1

Insulinoterapia - recomandri pentru medicul de familie

Zinaida Alexaasistent universitar, d.m.USMF Nicolae TestemianuCatedra Endocrinologie

Dinamica numrului pacienilor cu diabet zaharat n Republica Moldova

2Patologie progresiv caracterizat: declinul funciei celulei ;deteriorarea controlului glicemic;creterea riscului complicaiilor cardiovasculare.

Metodele de tratament sunt ndreptate spre controlul glicemiei astfel nct pacientul se confrunt cu:hipoglicemiei;creterea greutii;regim de tratament complex (administrare multipl i autocontrolul glicemiei).

Hiperglicemie + Timp = Complicaii??? Indicaiile insulinoterapieiDiabet zaharat tip 1Diabet zaharat tip 2

Persoane tinereDebut brusc POLIURIE, POLIDIPSIE, PIERDERE PONDERALGlicemie marcat

Diabet gestaionalContraindicatii sau ineficiena ADODecompensarea DZIntervenii chirurgicale, infeciisarcina

1921 1922Etapa experimental11.01.1921 publicarea articolelor N. Paulescu 11.01.1922 prima injecie abces rece23.01.1922 prima injecie eficient martie 1922 6 pacieni tratai cu insulin 1922 1928Etapa produciei industriale de insulin animalMartie 1922 contract Universitatea Toronto i Eli LillyMai 1923 600 pacieni trataiOctombrie 1923 comercializarea insulinei EliLilly 1928 primul caz de insulinorezisten

1935 1950Producerea insulinelor retard1936 insulina protamin-zinc (Hagedorn)1949 tehnica isofan insulina NPH1950 cristalizarea zinc-suspensiilor amestecarea insulinelor1960 1970Etapa insuline umane de semisintez i biosintez 1960 dozarea imunologic a insulinei1961 sinteza insulinelor umane1962 izolarea i cristalizarea insulinelor1967 descrierea proinsulinei1972 imunogenitatea insulinei umane1979 primele cazuri de alergie la insulin uman1970 1990Etapa insulinelor animale nalt purificate1972 Eli Lilly insulin single peak1973 Hoechst insuline bovine i porcine1974 Novo insuline monocomponent porcine1996Etapa analogilor de insulin uman1996 Lis-Pro Humalog1997 LisPro NPL humalog Mix1999 Aspart Novorapid2000 Aspart NP NovoMix2001 Glargin Lantus2003 Glulisine Apidra2003 Detemir - LevemirSPERANLONGEVITATE

FRICDECES

Robert Krause. Diagnosed with type 1 diabetes at 5 years of age, at 90 years old, Mr. Krause is credited with being the only American known to have lived with the disease for 85 years! Isnt that amazing?On his birthday, Mr. Krause was awarded a special medal from the Joslin Center acknowledging and celebrating his amazing diabetes longevity! He spoke about growing up with diabetes in a time where syringes were glass and needles were immense, when glucose monitoring consisted of boiling urine, inserting a tablet and waiting for the color to change, and when many doctors prescribed basic starvation as a way of prolonging life with diabetes. You would think that he would speak of those early years with diabetes in a negative way, focusing on how hard it was compared to the many advancements we have now, but he did not.

5Importana terapiei cu insulinCel mai vechi remediu hipoglicemiant cu cele mai multe studii clinice;

Cel mai efectiv - drept putere hipoglicemiantReduce orice nivel al HbA1cNu exist doz maxim pn la atingerea compensrii;

Terapie de substituie cu importan vital Diabet zaharat tip 1;

Control glicemic optim, n caz de eec al ADO diabet zaharat tip 2.

