Λοίμωξη από τον ιό HIV, επιπτώσεις στο ΚεντρικόΝευρικό Σύστημα και αντιμετώπιση
Γρηγόριος Νάσιος, MD, PhDΝευρολόγος
Αναπληρωτής Καθηγητής Τμήματος ΛογοθεραπείαςΜέλος του Συμβουλίου Διοίκησης του ΤΕΙ Ηπείρου
03/02/2017 110ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου
Alzheimer και 2o Μεσογειακό Συνέδριο Νευροεκφυλιστικών νοσημάτων
1. ΒΑΣΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ
1. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
1. Ο ΙΟΣ HIV και το ΚΝΣ
1. “HAND”
1. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ03/02/2017
10ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου Alzheimer και 2o Μεσογειακό Συνέδριο
Νευροεκφυλιστικών νοσημάτων2
ΠΕΡΙΓΡΑΜΜΑ
• Η νόσος από τον ιό HIV οφείλεται στην προσβολή του ανθρώπου από τον ομώνυμο ιό (human immunodeficiency virus type-1, HIV-1).
• ο ιός μολύνει τον άνθρωπο μέσω επαφής με σωματικά υγρά προσβεβλημένου ασθενούς.
• Συνηθέστεροι τρόποι είναι η χρήση ενέσιμων ναρκωτικών ουσιών με μολυσμένες σύριγγες, η σεξουαλική επαφή χωρίς προφυλάξεις και η εξ΄ατυχήματος, π.χ. ιατρογενής προσβολή.
03/02/201710ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου
Alzheimer και 2o Μεσογειακό Συνέδριο Νευροεκφυλιστικών νοσημάτων
3
ΒΑΣΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Ι
• Ο ιός μολύνει διάφορα κύτταρα του σώματος, κυρίως όμωςανοσοκύτταρα.
• Με την πάροδο του χρόνου προκαλείται μεγάλη απώλεια τωνβοηθητικών Τ (CD4) λεμφοκυττάρων, με αποτέλεσμα εκσεσημασμένηανοσοκαταστολή που οδηγεί σε πολλές ευκαιριακές λοιμώξεις καινεοπλασίες.
• Η προχωρημένη αυτή κατάσταση προσβολής από τον ιό καλείται σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας - acquired immune deficiency syndrome (AIDS).
• Η πρώιμη εισβολή («διαφυγή») του ιού στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, ακόμη και αν δεν ανιχνεύεται σε σημαντικές συγκεντρώσεις στο πλάσμασυνδέεται με αρκετές από τις επιπλοκές από το ΚΝΣ (Κεντρικό ΝευρικόΣύστημα).
03/02/201710ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου
Alzheimer και 2o Μεσογειακό Συνέδριο Νευροεκφυλιστικών νοσημάτων
4
ΒΑΣΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΙΙ
• Η διάγνωση κατοχυρώνεται με ειδικές εργαστηριακές μεθόδους ανίχνευσης κυρίως των αντισωμάτων που αναπτύσσονται έναντι του ιού.
03/02/201710ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου
Alzheimer και 2o Μεσογειακό Συνέδριο Νευροεκφυλιστικών νοσημάτων
5
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
• Ορολογικός έλεγχος για την επιβεβαίωση της προσβολής από τον ιό HIV.
• Προσεκτική λήψη του ιστορικού και Κλινική Νευρολογική και φυσική εξέταση
• Έλεγχος του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και σύγκριση του φορτίου του ιού στο ΕΝΥ με αυτό του πλάσματος.
• Νευροαπεικόνιση (κατά βάσιν MRI) με εστίαση στον έλεγχο πιθανής ατροφίας, λέπτυνσης του φλοιού και εστιακών αλλοιώσεων.
• Εξετάσεις για τον αποκλεισμό/επιβεβαίωση συννοσηρότητας. • Νευροψυχολογική αξιολόγηση των ασθενών.
