Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑ∆ΙΚΟΕΚΠΑΙ∆ΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ

ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ2015-2016

Μάθημα 3ο

15 ∆εκεμβρίου 2015

ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ

Αναστασία ΑντωνιάδουΠαθολόγος – Λοιμωξιολόγος, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ε.Κ.Π.Α.

Σωτήρης ΤσιόδραςΠαθολόγος - Λοιμωξιολόγος, Αναπληρωτής Καθηγητής Ε.Κ.Π.Α.

∆ιοργάνωση: Focus on Health

1

Aναστασία ΑντωνιάδουΠαθολόγος‐ΛοιμωξιολόγοςΑναπλ. Καθηγήτρια ΕΚΠΑ

Ετήσιο Πανελλαδικό Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα στις Λοιμώξεις 2015‐2016

Αμφιθέατρο Γ.Ν. Αθηνών « Γ. Γεννηματάς»

«Ανθρωποζωονόσοι και Αναδυόμενες Λοιμώξεις»

ΜΠΑΡΤΟΝΕΛΛΩΣΗ

Bartonella spp

Gram αρνητικά, πλειομορφικά, ενδοκυττάρια βακτήρια(συγγενή με τη Brucella, Agrobacterium)Αναγνωρίστηκαν σαν ομάδα μετά το

1993 και εμπλουτίζονται συνεχώςΈχουν καταγραφεί >40 είδη με reservoir

θηλαστικά (άνθρωπος, κατοικίδια, άγρια ζώα) στα οποία μπορούν να επιμένουν με μορφή χρόνιας ασυμπτωματικήςλοίμωξης

Βασικά παθογόνα για τον άνθρωπο οι: B. bacilliformis(αρχαίο είδος), B. henselae, B. quintana

E. Angelakis, D. Raoult IJAA 2014

2

Bartonella spp

Μικροβιολογία

Αναπτύσσονται δύσκολα και βραδέως στις καλλιέργειες, σε ειδικά εμπλουτισμένα υλικά (αιματούχο, σοκολατούχο αγαρ, κλίβανος CO2, υλικό αιμοκαλλιέργειας με EDTA)Δεν «χτυπά» η θετική αιμοκαλλιέργειαΧρειάζεται μακρά επώαση (7 τουλάχιστον ημέρες η

αιμοκ/α, 3‐4 εβδομάδες το τρυβλίο)Δεν βάφονται στη Gram χρώση καλά. Χρώσεις

Giemsa, και αργύρου (Warthin‐starry)

Giemsa stain bartonellosis

Warhtin‐starry tissue stain in bartonellosis

3

Bartonella spp

Παθογένεια 1

Μετά τον ενοφθαλμισμό (4‐5 ημέρες)η Bartonella εισβάλλει στα ερυθρά αιμοσφαίρια όπου και παρασιτεί.Μπορεί να παραμείνει εκεί καθόλη τη διάρκεια ζωής των ερυθρών. Προκαλεί χρόνια βακτηριαιμία που μπορεί να παραμείνει ασυμπτωματική

Ενίοτε μπορεί να οδηγήσει σε αιμόλυση όπως στην νόσο από B. Bacilliformis

Bartonella spp Παθογένεια 1

Bartonella spp

Παθογένεια 2

H Bartonella επίσης αλληλεπιδρά με τα ενδοθηλιακά κύτταρα των αγγείων, εισερχόμενη σε αυτά εντός κενοτοπίων.

Προκαλώντας την ενεργοποίηση του hypoxia‐inducible factor ‐1 οδηγεί στην παραγωγή του VEGF και την αγγειογένεση (bacillary angiomatosis, peliosishepatis). Επάγει επίσης τον NF‐kBH νόσος με αγγειογενετικές βλάβες εμφανίζεται

κυρίως σε ανοσοκατασταλμένα άτομα (διαταραχή της κυτταρικής ανοσίας, HIV)

4

J Med Microbiol 2015

Λόγω του τροπισμού της στα ενδοθηλιακά κύτταρα στα οποία και παρασιτεί μέσα σε κενοτοπιώδησωματίδια, διερευνάται η πιθανή συμμετοχή της στη φλεγμονώδη διαδικασία της καρδιαγγειακής νόσου

