PowerPoint Presentation

Jenis-jenis thalassemiaA. Berdasarkan rantai asam amino yang cacat:1. Thalassemia (alpha) rantai asam amino alpha tidak terbentuk.2. Thalassemia (beta) rantai asam amino beta tidak terbentuk.B. Berdasarkan jumlah gen yang cacat:1. Thalassemia minor (1 buah gen cacat)2. Thalassemia mayor (2 buah gen cacat)33ANAMNESIS Identitas PenderitaNama: An. IUmur: 14 tahun 7 bulanJenis kelamin: PerempuanAgama: IslamAlamat: Jln. Tanah Tinggi 001/028 JakartaNo. RMK: 00.68.73.28Tanggal MSRS: 9 Oktober 2014, Jam 09.00 WibKeluhan Utama: Os mengeluh lemas dan pucat

Keluhan Tambahan: mual(+), muntah (+), lemas (+), pusing (+), tidak nafsu makan dan pucat (+)

Mual, muntah, lemas, pusing, tidak nafsu makan & pucat 2Riwayat Penyakit Sekarang:

Os mengeluh lemas sejak 6 hari SMRS, OS sering merasa lemas disertai pucat dan pusing setiap hari. Perut sering terasa penuh dan nafsu makan menurun. Pasien mengeluh batuk kering dari 3 hari yang lalu. Riwayat demam disangkal (-), mual dan muntah tidak dikeluhkan oleh Os (-). BAB dan BAK dalam batas normal. Datang ke RS karena rencana transfusi darah

Riwayat Penyakit DahuluPada usia 9 tahun OS memiliki hb rendah dan didiagnosis thalasemia Sering dirawat dirumah sakit karena gejala yang serupa

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang memiliki gejala yang sama. Riwayat alergi pada keluarga disangkal oleh orang tua pasien(-)

Riwayat PengobatanSejak di diagnosis thalasemia usia 9 tahun, Os melakukan tranfusi darah setiap bulan 1x sebanyak 3 kantung darah.

Riwayat Alergi Alergi ikan laut setiap makan badan kemerahan dan gatal (+), tidak ada alergi obat dan cuaca

Riwayat Kehamilan Ibu OS rutin ANC di Bidan, selama hamil tidak pernah ada keluhan dan sakit

Riwayat Kelahiran Lahir Normal, spontan, cukup bulan. BB lahir = 3500 gr, PB lahir = 50 cm.

Riw. Psikososial Os beraktivitas sesuai dengan usia. Os sudah tidak sekolah lagi, hanya sebatas tamat SD

Riwayat imunisasi :Hepatitis B : 3 kali BCG : 1 kaliPolio : 4 kaliDPT : 3 kali Campak : 1 kali Kesan : Imunisasi dasar lengkap tidak melanjutkan imunisasi lanjutan

Riwayat Perkembang Fisik dan Mental :Tengkurap usia 4 bulan Duduk usia 9 bulan Berjalan usia 1,5 tahun Berbicara usia 2 tahunKesan : Tumbuh Kembang tidak sesuai usia

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTanda Vital- Suhu: 36,6o C- Nadi: 96 x/mnt - Pernapasan: 32 x/mnt

Antropometri- BB: 31 kg- TB: 138 cm- LK: 51 cm

- Status GiziBB/U = 31/53 X 100% = 58,5% Gizi BurukTB/U = 138/163 X 100% = 84,7% Tinggi kurangBB/TB = 31/34 X 100% = 91,2% NormalKesan : Gizi kurangSTATUS GENERALIS

Inguinal : Pembesaran KGB (-)

Ekstremitas- Atas: Akral hangat, RCT < 2detik, sianosis (-), edema(-)- Bawah: Akral hangat, RCT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

Kulit : Hiperpigmentasi,Turgor baik

Reflek : Patologis (-), Fisiologis (+)