03/02/201710ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου
Alzheimer και 2o Μεσογειακό Συνέδριο Νευροεκφυλιστικών νοσημάτων
6
Διερεύνηση της προσβολής του ΝευρικούΣυστήματος (ΝΣ) από τον ιό HIV
1. ΒΑΣΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ
1. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
1. Ο ΙΟΣ HIV και το ΚΝΣ
1. “HAND”
1. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ03/02/2017
10ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου Alzheimer και 2o Μεσογειακό Συνέδριο
Νευροεκφυλιστικών νοσημάτων7
ΠΕΡΙΓΡΑΜΜΑ
• Παγκόσμια επιδημία !
• 36,7 εκατομμύρια προσβεβλημένοι άνθρωποι
• 2,1 εκατομμύρια νέα κρούσματα το 2015 και
• 1,1 εκατομμύρια θάνατοι το 2015.
(Στοιχεία της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας - 2015)
03/02/201710ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου
Alzheimer και 2o Μεσογειακό Συνέδριο Νευροεκφυλιστικών νοσημάτων
8
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
• Η ηλικία προσβολής : στις αναπτυγμένες χώρες η νόσος αφορά νέους ή μεγαλύτερους ενήλικες κυρίως, ενώ στις αναπτυσσόμενες η περιγεννητική μετάδοση είναι συνηθισμένη.
• Η πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας και ειδικά σε αντιρετροϊκές θεραπείες
• Η συννοσηρότητα (καταχρήσεις ναρκωτικών, ηπατίτιδα C, κ.λ.π.)
03/02/201710ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου
Alzheimer και 2o Μεσογειακό Συνέδριο Νευροεκφυλιστικών νοσημάτων
9
Η ΕΤΕΡΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΜΕ ΤΟΝ ΙΟ HIV
• Οι συνδυασμένες αντιρετροϊκές θεραπείες που εφαρμόζονται (combination antiretroviral therapy – cART) έχουν ως αποτέλεσμα τη δραματική μείωση των θανάτων και τη θεαματική αύξηση του προσδοκίμου επιβιώσεως των οροθετικών ασθενών.
• Οι άνθρωποι που ζουν με τον ιό μπορούν να έχουν πια σχεδόν φυσιολογικό προσδόκιμο επιβιώσεως. Η νόσος έχει μετατραπεί από ανίατη-θανατηφόρος σε χρόνια.
• Προφανώς αυτό δεν ισχύει στους (πολλούς) που δεν έχουν πρόσβαση στις θεραπείες.
• Παρ΄όλα αυτά οι σχετιζόμενες με τον ιό νευρολογικές διαταραχές παραμένουν συχνές.
03/02/201710ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου
Alzheimer και 2o Μεσογειακό Συνέδριο Νευροεκφυλιστικών νοσημάτων
10
Η λοίμωξη από τον ιό HIV στην εποχή των συνδυασμένων αντιρετροϊκών θεραπειών (combination
AntiRetroviral Therapy – cART)
1. ΒΑΣΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ
1. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
1. Ο ΙΟΣ HIV και το ΚΝΣ
1. “HAND”
1. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ03/02/2017
10ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου Alzheimer και 2o Μεσογειακό Συνέδριο
Νευροεκφυλιστικών νοσημάτων11
ΠΕΡΙΓΡΑΜΜΑ
• ως και 50% των HIV ασθενών έχουν κλινικα εμφανη νευρολογικήσυνδρομη,
• ως και 20% των HIV ασθενών παρουσιάζονται για πρώτη φορά μενευρολογικές εκδηλώσεις, ενώ
• ως και 90% αυτών έχουν νευροπαθολογικά ευρήματα συμμετοχής τουΝΣ σε νεκροτομικό υλικό.
• Οι σχετιζόμενες με τον ιό HIV νευρογνωστικές διαταραχές συνιστούν πολύ συχνή επιπλοκή της λοίμωξης. Ξεκινούν μάλιστα υποκλινικά πριν μεταβούν σε κλινικά αναγνωρίσιμο στάδιο.
