Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ

ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ2008-2009

Μάθημα 8ο

26 Μαΐου 2009

ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ:

Μωυσής ΛελέκηςΠαθολόγος - Λοιμωξιολόγος, Β’ Παθολογικό Τμήμα Γ. Ν. Μελισσίων«Αμαλία Φλέμιγκ»

Χαρίκλεια ΛούπαΠαθολόγος– Λοιμωξιολόγος, Β’ Παθολογικό Τμήμα, Γ. Ν. Μελισσίων«Αμαλία Φλέμιγκ»

Διοργάνωση: Focus on Health

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας

1

Λινεζολίδη, Νταπτομυκίνη, Ριφαμπικίνη

Μωυσής Λελέκης

Γ. Ν. Μελισσίων «Α. Φλέμιγκ»

Τι κοινό έχουν τα τρία αυτάαντιβιοτικά;

1. Καλύπτουν ευρύ φάσμα παθογόνων: Gram (+)

και (‐), αναερόβια

1. Χρησιμοποιούνται για λοιμώξεις από Gram(‐) παθογόνα

2. Χρησιμοποιούνται για λοιμώξεις από Gram(+)παθογόνα

3. Έχουν δραστικότητα έναντι των μυκοβακτηριδίων

4. Καλύπτουν τα «άτυπα» παθογόνα τουαναπνευστικού

Οξαζολιδινόνες

• Συνθετικά αντιβιοτικά

• Πρώτο μέλος η λινεζολίδη

• Η πρώτη νέα κατηγορία αντιβιοτικών μετάαπό πολλά χρόνια

2

Linezolid

• Αναστολή της πρωτεϊνοσύνθεσης στην αρχική της φάση

• Συνδέεται με την υπομονάδα 50S στο πεδίο V του 23S rRNA

παρεμποδίζοντας τη διαδικασία ένωσης της υπομονάδας 50S με την 30S

Λινεζολίδη – αντιμικροβιακό φάσμα

• Συνήθη Gram θετικά παθογόνα περιλαμβανομένων των ανθεκτικών

(MRSA, VRE, PenR S. pneumoniae)

• Πιο σπάνια Gram(+) (Listeria, Corynebacterium, Rhodococcus κ.α.)

• Mερικά αναερόβια (πχ Β. fragilis, Clostridium spp, Fusobacterium

spp)

• Δραστική και στα μυκοβακτηρίδια (Μ. tuberculosis και άτυπα)

• Συνήθως μικροβιοστατική (σταφυλόκοκκοι, εντερόκοκκοι) αλλά σε

ορισμένα είδη (στρεπτόκοκκοι) μικροβιοκτόνος

3

Λινεζολίδη ‐ ιδιότητες

• Χορήγηση ΙV, PO σε δοσολογία 600mgX2• Όχι σε παιδιά• Άριστη βιοδιαθεσιμότητα μετά PO χορήγηση (περίπου

100%)• T1/2 = 5‐7 ώρες, Cmin=6,2 και Cmax=21,2μg/L• Εξαιρετική διείσδυση στους ιστούς ακόμη και στα

δυσκολότερα διαμερίσματα• Μεταβολισμός στο ήπαρ, ανεξάρτητος του P450• Απέκκριση από τους νεφρούς αλλά όχι μόνο

– Όχι τροποποίηση δοσολογίας σε νεφρική ανεπάρκεια

Tissue Concentration of Linezolid as a Percentage of Plasma Concentration

Tissue Linezolid Teicoplanin Vancomycin

Bone 60%12 ~50-60%8 7-13%1

CSF 70%13 ~10%9 0-18%2,3

ELF 450%13 11-17%4,5

Inflammatory blister fluid

104%14 77%10

Muscle 94%12 ~40%11 ~30%6

Peritoneal dialysis fluid

61%15 ~40%10 ~20%7

Sweat 55%

1. Graziani, 1988; 2. Matzke, 1986; 3. Albanese, 2000; 4. Georges, 1997; 5. Lamer, 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson 2000; 9. Slahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 1997; 12. Lovering 2002; 13. SmPC; 14. Gee

2001; 15. Gendjar 2001

Λινεζολίδη ‐ χρήση

• Ποικιλία λοιμώξεων στις οποίες εμπλέκονται Gram (+) και μάλιστα ανθεκτικά παθογόνα (συνήθωςνοσοκομειακές λοιμώξεις)