Laboratorium Tgl 10 Oktober 2014Tgl10-10-14Nilai NormalSatuanHemoglobin5,4 (L)12,8 16,8 g/dLHematokrit19% (L)35 47%Leukosit 3,56 (L)4,5 13,00 103/LTrombosit 86 (L)154-442103/LEritrosit2,52 (L)3,80- 5,20 u/LMCV/VER75 (L)80-100 FlMCH/HER25 (L)26-34PgMCHC/KHER3432-36 gr/dLResumeAn. perempuan, 14 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan lemas sejak 6 hari SMRS, OS sering merasa lemas disertai pucat dan pusing setiap hari, BAB dan BAK normal. Nafsu makan menurun dan perut terasa penuh. Konjungtiva anemis, sclera ikterik dengan warna kulit hiperpigmentasi. Perut cembung, hepatomegali 3 jari dibawah arkus costa, batas tegas, tidak mobile, permukaan rata, tepi tumpul, tidak ada nyeri tekan. Splenomegali (+) schuffner 6-7 dengan tepi tumpul, tidak mobile, permukaan rata, tidak ada nyeri tekan. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya anemia dengan Hb 5,4 g/dL, hematocrit 19%, dan trombositopenia (86.000/uL).

AssesmentAnemiaHepatosplenomegali Trombositopenia

Working DiagnosisAnemia et causa Thalassemia Rencana TerapiTransfusi I : ekstra Lasix 20 mg di awal transfusi pada transfusi IRencana transfusi PRC 3 x 300 cc (cek HHTL selesai transfuse II)Kebutuhan = (Hb normal Hb trKhir ) x 4 x BB = (12,8 5,4) x 4 x 31 = 917,6 ccHb < 5 = 5 ml/kgbb/x Hb < 10 = 10 ml/kgbb/x = 310 cc/x selama 4-6 jamInfus NaCl.Cefixime 2x1 Vitamin B6 1x1

ThalassemiaTinjauan Pustaka Definisi..Talasemia adalah anemia hemolitik herediter yang disebabkan oleh defek genetic pada pembentukan rantai globulin.Epidemiologi Talasemia banyak ditemukan di Asia tenggara, sedangkan talasemia banyak ditemukan daerah timur jauh termasuk Cina. Di rumah sakit Dr. Cipto mangunkusumo sampai akhir tahun 2008 terdapat 1442 pasien talasemia mayor yang berobat jalan di Pusat talasemia Departemen Ilmu kesehatan Anak FKUI-RSCM yang terdiri dari 52,5% pasien talasemia homozigot, 46,5% pasien talasemia HbE, serta 1,3% pasien talasemia . Sekitar 70-100 pasien baru, datang setiap tahunnya. ETIOLOGISeluruh dunia, 15 juta orang memiliki presentasi klinis dari thalassemia

Thalassemia- lebih sering ditemukan di negara-negara Mediteranian seperti Yunani, Itali, dan Spanyol, Afrika Utara, India, Timur Tengah, dan Eropa Timur.

Thalassemia- lebih sering ditemukan di Asia Tenggara, India, Timur Tengah, dan Afrika.

EPIDEMIOLOGIPada pasien ini

Berdasarkan epidemiologi sesuai ditemukan di daerah Asia Tenggara

HemoglobinStrukturKeteranganNormalA122Terkandung dalam 97% hemoglobin dewasaA222Terkandung dalam 2% hemoglobin dewasaMeningkat pada Thalassemia-F22Hemoglobin normal pada fetus 3-9 bulanMeningkat pada Thalassemia-Produksi rantai abnormal

H4Ditemukan pada thalassemia-Secara biologikal, tidak bergunaBarts4Terkandung sebanyak 100% pada hemoglobin penderita thalassemia- homozigotik.Secara biologikal, tidak bergunaFisiologiSumber: Parveen Kumar & Michael Clark. Clinical Medicine 7th Edition. Saunders: Elsevier27

Struktur hemoglobin 4 molekul zat besi (heme)2 molekul rantai globin alpha2 molekul rantai globin beta

28Hem: 4 buah gugus pyrol dengan atom Fe di tengahnyaGlobin: 2 pasang rantai polipeptida yang berbedaHb A1: 2 2 Hb F: 2 2 Hb A2: 2 2