03/02/201710ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου
Alzheimer και 2o Μεσογειακό Συνέδριο Νευροεκφυλιστικών νοσημάτων
12
Η προσβολή του Νευρικού Συστήματος (ΝΣ) στη λοίμωξη με τον ιό HIV
• Μικροβιακές, ιογενείς, παρασιτικές και μυκητιασικές λοιμώξεις, • νευροσύφιλη, • προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια, • πρωτοπαθή λεμφώματα, • μυελοπάθεια, • αγγειίτιδα, • φλεβική θρόμβωση, • μεταστατικό σάρκωμα Kaposi, • κατάθλιψη, • αγχώδης διαταραχή, • ψυχωσικόμορφες εκδηλώσεις
03/02/201710ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου
Alzheimer και 2o Μεσογειακό Συνέδριο Νευροεκφυλιστικών νοσημάτων
13
Τα είδη προσβολής του Νευρικού Συστήματος(ΝΣ) στη λοίμωξη με τον ιό HIV
• Εμμένουσα φλεγμονώδης αντίδραση του ΚΝΣ• Εξελισσόμενη αγγειακή νόσος• Εναπόθεση αμυλοειδούς
Επίδραση της HIV λοίμωξης στο Ν.Σ. : • ΑΜΕΣΗ - ο ιός HIV και οι πρωτεϊνες του• ΕΜΜΕΣΗ – ευκαιριακές λοιμώξεις και νεοπλάσματα σχετιζόμενα με τον ιό
Κύτταρα που προσβάλλονται από τον ιό HIV : • Περιαγγειακά μακροφάγα• Mονοκύτταρα αίματος• Mικρογλοιακά κύτταρα• Aστροκύτταρα
03/02/201710ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου
Alzheimer και 2o Μεσογειακό Συνέδριο Νευροεκφυλιστικών νοσημάτων
14
Η παθογένεια της προσβολής του ΝευρικούΣυστήματος (ΝΣ) από τον ιό HIV
Πρόσφατες μελέτες συνδέουν την • εμμένουσα ανοσολογική αντίδραση, • τη φλεγμονή, • τη συνεχιζόμενη διαφυγή του ιού στο ΚΝΣ, καθώς και • τη συννοσηρότητα ως παράγοντες εξέλιξης της νόσου και αυξημένου κινδύνου εμφάνισης
νευρογνωστικών διαταραχών. (Curr Opin HIV AIDS. 2014 Nov;9(6):559-64).
• Η προστασία του ΚΝΣ από τις συνδυασμένες θεραπείες είναι ατελής.
• Οι αντιρετροϊκές θεραπείες ενδεχομένως προκαλούν νευροτοξικότητα.
• Η μακρόχρονη αντιγραφή του ιού στο ΚΝΣ συμβαίνει στα αστροκύτταρα και τη μικρογλοία, επιτρέποντας στον ιό να «κρύβεται» από τις αντιϊκές θεραπείες.
03/02/201710ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου
Alzheimer και 2o Μεσογειακό Συνέδριο Νευροεκφυλιστικών νοσημάτων
15
Η παθογένεια της προσβολής του ΝευρικούΣυστήματος (ΝΣ) από τον ιό HIV
1. ΒΑΣΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ
1. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
1. Ο ΙΟΣ HIV και το ΚΝΣ
1. “HAND”
1. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ03/02/2017
10ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου Alzheimer και 2o Μεσογειακό Συνέδριο
Νευροεκφυλιστικών νοσημάτων16
ΠΕΡΙΓΡΑΜΜΑ
• Στην προ συνδυασμένων αντιρετροϊκών θεραπειών (cART) εποχή, η άνοια στους ασθενείς με λοίμωξη από τον ιό HIV ήταν συχνή (ως και >20%) παρά την πολύ περιορισμένη επιβίωση των ασθενών.