HOST VECTOR HUMAN DISEASE

B. Bacilliformis(ΠΕΡΟΥ, Ν.ΑΜΕΡΙΚΗ)

HUMANS SANDFLY OROYA FEVERVERRUGA PERUANA

B. HenselaeCATS

CAT FLEA LYMPHADENITIS (CSD,)ENDOCARDITIS,PARINAUD’S OCULOGLANDULAR,NEURORETINITIS,OSTEOMYELITIS,ARTHROPATHY,FEVER+BACTEREMIA,BACILLARY ANGIOMATOSIS,BACILLARY PELIOSIS,

B. Quintana HUMANS BODY LOUSE TRENCH FEVER,LYMPHADENITIS,ENDOCARDITISBACILLARY ANGIOMATOSIS

E. Angelakis, D. Raoult IJAA 2014

Καλλιέργεια και απομόνωση (δύσκολη)Ορολογικός έλεγχος (η συνήθως εφαρμοζόμενη, όχι παθογνωμονική, διασταυρούμενες αντιδράσεις)Μοριακή ανίχνευση (ακόμα όχι ρουτίνα, μεγαλύτερη ευαισθησία σε ιστό)Βιοψία (ενδεικτική όχι παθογνωμονική)

5

Μπαρτονέλλωση της Ν. Αμερική

Trench fever (Urban)

Νόσος εξ’ονύχων γαλής (τυπική και άτυπη)

Μπαρτονέλλωση στον ανοσοκατασταλμένο

Ενδοκαρδίτιδα από Μπαρτονέλλα

Aίτιο : B. bacilliformisΓνωστή από την εποχή των ΙνκαςΕνδημεί στην περιοχή των Άνδεων (500‐3500 μέτρα)Μεταδίδεται με τσίμπημα από το sandflyphlebotomine.. Διφασική νόσος Οξύ εμπύρετο νόσημα (Oroya fever). Σε τουρίστες που

δεν έχουν ξανά εκτεθείΔευτερογενής φάση με χρόνιες ή υποτροπιάζουσες

δερματικές εκδηλώσεις (Verruga peruana). Στους μόνιμους κατοίκους της περιοχήςΑπό το 1885 Carrion’s disease προς τιμήν του Daniel Alcides Carrión που περιέγραψε τη διφασική νόσο

Επώαση 1‐30 εβδομάδες (μ.ο 8 εβδομάδες)Σεπαιδιά κυρίωςΟξεία νόσος: Πυρετός, κακουχία, κεφαλαλγία,

ηπατομεγαλία, λεμφαδενοπάθειαΑιμολυτική αναιμίαΕπιπλοκές : ΔΕΠ, αιμοφαγοκυττάρωση, καρδιακή

ανεπάρκεια, θρομβοπενική πορφύρα, διαταραχή επιπέδου συνείδησης, δευτερογενείς επιλοιμώξειςΘνητότητα 90% χωρίς θεραπεία, 10% με θεραπείαΧειρότερη πρόγνωση σε ηλικία >45 ή ιστορικό

αλκοολισμού

Oroya fever

6

Nodular lesions (eruptive‐phase bartonellosis)

Numerous irregularly shaped, subdermal nodular lesions, with normal‐appearing overlying skin, on the lower extremity of a 30‐year‐old patient from Peru.

Verruga peruana

Σε 2‐8 εβδομάδεςΣε 5% των ασθενών

με οξεία νόσοΜπορεί να

εμφανισθεί και χωρίς ιστορικό οξείας νόσουΜικρή θνητότητα

Mular lesion (eruptive‐phase bartonellosis)>5mm

This child from Peru developed an erythematous, round lesion on face.

Verruga peruana

Miliary lesions (eruptive‐phase bartonellosis)<3mm

he left foot of a 16‐year‐old patient from Peru showing numerous fine papular lesions.