• Λόγω CA‐MRSA χρήση και σε ορισμένεςεξωνοσοκομειακές λοιμώξεις– Πλεονέκτημα η επίδραση στην παραγωγή τοξίνης

• Μαλακά μόρια (+ διαβητικό πόδι), αναπνευστικό(+VAP), KΝΣ

• Σε ειδικές περιπτώσεις και σε ενδοκαρδίτιδα

4

5

Λινεζολίδη ‐ αντοχή

• Σπάνια αλλά υπαρκτή

• Αυτόματες μεταλλαγές αντοχής σε συχνότητα<8Χ10 ‐11

• Όχι διασταυρούμενη αντοχή με άλλες κατηγορίεςαντιβιοτικών

• Εντερόκοκκοι και πιο σπάνια σταφυλόκοκκοι

• Κύριος μηχανισμός αντοχής η μεταλλαγή στο πεδίοV του 23S rRNA

Λινεζολίδη – ανεπιθύμητες ενέργειες

• Γαστρεντερικές διαταραχές, κεφαλαλγία, εξάνθημα, πυρετός, διαταραχή ηπατικής βιολογίας κ.α.

• Σημαντική και χαρακτηριστική η μυελοκαταστολή– Θρομβοπενία, αναιμία, λευκοπενία, παγκυτταροπενία

– Μετά από χορήγηση πέραν των 2 εβδομάδων

– Αναστρέψιμη

• Νευροπάθεια

• Σεροτονινεργικό σύνδρομο

• Ασθενής αναστολέας της ΜΑΟ– Αποφυγή τροφών πλούσιων σε τυραμίνη

6

Ποια είναι τα στοιχεία πουχαρακτηρίζουν τη λινεζολίδη;

1. Δράση στα ανθεκτικά Gram(+)

2. Άριστη φαρμακοκινητική

3. Ισχυρή μικροβιοκτόνος δράση

4. Το 1 και 2

5. Το 1,2,3

Daptomycin

• To πρώτo μέλος της ομάδας

των λιποπεπτιδίων

• Κυκλικό ημισυνθετικό λιποπεπτίδιο

• Προϊόν ζύμωσης του Streptomyces

roseosporus

7

Πότε ανακαλύφθηκε η daptomycin;

1. Τη δεκαετία του ‘602. Tη δεκαετία του ‘703. Τη δεκαετία του ‘804. Τη δεκαετία του ‘905. Τη δεκαετία του 2000

Daptomycin

• Γνωστή από παλιά (δεκαετία του ‘80)

– Εγκαταλείφθηκε λόγω τοξικότητας

(3mg/kg/12ωρο)

– Επανήλθε με νέο δοσολογικό σχήμα

(4mg/kg/24ωρο)

Aποτελέσματα αναζήτησης (PUBMED) για τηνdaptomycin

0

20

40

60

80

100

120

140

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

8

DaptomycinΑντιμικροβιακό Φάσμα

• ∆ραστική έναντι των συνήθων αερόβιων Gram (+)

περιλαμβανομένων και των (πολυ)ανθεκτικών

• ∆ραστική και έναντι του Corynebacterium jeikeium και

ποικιλίας αναεροβίων (Clostridium difficile,

Clostridium perfrigens, Propionibacterium spp κ.α.)

Goldstein EJ et al, AAC 2003

Step 3

+ Ca2+

+ Ca2+

Ca2+ Ca2+Ca2+Ca2+

K+K+

K+

K+

Step 1 Step 2

Ca2+Ca2+Ca2+

Daptomycin

Μηχανισμός δράσης της daptomycinSilverman JA et al, AAC 2003

Ο τρόπος δράσης της Daptomycin

• ∆εν προκαλεί ρήξη της μεμβράνης

• Αφήνει το κύτταρο νεκρό αλλά άθικτο

• Πιθανή σημασία για το ανοσιακό σύστημα

9

Προκλινικές ιδιότητες της Daptomycin (I)

• ΤΑΧΕΙΑ ΜΙΚΡΟΒΙΟΚΤΟΝΟΣ ∆ΡΑΣΗ εξαρτώμενηαπό την συγκέντρωση (AUC:MIC)

