ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑΣ

ΝΑΤΡΙΟΥ

ΚΑΛΙΟΥ

ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

Κωνσταντίνος ΜακαρίτσηςΕπίκουρος Καθηγητής Παθολογίας

Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΥΔΑΤΟΣ

ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ

Total body water: 55-60% of Body Weight: 42L

Extracellular: 17LIntracellular: 25L

Plasma: 3L(protein 7g%)

Interstitial fluid: 14L(protein 2-3g%)

Blood: 5L

Intracellular in blood cells: 2L

BODY WATER DISTRIBUTION

350 mL

1400 mL

100 mL

100 mL

350 mL

2100 mL

(+) (-)

ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ

• Η κατανομή του ύδατος μεταξύ ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου χώρου καθορίζεται κυρίως από ωσμωτικές δυνάμεις.

• Εφόσον το νερό μπορεί να διέρχεται ελεύθερα μεταξύ εξωκυττάριου και ενδοκυττάριου χώρου, ο εξωκυττάριος και ενδοκυττάριος χώρος έχουν ίδια ωσμωτικότητα, καθόσον βρίσκονται σε ωσμωτική ισορροπία.

• Παρότι το Νa+ και το Κ+ μπορούν να διέρχονται ελεύθερα μεταξύ εξωκυττάριου και ενδοκυττάριου χώρου, συμπεριφέρονται σαν ωσμωτικά δραστικά ιόντα λόγω της δράσης της Κ+ - Νa+ ΑTPase.

• Το Νa+ είναι το κύριο ωσμωτικά δραστικό ιόν του εξωκυττάριου χώρου ενώ το Κ+ είναι το κύριο ωσμωτικά δραστικό ιόν του ενδοκυττάριου χώρου.

ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ

Posm = 2 [Na+] meq/L + Glucose mg/dL + Ουρία mg/dL

18 6

Plasma Osmolality : 275-290 mosm/kg

ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ

Plasma Osmolality= [Na+]osm + [Glucose]osm + [Ουρία]osm

Posm= 2x plasma[Na+] + [Glucose] mg/dL x 10 / MW + [Ουρία] mg/dLx 10 / MW

Effective Posm = 2 [Na+] meq/L + Glucose mg/dL (Tonicity) 18

+

++

Adapted from B.D. Rose

++

Adapted from B.D. Rose

133 meq/L

Glucose= 24 mmol/L

+

Ουσία Ωσμωτικότητα πλάσματος

[Νa+]

πλάσματος

Εξωκυττάριος

όγκος

Ενδοκυττάριος

όγκος

[Νa+] ούρων

ΝaCl

Νερό

ΝaCl 0.9% 0 0 0

Glu

ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΟΓΚΟΥ ΚΑΙ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑΣ

100%

65%

15%

31%

3.4% 10%

9.3%

ΥΠΟΜΝΗΣΕΙΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ

ΣΥΣΤΗΜΑ ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΑΣΙΝΗΣ

RENINRENIN

AngiotensinogenAngiotensinogen Angiotensin I

ANGIOTENSIN II

Angiotensin I

ANGIOTENSIN II

ACEACEOther pathwaysOther pathways

VasoconstrictionVasoconstriction Proliferative Action

Proliferative Action

VasodilatationVasodilatation Antiproliferative Action

Antiproliferative Action

AT1 AT1 AT2AT2

AT1 Receptor Blockers

AT1 Receptor Blockers

RECEPTORSRECEPTORS

Angiotensin II Receptor Blockers (ARB)Angiotensin II Receptor Blockers (ARB)

A-II Receptor Blockers: Mechanism of ActionA-II Receptor Blockers: Mechanism of Action

ΡΥΘΜΙΣΗ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗΣ Νa και Η2Ο

ΡΥΘΜΙΣΗ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗΣ Νa και Η2Ο

ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ Na, Η2Ο ΚΑΙ ΡΕΝΙΝΗ-ΑΙΙ-Aldo

ANGIOTENSINANGIOTENSIN

ΡΥΘΜΙΣΗ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗΣ Η2Ο ΚΑΙ ADH

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

• Υπονατριαιμία ονομάζεται η μείωση της συγκέντρωσης [Να+] < 136 meq/L.

• Αποτελεί τη συχνότερη ηλεκτρολυτική διαταραχή σε νοσηλευόμενους ασθενείς (15-20%).