Verruga peruana

7

Άστεγοι (urban trench fever)ΑλκοολισμόςΣυνωστισμόςΚακές συνθήκες υγιεινής

Αίτιο : B. Quintana

1.000.000 στρατιώτες

νόσησαν κατά τον 1ο Παγκόσμιο

πόλεμο

Μετάδοση : Ψείρες

Πυρετός ΠαροδικόςΥποτροπιάζων (ανα πενθήμερο)Συνεχής

Χρόνια βακτηριαιμία

Cat Scratch Disease (CSD)Cat Scratch Fever

Subacute Regional Lymphadenitis

8

Αίτιο : Bartonella henselaeη συχνότερη μπαρτονέλλωσηΟι γάτες και συχνότερα τα γατάκια <1

έτους μπορεί να έχουν ασυμπτωματικήλοίμωξη με βακτηριαιμία που να διατηρείται επί μήνεςΤα αδέσποτα και η παρουσία ψύλλων

αυξάνει την πιθανότητα της λοίμωξης 30‐60% των γατιών σε μελέτες έχει

βρεθεί με ορολογική νόσο ή βακτηριαιμία

Henri Parinaud 1889: περιγραφή οφθαλμοαδενικού συνδρόμου χωρίς συσχέτιση με έκθεση σε γάτες

Debre (Paris)Foshay (Cincinnati)

1931‐1947 : παρατηρούν πυώδεις λεμφαδενοπάθειες με εκδορές από γάτα. Φτιάχνουν δερμοαντίδραση

Greer + Keefer 1951: Η πρώτη δημοσιευμένη αναφορά CSDKarithers 1967: Η πρώτη ανασκόπηση με 1200 περιπτώσεις και

567 αναφορέςMargileth 1984: χρώση Gram αρνητικών κοκκοβακίλλων σε

λεμφαδενικό ιστό από CSDEnglish et al 1988 : Επιτυχής απομόνωση και καλλιέργεια του

παθογόνου με εφαρμογή των αρχών του KOCH. Oνομάζεται Afipiafelis1992 : R. Henselae απομονώνεται από CSD>1992 : Rochalimea = Bartonella

Τυπική μορφή

Από τα συχνότερα αίτια χρόνιας λεμφαδενοπάθειας σε παιδιά και εφήβους

Τυπικά ιστορικό γδαρσίματος, γλειψίματος ή δήγματος από γάτα. Αρχικά βλατιδώδης ή

βλατιδοφυσαλιδώδηςβλάβη στο σημείο ενοφθαλμισμού (επιμένει για 3 εβδομάδες)

9

Σε 1‐2 εβδομάδες εμφανίζεται σύστοιχη λεμφαδενίτιδα η οποία υποχωρεί μόνη της σε 2‐4 μήνες (σπάνια 6‐12 και με υποτροπές)Καταλείπει ανοσίαΔεν παρατηρείται μετάδοση

από άνθρωπο σε άνθρωπο ούτε από ψύλλουςΟροθετικότητα πληθυσμού

3‐60% (δεν εξελίσσεται πάντα σε κλινική μορφή)

Τυπική μορφή

Συχνότερη εντόπιση οι τραχηλικοί και μασχαλιαίοι λεμφαδένες10‐30% οι λεμφαδένες μπορεί να διαπυηθούν50% μπορεί να συνυπάρχουν γενικά συμπτώματα

(διάρκεια 1‐4 εβδομάδες)

Malaise/fatigue (29.4%)Fever (28%)Anorexia (14.5%)Headache (13%)Sore throat (7%)Arthralgia (2.5%)CNS (5%)

Τυπική μορφή

Typical papular lesion on the finger ofa child with cat scratch disease

Adenopathy in cat scratch disease

10

Εποχιακή κατανομή το φθινόπωρο‐αρχές χειμώναΕυνοείται σε θερμά και υγρά

κλίματαΗ τυπική μορφή είναι νόσος

αυτουφιέμενη και χωρίς θνητότηταΧρειάζεται παρακολούθηση

για έγκαιρη διαφοροδιάγνωσηαπό κακοήθη διόγκωση λεμφαδένων

Τυπική μορφή

Ιnfect Dis Reports 2011

11% από 507 ασθενείς με πυρετό και λεμφαδενοπάθεια είχαν CSD62.5% ήταν παιδιά

Στο 10% των περιπτώσεων άτυπες μορφές CSD, συχνότερες σε ενήλικες (1‐6 εβδομάδες μετά τη διόγκωση των λεμφαδένων, συχνά αυτόματη ύφεση).Θεραπεία μόνο σε οστεομυελίτιδα, ενδοκαρδίτιδα

Parinaud oφθαλμοαδενικό σύνδρομο(2‐3%)Συμμετοχή ΚΝΣ(5%)Ηπατοσπληνική CSD(σπάνια, υποηχογενείς εστίες χωρίς βιοχημική

