ΛοίμωξηαπότονιόHIV, επιπτώσειςστοΚεντρικό ......• Στην...

Λοίμωξη από τον ιό HIV, επιπτώσεις στο ΚεντρικόΝευρικό Σύστημα και αντιμετώπιση

Γρηγόριος Νάσιος, MD, PhDΝευρολόγος

Αναπληρωτής Καθηγητής Τμήματος ΛογοθεραπείαςΜέλος του Συμβουλίου Διοίκησης του ΤΕΙ Ηπείρου

[email protected]

03/02/2017 110ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου

Alzheimer και 2o Μεσογειακό Συνέδριο Νευροεκφυλιστικών νοσημάτων

1. ΒΑΣΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

1. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

1. Ο ΙΟΣ HIV και το ΚΝΣ

1. “HAND”

1. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ03/02/2017

10ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου Alzheimer και 2o Μεσογειακό Συνέδριο

Νευροεκφυλιστικών νοσημάτων2

ΠΕΡΙΓΡΑΜΜΑ

• Η νόσος από τον ιό HIV οφείλεται στην προσβολή του ανθρώπου από τον ομώνυμο ιό (human immunodeficiency virus type-1, HIV-1).

• ο ιός μολύνει τον άνθρωπο μέσω επαφής με σωματικά υγρά προσβεβλημένου ασθενούς.

• Συνηθέστεροι τρόποι είναι η χρήση ενέσιμων ναρκωτικών ουσιών με μολυσμένες σύριγγες, η σεξουαλική επαφή χωρίς προφυλάξεις και η εξ΄ατυχήματος, π.χ. ιατρογενής προσβολή.

03/02/201710ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου


3

ΒΑΣΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Ι

• Ο ιός μολύνει διάφορα κύτταρα του σώματος, κυρίως όμωςανοσοκύτταρα.

• Με την πάροδο του χρόνου προκαλείται μεγάλη απώλεια τωνβοηθητικών Τ (CD4) λεμφοκυττάρων, με αποτέλεσμα εκσεσημασμένηανοσοκαταστολή που οδηγεί σε πολλές ευκαιριακές λοιμώξεις καινεοπλασίες.

• Η προχωρημένη αυτή κατάσταση προσβολής από τον ιό καλείται σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας - acquired immune deficiency syndrome (AIDS).

• Η πρώιμη εισβολή («διαφυγή») του ιού στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, ακόμη και αν δεν ανιχνεύεται σε σημαντικές συγκεντρώσεις στο πλάσμασυνδέεται με αρκετές από τις επιπλοκές από το ΚΝΣ (Κεντρικό ΝευρικόΣύστημα).



4

ΒΑΣΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΙΙ

• Η διάγνωση κατοχυρώνεται με ειδικές εργαστηριακές μεθόδους ανίχνευσης κυρίως των αντισωμάτων που αναπτύσσονται έναντι του ιού.



5

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• Ορολογικός έλεγχος για την επιβεβαίωση της προσβολής από τον ιό HIV.

• Προσεκτική λήψη του ιστορικού και Κλινική Νευρολογική και φυσική εξέταση

• Έλεγχος του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και σύγκριση του φορτίου του ιού στο ΕΝΥ με αυτό του πλάσματος.

• Νευροαπεικόνιση (κατά βάσιν MRI) με εστίαση στον έλεγχο πιθανής ατροφίας, λέπτυνσης του φλοιού και εστιακών αλλοιώσεων.

• Εξετάσεις για τον αποκλεισμό/επιβεβαίωση συννοσηρότητας. • Νευροψυχολογική αξιολόγηση των ασθενών.



6

Διερεύνηση της προσβολής του ΝευρικούΣυστήματος (ΝΣ) από τον ιό HIV




1. “HAND”





• Παγκόσμια επιδημία !

• 36,7 εκατομμύρια προσβεβλημένοι άνθρωποι

• 2,1 εκατομμύρια νέα κρούσματα το 2015 και

• 1,1 εκατομμύρια θάνατοι το 2015.