• ΡΑΕ 1 – 6 ώρες (6 ώρες για MRSA)• Η δραστικότητα επηρεάζεται σε απουσία ασβεστίου, αλλά δεν επηρεάζεται από το μέγεθος τουενοφθαλμίσματος

Cha R & Rybak MJ, AAC 2004, Fuchs PC et al, JAC 2004, Tedesco KL & Rybak MJ, ICAAC 2003, Salfar N et al, AAC 2004

Ιδιότητες της Daptomycin (II)

• ∆ράση ανεξάρτητα από τη φάση που βρίσκεται τομικροβιακό κύτταρο

LaPlante KL & Rybak MJ, Expert Opin Pharmacother 2004

• Συνέργεια με– Ριφαμπικίνη ή αμινογλυκοσίδες

• Μικρή πιθανότητα για αλληλεπιδράσεις

Rand KH & Houck H, JAC 2004, Ηair PI & Keam SJ, Drugs 2007

• ∆έσμευση από πρωτεΐνες 92%• Αποβολή από νεφρούς (τροποποίηση της δοσολογίας σεClCreat<30ml/min)

• KNΣ: σε πειραματόζωα περίπου 6% της συγκέντρωσης του πλάσματος

Dvorchik BH et al, AAC 2003Steenberger JN et al, JAC 2005

Φαρμακοκινητικές ιδιότητες της Daptomycin

10

Κλινική χρήση της Daptomycin

• Αρχική ένδειξη στις ΗΠΑ (2003) οι σοβαρές λοιμώξεις του

δέρματος και των εξαρτημάτων του από Gram θετικά (ΜRSA,

MSSA, S. pyogenes, S. agalactiae, S. dysgalactiae, Vans - E.

faecalis)

– Βραχύτερη διάρκεια θεραπείας

• Όχι σε πνευμονία (λόγω surfactant)

LaPlante KL & Rybak MJ, Expert Opin Pharmacother 2004

Lipsky BA & Stoutenburgh U, JAC 2005

• Η πρώτη τυχαιοποιημένη μελέτη σε ενδοκαρδίτιδα μετά απόπερισσότερα από 20 χρόνια!!!

• ∆οσολογία 6mg/kg/24ωρο

56.3

43.3 42.1

11.1

55.2

37.7

43.8

22.2

Uncomplicatedbacteraemia

Complicatedbacteraemia

Right-sidedIE

0

10

20

30

40

50

60

70

Succ

ess

rate

(%)

DaptomycinComparator

23/61 7/16 2/916/29 1/918/32 26/60 8/19

Left-sidedIE*

†Final diagnoses as follows: 26% uncomplicated bacteraemia; 51% complicated bacteraemia, 15% right-sided IE, 8% left-sided IE*Limited data in left-sided IE preclude determination of efficacy

Phase III SAB/IE studySuccess rates at 6-week TOC by final diagnosis† : mITT population

Fowler VG et al. N Engl J Med 2006;355:653–665

11

Clinical success* in S. aureus-infected patients: mITT population

Phase III SAB/IE study

(n=144)Difference in success rates: –4.0%, 95% CI: –20.3, 12.3

(n=89)Difference in success rates:

12.6%, 95% CI: –7.4, 32.6

33/74 34/70 20/45 14/44

*Clinical success at the visit 6 weeks after the end of therapy. Failure defined as clinical failure, microbiological failure, death, failure to obtain blood culture, receipt of potentially effective non-study antibiotics or premature discontinuation of the study medication

Fowler VG et al. N Engl J Med 2006;355:653–665

44.6 44.448.6

31.8

0

10

20

30

40

50

MSSA MRSA

Pati

ents

(%)

DaptomycinComparator

Daptomycin: αντοχή

• Σε πρόγραμμα επιτήρησης με 10.000 κλινικά στελέχηS. aureus στις ΗΠΑ, MIC>1μg/ml μόνο σε 0,7%

• Mετά την κυκλοφορία (Σεπτέμβριος 2003)– Eμφάνιση σε μικροβιαιμία, ενδοκαρδίτιδα* και οστεομυελίτιδα

(κυρίως σε περιπτώσεις όπου δεν έγινε ο απαραίτητοςχειρουργικός καθαρισμός)

• Αναφορές μειωμένης ευαισθησίας σε στελέχη που είχανεκτεθεί σε βανκομυκίνη και εμφάνισαν μειωμένηευαισθησία σε αυτήν

• hVISA;Cui L et al, AAC 2006Sakoulas G et al, AAC 2006Boucher HW & Sakoulas G, CID 2007Ηair PI & Keam SJ, Drugs 2007

12

Daptomycin – ανεπιθύμητεςενέργειες

• Ναυτία, έμετος, διάρροια, δυσκοιλιότητα, ζάλη , κεφαλαλγία κ.α.