διαταραχή)Eνδοκαρδίτιδα (3% των ενδοκαρδιτίδων. Αρνητικές αιμοκ/ες, ασθενής με

συχνή επαφή με γάτες, θεραπεία και αλλαγή βαλβίδας)Oστεομυελίτιδα (σπονδυλίτις, χρειάζεται θεραπεία)Αρθραλγίες (αρθρίτις, τενοντίτις)Άτυπη πνευμονίτιδαΔερματολογικές εκδηλώσεις‐5% (erythema multiforme, erythema

nodosum, erythema annulare, rashes)Θρομβοπενική πορφύρα

11

Parinaud οφθαλμοαδενικόσύνδρομο Νευροαμφιβληστροειδίτις

Macular star from ocular involvement with cat scratch

disease

12

Computed tomography of the abdomen in a child with visceral involvement of Bartonella henselae

Computed tomography of the abdomen showing multiple hypodense lesions in the liver and spleen of a child with prolonged fever, abdominal pain, and positive B. henselae serology.

Η δερμοαντίδραση δεν γίνεται πλέονΗ διάγνωση με ανίχνευση αντισωμάτων (IFA, ELISA)Παρουσία IgM έχει ευαισθησία 95% και ειδικότητα

77% αλλά είναι βραχύβια

ΙgG >1:64 ‐1:256, συμβατό με πιθανή πρόσφατη λοίμωξη. Επιβεβαίωση με τετραπλασιασμό των τίτλων IgG σε 6 εβδομάδεςσπάνια ενδείκνυται η

βιοψία του λεμφαδένα

Warthin‐Starry stained sections of lymph node showing chains and clusters of organisms

Η ιστολογική εικόνα του λεμφαδένα με τα κοκκιώματα με ή χωρίς νέκρωση και αποστηματοποίηση είναι συμβατή αλλά όχι παθογνωμονική για CSD. Η εφαρμογή ειδικών χρώσεων που μπορεί να δείξουν αθροίσματα μικροοργανισμών (Warthin Starry) ή η PCR μπορεί να θέσει τη διάγνωση (ευαισθησία 30‐60%)

13

Σημαντικό αίτιο ενδοκαρδίτιδας με αρνητικές αιμοκ/εςΠροσβάλλει συνήθως βαλβίδες με προυπάρχουσα βλάβη

και συνηθέστερα την αορτική Τίτλοι αντισωμάτων ≥1:1600(χωρίς σαφές cut off)PCR στη βαλβίδα ή στον ορό(ερευνητικά)Καταστροφική για τις βαλβίδες, απαιτεί συνήθως και

αλλαγή βαλβίδας

Πρώτη περιγραφή 1993Αίτια : B. henselae , B. quintanaΕικόνα υποξείας ΙΕ

Αίτιο : B. HENSELAE, B.QUINTANAΑγγειουπερπλαστικές βλάβες σε

δέρμα ±συστηματικά συμπτώματαB. HENSELAE:και λεμφαδένες, ήπαρ,

σπλήναςB. QUINTANA: υποδόριο, οστάΠαρατεινόμενο εμπύρετο και

βακτηριαιμίαΆτομα με διαταραχή της κυτταρικής

ανοσίας (μεταμοσχευμένοι, HIV<100 CD4)Xρειάζεται μακρά θεραπεία

Cutaneous lesion of bacillary angiomatosis

14

Ulcerative lesion secondary to bacillary angiomatosis

Ανθεκτική στις πενικιλλίνεςΗ τυπική νόσος ήπιας ή μέτριας βαρύτητας δεν χρειάζεται

αντιμικροβιακή θεραπείαΘεραπεία χορηγείται στη νόσο των ανοσοκατασταλμένων, σε

ενδοκαρδίτιδα, οστεομυελίτιδα , βακτηριαιμία ή σοβαρή και παρατεινόμενη γενική συμπτωματολογία. Δεν υπάρχουν δεδομένα για το δραστικότερο φάρμακοΔραστικά σε case report κυρίως : σιπροφλοξασίνη,

ριφαμπικίνη, γενταμικίνη, κοτριμοξαζόλη και δοξυκυκλίνηΔιάρκεια : 10‐14 ημ σε μη ανοσοκατασταλμένους, μακρά