SINTESIS HEMEHeme: Gugus prostetik yang menyediakan tempat untuk pengikatan reversibel oksigen oleh hemoglobin.SINTESIS GLOBINGlobin: Protein yang mengelilingi dan melindungi heme pada hemoglobin.SINTESIS HEMOGLOBIN30Sintesis globin dikode oleh dua buah gen yang berbeda, yaitu gen globin (alpha) dan gen globin non- (non-alpha). Gen-gen pengkode protein globin pada manusia terdapat pada kromosom tubuh (autosom) nomor 11 dan 16.SINTESIS GLOBIN31Setiap individu dewasa hanya memiliki 2 buah gen beta dan memiliki 4 buah gen alpha, akan tetapi jumlah rantai protein globin alpha dan beta di dalam tubuh harus tetap seimbang. Untuk menjaga agar jumlah protein globin tetap seimbang pada hemoglobin maka terdapat mekanisme balance pada tubuh.32MORTALITAS-MORBIDITASBeberapa Tipe Hemoglobin.Sumber: Parveen Kumar & Michael Clark. Clinical Medicine 7th Edition. Saunders: ElsevierPATOFISIOLOGIMekanisme splenomegaliBeberapa Tipe Hemoglobin.Sumber: Parveen Kumar & Michael Clark. Clinical Medicine 7th Edition. Saunders: ElsevierMekanisme FESumber: Parveen Kumar & Michael Clark. Clinical Medicine 7th Edition. Saunders: ElsevierMekanisme kerusakan organSumber: Parveen Kumar & Michael Clark. Clinical Medicine 7th Edition. Saunders: ElsevierKlasifikasi Talasemia39KLASIFIKASIThalassemia Anemia mikrositik yang disebabkan oleh defisiensi sintesis globin- banyak ditemukan di Afrika, negara di daerah Mediterania, dan sebagian besar Asia.

Sumber: Parveen Kumar & Michael Clark. Clinical Medicine 7th Edition. Saunders: ElsevierTalasemia-41

Etiologi - Talasemia AlfaRantai alfa normal, ditemukan di kromosom 16

Kedua orangtua membawa gen trait talasemia alfa (dua gen abnormal pada kromosom yang berbeda.

Seluruh anaknya membawa gen trait talasemia alfa sering misdiagnosis dengan anemia defisiensi besi dan memberikan suplemen besi yang tidak ada efeknya pada talasemia ini. Pasien ini mempunyai eritrosit yang mikrositik dan anemia ringan, kadang tanpa gejala klinis.42Etiologi - Talasemia AlfaSalah satu orang tuanya memiliki gen trait talasemia alfa homozigot

Orang tua yang lain memiliki gen talasemia alfa silent carrier

Hb normalTrait talasema alfaTalasemia alfa silent carrier

Delesi rantai alfa pada kasus ini cukup untuk menyebabkan masalah seperti splenomegali dan deformitas tulang43Etiologi - Talasemia AlfaKedua orangtua dengan delesi dua globin alfa yang homozigotik (Trait talasemia alfa)Hb normalTrait talasema alfaKebanyakan janin meninggal intrauterin. Jika bertahan hidup, sangat bergantung pada transfusi

44Sumber: Parveen Kumar & Michael Clark. Clinical Medicine 7th Edition. Saunders: ElsevierDelesi 1 gen (disebut thalassemia 2) hanya berpengaruh sedikit terhadap kelainan fungsi darah (tidak menunjukkan gejala).Delesi 2 gen (disebut thalassemia 1) berakibat anemia ringan.Sumber: Parveen Kumar & Michael Clark. Clinical Medicine 7th Edition. Saunders: ElsevierDelesi 3 gen (disebut HbH disease) berakibat anemia berat.Delesi 4 gen berakibat fatal pada bayi. Thalassemia

Silent carrier thalassemia Trait thalassemia Thalassemia- yang terkait dengan variasi struktural rantai Thalassemia- homozigot (Anemia Cooley, Thalassemia Mayor)

Sumber: Parveen Kumar & Michael Clark. Clinical Medicine 7th Edition. Saunders: ElsevierThalassemia beta () terjadi bukan karena delesi gen beta tetapi karena kurangnya produksi rantai globin beta atau tidak ada produksi rantai globin beta sama sekali. Ditemukan pada penduduk daerah Mediterania dan Asia TenggaraTalasemia-48Etiologi - Talasemia BetaRantai beta normal, ditemukan di kromosom 11Kedua orangtua membawa gen trait talasemia betaAnemia Cooley, sangat membutuhkan transfusi seumur hidup dan juga terapi kelasi

