προέλευσης, ασφαλές, ελεύθερο από πα-ράγοντες που θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε αντοχή στα αντιβιοτικά, από παθογόνους και τοξικούς παρά-γοντες. Θα πρέπει να έχει τη δυνατότητα να επιβιώνει στις συνθήκες του γαστρεντερικού συστήματος (όξινο pH, ένζυμα, χολικά οξέα), να ανταγωνίζεται τα παθογό-να βακτήρια και να τροποποιεί το αμυντικό σύστημα4.

Tα είδη των μικροβίων που συγκαταλέγονται στα προβιοτικά βαίνουν προοδευτικά αυξανόμενα. Οι κύρι-ες κατηγορίες τους Lactobacillus και τα Bifidobacterium είναι βακτήρια τα οποία περνούν από το ανώτερο πεπτικό, αποικίζουν το παχύ έντερο όπου πολλαπλα-σιάζονται και παράγουν γαλακτικό οξύ (lactic acid bacteria). Τα είδη που έχουν μελετηθεί κυρίως είναι τα L. rhamnosus, L. reuteri, L. casei και B. lactis, B. infantis, B. breve. Επιπλέον, στη λίστα των προβιοτικών συμπερι-λαμβάνονται μη παθογόνα στελέχη E. coli (E. coli Nissle 1917) , Clostridium butyricum, Streptococcus salivarius και από τους μύκητες ο Saccharomyces boulardii.

Οι δράσεις των προβιοτικών στην υγεία του ξενιστή αναφέρονται σε πολλά άρθρα και ανασκοπήσεις. Με-λέτες έχουν δείξει την ευεργετική δράση των προβιο-τικών σε διάφορες καταστάσεις: λοιμώδης διάρροια, διάρροια σχετιζόμενη με τα αντιβιοτικά, ΣΕΕ, διάρροια σχετιζόμενη με το Clostridium difficile, ΙΦΝΕ -ιδίως σε ελκώδη κολίτιδα, αλλεργικές διαταραχές-, έκζεμα, αλ-λεργική ρινίτιδα 4,6.

Πιθανοί μηχανισμοί δράσης των προβιοτικών, όπως έχουν προκύψει από τελευταίες μελέτες, περιλαμβά-νουν4,5: 1) Αποικισμό και εξομάλυνση της διαταραγμένης

87



εντερικής μικροχλωρίδας σε παιδιά και ενήλικες. Ο πρώιμος αποικισμός του γαστρεντερικού συστή-ματος του νεογνού είναι καθοριστικός του εντερικού μικροβιώματος στη μετέπειτα ζωή. Έχει ήδη αναφερ-θεί η σημασία του φυσιολογικού τοκετού και του μη-τρικού γάλατος για τον αποικισμό. Τα τελευταία χρό-νια υπάρχουν στο εμπόριο πολλά γάλατα φόρμουλες εμπλουτισμένα με προβιοτικά, αλλά ακόμα δεν είναι ακριβώς γνωστή η επίδρασή τους μακροχρονίως στην εντερική μικροβιοκοινότητα. Μελέτες έχουν δείξει αποικισμό με την πρόσθεση Bifidobacteria στους 4 μή-νες αλλά όχι στα 2 χρόνια. Το γεγονός αυτό πιθανόν να είναι ωφέλιμο αφού το μικροβίωμα διαφοροποιείται με την ηλικία.

2) Ανταγωνισμός παθογόνων βακτηρίων. Μελέτες έχουν δείξει ότι κάποιοι Lactobacilli και Bifidobacteria μπορούν να παράγουν αντιμικροβιακά πεπτίδια, γνωστά ως βακτηριοσίνες, που μπορούν να αποτρέψουν την προσκόλληση παθογόνων βακτηρί-ων, π.χ. μόρια που παράγονται από L. plantarum και L. Acidophilus αναστέλλουν την ανάπτυξη των H. pylori, C. difficile, rotaviruses και πολυανθεκτικών Shigella spp, E. coli.

3) Eνζυμική δραστηριότητα και παραγωγή πτητι-κών λιπαρών οξέων. Η ενζυμική δραστηριότητα των προβιοτικών στο γα-στρεντερικό σχετίζεται με τις βιολογικές τους δράσεις. Συστηματική τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη που με-λέτησε τη χρήση προβιοτικών ή/και πρεβιοτικών στη θεραπεία της μη αλκοολικής λιπώδους διήθησης του ήπατος έδειξε μείωση της τιμής των τρανσαμινασών. Επίσης, η αλληλεπίδραση των προβιοτικών, μέσω της υδρολάσης των χολικών οξέων που παράγουν, με τα χολικά άλατα επηρεάζει το μεταβολισμό της χοληστε-ρόλης ασκώντας έτσι «υποχοληστερολαιμική δράση».

4) Aύξηση παραγωγής εντερικής βλέννης και μείωση της διαπερατότητας του εντερικού βλεννογόνου.

5) Tροποποίηση-ενεργοποίηση του ανοσολογικού συστήματος.Έχει ήδη αναφερθεί η επίδραση του εντερικού μικρο-βιώματος στη ρύθμιση της απάντησης του ανοσολο-

γικού συστήματος. Τα προβιοτικά βακτήρια αλληλεπι-δρούν με τα εντεροκύτταρα, προάγουν την παραγωγή sIgA, κυττοκινών και Τ-ρυθμιστικών κυττάρων. Επίσης, αυξάνουν τη φαγοκυτταρική ικανότητα των μακροφά-γων, καταστέλλουν τη φλεγμονή μέσω μείωσης του αριθμού ή πρόσδεσής τους με τους Toll-like και NOD-like υποδοχείς που χρησιμοποιούνται από τα παθογό-να βακτήρια για την προσκόλλησή τους στα κύτταρα, και αναστέλλουν την παραγωγή TNF-a.

6) Αλληλεπίδραση με τον άξονα εντέρου-εγκεφά-λου.Ιδιαίτερη αναφορά αξίζει στη λειτουργία του άξονα εντέρου-εγκεφάλου (gut-brain axis), όπου εκτός από το γαστρεντερικό σύστημα, η σημασία του εντερικού μικροβιώματος είναι εξ ίσου εμφανής και στο κεντρι-κό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ), με το οποίο φαίνεται ότι έχει μια αμφίδρομη σχέση. Η σχέση αυτή έχει μελετη-θεί κατά κύριο λόγο σε μοντέλα πειραματoζώων από τα οποία έχει αφαιρεθεί η εντερική μικροβιοκοινότη-τα. Πιο συγκεκριμένα, το εντερικό μικροβίωμα επι-δρά άμεσα στη διαδικασία της συναπτογένεσης, στην ανάπτυξη του ντοπαμινεργικού συστήματος, στην παραγωγή νευροδιαβιβαστών (π.χ. σεροτονίνη) και ενίοτε τροποποιεί τη διαπερατότητα του αιματοεγκε-φαλικού φραγμού. Συγχρόνως, προϊόντα των μικρο-βίων του εντέρου (SCFAs, λιποπολυσακχαρίτες) μπο-ρεί να υπεισέλθουν στη λειτουργία συγκεκριμένων περιοχών του εγκεφάλου. Από την άλλη, το ΚΝΣ μέσω του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων, αλλά και μέσω του αυτόνομου νευρικού συστήματος προκαλεί μεταβολές σε μια σειρά από παραμέτρους του γαστρεντερικού συστήματος, όπως η διαπερατό-τητα του εντέρου, η κινητικότητα του γαστρεντερι-κού σωλήνα και η εκκριτική δραστηριότητα. Οι μετα-βολές αυτές, όπως είναι αναμενόμενο, τροποποιούν με τη σειρά τους τη σύνθεση της μικροβιοκοινότητας του εντέρου. Καθίσταται επομένως απολύτως σαφής η σημασία της ισορροπίας και σωστής λειτουργίας της εντερικής μικροβιοκοινότητας για τη λειτουργία του οργανισμού2, 3, 4.

Ένας προοδευτικά αυξανόμενος αριθμός μελετών δείχνει ότι η χορήγηση προβιοτικών (B. lactis, B.longum, Streptococcus thermophiles, Lactobacillus spp) επιφέρει αλλαγές στη λειτουργία του εγκεφάλου (που έχουν

88


αξιολογηθεί με fMRI). Τα προβιοτικά φέρεται ότι έχουν ευεργετική δράση στο συναίσθημα, μπορούν να μειώ-σουν τα επίπεδα κορτιζόλης ως απάντηση στο stress και έτσι να μειώνουν τα συμπτώματα του άγχους και της κατάθλιψης. Τέλος, κάποιες μελέτες αναφέρουν πιθανή επίδραση των προβιοτικών στη σχιζοφρένεια και τον αυτισμό και άλλες συσχετίζουν τη δυσβίωση με νόσους όπως η πλάγια μυατροφική σκλήρυνση.

Κυριότερα κλινικά αποτελέσματα της χρήσης των προβιοτικώνΛοιμώδης διάρροιαΟι λοιμώξεις του γαστρεντερικού αποτελούν μία από τις κυριότερες αιτίες νοσηρότητας της παιδικής ηλικί-ας. Η ασφαλής χρήση των προβιοτικών έχει αποδειχθεί σε πολλές μεταναλύσεις. Το στέλεχος L. rhamnosus GG είναι το καλύτερα μελετημένο προβιοτικό στον παι-δικό πληθυσμό και σε πολλές μελέτες έχει φανεί ότι η χρήση του μειώνει τον κίνδυνο και τη συχνότητα των επεισοδίων γαστρεντερίτιδας, εμέτων και αποκαθιστά τον εντερικό φραγμό. Σε παρόμοια συμπεράσματα έχουν καταλήξει και μελέτες με τη χορήγηση άλλων προβιοτικών (L. salivarius, L. casei, L. reuteri, L. paracasei) ή/και συνδυασμών προ-και πρεβιοτικών.

Αξίζει να σημειωθεί ότι υπάρχουν και μελέτες στις οποίες δεν παρατηρήθηκε διαφορά με τη χρήση των προβιοτικών, όμως τα αρνητικά αποτελέσματα αποδό-θηκαν στις χαμηλές δόσεις και το χρόνο παρέμβασης4,

6, 10.

Διάρροια σχετιζόμενη με τη χρήση αντιβιοτικώνΗ διάρροια στη συγκεκριμένη περίπτωση θεωρείται ότι οφείλεται στη διαταραχή του εντερικού φραγμού και της ισορροπίας του εντερικού μικροβιώματος, με αύξηση των παθογόνων βακτηρίων. Μία συστηματι-κή ανασκόπηση 23 μελετών με 3.938 συμμετέχοντες προτείνει τη χρήση προβιοτικών, ιδιαιτέρως των L. rhamnosus και S. boulardii, όμως αναφέρει ότι χρειάζο-νται και περαιτέρω μελέτες προκειμένου να εκτιμηθεί η ασφάλεια της χρήσης και να εξαχθούν ασφαλή συ-μπεράσματα4, 6, 10.

Διάρροια σχετιζόμενη με Clostridium difficileΗ διάρροια που σχετίζεται με το Clostridium difficile είναι σοβαρή και η θεραπεία της συχνά ανεπιτυχής.