αγωγή σε ανοσοκατασταλμένους και σοβαρή νόσο+ κορτικοειδή σε ενδοφθαλμίτιδα, ΚΝΣ

Intern J Infect Dis 2013;17: 811 Am Fam Fhysician 2011;83:152

E. Angelakis, D. Raoult IJAA 2014

E. Angelakis, D. Raoult IJAA 2014

15

Προτεινόμενα σχήματα (Raoult D, Int J Antimicrob Agents 2014)

Local diseaseLymphadenitis (CSD)

NO TREATMENT

Oroya fever Chloramphenicol 2w

Verruga peruana Rifampin 2‐3w

Bacteremia and trench fever

Gentamicin +doxycycline 6w

Προτεινόμενα σχήματα (Raoult D, Int J Antimicrob Agents 2014)

Εndocarditis Gentamicin(or rifampin) +Doxycycline (or macrolide)

6w

Bacillary angiomatosisuncomplicatedComplicatedRelapsed

Erythromycin or DoxycyclineDoxycycline + RifampinErythromycin +Doxycycline

3‐6 months

Neuroretinitis Doxycycline + rifampin 4‐6w

Hepatosplenicsyndrome

Gentamicin +Rifampin 4‐6w

Αναπλάσμωση

Ελλάδα 2015

Σωτήρης Τσιόδρας

16

ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ

57 ετών Κάτοικος Αθηνών, Παλλήνη

Έκτακτη εισαγωγή σε ιδιωτικό Νοσοκομείο Αθηνών

18 Μαρτίου 2015

Αιτία εισόδου Εμπύρετο από μηνός, λευκοπενία,θρομβοκυτταροπενία, διαταραχή ηπατικής βιοχημείας & νεφρική ανεπάρκεια

Κλινικά εγκεφαλοπάθεια, κυνάγχη

ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ

Εργαστηριακή εικόνα WBC 3.4 K/μL, poly 68.8%, lymph 27.3%, Hb11.4 g/dL, Hct 33.8%, PLT 70 K/μL (μέτρηση 100 K/μ), Cr 5

ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ

Κοινωνικό ιστορικό Όχι ταξίδι πρόσφατα, συχνή ενασχόληση με κήπο Σύζυγος με Ca υπό χημειοθεραπεία

Οικιακός σκύλος με ιστορικό ερλιχίωσης προ διετίας

17

ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ

Ευρύς διαγνωστικός έλεγχος HIV, EBV, CMV, leptospira, Q fever, quantiferon Αρνητική SPEP για παραπρωτεΐνες Στοματοφαρυγγικό HSV 1 (+) με PCR, HSV PCR αίμα (-) 26 Μαρτίου 2015, Nested PCR αίμα (+) Anaplasma

spp Έδρα Μικροβιολογίας ΕΚΠΑ, καθ κος Τσακρής, κος Σπάνάκης

Ευρύ αντιμικροβιακό σχήμα Meronem, vibramycin

ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ

21 Μαρτίου 2015 Εμφάνιση αναπνευστικής ανεπάρκειας, κολπικής μαρμαρυγής

Ακτινολογικά διάμεση πνευμονίτιδα ΜΕΘ διασωλήνωση Θεραπευτικά & κορτικοειδή Medrol σε υψηλή δόση

Σταδιακά βελτίωση έως και 30/3/2015 σε ΜΕΘ

ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ

2 Απριλίου 2015 Νεα επιδείνωση, πυρετός, λευκοπενία, πτώση ινωδογόνου, φερριτίνη 8500

Οστεομυελική βιοψία με εικόνα αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου

Συμβούλιο με αιματολόγο, λοιμωξιολόγο Χορήγηση kineret Σταδιακά επιδείνωση εικόνας

18

ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ

ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ

Θάνατος 5 Απριλίου 2015

Πολυοργανική ανεπάρκεια Αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο

Αιμοκαλλιέργεια (+) για MDRO

Ενημέρωση ΚΕΕΛΠΝΟ – επιτόπια διερεύνηση συμφωνία

EhrlichiosisCanine Monocytic Ehrlichiosis, Canine

Rickettsiosis, Canine Hemorrhagic Fever, Tropical Canine Pancytopenia, Tracker

Dog Disease, Canine Tick Typhus, Nairobi Bleeding Disorder,

Canine Granulocytic Ehrlichiosis, Equine Monocytic Ehrlichiosis, Potomac

Horse Fever, Equine Granulocytic Ehrlichiosis, Tick-borne Fever,

Human Monocytic Ehrlichiosis, Human Granulocytic Ehrlichiosis,

Sennetsu Fever Glandular Fever

19

Ο μικροργανισμός/οί

κοκκοβάκιλλοι Μικροί, πλεομορφικοί Gram negative Υποχρεωτικά ενδοκυττάριοι

3 ενδοκυτταροπλασμικές μορφές Initial body Elementary body Morula

Ζωονοτικά είδη

Ehrlichia chaffeensis

Ehrlichia ewingii

Anaplasma phagocytophilum

Neorickettsia sennetsu

Ehrlichia canis (possibly)

