TAVI heart team-Ομάδα Καρδιάς Ποιος ποʑ και ʐι πρέπει να ... ·...
Transcript of TAVI heart team-Ομάδα Καρδιάς Ποιος ποʑ και ʐι πρέπει να ... ·...
TAVI heart team-Ομάδα ΚαρδιάςΠοιος, που και τι πρέπει να αλλάξει;
Κ. Τούτουζας , MD, PhD, FESC, MEAPCII, FSCAI
Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Αθήνα
Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική
Ομάδα ΚαρδιάςΝομικά / οικονομικά ζητήματα
Έγκριση TAVI ΓΝΑ «Ιπποκράτειο»
διάγνωση/ clinical screening
heart team
ΚΕΣΥ
Λειτουργία Κέντρων TAVI(ΦΕΚ 2542/25.11.2015, τροπ ΥπΑπ ΥπΥγ16467/1.3.2016)
• Αιμοδυναμικό Eργαστήριο, με δυνατότητα επείγουσας εξωσωματικήςκυκλοφορίας
• Καρδιοχειρουργική Αίθουσα σε αναμονή
• Έμπειρος Καρδιοχειρουργός, >30 SAVR, >150 CABG
• H επέμβαση γίνεται από Eπεμβατικό Kαρδιολόγο (διαδερμικά)
• από Kαρδιοχειρουργό (διακορυφαία)
• >20 TAVIs
• Aν δεν διαθέτει την ανωτέρω εμπειρία να κάνει τις επεμβάσεις παρουσία «εκπαιδευτή-proctor» μέχρι απόκτησης της αναγκαίας εμπειρίας
Emergency conversion to open heart surgery
9.251 patients from 46 studies: 1.1%
Eggebrecht H, EuroIntervention. 2012 Nov 8
Toutouzas K, Synetos A, Latsios G,…. Catheter Cardiovasc Interv. 2015 May 6.
Valve pop out
Valve in ascending aorta Snaring of valve
Final placement of valve in aortic arch
Insights from the European Registry on Emergent
Cardiac Surgery during TAVI (EuRECS-TAVI).
• Emergent surgery for complications such as left ventricle guidewire perforation, annular rupture, valve embolization/migration, and aortic dissection was required in just 0.76% of TAVR-treated patients.
• Of these, more than one-third died within 72 hours and 46% died in-hospital.
Eggebrecht H, Vaquerizo B, Moris C, et al. Incidence and outcomes of
emergent cardiac surgery during transfemoral transcatheter aortic valve
implantation (TAVI). Eur Heart J 2017
• έμπειρος Αναισθησιολόγος παρών
• έμπειρος Αγγειοχειρουργός
• Μονάδα Καρδιολογικής Εντατικής Θεραπείας
• Καρδιολόγος, έμπειρος σε ΤΤΕ & ΤΕΕ
• τεχνολόγος – ακτινολόγος ειδικευμένος στο Αιμοδ.
Λειτουργία Κέντρων TAVI(ΦΕΚ 2542/25.11.2015, τροπ ΥπΑπ ΥπΥγ16467/1.3.2016)
Subclavian approach and TAVI placement
Left subclavian complication
Retrograde Lft subclavian contrast injection
Antegrade selective left subclavian artery contrast injection
Dissection of subclavian artery
Flap & dissection Dissection
Run of subclavian complication
• το Κέντρο υποχρεούται να ενημερώνει την Εθνική Βάση Δεδομένων
• (αποστέλοντας στο ΚEΣΥ πληροφορίες)
• αναφορικά με την νοσηρότητα & καρδιαγγειακή θνητότητα
• 30, 180 ημερών & έτους
• το Κέντρο υποχρεούται να να πραγματοποιεί
• τουλάχιστον 20 TAVI ανά έτος, -40 TAVI ανά διετία
• με ποσοστά θνησιμότητας παρόμοια με τα διεθνή δεδομένα (3%)
Λειτουργία Κέντρων TAVI(ΦΕΚ 2542/25.11.2015, τροπ ΥπΑπ ΥπΥγ16467/1.3.2016)
• Μεγάλη ηλικία (ενδεικτικά >80 ετών)
• STS SCORE > 10
• Logistic EuroSCORE > 20
• Euroscore II 5%
• Ειδικά κριτήρια:
• ακτινική νόσος θωρακικού τοιχώματος.
