Από τη Σύνταξη  

     Αισίως  τον Οκτώβριο  του 2008  έχετε  και  το 4ο και  τελευταίο  για  το 2008  τεύχος  των Επιστημονικών Χρονικών.   Στο 4ο αυτό τεύχος εμπεριέχονται επιλεγμένες ανασκοπήσεις, πρωτότυπες εργασίες, ενδιαφέροντα  περιστατικά,  σημαντικές  βραχείες  ανασκοπήσεις  από  την  πρόσφατη διεθνή  βιβλιογραφία  και  τα  σημαντικά  ιατρικά  συνέδρια  των  προσεχών  μηνών  που μπορείτε  να παρακολουθήσετε. Όπως  επίσης και  η σελίδα  της  ιστορίας  του Τζανείου, αφιερωμένη στον Θεόδωρο Αφεντούλη, μια μεγάλη ιατρική φυσιογνωμία, που διετέλεσε επί χρόνια Διευθυντής στο Τζάνειο. Στο τεύχος αυτό εγκαινιάζουμε τη σειρά των ειδικών αφιερωμάτων με την δημοσίευση των πρόσφατων κατευθυντήριων οδηγιών για την δευτερογενή πρόληψη των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων.  Περισσότερο αναλυτικά, στα πλαίσια των ανασκοπήσεων θα έχετε την δυνατότητα να ενημερωθείτε  για  τις  θετικές  πτυχές  και  τα  προβλήματα  των  στρατηγικών επαναγγείωσης των στεφανιαίων αγγείων σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο,  όπως επίσης  και  για  την  τεκμηριωμένη  επιστημονική  και  κλινική  σημασία  του  ανοικτού ωοειδούς τρήματος στα παιδιά.  Στις πρωτότυπες εργασίες επισημαίνουμε τα 9ετή δεδομένα χειρουργικού τμήματος του νοσοκομείου  μας  σχετικά  με  την  ασφάλεια  και  τα  ευνοϊκά  αποτελέσματα  στην λειτουργικότητα  των  σφιγκτηριακών  μηχανισμών  από  τη  χρήση  συρραπτικών συσκευών στις επεμβάσεις για την ελκώδη κολίτιδα.  Επίσης  τα  δεδομένα  από  την  εφαρμογή  ακοομετρίας  εκτεταμένου  φάσματος συχνοτήτων (8 – 20 kHz) σε μεγάλο αριθμό νέων ενηλίκων.  Ενδιαφέροντα επίσης είναι  τα στοιχεία που παρουσιάζονται από την ενδοπεριτοναϊκή τοποθέτηση  πλέγματος  για  την  αποκατάσταση  μετεγχειρητικών  κηλών  σε  μεγάλο αριθμό ασθενών.  Στο πεδίο των βραχέων βιβλιογραφικών ενημερώσεων επισημαίνονται: Ο  εμβολιασμός  για  την  γρίπη  προφυλάσσει  σε  μικρό  βαθμό  από  την  πνευμονία  της κοινότητας  στους  ηλικιωμένους.  Η  θεραπεία  της  εξαιρετικά  πολυανθεκτικής φυματίωσης  γεννά  ελπίδες.  Η  θεραπεία  ορμονικής  υποκατάστασης  με  τιβολόνη διπλασιάζει τον κίνδυνο ΑΕΕ σε γυναίκες με οστεοπόρωση.   Καλή ανάγνωση  Υπεύθυνος Σύνταξης                 Πρόεδρος Επιστημονικού Συμβουλίου    Δρ. Α. Μελιδώνης                                                                       Δρ. Γ. Παπαδάκης        

  138

 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ  ΕΚΔΟΣΗ ΤΟΥ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΥ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟΥ  ΤΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΠΕΙΡΑΙΑ «ΤΖΑΝΕΙΟ»  Ζαννή & Αφεντούλη 1 18536 – ΠΕΙΡΑΙΑΣ  Τηλ. 210 4592 639 ‐ 579       ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ  Υπεύθυνος Σύνταξης :  Ανδρέας Μελιδώνης        Υπεύθυνος Διαβητολογικού Κέντρου  Παπαδάκης Γαβριήλ        Πρόεδρος Επιστημονικού Συμβουλίου Φούσας Στέφανος          Δ/ντής Ιατρικής Υπηρεσίας Πρεκατές Αθανάσιος        Δ/ντής Παθολογικού Τομέα Ρίζος Σπυρίδων            Δ/ντής Χειρουργικού Τομέα Γιαννούλης Γρηγόριος       Πρόεδρος Επιτροπής Εκπαίδευσης Μαγιάτης Σταμάτιος        Αναπληρωτής Δ/ντής Β’ Χειρουργικού Φωτοπούλου Ελένη         Δ/ντρια Ψυχιατρικού Τμήματος Ράμμου Κίνια Ρέα          Δ/ντρια Εργαστηριακού Τομέα Παπαδημητρίου Αικατερίνη   Νοσηλεύτρια ΠΕ Κουτσοβασίλης Αναστάσιος   Ειδικευόμενος Ιατρός Φιλίππου  Γεώργιος        Ειδικευόμενος Ιατρός Σταθάκης Παναγιώτης      Ειδικευόμενος ιατρός    Εκδόσεις:  MEDICAL GRAPHICS –Αγγελική Αμφιλοχίου 

Διεύθυνση: Ζαννή 10‐12, Πειραιάς 185 36, τηλ.210 4510874, φαξ 210 4539826 e‐mail: hronos@otenet.gr 

 Τα δημοσιευμένα άρθρα στο περιοδικό δεν εκφράζουν αναγκαστικά θέσεις του περιοδικού αλλά των υπευθύνων συγγραφέων τους 

  139

Περιεχόμενα Ι. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ1.   Ανοικτό Ωοειδές Τρήμα (PFO): Μύθοι και Αλήθειες 

Χ. Ντέλλος Καρδιολογική Κλινική, «Τζάνειο» Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά 

141 

2.   Στρατηγικές επαναγγείωσης στεφανιαίων αγγείων σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο Γ.Ζ. Τσιαούσης, Μ. Ζαϊρης, Σ. Γρ. Φούσας Καρδιολογική Κλινική, «Τζάνειο» Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά 

144 

 ΙΙ. ΠΡΩΤΟΤΥΠΑ ΑΡΘΡΑ 1.   Ορθοκολεκτομή και Ειλεοληκυθοπρωκτική Αναστόμωση για Ελκώδη Κολίτιδα˙ 

Συγκριτικά Αποτελέσματα 9/ετούς εμπειρίας του τμήματός μας X.Λιάκος, Π.Σταθάκης, Α.Βίτσας, Θ.Τσαβολάκης, Α.Οικονομοπούλου, Ε.Ιακωμίδης, Σ.Κοντοστόλης, Φ.Γεωργιάδης  Β΄ Χειρουργική Κλινική, «Τζάνειο» Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά. 

149 

2.   Μέσοι ακουστικοί ουδοί στις τυπικές (0.25 ‐8 kHz) και στις υπερυψηλές συχνότητες (9 – 20 kHz) σε νέους ενήλικες Δ. Μπαλατσούρας, Γ. Κουκούτσης, Π. Γκανελής, Γ. Κλούτσος, Κ. Μπάλλας,                        Β. Ντόστης, Σ. Πιπερόπουλος,  Α. Καμπέρος Ωτορινολαρυγγολογική Κλινική, «Τζάνειο» Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά. 

153 

3.   Σύνδρομο Churg ‐ Strauss που εκδηλώνεται 30 χρόνια μετα την έναρξη Ελκώδους Κολίτιδας Κ.Κατσίφα, Δ.Βενετούλης, Σ.Ανδρίτσος, Ν.Πατσουράκος, Κ.Σακελλαρίδης Σ.Παπακωστόπουλος,  Α.Γραμματρικοπούλου, Π.Τσελιώτη, M.Παπαποστόλου, Αθ.Πρεκατές Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, «Τζάνειο» Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά. 

158 

4.   Αποκατάσταση Μετεγχειρητικών Κοιλιοκηλών με Ενδοπεριτοναϊκή Τοποθέτηση Πλέγματος Α. Οικονομοπούλου, Π. Σταθάκης, Χ. Λιάκος, Α. Βίτσας, Θ. Τσαβολάκης,                             Α. Λαρεντζάκη, Π. Σφηκάκης, Σ. Κοντοστόλης, Φ. Γεωργιάδης  Β΄ Χειρουργικό τμήμα, «Τζάνειο» Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά  

163 

 ΙΙΙ. ΒΡΑΧΕΙΕΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΕΝΗΜΕΡΩΣΕΙΣ 1.   Η Τιβολόνη διπλασιάζει τον κίνδυνο για εμφάνιση Αγγειακού Εγκεφαλικού 

Επεισοδίου σε Γυναίκες μεγαλης ηλικίας με Οστεοπόρωση  

167 

2.   Ελπίδες για την θεραπεία της Εξαιρετικά πολυανθεκτικής φυματίωσης  

168 

3.   Ο Εμβολιασμός για τη γρίππη προφυλάσει Σε Μικρο Βαθμο Απο Πνευμονια Της Κοινοτητας Τους Ηλικιωμενους.  