Ιδιαίτερη Τοξικότητα της Daptomycin

• Αφορά αναστρέψιμη βλάβη των σκελετικών μυών(αύξηση CPK: 2,8% έναντι 1,8%)

• Εξαρτάται κυρίως από το μεσοδιάστημα των δόσεων

• Προσοχή σε συγχορήγηση με στατίνες

• Παρακολούθηση CPK ανά εβδομάδα– ∆ιακοπή σε μυοπάθεια με αύξηση Χ5 ή τιμή >1000 U/L καιασυμπτωματικά σε αύξηση Χ10

Arbeit RD et al, Clin Ιnfect Dis 2004Oleson FB Jr et al, AAC 2000

Eμπειρία μετά την άδεια κυκλοφορίας

• Cubicin Outcomes Registry and Experience (CORE)– Χρήση μεγαλύτερης δοσολογίας (>10mg/kg) και για μεγάλαχρονικά διαστήματα (μέχρι 546 ημέρες σε οστεομυελίτιδα) χωρίς ιδιαίτερα πρόσθετα προβλήματα ασφάλειας

– Αποτελεσματικότητα σε ποικιλία λοιμώξεων (μαλακών μορίων, οστεομυελίτιδα, αρθρίτιδα, ενδοκαρδίτιδα)

Lamp KC et al, Am J Med 2007Levine DP & Lamp KC, Am J Med 2007Owens RC et al, Am J Med 2007Rolston KVI et al, Am J Med 2007

13

Ποιο από τα παρακάτω ισχύει γιατην νταπτομυκίνη

1. Είναι ισχυρά μικροβιοκτόνο αντιβιοτικό2. Επιτυγχάνει μεγάλη διείσδυση στους ιστούς3. Η εγκεκριμένη δοσολογία πιθανά είναι

ανεπαρκής4. Το 1,2,35. Το 1 και 3

Ριφαμπικίνη

ΡιφαμπικίνηΡ

• Ανήκει στις ριφαμυκίνες

• Υπάρχουν και η ριφαμπουτίνη, ριφαξιμίνη κ.α.

• Είναι ημισυνθετικά παράγωγα της φυσικής

ριφαμυκίνης Β

• Οι φυσικές ριφαμυκίνες παράγονται από τον

Amycolaptosis mediterranea (Streptomyces

mediterranei, Nocardia mediterranea)

14

Ριφαμπικίνη – μηχανισμός δράσης

• Βακτηριοκτόνο αντιβιοτικό με μοναδικό τρόπο

δράσης

• Ενώνεται με την β-υπομονάδα της

εξαρτώμενης από το DNA RNA-πολυμεράσης

και αναστέλλει το σχηματισμό του mRNA

Ριφαμπικίνη – αντιμικροβιακόφάσμα

• Μυκοβακτηρίδια (φυματίωσης και λέπρας καιμερικά άτυπα)

• Σταφυλόκοκκοι, πνευμονιόκοκκος και άλλοιστρεπτόκοκκοι (λιγότερο οι άλλοι κόκκοι)

• Μηνιγγιτιδόκοκκος, γονόκοκκος, αιμόφιλος• Βρουκέλλα, λεγιονέλλα, χλαμύδια, Cl.

difficile• Όχι ιδιaίτερη δράση σε συνήθη Gram (-)

– Συνέργεια με άλλα αντιβιοτικά έναντι τουπολυανθεκτικού Acinetobacter

Ριφαμπικίνη - ιδιότητες

• Άριστη φαρμακοκινητική με είσοδο καιενδοκυττάρια

• Μεταβολισμός στο ήπαρ και αποβολή απόχολή

• Τ1/2= 2-5 ώρες• Cmax=7-15 μg/L

15

Ριφαμπικίνη – κλινική χρήση

• Μονοθεραπεία μόνο για χημειοπροφύλαξη σεμηνιγγίτιδα (600Χ2Χ2)

