Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2-

συζήτηση περιστατικών

Β. Α. Λαμπαδιάρη Επίκουρη Καθηγήτρια

Παθολογίας-Σακχαρώδη Διαβήτη, ΕΚΠΑ Β’ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική και

Μονάδα Έρευνας, ΠΓΝ. Αττικόν

Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων

• Η διάλεξη εκφράζει τις απόψεις του ομιλητή

• Η Β. Λαμπαδιάρη έχει λάβει τιμητικές αμοιβές (honoraria) για διαλέξεις και συμβουλευτική από τις εταιρείες Novartis, Sanofi, Novo Nordisk

Περιστατικό 1

• Ασθενής 52 ετών, με γνωστό ιστορικό ΣΔ2 από 10ετίας, ΒΜΙ 32

kg/m2, υπό θεραπεία τα τελευταία 4 χρόνια με γλιμεπιρίδη 6mg (έχει

σταδιακά αυξηθεί), μετφορμίνη 2000mg την ημέρα, προσέρχεται στο

Διαβητολογικό Κέντρο λόγω μεταβολικής απορρύθμισης HbA1c

8,2%.

• Αναφέρει σάκχαρο νηστείας 140-150 και μεταγευματικά σάκχαρα

220-290 mg/dl, ενώ προσπαθεί για μια όσο το δυνατό προσεγμένη

διατροφή εδώ και χρόνια. Δεν αναφέρει υπογλυκαιμίες.

• Λοιπό ιστορικό : δυσλιπιδαιμια, αρτηριακή υπέρταση υπό αγωγή.

• νεφρική λειτουργία κφ.

Περιστατικό 1-Θεραπευτικές επιλογές

Ποια από τις κάτωθι επιλογές είναι λανθασμένη;

1. Αύξηση της γλιμεπιρίδης στα 8 mg ημερησίως και

διατήρηση της μετφορμίνης ως έχει.

2. Προσθήκη βασικής ινσουλίνης και τιτλοποίηση αυτής

3. Προσθήκη βιλνταγλιπτίνης και μείωση της γλιμεπιρίδης

με διατήρηση της μετφορμίνης

4. Προσθήκη λιραγλουτίδης και μείωση της γλιμεπιρίδης με

διατήρηση της μετφορμίνης

Περιστατικό 1-Θεραπευτικές επιλογές

Ποια από τις κάτωθι επιλογές είναι λανθασμένη;

1. Αύξηση της γλιμεπιρίδης στα 8 mg ημερησίως και

διατήρηση της μετφορμίνης ως έχει.

2. Πρόσθηκη βασικής ινσουλίνης και τιτλοποίηση αυτής

3. Προσθήκη βιλνταγλιπτίνης και μείωση της γλιμεπιρίδης

με διατήρηση της μετφορμίνης

4. Προσθήκη λιραγλουτίδης και μείωση της γλιμεπιρίδης με

διατήρηση της μετφορμίνης

Επικαιροποιημένες οδηγίες ΕΔΕ 2013

Προβληματισμοί προς διαχείρηση (a)

Α. Μπορεί να δοκιμαστεί 3πλος συνδυασμός

και πότε; Ποιοι συνδυασμοί επιτρέπονται;

Διαθέσιμα δεδομένα

Ο ασθενής μας είναι παχύσαρκος, και η ΗβA1c <8,5%.

Υπάρχει πιθανώς υπολειματική έκκριση ινσουλίνης

στον άρρωστο αυτό;

1. ΝΑΙ

2. ΟΧΙ

Διαθέσιμα δεδομένα

Ο ασθενής μας είναι παχύσαρκος, και η ΗβA1c <8,5%.

Υπάρχει πιθανώς υπολειματική έκκριση ινσουλίνης

στον άρρωστο αυτό;

1. ΝΑΙ

2. ΟΧΙ

Θεραπευτικές επιλογές

1. Μειώνουμε τη γλιμεπιρίδη στα 3 mg, διατηρούμε τη μετφορμίνη ,

και προσθέτουμε GLP1 ανάλογο (εξενατίδη ή λιραγλουτίδη). Αν

σε 3 μήνες δεν επιτευχθεί μείωση της HbA1c <7% ή/και σχετικά

σημαντική απώλεια βάρους, διακοπή γλιμεπιρίδης και ένταξη

ινσουλίνης στο σχήμα

2. Μειώνουμε τη γλιμεπιρίδη στα 3 mg, διατηρούμε τη μετφορμίνη,

και προσθέτουμε DPP4 αναστολέα. Αν σε 3 μήνες δεν επιτευχθεί

μείωση της HbA1c <7% διακοπή γλιμεπιρίδης και ένταξη

ινσουλίνης στο σχήμα.