• Η βαρειά υπονατριαιμία, [Να+] < 110 meq/L, συνοδεύεται από θνητότητα που φθάνει μέχρι και 50%.

• H υπονατριαιμία οφείλεται είτε σε απώλεια νατρίου (ωσμωτικά δραστικού) ή/και (το συνηθέστερο) σε περίσσεια ύδατος, κυρίως λόγω διαταραχής της απέκκρισης ύδατος από το νεφρό.

• Μπορεί να σχετίζεται με χαμηλή, φυσιολογική ή υψηλή ωσμωτικότητα πλάσματος

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ

(280-295mosm/kg)

ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ (<280mosm/kg)

ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ (>295mosm/kg)

1. Υπερλιπιδαιμία (Τριγλυκερίδια, Χυλομικρά)

2. Υπερπρωτεϊναιμία (Μυέλωμα)

1. Υπεργλυκαιμία

2. Μαννιτόλη, Σορβιτόλη

3. Σκιαγραφικές ουσίες

ΑΛΗΘΗΣ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ

(280-295mosm/kg)

1. Υπερλιπιδαιμία (Τριγλυκερίδια, Χυλομικρά)

2. Υπερπρωτεϊναιμία (Μυέλωμα)

ΨΕΥΔΟ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

• Το πλάσμα περιέχει 93% νερό και 7% λίπος και πρωτείνες.

• Σε σοβαρή υπερλιπιδαιμία ή υπερπρωτεϊναιμία το νερό του πλάσματος μπορεί να μειωθεί μέχρι και στο 70%.

• Το φωτόμετρο μετρά τη [Na+] στο ολικό πλάσμα και όχι στο νερό του πλάσματος, οπότε μετρά ψευδώς χαμηλή [Na+].

• Ηλεκτρόδια μέτρησης ιόντων επιβεβαιώνουν φυσιολογική [Na+].

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ (>295mosm/kg)

1. Υπεργλυκαιμία

2. Μαννιτόλη, Σορβιτόλη

3. Σκιαγραφικές ουσίες

Για Glu<400 mg/dL: γλυκόζης κατά 100mg/dL [Na+] κατά 1.6meq/L

Για Glu>400 mg/dL: γλυκόζης κατά 100mg/dL [Na+] κατά 2.4meq/L

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΜΕΙΩΜΕΝΗ

ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ (<280mosm/kg)

Διαταραχή απέκκρισης ύδατος

Α. Μείωση δραστικού όγκου αίματος

1. Απώλειες από ΓΕΣ (έμετοι, διάρροιες, ειλεός).

2. Απώλειες από Νεφρό (Διουρητικά, υπαλδοστερονισμός, νεφροπάθειες με απώλεια άλατος)

3. Δερματικές απώλειες (Εγκαύματα, έντονη άσκηση)

4. Οιδηματώδεις καταστάσεις (Καρδιακή ανεπάρκεια, Κίρρωση, Νεφρωσικό σύνδρομο με χαμηλή αλβουμίνη)

Β. Διουρητικά (Θειαζίδες, διουρητικά αγκύλης σπανιώτατα)

Γ. Νεφρική ανεπάρκεια

Δ. Αύξηση ADH

1. SIADH

2. Φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια

3. Υποθυρεοειδισμός

Φυσιολογική

απέκκριση ύδατος

Α. Πρωτοπαθής Πολυδιψία

Β. Μεταβολή Ωσμωστάτη

1. Υποογκαιμία

2. Κύηση

3. Τετραπληγία

4. Ασιτία

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΜΕΙΩΣΗ ΔΡΑΣΤΙΚΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΥ ΟΓΚΟΥ

ΜΕΙΩΣΗ ΔΡΑΣΤΙΚΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΥ ΟΓΚΟΥ

ΕΚΚΡΙΣΗΣ ADH

ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗΣ ΕΓΓΥΣ

ΔΙΨΑΣ ΑΠΩΛΕΙΑΣ Κ+

ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ Η2Ο

[Κ+] ΠΛΑΣΜΑ

ΕΙΣΟΔΟΣ Na+

ΣΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ

ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗ Η2Ο

Posm

[Na+] ΠΛΑΣΜΑ

[Na+] ΟΥΡΩΝ < 20meq/L

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ• Τα διουρητικά αποτελούν μία από τις συχνότερες αιτίες υπονατριαιμίας (11%) ενώ είναι η συχνότερη αιτία (25%) υπονατριαιμίας σε ασθενείς που εισάγονται στο νοσοκομείο (Liamis G et al, J Invest Med, 2007).