Elliot Joslin 1923Insulina este un remediu pentru cei nelepi i nu pentru cei nechibzuii, indiferent cine sunt medici sau pacieni. Pentru a tri o via lung cu diabet este nevoie de minte, iar utilizarea cu succes a insulinei necesit mai multe mini.CunoatereaCurbelor de aciune a diferitor tipuri de insulinMetodelor de administrarePrincipiilor de corecie Preparate comerciale - clasificareOrigineInsuline animale porcine producere restrnsInsuline umane secvena primar identic cu cea a insulinei umane, obinute prin prin tehnologia ADN recombinat E.coli, sau Sacxharomyces cerevisiaeAnalogi de insulin uman insuline umane cu secvena aminoacizilor modificat pentru mbuntirea caracteristicilor farmacologice

Profil farmacocinetic i farmacodinamic de aciunerapideAnalogi cu aciune rapid i cu durata cea mai scurtInsuline cu aciune scurt de aciuneprolongateInsuline cu durata intermediar de aciuneAnalogi cu durata lung de aciuneInsuline bifazice

Concentraie 100U/ml (40U/ml excluse din uz, 500 U/ml - rarisime)

Modul de substituie Insuline prandiale - IP Insuline bazale - IB

Nivelul glicemiei i secreia de insulin

Modul de substituie

Insuline prandiale - IP

Insuline bazale - IBSecreie bazal Secreie stimulat Insuline comerciale folosite n Republica MoldovaTipul de insulinnceputul aciunii Maximum aciuniiDurata aciunii efective (ore)Durata maxim a aciunii (ore)Analogi de insulin cu aciune foarte scurtNovoRapid Apidra, Humalog 15 min30 - 1,5 ore3-4 5Insuline cu aciune scurtActrapidHumulin R30 min2-3 ore3-6 6-8Insuline cu aciune intermediar (NPH)ProtafanHumulin NPH2-4 ore6-10 ore10-16 14-18Analogi de insulin cu aciune lungLantusLevemir2-4ore*2-4 ore--2420-242420-24Insuline premixateMixtardNovoMix30- 1 ora15 min2-3/6-1030 - 1,5 /6-1010-1610-16

14-1814-18

Insuline prandiale: insuline umane vs analogi de insulin cu durat scurt de aciuneActrapid, Humulin Rdebutul: 30 min maximum: 2 - 3 ore durata: 8 ore

024681012141618202224

Dezavantaje:

Injectare cu 30 naintea meselorAciunea maxim (2-3 ore) este mai tardiv dect a insulinei endogene hiperglicemii postprandiale;Durata aciunii efective 3-6 ore se extinde peste durata creterii postprandiale hipoglicemii tardivedebutul: 15 min maximum: 30-1,5ore durata: 4-5 ore

Insulina aspart NovoRapid

Insulinele prandiale insulinele cu aciune rapid (analogi)Create pentru corectarea dezavantajelor mai sus menionate ale IP clasice

Avantajele:Reducerea hiperglicemiilor postprandiale;Reducerea frecvenei hipoglicemiilor tardive;Flexibilitate mai mare a tratamentului se pot administra imediat preprandial sau postprandial

debutul: 15 min maximum: 30-1,5ore durata: 3-4 ore

Insulinele umane vs analogii de insulin cu durat lung de aciuneProtafan 024681012141618202224debut: 2-4 ore maximum: 6-10 ore durata: 14-18 ore

Dezavantaje:

profil de aciune ascendent-descendent;hipoglicemii nocturne cu hiperglicemiile matinale (dac sunt injectate nainte de cin);Dezavantajul este atenuat dac se injecteaz nainte de somn

Nivel de insulin constant timp de 24 ore fr peak (secreia bazal fiziologic);Scade riscul hipoglicemiilor nocturne;Suficent 1 dat n zi

Insuline bazale - analogi de insulin bazalInsulina detemir (Levemir) aciunea dureaz pn la 24 ore, efectul cu variabilitate redus se poate de administrat 1-2 ori n zi Superioritatea analogilor n ameliorarea controlului glicemic nu sunt unanime;

AVANTAJELE:Variabilitate mai mic a glicemiilor;

Frecven semnificativ mai redus a hipoglicemiilor nocturne i severe;

Cretere mai mic n greutate

Insuline premixate

Avantaje: Insulina matinal acoper necesarul insulinic dintre dejun i prnz i respectiv ntre prnz i cin; Insulina la cin necesarul de insulin pn la culcare i pe cel noturn.Dezavantaje !!! Combinaiile fixe de insulin nu permit titrarea dozelor, din care motiv nu se recomand la iniierea terapiei cu insulinRisc de hipoglicemii la prnz i n prima jumtate a nopii