3. Προσθήκη πιογλιταζόνης στη σουλφονυλουρία/μετφορμίνη.

Λιγότερα ελκυστικό σχήμα λόγω του σωματικού βάρους.

Έναρξη ινσουλινοθε-

ραπείας

Προφίλ δράσης ινσουλινών Επ

ίπεδ

α ινσ

ου

λίν

ης π

λά

σμ

ατο

ς

Regular, 6-8 h

NPH, 13-16 h

Ώρες (h)

Lispro, aspart, glulisine, 2-5 h

Glargine, Detemir, ~24 h

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0

NPH=neutral protamine Hagedorn.

Δόση έναρξης και αναπροσαρμογή της βασικής ινσουλίνης Δόση έναρξης: 10 μονάδες το βράδυ πριν από τον ύπνο την ίδια ώρα κάθε ημέρα. Στόχος: Γλυκόζη νηστείας 80-120 mg/dl. Ρύθμιση δόσης: Έλεγχος γλυκόζης αίματος πριν από το πρωινό γεύμα για τρεις συνεχόμενες ημέρες. Με βάση το μέσο όρο των μετρήσεων και την εμφάνιση υπογλυκαιμίας αναπροσαρμόζεται η δόση της ινσουλίνης ως ακολούθως: ≥ 180 mg/dl: Αύξηση κατά 4 μονάδες 120 - 180 mg/dl: Αύξηση κατά 2 μονάδες 80 - 120 mg/dl: Καμιά μεταβολή στη δόση < 80 mg/dl: Επιστροφή στην προηγούμενη δόση Επεισόδιο υπογλυκαιμίας: Μείωση κατά 2 - 4 μονάδες Σε σοβαρές υπεργλυκαιμίες μπορούμε να αυξάνουμε τη δόση με ταχύτερο ρυθμό.

ΕΔΕ 2013

24-hour Plasma Glucose Curve: Rationale for Adding Basal Insulin

Time of Day

400

300

200

100

0

0600 0600 1000 1400 1800 2200 0200

Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.

Glu

cose

(m

g/d

L) Diabetes

Normal

Ποιές οι διαφορές Levemir - Glargine ?

• Διάρκεια δράσης ΣΔ τύπου 2: Glargine >24 h 1 φορά /ημερ Detemir --24 h 1 (ή 2) φορές /ημερ • Αύξηση Βάρους

– Μικρότερο με Detemir

• Ενδοατομική διακύμανση – Μικρότερη με Detemir

Combination Therapy:

Oral Agents Plus Insulin • Rationale

– Combination of two agents with different mechanisms of action

– More convenient and may be safer

• Sulfonylurea + Insulin • Metformin + Insulin • Alpha glucosidase inhibitor (acarbose) + Insulin • Meglitinides + insulin • Thiazolidinediones + Insulin • GLP1-analogs + insulin • DPP4 inhibitors + insulin

B D L HS

Ins

ulin

Eff

ec

t

Sensitizer Basal Insulin Secretagogue

Basal Insulin Regimen

Μετάβαση από την per os θεραπεία στην ινσουλινοθεραπεία

• Συνεχίζουμε ένα ή δύο αντιδιαβητικούς παράγοντες και προσθέτουμε βασική ινσουλίνη

• Ξεκινάμε με 10 units Lantus/Levemir και τιτλοποιούμε ανά 3 μέρες

• Πλεονεκτήματα:

1 ένεση χωρίς ανάμειξη

Ήπια, ασφαλής και απλή τιτλοποίηση

Χαμηλή δόση

Περιορισμένη πρόσληψη βάρους

Αποτελεσματικός γλυκαιμικός έλγχος

Total Weight Gain and

Total Insulin Dose

Adapted from Henry RR, et al. Diabetes Care. 1993;16:21-31.

0

100

200

300

400

0 10 20 30 40 50

Total

insulin

dose

(U/d)

Total weight gain (lb)

Περιστατικό 1/ Θεραπεία 1

• Διατήρηση γλιμεπιρίδης 4mg, μετφορμίνης 2000mg, και προσθήκη

βασικής ινσουλίνης Lantus/Levemir ξεκινώντας από 10-12 μονάδες και

τιτλοποιώντας γρήγορα μέχρι το πρωινό σάκχαρο : 80-110.