• Συνήθως σε συνδυασμό με άλλα αντιβιοτικά0,6-1,2g/24ωρο σε 1, 2-4 δόσεις– Φυματίωση και λέπρα– Λεγιονέλλωση– Σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις (+ενδοκαρδίτιδα)– Μελιταίος

Ριφαμπικίνη - αντοχή

• Εύκολη η εμφάνιση αντοχής• Μεταλλαγές στο γονίδιο rpoB πουκωδικογραφεί την RNA πολυμεράση

16

Ριφαμπικίνη - ιδιαιτερότητες

• Ισχυρός επαγωγέας των ηπατικώνενζύμων του κυττοχρώματος Ρ450 – Σοβαρές αλληλεπιδράσεις– Προσοχή στη συγχορήγηση με άλλαφάρμακα

Ριφαμπικίνη – ανεπιθύμητες ενέργειες

• Αντιδράσεις υπερευαισθησίας (πυρετός, εξάνθημα, ηωσινοφιλία)

• Ηπατοτοξικότητα, αιματολογικές διαταραχές, γαστρεντερικές διαταραχές

• Γριπώδες σύνδρομο σε ακατάστατη χρήση– Χωρίς έγκαιρη διακοπή κίνδυνος εξέλιξης σεσοβαρή θρομβοπενία, αιμόλυση, ηπατονεφρικόσύνδρομο

• Τερατογόνος δράση σε ζώα• Χρώση ούρων

17

Τι είναι σωστό για τη ριφαμπικίνη;

1. Έχει ευρύ αντιμικροβιακό φάσμα

2. Υπάρχει εκτεταμένη εμπειρία χορήγησης ωςμονοθεραπεία σε ποικιλία λοιμώξεων

3. Δεν έχει πρόβλημα συγχορήγησης με άλλαφάρμακα

4. Το 1 και 2 είναι σωστά

5. Το 1,2,3 είναι σωστά

Τι κοινό έχουν τα τρία αυτάαντιβιοτικά;

1. Καλύπτουν ευρύ φάσμα παθογόνων: Gram (+)

και (‐), αναερόβια

1. Χρησιμοποιούνται για λοιμώξεις από Gram(‐) παθογόνα

2. Χρησιμοποιούνται για λοιμώξεις από Gram(+)παθογόνα

3. Έχουν δραστικότητα έναντι των μυκοβακτηριδίων

4. Καλύπτουν τα «άτυπα» παθογόνα τουαναπνευστικού

18

ΛΙΝΕΖΟΛΙΔΗΛΙΝΕΖΟΛΙΔΗ ––ΔΑΠΤΟΜΥΚΙΝΗΔΑΠΤΟΜΥΚΙΝΗ --ΡΙΦΑΜΠΙΚΙΝΗΡΙΦΑΜΠΙΚΙΝΗΠαρουσίασηΠαρουσίασηπεριστατικώνπεριστατικών

ΧαρίκλειαΧαρίκλεια ΛούπαΛούπαΠαθολόγος– ΛοιμωξιολόγοςΓ.Ν.Μ. “Α. ΦΛΕΜΙΓΚ”, Αθήνα

ΠερίπτωσηΠερίπτωση 11ηη

Άνδρας 40 ετών με ελεύθερο αναμνηστικόεισάγεται με πνευμονία κοινότητος. Τίθεται σε αγωγή με κεφτριαξόνη + αζιθρομυκίνη. Η κατάστασή του επιδεινώνεται ραγδαίακαι την 3η ημέρα απαιτείται εισαγωγή σεΜΕΘ και διασωλήνωση.

19

ΤιΤι θεραπείαθεραπεία θαθα χορηγούσατεχορηγούσατε;;

1. Προσθήκη βανκομυκίνης2. Προσθήκη λινεζολίδης3. Προσθήκη δαπτομυκίνης4. Όλα σωστά5. Το 1 ή 26. Το 2 ή 3

ΔαπτομυκίνηΔαπτομυκίνη::

ΌχιΌχι σεσε πνευμονίαπνευμονία !!!!!!

((αλληλεπίδρασηαλληλεπίδραση μεμε surfactant)surfactant)

Silverman JA. J Infect Dis 2005; 191:2149–52.