Dispozitive de injectareSeringi de plastic ace de 12mm, 8mm, 6 mm minim disconfort, pot fi folosite de mai multe ori;

Penurile - - dispozitive pentru administrarea insulinei sub form de stilou n care se ntroduc cartuele speciale, nefiind necesar aspirarea insulinei;

Pompele de insulin injectarea insulinei, doar a celei cu durat scurtsau analogi de insulin rapid se face continuu

Pregtirea suspenziilor pentru injectare

Insulina NPH (Humulin, Protofan) sau insulinele premixate (Mixtard, Humulin M3) necesit agitare nainte de utilizare;

Injectarea insulinelorUtilizarea seringilor de insulinFolosirea seringilor ce conin 100U/ml

Acul de preferin s fie integru cu seringa, pentru dozarea maiprecis a insulinei

Administrarea insulinei cu seringaAspirm o cantitate de aer egal cu doza de insulin;ntroducem aerul n flaconul de insulin;Aspirm cantitatea de insulin un pic mai mare dect cea necesar (1-2Un), pentru a putea elimina mai uor aerul; Administrm insulina subcutanat.

Administrarea simultan a insulinei rapide i prolongateSe permite Actrapid+Protofan sau Humulin R + Humulin NPH;

Se aspir aer n cantitatea necesar de insulin prolongat i se ntroduce n flacon fr a aspira insulina;

Se aspir aer n cantitatea necesar de insulin rapid i se ntroduce n flacon cu aspiraia ulterioar a dozei necesare (un pic mai mult pentru a evacua aerul);

Se aspir apoi doza necesar de insulin prolongat (pn la doza sumar)

Administrarea insulinei cu stiloulFixm acul la stilou; Controlm permeabilitatea acului (pictura de insulin la vrf de ac);Selectarea dozei;Administrm insulina i meninem acul pn la 10-15 secunde;

Factori ce influieneaz rata de absorbie subcutan a insulinelorVolumul i concentraia insulinelor administrate invers proporionale cu viteza de absorbie, injectarea dozelor mari n special de IP prelungete durata lor de aciune;

Factorii hemodinamici locali accelereaz absorbia: expunerea la cldur, masajul local, efortul fizic;

Profunzimea injeciilor direct proporional cu viteza de absorbie;

Locul de injectare - absorbia cea mai rapid este - esutul subcutanat abdominal n special jumtatea superioar > braele > fesele >coapsele

IPIBModul de injectareInjectarea subcutanat - cea mai preferabilRotaia locurilor de administrare n interiorul acelorai regiuni pentru a atenua variabilitatea absorbiei.

Administrarea intravenoas calea de elecie cetoacidoze i strile hiperglicemice hiperosmolare. Se administreaz doar insulinele cu durat scurt de aciune (Actrapid, Humulin R).

Injectarea intramuscular cale de rezerv, cnd se urmrete un efect rapid, iar abordul intravenos este imposibil

Pstrarea insulinelorPstrai insulina (utilizabil) la temperatura camerei (pn la 300 C), maximum 1 lun dup deschiderea flaconului, excluderea razelor solare directe ;

Rezervele de insulin se pstreaz la frigider +20 /+80 C pn la data expirrii nscris pe flacon;

Excludei aciunea temperaturilor nalte + 300 C dar i cele joase mai mici de 00 C

Timpul maximal de expoziie la diferite temperaturi- 200 C pn la - 100 C - 15 minute- 100 C pn la 50 C - 30 minute- 50 C pn la +2 0 C - 2 ore+8 0 C pn la +15 0 C - 96 ore+15 0 C pn la +30 0 C - 48 ore+30 0 C pn la +40 0 C - 6 ore

Indicaii pentru insulinoterapieDiabetul de tip 1

Diabetul de tip 2Sarcina

Intervenii chirurgicale

Patologii asociate (pneumonii, pielonefrite, IMA, AVC)

Strile de decompensare (glicemia mai mare de 12 mmol/l)