• 10 μέρες μετά μέτρηση μεταγευματικού σακχάρου, εφ’οσων σάκχαρο

νηστείας ομαλοποιήθηκε με βασική 16 μονάδες την ημέρα. 2h μετά το

μεσημεριανό Σχ: 190-220 mg/dl.

• Προσθήκη ταχεός αναλόγου πριν το μεσημεριανό (κύριο) γεύμα 4-10

μονάδες ανάλογα με το φαγητό και το προγευματικό-μεταγευματικό

σακχαρο (σχήμα basal-plus).

• 3 μήνες μετά HbA1c 6,8%

Ins

ulin

Eff

ec

t

B D L HS

Bolus insulin

Basal insulin

Basal-Plus Insulin Therapy

Endogenous insulin

Adapted with permission from McCall A. In: Insulin Therapy. Leahy J, Cefalu W, eds. New York, NY:

Marcel Dekker, Inc; 2002:193

Basal Plus Mealtime Insulin Χρησιμοποιούμε ταχέα ανάλογα, όχι κρυσταλλική ινσουλινη

Εύκολο timing, λιγότερη μεταγευματική υπογλυκαιμία

Μπορούν να ληφθούν μέχρι και 20 min από την έναρξη του γεύματος

Ξεκινάμε με μία ένεση στο κύριο γεύμα:

4 units, και τιτλοποίηση, ή

- 0.1 U/kg

Τιτλοποιούμε:

<160 mg/dL 2 ώρες μεταγευματικά, ή

<130 mg/dL πριν το επόμενο γεύμα ή προ του ύπνου

Συνεχίζουμε τα εκκριταγωγά μέχρι την πλήρη εντατικοποίηση

Περιστατικό 1/ Θεραπεία 2

• 1 χρόνο μετά HbA1c 7,7%, με ψηλά σάκχαρα μετά το πρωινό

+/- βραδυνό γεύμα.

• Σταδιακή προσθήκη γευματικών ταχέων αναλόγων και

διακοπή γλιμεπιρίδης μέχρι πλήρη εντατικοποίηση (σχήμα

basal-bolus).

• Εκπαιδευση CHO counting

• 3 μήνες μετά ΗβΑ1c 6,6%

Basal vs Bolus Insulin

Βασική ινσουλίνη • Καταστέλλει την ηπατική

παραγωγή γλυκόζης (νύχτα και προγευματικά)

• Καλύπτει το 50% των ημερήσιων αναγκών

• Προλαμβάνει τον καταβολισμό (πρωτεϊνες-λίπη) – κέτωση – Πρωτεόλυση – Μειώνει τη γλυκο-λιπο-

τοξικότητα

Γευματική ινσουλίνη • Μεταβολισμός CHO

γεύματος

• Αποθήκευση των υποστρωμάτων

• Βοηθά να καταστέλεται η ενδογενής παραγωγή γλυκόζης μεταξύ των γευμάτων

Split-Mixed/Pre-Mixed Insulin Therapy

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Breakfast Lunch Dinner

12:00 8:00

Time

Pla

sm

a I

nsu

lin

Regular

NPH

Analog Pre-Mixed Insulin Therapy

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Breakfast Lunch Dinner

12:00 8:00

Time

Pla

sm

a I

nsu

lin

Fig. 3. Sequential Insulin Strategies in T2DM Diabetes Care 2012;35:1364–1379

Diabetologia 2012;55:1577–1596

ΕΔΕ 2013

Μετάταξη από σχήμα Μιγμάτων σε ΕΙ

Χορηγείται το 40%-50% της συνολικής

ημερήσιας δόσης ινσουλίνης ως μία δόση

βασικής

Προστίθενται γευματικές δόσεις

Ins

ulin

Eff

ec

t

B D L HS

Bolus insulin

Basal insulin

Basal-Bolus or Physiologic

Insulin Therapy

Endogenous insulin

Adapted with permission from McCall A. In: Insulin Therapy. Leahy J, Cefalu W, eds. New York, NY:

Marcel Dekker, Inc; 2002:193

Εναλλακτικές προτάσεις:

<Τιτλοποίηση> της γευματικής δόσης με

μετρήσεις της μεταγευματικής γλυκόζης, και

όχι κάθε φορά υπολογισμός της

Απαιτείται σταθερότητα όγκου γεύματος - υδατανθράκων

CHO Counting v Fixed Regimen Mean A1C Across Study Weeks

Abstracts of the 66th Scientific Sessions of the ADA. Diabetes. 2006; V(suppl X): XX. Abstract XX.