• Παρά το γεγονός πως στην εποχή των θεραπειών cART, η πορεία της νόσου έχει θεαματικά τροποποιηθεί, οι συνδεόμενες με τη νόσο νευρογνωστικές διαταραχέςσυνεχίζουν να υπάρχουν στο 50% των ασθενών (αν και εμφανίζονται πιο καθυστερημένα κι οι βαριές μορφές τους έγιναν πιο σπάνιες).
• Οι ασθενείς τώρα επιβιώνουν επί μακρόν, φθάνοντας σε ηλικίες όπου η συνύπαρξη πολλών παραγόντων μπορεί να επηρεάσει τις γνωστικές λειτουργίες.
• Στην προ cART εποχή περισσότερο επηρεάζονταν οι κινητικές δεξιότητες, η ταχύτητα επεξεργασίας και η λεκτική ευχέρεια, ενώ στην εποχή των cARTπερισσότερο η μνήμη και οι εκτελεστικές λειτουργίες. (J Neurovirol. 2011 Feb;17(1):3-16).
03/02/201710ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου
Alzheimer και 2o Μεσογειακό Συνέδριο Νευροεκφυλιστικών νοσημάτων
17
HIV και νευγνωστικές διαταραχές
Οι σχετιζόμενες με τον ιό HIV νευρογνωστικές διαταραχές - HAND περιλαμβάνουν τρεις καθοριζόμενες από αποδεκτές μεθόδους αξιολόγησης διακριτές διαταραχές :
• την ασυμπτωματική προσβολή του ΚΝΣ, asymptomatic neurocognitiveimpairment (ANI),
• την ελάσσονα νευρογνωστική διαταραχή - mild neurocognitive disorder (MND) και
• την μείζονα νευρογνωστική διαταραχή and HIV-associated dementia (HAD).
Οι δυο πρώτες αναγνωρίζονται μέσω της νευροψυχολογικής αξιολόγησης –είναι πολύ εύκολο να διαλάθουν της κλινικής προσοχής.
03/02/201710ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου
Alzheimer και 2o Μεσογειακό Συνέδριο Νευροεκφυλιστικών νοσημάτων
18
Οι σχετιζόμενες με τον ιό HIV νευρογνωστικές διαταραχές (HIV-Associated Neurocognitive Disorders - HAND).
Ανάλογα με την ηλικία, τα έτη προσβολής, τη λήψη αγωγής, τη συννοσηρότητα και άλλους παράγοντες η νευρογνωστική διαταραχή της νόσου είναι δυνατόν να είναι :
• σταθερή, • με διακυμάνσεις αλλά χωρίς εξέλιξη ή και βελτίωση ΠΟΥ συνδέονται ευθέως με τον ιό, ενώ
• με συνεχή ή κλιμακωτή εξέλιξη – επιδείνωση που συνδέονται με νευροεκφυλιστική ή αγγειακή προσβολή
• Επιπλέον αιφνίδια έναρξη ή ταχεία επιδείνωσή της επιβάλλουν τον αποκλεισμό ευκαιριακών λοιμώξεων ή όγκων του ΚΝΣ (συνδεομένων με τη νόσο).
03/02/201710ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου
Alzheimer και 2o Μεσογειακό Συνέδριο Νευροεκφυλιστικών νοσημάτων
19
Η ΕΤΕΡΟΓΕΝΕΙΑ ΣΤΗΝ ΠΟΡΕΙΑ ΤΗΣ ΝΕΥΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ ΑΠΟ ΤΟΝ ΙΟ HIV
• Οι παθογενετικοί μηχανισμοί που προκαλούν τις HAND εξαρτώνται ισχυρά από την συνολική κατάσταση του ανοσοποιητικού συστήματος.