25% Hb normal, dan 50% mempunyai trait talasemia beta49Sumber: Parveen Kumar & Michael Clark. Clinical Medicine 7th Edition. Saunders: ElsevierSumber: Parveen Kumar & Michael Clark. Clinical Medicine 7th Edition. Saunders: Elsevier

Manifestasi klinis

52

ERITROSIT NORMAL

BENTUK ERITROSIT THALASSEMIA MAJOR

HATILIMPAThalassemia berat

Gejala & tandaPucat sampai ikterusHepatosplenomegaliPertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tua; pubertas terlambat atau tidak terjadi Anemia berat Facies cooleyKelainan morfologi eritrosit ; hipokromia dan mikrositosis, poikilosit yang terfragmentasi, aneh (sel bizarre) dan sel targetKadar Hb turun secara cepat menjadi < 5 gr/dLKadar serum besi tinggi Elektroforesa : kadar HbF yang sangat tinggi dalam eritrosit.

Pada pasien ini

Terdapat hepatomegali dan splenomegaliHb 5,4 g/dl

Gambaran laboratoriumTalasemia intermedia dan minor

Gambaran darah tepi: hipokrom mikrositer, anisitosis, poikilositosis dan adanya target sel.Nilai MC, MCV, dan MCH biasanya menurun sedangkan MCHC biasanya normal.Kadar hemoglobin biasanya berkisar 9-11 gr/dL.Kadar HbA2 meningkat 3,5-7%, kadar HbF 1-3%

TERAPITransfusi darahPertahankan nilai Hb tetap pada level 9-9.5 gr/dLDarah rendah leukosit; 10 -15 ml/kg kecepatan 5 ml/kg/jam setiap 3 5 mingguPertimbangkan pemberian asetaminofen dan difenhidramin sebelum transfusi mencegah demam dan reaksi alergi.

Terapi Khelasi (Pengikat Besi)Kombinasi dengan transfusi, dapat menunda onset dari kelainan jantungChelating agent yang biasa dipakai adalah DFO (Deferoksamin); 30-40mg/kg/hari diinfuskan selama 8-12 jam saat pasien tidur selama 5 hari/mingguTerapi TransfusiRumus transfusi:Hb yang diinginkan Hb saat ini) x BB x 4Jika umur pasien < 5 tahun: 5cc/KgBB/hariJika umur pasien > 5 tahun: 10cc/KgBB/hari.

62Terapi Kelasi - DesferoksaminAnak yang menjalani terapi transfusi, mempunyai kemampuan untuk terjadinya kenaikan beban besi tubuh (iron overloading) dan mengalami siderosis jantung.Pada anak-anak, kadar serum ferritin yang lebih dari 1000 gr/L atau telah menjalani terapi transfusi selama 1 tahun, merupakan indikasi dilakukannya terapi kelasi, pada klinis, biasanya terjadi pada transfusi ke 12 sampai 15.