Insulinoterapia diabetului de tip 1Tratament cu insuline cu durata scurt de aciuneIndicaii:Decompensarea diabetuluiStrile de urgen (cetoacidoza, coma hiperosmolar, coma lactacidozic);Sarcina, naterea;Intervenii chirurgicale. Se administreaz la fiecare 4-6 oreDoza de insulin va depinde de:Valoarea glicemiei la moment;Dac este posibil alimentarea de cantitatea de glucide (uniti de pine ) 1 UI de insulin cu durat scurt de aciuneReduce glicemia cu 1,7 2,2 mmol/l1 un de pine (10-12gr glucide) necesit 1-4UI insulin

Insulinoterapia diabetului de tip 1 regim bazal-bolusRegimul injecii multiple (regim bazal- bolus) insulinoterapie intensiv

Iniierea Doza de insulin bazal 0,2 0,25UI/kgDoza de insulin prandial 0,03 0,15 UI/kg (n funcie de cantitatea de glucide la masa respectiv) Calculul dozelor pentru Insulinele prandiale 1 UI insulin 1 Un de piine (10 gr de glucide)1 UI insulin pentru corectarea 1,1 1,6 mmol/l

Proporia pe 24 ore ntre IP i IB trebuie s fie 50/50% sau 60/40%

Scheme de tratament:Insuline umane dimineaa i seara nainte de culcare IB i nainte de mese IPAnalogi de insulin dimineaa sau seara IB (Glargin) IP nainte de meseIndividualizat

Corijarea dozelor de insulinControlul glicemic nainte i 2 ore dupa mas !!! este unica metod de apreciere a eficienei insulinoterapiei;

I ajustarea dozelor de insulin bazal (NPH):Doza de sear controlata de glicemia dimineaa;Doza de diminea controlata de glicemia la prnz i la cin;

II ajustarea dozelor de insulin prandial:Se vor aprecia glicemiile peste 2 ore dup mas, sau peste 5 ore (inainte de mas)Glicemia nainte de cin doza de la 14.00, glicemia nainte de somn doza de searAjustarea insulinei bazale (Protafan, Humulin NPH, Levemir) 8.0010.0013.0017.0019.0021.00Glicemia6,58,37,88,97,58,0Eficiena terapiei antidiabetice este controlat prin aprecierea nivelului de HbA1c la fiecare 3 luni.Corijarea dozelor de insulin se face n baza autocontrolului glicemiilor nainte i 2 ore dup mas.Valori int ale controlului glicemicVrst tnr

Vrsta medie

Btrni

Lipsa complicaiilor grave, risc redus al hipoglicemiilor 6,5%

7,0%

7,5%

Complicaii severe , risc nalt de hipoglicemii

7,0%

7,5%

8%

Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered ApproachDiabetes Care, Diabetologia. 2015

Cu evitarea hipoglicemiei!Corelarea valorilor HbA1c cu glicemia bazal i postprandialHbA1c, %Glicemia bazal, mmol/lGlicemia postprandial, mmol/l< 6,5

< 6,5< 8,0

< 7,0 < 7,0

< 9,0< 7,5

< 7,5

< 10,0< 8,0

< 8,0

< 11,0

Ajustarea insulinei bazale (Protafan, Humulin NPH, Levemir) 8.0010.0013.0017.0019.0021.00Glicemia6,58,37,88,97,58,0Meninem dozele

8.0010.0013.0017.0019.0021.00Glicemia6,511,39,810,99,512,0Modificm doza de diminea

Modificm doza de sear

8.0010.0013.0017.0019.0021.00Glicemia11,511,36,810,97,512,0Ce facem n cazul hiperglicemiei matinale ?Posibil hipoglicemie nocturn2.00 -3.00 hipoglicemie

Semne de hipoglicemie (transpiraii, cefalee, comare etc)

Reducerea dozei de sear

Doza insuficient de IB2.00 3.00 normoglicemie, hiperglicemie

Majorarea dozei de insulin de sear (precedent testrii)Testarea glicemiei la 2.00 3.00

Insulina prandial (Actrapid, Humulin R, NovoRapid)Doza de insulin va depinde de:Valoarea glicemiei la moment;Cantitatea de glucide (uniti de pine ) din alimente

8.0010.0013.0017.0019.0021.00Glicemia6,511,36,810,97,512,0Modificm doza de IP

Calcularea dozei de IPGlicemia bazalGlicemia postprandial5,57,5Doza insulin rapida4Cantitatea UP (glucide)3Necesar de insulin la moment1,3UI la 1 UPInsulina pentru UP (glucide)3 x 1,3 = 5,2UIInsulina pentru corecie(10 6) / 2,2 = 1,8 UnDoza sumar la moment5,2 + 1,8 = 7UI1 UI de insulin cu durat scurt de aciuneReduce glicemia cu 1,7 2,2 mmol/l1 un de pine (10-12gr glucide) necesit 1-4UI insulin

10Doza insulin rapida?