• Παρά την εισαγωγή στη θεραπευτική των αντιρετροϊκών θεραπειών η συχνότητα των νευρογνωστικών διαταραχών δεν μειώθηκε.
• Προφανώς οι cART δεν είναι ικανές να προλάβουν ή να αναστρέψουν την προσβολή του ΚΝΣ από τον ιό.
• Η σταθερή συσχέτιση εμφάνισης HAND με μεγάλη πτώση του συνολικού αριθμού των CD4 Τ-λεμφοκυττάρων υποδεικνύει πως αν οι θεραπείες ξεκινούν πιο έγκαιρα ίσως θα μπορούσαν να προλάβουν την βαριά ανοσοκαταστολή και ενδεχομένως να προλάβουν και τις HAND. (J Neurovirol. 2011 Feb;17(1):3-16.)
03/02/201710ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου
Alzheimer και 2o Μεσογειακό Συνέδριο Νευροεκφυλιστικών νοσημάτων
20
Αντιμετώπιση της λοίμωξης από τον ιό HIV
• Δεν υπάρχουν ακόμη επαρκή δεδομένα για βέλτιστες θεραπείες ή συνδυασμούς.
• Η χρήση αντιρετροϊκών φαρμάκων ανάλογα με την ικανότητα διείσδυσής τους στο ΚΝΣ, μέσω του πιο κατάλληλου συνδυασμού ενδεχομένως να είναι πιο αποτελεσματική.
• Κλινικές μελέτες που στοχεύουν στην πρόληψη των HAND πρέπει ειδικά να εξετάσουν το χρόνο έναρξης των cART.
• Επίσης επιπρόσθετες ή εναλλακτικές θεραπείες διερευνώνται.
• Πολύ σημαντική είναι και η αντιμετώπιση της συννοσηρότητας.
03/02/201710ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου
Alzheimer και 2o Μεσογειακό Συνέδριο Νευροεκφυλιστικών νοσημάτων
21
Αντιμετώπιση της λοίμωξης από τον ιό HIV, συν.
03/02/201710ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου
Alzheimer και 2o Μεσογειακό Συνέδριο Νευροεκφυλιστικών νοσημάτων
22
Neurology Clinical Practice. 2015 Jun; 5(3): 224–231HIV-associated neurocognitive disorders - five new things
Jeffrey A. Rumbaugh, MD, PhD and William Tyor, MD
1. ΒΑΣΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ
1. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
1. Ο ΙΟΣ HIV και το ΚΝΣ
1. “HAND”
1. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ03/02/2017
10ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου Alzheimer και 2o Μεσογειακό Συνέδριο
Νευροεκφυλιστικών νοσημάτων23
ΠΕΡΙΓΡΑΜΜΑ
• Η λοίμωξη από τον ιό HIV προσβάλλει παγκοσμίως πολλά εκατομμύρια ανθρώπων, οι περισσότεροι εκ των οποίων παρουσιάζουν προσβολή και του νευρικού συστήματος.
• Η χρήση σύγχρονων θεραπειών τροποποίησε θεαματικά την φυσική πορεία της λοίμωξης, μετατρεποντάς τη σε χρόνια νόσο, δεν μείωσε όμως τη συχνότητα των σχετιζομένων νευρογνωστικών διαταραχών.
• Οι σχετιζόμενες με τη λοίμωξη από τον ιό νευρογνωστικές διαταραχές κατατάσονται σε τρεις κατηγορίες ανάλογα με τη βαρύτητα (ασυμπτωματική, ελάσσονα και μείζονα), ενώ για έτη μπορεί να διαδράμουν υποκλινικά.
• Είναι ανάγκη να βρεθούν αποτελεσματικότεροι θεραπευτικοί συνδυασμοί για την πρόληψη ή και την αντιμετώπιση της προσβολής του ΚΝΣ.
03/02/201710ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου
Alzheimer και 2o Μεσογειακό Συνέδριο Νευροεκφυλιστικών νοσημάτων
24
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Top Related