Μη ζωονοτικά είδη

Ehrlichia bovis

Ehrlichia muris

Ehrlichia ondiri

Ehrlichia ovina

Ehrlichia ruminantium

Anaplasma platys

Neorickettsia risticii

20

Νόσοι από Ερλίχιες

Disease Causative AgentCanine monocytic ehrlichiosis Ehrlichia canis

Ehrlichia chaffeensisCanine granulocytic ehrlichiosis Anaplasma phagocytophilum

Ehrlichia ewingiiEquine monocytic ehrlichiosis (Potomac horse fever)

Neorickettsia risticii

Equine granulocytic ehrlichiosis Anaplasma phagocytophilumTick-borne fever Anaplasma phagocytophilumHuman monocytic ehrlichiosis Ehrlichia chaffeensis

Ehrlichia ewingiiHuman granulocytic ehrlichiosis Anaplasma phagocytophilumSennetsu fever Neorickettsia sennetsu

Center for Food Security and Public Health, Iowa State University, 2013

Ιστορικό

1950s Human infections with Neorickettsia sennetsureported

1980s New species recognized in humans Ehrlichia chaffeensis E. ewingii Anaplasma phagocytophilum

Γεωγραφική κατανομή

Παγκόσμια E. chaffeensis, E. canis, A. phagocytophilum

ΝΑ/Νότιες-κεντρικές ΗΠΑ E. ewingii

Ιαπωνία, Μαλαισία E. sennetsu

21

Εποχικές μεταβολές

Σκύλοι Όχι εποχική μεταβολή Νόσος όλον τον χρόνο

Άλογα Τέλος φθινοπώρου, χειμώνας, άνοιξη California

Βοοειδή (tick-borne fever) Άνοιξη, νωρίς το καλοκαίρι

Επίπτωση σε ανθρώπουςCenter for Food Security and Public Health, Iowa State University, 2013

Epidemiology of Tick Borne Diseases in US

Recent dramatic increase in prevalence

22

Μετάδοση

Κρότωνες (family Ixodidae) Ehrlichia canis Rhipicephalus sanguineus Brown dog tick

Dermacentor variablis American dog tick

E. chaffeensis Amblyomma americanum Lone Star tick

E. ewingii Amblyomma americanum Dermacentor variablis Rhipicephalus sanguineus

Μετάδοση

Anaplasma phagocytophilum Ixodes scapularis Black-legged tick I. pacificus I. ricinus

Neorickettsia sennetsuUnknown

Ehrlichia spp. επίσης με δήγματα εντόμωνμεταγγίσεις

Νόσος σε ανθρώπους

23

Νόσος σε ανθρώπους

Ευρύ φάσμα νόσουHuman monocytic ehrlichiosisHuman granulocytic ehrlichiosis

Συχνά μη ειδικά συμπτώματα κεφαλαλγία, πυρετός, κακουχία Γαστρεντερικές διαταραχές Εξάνθημα κορμού, άκρων, προσώπου

Σοβαρά σε ανοσοκαταστολή

Human Monocytic Ehrlichiosis(HME)

Αίτιο: Ehrlichia chaffeensis ∆ιαβιβαστής: Lone Star tick (& κάποιες φορές

Dog tick) Υψηλότερος επιπολασμός άνοιξη, καλοκαίρι Πυρετός (97%), κακουχία (84%), κεφαλαλγία

(81%), μυαλγίες (68%) διάρροια (25-68%), εξάνθημα (36%, μόνο 6% αρχικά), σύγχυση (20%)

WBC (60-74%), PLT (72%), ↑ LFT’s (90%) Επιπλοκές: ARDS, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, θανατηφόρος λοίμωξη, αιμορραγία