1,7PRODUSE DE PANIFICAIE1 felie 1 felie 2 feliiPine albPine sur Pesmei 20 gr25 gr 15 grPRODUSE LACTATE1 pahar 1 pahar1 paharLapteLapte acru (chefir) Fric250 ml 250 ml 250 ml PASTE FINOASE1 - 2 linguri de mas* paste finoase15 n form crud.. Fierte 1 Un de pine se conine n 2-4 linguri de masCRUPE1 lingur de mas2 lingur de mas1 lingur de mas 1 lingur de mas 1 lingur de mas 1 lingur de mas 1 lingur de mas 1 lingur de mas Hric* Fulgi de porumb Gri* Fina Ovs* Arpaca* Mei* Orez**- form crud. Fierte 1 Unitate de pine se conine 2 linguri de mas .* 15gr 15 gr 15 gr15 gr15 gr15 gr15 gr15 gr39CARTOFICartoful 1 Unitete de pine = .... 1 cartof de mrimea oului de gin 2 lingur de mas2 lingur de mas CartofPireu de cartofiCartofi prjii65 gr 75 gr35 gr FRUCTE I POMUOARE2-3 1 mare 1 bucat1 bucat 1 mijlocie 1/2 bucat, mijlocie 12 bobie15 1 mare 1/2 1 mijlocie1 bucat10 mijlocii 6 linguri de mas8 linguri de mas2-3 mijlocii 1 mare4 mijlocii7 linguri de mas1 mijlociuCaise Gutuie Ananas Harbuz PortocaleBanane Poam Viine Rodie Greiptfruct Pere (prsade9 ZmosCpuuneAgriZmeurMandarine PiersicPruneCoacz Mere110 gr 140 gr 140 gr270 gr150 gr 70 gr 70 gr 90 gr 170 gr 170 gr 90 gr 100 gr 160 gr 120 gr 150 gr 150 gr 120 gr 90 gr 140 gr 90 gr 40Insulinoterapia n diabetul de tip 2:

Recomandri generale Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

Overview of anti-hyperglycemic therapy in T2DM (Figure 2.) What follows are variations of this figure to help guide the clinician in choosing agents which may be most appropriate under certain situations: to avoid weight gain, to avoid hypoglycemia, and to minimize costs. 42

Strategia iniierii insulinoterapiei n DZ 2Iniierea terapiei cu insulin n diabetul zaharat tip 2 regim bazalInsulina bazal/asociat cu Metformin sau alte ADO

Debut: 10 Un (0,1 0,2 Un /kg)Ajustarea: cu 2-4 Un (10-15%) la 3-7 zile, sub controlul GBHipoglicemii: determina cauza reduce doza cu 2-4Un (10-20%)SU, RepaglinidMetformin, DPP4Principii de transfer la insulina Levemir i titrarea dozeiInsulin bazal 1 dat /zi Levemir 1 doz echivalent

Insulin bazal 2 injecii Levemir de 2 ori pe zi doze echivalente sau Levemir 1 priz doza sumar de IB 20%;

Levemir primar indicat 0,2 0,5 Un/kg mai frecvent pe searValoarea medie a glicemiei bazale ultimile 2 zile mmol/lCreterea dozei de insulin UN sau %5,0 6,5neschimbat6,5 - 102 Un sau 10%10,0 15,04 Un sau 20%> 156 Un sau 25%Iniierea terapiei cu insulin n diabetul zaharat tip 2 regim bazal-plusGB nu este n int;doza>0,5UI/kg/ziAsociem Ins PrandialDebut: 4 Un (0,1UI/kg) 10% IB Ajustarea: 1-2 UI la 2-3 zile control GPPHipoglicemii: reducerea 2-4UIAsocierea1-2 bolus IPMetformin, DPP4SU, RepaglinidDebut: 10 Un (0,1 0,2 Un /kg)Ajustarea: cu 2-4 Un (10-15%) la 3-7 zile, sub controlul GBHipoglicemii: determina cauza reduce doza cu 2-4Un (10-20%)Insulina bazal/asociat cu Metformin sau alte ADO