• Σπάνια οφείλεται σε διουρητικά της αγκύλης, διότι παρότι προκαλούν μείωση του όγκου και αύξηση της ADH, μειώνουν παράλληλα την ωσμωτικότητα της μυελώδους μοίρας του νεφρού, οπότε η κατακράτηση ύδατος είναι περιορισμένη.

• Αντίθετα οι θειαζίδες είναι το κύριο αίτιο και πέραν της κατακράτησης ύδατος μέσω ADH, προκαλούν και απώλεια Νa+ και K+ (Liamis G, Milionis H, Elisaf M, Am J Kidney Dis 2008).

• Για τη διαφορική διάγνωση υπονατριαιμίας από διουρητικά που οφείλεται είτε σε μείωση του εξωκυττάριου όγκου είτε σε SIADH, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το ουρικό οξύ του ορού. (Ουρικό<4mg/dL=SIADH, Ουρικό>4mg/dL=Μείωση όγκου. Liamis G et al, J Invest Med, 2007).

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΡΟΣΦΟΡΗΣ ΕΚΚΡΙΣΗΣ ADH

Αυξημένη δραστηριότητα

ADH

ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗ Η2Ο

[Na+] ΟΥΡΩΝ

ΟΓΚΟΥ ΟΥΡΩΝ

[Na+] ΟΥΡΩΝ > 40 meq/L

Η2Ο

+

Posm

[Na+] ΠΛΑΣΜΑ

ΑΥΞΗΣΗ ΟΓΚΟΥ

Ellison D and Berl T. N Engl J Med 2007;356:2064-2072

ΑΙΤΙΑ SIADH

ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ SIADH

Liamis G et al, Am J Kidney Dis 2008

ΔΙΑΓΝΩΣΗ SIADH

Ellison D and Berl T. N Engl J Med 2007;356:2064-2072

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

• ΦΛΟΙΟΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Η υπονατριαιμία οφείλεται κυρίως σε αυξημένη έκκριση ADH από τον υποθάλαμο λόγω της έλλειψης της κορτιζόλης, η οποία προκαλεί αρνητικό feed back στην απελευθέρωση CRF και ADH από τον παρακοιλιακό πυρήνα του υποθαλάμου. Συνεισφέρει η μείωση του όγκου του πλάσματος ένεκα εμέτων, διαρροιών και απώλειας Na+ λόγω έλλειψης αλδοστερόνης.

• ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ

Η πτώση της καρδιακής παροχής και του ρυθμού σπειραματικής διήθησης οδηγούν σε αυξημένη δραστηριότητα της ADH και υπονατριαιμία.

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΠΟΛΥΔΙΨΙΑ

• Είναι συχνή σε νοσηλευόμενους ψυχωσικούς ασθενείς (7%).

• Η ξηρότητα λόγω χορήγησης φαινοθειαζινών μπορεί να συνεισφέρει στη αυξημένη πρόσληψη ύδατος.

• Η ωσμωτικότητα των ούρων είναι ελαττωμένη (Uosm<100mosm/kg – Ειδικό Bάρος < 1003)

• Συνήθως το Na+ είναι στα κατώτερα φυσιολογικά όρια ή ελαφρά ελαττωμένο, καθώς ο νεφρός μπορεί και αποβάλλει μέχρι και 15L/ημέρα.

• Εφόσον χορηγηθούν φάρμακα που παρεμβαίνουν στην απέκκριση του ύδατος (αντιψυχωσικά, διουρητικά), μπορεί να προκύψει σοβαρή υπονατριαιμία.

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΤΟΥ ΩΣΜΩΣΤΑΤΗ

• Η αντίδραση των ωσμωυποδοχέων στις μεταβολές της Posm είναι φυσιολογική, αλλά η ουδός έκκρισης ADH έχει μειωθεί.

• Το Νa+ είναι χαμηλό (125-130meq/L) αλλά σταθερό, διότι η απεκκριτική ικανότητα του νεφρού διατηρείται.

• Είναι το αίτιο σε 30% των περιπτώσεων SIADH.

• Παρατηρείται σε υποογκαιμία όπου το ερέθισμα για έκκριση ADH μέσω των τασεοϋποδοχέων επικρατεί έναντι των ωσμωυποδοχέων.