63Terapi Kelasi - DesferoksaminTujuan dari terapi ini adalah menurunkan berat beban besi tubuh 0,2-1,2 mg/g berat kering jaringan hati.Dosis awalnya biasanya 20-60 mg/KgBB selama 15 jam/hari dalam 5-7 hari per minggu intradermal, dengan vitamin C oral 2-4 mg/kg/hari (100-250 mg) setelah infusi diberikan. Maksimum 15 mg/KgBB/jam.Pemberian Vit. C setelah desferoksamin, mampu meningkatkan clearance besi dalam tubuh.64Terapi Kelasi - DesferoksaminPada pasien dengan beban besi yang berat (15 mg/g berat kering jaringan hati), biasanya pada anak dengan kelainan jantung dan endokrin.Transfusi desferoksamin intravena dengan dosis 100 mg/KgBB/hari, maksimum 15 mg/KgBB/jam.Direkomendasikan terapi minimal 72 jam 1-2 kali per bulan ditambah penggunaan desferoksamin subkutan.Regimen ini diteruskan sampai kadar ferritin kurang dari 2000 ng/ml dihitung dua kali berturut-turut.65Transplantasi Sel Stem Hematopoetik (TSSH)Terapi kuratif Perlu terus mendapat terapi khelasi untuk menghilangkan zat besi yang berlebihanTerapi BedahSplenektomiIndikasi : limpa menjadi hiperaktif penghancuran eritrosit berlebihan kebutuhan transfusi & produksi akumulasi besi lebh banyakBermanfaat pada pasien yang butuh transfusi > 250 250 ml/kgBBDapat menurunkan kebutuhan sel darah merah sampai 30%.Transplantasi Sumsum TulangPada penelitian tahun 1997 di tiga daerah di Itali, menurut data, prognosis transplantasi sumsum tulang tergantung dari berat atau ringannya penyakit, sehingga pasien dibagi menjadi tiga grup.Kelas I, pasien dengan terapi kelasi yang adekuat tanpa fibrosis hepar dan hepatomegaliKelas II, pasien dengan penyakit fibrosis hepar dan atau hepatomegaliKelas III, mempunyai penyakit fibrosis hepar dan hepatomegali. 67Transplantasi Sumsum TulangHasilnya:Kategori kelas I mempunyai angka bebas penyakit sebanyak 90-93% pada umur 5 tahun dengan angka morbiditas sebanyak 4% akibat prosedur bedah tersebut.Kategori kelas II (intermediet) angka bebas penyakit sebesar 82-86%Kategori kelas III (risiko tinggi) sebesar 51-62%. Disamping efek samping yang berupa infeksi berulang post operasi, beberapa kasus menimbulkan reaksi Graft versus Host Disease (GVHD)68KOMPLIKASI

Prognosis Jika tidak memperoleh transfusi adekuat akan sangat buruk. Tanpa transfusi sama sekali akan meninggal pada usia 2 tahun. Bila dipertahankan pada Hb rendah selama masih kecil, mereka bisa meninggal karena infeksi berulang. Bila berhasil sampai pubertas mereka akan mengalami komplikasi akibat penimbunan zat besisama dengan pasien yang cukup mendapat transfusi tapi kurang mendapat terapi kelasi.

Pencegahan Pencegahan Primer

penyuluhan kesehatan skrining terhadap populasi secara aktifmencari pembawa sifat (karier) serta sebelum perkawinan

Pencegahan Sekunder

Mencegah kelahiran bayi homozigot dari pasangan suami-isteri dengan talasemia heterozigot. Diagnosis prenatal melalui skrining ibu hamil pada saat mereka pertama kali datangPemeriksaan DNA cairan amnion

Kesimpulan Talasemia masih merupakan masalah kesehatan baik di dunia maupun di Indonesia yang angka kejadiannya cukup tinggi. Tingginya beban biaya yang harus dikeluarkan oleh keluarga maupun negara secara umum serta belum adanya pengobatan spesifik yang dapat menyembuhkan penyakit, walaupun penelitian kearah itu masih dilakukan. Peran pencegahan menjadi utama untuk menurunkan insiden penyakit ini seperti yang sudah dilakukan di negara lain.Daftar PustakaBenz JE, Giardina. The Thalassemias. Dalam: Hematology on infancy and childhood., Orkin SH, Nathan DG (penyuting). 6th ed. Saunders. Philadelphia, 2003.Benz Jr. ED. Hemoglobinopathies. Dalam: Harrison principles of internal medicine 15th. Braunwald dkk. (penyuting). McGraw-Hill,New York, 2001.Lane et al. Hematologic disorder. Dalam: Current pediatrics diagnosis and treatment. Hay WW Jr, dkk (penyuting), edisi 16, Appleton&Lange, Stamford, Connecticut, 2003, 848-852.Permono B, Ugrasena IDG. Hemoglobin abnormal. Dalam: Buku Ajar Hematologi-Ongkologi Anak. IDAI. 2010.Wahidiyat I. Talasemia dan permasalahannya di Indonesia. Dalam: Buku naskah lengkap KONIKA XI Jakarta. IDAI, Jakarta 1999, 239-296.Wahidiyat I. Genetic problems at present and its challenges in the future: Thalassemia as a model. Dalam: Buku naskah lengkap KONIKA XIII Bandung. IDAI, Bandung 2005, 3-10.Pedoman pelayanan medis Ikatan Dokter Anak Indonesia 2010

7576