(Στοιχεία της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας - 2015)



8

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

• Η ηλικία προσβολής : στις αναπτυγμένες χώρες η νόσος αφορά νέους ή μεγαλύτερους ενήλικες κυρίως, ενώ στις αναπτυσσόμενες η περιγεννητική μετάδοση είναι συνηθισμένη.

• Η πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας και ειδικά σε αντιρετροϊκές θεραπείες

• Η συννοσηρότητα (καταχρήσεις ναρκωτικών, ηπατίτιδα C, κ.λ.π.)



9

Η ΕΤΕΡΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΜΕ ΤΟΝ ΙΟ HIV

• Οι συνδυασμένες αντιρετροϊκές θεραπείες που εφαρμόζονται (combination antiretroviral therapy – cART) έχουν ως αποτέλεσμα τη δραματική μείωση των θανάτων και τη θεαματική αύξηση του προσδοκίμου επιβιώσεως των οροθετικών ασθενών.

• Οι άνθρωποι που ζουν με τον ιό μπορούν να έχουν πια σχεδόν φυσιολογικό προσδόκιμο επιβιώσεως. Η νόσος έχει μετατραπεί από ανίατη-θανατηφόρος σε χρόνια.

• Προφανώς αυτό δεν ισχύει στους (πολλούς) που δεν έχουν πρόσβαση στις θεραπείες.

• Παρ΄όλα αυτά οι σχετιζόμενες με τον ιό νευρολογικές διαταραχές παραμένουν συχνές.



10

Η λοίμωξη από τον ιό HIV στην εποχή των συνδυασμένων αντιρετροϊκών θεραπειών (combination

AntiRetroviral Therapy – cART)




1. “HAND”





• ως και 50% των HIV ασθενών έχουν κλινικα εμφανη νευρολογικήσυνδρομη,

• ως και 20% των HIV ασθενών παρουσιάζονται για πρώτη φορά μενευρολογικές εκδηλώσεις, ενώ

• ως και 90% αυτών έχουν νευροπαθολογικά ευρήματα συμμετοχής τουΝΣ σε νεκροτομικό υλικό.

• Οι σχετιζόμενες με τον ιό HIV νευρογνωστικές διαταραχές συνιστούν πολύ συχνή επιπλοκή της λοίμωξης. Ξεκινούν μάλιστα υποκλινικά πριν μεταβούν σε κλινικά αναγνωρίσιμο στάδιο.



12

Η προσβολή του Νευρικού Συστήματος (ΝΣ) στη λοίμωξη με τον ιό HIV

• Μικροβιακές, ιογενείς, παρασιτικές και μυκητιασικές λοιμώξεις, • νευροσύφιλη, • προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια, • πρωτοπαθή λεμφώματα, • μυελοπάθεια, • αγγειίτιδα, • φλεβική θρόμβωση, • μεταστατικό σάρκωμα Kaposi, • κατάθλιψη, • αγχώδης διαταραχή, • ψυχωσικόμορφες εκδηλώσεις



13

Τα είδη προσβολής του Νευρικού Συστήματος(ΝΣ) στη λοίμωξη με τον ιό HIV

• Εμμένουσα φλεγμονώδης αντίδραση του ΚΝΣ• Εξελισσόμενη αγγειακή νόσος• Εναπόθεση αμυλοειδούς

Επίδραση της HIV λοίμωξης στο Ν.Σ. : • ΑΜΕΣΗ - ο ιός HIV και οι πρωτεϊνες του• ΕΜΜΕΣΗ – ευκαιριακές λοιμώξεις και νεοπλάσματα σχετιζόμενα με τον ιό

Κύτταρα που προσβάλλονται από τον ιό HIV : • Περιαγγειακά μακροφάγα• Mονοκύτταρα αίματος• Mικρογλοιακά κύτταρα• Aστροκύτταρα



14

Η παθογένεια της προσβολής του ΝευρικούΣυστήματος (ΝΣ) από τον ιό HIV

Πρόσφατες μελέτες συνδέουν την • εμμένουσα ανοσολογική αντίδραση, • τη φλεγμονή, • τη συνεχιζόμενη διαφυγή του ιού στο ΚΝΣ, καθώς και • τη συννοσηρότητα ως παράγοντες εξέλιξης της νόσου και αυξημένου κινδύνου εμφάνισης

νευρογνωστικών διαταραχών. (Curr Opin HIV AIDS. 2014 Nov;9(6):559-64).