Insuline premixateDebut: 10-12 UI 1 sau 2 prizeAjustarea: control GB i GPP cu creterea dozei cu 1-2UIIniierea terapiei cu insulin n diabetul zaharat tip 2 regim bazal-bolusGB nu este n int;doza>0,5UI/kg/ziAsociem Ins PrandialDebut: 4 Un (0,1UI/kg) 10% IB Ajustarea: 1-2 UI la 2-3 zile control GPPHipoglicemii: reducerea 2-4UIAsocierea1-2 bolus IPMetformin, DPP4SU, RepaglinidDebut: 10 Un (0,1 0,2 Un /kg)Ajustarea: cu 2-4 Un (10-15%) la 3-7 zile, sub controlul GBHipoglicemii: determina cauza reduce doza cu 2-4Un (10-20%)Insulina bazal/asociat cu Metformin sau alte ADO

Complexitate FlexibilitateInsulin bazal-bolusInsuline premixateDebut: 10-12 UI 1 sau 2 prizeAjustarea: control GB i GPP cu creterea dozei cu 1-2UIGB nu este n intTipuri de insulinoterapie n DZ tip 2Insulinoterapie temporar complicaii macrovasculare acute (IMA, AVC), intervenii chirurgicale, infecii, acutizarea afeciunilor cronice;

Situaiile predispun la o necesitate suplimetar n insulin n cazul suspendrii AD;

Insulina elimin simptomele hiperglicemiei i reduce glucotoxicitatea;

De regul se folosete regimul bolus sau bazal bolus.Tipuri de insulinoterapie n DZ tip 2Insulinoterapie temporar prelungit (3-4 luni) cu revenirea la tratamentul anterior dac este posibil dup valorile GB, GPP i HbA1c;

Indicat: contraindicaii temporare ale AD;afeciuni inflamatorii ndelungate;n cazul glicemiilor majorate, pentru reducerea glucotoxicitii i restabilirea funciei secretorii a celulelor .

Se utilizeaz regimul bazal-bolus (insulin de durat scurt 2-3 prize i insulin prolongat);

Ajustarea regresiv necesit automonitorizare de 4-5 ori pe zi, cu reducerea mai nti a IP i apoi a IB cu ntroducerea treptat a AD.

Asocierea monoterapiei noninsuliniceMetformina + orice regim de insulinoterapie;

Sulfanilureice i glinidele (doze submaximale) + insulinoterapie n regim bazal (se exclud n regimul bazal-plus sau bazal-bolus);

TZD + orice regim de insulinoterapie, recomandri oficiale lipsesc;

Inhibitorii DPP4 + orice regim ns lipsesc recomandrile oficiale;

GLP1 analogi + insulinoterapie n studiiRecomandriEvaluai HbA1c o dat la 3 luni,

Nu ntrziai n Dz 2 cu recomandarea insulinoterapiei la o HbA1c > 8,5 %

Autocontrolul trebuie s includ aprecierea glicemiei nainte de masa i 2 ore dup alimentare

Terapia cu insulin bazal va fi efectuat sub controlul glicemiei bazale

n cazul hiperglicemiei matinale excludei posibilitatea hipoglicemiilor nocturne

Doza insulinei prandiale depinde de valoarea glicemiei i cantitatea de glucide din alimentaie

Corijarea dozei de IP dup glicemia postprandial

MULUMESC PENTRU ATENIE !!!

USMF Nicolae TestemianuCatedra Endocrinologie

13881980723074745845875037095550231108943934609361232348613673631287054493715881319258396799951419765798

TotalDZ tip 1DZ tip 2

1TotalDZ tip 1DZ tip 220043881980723074720064584587503709520095502311089439342010609361232348613201167363128705449320127158813192583962013799951419765798 .

14