Τα προβιοτικά θεωρούνται αποτελεσματική και οικο-νομική στρατηγική για την πρόληψη και τη θεραπεία. Σε μια συστηματική ανασκόπηση 31 μελετών με 4.492 συμμετέχοντες, η χρήση των προβιοτικών είναι ασφα-λής, καλώς ανεκτή και αποτελεσματική για την πρό-ληψη της διάρροιας που σχετίζεται με το Clostridium difficile, επομένως συστήνεται ως συμπληρωματική θεραπεία4, 6, 10.

Γαστρίτιδα από Helicobacter pylori και πεπτικό έλ-κοςΜελέτες δείχνουν ότι η χρήση προβιοτικών (L. acidophylus, L. rhamnosus, L. bulgaricus, L. casei, S. thermophilus, B. infantis, B. breve) αύξησαν τα ποσοστά εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου. Επιπλέον, μειώνουν τη συχνότητα ναυτίας, εμέτων και διαρροιών. Θεωρεί-ται ότι τα στελέχη Lactobacillus εμποδίζουν την προ-σκόλληση του ελικοβακτηριδίου στο επιθήλιο και πα-ρεμβαίνουν έτσι στη δραστηριότητα της ουρεάσης6.

Νεκρωτική εντεροκολίτιδαΈχει προταθεί ότι η παθογένεση της σοβαρής νεκρω-τικής εντεροκολίτιδας (ΝΕΚ) στα νεογνά είναι πολυπα-ραγοντική και μπορεί να περιλαμβάνει μια υπερβολι-κή αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος στην εντερική σίτιση ή τη δυσβίωση. Σε μεταναλύσεις έχει φανεί ότι προφυλακτική χορήγηση προβιοτικών σε πρόωρα βρέφη μειώνει τον κίνδυνο σοβαρής ΝΕΚ. Προβιοτικά που περιέχουν Lactobacillus (L. rhamnosus, L. reuteri) μόνο ή σε συνδυασμό με Bifidobacterium μει-ώνουν τη θνησιμότητα, τις ημέρες νοσηλείας και το δι-άστημα που απαιτείται για την επίτευξη αποκλειστικώς εντερικής σίτισης. Σε μελέτες με πειραματόζωα στους πιθανούς τρόπους δράσης αναφέρεται ανοσοτροπο-ποίηση και αντιφλεγμονώδης δράση με ενεργοποίηση των Toll-like receptor-9, μείωση της έκκρισης TNF-a, IL-1, IL-6 , NF-kB και αύξηση της IL-10, όμως χρειάζονται περισσότερες κλινικές μελέτες σε νεογνά προκειμένου να επιβεβαιωθεί ότι δεν παρατηρούνται ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χρήση των προβιοτικών4, 6.

Φλεγμονώδης νόσος του εντέρουΣτην ΙΦΝΕ η επηρεασμένη λειτουργία του επιθηλιακού φραγμού θεωρείται ότι σχετίζεται με την εμφάνιση αλλά και την εξέλιξη της νόσου. Μελέτες έδειξαν ότι

89



η χορήγηση προβιοτικών σε ασθενείς με νόσο Crohn δεν έχει κάποια επίδραση, ενώ σε ασθενείς με ελκώ-δη κολίτιδα η χορήγηση VSL#3 (συνδυασμός 8 στελε-χών προβιοτικών, L. casei, L. plantarum, L. acidophilus, L. delbrueckii subsp. Bulgaricus, B. longum, B. breve, B. infantis, S. salivarius subsp. thermophilus) φαίνεται να έχει κάποιες ευεργετικές δράσεις, μέσω σταθεροποίη-σης του εντερικού φραγμού και μείωσης προφλεγμο-νωδών κυττοκινών2, 4, 6.

Βρεφικοί κολικοίΌσον αφορά τους βρεφικούς κολικούς, υπάρχουν στοιχεία ότι η χρήση Lactobacillus reuteri μειώνει τα συμπτώματα αλλά μετά από χρήση 2-3 εβδομάδων. Άλλα βακτηριακά στελέχη επίσης φαίνεται ότι μπορεί να έχουν ευεργετική δράση στη σύνθεση του εντερι-κού μικροβιώματος4.

Αλλεργία στο γάλα αγελάδας (ΑΓΑ)Η ΑΓΑ είναι μια οντότητα κυρίως της βρεφικής ηλικίας που στην παθογένεσή της πιθανόν να παίζει ρόλο η δυ-σβίωση. Η προσθήκη προβιοτικών όπως L. rhamnosus GG σε μια εκτενώς υδρολυμένη φόρμουλα αυξάνει την ανοχή στα βρέφη με ΑΓΑ σε σύγκριση με αυτά που λαμβάνουν μόνο εκτενώς υδρολυμένη φόρμουλα. Επί-σης, η χρήση προβιοτικών (B. bifidum, B. animalis subsp lactis, Lactococcus lactis), μέσω της παραγωγής SCFAs, σχετίστηκε με μείωση της συχνότητας εμφάνισης εκ-ζέματος και αλλεργιών στη βρεφική ηλικία4.

Κυστική ίνωση (ΚΙ)Φλεγμονή του εντέρου είναι ένα συχνό σύμπτωμα στους ασθενείς με ΚΙ που θεωρείται ότι οφείλεται σε δυσβίωση λόγω της χρήσης αντιβιοτικών. Μια μελέτη που αξιολο-γούσε τη χρήση του L. reuteri κατέληξε ότι χρειάζονται περισσότερες μελέτες για ασφαλή συμπεράσματα6.

Διάφορες δράσεις Σε υγιείς ενήλικες η χορήγηση προβιοτικών αυξάνει την παραγωγή SCFAs και επηρεάζει τη σύσταση, τον όγκο και τη συχνότητα των κοπράνων. Σε υπέρβαρα άτομα η χρήση VSL#3 είχε ευεργετικά αποτελέσματα στο Δείκτη Μάζας Σώματος, μείωσε τη συγκέντρωση των λιπιδίων και την τιμή δεικτών φλεγμονής, όπως η CRP, αύξησε την ευαισθησία στην ινσουλίνη και οδηγεί

σε αλλαγές στη σύνθεση του εντερικού μικροβιώμα-τος2, 4, 6.

ΠρεβιοτικάΠρεβιοτικά τα οποία χρησιμοποιούνται κυρίως είναι άπεπτοι ολιγοσακχαρίτες όπως: άπεπτες φρουκτάνες τύπου ινουλίνης ή ρίζες κιχωρίου, φρουκτο-ολιγοσακ-χαρίτες (FOS), γαλακτο-ολιγοσακχαρίτες (GOS), όξινοι ολιγοσακχαρίτες (ΑOS), πολυδεξτρόζη (PDX), ξυλοο-λιγοσακχαρίτες (XOS)5. Τελευταία ολοένα και περισσό-τερες φόρμουλες γαλάτων ενισχύονται με προ- ή και πρεβιοτικά προκειμένου να προωθήσουν την υγιή ανά-πτυξη των βρεφών. Μια συστηματική ανασκόπηση με-λετών που συγκρίνουν τη χρήση ενισχυμένου ή απλού γάλακτος κατέληξε στo συμπέρασμα ότι η προσθήκη πρεβιοτικών (ενός ή συνδυασμού) δεν παρουσιάζει στατιστικά σημαντική διαφορά στη μακροπρόθεσμη ανάπτυξη των βρεφών, σε συμπτώματα όπως οι μέ-ρες με κλάμα λόγω κολικών, η συχνότητα των αναγω-γών και των εμέτων, η συχνότητα των κενώσεων ή των επεισοδίων διάρροιας. Φάνηκε όμως ότι επηρεάζει τη σύσταση των κοπράνων, κάνοντάς τα πιο μαλακά, γεγο-νός που μπορεί να είναι σημαντικό για κάποιες ομάδες βρεφών. Επίσης, δεν υπάρχει διαφορά στα επεισόδια λοίμωξης ανώτερου αναπνευστικού, στη χρήση αντι-βιοτικών ή στην εμφάνιση κάποιας μορφής αλλεργίας. Μία μελέτη υποστηρίζει ότι σίτιση με γάλα φόρμουλα ενισχυμένο με προβιοτικά μπορεί να μειώσει τη συχνό-τητα εμφάνισης ατοπικής δερματίτιδας και επεισοδίων λοίμωξης τους πρώτους 6 μήνες της ζωής5.

Η δράση των επιτυγχάνεται με την αύξηση του αριθ-μού των Bifidobacterium στο γαστρεντερικό, την ενί-σχυση της παραγωγής SCFAs, τη μείωση του pH των κοπράνων και την αύξηση της έκκρισης IgA και μέσω αυτών συμβάλλουν στη βελτίωση της υγείας του ορ-γανισμού. Επίσης μία μετανάλυση υποστηρίζει ότι πρεβιοτικά συμπληρώματα διατροφής αυξάνουν το αίσθημα του κορεσμού και των επιπέδων στο πλάσμα των συγκεντρώσεων των πεπτιδίων GLP-1 και YY, γε-γονός που πιθανολογεί χρήση των πρεβιοτικών στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας5, 9.

ΣυμβιοτικάΌταν ο Gibson εισήγαγε την έννοια των πρεβιοτι-κών, εξέφρασε την πεποίθησή του ως προς τα πρό-

90


σθετα οφέλη, όταν τα πρεβιοτικά συνδυαστούν με προβιοτικά για να σχηματίσουν αυτά που ονόμασε Synbiotics. Ένα συμβιοτικό προϊόν επηρεάζει απο-τελεσματικά τον ξενιστή στη βελτίωση της επιβίω-σης και του αποικισμού ζωντανών μικροβιακών συ-μπληρωμάτων διατροφής στη γαστρεντερική οδό μέσω της επιλεκτικής διέγερσης της ανάπτυξης ή/και της ενεργοποίησης του μεταβολισμού ενός ή περιορισμένου αριθμού συγκεκριμένων μικροβίων που σχετίζονται με την υγεία. Επειδή η λέξη «συμ-βιοτικά» αναφέρεται στη συνεργική δράση, ο όρος αυτός πρέπει να χρησιμοποιείται για προϊόντα στα οποία η πρεβιοτική- προβιοτική ένωση έχει αποτέ-λεσμα καλύτερο από την απλή αθροιστική δράση του κάθε συστατικού μεμονωμένα. Τα συμβιοτικά αναπτύχθηκαν για να ξεπεράσουν πιθανές δυσκολί-ες επιβίωσης των προβιοτικών. Η χρήση συμβιοτι-κών οδηγεί σε βελτίωση της επιβίωσης των προβι-οτικών βακτηρίων κατά τη διάρκεια της διέλευσης μέσω του εντερικού σωλήνα. Έτσι επιτυγχάνεται αποτελεσματικότερος αποικισμός στο κόλον, καθώς και ένα ευοδωτικότερο αποτέλεσμα της ανάπτυξης των προβιοτικών ώστε να συμβάλλουν στη διατή-ρηση της ομοιόστασης.

Διάφοροι παράγοντες όπως το pΗ, το Η2Ο2, τα ορ-γανικά οξέα, το οξυγόνο, η υγρασία κ.λπ. υποστηρίζε-ται ότι επηρεάζουν τη βιωσιμότητα των προβιοτικών ειδικά σε γαλακτοκομικά προϊόντα όπως τα γιαούρ-τια. Τα προβιοτικά στελέχη που χρησιμοποιούνται σε συνθετικά σκευάσματα περιλαμβάνουν Lacbobacilli, Bifidobacteria spp, S. boulardii, B. Coagulans, ενώ τα κύ-ρια πρεβιοτικά που χρησιμοποιούνται είναι ολιγοσακ-χαρίτες, όπως FOS, GOS και XOS, ινουλίνη, πρεβιοτικά από φυσικές πηγές όπως ρίζες κιχωρίου κ.λπ.