• Ιστορικό και Κλινική εξέταση

Δίαιτα, προσλαμβανόμενα υγρά

Έμετοι, διάρροιες, εφιδρώσεις

Φάρμακα, Οιδήματα, Σημεία υποογκαιμίας

• Εργαστηριακός έλεγχος

Νa+ ορού και ούρων

Κ+, Cl-, HCO3-, ουρία, ουρικό οξύ, σάκχαρο

Ωσμωτικότητα πλάσματος και ούρων

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ

Φυσιολογική ή Αυξημένη Ψευδοϋπονατριαιμία

• Posm

Μειωμένη Αληθής Υπονατριαιμία

Uosm<100 mosmol/kg Πρωτοπαθής πολυδιψία

Ε.Β < 1003

• Uosm

Uosm>100 mosmol/kg Όλα τα άλλα αίτια

Na+ ούρων < 20 meq/L υποογκαιμία

• Na+ ούρων

Na+ ούρων > 40 meq/L SIADH

(επίσης σε υποθυρεοειδισμό, επινεφριδιακή ανεπάρκεια, διουρητικά)

ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ

1.Μείωση του Να+ ούρων (<20meq/L)2.Αύξηση του λόγου ουρίας/κρεατινίνη 3.Αύξηση των επιπέδων ουρικού οξέος (>4mg/dL)

Υπάρχει αυξημένη επαναρρόφηση

• Na+

• ουρίας • ουρικού οξέος

στο εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ (1)

Milionis H et al, CMAJ, 2002

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ (2)

Milionis H et al, CMAJ, 2002

Η ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΕΞΑΡΤΑΤΑΙ ΑΠΟ:

1. Τη βαρύτητα της υπονατριαιμίας2. Την ταχύτητα εγκατάστασης

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

ΥΠΟΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ

Σύγχυση, Διαταραχές προσανατολισμού, Λήθαργος, Κώμα

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ

Adrogué Η, Madias Ν, N Engl J Med, 2000

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ

Έλλειμμα Na+ = 0.6 x ΣΒ (kg) x (120 – [Na+])

• Σε συμπτωματικούς ασθενείς (με σπασμούς) η διόρθωση μπορεί να γίνει με ρυθμό 1-2 meq/L/h μέχρι να βελτιωθούν τα συμπτώματα ή μέχρι το Na+ να αυξηθεί κατά 6 meq/L (όποιο συμβεί πρώτο).

• Κατόπιν ο ρυθμός διόρθωσης πρέπει να είναι 0.5meq/L/h με όριο τα 12 meq/L/ημερησίως.

• Χορηγείται υπέρτονο διάλυμα NaCl 3%.

ΠΡΟΣΟΧΗ: Η συγκέντρωση του Νa+ δεν πρέπει να υπερβεί τα 120-125 meq/L κατά τη φάση της ταχείας διόρθωσης.

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΟΦΕΙΛΟΜΕΝΗ ΣΕ ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ

Αποκατάσταση δραστικού όγκου αίματος

Νορμο-ογκαιμία

ADH

Απέκκρισης H2O

[Νa+]

Επί συνύπαρξης ελλείμματος Κ+

χορήγηση Κ+ [Νa+]

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΣΕ ΟΞΥ SIADH

• Στέρηση ύδατος

• Αναγνώριση και αντιμετώπιση υποκείμενου αιτίου (π.χ.διακοπή φαρμάκων που αυξάνουν την ΑDH)

• Χορήγηση υπέρτονου διαλύματος NaCl 3% και φουροσεμίδης 0.5-1 mg/kg (σε περίπτωση βαρειάς συμπτωματικής υπονατριαιμίας)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΣΕ ΧΡΟΝΙΟ SIADH

• Στέρηση ύδατος• Αντιμετώπιση υποκείμενου αιτίου • Φουροσεμίδη• Δεμεκλοκυκλίνη • Ανταγωνιστές του V2 υποδοχέα της ADH

ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

• Η υπερνατριαιμία [Na+] > 145meq/L

συνοδεύεται πάντοτε από υπερωσμωτικότητα.

• Η αύξηση της Posm οδηγεί σε έξοδο νερού από τα κύτταρα στον εξωκυττάριο χώρο.

• Η προκαλούμενη αφυδάτωση των εγκεφαλικών κυττάρων ευθύνεται για τις νευρολογικές εκδηλώσεις.

• Η βαρειά υπερνατριαιμία [Na+] > 160meq/L συνοδεύεται από υψηλή θνητότητα (60%).

ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

ΥΠΕΡΤΟΝΙΚΟΤΗΤΑ

ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΩΣΜΩΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΥ

ADH ΔΙΨΑ

ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗ H2O ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ H2O

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗΣ [Νa+]

ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΕΜΦΑΝΙΖΕΤΑΙ ΟΤΑΝ:

Υπάρχει υποδιψία

Σε διαταραχή του επιπέδου συνείδησης που οδηγεί σε

αδυναμία πρόσληψης ύδατος (νεογνά και ηλικιωμένοι)

ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ

Χορήγηση υπέρτονου διαλύματος NaCl

(χορήγηση Να+ > Η2Ο) [κυρίως ιατρογενής]

Απώλεια Η2Ο μεγαλύτερη από την απώλεια Να+ (υπότονες απώλειες) [το συχνότερο αίτιο]

Είσοδος H2O στα κύτταρα(έντονη άσκηση,

σπασμοί, ραβδομυόλυση)

ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ

ΥΠΟΤΟΝΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ

• Άδηλες απώλειεςΙδρώτες, Εγκαύματα, Λοιμώξεις αναπνευστικού

• Νεφρικές απώλειεςΚεντρογενής-Νεφρογενής Άποιος ΔιαβήτηςΩσμωτική Διούρηση (γλυκόζη, μαννιτόλη)

• Γαστρεντερικές απώλειεςΩσμωτική διάρροια (λακτουλόζη,

δυσαπορρόφηση, λοιμώδεις εντερίτιδες)

ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ

ΑΙΤΙΑ ΚΕΝΤΡΟΓΕΝΟΥΣ ΑΠΟΙΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ

• Ιδιοπαθής (συνήθως αυτοάνοσος)• Οικογενής (DIDMOAD)• Νευροχειρουργικές επεμβάσεις• Τραύματα• Αγγειακά (αιμορραγία, θρόμβωση) • Νεοπλάσματα (κρανιοφαρυγγίωμα) (μεταστάσεις από μαστό, πνεύμονα, λευχαιμίες)• Λοιμώξεις (μηνιγγίτιδα, TBC)• Ακτινοθεραπεία• Άλλα αίτια: σαρκοείδωση, νόσος Wegener

ΑΙΤΙΑ ΝΕΦΡΟΓΕΝΟΥΣ ΑΠΟΙΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ

• Συγγενής (Vasopressin V2-receptor defect Aquaporin-2 water channel defect )

• Φάρμακα(Lithium, Amphotericin B, Demeclocycline, Foscarnet Methoxyflurane, Propoxyphene, Ifosfamide)• Ηλεκτρολυτικές διαταραχές (Ca>11mg/dL, K<3meq/dL)• Αμυλοείδωση• Σύνδρομο Sjögren, ΣΕΛ • Δρεπανοκυτταρική αναιμία• Ωσμωτική διούρηση (γλυκόζη, μαννιτόλη)

ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ

Uosm > 800mosmol/kg (ΕΒ > 1023)Χορήγηση υπέρτονου διαλύματος Να+

Άδηλες ή γαστρεντερικές απώλειες H2O

Uosm < 300mosmol/kg (ΕΒ < 1010) Κεντρογενής άποιος διαβήτης

Χορήγηση ADH → Αύξηση Uosm (>50%)Νεφρογενής άποιος διαβήτης

Χορήγηση ADH → Χωρίς μεταβολή Uosm

Uosm: 300-800mosmol/kg (ΕΒ = 1010-1023) Ωσμωτική διούρηση Ατελής κεντρογενής ή νεφρογενής άποιος διαβήτης

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗΝ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΟΥΡΩΝ

Η ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΕΞΑΡΤΑΤΑΙ ΑΠΟ:

1. Τη βαρύτητα της υπερνατριαιμίας2. Την ταχύτητα εγκατάστασης

Ευερεθιστότητα, Ανησυχία, Σπασμοί, Κώμα

ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

ΥΠΕΡΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ

ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝΡΗΞΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΦΛΕΒΩΝ

(Ενδοεγκεφαλική, Υπαραχνοειδής αιμορραγία)

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ

• Μείωση Να+ ορού < 12meq/L/ημερησίως

• Ρυθμός μείωσης Na+ορού < 0.5meq/L/h

ΠΡΟΣΟΧΗ: Σε ταχεία διόρθωση Εγκεφαλικό οίδημα, Σπασμοί, Θάνατος

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ

Έλλειμμα Η2Ο = 0.5 (0.4) x ΣΒ (kg)x [Na+] – 140 140

• Η καλύτερη οδός χορήγησης είναι από το γαστρεντερικό (από του στόματος, ρινογαστρικός σωλήνας).