169 

IV.   ΣΥΝΕΔΡΙΑ (Οκτώβριος, Νοέμβριος, Δεκέμβριος)  

170 

V.   ΑΠΟ ΤΗΝ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ : Θεόδωρος Αφεντούλης (1908‐1967)        Σταμάτης Μαγιάτης  

175 

VI.   ΕΙΔΙΚΟ ΑΦΙΕΡΩΜΑ : Κατευθυντήριες οδηγίες για την δευτερογενή πρόληψη των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων Ε. Φουστέρης, Δ.Βρανά, Σ.Αψόκαρδος, Α.Μελιδώνης Α΄ Παθολογική Κλιν.,  Διαβητολογικό Κέντρο «Τζάνειο» Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά  

176 

  140

 ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ 

 ΣΤΟ περιοδικό «ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ» του ΤΖΑΝΕΙΟΥ δημοσιεύονται άρθρα σύνταξης, 

ανασκοπήσεις,  κλινικές  ή  επιστημονικές  μελέτες  ή  αναλύσεις  στον  χώρο  της  υγείας,  ερευνητικές εργασίες, περιγραφές ενδιαφερουσών ή σπανίων περιπτώσεων, σεμινάρια, συζητήσεις και επιστολές προς τη σύνταξη με επιστημονικό περιεχόμενο. 

Όλα  τα  κείμενα  υποβάλλονται  σε  3  αντίγραφα  στην  Ιατρική  Υπηρεσία  του  ΤΖΑΝΕΙΟΥ, δακτυλογραφημένα  στη  δημοτική  με  το  μονοτονικό  σύστημα  στη  μία  όψη  του  φύλλου  σε  μονό διάστημα και με κατάλληλο περιθώριο. 

Στην πρώτη σελίδα αναγράφεται ο  τίτλος της μελέτης,  τα ονόματα των συγγραφέων στην ονομαστική,  το  κέντρο  προέλευσης,  η  ιδιότητα  και  οι  ακαδημαϊκοί  τίτλοι  των  συγγραφέων  και  η διεύθυνση και το τηλέφωνο του συγγραφέα, που αναλαμβάνει την επικοινωνία με το περιοδικό. 

Στη δεύτερη σελίδα γράφεται η ελληνική περίληψη (έως 200 λέξεις) και οι λέξεις ευρετηριασμού. 

Στην τρίτη σελίδα αρχίζει  το κείμενο με την ακόλουθη σειρά: Εισαγωγή ‐ Υλικό και Μέθοδοι ‐Αποτελέσματα ‐ Συζήτηση. 

Ακολουθούν σε χωριστές σελίδες: βιβλιογραφία, πίνακες, λεζάντες εικόνων και αγγλική περίληψη με τον τίτλο και τους συγγραφείς στα αγγλικά. 

Οι βιβλιογραφικές παραπομπές γίνονται κατʹ αύξοντα αριθμό με τη σειρά που εμφανίζονται στο κείμενο (σύστημα Vancouver). 

Οι πίνακες και εικόνες, ή φωτογραφίες αριθμούνται με συνεχόμενους αραβικούς αριθμούς. Οι φωτογραφίες αποστέλλονται στο πρωτότυπο για άμεση φωτογραφική αναπαραγωγή και  εκτύπωση. Όλες  οι  εικόνες  ή  φωτογραφίες  πρέπει  να  έχουν  λεζάντες  γραμμένες  σε  ξεχωριστή  σελίδα.  Οι φωτογραφίες  ασθενών  πρέπει  να  μην  επιτρέπουν  την  αναγνώριση  των  ατόμων  εκτός  αν  υπάρχει γραπτή έγκριση του ασθενούς για δημοσίευση της φωτογραφίας. Κάθε πίνακας δακτυλογραφείται σε ξεχωριστή σελίδα και φέρει μικρή λεζάντα στο άνω μέρος της σελίδας. 

         

  141

Ι. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 1. Ανοικτό Ωοειδές Τρήμα (Pfo): Μύθοι και Αλήθειες  Χρήστος Ντέλλος Καρδιολογική Κλινική, «Τζάνειο» Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά  ΠΕΡΙΛΗΨΗ Tο ωοειδές τρήμα παραμένει ανοικτό στα περισσότερα παιδιά, αλλά και στο 25-30% των ενηλίκων. Μεγάλες προοπτικές μελέτες διαπίστωσαν ότι το PFO δεν αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για ανάπτυξη εγκεφαλικών επεισοδίων στο γενικό πληθυσμό. . Το FDA τονίζει ότι είναι ιδιαίτερα σημαντικό να ενημερωθούν οι ασθενείς και οι γιατροί ότι δεν υπάρχουν ενδείξεις ωφέλειας από τη σύγκλειση του PFO. H μελέτη ΜΙST καταλήγει στα ίδια συμπεράσματα για ασθενείς με ημικρανία. Συχνά στην Ιατρική η έκταση και η προσοχή που δίνεται σ` ένα θέμα αποδεικνύεται αντιστρόφως ανάλογη προς την κλινική του σημασία. Αυτό οφείλεται σε πολλούς λόγους: 1. Στον εντυπωσιασμό που προκαλείται στον

ιατρικό κόσμο λόγω της πρωτοτυπίας του θέματος.

2. Στην προσπάθεια των ερευνητών να τονίσουν υπερβολικά την κλινική του σημασία με στόχο την επιστημονική τους προβολή και αναγνώριση.

3. Στο ενδιαφέρον της ιατρικής βιομηχανίας για τη «λύση» του προβλήματος με την ανάπτυξη συνήθως ιδιαίτερα δαπανηρών θεραπευτικών μεθόδων.

4. Στο μεγάλο οικονομικό όφελος που επιφέρει. 5. Στην υποτίμηση των άμεσων αλλά και

μακροχρόνιων επιπλοκών και κινδύνων για τη σωματική αλλά και την ψυχική υγεία των αρρώστων.

6. Στην πλήρη αδιαφορία για την οικονομική επιβάρυνση του αρρώστου, των ασφαλιστικών ταμείων και του συστήματος υγείας.

7. Στην έλλειψη ουσιαστικού ελέγχου των ιατρικών πράξεων από τους αρμόδιους κρατικούς φορείς, τα ασφαλιστικά ταμεία, τις διοικήσεις των νοσοκομείων και από την ίδια την ιατρική κοινότητα.

Αποτέλεσμα των παραπάνω είναι ο απροστάτευτος και ανυποψίαστος ασθενής να οδηγείται σε μια σειρά δαπανηρών διαγνωστικών εξετάσεων και επεμβατικών πράξεων που αντί να ωφελούν ενδέχεται να βλάψουν την υγεία αλλά και την ψυχική του ισορροπία. Έχουμε δηλαδή τη δημιουργία «ιατρογενών νόσων», που τελικά σήμερα αποτελούν μία από τις σημαντικές αιτίες νοσηρότητας αλλά και θνητότητας στο γενικό πληθυσμό.

Είναι γνωστό πως το ωοειδές τρήμα παραμένει ανοικτό μετά τη γέννηση στα περισσότερα παιδιά, αλλά και στο 25-30% των ενηλίκων. Αποτελεί τη μικρότερη μεσοκολπική επικοινωνία, διαμέτρου λίγων χιλιοστών. Όπως και όλες οι μεγαλύτερες μεσοκολπικές επικοινωνίες, όταν δεν προκαλούν αιμοδυναμική επιβάρυνση (διάταση) της δεξιάς κοιλίας, είναι ένα αθώο αν όχι φυσιολογικό τυχαίο εύρημα στο υπερηχο- καρδιογράφημα ή σε καρδιακό καθετηριασμό. Ακόμα και οι μεγάλες δευτερογενείς μεσοκολπικές επικοινωνίες με σημαντική διάταση της δεξιάς κοιλίας, δεν προκαλούν συνήθως συμπτώματα τις πρώτες δεκαετίες της ζωής ή και στη μέση ηλικία. Βέβαια, σ` αυτές τις επικοινωνίες επιβάλλεται η σύγκλειση του ελλείμματος στην παιδική ηλικία, αλλά και σε μεγαλύτερες ηλικίες, στις περιπτώσεις που η διάγνωση γίνεται αργότερα. Παρά τα άριστα χειρουργικά αποτελέσματα, η πρόοδος της επεμβατικής καρδιολογίας έδωσε μία νέα ελκυστική εναλλακτική θεραπεία, τη μη χειρουργική σύγκλειση των αιμοδυναμικά σημαντικών μεσοκολπικών ελλειμμάτων με συσκευές (τύπου διπλής ομπρέλας). Όταν γίνεται σωστή επιλογή ασθενών, τα βραχυπρόθεσμα και μεσοπρόθεσμα αποτελέσματα είναι ικανοποιητικά, ενώ δεν υπάρχουν ακόμα μακροπρόθεσμα δεδομένα. Πολλές μικρές μη προοπτικές μελέτες τα τελευταία χρόνια έδειξαν μία συσχέτιση του ανοικτού ωοειδούς τρήματος (PFO) και της εμφάνισης «κρυψιγενών» εγκεφαλικών επεισοδίων, κυρίως σε άτομα μικρότερα των 55 ετών. Ο μηχανισμός που ενοχοποιήθηκε ήταν η «παράδοξη εμβολή» θρόμβων διαμέσου του PFO. Σαν θεραπεία προτάθηκε η χορήγηση ασπιρίνης, κουμαρινικών αντιπηκτικών, αλλά και η επεμβατική αντιμετώπιση με συσκευές σύγκλεισης. Επίσης στους ίδιους ασθενείς με PFO, αλλά και γενικά σε μεσοκολπικές

  142

επικοινωνίες, βρέθηκε μεγαλύτερη επίπτωση «ημικρανίας» και σαν θεραπεία προτάθηκε και πάλι η επεμβατική σύγκλειση . Αν μέσα από το πλήθος των άρθρων και ανακοινώσεων στη διεθνή βιβλιογραφία αναζητήσει κανείς την αλήθεια, θα δει ότι: 1. Μεγάλες προοπτικές μελέτες διαπίστωσαν

ότι το PFO δεν αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για ανάπτυξη εγκεφαλικών επεισοδίων στο γενικό πληθυσμό. Η συχνότητα του εμβολικού καθώς και του κρυψιγενούς εγκεφαλικού επεισοδίου δε διέφερε στους ασθενείς με και χωρίς PFO. [1,2]