Τα οφέλη για την υγεία που επιζητούνται από την κατανάλωση συμβιοτικών από τον άνθρωπο περι-λαμβάνουν: 1) Αυξημένα επίπεδα των Lacbobacilli,

Bifidobacteria και της μικροβιακής ισορροπίας του εντέρου, 2) βελτίωση της ηπατικής λειτουργίας κιρ-ρωτικών ασθενών, 3) βελτίωση της ανοσορυθμιστικής ικανότητας, 4) Ππόληψη της βακτηριακής αντοχής και περιορισμός των νοσοκομειακών λοιμώξεων σε χει-ρουργικούς ασθενείς6.

ΜεταβιοτικάΤα τελευταία χρόνια, μελέτες έχουν δείξει ότι η βιω-σιμότητα των προβιοτικών βακτηρίων δεν είναι απα-ραίτητη για την πρόκληση ευοδωτικών για την υγεία αποτελεσμάτων και ότι τέτοιες δράσεις μπορούν να επάγουν και τμήματα ή προϊόντα από αυτά τα βακτή-ρια. Στο πλαίσιο αυτό αναφέρθηκε ο όρος postbiotics = «μεταβιοτικά». Πρόκειται για μικροβιακούς μεταβο-λίτες, όπως λιπαρά οξέα βραχέας αλύσου (SCFAs), αμ-μωνία, μεθάνιο, αέρια υδροθείου, μονοξείδιο και διο-ξείδιο του άνθρακα που παράγονται κατόπιν ζυμώσε-ως και έχουν βιολογική δραστικότητα στον ξενιστή7, 10.

Συμπερασματικά, ο ρόλος του ανθρώπινου εντε-ρικού μικροβιώματος, των προβιοτικών, πρεβιοτικών, συμβιοτικών και μεταβιοτικών στην υγεία και την ασθένεια αρχίζει να αναγνωρίζεται. Τα προβιοτικά και πρεβιοτικά έχουν χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία διαφόρων καταστάσεων, όπως λοιμώξεις του γαστρε-ντερικού, γαστρίτιδα από ελικοβακτηρίδιο και πεπτικό έλκος, ΝΕΚ, αλλεργίες, δυσκοιλιότητα κ.ά. και ερευνά-ται και ο μηχανισμός δράσης τους κυρίως μέσω στα-θεροποίησης του εντερικού φραγμού και ρύθμισης του ανοσολογικού συστήματος. Τελευταία μελέτες εστιάζουν στη χρήση συμβιοτικών και μεταβιοτικών. Χρειάζονται και άλλες τυχαιοποιημένες μελέτες προ-κειμένου να τεκμηριωθεί καλύτερα η αποτελεσματικό-τητά των προβιοτικών-πρεβιοτικών-συμβιοτικών-με-ταβιοτικών στις διάφορες παθήσεις για να μπορέσουν να δοθούν πιο ακριβείς συστάσεις για τη χρήση τους στην καθημερινή πράξη.

91



KEY WORDS: microbiome; dysbiosis; probiotics; prebiotics; synbiotics; postbiotics

Human gut microbiome affects many aspects of human health and its role ih health and disease is beginning to be undrestoud. Microbial metab-olites, such as SCFAs, affect body’s immune re-sponse and gut-brain signaling. Ingestion of pro-biotics, prebiotics and postbiotics has been used to treat a range of conditions including constipa-tion, allergic reactions, IBD, IBS and depression. Probiotic microorganisms are primarily used as

treatments because they can stimulate changes in the intestinal microbial ecosystem and improve the immunological status of the host. The benefi-cial impact of probiotics is mediated by different mechanisms. Here we offer a review of recent arti-cles and their results in order to help to reduce the uncertainty of the effectiveness of the interven-sions, find knowledge gaps and encourage further research for other therapeutic options.

ABS

TRA

CT

Probiotics, Prebiotics, Synbiotics, Metabiotics – Do they have clinical applications in Pediatrics

A. Kourti, S. Fessatou

1. Torow N, Hornef MW. The neonatal window of opportunity: Setting the stage for life-long host-mcrobial interaction and immune homeo-stasis. J Immunol 2017; 198: 557-63.

2. Mohajeri M.H., Brummer R.J.M., Rastall R.A., et al. The role of microbiome for human health: from basic science to clinical applications. European Journal of Nutrition 2018;57 (suppl 1):S1-S14.

3. Maguire M. and Maguire G. Gut dysbiosis, leaky gut, and intestinal epithelial proliferation in neu-rological disorders: towards the development of a new therapeutic using amino acids, prebi-otics, probiotics, and postbiotics. Rev Neurosci. 2019;30:179-201.

4. Plaza-Diaz J., Ruiz-Ojeda F.J., Gil-Campos M., and Gil A. Mechanisms of Action of Probiotics. Adv Nutr 2019; 10: S49-S66.

5. Skorka A., Piescik-Lech M., Kolodziej M., and Sza-jewska H. Infant formulae supplemented with prebiotics: Are they better than unsupplemented formulae? An updated systematic review. Br J Nutr. 2018;119:810-825.

6. Plaza-Diaz J., Riuz-Ojeda F-J, Gil-Campos M., and Gil A. Immune – Mediated Mechanisms of Action

of Probiotics and Synbiotics in Treating Pediatric Intestinal Diseases. Nutrients. 2018;10.pii: E42.

7. Patil S., Sawant S., Hauff K., and Hampp G. Validated Postbiotic Screening Confirms Presence of Physio-logically-Active Metabolites, Such as Short-Chain Fatty Acids, Amino Acids and Vitamins in Hylak Forte. Probiotics and Antimicrobial proteins 2018 https://doi.org/10.1007/s12602-018-9497-5.

8. Vinolo M.A.R., Rodrigues H.G., Nachbar R.T., and Curi R. Regulation of Inflammation by Short Chain Fatty Acids. Nutrients 2011; 3: 858-876.

9. Florez I.D., Veroniki A.-A. Al Khalifah R., Yepes – Nun-ez J.J., et al. Comparative effectiveness and safety of interventions for acute diarrhea and gastroen-teritis in children : A systematic review and net-work metaanalysis. PloSONE2018;13 :e0207701.

10. Ahmadi Badi S., Moshiri A., Fateh A., et al.Microbio-ta – Derived Extracellular Vesicles as New Systemic Regulators. Front. Microbiol. 2017;8:1610.

11. West CE, Renz H, Jenmalm MC, et al. The gut mi-crobiota and inflammatory noncommunicable diseases: associations and potentials for gut mi-crobiota therapies. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 3-13.

ΒΙΒΛ

ΙΟΓΡ

ΑΦ

ΙΑ

92


Διαιτητική αντιμετώπιση της τροφικής αλλερ-γίας και της ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας

Θ. Μπαχού Εξειδικευόμενη Παιδογαστρεντερολόγος, Α’ Παιδιατρική Κλινική Νοσ. Παίδων «Π. & Α. Κυριακού»

Υπεύθυνη επικοινωνίαςΘ. Μπαχού, e-mail: [email protected]

Ως τροφική αλλεργία ορίζεται η ανοσολογικά με-σολαβούμενη ανεπιθύμητη αντίδραση του οργα-νισμού μετά από λήψη κάποιας τροφής. Οι μηχα-νισμοί ανάπτυξης της νόσου διακρίνονται σε IgE μεσολαβουμένους, non-IgE και μεικτούς. Ή εμ-φάνιση της τροφικής αλλεργίας παρουσιάζει τα τελευταία χρόνια αυξητική τάση σε όλες τις ηλι-κιακές ομάδες, αλλά συχνότερα απαντάται στον παιδιατρικό πληθυσμό λόγω της ανωριμότητας τόσο των ενζυμικών όσο και των ανοσολογικών μηχανισμών του πεπτικού συστήματος. Ή αλλερ-γία στο γάλα αγελάδας είναι η πιο συχνή μορφή

τροφικής αλλεργίας στην παιδική ηλικία, μπορεί να εκδηλωθεί με όλες τις πιθανές μορφές και συ-νήθως παρέρχεται μετά τα 2-3 έτη. Κατά τη τελευ-ταία 20ετία έχει περιγραφεί η ηωσινοφιλική οι-σοφαγίτιδα, μια καινούργια κλινική οντότητα με άγνωστο ουσιαστικά παθοφυσιολογικό μηχανι-σμό, όπου ο ρόλος των τροφικών αλλεργιογόνων φαίνεται να είναι σημαντικός. Ή διαιτητική παρέμ-βαση για την αντιμετώπιση των νοσημάτων αυτών είναι σημαντική τόσο για την πρόληψη των άμε-σων και δυνητικά επικίνδυνων αντιδράσεων όσο και για την αποφυγή των απώτερων επιπλοκών.

ΠΕΡ

ΙΛΉ

ΨΉ

ΛΕΞΕΙΣ ΕΥΡΕΤΗΡΙΟΥ: τροφική αλλεργία, αλλεργία στο γάλα αγελάδας, ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα, διαιτητικοί χειρισμοί

Η τροφική αλλεργία αποτελεί μια ανεπιθύμητη αντί-δραση του οργανισμού μετά από λήψη κάποιας

τροφής1. Είναι ανοσολογικά μεσολαβούμενη και ανα-παράγεται κάθε φορά που το παιδί έρχεται σε επαφή με τη συγκεκριμένη τροφή κάτω από τις ίδιες συνθή-κες. Η εμφάνιση της τροφικής αλλεργίας, με τις πρώ-τες ιστορικές αναφορές να έχουν γίνει ήδη από τον Ιπποκράτη, έχει παρουσιάσει σημαντική αύξηση τα τε-λευταία χρόνια. Αποτελεί πράγματι ένα σχετικά συχνό πρόβλημα της βρεφικής και λιγότερο της παιδικής ηλι-

κίας, ωστόσο η άποψη που επικρατεί στον γενικό πλη-θυσμό, όπως και στους γονείς για τα παιδιά τους, σε σχέση με την πραγματική συχνότητα του φαινομένου, είναι εσφαλμένη, καθώς με αυτό τον όρο περιγράφε-ται κάθε μορφής αντίδραση στην τροφή. Έτσι, το 20-25% ανθρώπων πιστεύει ότι έχει «τροφική αλλεργία». Το αντιπροσωπευτικό ποσοστό φαίνεται να είναι 2-3% στον γενικό πληθυσμό και 6-8% στα παιδιά, διότι μόνο μετά από πλήρη και συστηματικό έλεγχο είναι δυνα-τό να τεκμηριωθεί η πραγματική αλλεργία1. Η μεγάλη

93



αυτή ποσοστιαία διαφορά ανάμεσα στους δύο πληθυ-σμούς οφείλεται στον παροδικό χαρακτήρα που έχει η τροφική αλλεργία στην πρώιμη παιδική ηλικία, λόγω της ανωριμότητας τόσο των ενζυμικών όσο και των ανοσολογικών μηχανισμών του πεπτικού συστήματος. Η συντριπτική πλειονότητα των βρεφών με αλλεργία την ξεπερνά γύρω στην ηλικία των 2 ή 3 ετών, καθώς ολοκληρώνεται η λειτουργική ωριμότητα του πεπτι-κού συστήματος.