Θνητότητα 2-5%

Human Granulocytic Anaplasmosis (HGA) Αρχική διάγνωση βάσει κλινικής υποψίας

Ορολογικός έλεγχος IFA to A. phagocytophila

ΗΠΑ συνυπάρχει με Lyme

Περιφερικό αίμα με «βολία» = morulae (20-

80%, > HME)

PCR, Ανοσο-ιστοχημεία σε ιστούς

Rx ίδια με HME: Doxycycline (ή Rifampin)

24

25

Νόσος σε ανθρώπους

Πυρετός Sennetsu Ήπια νόσος Προσομοιάζει με λοιμώδη μονοπυρήνωση

Ehrlichia ewingii Αναφορές σε ανοσοκατεσταλμένους, καλοκαίρι

E. canis Σπάνια ζωονοτική

∆ιάγνωση

Αρχική διάγνωση Ιστορικό, κλινική εικόνα Αιματολογικές διαταραχές Βιοχημικές διαταραχές

Οριστική διάγνωση IFA ELISA PCR Κ/α

26

Θεραπεία

• Αντιμικροβιακά

• Tetracyclines

• Doxycycline

• Έγκαιρη έναρξη Rx κριτικής σημασίας

• Παρατεταμένη Rx ίσως αναγκαία σε σοβαρές ή

επιπεπλεγμένες περιπτώσεις

Νόσος στα ζώα

Ζώα που επηρεάζονται

• E. chaffeensis• Σκύλοι, κογιότ, κόκκινη αλεπού, κατσίκες, ελάφια (reservoir)

• E. ewingii• σκύλοι (reservoir)

• E. canis• Σκύλοι, λύκοι, τσακάλια (reservoir)

27

Ζώα που επηρεάζονται

• A. phagocytophilum• σκύλοι, άλογα, llamas, γάτες, βοοειδή

• ελάφια, έλκες, τρωκτικά (reservoirs)

• E. sennetsu• σκύλοι

Μονοκυτταρική ερλιχίωση κυνοειδών

• Αίτιο: E. canis, E. chaffeensis

• Πρώιμη εικόνα μη ειδική

• Πιθανά σημεία:• Αιμορραγική διάθεση

• Οφθαλμική νόσος

• Νεφρική ανεπάρκεια

• Αναπαραγωγικές διαταραχές

• Νευρολογική νόσος

• Θάνατος

Κοκκιοκυτταρική ερλιχίωση κυνοειδών

• Αίτιο:• Anaplasma phagocytophilum

• Ehrlichia ewingii

• Κλινικά προσομοιάζει με την μονοκυτταρικήερλιχίωση

…αλλά συχνά εμφανίζεται πολυαρθρίτιδα

28

Κοκκιοκυτταρική ερλιχίωση ιπποειδών

• Αίτιο: Anaplasma phagocytophilum

• Ευρύ φάσμα νόσου

• Συχνά έναρξη ως μη ειδική νόσος

• Προοδευτικά σοβαρότερη εικόνα

• Ίκτερος, πετέχειες, απροθυμία κίνησης, οίδημα άκρων

Νεκροτομικά ευρήματα

• Ερλιχίωση κυνοειδών• σπληνομεγαλία

• λεμφαδενοπάθεια

• Πνευμονικές διαταραχές

• Hemorrhαιμορραγίες

• Κοκκιοκυτταρική ερλιχίωση ιπποειδών• Αιμορραγίες

• Διάμεση πνευμονία

Ερλιχίωση σε άλλα είδη ζώων

• Γάτες • Επιβεβαιωμένα περιστατικά σπάνια

• Under‐reporting?

• Όχι τόσο ευαίσθητες σε νόσο ?

• Πολυμορφοπυρηνική μορφή

• Πρωτεύοντα πλην του ανθρώπου• Φυσική λοίμωξη σε λεμούριους

• Πειραματική λοίμωξη σε• Rhesus μακάκους

29

Πυρετός Sennetsu

•Αίτιο: Neorickettsia sennetsu

•Πειραματικές λοιμώξεις• Σκύλοι

• παροδικός πυρετός• Ποντίκια

• διάρροια, αδυναμία, λεμφαδενοπάθεια, θάνατος

Πυρετός από κρότωνα (Tick‐borne Fever)