2. Το PFO μπορεί να εμπλακεί στην ανάπτυξη εγκεφαλικού επεισοδίου από παράδοξη εμβολή μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις που συνυπάρχουν τα περισσότερα από τα παρακάτω: α) ανεύρυσμα του μεσοκολπικού διαφράγματος (στο 4% των ατόμων με PFO), β) παραμένουσα Ευσταχιανή βαλβίδα και δίκτυο Chiari (κατευθύνουν τη ροή του αίματος από την κάτω κοίλη φλέβα προς το μεσοκολπικό διάφραγμα), γ) φλεβική θρόμβωση, δ) υψηλές πιέσεις δεξιού κόλπου (συνήθως από προηγηθείσα πνευμονική εμβολή) και ε) σύνδρομο υπερπηκτικότητας.[3]

3. Ακόμα και στις παραπάνω περιπτώσεις, δεν έχει βρεθεί μέχρι σήμερα να πλεονεκτεί η επεμβατική σύγκλειση της φαρμακευτικής αγωγής με ασπιρίνη ή κουμαρινικά αντιπηκτικά, σε από 7ετίας τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες, που ενισχύονται από εταιρίες παραγωγής συσκευών σύγκλεισης (Respect, Closure and PC trials).[4]

4. Οι ίδιες οι συσκευές σύγκλεισης είναι θρομβογόνες, τουλάχιστον για τους πρώτους μήνες από την τοποθέτησή τους.[5]

5. Οι πρώιμες επιπλοκές της επεμβατικής σύγκλεισης δεν είναι ασήμαντες, (1.5% μείζονες και 6-10% ελλάσσονες), ενώ οι μακροχρόνιες είναι άγνωστες.[6]

6. Λόγω των παραπάνω, οι Κατευθυντήριες Οδηγίες (GUIDELINES 2006) της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας και της Αμερικανικής Ακαδημίας Νευρολογίας τονίζουν με έμφαση ότι σκέψη για σύγκλειση του PFO θα μπορούσε να γίνει μόνο μετά από επανειλημμένα κρυπτογενή εγκεφαλικά επεισόδια παρά την προηγηθείσα φαρμακευτική αγωγή με ασπιρίνη ή κουμαρινικά (Class ΙΙb, Level C)! [7]

7. Το FDA το 2007 τονίζει ότι είναι ιδιαίτερα σημαντικό να ενημερωθούν οι ασθενείς και

οι γιατροί ότι δεν υπάρχουν ενδείξεις ωφέλειας από τη σύγκλειση του PFO. Τονίζει επίσης ότι συγκλείσεις του PFO με συσκευές θα πρέπει να γίνονται μόνο στα πλαίσια μελετών (trials) και όχι «off-label»![8]

Η συσχέτιση της ημικρανίας με τα μεσοκολπικά ελλείμματα είναι ακόμα περισσότερο ασαφής. Αναφέρεται σαν παρατήρηση σε εργασίες με μικρό αριθμό ασθενών ότι, όσο μεγαλύτερο το έλλειμμα, τόσο μεγαλύτερη η επίπτωση ημικρανίας, που ξεπερνά το 30% σε δευτερογενή ελλείμματα, ενώ στο γενικό πληθυσμό είναι περίπου 10%. Εμείς βέβαια σε μελέτη 72 ασθενών με μεσοκολπικές επικοινωνίες βρήκαμε επίπτωση ημικρανίας μόνο 3%! Επιπλέον, σε κανένα κλασσικό κλινικό βιβλίο συγγενών καρδιοπαθειών δε βρήκαμε τέτοια συσχέτιση! Όμως ακόμα και στις προηγούμενες μελέτες που αναφέραμε, η επεμβατική σύγκλειση των ελλειμμάτων δεν επηρέασε την ημικρανία, ενώ σε άλλες, η ίδια η συσκευή σύγκλεισης ενοχοποιήθηκε για την εμφάνιση ημικρανίας ! [9] Η μόνη τυχαιοποιημένη μελέτη επεμβατικής σύγκλεισης του PFO σε ασθενείς με ημικρανία (MIST), δεν έδειξε μείωση της επίπτωσης της ημικρανίας μετά τη σύγκλειση, παρά το γεγονός πως ακόμα και θεραπείες με βελονισμό έχουν εντυπωσιακά αποτελέσματα στις ημικρανίες ! [10] Με βάση τα παραπάνω, καμία Εταιρεία Νευρολογίας δε συστήνει ως θεραπεία της ημικρανίας τη σύγκλειση του PFO. Αντίθετα, θεωρείται ότι δεν υπάρχει κανένας επιστημονικός λόγος ακόμα και της αναζήτησης της ύπαρξής του σε ασθενή με ημικρανία! [8] Σήμερα, η μεγάλη διάδοση των υπερηχο- καρδιογραφημάτων έχει οδηγήσει στη δημιουργία ενός ιδιαίτερα μεγάλου αριθμού ψευδώς «παθολογικών» καρδιολογικών διαγνώσεων και ιατρογενών «νόσων» σε παιδιά, νέους και ενήλικες, με συνέπεια τη δημιουργία φόβου και ανασφάλειας σ` ένα πολύ μεγάλο αριθμό οικογενειών της χώρας. Επί χρόνια έχουμε τις ψευδο-προπτώσεις της μιτροειδούς και τις ψευδο-ανεπάρκειες των βαλβίδων. Τώρα δυστυχώς έχουμε και το ανοικτό ωοειδές. Εδώ όμως υπάρχει και ο κίνδυνος της αναίτιας επεμβατικής σύγκλεισης, με ότι αυτό συνεπάγεται για τη σωματική και ψυχική υγεία του αρρώστου, που αισθάνεται καρδιοπαθής για το υπόλοιπο της ζωής του, αλλά και την οικονομική επιβάρυνση του ιδίου και των ασφαλιστικών ταμείων. Τονίζεται ιδιαίτερα στις μέρες μας ότι η εφαρμογή

  143

της Ιατρικής πρέπει να βασίζεται σε αποδείξεις (Evidence based Medicine). Αυτό απαιτεί και ο Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας, που σπάνια μνημονεύεται, παρότι αποτελεί νόμο του κράτους.

Όμως, πάνω απ`όλα, η λογική και η συνείδησή μας δεν πρέπει να μας επιτρέπουν να χτυπάμε ένα μυρμήγκι με κανόνι, όχι τόσο για να σκοτώσουμε το μυρμήγκι, όσο για να χρησιμοποιήσουμε το κανόνι.

ABSTRACT Foramen ovale is patent in the majority of children and in 25-30% of adults. Large prospective studies concluded that PFO was not an independent risk factor for stroke in the general population. FDA emphasizes that is very important patients and physicians to be educated about the lack of evidence of benefit of closure. MIST trial for patients with migraine have the same conclusions. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Di Toullio Sacco L.R, Sciacca R. R. Patent

foramen ovale and the risk of ischemic stroke in a multiethnic population. J Am Coll Cardiol 2007;49:797-802

2. Meissner I, khandheria K.B, Heit A.J. et al Patent foramen ovale : Innocent or guildy ? Evidence from a Prospective Population – Based Study. J Am Coll Cardiol 2006;47:440-445

3. Meier B. Patent Foramen Ovale, guildy but only as a gang member and for a lesser crime. J Am Coll Cardiol 2006;47:446-448

4. Valente A and Rhodes J. Current indications and contraindications for transcatheter atrial septal defect and patent foramen ovale device closure. Am Heart J 2007;153:1581-1584

5. Bedard E Rodes-Caban J. Houde Ch. et al. Enhanced thrombogenesis but not platelet activation is associated with transcatheter closure of patent foramen ovale in patients with cryptogenic stroke. Stroke 2007;38:100-104

6. Khairy P Clare P.O. Doueil, Landzbera J. Michael. Transcatheter closure versus

medical therapy of patent foramen ovale and presumed paradoxical thromboemboli. A systematic review. Ann Intern Med 2003;139:753-760

7. Sacco R. Adams R, Albers et al. Guidelines for Prevention of Stroke in patients with Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. Stroke 2006;37:577-617

8. Pinto T. Steinberg H.D., Waskman R. et al. Overview of the 2007 Food and Drug Administration Circulatory System Devices Panel Meeting on Patent Foramen Ovale Closure Devices. Circulation 2007;116:677-682

9. Mortelmans K Post M, Thijs V. et al. The influence of percutaneous atrial septal defect closure on the occurrence of migraine. Eur Heart J 2005;26:1533-1537

10. Bax J. De Bruyne B, Gitt K.A. et al. Highlights of the 2006 Scientific Session of the European Society of Cardiology. Am Coll Cardiol 2006;48:2564-2574

11. Bousser MG. Patent foramen ovale and migraine. Rev Neurol (Paris) 2007 Jan ;163(1) :17-25

  144

2. Στρατηγικές επαναγγείωσης στεφανιαίων αγγείων σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο  Γεώργιος Ζ. Τσιαούσης, Μιχαήλ Ζαίρης, Στέφανος Γρ. Φούσας Καρδιολογική Κλινική, «Τζάνειο» Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά 

Βραχεία περίληψη: Η στεφανιαία νόσος υπονομεύει την πρόγνωση ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο, ενώ εκκρεμεί το αποτέλεσμα της σύγκρισης μεταξύ διαδερμικής και χειρουργικής επαναγγείωσης των στεφανιαίων αγγείων στους ασθενείς αυτούς την εποχή των επικαλυμμένων stent και των μοντέρνων χειρουργικών τεχνικών.

Λέξεις ευρετηρίου: Διαδερμική επαναγγείωση, Αγγειοπλαστική στεφανιαίων αγγείων, Αορτοστεφανιαία παράκαμψη, Αιμοδιύλιση, Χρόνια Νεφρική Νόσος.

Η στεφανιαία νόσος αποτελεί τη βασική αιτία θανάτου σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ), αγγίζοντας το 50% στους ασθενείς με τελικού σταδίου νεφρική προσβολή (End-Stage Renal Disease, ESRD)[1]. Το γεγονός αυτό μεταφράζεται σε δυσμενέστατη πρόγνωση κατά τη διάρκεια και μετά από Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα (ΟΣΣ), με διετή θνησιμότητα που φτάνει το 70% [2]. Η δυσανάλογη αυτή προσβολή των ασθενών με ΧΝΝ από καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα, εν προκειμένω από στεφανιαία νόσο, έχει διάφορες εξηγήσεις. Σε επίπεδο παθοφυσιολογίας, κλασσικοί παράγοντες κινδύνου (Σακχαρώδης Διαβήτης, Αρτηριακή Υπέρταση, δυσλιπιδαιμία) [3], μαζί με νεώτερους, όπως το αυξημένο οξειδωτικό φορτίο, η υποκλινική φλεγμονή [4] και η υποθρεψία, δημιουργούν ένα ιδιαιτέρως αθηρογενετικό περιβάλλον. Σε επίπεδο πρωτογενούς πρόληψης, έχει διαπιστωθεί τεράστια απόκλιση της κλινικής πράξης από τις υπάρχουσες κατευθυντήριες οδηγίες των αμερικανικών καρδιολογικών εταιρειών ως προς τη χορήγηση καρδιοπροστατευτικών παραγόντων στους ασθενείς με ΧΝΝ, με εντυπωσιακότερη τη χρήση στατινών σε ποσοστό μόλις 4.1% [5]. Το βασικότερο όμως είναι ότι η ομάδα αυτή των υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου ασθενών έχει συστηματικά αποκλειστεί από τις κλινικές δοκιμές που έχουν πραγματοποιηθεί την τελευταία δεκαετία στο χώρο των ΟΣΣ και της αντιμετώπισης της σταθερής στεφανιαίας νόσου. Το αποτέλεσμα είναι να μην έχουν αναπτυχθεί σαφείς στρατηγικές στην επαναγγείωση των στεφανιαίων αγγείων των

ασθενών με ΧΝΝ, και η καθημερινή πράξη να καθορίζεται από μεταφορά κλινικών συμπερασμάτων που έχουν προκύψει από πληθυσμούς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Παραμένει ασαφές ποια από τις δύο διαθέσιμες στρατηγικές, διαδερμική παρέμβαση στα στεφανιαία ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη, υπερτερεί στους ασθενείς με ΧΝΝ.

Διαδερμική επαναγγείωση των στεφανιαίων αγγείων

Η εισαγωγή της τεχνολογίας των ενδοαυλικών προθέσεων (stent) αύξησε την αποτελε- σματικότητα της διαδερμικής επαναγγείωσης των στεφανιαίων στους ασθενείς με ΧΝΝ, καθώς ελάττωσε σημαντικά τα ποσοστά επαναστένωσης σε σχέση με τη συμβατική (χωρίς εμφύτευση stent) αγγειοπλαστική. Οι Stigant και συν. συνέκριναν την έκβαση ασθενών με νεφρική νόσο που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική των στεφανιαίων την εποχή της περιορισμένης διάδοσης των ενδοαυλικών προθέσεων έναντι της περιόδου της ευρείας εφαρμογής τους και κατέδειξαν μειωμένα καρδιαγγειακά συμβάντα σε αυτούς που εισήχθησαν στη μελέτη την περίοδο της διαδεδομένης χρήσης των stent [6].

Σήμερα διανύουμε την εποχή της ευρείας χρήσης των επικαλυμμένων με φαρμακευτική ουσία ενδοαυλικών προθέσεων (Drug-Eluting Stents, DES) και αρκετά δεδομένα έχουν συγκεντρωθεί ως προς τη σύγκρισή τους με τα μη-επικαλυμμένα stent (Bare-Metal Stents, BMS) στους ασθενείς με

  145

ΧΝΝ. Σε μία υποανάλυση της μελέτης TAXUS-IV (αυτής που απέδειξε την υπεροχή του επικαλυμμένου με πακλιταξέλη stent έναντι των BMS στο γενικό πληθυσμό), ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία εμφάνισαν στην ομάδα της πακλιταξέλης χαμηλότερα ποσοστά επαναστένωσης (2,1 έναντι 20,5%) και μικρότερη ανάγκη επαναγγείωσης (3,3 έναντι 12,2%) στους 9 και 12 μήνες αντίστοιχα [7]. Στη μελέτη των Zhang και συν., επί 410 ασθενών με μετρίου βαθμού νεφρική ανεπάρκεια που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική με DES ή BMS βρέθηκε ελαττωμένη ολική θνησιμότητα (5,3 έναντι 10,9%) και καρδιαγγειακή νοσηρότητα (15,1 έναντι 24,6% αντίστοιχα) στην ομάδα των DES σε μέση διάρκεια παρακολούθησης 17 μηνών [8]. Τέλος, σε άλλη μελέτη τα DES μείωσαν σε σχέση με τα BMS την ανάγκη επαναγγείωσης του αγγείου-στόχος στους 9 μήνες σε 89 ασθενείς υπό αιμοδιύλιση, παρά το γεγονός ότι τα ισχαιμικά γεγονότα παρέμειναν σε υψηλά επίπεδα [9]. Η συμφωνία των μελετητών πάντως δεν είναι απόλυτη: πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι η εμφύτευση stent επικαλυμμένων με την ουσία sirolimus δεν προσέφερε χαμηλότερα ποσοστά επαναστένωσης και ανάγκης για επαναγγείωση σε σχέση με τα BMS σε ασθενείς υπό αιμοδιύλιση [10]. Ακόμα και αν συνολικά αποδεχτεί κανείς τη διαφαινόμενη υπεροχή των DES έναντι των BMS στην ομάδα των νεφροπαθών ασθενών, σε καμία περίπτωση δεν έχουν κατορθώσει να ελαττώσουν την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα στα επίπεδα που εμφανίζουν στεφανιαίοι ασθενείς φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας που υποβάλλονται σε διαδερμική επαναγγείωση [11]. Κλινικός αλγόριθμος διαστρωμάτωσης κινδύνου που αναπτύχθηκε πρόσφατα παρουσιάζει τη νεφρική ανεπάρκεια ως έναν από τους ανεξάρτητους παράγοντες δυσμενούς πρόγνωσης μετά από αγγειοπλαστική [12]. Η χρήση των DES στους ασθενείς με ΧΝΝ αποτελεί μία από τις “off-label” εφαρμογές τους, μια και η απόφαση να χρησιμοποιηθούν στηρίζεται όχι σε τυχαιο- ποιημένες μελέτες, αλλά στην αίσθηση ότι μία τόσο υψηλού κινδύνου ομάδα ασθενών οφείλει να λάβει την πιο προηγμένη ενδοαυλική τεχνολογία [13].

Χειρουργική επαναγγείωση των στεφανιαίων αγγείων

Έχει δειχθεί ότι ακόμα και μέτριου βαθμού νεφρική ανεπάρκεια (κρεατινίνη ορού

  146

συγκρίνουν τις δύο μεθόδους ως προς την έκβασή τους. Αναπόφευκτα, τα συμπεράσματα των μελετών αυτών δεν μπορούν να έχουν την εγκυρότητα των τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών, καθώς οι ομάδες που αντιπαρατίθενται δεν είναι απόλυτα συγκρίσιμες μεταξύ τους.

Αρχίζοντας από την αγγειοπλαστική χωρίς ενδοαυλική πρόθεση, έχει πέρα από κάθε αμφιβολία αποδειχτεί κατώτερη της αορτο- στεφανιαίας παράκαμψης, τόσο ως προς τα νέα καρδιαγγειακά συμβάντα, όσο και ως προς την επιβίωση. Χαρακτηριστικότερη μελέτη στο χώρο αυτό ήταν η συστηματική καταγραφή των παρεμβάσεων στα στεφανιαία αγγεία αιμοκαθαι- ρόμενων ασθενών στις ΗΠΑ (US Renal Data System, USRDS) από το 1978 έως το 1995, η οποία κατέδειξε ότι η χειρουργική επαναγγείωση προσφέρει όφελος επιβίωσης έναντι της διαδερμικής, παρά τη χαμηλότερη ενδονο- σοκομειακή θνητότητα της τελευταίας [22].

Η συνέχιση της εθνικής καταγραφής των ΗΠΑ (USRDS) κατά τη διάρκεια των ετών 1995-1998, αποτέλεσε και την πρώτη σύγκριση της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με την αγγειο- πλαστική με εμφύτευση μη επικαλυμμένων stent [23]. Συνολικά καταγράφηκαν περισσότερες αγγειοπλαστικές (συμβατικές: 4836, με bare-metal stent: 4280) από ότι αορτοστεφανιαίες παρακάμψεις (6668), ενώ από άποψη έκβασης η αορτοστεφανιαία παράκαμψη συνέχισε να υπερτερεί στη μακροπρόθεσμη επιβίωση έναντι της αγγειοπλαστικής, αλλά η υπεροχή της αυτή προερχόταν κυρίως από τη σύγκριση με τη συμβατική αγγειοπλαστική• έναντι αυτής υπερτερούσε και η αγγειοπλαστική με stent. Η δεύτερη απευθείας σύγκριση CABG με αγγειοπλαστική με BMS πραγματοποιήθηκε στα πλαίσια της μελέτης ARTS και αποτελεί τη μοναδική προοπτική, τυχαιοποιημένη μελέτη στο χώρο [24]. Βασισμένη σε έναν ευφυή σχεδιασμό (προαπαιτούμενη η συμφωνία ενός Καρδιο-

χειρουργού και ενός επεμβατικού Καρδιολόγου ως προς την ισοδυναμία των δύο μεθόδων να επαναγγειώσουν τα στεφανιαία στον ίδιο βαθμό), η μελέτη κατέδειξε σε ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία απουσία διαφοράς στο πρωταρχικό καταληκτικό σημείο (θάνατος, έμφραγμα μυοκαρδίου, ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) μεταξύ των δύο ομάδων, με την CABG να απαιτεί σπανιότερα νέα επαναγγείωση. Πιο πρόσφατη μελέτη σε 145 ασθενείς υπό αιμοδιύλιση, συνέκρινε αναδρομικά τη διαδερμική (στην εποχή των DES) με τη χειρουργική επαναγγείωση και έδειξε όφελος επιβίωσης στην ομάδα της αγγειοπλαστικής, που όμως αποδόθηκε στο καλύτερο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας και το μικρότερο αριθμό πασχόντων αγγείων που είχαν οι ασθενείς αυτοί· αντίθετα, η αγγειοπλαστική ήταν ανεξάρτητος παράγοντας πρόβλεψης μη-θανατηφόρων καρδιακών συμβάντων [25].

Συμπερασματικά, παραμένει άλυτο το θέμα της υπεροχής της διαδερμικής ή της χειρουργικής επαναγγείωσης στους ασθενείς με ΧΝΝ τη σύγχρονη εποχή των επικαλυμμένων stent, αλλά και των περισσότερο εξελιγμένων χειρουργικών τεχνικών. Η σαφής υπεροχή της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης την εποχή της συμβατικής αγγειοπλαστικής έχει κλονιστεί από τα νεότερα δεδομένα. Στην κλινική πράξη, η εκτός ενδείξεων (“off-label”) χρήση των επικαλυμμένων stent στους ασθενείς με ΧΝΝ δείχνει να επικρατεί, χωρίς όμως να υποστηρίζεται από την απαραίτητη τεκμηρίωση. Αυτή θα προκύψει μόνο με την πραγματοποίηση προοπτικών, τυχαιοποιημένων μελετών στην υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου ομάδα των ασθενών με νεφροπάθεια, ακόμα και με τη μορφή ανάλυσης υπο-ομάδας (subgroup analysis) στα πλαίσια μεγάλων μελετών. Οφείλει η επηρεασμένη νεφρική λειτουργία να πάψει να αποτελεί κριτήριο αποκλεισμού ασθενών από τις σύγχρονες μελέτες που δοκιμάζουν τις διαθέσιμες στρατηγικές επαναγγείωσης των στεφανιαίων αγγείων.

  147

Abstract:

Patients with chronic kidney disease (CKD) are affected with high rates of cardiovascular, mainly coronary, events, mainly due to a constellation of classical and novel risk factors and inadequate pharmacological prevention and therapy. The issue of optimal coronary revascularization strategy, percutaneous or surgical, remains unresolved, as CKD patients are excluded from clinical trials in the field of stable and unstable coronary heart disease (CHD). In the era of drug-eluting stents (DES) and of off-pump coronary artery bypass surgery, randomized clinical trials are urgently needed, as the superiority of surgical revascularization of previous years has been challenged by the favourable outcomes of DES, despite their “off-label” use in CKD patients. Available data regarding the outcomes of patients with varying degrees of renal dysfunction (including dialysis-dependent ones) after surgical or percutaneous coronary revascularization are presented, and coated with uncoated stents are compared. The need to include patients with renal insufficiency in future clinical trials in this field is emphasized; this will help shape clinical guidelines that will aid physicians in treating patients with CKD and CHD in a more evidence-based manner and, thus, in reducing their unacceptably high rates of cardiovascular morbidity and mortality.

Βιβλιογραφία 1. National Institute of Diabetes and Digestive

and Kidney Diseases. Renal Data System. USRDS 2000 Annual Data Report, Bethesda MD (NIH publication no.00-3176), 2000: 583-689.

2. Herzog CA. Acute myocardial infarction in patients with end-stage renal disease. Kidney Int Suppl 1999; 71: S30-S33.

3. Longenecker JC, Coresh J, Powe NR, et al. Traditional cardiovascular disease risk factors in dialysis patients compared with the general population: the CHOICE Study. J Am Soc Nephrol 2002; 13(7): 1918-1927.

4. Annuk M, Soveri I, Zilmer M, et al. Endothelial function, CRP and oxidative stress in chronic kidney disease. J Nephrol 2005; 150(6): 721-726.

5. Gowdak LH, Arantes RL, de Paula FJ, et al. Underuse of American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines in hemodialysis patients. Ren Fail 2007; 29: 559-65.

6. Stigant C, Izadnegahdar M, Levin A, et al. Outcomes after percutaneous coronary interventions in patients with CKD: improved outcome in the stenting era. Am J Kidney Dis 2005; 45(6): 1002-1009.

7. Halkin A, Mehran R, Casey CW, et al. Impact of moderate renal insufficiency on restenosis and adverse clinical events after paclitaxel-eluting and bare metal stent implantation: results from the TAXUS-IV Trial. Am Heart J 2005; 150(6): 1163-1170.

8. Zhang RY, Ni JW, Zhang JS, et al. Long-term clinical outcomes in patients with moderate renal insufficiency undergoing stent based percutaneous coronary intervention. Chin Med J 2006; 119(14): 1176-1181.

9. Das P, Moliterno DJ, Charnigo R, et al. Impact of drug-eluting stents on outcomes of patients with end-stage renal disease undergoing percutaneous coronary revascularization. J Invasive Cardiol 2006; 18(9): 409-410.

10. Ishio N, Kobayashi Y, Takebayashi H, et al. Impact of drug-eluting stents on clinical and angiographic outcomes in dialysis patients. Circ J 2007; 71:1525-9.

11. Mishkel GJ, Varghese JJ, Moore AL, et al. Short- and long-term clinical outcomes of coronary drug-eluting stent recipients presenting with chronic renal disease. J Invasive Cardiol 2007; 19: 331-7.

12. Madan P, Elayda MA, Lee VV, et al. Predicting major adverse cardiac events after percutaneous coronary intervention: the Texas Heart Institute risk score. Am Heart J 2008; 155:1068-74.

13. Weathers LW, Ziada KM. Drug-eluting stents in patients with end-stage renal disease. Minerva Cardioangiol 2008; 56: 117-25.

14. Monaco M, Di Tommaso L, Mottola M, et al. Clinical outcome for on-pump myocardial revascularization in patients with mild renal dysfunction. Thorac Cardiovasc Surg 2005; 53(1): 46-51.

  148

15. Kan CD, Yang YJ. Coronary artery bypass grafting in patients with dialysis-dependent renal failure. Tex Heart Inst J 2004; 31(3): 224-230.

16. Krabatsch T, Yeter R, Hetzer R. Coronary surgery in patients requiring chronic hemodialysis. Kidney Blood Press Res 2005; 28(5-6): 270-274.

17. Horai T, Fukui T, Tabata M, et al. Early and mid-term results of off-pump coronary artery bypass grafting in patients with end stage renal disease: surgical outcomes after achievement of complete revascularization. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2008; 7: 218-21.

18. Tabata M, Takanashi S, Fukui T, et al. Off-pump coronary artery bypass grafting in patients with renal dysfunction. Ann Thorac Surg 2004; 78(6): 2044-2049.

19. Fukushima S, Kobayashi J, Tagusari O, et al. Early results of off-pump coronary artery bypass grafting for patients on chronic renal dialysis. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 53(4): 186-192.

20. Sajja LR, Mannam G, Chakravarthi RM, et al. Coronary artery bypass grafting with or without cardiopulmonary bypass in patients with preoperative non-dialysis dependent renal insufficiency: a randomized study. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133: 378-88.

21. Beckermann J, Van Camp J, Li S, et al. On-pump versus off-pump coronary surgery outcomes in patients requiring dialysis: perspectives from a single center and the United States experience. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131(6): 1261-1266.

22. Herzog CA, Ma JZ, Collins AJ. Long-term outcome in dialysis patients in the United States with coronary revascularization procedures. Kidney Int 1999; 56(1): 324-332.

23. Herzog CA, Ma JZ, Collins AJ. Comparative survival of dialysis patients in the United States after coronary angioplasty, coronary artery stenting, and coronary artery bypass surgery and impact of diabetes. Circulation 2002; 106(17): 2207-2211.

24. Ix JH, Mercado N, Shlipak MG, et al. Association of chronic kidney disease with clinical outcomes after coronary revascularization: the Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS). Am Heart J 2005; 149(3): 512-519.

25. Fujimoto Y, Ishiwata S, Dohi T, et al. Long-term prognosis after coronary revascularization in patients with end-stage renal disease on dialysis: comparison of percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting. J Cardiol 2007; 50: 11-20.

  149

ΙΙ. ΠΡΩΤΟΤΥΠΑ ΑΡΘΡΑ 1. Ορθοκολεκτομή και Ειλεοληκυθοπρωκτική Αναστόμωση για Ελκώδη Κολίτιδα. Συγκριτικά Αποτελέσματα 9/ετούς εμπειρίας του τμήματός μας  X.Λιάκος*, Π.Σταθάκης, Α.Βίτσας, Θ.Τσαβολάκης, Α.Οικονομοπούλου, Ε.Ιακωμίδης, Σ.Κοντοστόλης, Φ.Γεωργιάδης  Β΄ Χειρουργική Κλινική, «Τζάνειο» Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά.  

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η ορθοκολεκτομή με ειλεοληκυθοπρωκτική αναστόμωση αποτελεί πλέον τη μέθοδο εκλογής για την αντιμετώπιση της ελκώδους κολίτιδας. Σκοπός της εργασίας είναι η αξιολόγηση των λειτουργικών αποτελεσμάτων μεταξύ της ενδοπρωκτικής βλεννογονεκτομής και αναστόμωσης με τη χρήση αυτόματων συρραπτικών μηχανημάτων ή χωρίς την χρήση αυτών. Υλικό και Μέθοδος : κατά τη διάρκεια της 9/ετίας 2000-2008, 71 ασθενείς (35 άνδρες & 36 γυναίκες, ηλικίας 24-61 ετών ( Μ.Ο. 43 έτη) υποβλήθηκαν στην ανωτέρω επέμβαση με προφυλακτική ειλεοστομία (18) ή όχι (53). Σε 35 ασθενείς, η αναστόμωση έγινε χωρίς την χρήση αυτών μετά την ενδοπρωκτική βλεννογονεκτομή (ομάδα Α΄) και στους υπόλοιπους 36 με συρραπτικό μηχάνημα (ομάδα Β΄). Η προφυλακτική ειλεοστομία απεκαθίστατο 2-3 μήνες μετά την πρώτη επέμβαση. Αποτελέσματα : Ο μέσος όρος των κενώσεων/24ωρο στους ασθενείς της ομάδας Α΄ ήσαν 7 (4-13) ενώ της ομάδας Β΄ ήσαν 5 (3-10), τρείς μήνες μετά την αποκατάσταση της ειλεοστομίας. Απώλειες κοπράνων κατά τη διάρκεια της ημέρας, είχαν 2 ασθενείς της ομάδας Α΄ και ένας της Β΄. Απώλειες κοπράνων κατά τη διάρκεια της νύχτας, είχαν 5 ασθενείς της ομάδας Α΄ και κανένας από τη Β΄. Αντιδιαρροϊκά φάρμακα, έλαβαν όλοι οι ασθενείς της ομάδας Α΄ και μόνο τέσσερις της Β΄. Συμπεράσματα : Φαίνεται ότι η αναστόμωση με τη χρήση συρραπτικών μηχανημάτων είναι ασφαλής και επιτυγχάνει καλλίτερα αποτελέσματα (άμεσα όσο και απώτερα) ως προς τη λειτουργικότητα του σφιγκτηριακού μηχανισμού.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Με τον όρο φλεγμονώδης παθήσεις του έντερου είθισται να αναφερόμαστε στην ελκώδη κολίτιδα και τη νόσο του Crohn, οι οποίες είναι χρονιές φλεγμονώδεις νόσοι του γαστρεντερικού σωλήνα άγνωστου αιτιολογίας [1]. Όσον αφορά την αιτιολογία της ελκώδους κολίτιδας, υπάρχουν διάφορες θεωρίες. Στους ασθενείς με τη νόσο παρατηρούνται ανωμαλίες του ανοσολογικού συστήματος του οργανισμού. Είναι πιθανό ότι το ανοσολογικό σύστημα που ευθύνεται για τους μηχανισμούς άμυνας, αντιδρά ανώμαλα στα βακτηρίδια του πεπτικού σωλήνα δημιουργώντας έτσι την παθολογική φλεγμονή [1,3]. Όμως ακόμη δεν έχει γίνει κατανοητό κατά πόσο οι εν λόγω ανωμαλίες είναι η αιτία ή το αποτέλεσμα της κολίτιδας. Η ελκώδης κολίτιδα δεν προκαλείται

από το συναισθηματικό στρες ή από την ευαισθησία σε ορισμένα τρόφιμα, φαγητά ή άλλα διατροφικά προϊόντα. Όμως, όλα αυτά είναι σε θέση σε ορισμένους ασθενείς να προκαλέσουν έναρξη των συμπτωμάτων. Επίσης το στρες που βιώνουν οι ασθενείς με την πάθηση, είναι σε θέση να επιδεινώνει τα συμπτώματα. Η ελκώδη κολίτιδα μπορεί να εκδηλωθεί για πρώτη φορά σε οποιαδήποτε ηλικία. Συνήθως αρχίζει στις ηλικίες μεταξύ 15 και 30 ετών. Σπανιότερα, μπορεί η έναρξη της να παρατηρηθεί μεταξύ 50 και 70 ετών[2]. Επηρεάζει εξίσου άνδρες και γυναίκες. Στην νόσο παρατηρείται ρόλος του οικογενειακού ιστορικού ή προδιάθεσης [2, 4]. Περίπου 20% των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα έχουν οικογενειακό ιστορικό της

  150

νόσου. Στις περιπτώσεις αυτές, το ιστορικό δείχνει ότι ένα μέλος της οικογένειας τους ή ένας συγγενής τους, παρουσιάζει ελκώδη κολίτιδα ή νόσο του Crohn. Επίσης η συχνότητα της ελκώδους κολίτιδας, είναι μεγαλύτερη μεταξύ των λευκών και Εβραίων [2,3,4]. Η ελκώδης κολίτιδα είναι ασθένεια που προκαλεί φλεγμονή και έλκη στην εσωτερική επιφάνεια, στη βλεννογόνο του παχέος εντέρου [1]. Η φλεγμονή καταστρέφει κύτταρα της βλεννογόνου με αποτέλεσμα να υπάρχει αιμορραγία, πύο και σχηματισμός ελκών (Φωτογραφία 1).

Φωτογραφία 1. Ταυτόχρονα η φλεγμονή προκαλεί συχνότερη κένωση του παχέος εντέρου που οδηγεί έτσι σε διάρροια. Στις περιπτώσεις που η φλεγμονή εστιάζεται στο κατώτερο μέρος του παχέος εντέρου και στο ορθό, η νόσος αποκαλείται ελκώδης πρωκτίτιδα. Εάν επηρεάζεται όλο το παχύ έντερο, τότε για την πάθηση χρησιμοποιείται ο όρος πανκολίτιδα (Φωτογραφία 2). Τα κυριότερα συμπτώματα της νόσου είναι: Πόνος στην κοιλιά, διάρροια με παρουσία αίματος, αναιμία, κόπωση, απώλεια βάρους, ανορεξία, απώλεια αίματος από τον πρωκτό, απώλεια υγρών του σώματος και θρεπτικών ουσιών, δερματικές αλλοιώσεις, πόνοι στις αρθρώσεις. Στα παιδιά μπορεί να παρουσιαστεί πρόβλημα με ανεπαρκή ανάπτυξη τους. Τα συχνότερα συμπτώματα είναι ο πόνος στην κοιλιά και η διάρροια με αίμα [4]. Στο 50% των ασθενών τα συμπτώματα και σημεία είναι ήπιας μορφής. Άλλοι υποφέρουν από συχνούς πυρετούς, αιματηρές διάρροιες, αναγούλες και σοβαρούς κοιλιακούς πόνους. Η ελκώδης κολίτιδα μπορεί επίσης να προκαλεί προβλήματα σε άλλα συστήματα εκτός από το πεπτικό σύστημα όπως αρθρίτιδα, φλεγμονή στα μάτια, ηπατικές διαταραχές και οστεοπόρωση [3,4]. Ο λόγος για τον οποίο δημιουργούνται

προβλήματα έξω από το πεπτικό σύστημα, δεν είναι γνωστός. Μια πιθανότητα είναι ότι η φλεγμονή εξαιτίας ανωμαλιών στο ανοσολογικό σύστημα, επηρεάζει διάφορα όργανα και όχι μόνο το έντερο. Μερικά από τα εν λόγω προβλήματα υποχωρούν όταν η κολίτιδα τυγχάνει θεραπείας.

Φωτογραφία 2. ΑΣΘΕΝΕΙΣ & ΜΕΘΟΔΟΣ Στην κλινική μας από το 2000 έως το Μάιο του 2008 πραγματοποιήθηκαν 71 επεμβάσεις ορθοκο- λεκτομής με ειλεοληκυθοπρωκτική αναστόμωση. Η επέμβαση αφορούσε στο ίδιο ποσοστό άνδρες (35,49%) και γυναίκες (36, 51%) και οι ηλικίες ήταν από 24 - 61 ετών. Τα κύρια είδη επεμβάσεων για την θεραπεία της ελκώδους κολίτιδας είναι η κολεκτομή με ειλεοστομία και διατήρηση του κολοβώματος του ορθού, η πρωκτοκολεκτομή και δημιουργία ειλεοστομίας, η ειλεοληκυθοπρωκτική αναστόμωση και η κολεκτομή με ειλεοορθική αναστόμωση [8, 9] (Φωτογραφία 3). Η επέμβαση που πραγματοποιήθηκε στο τμήμα μας είναι η ορθοκολεκτομή με ειλεοληκυθοπρωκτική αναστό- μωση. Η επέμβαση περιλαμβάνει την αφαίρεση όλου του κόλου και του ορθού, αφήνοντας τον πρωκτό και του μυς που τον περικλείουν. Ο τελικός ειλεός χρησιμοποιείται για να διαμορφωθεί μια εσωτερική λήκυθος ή ρεζερβουάρ (Φωτογραφία 4). Η εσωτερική λήκυθος συνδέεται με τον πρωκτό και λειτουργεί σαν υποκατάστατο του ορθού. Η επανορθωτική πρωκτοκολεκτομή μπορεί να γίνει σε ένα, δυο ή τρία στάδια.

  151

Φωτογραφία 3

Φωτογραφία 4 Υπάρχουν δυο περιπτώσεις κατά τις οποίες μπορεί να χρειαστεί να πραγματοποιηθεί η επέμβαση σε δυο στάδια : 1. Το πρώτο στάδιο αποτελεί η αφαίρεση του κόλου και του ορθού, η δημιουργία της ληκύθου και η ένωση μεταξύ της ληκύθου και του πρωκτού με προσωρινή ειλεοστομία, ενώ σε δεύτερο στάδιο ακολουθεί η σύγκλειση της ειλεοστομίας. 2. Σε ασθενείς που νοσούν βάρια, γίνεται μια κολεκτομή με προσωρινή στομία˙ όταν η γενική κατάσταση του αρρώστου βελτιωθεί μια δεύτερη επέμβαση πραγματοποιείται για να αφαιρεθεί το ορθό και να δημιουργηθεί μια λήκυθος που ενώνεται με τον πρωκτό, χωρίς ειλεοστομία [8, 9]. Η επέμβαση σε τρία στάδια αποτελείται από : • Κολεκτομή με ειλεοστομία και διατήρηση του

κολοβώματος του ορθού. • Αφαίρεση του ορθού, δημιουργία ληκύθου και

αναστόμωσης ληκύθου – πρωκτού με προσωρινή ειλεοστομία

• Σύγκλειση ειλεοστομίας. [8,9] Σε 35 ασθενείς η αναστόμωση έγινε χωρίς την χρήση συρραπτικών μετά την ενδοπρωκτική βλεννογονεκτομή (ομάδα Α΄) και στους υπόλοιπους 36 με συρραπτικό μηχάνημα (ομάδα Β΄). Η προφυλακτική ειλεοστομία απεκαθίστατο 2-3 μήνες μετά την πρώτη επέμβαση.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Οι πρώιμες επιπλοκές της ειλεοληκυθοπρωκτικής αναστόμωσης είναι η απόφραξη και η επιμόλυνση. Οι απώτερες επιπλοκές είναι η φλεγμονή της ληκύθου (pouchitis) σε 45 % των ασθενών ˙ η πρώτη γραμμή θεραπείας είναι η χορήγηση σιπροφλοξασίνης ή μετρονιδαζόλης, τα προβλή- ματα με τις κενώσεις, υπαισθησία του περινέου, συρίγγιο της ληκύθου και η απόφραξη [5,6]. Το αποτέλεσμα της εν λόγο επέμβασης κρίνεται από την λειτουργία της ληκύθου, δηλαδή από την συχνότητα των κενώσεων, την έπειξη αφόδευσης, την εγκράτεια, την ανάγκη για αντιδιαρροϊκή αγωγή. Η διεθνής βιβλιογραφία αναφέρει ότι επιτυγχάνεται βελτίωση του επιπέδου ζωής κατά 90% ενώ διαπιστώνεται αποτυχία της επέμβασης έως και το 15% των περιπτώσεων και τα δικά μας αποτελέσματα είναι σύμφωνα με αυτή [7]. Ο μέσος όρος των κενώσεων ανά 24ωρο στους ασθενείς της ομάδας Α΄ ήταν 7 (4-13) ενώ της ομάδας Β΄ ήταν 5 (3-10), τρείς μήνες μετά την αποκατάσταση της ειλεοστομίας. Απώλειες κοπράνων κατά τη διάρκεια της ημέρας, είχαν 2 ασθενείς της ομάδας Α΄ και ένας της Β΄. Απώλειες κοπράνων κατά τη διάρκεια της νύχτας, είχαν 5 ασθενείς της ομάδας Α΄ και κανένας από τη Β΄. Αντιδιαρροϊκά φάρμακα, έλαβαν όλοι οι ασθενείς της ομάδας Α΄ και μόνο τέσσερις της Β΄. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η χειρουργική θεραπεία ήταν και παραμένει ένα σημαντικό συστατικό στην συνολική θεραπευτική προσέγγιση των φλεγμονωδών παθήσεων του έντερου, στο 30-40 % για την νόσο του Crohn και στο 70-80 % της ελκώδους κολίτιδας. Δεν έχει παρατηρηθεί καμία ουσιαστική διαφορά ανάμεσα στην ανοικτή και την λαπαροσκοπική επέμβαση [10,11]. Η νοσηρότητα που συνοδεύει την ειλεοληκυθοπρωκτική αναστόμωση παραμένει υψηλή, περίπου 45 % των ασθενών. [10]. Κάποιο ρόλο στην αποφυγή αυτής της επιπλοκής φαίνεται να έχει η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών. Είναι σημαντικό να έχουμε υπ όψιν μας ότι οι ασθενείς που επιθυμούν ελάχιστες επιπλοκές χωρίς να τους ενδιαφέρει η εγκράτεια θα πρέπει να υποβάλλονται σε πρωκτοκολεκτομή με ειλεοστομία. Ενώ αυτοί που επιθυμούν να διατηρήσουν τον έλεγχο των κενώσεων τους αλλά και που αποδέχονται κάποιες μετεγχειρητικές επιπλοκές, μεταξύ των οποίων ακόμα και μια

  152

στομία, πρέπει να υποβάλλονται σε ορθοκολεκτομή με ειλεοληκυθοπρωκτική αναστόμωση [10,11]. Τέλος φαίνεται ότι η αναστόμωση με τη χρήση συρραπτικών μηχανημάτων είναι ασφαλής και επιτυγχάνει

καλλίτερα αποτελέσματα (άμεσα όσο και απώτερα) ως προς τη λειτουργικότητα του σφιγκτηριακού μηχανισμού, έναντι της αναστόμωσης χωρίς την χρήση συρραπτικών [11].

Abstract Near total proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis for ulcerative colitis; comparative results of 9 years of experience in our department. Liakos Ch.*. , Stathakis P., Vitsas A., Tsavolakis Th., Oikonomopoulou Al., Iakomodis E., Kontostolis S., Georgiadis Ph. Near total proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis is the method of choice for the treatment of ulcerative colitis. Through the 9 last years (2000 – 2008) 71 patients (35 men ,36 women) of 24 – 61 years of age underwent IPAA surgery either with (18) or without (53) prophylactic ileostomy. In 35 patients anastomosis was carried out without the use of staplers and in the rest it was carried out by the use of staplers. Prophylactic ileostomy was restored in 2 to 3 months time after the first operation. The mean number of defecations per day in patients of group A was 7 meanwhile it was 5 in those of group B. Faecal incontinence was noticed in 2 patients of group A and in 1 of group B through the day and through the night in 5 patients of group A and only in one of group B. Antidiarrea medicine was prescribed to all patients of group A and only in 4 of group B. In conclusion it seems that anastomosis done with the use of staplers is safe and comes with better results as for the function of the sphincterial mechanism without the use of staplers in comparison to the one made by hands. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ. 1. Collins P, Rhodes J; Ulcerative colitis:

diagnosis and management. BMJ. 2006 Aug 12;333(7563):340-3.

2. Loftus EV Jr; Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease: Incidence, prevalence, and environmental influences. Gastroenterology. 2004 May;126(6):1504-17. [abstract]

3. British Society of Gastroenterology; Inflammatory bowel disease (2004)

4. Walmsley RS, Ayres RC, Pounder RE, et al; A simple clinical colitis activity index. Gut. 1998 Jul;43(1):29-32. [abstract]

5. Card T, Hubbard R, Logan RF; Mortality in inflammatory bowel disease: a population-based cohort study. Gastroenterology. 2003 Dec;125(6):1583-90. [abstract]

6. Bonner GF. Current medical therapy for infiammatory bowel disease. South Med J 1996;89:556-66.

7. Stenson WF. Inflammatory bowel disease. In :Yamada T, ed. Textbook of gastro-

enterology.2d ed. Vol 2. Philadelphia :Lippincott,1995:1748-1805.

8. Sands BE. Therapy of inflammatory bowel disease. Gastroenterology. Feb 2000;118(2 Suppl 1):S68-82.

9. Thirlby RC, Sobrino MA, RandallJB. The long - term benefit of surgery on health – related quality of life in patients with inflammatory bowel disease. Arch Surg. May 2001;136(5):521-7.

10. Roses RE et al. Surgical treatment of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2008 January 21; 14(3): 408-412.

11. P.R. Fleshner and D.J. Schoetz, Jr. Surgical Management of Ulcerative Colitis. The ACSRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 2007, XXIV,816p.384 illus.

  153

2. Μέσοι ακουστικοί ουδοί στις τυπικές (0.25 ‐8 kHz) και στις υπερυψηλές συχνότητες (9 – 20 kHz) σε νέους ενήλικες  Δ. Μπαλατσούρας, Γ. Κουκούτσης, Π. Γκανελής, Γ. Κλούτσος, Κ. Μπάλλας, Β. Ντόστης, Σ. Πιπερόπουλος,  Α. Καμπέρος Ωτορινολαρυγγολογική Κλινική, «Τζάνειο» Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά 

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Σκοπός: Η ακοομετρία εκτεταμένου φάσματος συχνοτήτων (8-20 kHz) δεν έχει τύχει μέχρι σήμερα ευρείας εφαρμογής, λόγω διαφόρων τεχνικών προβλημάτων, απουσίας διεθνών στάνταρντς και σημαντικής μεταβλητότητας των μετρήσεων. Κατά τα τελευταία, όμως, έτη τα περισσότερα προβλήματα ξεπεράσθηκαν και έχει αρχίσει η συχνότερη κλινική εφαρμογή της μεθόδου. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η δημιουργία μιας βάσεως δεδομένων από μέσους ακουστικούς ουδούς σε ελληνικό πληθυσμό, με την εξέταση μεγάλου αριθμού νέων ενηλίκων. Υλικό και μέθοδοι: 61 νέοι ενήλικες (122 ώτα) με μέση ηλικία 19 έτη, συμπεριλήφθηκαν στην μελέτη. Ουδείς εκ των εξετασθέντων είχε εκτεθεί σε θόρυβο ή άλλους ωτοτοξικούς παράγοντες στο παρελθόν. Οι μετρήσεις έγιναν με τον ακοογράφο υπερυψηλών συχνοτήτων GSI 61 Clinical Audiometer (Grason Stadler, Madison, USA). Εχρησιμοποιήθηκαν ακουστικά TDH-49 για το φάσμα συχνοτήτων 0.25 – 8 kHz και Sennheiser HDA200 για το εκτεταμένο φάσμα συχνοτήτων 9 – 20 kHz. Αποτελέσματα: Στο φάσμα συχνοτήτων 0.25 έως 8 kHz οι εξής μέσες τιμές σε dB HL (με σταθερά απόκλιση) ανευρέθηκαν: 0.25 kHz: 14.3 (4.2), 0.5 kHz: 11.5 (3.4), 1 kHz: 11 (4), 2 kHz: 9.4 (4.9), 4 kHz: 10.6 (4.8) και 8 kHz: 13.4 (7.5). Στο εκτεταμένο φάσμα υψηλών συχνοτήτων 9 έως 20 kHz ανευρέθησαν: 9 kHz: 14 (9.9), 10 kHz: 12.7 (10.6), 11.2 kHz: 15.7 (13.9), 12.5 kHz: 14.7 (16.1), 14 kHz: 13.9 (18), 16 kHz: 16.5 (20.1), 18 kHz: 30.3 (18.8) και 20 kHz: 47 (21.8). Συμπέρασμα: Ενώ οι μέσοι ουδοί στα 0.25 - 16 kHz παρουσιάζουν σταθερότητα και αξιοπιστία, οι ουδοί στα 18 - 20 kHz θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με επιφυλακτικό¬τητα. Τα δεδομένα της παρούσας μελέτης μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως βάση προς σύγκριση σε μελέτες που στηρίζονται στην ακοομετρία εκτεταμένου φάσματος συχνοτήτων στον Ελληνικό χώρο. Η συμβατική τονική ακοομετρία περιλαμβάνει προσδιορισμό των ακουστικών ουδών σε διαστήματα οκτάβας από 0.25 έως 8 kHz. Η μέτρηση των ουδών πάνω από τα 8 kHz αποκαλείται ακοομετρία εκτεταμένου φάσματος (ή υπερυψηλών) συχνοτήτων, κατά την οποία μετριούνται οι ουδοί στο φάσμα συχνοτήτων 8-20 kHz [1]. Κλινικά, μπορεί να είναι χρήσιμη σε αρκετές περιπτώσεις, και ιδιαίτερα σε βαρηκοία εκ θορύβου, λόγω της μεγάλης ευαισθησίας της στην διάγνωση κοχλιακής βαρηκοίας, δεδομένου ότι έχει ευρεθεί ότι στην οξεία βλάβη της ακοής λόγω εκθέσεως σε θόρυβο, η παθολογική διαδικασία ξεκινάει συνήθως, από την βασική περιοχή του κοχλία, η οποία είναι υπεύθυνη για την ακοή στις υψηλές συχνότητες [2-4]. Εντούτοις, μέχρι σήμερα δεν έχει τύχει ευρείας εφαρμογής, για διαφόρους λόγους [2], όπως: (1) Διάφορα τεχνικά προβλήματα. (2) Απουσία διεθνών προτύπων.

(3) Διαφορετικές μέθοδοι χρησιμοποιούμενες σε διάφορα Εργαστήρια. (4) Σημαντική μεταβλητότητα των μετρήσεων από άτομο σε άτομο. (5) Ανάγκη χρησιμοποιήσεως διαφορετικών δεδομένων για κάθε δεκαετία ηλικίας, δεδομένου ότι έχει ευρεθεί, ότι η μείωση της ακοής στην ακοομετρία εκτεταμένου φάσματος συχνοτήτων ξεκινά από την πρώτη δεκαετία της ζωής [5]. Κατά τα τελευταία, όμως, έτη τα περισσότερα προβλήματα ξεπεράσθηκαν και έχει αρχίσει η συχνότερη κλινική εφαρμογή της μεθόδου. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η δημιουργία μιας βάσεως δεδομένων από μέσους ακουστικούς ουδούς σε ελληνικό πληθυσμό, με την εξέταση μεγάλου αριθμού νέων ενηλίκων.

  154

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Εξήντα ένας νέοι ενήλικες (122 ώτα) με μέση ηλικία 19 έτη, συμπεριλήφθηκαν στην μελέτη. Η επιλογή τους για συμμετοχή στην μελέτη έγινε με τα κάτωθι κριτήρια: - Απουσία οικογενειακού ιστορικού

κληρονομικής βαρηκοίας. - Απουσία ιστορικού εκθέσεως σε θόρυβο στο

παρελθόν. - Απουσία αιθουσοκοχλιακής νόσου, ιστορικού

λήψεως αμινογλυκοσιδών ή οιουδήποτε άλλου επιβαρυντικού παράγοντα για βαρηκοία, είτε στο παρόν είτε στο παρελθόν.

- Απουσία αρτηριακής υπερτάσεως ή υποτάσεως, ή άλλης συστηματικής νόσου με αγγειακή προσβολή, νόσου του ΚΝΣ ή κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης.

Διεξήχθη πλήρης ωτορινολαρυγγολογικός και ακοολογικός έλεγχος, ο οποίος περιελάμβανε ακοομετρία και τυμπανομετρία. Η ακοομέτρηση διεξήχθη με τον ακοογράφο υπερυψηλών συχνοτήτων GSI 61 Clinical Audiometer (Grason Stadler, Madison, USA). Εχρησιμοποιήθηκαν ακουστικά TDH-49 για το φάσμα συχνοτήτων 0.25 – 8 kHz και Sennheiser HDA200 για το εκτεταμένο φάσμα συχνοτήτων 9 – 20 kHz. Τόσον η συμβατική τονική ακοομετρία, όσον και η ακοομετρία εκτεταμένου φάσματος συχνοτήτων πραγματοποιήθηκαν σε ακοολογικό θάλαμο. Στην συμβατική τονική ακοομετρία καταμετρήθηκαν οι ακουστικοί ουδοί κάθε ωτός στις συχνότητες των 0.25, 0.5, 1, 2, 4 και 8 kΗz. Στην ακοομετρία εκτεταμένου φάσματος συχνοτήτων κατά- μετρήθηκαν οι ακουστικοί ουδοί κάθε ωτός στις συχνότητες των 9 kHz, 10 kHz, 11.2, 12.5, 14, 16, 18 και 20 kHz. Για την τυμπανομετρία εχρησιμοποιήθηκε τόνος 85 dB SPL και συχνότητας 226 Ηz. Σε περίπτωση παθολογικού τυμπανογράμματος ο εξεταζόμενος αποκλείονταν

από την μελέτη. Τα αποτελέσματα εισήχθησαν στο στατιστικό πρόγραμμα (SPSS 11.0) για περαιτέρω αξιολόγηση και ανάλυση. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Οι ευρεθέντες μέσοι ακουστικοί ουδοί και οι σταθερές αποκλίσεις στην συμβατική τονική ακοομετρία και στην ακοομετρία εκτεταμένου φάσματος συχνοτήτων φαίνονται στον Πίνακα 1 και απεικονίζονται στην Εικ. 1. Η σύγκριση δεξιών και αριστερών ώτων, καθώς και ανδρών-γυναικών, δεν έδειξε στατιστικά σημαντικές διαφορές. Πίν. 1. Μέσοι ακουστικοί ουδοί και σταθερές αποκλίσεις

(Σ.Α.) στην συμβατική τονική ακοομετρία και στην ακοομετρία εκτεταμένου φάσματος συχνοτήτων

Συμβατική τονική ακοομετρία (0.25 – 8 kHz) Συχνότητα

(kHz) Μέσοι ακ. ουδοί

(dB HL) Σ.Α.

0.25 14.3 4.2 0.5 11.5 3.4 1 11.0 4.0 2 9.4 4.9 4 10.6 4.8 8 13.4 7.5

Ακοομετρία εκτεταμένου φάσματος συχνοτήτων (9 - 20 kHz)

9 14.0 9.9 10 12.7 10.6

11.2 15.7 13.9 12.5 14.7 16.1 14 13.9 18.0 16 16.5 20.1 18 30.3 18.8 20 47.0 21.8

  155

Σχ. 1. Μέσοι ακουστικοί ουδοί στο φάσμα συχνοτήτων 0.25 έως 20 kHz.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ H τυπική ακοομετρία που περιλαμβάνει μέτρηση των ακουστικών ουδών από τα 0.25 έως τα 8 kHz, δεν δίδει συχνά επαρκείς πληροφορίες για την βάση του κοχλία, η οποία αποτελεί συχνή θέση προσβολής από κληρονομικές ή και επίκτητες παθήσεις. Το τμήμα αυτό του έσω ωτός είναι ευπρόσβλητο για διαφόρους λόγους, όπως[6-7]: • Πρόωρη ωρίμανση • Τοπική κυτταρική διαφοροποίηση • Εγγύτητα προς την ωοειδή και στρογγύλη

θυρίδα • Βιοχημική σύνθεση • Ο τύπος της αγγειώσεως κατά μήκος του

κοχλιακού πόρου επιφέρει μεγαλύτερη έκθεση σε διακυμάνσεις της πιέσεως και προσβολή από τοξίνες

Για τούτο, φαίνεται ότι η μέτρηση των ακουστικών ουδών στις υπερυψηλές συχνότητες, οι οποίες αντιστοιχούν στο πρώτο αυτό τμήμα της βάσεως του κοχλία, είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε διάφορες παθήσεις που προκαλούν βαρηκοία υψηλών συχνοτήτων, μεταξύ των οποίων προεξάρχει η βαρηκοία εκ θορύβου[8]. Η εξέταση αυτή όμως, απαιτεί υψηλή τεχνολογική επάρκεια των χρησιμοποιουμένων συσ