• δυσμορφίες θώρακος που καθιστούν αδύνατη ανοιχτή Κ/Χ επέμβαση.
• CABG με βατά μοσχεύματα.
• τελικού σταδίου ΧΑΠ (οδηγίες GOLD)
• κίρρωση ήπατος με πυλαία υπέρταση.
• πορσελανοειδης αορτη (CT)
• σοβαρές εκφυλιστικές παθήσεις νευρομυϊκού συστήματος.
Κριτήρια επιλογής ασθενών για TAVI(ΦΕΚ 2542/25.11.2015, τροπ ΥπΑπ ΥπΥγ16467/1.3.2016)
The Predilatation in Transcatheter Aortic Valve Implantation Trial(The DIRECT Trial)
Konstantinos Toutouzas1, MD, Georgios Benetos1, MD, Vasilis Voudris2, MD, Maria Drakopoulou1, MD, Konstantinos Stathogiannis1,
MD, George Latsios1, MD, Andreas Synetos1, MD, Elias Kosmas2, MD, Ioannis Iakovou2, MD, Georgios Katsimagklis3, MD, Antonios
Mastrokostopoulos3, MD, Sotiris Moraitis3, MD, Viki Zeniou4, MD, Haim Danenberg4, MD, Emmanouil Vavuranakis1, MD, Dimitris
Tousoulis1, MD
1First Department of Cardiology, Athens School of Medicine, Hippokration Hospital, Athens, Greece; 2Department of Cardiology, Onassis
Cardiac Surgery Center, Athens, Greece; 3Naval Hospital of Athens, Greece; 4Heart Institute, Hadassah Hebrew University Medical
Center, Israel
JACC Interv 2019 in press
• Πρόσφατο ΟΕΜ
• Μονόπτυχη ή δίπτυχη ή μη ασβεστωμένη αορτική βαλβίδα
• Σοβαρή ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας
• Σοβαρή λευκοπενία, οξεία εμφάνιση αναιμίας θρομβοπενία, ιστορικό αιμορραγικής διάθεσης ή διαταραχών πηκτικότητας
• Κλινικά σημαντική ΣΝ που δεν έχει αντιμετωπιστεί
• Αιμοδυναμική αστάθεια
• Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια με ή χωρίς απόφραξη
• Υπερηχογραφικές ενδείξεις ενδοκαρδιακήςμάζας, θρόμβου ή εκβλάστησης
• Ενεργός λοίμωξη ή ενδοκαρδίτιδα
• Ενεργό πεπτικό έλκος ή αιμορραγία από το
πεπτικό
• Υπερευαισθησία ή αντένδειξη στην ασπιρίνη, ηπαρίνη, τικλοπιδίνη ή κλοπιδιγρέλη
• Ευαισθησία σε σκιαγραφικό που δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί επαρκώς
• Πρόσφατο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή ασθενείς με σοβαρού βαθμού γεροντική άνοια
• Προσδόκιμο επιβίωσης <12 μήνες
• Σοβαρή πάθηση ή ακατάλληλο μέγεθος ή ανατομία της αορτής, των λαγονίων και/ή των μηριαίων αρτηριών.
• Ακατάλληλο μέγεθος αορτικού δακτυλίου
Κριτήρια επιλογής ασθενών για TAVI(ΦΕΚ 2542/25.11.2015, τροπ ΥπΑπ ΥπΥγ16467/1.3.2016)
αντενδείξεις (κατά νόμον….)
Direct Trial
First Department of
Cardiology, Hippokration
Hospital, Athens Greece
Onassis Cardiac Surgery
Centre, Athens, Greece
Heart Institute,
Hadassah Hebrew
University Medical
Center, IsraelNaval Hospital, Athens
Greece
207 patients with
severe aortic stenosis
were screened
171 patients were
finally randomized
85 patients were
allocated to no-BAV
group
86 patients were
allocated to pre-BAV
86 patients were
finally treated with
pre-BAV
85 patients were
finally treated with
no-BAV
36 pts not meeting
the inclusion criteria
were excluded
Figure 1
Direct Trial
Mean (90%CIs)
1.0 (-7.3 to 9.4)
2.1 (-8.9 to 13.0)
favors no-BAVfavors pre-BAV
NI margin
-Δ 15%
-30 -20 -10 0 10 20
VARC 2
VARC 1
% Treatment difference (no-BAV – pre-BAV)
30 days mortality 0%
Devic
e s
uccess
Boxplots as mean [90%CI]
Figure 2
Direct Trial
Νομικά ζητήματα• Αναμονή στο Ιπποκράτειο περίπου ένα έτος !!!
• Να αναφέρουν και οι καρδιοχειρουργοί τα αποτελέσματά τους
επίσημα στο ΚΕΣΥ
• Δεν γίνεται οι νόμοι να καθορίζουν ιατρικές πράξεις (ενδείξεις
– αντενδείξεις κα)
• Η ομάδα καρδιάς (Νοσοκομείου, Περιφέρειας , ΚΕΣΥ ή
οποιαδήποτε επιστημονική ομάδα) πρέπει να καθορίζει ποιοί
ασθενείς θα υποβάλλονται σε TAVI ή άλλη επέμβαση
• Οικονομικά : Κεντρικός διαγωνισμός – Καταβολή χρημάτων
γρήγορα – Μείωση τιμών – Μεγαλύτερος αριθμός
Ομάδα ΚαρδιάςΙατρικά ζητήματα
SummaryScreening
• ECG (PM)
• Coro Angio
• Echo– Diagnosis
– Other data
– Measurements
• CT– Heart
– Vessels
Indications for pacemaker post TAVI:Siegburg – Bonn ‘Helios’ recommendations
Latsios G, …Grube E. Cath Card Interv 2010 Sep 1;76(3):431-9Gerckens U, May 2011, EuroPCR 2011, ParisPiazza N, June 2011, TVT2011, Vancouver
Bonan R, June 2011, TVT2011, Vancouver…………..etc
Conduction abnormalities
Impact of PPM post TAVI
Buellesfeld L et al, J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 7;60(6):493-501.
prediction of PPM
diam LVOT/Ao > 0.89
Toutouzas K, Synetos A, Latsios G et al, Int J Cardiol. 2014 Jan 24.
SOLVE TAVI
SummaryScreening
• ECG (PM??)
• Coro Angio
• Echo– Diagnosis
– Other data
– Measurements
• CT– Heart
– Vessels
TAVIDoesn’t matter if you have CAD
Ann Thorac Surg 2010;89:758-767
TAVI and PCI:You can do it separately or at one setting
EuroIntervention. 2011 Sep;7(5):541-8.
LAD rota© & DES PCI26 MCV TAVI
SummaryScreening
• ECG (PM??)
• Coro Angio
• Echo– Diagnosis
– Other data
– Measurements
• CT– Heart
– Vessels
CHF & moderate AoVS
Haemodynamics at rest
Cardiac Anatomical and Functional
Damages in AVSThe Généreux classification describes four stages of anatomic and functional cardiac
damage:
• Stage 1 (left ventricle changes—increased left ventricular mass index; early mitral
inflow to early diastolic mitral annulus velocity > 14; and LVEF < 50%)
• Stage 2 (left atrial or mitral changes—left atrial volume index > 34 mL/m2; moderate to
severe mitral regurgitation; and A-fib)
• Stage 3 (pulmonary artery or tricuspid changes—pulmonary artery systolic pressure ≥
60mmHg; moderate to severe tricuspid regurgitation)
• Stage 4 (right ventricle changes—moderate to severe right ventricle dysfunction)
Post-TAVR all-cause mortality at a median of 20 months strongly correlated with the extent of cardiac changes. Stage-
4 patients were at highest risk (HR 2.83 vs stage 1; 95% CI 1.39-5.76), followed by patients with stage 3. Patients
classified as stage 2, however, were not at significantly greater risk of mortality than those in classified as stage 1 (HR
1.37; 95% CI 0.81-2.31).