• Αίτιο: Anaplasma phagocytophilum

• Οικιακά & άγρια and wild μηρυκαστικά

• Σε περιοχές ενδημικές για κρότωνες• Νεοεισαγόμενα ζώα επηρεάζονται

• Κλινική εικόνα ποικίλλει• Πυρετός, αποβολές (πρόβατα)

• παραγωγής γάλακτος, αναπνευστικό (βοοειδή)

30

Διάγνωση

• Ορολογικός έλεγχος• IFA

• κοκκιοκυτταρική ερλιχίωση ιπποειδών

• Ερλιχίωση κυνοειδών, tick‐borne fever

• ELISA

• Επίχρισμα αίματος

• Αιματολογικές διαταραχές• θρομβοκυτταροπενία

• Βιοχημικές διαταραχές

Θεραπεία

• Αντιμικροβιακά• Τετρακυκλίνες, χλωραμφενικόλη

• Πρώιμη Rx κριτικής σημασίας για σκύλους

• Εμμένουσες, χρονίζουσες λοιμώξεις• Ehrlichia canis

• E. chaffeensis

Πρόληψη & έλεγχος

31

Πρόληψη & έλεγχος

Κρότωνες ‐ Τσιμπούρια

32

Κρότωνες ‐ Τσιμπούρια

Σύνδεση με ξενιστή

• Κουρνιάζουν σε χαμηήβλάστηση & περιμένουν ένα θηλαστικό να περάσει

• Χρησιμοποιούν χημικά ερεθίσματα, δονήσεις αέρα & θερμοκρασία σώματος για εντόπιση Photo Credit: Local Public Health Institute of Massachusetts

http://www.masslocalinstitute.org

Σύνδεση με ξενιστή

• Μετάδοση περισσότερων μικροργανισμών από οιοδήποτε άλλο είδος αρθρόποδου

• βακτήρια/ιοί/πρωτόζωαστο σάλιο του τσιμπουριούo Εισαγωγή στην διάρκεια του

γεύματος αίματος Photo Credit: Lyme Disease Action http://www.lymediseaseaction.org.uk/about‐ticks/tick‐animation/

33

Τσιμπούρια ως διαβιβαστές νόσου

• Hypostoma attaches to the host’s skin using hooks

Photo by Larisa Vredevoe, UC. Davis

Picture from (Parola, 2001)

HYALOMA MARGINATUM, EUROPE

IXODES RICINUS, EUROPE

34

DERMACENTOR RETICULATUS, EUROPE

Νόσοι από κρότωνες

Diseases:Anaplasmosis

Ehrlichiosis

Lyme Disease

Rickettsiosis

Q fever

Rocky Mountain Spotted Fever

Southern Tick‐Associated Rash Illness

Tickborne relapsing fever

Tularemia

African Tick Bite Fever

364D Rickettsiosis

Meningoencephalitis

Colorado tick fever

Crimean ‐Congo hemorrhagic fever

Babesiosis

Cytauxziinosis

Bacteria

Anaplasma phagocytophilum

Ehrlichia

Borrelia burgdorferi

Rickettsiae

Borellia

spirochetes

Francisella tularensis

Virus

TBEV virus

CTF virus

CCHF virus

Protozoa

Babesia microti

C. Felis

35

EUROSURVEILLANCE APRIL 2015AUSTRIA 201

Epidemiology of Tick Borne Diseases in US

• Prevalence varies within differing populations

Epidemiology of Tick Borne Diseases in Lithuania

36

Πρόληψη & έλεγχος

• Έλεγχος κροτώνων• Απομάκρυνση τσιμπουριων από κατοικίδια • Ακαρεοκτόνα

• Οικιακά ζώα, κτηνοτροφία, περιβάλλον

• Έλεγχος βιοτόπων κροτώνων tick habitats

• Εμβόλιο – ΌΧΙ προς το παρόν• Canine ehrlichiosis• Equine granulocytic ehrlichiosis• Tick‐borne fever

Center for Food Security and Public Health, Iowa State University, 2013

Εμβόλιο στον ορίζοντα ;

ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ

• Επιτήρηση ρικκετσιώσεων, ερλίχιας σε ανθρώπους;

• Επιτήρηση ερλιχίωσης, αναπλάσμωσης σε άλλα είδη πχ κυνοειδή;

• Καταγραφή & έλεγχος ειδών κρωτώνων & μεταδιδομένων νοσημάτων;