Η λεπτομερής ανάπτυξη των μηχανισμών της τροφι-κής αλλεργίας, καθώς και η περιγραφή των διαφόρων κλινικών οντοτήτων ξεφεύγουν από τους σκοπούς της παρούσας εισήγησης. Γενικώς διακρίνονται σε α) IgE μεσολαβούμενη αντίδραση, με ταχεία εκδήλωση σοβαρών συμπτωμάτων μετά από την επαφή με το ενοχοποιούμενο αλλεργιογόνο, κυρίως από το δέρμα, το αναπνευστικό και το πεπτικό, με την αναφυλαξία να αποτελεί την πιο σοβαρή και πιο ακραία εκδήλωση, β) non-IgE μεσολαβούμενη αντίδραση με ηπιότερη και πιο χρόνια πορεία και εκδηλώσεις κυρίως από το πε-πτικό και το δέρμα. Στις αντιδράσεις αυτού του τύπου σημαντικός είναι ο ρόλος των Τ κυττάρων, ενώ η εμφά-νιση συμπτωμάτων συμβαίνει τυπικά 2-48 ώρες μετά τη λήψη τροφής. Χαρακτηριστικοί εκπρόσωποι αυτής της κατηγορίας αποτελούν η αλλεργική πρωκτοκολίτι-δα και το σύνδρομο εντεροκολίτιδας επαγόμενο από πρωτεΐνη (FPIES), γ) αντιδράσεις που σχετίζονται με μεικτό μηχανισμό όπως η ατοπική δερματίτιδα και τα πιο πρόσφατα αναγνωρισμένα ηωσινιφιλικά νοσήμα-τα του πεπτικού (EGIDs)1, 2. Ειδικότερα, τα EGIDs αποτε-λούν μια ετερογενή ομάδα χρονίων φλεγμονωδών νο-σημάτων, άγνωστης αιτιολογίας, που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής των ασθενών. Χαρακτηρίζονται από συμπτώματα από το πεπτικό σύστημα, με συνοδό δι-ήθηση του πεπτικού σωλήνα από ηωσινόφιλα σε ένα ή περισσότερα τμήματα ή στιβάδες, με την προϋπόθεση ότι έχουν αποκλεισθεί νοσήματα που χαρακτηρίζονται από ηωσινοφιλία, όπως αγγειίτιδες, κακοήθειες, παρα-σιτώσεις, αντίδραση σε φάρμακα3, 4. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να παρουσιάζουν επίσης ατοπία (25-75%), αυ-ξημένη ΙgE ορού και IgE ειδική για τροφικά αντιγόνα, χωρίς εικόνα αναφυλαξίας.

Ανάλογα με την εντόπιση της ηωσινοφιλικής διήθη-σης διακρίνονται σε:

• Ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα

• Ηωσινοφιλική γαστρίτιδα • Ηωσινοφιλική εντερίτιδα (αφορά στο λεπτό έντε-

ρο)• Ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα (στομάχι, 12/λο, ±

οισοφάγος, έντερο)• Ηωσινοφιλική κολίτιδα (αφορά στο παχύ έντερο)Ο καλύτερος τρόπος αντιμετώπισης της τροφικής

αλλεργίας είναι η πρόληψη, δηλαδή η αποφυγή του αιτίου που την προκαλεί, όπως αυτό θα έχει τεκμηρι-ωθεί με τον διαγνωστικό έλεγχο. Η συμβολή διαιτολό-γου στις περιπτώσεις αυτές είναι επιβεβλημένη, καθώς η «τυφλή αποφυγή» πιθανών ή συχνών αιτίων είναι άσκοπη και συχνά οδηγεί σε επικίνδυνες στερητικές δίαιτες με επιπτώσεις στη σωματική και ψυχική υγεία των μικρών ασθενών. Η διαιτητική παρέμβαση σε δύο ειδικά περιπτώσεις τροφικής αλλεργίας που συχνά συ-ναντώνται στην παιδική ηλικία θα αναπτυχθεί παρακά-τω. Αυτές είναι 1) η αλλεργία στο γάλα της αγελάδας και 2) η ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα.

Α. Αλλεργία στο γάλα αγελάδας – Διαιτητική αντι-μετώπισηΗ αλλεργία στο ΓΑ είναι η συχνότερη τροφική αλλερ-γία στα παιδιά και παρατηρείται στο 2,5% των βρεφών μέχρι την ηλικία των 2 ετών1, 2. Εμφανίζεται κατά κα-νόνα στη βρεφική ηλικία, ακόμα και στα αποκλειστι-κά θηλάζοντα βρέφη, και υποχωρεί σταδιακά κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας. Συγκεκριμένα, η αλλερ-γία στο ΓΑ εξαφανίζεται κατά το 1ο έτος της ηλικίας σε ποσοστό 50%, κατά τους επόμενους 24 μήνες στο 75% και κατά το 6ο έτος της ζωής στο 90%.

Το πρωτεϊνικό κλάσμα του γάλακτος αποτελείται από τις καζεΐνες (80% των πρωτεϊνών) και τις πρωτε-ΐνες του ορού που βρίσκονται σε μικρότερο ποσοστό (20%), κύριο κλάσμα των οποίων είναι οι β-λακτοσφαι-ρίνες. Άξια αναφοράς στο σημείο αυτό η απουσία της β-λακτοσφαιρίνης από το μητρικό γάλα. Κάθε πρωτε-ΐνη του γάλακτος, ακόμα και σε ίχνη, είναι δυνητικά αλλεργιογόνος, ενώ οι βιομηχανικές συνθήκες επεξερ-γασίας του γάλακτος (παστερίωση, ομογενοποίηση) δεν επηρεάζουν σε σημαντικό βαθμό την αλλεργιο-γονικότητά τους. Ανάλογα με το χρόνο έναρξης των κλινικών εκδηλώσεων, περιγράφονται δύο κυρίως τύ-ποι αλλεργίας στις πρωτεΐνες του ΓΑ: η άμεση (εντός λεπτών-2 ώρες από την επαφή), με συμπτώματα όπως

94


αναφυλαξία, αγγειοοίδημα, κνίδωση, έμετοι, και η επι-βραδυνόμενη (από 48 ώρες έως και 7 ημέρες μετά), όπως συμβαίνει στην αλλεργική πρωκτοκολίτιδα και την ηωσινοφιλική γαστρεντεροπάθεια1, 2. Υπάρχουν ακόμη οντότητες με αδιευκρίνιστο μηχανισμό, καθώς και σπανιότερες κλινικές εκδηλώσεις (νόσος από γα-στρο-οισοφαγική παλινδρόμηση, κολικοί, σύνδρομο Heiner κ.λπ.), για τις οποίες μπορεί να ευθύνεται η αλ-λεργία στις πρωτεΐνες του ΓΑ.

Ειδικότερα τα συμπτώματα από το πεπτικό μπορεί να οφείλονται σε φλεγμονή, διαταραχή της κινητικότη-τας ή συνδυασμό των δυο. Είναι ποικίλα και μη ειδικά, όπως στοματικό ή περιστοματικό οίδημα, δυσφαγία, ενσφήνωση τροφής, αναγωγές και έμετοι, δυσπεψία, αίσθημα πρώιμου κορεσμού, ανορεξία, καθυστερημέ-νη γαστρική κένωση και άρνηση λήψη τροφής, διαρ-ροϊκές κενώσεις με ή χωρίς πρόσμειξη αίματος, πρό-σληψη ανεπαρκούς βάρους, κοιλιακό άλγος, έντονοι κολικοί και επίμονη δυσκοιλιότητα με περιπρωκτικές αλλοιώσεις1. Η χρόνια σιδηροπενική αναιμία μπορεί να αποτελεί την μοναδική εκδήλωση της ΑΓΑ σε παιδιά και εφήβους. Ιδιαίτερη εκδήλωση αποτελεί το FPIEs, το οποίο χαρακτηρίζεται από σοβαρή αιμοδυναμική αστάθεια (shocklike) και μεταβολική οξέωση.

Βασικό διαγνωστικό βήμα αποτελούν το ιστορικό και η κλινική εξέταση του ασθενούς, ενώ η διάγνωση θα πρέπει να επιβεβαιωθεί με περιορισμό του αλλερ-γιογόνου και ελεγχόμενη επανεισαγωγή (διαδικασία πρόκλησης). Η ειδική IgE και οι δερματικές δοκιμασίες νυγμού είναι χρήσιμα διαγνωστικά εργαλεία σε κάθε ηλικία χωρίς να είναι απαραίτητος ο συνδυασμός και των δύο, αλλά η αξιολόγηση του όποιου θετικού απο-τελέσματος - ένδειξη ευαισθητοποίησης- θα πρέπει να γίνεται σε σχέση με τις κλινικές εκδηλώσεις και τη δοκιμασία πρόκλησης. Στις περιπτώσεις εκδηλώσεων αλλεργίας από το πεπτικό, η ειδική IgE στο ΓΑ αναμέ-νεται αρνητική. Οι επιδερμικές δοκιμασίες δεν έχουν προτυποποιηθεί επαρκώς, γι’ αυτό και δεν προτείνο-νται. Σύμφωνα με τις πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της ESPGHAN για τη διάγνωση της αλλεργίας στο ΓΑ σε παιδιά και εφήβους 2012 συνιστάται:

Aν από το ιστορικό και τον κλινικοεργαστηρια-κό έλεγχο διαπιστώνονται συμπτώματα συμβατά με αναφυλαξία ή αμέσου τύπου αντίδραση μετά από κατανάλωση γαλακτοκομικών προϊόντων, εξαιρείται

αυστηρά το γάλα από τη διατροφή του ασθενούς και διενεργούνται δερματικές δοκιμασίες ή/και προσδιο-ρίζεται η ειδική IgE στο γάλα. Εφόσον η ειδική IgE εί-ναι θετική, η αλλεργία θεωρείται πολύ πιθανή και θα πρέπει ο ασθενής να ακολουθήσει δίαιτα αποκλεισμού για τουλάχιστον 1 χρόνο πριν από τη δοκιμασία πρό-κλησης. Αντιθέτως, αν είναι αρνητική, τότε θα πρέπει να υποβάλλεται άμεσα σε δοκιμασία πρόκλησης, εξυ-πακούεται παρουσία εκπαιδευμένου προσωπικού κι εντός νοσοκομείου. Αν δεν παρατηρηθεί αντίδραση, τότε απελευθερώνεται η κατανάλωση του ΓΑ. Σε αντί-θετη περίπτωση, η τροφή αφαιρείται για ένα χρόνο.

Αν η ανεπιθύμητη εκδήλωση περιλαμβάνει έξαρση ατοπικής δερματίτιδας ή συμπτώματα από το πεπτικό ενδεικτικά επιβραδυνόμενης ευαισθησίας, η ειδική IgE αναμένεται αρνητική, γι’ αυτό δεν συνιστάται, αλλά προτείνεται διαγνωστική δίαιτα αποφυγής για 2-4 εβδομάδες ανάλογα με τη βαρύτητα των εκδηλώσεων. Επί μη βελτίωσης της κλινικής εικόνας και ιδιαιτέρως εάν ο ασθενής σιτίζεται με στοιχειακό γάλα (AAF), η αλλεργία δεν θεωρείται πιθανή, η τροφή επανεισάγε-ται και απαιτείται περαιτέρω διαγνωστική διερεύνηση, ενώ επί βελτίωσης συστήνεται πρόκληση.