6.5

7.0

7.5

8.0

8.5

0 2 6 12 18 24

Week

A1C

(%

) ALG

Carb Count

Δυσκολίες των ατόμων με διαβήτη με τα σχήματα basal–bolus

• Οι πολλαπλές καθημερινές ενέσεις απαιτούν:

– τακτικές μετρήσεις της γλυκόζης αίματος

– συχνές αναπροσαρμογές των δόσεων

Αυτά προϋποθέτουν:

– κινητοποιημένους ασθενείς

– εύστροφους ασθενείς

– περιβάλλον που παρέχει υποστήριξη

• Με την πάροδο του χρόνου, η συμμόρφωση μπορεί να μειωθεί

ΕΔΕ 2013

Περιστατικό 2

• Ασθενής 48 ετών, χρυσοχόος, με γνωστό ιστορικό ΣΔ2, με ΑΥ

υπό αγωγή από ετών, κεντρική παχυσαρκία (waist 132 cm), BMI

34kg/m2, υπό σιταγλιπτίνη/μετφορμίνη 50/1000mg δις ημερησίως,

προσέρχεται με αναφερόμενη πολυουρία, πολυδιψία και θάμβος

οράσεως από 20ημέρου. Προσκομίζει εξέταση σακχάρου νηστείας

377 mg/dl, Hba1c 11%, TG 430 mg/dl. Λοιπά κφ.

• κατά την εξέταση στο ιατρείο (απόγευμα) Σχ 455 mg/dl, 1+ κετόνες

αίμα

Περιστατικό 2/ Θεραπεία

• στο ιατρείο άμεσα 15 μοναδες ταχέος αναλόγου, οδηγία

για ενυδάτωση

•Βασική ινσουλίνη Glargine 20 iu το βράδυ και οδηγίες για

τιτλοποίηση

• διατήρηση σιταγλιπτίνη/μετφορμίνη 50/1000 mg

• ΔΙΑΙΤΑ!!!

Το επόμενο πρωί Σχ 160 και το απόγευμα 210.

Περιστατικό 2/ Θεραπεία 2

• 20 μέρες μετά, με Glargine 32 μονάδες, φυσιολογικά πρωινά

σάκχαρα, και μεταγευματικά ~220 mg. Κάνει σωστή δίαιτα /άσκηση και

έχει χάσει 2 kg. Πως προχωρώ;

Η λανθασμένη απάντηση είναι:

1. Διακόπτω την Glargine και βάζω ταχεία ινσουλίνη με το κύριο

γεύμα

2. Προσθέτω ταχύ ανάλογο με το κύριο γεύμα και σταδιακά

εντατικοποιώ αν χρειάζεται

3. Διακόπτω σιταγλιτπίνη, διατηρώ τη μετφορμίνη και ινσουλίνη και

προσθέτω εξενατίδη δις ημερησίως

4. Όλα τα παραπάνω

Περιστατικό 2/ Θεραπεία 2

• 20 μέρες μετά, με Glargine 32 μονάδες, φυσιολογικά πρωινά

σάκχαρα, και μεταγευματικά ~220 mg. Κάνει σωστή δίαιτα /άσκηση και

έχει χάσει 2 kg. Πως προχωρώ;

Η λανθασμένη απάντηση είναι:

1. Διακόπτω την Glargine και βάζω ταχεία ινσουλίνη με το κύριο

γεύμα

2. Προσθέτω ταχύ ανάλογο με το κύριο γεύμα και σταδιακά

εντατικοποιώ αν χρειάζεται

3. Διακόπτω σιταγλιτπίνη, διατηρώ τη μετφορμίνη και ινσουλίνη και

προσθέτω εξενατίδη δις ημερησίως

4. Όλα τα παραπάνω

Περιστατικό 2/ Θεραπεία 2

• Στον ασθενή διεκόπη η σιταγλιπτίνη και ετέθη σε Glargine 30

μονάδες το βράδυ, μετφορμίνη 1000 mg x 2, και εξενατίδη

αρχικά 5 μg πρωί-βράδυ πριν τα γεύματα και ένα μήνα μετά 10

μg πρωί-βράδυ πριν τα γεύματα.

• Ο γλυκαιμικός έλεγχος βελτιώθηκε και σταδιακά η δόση της

Glargine μειώθηκε στις 24 μονάδες σε διάστημα 4 μηνών,

επιπλέον απώλεια 5 κιλών σωματικού βάρους (συνεχίζει δίαιτα)

και HbA1c 6,9%