• Όταν αυτό δεν είναι εφικτό, χορήγηση ΙV διαλυμάτων (Dextrose in water 5% - Υπότονος νατριούχος ορός)

• Σε άποιο διαβήτη μπορεί να χρησιμοποιηθεί δεσμοπρεσσίνη για τον περιορισμό της απώλειας ύδατος.

• Σε συνυπάρχουσας υποογκαιμίας με υπόταση ΠΡΕΠΕΙ να προηγείται χορήγηση NaCl 0.9% μέχρι να αποκατασταθεί ο όγκος και κατόπιν υπότονος ορός.

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑΣ

ΚΑΛΙΟΥ

(+) (-)

HORMONES IN POTASSIUM HOMEOSTASIS

+T3

Excessive urinary loss • hyperaldosteronism - osmotic diuresis - diuretic drugs • renal tubular diseases - penicillin - amphotericin B - gentamicin • post-obstructive diuresis • intrinsic renal transport defects (Bartter's, Liddle's and Gitelman's syndrome) Redistributional • acute insulin administration => rapid potassium uptake by the cells • beta-sympathomimetic therapy • hypokalemic periodic paralysis - familial or associated with thyrotoxicosis • rapid cell growth in acute anabolic states (acute leukemia, high-grade lymphoma, administration of vit B12 to a patient with pernicious anemia) • transfusion of large amounts of refrigerated red cells, which "sponge-up" plasma potassium when infused Miscellaneous causes • excessive sweating or skin loss secondary to extensive burns • "pseudohypokalemia" occurs in acute myelogenous leukemia when the large number of leucocytes in the blood specimen sponge-up the extracellular potassium => artefactually low serum potassium reading

CAUSES OF HYPOKALEMIA

ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ

•acute renal failure - chronic renal failure •rhabdomyolysis, tumor lysis syndrome, severe IV hemolysis

•supplemental potassium load (potassium-rich foods, salt-substitutes, potassium supplements, TPN, potassium-containing medicines eg. IV penicillin)

•hypoaldosteronism (primary - Addisons disease / secondary - hyporeninemia - elderly diabetics, chronic interstitial nephritis (type IV RTA)

•potassium-sparing diuretics (spironolactone, amiloride, triamterene)

•drugs (ACE inhibitors, high-dose trimethoprim, pentamidine, digoxin, NSIADs, cyclosporine, heparin)

•redistribution of potassium (acidosis, hyperkalemic periodic paralysis)

•pseudohyperkalemia (hemolysis during blood sampling or centrifuging, excessively "tight" arm cuff + "clenched fist")

CAUSES OF HYPERKALEMIA

HYPERKALEMIA

Progressive ECG changes with increasing hyperkalaemia

ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ

                                                            

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑΣ

ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

                                                            

VITAMIN D EFFECTS

PTH has several major actions, all serving to increase plasma calcium by:

• increasing osteoclastic resorption of bone (occurring rapidly)

• increasing intestinal absorption of calcium (a slow response)

• increasing synthesis of 1,25-(OH)2D3 • increasing renal tubular reabsorption of calcium • increasing excretion of phosphate.

PTH effects are mediated at specific membrane receptors on the target cells, resulting in an increase of adenyl cyclase messenger activity.

PTH EFFECTS

PTH EFFECTS

• Calcitonin is produced by thyroid C cells.

• Calcitonin levels rise with increasing serum calcium.

• Calcitonin inhibits osteoclastic bone resorption.

• Calcitonin increases the renal excretion of calcium.

• Calcitonin increases the renal excretion of phosphate.

• Treatment of osteoporosis or hypercalcaemia.

CALCITONIN

A decrease in extracellular (ECF) calcium (Ca2+) triggers an increase in parathyroid hormone (PTH) secretion (1) via activation of the calcium sensor receptor on parathyroid cells. PTH, in turn, results in increased tubular reabsorption of calcium by the kidney (2) and resorption of calcium from bone (2) and also stimulates renal 1,25(OH)2D production (3). 1,25(OH)2D, in turn, acts principally on the intestine to increase calcium absorption (4).