Στα αποκλειστικώς θηλάζοντα βρέφη η μητέρα εν-θαρρύνεται να συνεχίσει το θηλασμό με αυστηρή δί-αιτα αποφυγής γαλακτοκομικών για χρονικό διάστημα το οποίο κυμαίνεται από 3 έως 5 ημέρες για τις αμέσου τύπου αντιδράσεις και έως 4 εβδομάδες επί επιβρα-δυνόμενης ευαισθησίας, οπότε και επανεισάγεται το γάλα στη διατροφή της.

Εφόσον η διάγνωση της αλλεργίας είναι σαφής, η ασφαλέστερη μέθοδος αντιμετώπισης είναι η αυστη-ρή δίαιτα αποφυγής. Θεραπευτικά είναι σημαντικό να παρατείνεται ο μητρικός θηλασμός. Δεν πρέπει να πα-ραλείπεται η χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου 1gr/ημέρα στη θηλάζουσα μητέρα, η οποία ακολουθεί δίαιτα αποφυγής γαλακτομικών, καθώς επίσης και η εκπαίδευσή της στην αναγνώριση πιθανών αλλεργιο-γόνων, όπως αυτά αναφέρονται στις ετικέτες συσκευ-ασίας.

Αν πρόκειται για μη θηλάζον βρέφος, χορηγείται υπο-αλλεργιογονική φόρμουλα για τουλάχιστον 6 μήνες ή έως την ηλικία των 9-12 μηνών, ενώ η περίοδος μπορεί να παραταθεί έως και 18 μήνες στις περιπτώσεις σο-βαρής αμέσου τύπου IgE μεσολαβούμενης αντίδρα-

95



σης. Η πλειονότητα των ασθενών, η οποία εξ ορισμού υπολογίζεται στο 90%, πετυχαίνει τους θεραπευτικούς στόχους -δηλαδή έλεγχο της αντίδρασης με ταυτόχρο-νη εξασφάλιση επαρκούς θρέψης και με το λιγότερο δυνατό κόστος- με κάποιο σκεύασμα το οποίο περι-έχει ως πηγή αζώτου εκτενώς υδρολυμένη καζεΐνη ή ορολευκωματίνη. Το υπόλοιπο 10% αναμένεται να μην ανταποκριθεί, ιδιαιτέρως αν συνυπάρχουν σοβαρή εντεροπάθεια, πολλαπλές τροφικές αλλεργίες ή σοβα-ρή αναφυλακτική αντίδραση, γι’ αυτό σε αυτές τις πε-ριπτώσεις συστήνεται ως θεραπεία πρώτης γραμμής η στοιχειακή φόρμουλα. Δεν συστήνεται η κατανάλωση γάλακτος άλλου είδους, π.χ. κατσίκας, προβάτου κ.λπ., λόγω του υψηλού ποσοστού διασταυρούμενης αντί-δρασης, ούτε λοιπών ροφημάτων φυτικής προέλευ-σης, τα οποία η βιομηχανία τροφίμων προωθεί με την ονομασία «γάλα», όπως γάλα αμυγδάλου, καρύδας, σόγιας. Εξαίρεση αποτελεί η φόρμουλα που περιέχει μερικώς ή εκτενώς υδρολυμένη πρωτεΐνη ρυζιού και θα μπορούσε να συσταθεί σε ειδικές περιπτώσεις όπως αυτές παιδιών χορτοφαγικών οικογενειών. Βρέφη με αλλεργία στο ΓΑ ανέχονται σε ποσοστό 85%-90% φόρ-μουλα που περιέχει πρωτεΐνη σόγιας, ιδιαιτέρως αν είναι μεγαλύτερα από την ηλικία των 6 μηνών. Όμως η σόγια, λόγω του φυτικού οξέος που περιέχει, μπορεί να οδηγήσει σε δυσαπορρόφηση χρήσιμων ιχνοστοι-χείων, ενώ οι ισοφλαβόνες ασκούν ήπια οιστρογονική δράση. Αυτού του τύπου τα σκευάσματα συστήνονται μόνο αν το βρέφος είναι μεγαλύτερο των 6 μηνών, δεν ανέχεται άλλο σκεύασμα ή αν προέρχεται από οικογέ-νεια χορτοφάγων. Αν η αλλεργία συνεχίζεται και μετά τον 12ο μήνα, επιβάλλεται η διαιτολογική εκτίμηση και καθοδήγηση προς αποφυγήν διατροφικών ελλείψεων σε βασικά θρεπτικά συστατικά.

Η μεμονωμένη αλλεργία στο γάλα αγελάδας δεν αποτελεί αντένδειξη για την εισαγωγή των λοιπών παραδοσιακά θεωρούμενων ως αλλεργιογονικών τρο-φών, όπως το ψάρι, το αυγό και τα σιτηρά ή του μο-σχαρίσιου κρέατος, στη διατροφή του βρέφους ή στο διαιτολόγιο της μητέρας. Τέλος, πρέπει να θυμόμαστε πως υποαλλεργικά γάλατα είναι μόνο τα εκτεταμένης υδρόλυσης και κυρίως τα στοιχειακά. Τα μερικής υδρό-λυσης μπορεί μεν να είναι πιο εύπεπτα, δεν είναι όμως υποαλλεργικά και συστήνονται μόνο για την πρόληψη κι όχι για την αντιμετώπιση της νόσου.

Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να ορίζουν σαφώς το ελάχιστο μεσοδιάστημα ως την επαναξιο-λόγηση. Η περίοδος θεραπευτικής δίαιτας αποκλει-σμού εξαρτάται από την ηλικία, τη σοβαρότητα των κλινικών εκδηλώσεων και την ειδική IgE στο γάλα. Αν τα Rast είναι αρνητικά και οι αντιδράσεις ήπιας βαρύ-τητας, συστήνεται 3μηνη περίοδος θεραπευτικής δίαι-τας, ενώ αν τα Rast είναι θετικά και οι αντιδράσεις σο-βαρές, 12 μήνες. Αν η πρόκληση είναι θετική, η δίαιτα αποκλεισμού συνεχίζεται για 6 έως 12 μήνες, ενώ αν εί-ναι αρνητική η τροφή επανεισάγεται χωρίς πρόβλημα.

Β. Ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα – Διαιτητική αντι-μετώπισηΗ ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα (ΕοΕ) αποτελεί χρόνια ανοσολογική νόσο του οισοφάγου, η οποία χαρακτη-ρίζεται κλινικά από συμπτώματα δυσλειτουργίας του οργάνου και ιστολογικά από φλεγμονή με κύριο κύτ-ταρο της φλεγμονώδους διήθησης του τοιχώματός του τα ηωσινόφιλα4, 5, 6. Η διάγνωση, πλην των κλινικών εκδηλώσεων, απαιτεί ιστολογική τεκμηρίωση και προ-ϋποθέτει παρουσία >15 ηωσινόφιλων/HPF και εφό-σον έχουν αποκλεισθεί άλλες αιτίες ηωσινοφιλίας7. Η περιγραφή των πρώτων περιπτώσεων γίνεται από τη δεκαετία του ’70, ενώ τα τελευταία χρόνια ο όγκος της βιβλιογραφίας έχει αυξηθεί σημαντικά και συνεχώς εμπλουτίζεται. Παρατηρείται συχνότερα στους άρρε-νες καυκασίας φυλής και σε ασθενείς με γνωστά ατοπι-κά νοσήματα κυρίως σε τροφικά και αεροαλλεργιογό-να. Η συχνότητα της νόσου υπολογίζεται 7,2/100,000/έτος, ενώ η επίπτωση 28,1 (95% CI 13–49) ασθενείς /100,000 κατοίκους8.

Ακόμα αναζητείται ο ακριβής εκλυτικός μηχανισμός - πιστεύεται ότι σημαντικό ρόλο στην αιτιοπαθογένεια της ΕοΕ παίζει η τροφική αλλεργία και η ηωσινοφιλι-κή φλεγμονή. Η ολική IgE και Rast σε τροφικά αλλερ-γιογόνα, όπως και οι δερματικές δοκιμασίες δεν είναι αξιόπιστες για τον καθορισμό του ενοχοποιούμενου τροφίμου, καθώς επί θετικού αποτελέσματος, ναι μεν διαπιστώνεται η ευαισθητοποίηση, χωρίς όμως να αποδεικνύεται η αιτιολογική σχέση9. Αυτή μπορεί να αποδειχθεί μόνο αν επιτευχθεί κλινική και ιστολογική ύφεση της νόσου σε δίαιτα αποφυγής και υποτροπή μετά την επανεισαγωγή. Τα πιο συχνά ενοχοποιούμενα τρόφιμα είναι το γάλα, τα δημητριακά, η σόγια και το

96


αυγό. Οι κλινικές εκδηλώσεις διαφέρουν ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς: έτσι στη βρεφική και νηπι-ακή ηλικία η νόσος εκδηλώνεται με σιτιστικές δυσκο-λίες και άρνηση λήψης τροφής, στα παιδιά σχολικής ηλικίας με εμέτους και κοιλιακό άλγος, ενώ στους εφή-βους και τους ενήλικες με δυσφαγία και ενσφήνωση τροφής, είτε λόγω διαταραχής της κινητικότητας του οισοφάγου είτε λόγω στένωσης9.

Η θεραπεία της ΕοΕ έχει ως στόχο την κλινική και ιστολογική ύφεση της νόσου, τη μακροχρόνια δια-τήρηση του ελέγχου και την αποφυγή ιατρογενούς βλάβης, βασίζεται δε στα 3 D, ήτοι: Diet - Διατροφή, Drugs - Φαρμακευτική αγωγή, Dilatation – Διαστολή. Στην παρούσα φάση τα φάρμακα που έχουν θέση στη θεραπεία της ΕοΕ είναι οι αναστολείς αντλίας πρωτονί-ων και τα κορτικοστεροειδή (τοπικά ή συστηματικά), ενώ όταν έχει δημιουργηθεί στένωση η αντιμετώπιση περιλαμβάνει και τη διαστολή οισοφάγου.

Ώστόσο, η διαιτητική αντιμετώπιση παίζει πολύ ση-μαντικό ρόλο ιδιαίτερα στα παιδιά. Έχουν δοκιμαστεί 3 διαφορετικοί τύποι δίαιτας: 1) στοιχειακή διατροφή (AAF-Amino Acid Formula), 2) κατευθυνόμενη δίαιτα αποκλεισμού (TED-Targeted Elimination Diet) 3) εμπει-ρική δίαιτα αποκλεισμού (EED-Empiric Elimination Diet).

Ειδικότερα, στην ΑΑF αφαιρούνται όλα τα αλλιερ-γιογόνα από τη διατροφή και ο ασθενής σιτίζεται με σκευάσματα που περιέχουν μόνο ελεύθερα αμινοξέα. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται ύφεση της νόσου σε ποσοστό 90% τόσο στα παιδιά όσο και στους ενήλικες, όμως δεν είναι εφικτή η μακροχρόνια εφαρμογή της και λόγω υψηλού κόστους και λόγω κακής γεύσης των σκευασμάτων. Επιπλέον, απαιτείται πρακτικά άγνω-στος αριθμός επαναλαμβανόμενων ενδοσκοπήσεων κατά την επανεισαγωγή των τροφών προκειμένου να ελέγχεται η ιστολογική ύφεση, γι’ αυτό και συστήνεται κυρίως στα μικρά βρέφη, τα οποία παρουσιάζουν πα-ράλληλα πολλαπλές τροφικές αλλεργίες, ιδιαιτέρως δε αν δεν ανταποκρίνονται ή δεν διατίθενται να ακολου-θήσουν αυστηρή δίαιτα αποκλεισμού6, 10.