20

Σε καλλιέργειες αίματος: Staphylococcus aureus ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη (CA-MRSA), θετικός γιά Panton-Valentine λευκοσιδίνηΤα άλλα αντιβιοτικά διακόπηκαν και οασθενής έλαβε λινεζολίδη γιά 2 εβδομάδες, με πολύ καλή πορεία τηςπνευμονίας.

Γιαμαρέλλου Ε και συν.Λοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπεία

Λίτσας, Αθήνα 2005

21

Ο ασθενής λαμβάνει λινεζολίδη.Ποιά παρενέργεια προσέχουμε περισσότερο;

1. Μυαλγίες2. Θρομβοπενία3. Γαστρεντερικές διαταραχές4. Ηπατοπάθεια5. Νεφρική ανεπάρκεια6. Νευρίτιδα

ΗΗ απάντησηαπάντηση είναιείναι««ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑ»»

ΑλλάΑλλά όμωςόμως......

ΝευρίτιδαΝευρίτιδα==ΜΗΜΗ ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΗΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΗ!!

22

ΠερίπτωσηΠερίπτωση 22ηη

Νέα γυναίκα 30 ετών, IVDU, προσέρχεταιστο ΤΕΠ με πυρετό 38.8oC με φρίκια από5θημέρου. Από 24ώρου προστέθηκεδύσπνοια. WBC 18.000/μl, Ht 30%, γενική ούρων 0-1 πυο. κοπ, 10-15 ερυθρά κοπ, βιοχημικόςέλεγχος ε.φ.ο. Ro θώρακος: πολλαπλές οζώδειςσκιάσεις.

23

Σε 2 καλλιέργειες αίματος: Staphylococcus aureus ανθεκτικός στημεθικιλλίνη (MRSA)

ECHO καρδίας (διαθωρακικό): εκβλάστηση τριγλώχινος.

ΠοιόΠοιό σχήμασχήμα θεωρείτεθεωρείτελανθασμένολανθασμένο;;

1. Αντισταφυλοκοκκική πενικιλλίνη +/- γενταμικίνη2. Βανκομυκίνη +/- γενταμικίνη3. Βανκομυκίνη +/- γενταμικίνη + ριφαμπικίνη4. Λινεζολίδη5. Δαπτομυκίνη6. 1 και 3

24

ΡιφαμπικίνηΡιφαμπικίνη = = σεσε προσθετικάπροσθετικάσώματασώματα ((καρδιακέςκαρδιακές βαλβίδεςβαλβίδες, ,

οστικέςοστικές προθέσειςπροθέσεις,,κτλκτλ)*)*

*γιά σταφυλόκοκκο

ΠοιόΠοιό σχήμασχήμα θαθα χορηγούσατεχορηγούσατε σανσανπρώτηπρώτη επιλογήεπιλογή;;

1. Βανκομυκίνη +/- γενταμικίνη2. Λινεζολίδη3. Δαπτομυκίνη4. Οποιοδήποτε από τα ανωτέρω5. 1 ή 3

25

Η ασθενής λαμβάνει δαπτομυκίνη.Ποιά παρενέργεια έχει συνδεθεί με το

φάρμακο αυτό και πρέπει να ελέγχουμε;

1. Μυαλγίες2. Θρομβοπενία3. Γαστρεντερικές διαταραχές4. Ηπατοπάθεια5. Νεφρική ανεπάρκεια6. Νευρίτιδα

ΔαπτομυκίνηΔαπτομυκίνηκαικαι βλάβηβλάβη τωντων

σκελετικώνσκελετικών μυώνμυών

Gonzalez-Ruiz A et al. 19th ECCMID, Helsinki 2009

Px=1127

26

ΠερίπτωσηΠερίπτωση 33ηη

Άνδρας 63 ετών,με ΣΔ2 ινσουλινοθεραπευόμενο.Αγωγή: διγοξίνη, ασπιρίνη, ACEI, ατορβαστατίνη, πρεγκαμπαλίνη, ιτρακοναζόλη, βαρδεναφίλη.Τροχαίο με ανοικτό κάταγμα κνήμης προέτους.Τώρα: σημεία φλεγμονής κνήμης

27

Λαμβάνονται καλλιέργειες οστού με βιοψίακαι αναπτύσσεται Staphylococcus aureus.