Fukui M, Gupta A, Abdelkarim I, et al. Association of structural and functional cardiac changes with transcatheter
aortic valve replacement outcomes in patients with aortic stenosis. JAMA Cardiol. 2019;Epub ahead of print.
SummaryScreening
• ECG (PM??)
• Coro Angio
• Echo– Diagnosis
– Other data
– Measurements
• CT– Heart
– Vessels
2D & 3D TEE
SummaryScreening
• ECG (PM??)
• Coro Angio
• Echo– Diagnosis
– Other data
– Measurements
• CT– Heart
– Vessels
MSCT & 3D Reconstruction
MSCT imaging in TAVI screening. How to perform and how to interpret.Latsios G, Spyridopoulos TN, Toutouzas K…. Hellenic J Cardiol. 2017 Oct 28.
LVOT Ca++ in MSCT
Latsios G, Gerckens U, …..Grube E. Catheter Cardiovasc Interv. 2010 Sep 1;76(3):431-9Latsios G, Gerckens U, …..Grube E. JACC Cardiovasc Interv. 2010 Feb;3(2):233-43.
SummaryScreening
• ECG (PM??)
• Coro Angio
• Echo– Diagnosis
– Other data
– Measurements
• CT– Heart
– Vessels
Vascular Access
CONSIDERATIONS
Narrow Vessels Tortusoity Calcification
47
Vascular AccessTORTUOUS ILIACS
AP View Lateral View
48
Vascular AccessPATIENT SELECTION CONSIDERATIONS
Physicians should consider that complex anatomical configurations increase the risk of vascular trauma; these include the following:
▪ Multiplanar curvature of the aorta
▪ Acute angulation of the aortic arch
▪ Ascending aortic aneurysm
▪ Severe calcification in the aorta and/or vasculature
Per the IFU, if two or more of these factors are present, consider an alternative access route to prevent vascular complications.
Exchange to Lunderquist™* GuidewireSuccessful Crossing of the Arch
Vascular AccessCALCIFIED AORTIC ARCH
peripheral arteries
TAVI and 2nd approach trans-radial
Allende R, ….Rodés-Cabau J. Am J Cardiol. 2014 Dec 1;114(11):1729-34Wynne DG, …, Hildick-Smith D. Heart Lung Circ. 2015 Jul;24(7):682-5.Latsios G, Toutouzas K, …, Tousoulis D. 2019; in press
TAVI through different routes
Heart Team decision
• SYNTAX trial (2008)
• ESC/ EACTS guidelines on myocardial revascularization (2010)
• ACCF/AHA guideline for CABG and for PCI (2011)
• ESC guidelines on valvular heart disease (2012)
Clinical assessmentScores
Roques F, Nashef S, Michel P, et al. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of theEuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur J Cardio-Thoracic Surg 1999; 15: 816–823.
The Society of Thoracic Surgeons. Executive Summary: Society of Thoracic Surgeons Spring 2007 Report.Chicago,IL: The Society of Thoracic Surgeons; 2007.
Clinical assessmentFrailty
Same age and predicted risk
Karnofsky index (functional performance status) Is the only independent predictor
Buellesfeld L,, Latsios G, …, Grube E. Eur Heart J. 2010 Apr;31(8):984-91.
SOLVE TAVI
Notion Long term
JACC 2019; 12 Feb
UK Tavi Long termmedian 5.8 yrs, 5-10 yrs range
JACC 2019; 12 Feb
TAVI στην Ελλάδα
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Ομάδα Καρδιάς• Ποιος; Χρειαζόμαστε την γνώμη όλων. Δεν
χρειάζονται νομικές εγκύκλιοι για επιστημονικά θέματα
• Πού; Σε νοσοκομεία.
• Τι; Να υπάρχει εθνική στρατηγική στην Καρδιολογία/Καρδιοχειρουργική προς όφελος των ασθενών και της κοινωνίας.
69
iPad AppPCR Valve Atlas (2014)
Special Contributors
G. LatsiosA.Synetos
K. Toutouzas
Με σεβασμό στους Ηλικιωμένους