Στην κατευθυνόμενη δίαιτα αποκλεισμού, TED, αφαιρούνται από τη διατροφή τα τροφικά αλλεργιο-γόνα στα οποία ο ασθενής έχει θετικές κάποιες αλλερ-γικές δοκιμασίες ή αναφέρεται σαφές ιστορικό ανε-

πιθύμητης εκδήλωσης μετά τη λήψη τους. Αποτελεί τη λιγότερο αποτελεσματική πρακτική, με ύφεση να επιτυγχάνεται στο 45,5% των ασθενών, καθώς η θετι-κή δοκιμασία δηλώνει μεν ευαισθητοποίηση, δεν απο-δεικνύεται όμως η αιτιολογική σχέση με την ΕοΕ (10).

Ώστόσο, τα τελευταία χρόνια όλο και περισσότε-ρο έδαφος κερδίζει η εμπειρική δίαιτα αποκλεισμού, ΕΕD, όπου αφαιρούνται από τη διατροφή τα πιο κοινά αλλεργιογόνα. Από την κατηγορία αυτή, η πιο μελε-τημένη είναι η δίαιτα αποκλεισμού έξι τροφικών αλ-λεργιογόνων (Six Food Elimination Diet, SFED) όπου εξαιρούνται το γάλα, τα σιτηρά, η σόγια, το αυγό, οι ξη-ροί καρποί και το ψάρι-θαλασσινά, με την οποία φαίνε-ται να επιτυγχάνεται ύφεση -και ιστολογική- στο 75% των ασθενών (10). Πιο πρόσφατες μελέτες αναφέρουν ύφεση σε ποσοστό 71% σε ασθενείς που ακολούθη-σαν FFED (Four Food Elimination Diet) με αποφυγή κατανάλωσης γαλακτοκομικών, σιτηρών, αυγού και φακής11. Τέλος, ακόμα πιο πρόσφατη μελέτη υποστη-ρίζει ότι θα μπορούσε να ακολουθηθεί η στρατηγική κλιμάκωσης της δίαιτας, καθώς αν αφαιρεθούν από τη διατροφή γάλα και δημητριακά τα οποία περιέχουν γλουτένη (Two Food Elimination Diet, TFED), επιτυγ-χάνεται ύφεση στο 38% των ασθενών με ΕοΕ, με FFED 52% ενώ με SFED 65%12. Βασιζόμενη λοιπόν στα παρα-πάνω δεδομένα, η τρέχουσα στρατηγική διαιτητικής αντιμετώπισης στην ΕοΕ συνίσταται σε αποφυγή αρ-χικά δύο τροφών TFED (γάλα και γλουτένη ή αυγό) και προοδευτική μετάβαση επί μη ανταπόκρισης σε πιο περιοριστική δίαιτα FFED και τέλος SFED ή ακόμα και ΑΑF σε προσεχτικά επιλεγμένους ασθενείς. Με την πα-ραπάνω στρατηγική μειώνεται η ανάγκη ενδοσκοπή-σεων κατά 35%. Σε ασθενείς ηλικίας κάτω των 2 ετών, όπου η αλλεργία στο ΓΑ είναι πολύ συχνή, θα μπορού-σε να εξετασθεί η αφαίρεση μόνο του γάλακτος, ωστό-σο δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα και απαιτούνται περισσότερες μελέτες.

Αυτονόητη σε όλες τις διαιτητικές παρεμβάσεις αυ-τού του τύπου θεωρείται η σωστή διατροφολογική εκτίμηση και καθοδήγηση από έμπειρο διατροφο-λόγο. Ο ρόλος της διαιτητικής παρέμβασης στα υπό-λοιπα EGIDs δεν έχει τεκμηριωθεί και απαιτούνται περισσότερα δεδομένα προκειμένου να συνταχθούν επίσημες κατευθυντήριες οδηγίες.

97



KEY WORDS: food allergy; cow’s milk allergy; eosinophilic esophagitis; dietary treatment; elimination diet

Food allergy is an immunologically mediated ad-verse reaction following exposure, usually inges-tion, to a food. There are multiple types of food allergy, each of which occurs with distinct clini-cal and pathophysiologic features. Food allergies are broadly categorized into IgE- mediated re-actions, non – IgE – mediated and mixed disor-ders. The incidence of food allergy appears to be increasing in the recent years, especially in the paediatric population maybe due to the imma-turity of the digestive system. Cow’s milk allergy is the most common type of food allergy during

infancy and till the first 3 years of life. Eosino-philic esophagitis (EoE) has been defined as a chronic immune/antigen- mediated, esophage-al disease characterized clinically by symptoms related to esophageal dysfunction and histologi-cally by eosinophil – predominant inflammation. The evidence for the role of food allergy in the pathogenesis of EoE is based upon the clinical re-sponse when the patient are placed on various elimination diets, with resolution of symptoms and histological remission. So dietary avoidance is a common approach, particularly in children.

ABS

TRA

CT

Dietary management of food allergy and eosinophilic esophagitis

Τ. Bachou

1. ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines, Di-agnostic Approach and Management of Cow's-Milk Protein Allergy in Infants and Children - J Pedi-atr Gastroenterol Nutr. 2012; 55: 221-9.

2. Wesley Burks, Clinical manifestations of food aller-gy: An overview, Up To Date 2019.

3. Furuta GT, Forbes D, Boey C, et al. Eosinophilic gas-trointestinal diseases (EGIDs). Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2008;47:234-8.

4. Cianferoni A, Spergel JM. Eosinophilic Esophagitis and Gastroenteritis. Current allergy and asthma re-ports. 2015;15:58.

5. Furuta GT et al. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology. 2007;133:1342-63;

6. Papadopoulou A et al. Management guidelines of eosinophilic esophagitis in childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58:107-18;

7. Lucendo AJ, Molina-Infante J, Arias Á et al. Guide-lines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United

European Gastroenterol J. 2017;5:335-358.8. Arias A, Perez-Martinez I, Tenias JM, Lucendo AJ.

Systematic review with meta-analysis: the inci-dence and prevalence of eosinophilic oesophagi-tis in children and adults in population-based studies. Aliment Pharmacol Ther. England; 2016 Jan;43:3–15).

9. Spergel JM et al. Identification of causative foods in children with eosinophilic esophagitis treated with an elimination diet. J Allergy Clin Immunol. 2012;130:461–7.

10. Arias A, González-Cervera J, Tenias JM, Lucendo AJ. Efficacy of dietary interventions for inducing his-tologic remission in patients with eosinophilic es-ophagitis: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology. 2014;146:1639-48.

11. Kagalwalla AF et al. Efficacy of a 4-Food Elimination Diet for Children With Eosinophilic Esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15:1698-1707.e7.

12. Molina-Infante J, Arias Á, Lucendo AJ et al. Step-up empiric elimination diet for pediatric and adult eosinophilic esophagitis: The 2-4-6 study. J Allergy Clin Immunol. 2018;141:1365-1372.

ΒΙΒΛ

ΙΟΓΡ

ΑΦ

ΙΑ

98


Κατηγορίες ασθενών υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη υποθρεψίας. Έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση

Κ. Δημάκου Παιδίατρος-Παιδογαστρεντερολόγος

Γαστρεντερολογικό Τμήμα Νοσοκομείου Παίδων «Η Αγία Σοφία»

Υπεύθυνη επικοινωνίαςΚ. Δημάκου, e-mail: [email protected], Τηλέφωνο: 2107467892

Ο υποσιτισμός στα παιδιά θεωρείται ιστορικά ως ένα πρόβλημα αποκλειστικά των αναπτυσσόμε-νων χωρών. Στις ανεπτυγμένες χώρες γενικά απα-ντάται στο πλαίσιο οξείας ή χρόνιας ασθένειας. Ή συχνότητα της υποθρεψίας στους παιδιατρικούς ασθενείς κυμαίνεται από 6% έως 50%, με αντίκτυ-πο στην ανάπτυξη, στη νοσηρότητα και τη θνησι-μότητα. Ή υποθρεψία επιβραδύνει την αποθερα-πεία των παιδιατρικών ασθενών, με αποτέλεσμα παρατεταμένη διαμονή στο νοσοκομείο και αύξη-ση των εξόδων της φαρμακευτικής αγωγής και της υγειονομικής περίθαλψης συνολικά. Ή δυστροφία που σχετίζεται με την ασθένεια είναι μια δυναμι-κή διαδικασία που οφείλεται σε διάφορους παρά-γοντες, όπως η παρουσία φλεγμονής, η απώλεια θρεπτικών ουσιών, οι αυξημένες ενεργειακές δα-πάνες, η μείωση της πρόσληψης ή η απώλεια θρε-

πτικών συστατικών. Τα παιδιά που κινδυνεύουν από υποσιτισμό είναι αυτά με πολλαπλά νοσήμα-τα, με νευρολογικά νοσήματα, παιδιά με λοίμωξη και παιδιά με κυστική ίνωση. Οι παιδιατρικές εται-ρείες συστήνουν τη χρήση ειδικών tests για την εκτίμηση του κινδύνου υποθρεψίας κατά την εισα-γωγή στο νοσοκομείο με σκοπό να την ανίχνευση των παιδιών που διατρέχουν κίνδυνο υποθρεψίας και την έγκαιρη αντιμετώπισή τους. Ή αναγνώρι-ση των παιδιατρικών ασθενών με αυξημένο κίνδυ-νο δυστροφίας έχει ως αποτέλεσμα τη σωστή δια-τροφική παρέμβαση και τη βελτίωση της θρέψης, την αποφυγή απώλειας βάρους, την εξασφάλιση της φυσιολογικής ανάπτυξης, την καλύτερη ανοχή και ανταπόκριση στη θεραπεία, την αποτροπή επι-πλοκών, τη γρηγορότερη ανάρρωση και τη βελτί-ωση της ποιότητας ζωής.

ΠΕΡ

ΙΛΉ

ΨΉ

ΛΕΞΕΙΣ ΕΥΡΕΤΗΡΙΟΥ: δυστροφία, υποσιτισμός, στασιμότητα ανάπτυξης

99



Εισαγωγή-Γενικά για την υποθρεψία στα παιδιά Έχει περιγραφεί ευρέως στη βιβλιογραφία ότι η κακή κατάσταση θρέψης έχει αρνητικές επιπτώσεις για τα παιδιά, με αποτέλεσμα σημαντικές συνέπειες για την υγεία και την ανάπτυξή τους1-3. Ο υποσιτισμός σε παι-διατρικούς ασθενείς αποτελεί σοβαρή παθολογική κατάσταση και παράγοντα κινδύνου για δυσμενή έκ-βαση. Συνδέεται με την ευπάθεια του ανοσοποιητικού συστήματος, την αυξημένη πιθανότητα λοιμώξεων και μετεγχειρητικών επιπλοκών, καθώς και την αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα των μικρών ασθενών4,

5. Η υποθρεψία επίσης επιβραδύνει την αποθεραπεία των παιδιατρικών ασθενών, με αποτέλεσμα παρατετα-μένη διαμονή στο νοσοκομείο και αύξηση των εξόδων της φαρμακευτικής αγωγής και της υγειονομικής περί-θαλψης συνολικά4, 5.

Παρά τη γνωστή συσχέτιση μεταξύ του υποσιτισμού των παιδιατρικών ασθενών και του κινδύνου δυσμε-νούς έκβασης, είναι ένα πρόβλημα το οποίο παραμένει σε μεγάλο βαθμό υποτιμημένο και μερικές φορές είναι απαρατήρητο. Αν και είναι δύσκολο να υπολογιστεί η πραγματική επίπτωση του υποσιτισμού στα νοσηλευ-όμενα παιδιά, διεθνείς μελέτες δείχνουν ποσοστά υπο-σιτισμού μεταξύ 6% και 50%1, 6, 7.

Οι Mehta et al1 το 2013 όρισαν ως υποθρεψία την ανισορροπία μεταξύ αναγκών και πρόσληψης θρεπτι-κών ουσιών, με αποτέλεσμα ελλείμματα σε ενέργεια, πρωτεΐνη ή μικροθρεπτικά συστατικά, που επηρεά-ζουν αρνητικά την αύξηση και την ανάπτυξη του παι-διού. Ο ορισμός αυτός έχει έκτοτε εγκριθεί και υιοθε-τηθεί από την Ακαδημία Διατροφής και Διαιτολογίας, την Αμερικανική Εταιρεία Παρεντερικής και Εντερικής Διατροφής, την Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής και την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Παιδιατρικής Γαστρεντε-ρολογίας, Ηπατολογίας και Διατροφής.

Σε παιδιατρικούς ασθενείς η δυστροφία που σχετί-ζεται με την ασθένεια είναι μια δυναμική διαδικασία που οφείλεται σε διάφορους παράγοντες, όπως η πα-ρουσία φλεγμονής, η απώλεια θρεπτικών ουσιών, οι αυξημένες ενεργειακές δαπάνες, η μείωση της πρό-σληψης ή η απώλεια θρεπτικών συστατικών. Αυτές οι συνθήκες σχετίζονται τόσο με οξείες (π.χ. τραύμα, εγκαύματα, μολύνσεις) όσο και με χρόνιες καταστάσεις (π.χ. καρκίνος, χρόνια νεφροπάθεια, κυστική ίνωση, καρδιακή ανεπάρκεια, φλεγμονώδης νόσος του εντέ-

ρου, νευρολογικά και νευρομυϊκά νοσήματα κ.λπ.)1, 8. Λίγες μελέτες συνδέουν τη δυστροφία με συγκεκρι-

μένες διαγνώσεις σε παιδιατρικούς ασθενείς. Σε μελέ-τη σε παιδιατρικό νοσοκομείο στη Γερμανία διαπιστώ-θηκε ότι τα περισσότερα παιδιά με υποθρεψία είχαν πολλαπλά νοσήματα (42,8% δυστροφικά) και ακο-λουθούσαν παιδιά με νευρολογικά νοσήματα (40,0% δυστροφικά), παιδιά με λοίμωξη (34,5%) και παιδιά με κυστική ίνωση (33,3%)9 (Πίνακας 1).

Τα παιδιά με συγγενείς καρδιοπάθειες έχουν επίσης σε υψηλό ποσοστό υποθρεψία, κυρίως πρωτεϊνών και ενέργειας, γεγονός που συμβάλλει στην κακή έκβαση αυτής της ομάδας ασθενών10. Οι αιτίες για τα ελλείμ-ματα ενέργειας στα παιδιά με συγγενή καρδιοπάθεια είναι η μειωμένη πρόσληψη, οι αυξημένες ενεργειακές δαπάνες που οφείλονται στην καρδιακή ανεπάρκεια ή το αυξημένο έργο αναπνοής και η δυσαπορρόφηση

Πίνακας 1. ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΠΡΟΔΙΑΘΕΤΟΥΝ ΣΕ ΥΠΟΘΡΕΨΙΑ

Διάγνωση Δυστροφία %

Πολλαπλά νοσήματα 43.8

Νευρολογικά νοσήματα 40.0

Λοίμωξη 34.5

Κυστική ίνωση 33.3

Καρδιαγγειακά νοσήματα 28.6

Άλλα μη ειδικά νοσήματα 28.6

Ογκολογικά νοσήματα 27.3

Γαστρεντερολογικά νοσήματα 23.6

Ατυχήματα 18.0

Αναπνευστικά νοσήματα 13.3

Αιματολογικά νοσήματα 12.5

Νοσήματα ουροποιητικού 10.3

Μεταβολικά νοσήματα 10.0

Δερματολογικά νοσήματα 9.1

100


που οφείλεται στην αυξημένη καρδιακή πίεση δεξιά, στη μειωμένη καρδιακή παροχή και την αλλοίωση της λειτουργίας του γαστρεντερικού11-13. Στα παιδιά αυτά διαπιστώθηκε σημαντική συσχέτιση της υποθρεψίας με τη διάρκεια νοσηλείας, τη συχνότητα επανεισόδου στο νοσοκομείο και τη θνητότητα.

Τα παιδιά με εγκαύματα εμφανίζουν παρατεταμένο μεταβολικό στρες και μπορεί να παραμένουν σε κατα-βολική κατάσταση για εβδομάδες. Μείωση της σωμα-τικής μάζας έχει βρεθεί ακόμα και ένα χρόνο μετά από εκτεταμένο έγκαυμα και καθυστέρηση στην ανάπτυξη έχει διαπιστωθεί έως και 2 χρόνια μετά14, 15.

Ένα στα 5 παιδιά που εισάγονται σε Μονάδα Εντατι-κής Θεραπείας παρουσιάζει υποθρεψία. Το μεταβολι-κό στρες της σοβαρής νόσου συνεπάγεται αυξημένες ενεργειακές ανάγκες. Μελέτες δείχνουν ότι η καθυστέ-ρηση ή η μη χορήγηση των απαιτούμενων θρεπτικών ουσιών αποτελούν παράγοντες υπεύθυνους για την επιδείνωση της διατροφικής κατάστασης των παιδιών σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας10, 16, 17.

Γενικότερα οι φλεγμονώδεις καταστάσεις αυξάνουν τις απαιτήσεις σε θρεπτικά συστατικά, ενώ παράλλη-λα προωθούν την καταβολή των θρεπτικών ουσιών. Η φλεγμονή μέσω κυτταροκινών προάγει τον κατα-βολισμό των σκελετικών μυών, με αποτέλεσμα τη ση-μαντική μείωση της μυϊκής μάζας. Η οξεία φλεγμονή συνδέεται με αυξημένη δαπάνη ενέργειας κατά την ανάπαυση, καθώς και με αυξημένη αποβολή αζώτου, με αποτέλεσμα μεγαλύτερες ανάγκες σε ενέργεια και πρωτεΐνη. Η ανορεξία που συνοδεύει τη φλεγμονή συμβάλλει περαιτέρω στην απώλεια σωματικής μά-ζας18-19.

Μια άλλη κατηγορία παιδιατρικών ασθενών με κίν-δυνο υποθρεψίας είναι τα παιδιά με διατροφικές δι-αταραχές. Οι διατροφικές διαταραχές αποτελούν την τρίτη πιο συχνή χρόνια νόσο στους εφήβους μετά την παχυσαρκία και το άσθμα. Τελευταία διαπιστώνεται αύξηση των νοσηλειών λόγω διατροφικών διαταρα-χών και σε παιδιά μικρότερα των 12 ετών στις ανε-πτυγμένες χώρες.

Άλλες ομάδες παιδιατρικών ασθενών που θεωρού-νται ότι διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο υποσιτισμού είναι τα παιδιά με κυστική ίνωση, με ογκολογικές πα-θήσεις, με ασθένειες του γαστρεντερικού συστήματος, καθώς και τα παιδιά με νευρολογικές διαταραχές.

Με αφορμή το γεγονός ότι πολύ υψηλό ποσοστό των παιδιών με νευρολογικά προβλήματα υποσι-τίζεται (40% δυστροφικά), η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, Ηπατολογίας και Διατροφής δημοσίευσε το 2017 κατευθυντήριες οδηγίες για την αναγνώριση και αντιμετώπιση της υποθρεψίας σε αυτούς τους ασθενείς. Οι σιτιστικές δυσκολίες είναι συχνές στα παιδιά αυτά, με αποτέ-λεσμα υποθρεψία, ελλιπή ανάπτυξη, ανεπάρκειες μικροθρεπτικών συστατικών και οστεοπενία. Τα γαστρεντερολογικά προβλήματα, όπως η γαστροοι-σοφαγική παλινδρόμηση, η δυσκοιλιότητα και η δυ-σφαγία, είναι επίσης συχνές σε αυτόν τον πληθυσμό και επηρεάζουν την ποιότητα ζωής και τη διατροφι-κή τους κατάσταση20.

Με δεδομένο ότι περίπου 20% των παιδιών ήταν δυστροφικά κατά την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο, καθώς επίσης με τη διαπίστωση ότι περισσότερα από τα μισά παιδιά έχασαν βάρος κατά την παραμονή τους στο νοσοκομείο και περίπου το 10% των παιδιών με καλή θρέψη παρουσίασε υποθρεψία, είναι προφανής η αναγκαιότητα της μεθοδικής εκτίμησης και παρακο-λούθηση της διατροφικής κατάστασης των παιδιατρι-κών ασθενών.

Για την εκτίμηση της διατροφικής κατάστασης των παιδιατρικών ασθενών ακολουθείται ο κανόνας ABCD:

A. ΑνθρωπομετρίαB. Βιοχημικές, εργαστηριακές εξετάσειςC. Κλινική εξέτασηD. Διαιτολογική εκτίμηση

A. ΑνθρωπομετρίαΗ αξιολόγηση της διατροφικής κατάστασης των παι-διών περιλαμβάνει ακριβείς μετρήσεις ανθρωπομε-τρικών μεταβλητών, όπως π.χ. το βάρος και το μήκος/ύψος που απεικονίζονται σε καμπύλες αύξησης, έναντι των οποίων συγκρίνεται ένα μεμονωμένο παιδί. Δεν υπάρχει συμφωνία για το ποια ανθρωπομετρική παρά-μετρος είναι η πιο αντιπροσωπευτική και χρήσιμη για την εκτίμηση της θρέψης.

Παράμετροι που χρησιμοποιούνται είναι: • Βάρος• Ύψος • Περίμετρος κεφαλής (<36 μηνών)• Περίμετρος θώρακα

101



• Περίμετρος μεσότητας βραχίονα (1-5 ετών)• Δερματική πτυχή • Βάρος/Ύψος (<36 μηνών)• Δείκτης Μάζας Σώματος – ΒΜΙΑνάλογα με την ανθρωπομετρική παράμετρο που

επιλέγεται, ορίζεται και η υποθρεψία:1. Βάρος <75% του μέσου βάρους για την ηλικία

(κριτήριο Gomez)2. Βάρος <80% του μέσου βάρους για το ύψος (κρι-

τήριο Waterlow)3. BMI <5η ΕΘ 4. Βάρος <5η ΕΘ 5. Μήκος/Ύψος <5η ΕΘ6. Πτώση του βάρους κατά δύο ΕΘ 7. Ταχύτητα αύξησης βάρους <5η ΕΘ

B. Βιοχημικές, εργαστηριακές εξετάσειςΟι αρχικές εργαστηριακές εξετάσεις για την αξιολό-γηση της θρέψης είναι: γενική αίματος, ηλεκτρολύτες, γλυκόζη, ουρία, κρεατινίνη, αλβουμίνη, Ca, P, Mg, Cu, Zn, φερριτίνη, γενική ούρων, παρασιτολογική κοπρά-νων και βιταμίνες D, E, A.