• Η προστασία του ΚΝΣ από τις συνδυασμένες θεραπείες είναι ατελής.

• Οι αντιρετροϊκές θεραπείες ενδεχομένως προκαλούν νευροτοξικότητα.

• Η μακρόχρονη αντιγραφή του ιού στο ΚΝΣ συμβαίνει στα αστροκύτταρα και τη μικρογλοία, επιτρέποντας στον ιό να «κρύβεται» από τις αντιϊκές θεραπείες.



15

Η παθογένεια της προσβολής του ΝευρικούΣυστήματος (ΝΣ) από τον ιό HIV




1. “HAND”





• Στην προ συνδυασμένων αντιρετροϊκών θεραπειών (cART) εποχή, η άνοια στους ασθενείς με λοίμωξη από τον ιό HIV ήταν συχνή (ως και >20%) παρά την πολύ περιορισμένη επιβίωση των ασθενών.

• Παρά το γεγονός πως στην εποχή των θεραπειών cART, η πορεία της νόσου έχει θεαματικά τροποποιηθεί, οι συνδεόμενες με τη νόσο νευρογνωστικές διαταραχέςσυνεχίζουν να υπάρχουν στο 50% των ασθενών (αν και εμφανίζονται πιο καθυστερημένα κι οι βαριές μορφές τους έγιναν πιο σπάνιες).

• Οι ασθενείς τώρα επιβιώνουν επί μακρόν, φθάνοντας σε ηλικίες όπου η συνύπαρξη πολλών παραγόντων μπορεί να επηρεάσει τις γνωστικές λειτουργίες.

• Στην προ cART εποχή περισσότερο επηρεάζονταν οι κινητικές δεξιότητες, η ταχύτητα επεξεργασίας και η λεκτική ευχέρεια, ενώ στην εποχή των cARTπερισσότερο η μνήμη και οι εκτελεστικές λειτουργίες. (J Neurovirol. 2011 Feb;17(1):3-16).



17

HIV και νευγνωστικές διαταραχές

Οι σχετιζόμενες με τον ιό HIV νευρογνωστικές διαταραχές - HAND περιλαμβάνουν τρεις καθοριζόμενες από αποδεκτές μεθόδους αξιολόγησης διακριτές διαταραχές :

• την ασυμπτωματική προσβολή του ΚΝΣ, asymptomatic neurocognitiveimpairment (ANI),

• την ελάσσονα νευρογνωστική διαταραχή - mild neurocognitive disorder (MND) και

• την μείζονα νευρογνωστική διαταραχή and HIV-associated dementia (HAD).

Οι δυο πρώτες αναγνωρίζονται μέσω της νευροψυχολογικής αξιολόγησης –είναι πολύ εύκολο να διαλάθουν της κλινικής προσοχής.



18

Οι σχετιζόμενες με τον ιό HIV νευρογνωστικές διαταραχές (HIV-Associated Neurocognitive Disorders - HAND).

Ανάλογα με την ηλικία, τα έτη προσβολής, τη λήψη αγωγής, τη συννοσηρότητα και άλλους παράγοντες η νευρογνωστική διαταραχή της νόσου είναι δυνατόν να είναι :

• σταθερή, • με διακυμάνσεις αλλά χωρίς εξέλιξη ή και βελτίωση ΠΟΥ συνδέονται ευθέως με τον ιό, ενώ

• με συνεχή ή κλιμακωτή εξέλιξη – επιδείνωση που συνδέονται με νευροεκφυλιστική ή αγγειακή προσβολή

• Επιπλέον αιφνίδια έναρξη ή ταχεία επιδείνωσή της επιβάλλουν τον αποκλεισμό ευκαιριακών λοιμώξεων ή όγκων του ΚΝΣ (συνδεομένων με τη νόσο).