Αντιβιόγραμμα:R: οξακιλλίνη, κλινδαμυκίνηS: σιπροφλοξασίνη, ριφαμπικίνη, κο-τριμοξαζόλη

Ο ασθενής αναφέρει αλλεργία στην κο-τριμοξαζόλη.

ΠοιόΠοιό σχήμασχήμα θεωρείτεθεωρείτε σωστόσωστό;;

1. Ριφαμπικίνη2. Ριφαμπικίνη + σιπροφλοξασίνη3. Σιπροφλοξασίνη4. Κλινδαμυκίνη + σιπροφλοξασίνη5. Το 2 + 4

ΑντοχήΑντοχή::singlesingle--step mutationstep mutation

28

ΘαΘα κάνατεκάνατε άλλεςάλλες θεραπευτικέςθεραπευτικέςπαρεμβάσειςπαρεμβάσεις;;

1. Στάθμες digoxin2. Διακοπή στατίνης +/- βαρντεναφίλης3. Διακοπή ACEI +/- ασπιρίνης +/-

πρεγκαμπαλίνης4. Διακοπή αντιμυκητιασικού5. Όλα τα ανωτέρω6. Τίποτα από τα ανωτέρω

ΠΡΟΣΟΧΗΠΡΟΣΟΧΗ ΣΤΗΣΤΗΣΥΓΧΟΡΗΓΗΣΗΣΥΓΧΟΡΗΓΗΣΗ ΜΕΜΕ ΑΛΛΑΑΛΛΑ

ΦΑΡΜΑΚΑΦΑΡΜΑΚΑ!!!!!!

29

ΠερίπτωσηΠερίπτωση 44ηη

Γυναίκα 52 ετών, με προσθετική βαλβίδαμιτροειδούς, προσέρχεται στο ΤΕΠ μεπυρετό 38.8oC με ρίγος από 5θημέρου. WBC 20.000/μl, Ht 32%, γενική ούρων 0-1 πυο. / 10-15 ερυθρά κ.ο.π., βιοχημικόςέλεγχος ε.φ.ο. Σηπτικά έμβολα σε παλάμες και πέλματα

30

Το εργαστήριο ειδοποιεί ότι σε 3/3 καλλιέργειες αίματος: Staphylococcus aureusECHO καρδίας (διοισοφάγειο): ευμεγέθης εκβλάστηση μιτροειδούς.Η ασθενής τίθεται άμεσα, εν αναμονή τουαντιβιογράμματος, σε βανκομυκίνη + γενταμικίνη

ΗΗ αγωγήαγωγή θεωρείτεθεωρείτε ότιότι είναιείναι::

1. Σωστή2. Λανθασμένη

προσθετικήπροσθετική βαλβίδαβαλβίδα = = ριφαμπικίνηριφαμπικίνη***γιά σταφυλόκοκκο

BiofilmBiofilm Rose WE. J Antimicrob Chemother. 2009

Aslam S. Am J Infect Control. 2008

Raad I et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2007

31

Αντιβιόγραμμα: Staphylococcus aureus ευαίσθητος στημεθικιλλίνη (MSSA)

ΠοιόΠοιό σχήμασχήμα θαθα συνεχίσεισυνεχίσει ηηασθενήςασθενής;;

1. Αντισταφυλοκοκκική πενικιλλίνη + γενταμικίνη + ριφαμπικίνη

2. Βανκομυκίνη + γενταμικίνη + ριφαμπικίνη3. Λινεζολίδη4. Δαπτομυκίνη5. Οποιαδήποτε από τις ανωτέρω

32

ΣεΣε ενδοκαρδίτιδαενδοκαρδίτιδα απόαπό MSSA,MSSA,

ΠΑΝΤΟΤΕΠΑΝΤΟΤΕΑΝΤΙΣΤΑΦΥΛΟΚΟΚΚΙΚΗΑΝΤΙΣΤΑΦΥΛΟΚΟΚΚΙΚΗ

ΠΕΝΙΚΙΛΛΙΝΗΠΕΝΙΚΙΛΛΙΝΗ!!!*!!!**πλην αλλεργίας

Chang FY. Medicine 2003; 82:333Mitchell DH. Intern Med J. 2005 ;35 (Suppl 2):S17

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας