OAP
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Health & Medicine
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Œdème aigu des poumons
GHADDAB ANIS Service Anesthésie Réanimation . CHU Farhat Hached Sousse
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Alvéole
P hydrostatique interstitielle
P hydrostatiqueCapillaire
P oncotique capillaire
P oncotique interstitielle
Equation de Starling : Flux sortant des capillaires vers interstitium
Q = P x S x [ (Pc –Pi ) – σ (πc- πi) ]
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OAP hydrostatique ( cardiogénique )
↑ Pression hydrostatique capillaire
Q = P x S x [ (Pc –Pi ) – (πc- πi) ]
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OAP lésionnel ( SDRA)
Atteinte membrane alveolocapillaire
σ = 0
Q = P x S x [ (Pc –Pi ) –σ (πc- πi) ]
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OAP Hydrostatique
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• Insuffisance ventriculaire gauche ++
• Rétrécissement mitral / Myxoeme OG
• Volume plasmatique : Insuffisance rénale anurique
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Causes d’Insuffisance ventriculaire gauche
(augmentation PTD VG )
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1) Altération de la fonction systolique :
Cardiopathie ischémique ++, myocardiopathie , myocardite
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3) Dysfonction diastolique : OAP à fonction systolique conservée
(FEVG) > 50 %
Troubles de la compliance et/ou de la relaxation
→↑ pression OG pour assurer remplissage diastolique du VG
• Cardiopathies hypertensives et CMH primitives
Facteurs déclenchants : élévation de post charge par HTA
mal contrôlée ou AC/FA, surcharge hydro sodée ...
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Signes de gravité
• Etat de choc cardiogénique
· Cyanose marquée ou résistante à l'oxygène
· Impossibilité de parler
· Bradypnée, tirage, silence auscultatoire
· Signes cliniques d'hypercapnie
· Troubles de la conscience, agitation anxieuse
· Spo2< à 85% Paco2 > à 42 mmhg
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• Radiographie thorax
• ECG
• GDSA
• Echographie cardiaque
• BNP ET TROPONINES
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Doppler pulsé mitral
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Dosage du BNP : peptide natriuretique type B
OAP hydrostatique
400 pg/ml
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• Position semi assise
• Oxygénothérapie
• Diurétiques
• Vasodilatateurs
• Inotropes positifs si EDC cardiogéniques
• Traiter la cause
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Oxygénation
• Objectifs : SPO2 > 95 % ( 90 % si BPCO)
• Masque à haute concentration
• Ventilation non invasive
• Intubation trachéale
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Ventilation non invasive
• Ventilation spontanée + aide inspiratoire + PEEP :
VS –AI – PEEP
• Ventilation spontanée avec PEEP : CPAP
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PEEP = 5 mmHg Fi02 > 0,4
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Furosémide (Lasilix ®) : 1 mg/kg
En l'absence d'amélioration rapide, ces doses peuvent être répétées au
bout de 15 minutes
L'amélioration symptomatique précède l'apparition de la diurèse
( aux alentours de 20 minutes)
Diurétiques de l’anse
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Vasodilatateurs si PAS > 110 mmHg
Dérivés nitrés : VDV et coronaire
Trinitrine (Lenitral) : 1 à 3 mg/h
Dinitrate d’isosorbide ( Risordan) : 2 à 3 mg puis 1 à 5 mg/heure
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Inotrope positif : Dobutamine
• EDC cardiogénique :
PAS < 90 mmHg ou ↓ PAM > 30 mmHg / PAM de base
+ Signes d’ypoperfusion périphérique
• OAP réfractaire aux diurétiques et aux vasodilatateurs
• Commencer par 5 µg/kg/min = 25 mg/heure
![Page 32: OAP](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022052617/547a0ec2b4af9f8f228b4592/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: OAP](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022052617/547a0ec2b4af9f8f228b4592/html5/thumbnails/33.jpg)
Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)
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• Insuffisance respiratoire aiguë
• Opacités parenchymateuses alvéolaires bilatérales
• PAPO < 18 mmHg
• PaO2/FiO2 ≤ 200
Définition
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![Page 36: OAP](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022052617/547a0ec2b4af9f8f228b4592/html5/thumbnails/36.jpg)
Physiopathologie
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1) Phase Exsudative : Oedème lésionnel inflammatoire : 7 jours
• Destruction de la membrane alvéolo-capillaire
2) Phase Proliférative :
• Afflux de fibroblastes : prolifération endothéliale et épithéliale
• Evolution→ fibrose pulmonaire Ou restitution ad integrum
3) Phase de fibrose : > 15 jours
Fibrose interstitielle et alvéolaire
Hypoxémie persistante Pronostic vital sombre
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Vol
um
e (L
)
Pressions (cmH2O)VRE
VR
↓Compliance pulmonaire (élasticité poumon)