19

Η ΕΤΕΡΟΓΕΝΕΙΑ ΣΤΗΝ ΠΟΡΕΙΑ ΤΗΣ ΝΕΥΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ ΑΠΟ ΤΟΝ ΙΟ HIV

• Οι παθογενετικοί μηχανισμοί που προκαλούν τις HAND εξαρτώνται ισχυρά από την συνολική κατάσταση του ανοσοποιητικού συστήματος.

• Παρά την εισαγωγή στη θεραπευτική των αντιρετροϊκών θεραπειών η συχνότητα των νευρογνωστικών διαταραχών δεν μειώθηκε.

• Προφανώς οι cART δεν είναι ικανές να προλάβουν ή να αναστρέψουν την προσβολή του ΚΝΣ από τον ιό.

• Η σταθερή συσχέτιση εμφάνισης HAND με μεγάλη πτώση του συνολικού αριθμού των CD4 Τ-λεμφοκυττάρων υποδεικνύει πως αν οι θεραπείες ξεκινούν πιο έγκαιρα ίσως θα μπορούσαν να προλάβουν την βαριά ανοσοκαταστολή και ενδεχομένως να προλάβουν και τις HAND. (J Neurovirol. 2011 Feb;17(1):3-16.)



20

Αντιμετώπιση της λοίμωξης από τον ιό HIV

• Δεν υπάρχουν ακόμη επαρκή δεδομένα για βέλτιστες θεραπείες ή συνδυασμούς.

• Η χρήση αντιρετροϊκών φαρμάκων ανάλογα με την ικανότητα διείσδυσής τους στο ΚΝΣ, μέσω του πιο κατάλληλου συνδυασμού ενδεχομένως να είναι πιο αποτελεσματική.

• Κλινικές μελέτες που στοχεύουν στην πρόληψη των HAND πρέπει ειδικά να εξετάσουν το χρόνο έναρξης των cART.

• Επίσης επιπρόσθετες ή εναλλακτικές θεραπείες διερευνώνται.

• Πολύ σημαντική είναι και η αντιμετώπιση της συννοσηρότητας.



21

Αντιμετώπιση της λοίμωξης από τον ιό HIV, συν.



22

Neurology Clinical Practice. 2015 Jun; 5(3): 224–231HIV-associated neurocognitive disorders - five new things

Jeffrey A. Rumbaugh, MD, PhD and William Tyor, MD




1. “HAND”





• Η λοίμωξη από τον ιό HIV προσβάλλει παγκοσμίως πολλά εκατομμύρια ανθρώπων, οι περισσότεροι εκ των οποίων παρουσιάζουν προσβολή και του νευρικού συστήματος.

• Η χρήση σύγχρονων θεραπειών τροποποίησε θεαματικά την φυσική πορεία της λοίμωξης, μετατρεποντάς τη σε χρόνια νόσο, δεν μείωσε όμως τη συχνότητα των σχετιζομένων νευρογνωστικών διαταραχών.

• Οι σχετιζόμενες με τη λοίμωξη από τον ιό νευρογνωστικές διαταραχές κατατάσονται σε τρεις κατηγορίες ανάλογα με τη βαρύτητα (ασυμπτωματική, ελάσσονα και μείζονα), ενώ για έτη μπορεί να διαδράμουν υποκλινικά.

• Είναι ανάγκη να βρεθούν αποτελεσματικότεροι θεραπευτικοί συνδυασμοί για την πρόληψη ή και την αντιμετώπιση της προσβολής του ΚΝΣ.



24

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Σας ευχαριστώ πολύ!



25

ΛοίμωξηαπότονιόHIV, επιπτώσειςστοΚεντρικό ......• Στην...

Documents

Transcript of ΛοίμωξηαπότονιόHIV, επιπτώσειςστοΚεντρικό ......• Στην...