C. Κλινική εξέτασηΗ κλινική εξέταση είναι πρωταρχικής σημασίας για την εκτίμηση της θρέψης. Αποτελεί την πιο απλή και πρα-κτική μέθοδο. Αναζητούνται κυρίως ειδικά σημεία που συνδέονται με την υποθρεψία και την ανεπάρκεια βι-ταμινών και ιχνοστοιχείων. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στα σημεία από τις τρίχες, τις γωνίες των χει-λέων, τα ούλα, τη γλώσσα, τα νύχια, το δέρμα, τα μάτια, τους μυς και τα οστά. Η αναγνώριση ειδικών σημείων βοηθά στη διάγνωση της υποθρεψίας και κατευθύνει τον περαιτέρω εργαστηριακό έλεγχο.

D. Διαιτολογική εκτίμηση Η εκτίμηση της διατροφής ενός παιδιού γίνεται με 24ωρη καταγραφή, διαιτολογικό ερωτηματολόγιο, λήψη διαιτολογικού ιστορικού από τη βρεφική ηλικία, καθώς και με την παρατήρηση της κατανάλωσης τρο-φής.

Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Κλινικής Διατροφής και Μετα-βολισμού (ESPEN) και η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Παιδιατρι-κής Γαστρεντερολογίας, Ηπατολογίας και Διατροφής (ESPGHAN) συνιστούν τη χρήση ειδικών τεστ για την

Πίνακας 2. ΕΙΔΙΚΑ TESTS ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΥΠΟΘΡΕΨΙΑΣ

Τεστ Συγγραφείς Ηλικία Διατροφική κατάσταση Απώλεια βάρους

Μειωμένη πρόσληψη

τροφής

NRS Reilly et al, 1995 0-17 ετών Χ Χ Χ

PNRSSermet-Geydelus et al, 2000

>1 μηνός-18 ετών Χ Χ

SGNA Secker et al, 2007 >1 μηνός-18 ετών Χ Χ Χ

STAMPMcCarthy et al, 2012

2-18 ετών Χ Χ

PYMSGerasimidis et al, 2010

1-16 ετών Χ Χ Χ

STRONGkids Hulst et al, 2010 >1 μηνός-18 ετών Χ Χ Χ

PNST White et al, 2016 0-16 ετών Χ Χ Χ

NRS: Nutritional Risk Score; PNRS: Pediatric Nutritional Risk Score; SGNA: Surgical Global Nutritional Assessment; STAMP: Subjective Global Nutritional Assessment; PYMS: Pediatric Yorkhill Malnutrition Score; STRONGkids: Screening Tool for Risk of Impaired Nutritional Status and Growth; PNST: Pediatric Nutrition Screening Tool

102


εκτίμηση του κινδύνου υποθρεψίας (Πίνακας 2) κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο, με σκοπό την ανίχνευ-ση των παιδιών που διατρέχουν κίνδυνο υποθρεψίας και την έγκαιρη αντιμετώπισή τους. Τα tests ανίχνευ-σης υποθρεψίας δεν πρέπει να χρονοβόρα, πρέπει να είναι απλά, εύκολα κατανοητά, ευαίσθητα, εφαρμόσι-μα και αξιόπιστα για τις περισσότερες τις κατηγορίες ασθενών. Μέχρι σήμερα επτά τέτοια tests έχουν χρησι-μοποιηθεί σε παιδιατρικούς ασθενείς. Από συγκριτική μελέτη το STRONGkids φαίνεται να είναι πιο σύντομο, αξιόπιστο και πρακτικό για χρήση21.

Η αντιμετώπιση της υποθρεψίας στους παιδιατρι-κούς ασθενείς περιλαμβάνει την ενίσχυση της διατρο-φής με ειδικά σκευάσματα στις περιπτώσεις έλλειψης

συγκεκριμένων θρεπτικών ή μικροθρεπτικών συστα-τικών έως την πλήρη εντερική ή παρεντερική σίτιση σε βαρύτερες καταστάσεις.

Η έγκαιρη αναγνώριση των παιδιατρικών ασθενών με αυξημένο κίνδυνο δυστροφίας έχει ως αποτέλεσμα με τη σωστή διατροφική παρέμβαση τη βελτίωση της θρέ-ψης, την αποφυγή απώλειας βάρους, την εξασφάλιση της φυσιολογικής ανάπτυξης, την καλύτερη ανοχή και ανταπόκριση στη θεραπεία, την αποτροπή επιπλοκών, τη γρηγορότερη ανάρρωση και τη βελτίωση της ποιό-τητας ζωής. Είναι επομένως προφανής η σημασία της μεθοδευμένης εκτίμησης της διατροφικής κατάστασης των μικρών ασθενών τόσο κατά τη νοσηλεία τους αλλά και κατά την τακτική παρακολούθησή τους.

KEY WORDS: malnutrition; undernutrition; failure to thrive

Child malnutrition is historically considered as a problem exclusively for developing countries. Undernutrition in developed countries is most frequently observed in hospitalized acute and/or chronically ill children. The incidence of child-hood malignancy in pediatric patients varies from 6% to 50%, with an impact on growth, morbidity and mortality. Malnutrition slows the recovery of pediatric patients, resulting in prolonged hospital stay and increased costs of medication and health care altogether. Disease-related malnutrition is a dynamic process due to various factors such as the presence of inflammation, nutrient loss, in-creased energy expenditure, decreased intake

or nutrient loss. Children at high risk of malnutri-tion are those with multiple diseases, neurologi-cal disease, children with infection and children with cystic fibrosis. Pediatric societies recommend the use of special tests to assess the risk of malnu-trition at hospital admission to detect children at risk and to deal with them in a timely manner. The recognition of pediatric patients at increased risk of malnutrition results in proper nutritional inter-vention, improved nutrition, avoiding weight loss, ensuring normal development, better tolerance and responsiveness to treatment, complications prevention, faster recovery and improvement of life quality.

ABS

TRA

CT

High risk patient groups for developing malnutrition. Timely diagnosis and treatment

K. Dimakou

103



1. Mehta NM, Corkins MR, Lyman B, et al. Defining pediatric malnutrition: a paradigm shift toward eti-ology-related definitions. J Parenter Enteral Nutr. 2013;37:460-481.

2. Hulst JM, Zwart H, Hop WC, Joosten KF. Dutch na-tional survey to test STRONGkids nutritional risk screening tool in hospitalized children. Am J Clin. Nutr.2010;29:106-11.

3. Becker P, Nieman Carney L, Corkins M, et al. Con-sensus statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society of Parenteral and Enteral Nutrition: indicators recommended for the identification and documentation of pediat-ric malnutrition (undernutrition). Nutr Clin Prac. 2015;30:147-161.

4. C. Hartman, R. Shamir, C. Hecht Malnutrition screening tools for hospitalized children Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2012; 15: 303-309.

5. S. Touzet, A. Duclos, A. Denis, L. Restier-Miron, P. Occelli, S. Polazzi, et al.Multifaceted intervention to enhance the screening and care of hospital-ised malnourished children: study protocol for the PREDIRE cluster randomized controlled trial BMC Health Serv Res, 2013; 13: 1-8.

6. Y. Dogan, T. Erkan, S. Yalvac, S. Altay, F. Çullu Çok-ugras, A. Aydin, et al.Nutritional status of patients hospitalized in pediatric clinic Turk J Gastroenter-ol, 2005;16: 212-216.

7. I. Pawellek, K. Dokoupil, B. Koletzko Prevalence of malnutrition in paediatric hospital patientsn Clin Nutr, 2008;27: 72-76.

8. Becker P, Nieman Carney L, Corkins M, et al. Con-sensus statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society of Parenteral and Enteral Nutrition: indicators recommended for the identification and documentation of pediat-ric malnutrition (undernutrition). Nutr Clin Prac. 2015;30:147-161.

9. Pawellek I, Dokoupil K, Koletzko B. Prevalence of malnutrition in paediatric hospital patients. Clin Nutr. 2008;27:72-76.

10. Hulst J, Joosten K, Zimmermann L, et al. Malnu-trition in critically ill children: from admission to 6 months after discharge. Clin Nutr. 2004;23:223-232.

11. Barton JS, Hindmarsh PC, Scrimgeour CM, Rennie MJ, Preece MA. Energy expenditure in congenital heart disease. Arch Dis Child. 1994;70:5-9.

12. Forchielli ML, McColl R, Walker WA, Lo C. Children with congenital heart disease: a nutrition chal-lenge. Nutr Rev. 1994;52:348-353.

13. Schwarz SM, Gewitz MH, See CC, et al. Enteral nu-trition in infants with congenital heart disease and growth failure. Pediatrics. 1990;86: 368-373.

14. Hildreth MA, Herndon DN, Desai MH, Duke MA. Re-assessing caloric requirements in pediatric burn patients. J Burn Care Rehabil. 1988;9:616-618.

15. Przkora R, Barrow RE, Jeschke MG, et al. Body com-position changes with time in pediatric burn pa-tients. J Trauma. 2006;60:968-971.

16. Merritt RJ, Suskind RM. Nutritional survey of hospitalized pediatric patients. Am J Clin Nutr. 1979;32:1320-1325.

17. Pollack MM, Wiley JS, Kanter R, Holbrook PR. Mal-nutrition in critically ill infants and children. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1982;6:20-24.

18. Jensen GL. Inflammation as the key interface of the medical and nutrition universes: a provoc-ative examination of the future of clinical nutri-tion and medicine. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006;30:453-463.

19. Soeters PB, Schols AM. Advances in understand-ing and assessing malnutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009;12:487-494.

20. Claudio Romano, Myriam van Wynckel, Jessie Hulst, Ilse Broekaert,Jiri Bronsky, Luigi Dall’Oglio, Natas F. Mis, Iva Hojsak, Rok Orel, Alexandra Pap-adopoulou, Michela Schaeppi, Nikhil Thapar, Mi-chael Wilschanski, Peter Sullivan, and Frederic Gottrand European Society for Paediatric Gastro-enterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for the Evaluation and Treatment of Gastrointesti-nal and Nutritional Complications in Children With Neurological Impairment JPGN 2017; 65: 242-264.

21. E. Rinninella, A. Ruggiero, P. Maurizi, S. Triarico, M. Cintoni, M.C. Mele Clinical tools to assess nutrition-al risk and malnutrition in hospitalizaed children and adolescents Eur Rev Med and Pharmacol Sci 2017; 21: 2690-2701.

ΒΙΒΛ

ΙΟΓΡ

ΑΦ

ΙΑ

Α’ Παιδιατρικής Κλινικής ΤΟΜΟΣ 69, ΤΕΥΧΟΣ 1 ......ΤΟΜΟΣ 69,...

Documents

Transcript of Α’ Παιδιατρικής Κλινικής ΤΟΜΟΣ 69, ΤΕΥΧΟΣ 1 ......ΤΟΜΟΣ 69,...