• Increased Phosphate (CRF – Phosphate therapy)

• Hypoparathyroidism

• Vit D deficiency (Osteomalacia – Rickets)

• Pseudohypoparathyroidism (PTH resistance)

• Acute pancreatitis – Celiac disease – Massive transfusion

• Drugs (Calcitonin - Biphosphonates)

CAUSES OF HYPOCALCEMIA

• PTH excess (Primary – Ectopic)

• Malignancy (Myeloma – PTHrP secretion)

• Vit D excess (Granuloma – Lymphoma)

• Excessive calcium intake

• Thyrotoxicosis – Addison’s disease

• Drugs (Thiazides – Lithium – Vit A)

• Long term immobility

CAUSES OF HYPERCALCEMIA

SARCOIDOSIS & HYPERCALCEMIA

Initial goals of treatment

• Stabilization and reduction of the calcium level • Adequate hydration • Increased urinary calcium excretion • Inhibition of osteoclast activity in the bone • Discontinuation of pharmacologic agents

associated with hypercalcemia • Treatment of the underlying cause (when

possible)

TREATMENT OF HYPERCALCEMIA

Intervention Mode of action

Isotonic saline hydration

Restoration of intravascular volumeIncreases urinary calcium excretion

Loop diureticsIncrease urinary calcium excretion via inhibition of calcium reabsorption in the loop of Henle

CalcitoninInhibits bone resorption via interference with osteoclast maturationPromotes urinary calcium excretion

BisphosphonatesInhibit bone resorption via interference with osteoclast recruitment and function

Glucocorticoids

Decrease intestinal calcium absorptionDecrease 1,25-dihydroxyvitamin D production by activated mononuclear cells in patients with granulomatous diseases or lymphoma

Gallium nitrate Inhibits osteoclast-mediated bone resorption

CalcimimeticsCalcium sensing receptor agonist, reduces PTH (parathyroid carcinoma, secondary hyperparathyroidism in CKD)

Dialysis Low or no calcium dialysate

TREATMENT OF HYPERCALCEMIA

Acute Hypocalcemia

The patient with acute hypocalcemia may have symptoms of tetany, seizure, or laryngeal spasm requiring aggressive treatment with intravenous calcium administration.

Calcium gluconate is the preferred intravenous calcium type as calcium chloride often causes local irritation. Calcium gluconate contains 90 mg of elemental calcium per 10 mL ampule and usually 1 to 2 ampules (180 mg of elemental calcium) diluted in 50 to 100 mL of 5% dextrose is infused over 10 minutes. This can be repeated until the patient's symptoms have cleared.

It is essential to measure serum magnesium in any patient who is hypocalcemic as correction of hypomagnesemia must occur to overcome PTH resistance before serum calcium will return to normal.

Intravenous administration of calcium is not without problems. Patients taking digitalis may have increased sensitivity to intravenous calcium.

Rapid administration could result in arrhythmias so that intravenous calcium administration should be carefully monitored.

TREATMENT OF HYPOCALCEMIA

Chronic HypocalcemiaPatients who are asymptomatic or with mild symptomatic hypocalcemia

can be treated with oral calcium and vitamin D. Oral calcium carbonate is often the most commonly administrated although

many different types exist. Oral calcium in the amounts of 1 to 3 grams of elemental calcium in 3 to 4 divided doses with meals insures optimal absorption. Calcium carbonate contains 40% elemental calcium and is relatively inexpensive.

For patients with hypoparathyroidism, vitamin D or vitamin D analogues are required. Calcitriol, the active form of vitamin D, is a rapid-acting physiologic treatment and is often used for initial therapy. Most patients require 0.25 mg twice daily up to 0.5 mg four times a day of calcitriol. Due to the need for multiple daily doses and expense, other long-acting and less expensive vitamin D preparations are frequently used. Ergocalciferol is the least expensive choice and has a long duration of action. The usual dose is 50,000 to 100,000 IU/day.

The overall goal of therapy is to maintain serum calcium in the low-normal range. Serum calcium should be tested very 3 to 6 months. One potential side effect is hypercalciuria with nephrocalcinosis and/or nephrolithiasis.

A 24-hour urine calcium should be determined at least annually once a stable dose is established and should be <4 mg/kg/24 hr. Serum levels of calcium are poor modulators of hypercalciuria and nephrocalcinosis. The patient should also see an ophthalmologist to screen for cataracts.

TREATMENT OF HYPOCALCEMIA

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