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Pmax - Pplat = pression résistive liée aux résistancesà l'écoulement du gaz dans les VAE et la sonde IOT
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Normal
Hétérogénéité des rapports ventilation/perfusion
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Radiographie thorax
![Page 42: OAP](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022052617/547a0ec2b4af9f8f228b4592/html5/thumbnails/42.jpg)
TDM thoracique
• Type du SDRA ( diffus ou focal )
• Emphysème interstitiel pulmonaire (pneumatocèles) ,
pneumothorax et des pneumomédiastins
![Page 43: OAP](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022052617/547a0ec2b4af9f8f228b4592/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: OAP](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022052617/547a0ec2b4af9f8f228b4592/html5/thumbnails/44.jpg)
• Intubation trachéale et ventilation mécanique
• Monoxyde d’azote
• Almitrine
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Intubation trachéale et ventilation mécanique
![Page 46: OAP](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022052617/547a0ec2b4af9f8f228b4592/html5/thumbnails/46.jpg)
• Ventilation protectrice : éviter Acute Lung Injury (VILI)
• Prévenir le barotraumatisme
• Prévenir le volotraumatisme
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• VT = 6 à 8 ml/kg poids idéal théorique
Hypercapnie permissive mais PaCO2 < 65 mmHg ( PH = 7,2) (CI si Traumatisme crânien )
• Pplateau < 30 cmH2O
• Mode volume contrôlé
• FIO2 = Objectif : 90 % < SaO2 < 96%
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Pplateau < 30 cmH2O
![Page 49: OAP](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022052617/547a0ec2b4af9f8f228b4592/html5/thumbnails/49.jpg)
![Page 50: OAP](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022052617/547a0ec2b4af9f8f228b4592/html5/thumbnails/50.jpg)
Comment limiter l’hypercapnie?
![Page 51: OAP](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022052617/547a0ec2b4af9f8f228b4592/html5/thumbnails/51.jpg)
FRp optimale
• Fréquence maximale qui ne génère pas de PEP
intrinsèque = 14 à 25 cycles /min
![Page 52: OAP](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022052617/547a0ec2b4af9f8f228b4592/html5/thumbnails/52.jpg)
Réduction de l'espace mort instrumental
• Connecter directement la pièce en Y sur l’extrémité proximale
de la sonde d’IOT
![Page 53: OAP](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022052617/547a0ec2b4af9f8f228b4592/html5/thumbnails/53.jpg)
Recrutement alvéolaire =
Application d’une PEEP externe
![Page 54: OAP](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022052617/547a0ec2b4af9f8f228b4592/html5/thumbnails/54.jpg)
• Ouverture d'alvéoles préalablement collabées
• Ré-aération de territoires pulmonaires condensés ++
![Page 55: OAP](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022052617/547a0ec2b4af9f8f228b4592/html5/thumbnails/55.jpg)
PEEP = 0 PEEP = 10 cmH2O
![Page 56: OAP](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022052617/547a0ec2b4af9f8f228b4592/html5/thumbnails/56.jpg)
• PEEP ≥ 5 cmH20
• Maintenir PPlateau ≤ 30 cmH2O
![Page 57: OAP](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022052617/547a0ec2b4af9f8f228b4592/html5/thumbnails/57.jpg)
SDRA Diffus
• PEEP > 15 cmH2O permet la réaération du
poumon sans entraîner de surdistension notable
• Intêret de la courbe Pression-Volume +++
![Page 58: OAP](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022052617/547a0ec2b4af9f8f228b4592/html5/thumbnails/58.jpg)
Point d’inflexion inférieur :
Début de recrutement alvéolaire
Point d’inflexion supérieur : fin de recrutement et début de l’hyperinflation alvéolaire (surdistension) Pourrait indiquer la P Plateau à ne pas dépasser
![Page 59: OAP](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022052617/547a0ec2b4af9f8f228b4592/html5/thumbnails/59.jpg)
SDRA Focal
• Risque : surdistension bronchio-alveolaire des
zones normalement aérées
→ Maintenir PEEP < 10 cmH2O
![Page 60: OAP](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022052617/547a0ec2b4af9f8f228b4592/html5/thumbnails/60.jpg)
Aspirations trachéales en circuit fermé sans déconnexion du
ventilateur
![Page 61: OAP](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022052617/547a0ec2b4af9f8f228b4592/html5/thumbnails/61.jpg)
Monoxyde d’azote inhalé
![Page 62: OAP](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022052617/547a0ec2b4af9f8f228b4592/html5/thumbnails/62.jpg)
• Intérêt si HTAP ++ ou hypoxie persistante
• Posologie optimale du NOi : 0,5 à 5 ppm (2 ppm en moyenne)
• Il est possible d'arrêter brutalement le NOi : pas d’effet rebond
• Contres indications :
Thrombopénie sévère, saignement
![Page 63: OAP](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022052617/547a0ec2b4af9f8f228b4592/html5/thumbnails/63.jpg)
Almitrine
![Page 64: OAP](https://reader033.fdocument.org/reader033/viewer/2022052617/547a0ec2b4af9f8f228b4592/html5/thumbnails/64.jpg)
• Son utilisation systématique n’est pas recommandée
• 2 à 4 μg/kg/min
• Contres indications :
Défaillance ventriculaire droite, défaillance hépatique